Por la cual se adopta el Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario de Clombia Versión 3.1

Adopción del Manual. Adoptar el “Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario de Colombia versión 3.1” el cual hace parte integral de la presente resolución. Parágrafo. El “Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario de Colombia versión 3.1” estará publicado en el Repositorio Institucional Digital (RID) del portal web del Ministerio de Salud y Protección Social en la siguiente dirección electrónica: httos://www.minsalud.gov.co/sites/rid/L ists/BibliotecaDigital/RIDE/YS/PSA/manual- acreditacion-salud-ambulatorio.pdf

Evaluación a las IPS ambulatorias y hospitalarias que deseen acreditarse. El ente acreditador que se encuentre inscrito en el Registro Especial de Acreditadores en Salud evaluará el nivel de calidad en la atención alcanzada por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud ambulatorias y hospitalarias que deseen acreditarse en el marco del Sistema Único de Acreditación del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en salud, con el manual que aquí se adopta.

Tránsito a la versión 3.1. A la entrada en vigencia de la presente resolución, las instituciones hospitalarias o ambulatorias que estén en proceso de preparación para la acreditación, deberán postularse para obtener la misma, con el Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario de Colombia versión 3.1. Las instituciones postuladas para la acreditación harán tránsito a la versión 3.1., en los términos y condiciones que se pacten con el ente acreditador dentro de los acuerdos contractuales suscritos. Las instituciones acreditadas deberán acordar con el ente acreditador el tránsito a la versión 3.1, para el seguimiento a la acreditación.

Vigencia y Derogatorias. La presente resolución rige a partir de la fecha de su publicación y deroga el anexo técnico de la Resolución 123 de 2012.

lie. JUAN O URIBE RESTREPO Ministro de Falud y Protección Social Continuación de ta resolución: Por fa cual se adopta el "Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario de Colombia versión 3,1] ANEXO TÉCNICO La versión 3.1 del Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario de Colombia incluye herramientas que facilitan al usuario la ubicación de tas actualizaciones o modificaciones en relación con la versión 003 publicada en año 2011. En esta versión, cada grupo de estándares incluye un cuadro resumen que relaciona los cambios en estándares o criterios, incorporaciones o modificaciones en nomenclatura y codificación al interior de ese grupo. Se incluye el "Contexto Normativo” en el que se relacionan las principales normas que impulsan y soportan el Sistema Único de Acreditación en Salud de Colombia en el marco del Sistema Obligatorio de Garantia de Calidad del Sistema Genera! de Seguridad Social en Salud. Esta versión contiene una tabla denominada “Índice y codificación de los estándares” que facilita al usuario la ubicación de los estándares en el cuerpo del manual. Contenido 1. Objeto y CAMPO de APÍÍCACIÓN cinc 4 2. Requisitos de puerta de entrada ..oni.nicnicncinniniinin 4 3 MOMO coccion ricccrocoracororocoror oro ronrranorcnnoion

4. Explicación de la estructura del manual y el orden de los estándares... 4.1 Grupos de estándares... 4.2 Intencionalidad.......... 4.3 Criterios y estándares... 4.4 Estándar de mejoramiento del grupo de estándares . Modelo evaluativo .. Lonas . Actualización de los estándares... . Periodo de transición... . Estándares de acreditación... Qe 8.1 Grupo de estándares del proceso de “atención al cliente asistencial Derechos de los pacientes.. Seguridad del paciente Acceso Registro e ingreso Evaluación de necesidades al ingreso Planeación de la atención Ejecución del tratamiento Evaluación de la atención Salida y seguimiento....... a Referencia y contrarreferencia Sedes integradas en red......... 8.2 Grupo de Estándares de Direccionamiento. 8.3 Grupo de Estándares de Gerencia ........... 8.4 Grupo de Estándares de Gerencia del Talento Humano..... 54 8.5 Grupo de Estándares de Gerencia del Ambiente Fisico. 8.6 Grupo de Estándares de Gestión de Tecnología... 8.7 Grupo de Estándares de Gerencia de la Información.. 8.8 Grupo de Estándares de Mejoramiento de la Calidad .... 9. Contexto Normativo 10. Índice de estándares ..... so Noa

1. Objeto y campo de aplicación Este manual aplica a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que ofrecen servicios ambulatorios, hospitalarios o ambos. Están excluidas las instituciones que ofrecen servicios de habilitación y rehabilitación, a las cuales se les aplicará el manual específico para este tipo de instituciones. Igualmente, en el caso de los laboratorios clinicos y las instituciones que ofrecen servicios de imagenología exclusivamente, se les aplicará el manual específico para esta clase de entidades. Frente a cada estándar se encuentra una columna en la cual la institución debe precisar durante su autoevaluación si el estándar le aplica o no. Esta decisión debe ser concertada previamente a fa evaluación con el ente acreditador, durante el momento de aplicación, para la obtención de la certificación de acreditación. 2. Requisitos de puerta de entrada Los estándares de acreditación requieren de la existencia de condiciones básicas que permitan soportar la excelencia y que se denominan requisitos de puerta de entrada. Sin el cumplimiento de estos requisitos no es posible que una institución inicie el ciclo de aplicación para el otorgamiento de la acreditación. Estos requisitos de puerta de entrada son definidos por el Ministerio de Salud y Protección Social acorde con las recomendaciones generadas por el Consejo Asesor del Sistema Unico de Acreditación en Salud. 3. Glosario Para la aplicación del presente Manual se tendrári en cuenta los siguientes conceptos y definiciones: Concepto " OS o. Definición

1. Aprendizaje Capacidad de aprendizaje en las organizaciones sobre la propia experiencia colectiva y su organizacional * transformación como fuente de ventaja competitiva a partir del reconocimiento de que todas las prácticas organizacionales son susceptibles de mejora y que se puede aprender tanto de los fracasos como de los éxitos. El aprendizaje organizacional incluye el análisis interno y externo, la elaboración o adopción de estándares, la comparación entre la calidad observada y la esperada, el cierre continuo de brechas en la calidad y la gestión del conocimiento que contribuya a innovar permanentemente, agregar valor a las partes interesadas, rendir cuentas de las actuaciones y realizar ciclos de . mejoramiento contínuo. 2. Biovigilancia Conjunto de normas, procesos y recursos financieros, técnicos y de talento humano que tienen por objeto la identificación de la calidad en los procesos relacionados con componentes biológicos desde la detección dei donante, evaluación, obtención, procesamiento, preservación, almacenamiento, distribución y la aplicación de células y tejidos, hasta la gestión de los incidentes y eventos adversos derivados de los procedimientos relacionados, que puedan afectar _ o.afecten al donante vivo o al receptor. 3. Cierre de ciclo Es la verificación de la implementación y el cumplimiento de las acciones de mejora generadas por un proceso evaluativo y el análisis del impacto de dichas acciones; permite entender el cierre de brechas entre la calidad esperada y la calidad observada y promueve el aprendizaje o organizacional. Es la base para el inicio de un nuevo ciclo de mejoramiento.

4. Clima laboral Conjunto de cualidades, comportamientos, atributos y propiedades relativamente permanentes de un ambiente de trabajo concreto, que depende principalmente de las relaciones interpersonales que son percibidas, sentidas y vividas por las personas y que influyen en su motivación, actitud frente al trabajo, desempeño y resultados. El clima laboral debe ser objeto de medición periódica y de mejoramiento continuo. 9 Nov 2018 Concepto 5. Clima organizacional 6. Confidencialidad “7. Control de calidad 8. Control de calidad interno - 9. Control de calidad ' externo 10. Cultura Organizacional 41, Credenciales 12. Educación Definición Es el conjunto de percepciones, sentimientos e ideas compartidas por tos miembros de una organización en relación con las politicas, prácticas, procedimientos formales e informales, ambiente interno y externo, relaciones con las partes interesadas, características de la toma de decisiones y comportamiento general de la institución; el clima organizacional se relaciona con la visión sistémica, la alineación en torno a los objetivos y el sentido de pertenencia de todos los miembros de la organización. . Derecho de las instituciones a que no se revele información a la cual se tenga acceso durante el proceso de acreditación, incluye los conocimientos técnicos y administrativos propios de sus procesos y de las sedes integradas en red. Tiene alcance hasta el personal médico y profesionales tratantes, respecto de no revelar información confiada por el paciente y su familia, como consecuencia de una relación de confianza en el acto médico, asegurando el respeto a la dignidad e intimidad de la persona y resguardando el secreto profesional.

Conjunto de medidas diseñadas para asegurar y verificar la calidad de los productos y servicios, en las diferentes fases de los procesos de atención en salud, mediante el análisis de la estructura, el proceso y los resultados, que rinde cuentas a las partes interesadas. Conjunto de procedimientos aplicados, en el marco de un proceso sistemático, para el contro! constante de las operaciones y los resultados a fin de decidir si son suficientemente válidos, confiables y fiables para su divulgación. En este control de calidad se comprueba ante todo la veracidad y precisión de los resultados. Procesos mediante los cuales se realiza evaluación de calidad de los resultados, mediante la intervención y control periódico de una tercera parte competente, que pone a prueba la exactitud y comparabilidad en el resultado de los procesos. Conjunto de valores, creencias y maneras de hacer las cosas, que se producen como resultado de la interacción y del comportamiento de los miembros de una organización con sus componentes formales (direccionamiento estratégico, estructura, procedimientos, etc.) sus componentes informales, los medios y el estilo de comunicación y su relación con el medio ambiente. La cultura es aquello que caracteriza a una organización y la hace singular y diferente de otra, se expresa en sus actos, costumbres, lenguaje, liderazgo y comunicación. La cultura se modifica a lo largo del tiempo y puede ser objeto de direccionamiento, gerencia, evaluación y mejoramiento. Evidencia de los requisitos formales y la capacidad para prestar servicios de salud en Colombia que incluye lo exigido en la normatividad especifica de profesiones y ocupaciones y lo estipulado adicionalmente en el Sistema Único de Habilitación y la regulación del Talento Humano en Salud. Incluye tas competencias, habilidades y experticia para realizar procedimientos, con disminución de la probabilidad de que se produzcan eventos adversos. Proceso estructurado de instrucción que la organización ejecuta para lograr el desarrollo de - competencias en los colaboradores, pacientes, familias y diferentes grupos de interés, para el . alcance de objetivos institucionales, profesionales y personales : 13.

Farmacovigilancia 14, Gestión del conocimiento 15. Efectividad clínica

16. Equipo de autoevaluación Conjunto de normas, procesos y recursos financieros, técnicos y de talento humano relacionados con la gestión de medicamentos, el seguimiento de la seguridad y eficacia de los medicamentos y/o dispositivos médicos, la identificación, prevención y resolución de los incidentes y eventos adversos O cualquier otro problema de salud relacionado, con el objetivo de prevenir su ocurrencia. . Proceso sistemático y sistémico a través del cual se administra la generación, transformación, uso y transferencia del conocimiento con el objetivo de crear una cultura fundamentada en el aprendizaje organizacional, la generación de valor agregado para la sociedad y la ventaja competitiva para las organizaciones y las personas. Grado en el que una intervención específica, un procedimiento o servicio, logra lo que se espera de él en circunstancias ordinarias de aplicación. Especificamente, evalúa el balance riesgo — beneficio de una intervención en un entorno clínico estándar y en el marco de la gestión clínica, utilizando medidas de desenlace clinico y resultados significativos para el paciente (por ejemplo AVISAS, AVPP, esperanza de vida prolongada, reintegración ocupacional a la vida diaria, GRD, GRC, entre otros). Equipo conformado para responder por la implementación de un grupo especifico de estándares de acreditación. Se caracteriza por su interdisciplinariedad y complementariedad, promover el trabajo en equipo y establecer mecanismos de comunicación efectiva: cada equipo cuenta con un lider, realiza reuniones periódicas e interactúa con otros equipos de autoevaluación. Sus funciones principales son: promover el liderazgo, planear, gestionar, monitorizar, mantener y desplegar los avances del plan de mejoramiento del grupo de estándares correspondiente y _ Teportar los resultados de la gestión al equipo de mejoramiento sistémico. GS 1 9 Nov 2018 Concepto

17. Equipo de mejoramiento Sistémico 18. Equipos primarios de mejoramiento 19. Gestión clínica 20, Gobierno clínico 21. Grupo de riesgo clinico 22. Grupos relacionados de diagnóstico a Definición Es el equipo responsable de la calificación cualitativa y cuantitativa de los estándares de acreditación correspondientes, apoya el desarrollo de la gestión del equipo de mejoramiento . sistémico y facilita la gestión del equipo primario de mejoramiento. Equipo conformado para responder sistémicamente por el grupo de estándares de mejoramiento de la calidad MCC a nivel institucional, se caracteriza por su interdisciplinariedad y complementariedad, promueve el trabajo en equipo, establece mecanismos de comunicación * efectiva, realiza reuniones periódicas y promueve el liderazgo. Es responsable de ta calificación cualitativa y cuantitativa del grupo de estándares de mejoramiento de la calidad. El equipo de mejoramiento sistémico cuenta con un líder específico y su conformación incluye * los líderes de calidad de la institución, la alta gerencia y los lideres de los diferentes equipos de autoevaluación. Este equipo se enfoca en el mejoramiento continuo de la calidad integrando de manera sistémica a las diferentes áreas de la organización y los procesos de calidad en los procesos institucionales y propende por que el mejoramiento organizacional se transforme en cultura de calidad en la organización. Desde su gestión se planea, implementa, monitoriza, comunica y mantiene el mejoramiento ' sistémico y continuo de calidad institucional; apoya la gestión de mejoramiento institucional desde las diferentes fuentes (autoevaluación de acreditación, auditorías internas, auditorías externas, comités, etc.), monitorea los avances en la implementación de las oportunidades de mejoramiento, responde por los resultados del plan de mejoramiento institucional, su divulgación a la institución y reporta los resultados de la gestión a la alta Dirección.

Equipos conformados con el fin de detectar y analizar brechas de calidad comparando la realidad de los procesos, con estándares, guías, protocolos y buenas prácticas; implementa y monitoriza el cumplimiento de las acciones que den respuesta a las oportunidades de mejoramiento incluidas en el plan de mejoramiento del grupo de estándares de acreditación correspondiente o de las demás fuentes de mejoramiento con que cuente la organización, aplicables a las áreas o servicios que representan Se caracterizan por su conformación interdisciplinaria, deben contar con un lider, trabajar en equipo, establecer mecanismos de comunicación efectiva, realizar reuniones periódicas y registrar su desarrollo. Los equipos primarios facultan la creatividad e innovación y se enfocan en resultados de mejora a partir del aprendizaje. Estos equipos apoyan la gestión de los grupos de autoevaluación de los estándares de acreditación, deben contar con un plan de mejoramiento especifico para dar respuesta a los estándares que les aplican, responden por la implementación, despliegue y divulgación de los estándares en cada una de las áreas y servicios y feportan resultados de la implementación y cumplimiento de las acciones del plan de mejoramiento al equipo de autoevaluación del grupo de estándares correspondiente. Conjunto de procesos administrativos y asistenciales, ordenados, articulados y sistemáticos, para la atención adecuada, eficiente, efectiva y oportuna de los pacientes. Esta gestión se soporta en la mejor evidencia científica y lineamientos de los comités institucionales. En los procesos de atención participa un equipo interdisciplinario con roles y responsabilidades claramente definidas, quienes, con base en la correlación clinico-diagnóstica, toman decisiones colegiadas y ordenan las actuaciones pertinentes, buscando el mejor resultado para el paciente. Las áreas administrativas y de apoyo contribuyen a la gestión clínica al garantizar la suficiencia de recursos, la verificación de derechos y coberturas de los pacientes y al facilitar los procesos necesarios para brindar la mejor atención posible.

De las acciones y decisiones tomadas queda registro en la historia clinica y formatos anexos, incluida la epicrisis, referencia y contrarreferencia, asi como el batance y análisis de la efectividad clínica y los avances en la medición de resultados y mejores desentaces en el paciente. Hace referencia a la gestión clinica bajo la responsabilidad de los equipos y las organizaciones con el fin de enlazar los diferentes aspectos de la calidad: efectividad clínica, reducción de errores, gestión del riesgo, práctica basada en la evidencia, auditoria de los parámetros que definen la calidad y retroalimentación, formación continuada de los profesionales y participación _ del paciente. Sistema de ajuste de riesgo que permite identificar el estado de salud de los individuos de una población asignada y predecir su consumo de recursos mediante la integración de toda la información clínica, generalmente durante un período de un año, a partir de bases administrativas similares a las utilizadas para el cálculo de los GRD (Grupos relacionados de diagnóstico) * Los GRD son un sistema de clasificación de los pacientes que egresan de un hospital, según el diagnóstico y la complejidad de los casos. La agrupación diagnostica se realiza a partir de la información contenida en la hoja de cierre de la historia clínica (Conjunto minimo y básico de datos CMOB), conformando grupos homogéneos. Los GRD incluyen la complejidad del caso 4 9 NOV 2018 23. 24, 25. 26. 27. 28. 29.

Concepto Definición " promedio y tiene en cuenta la gravedad de la enfermedad, su pronóstico, dificultad de tratamiento. necesidad de actuación médica, intensidad de consumo de recursos, comorbilidades y demás variables que permiten conocer el peso específico y complejidad real de los casos y por tanto la comparación con casos similares de otras instituciones agrupados con la misma metodología. Son una herramienta fundamental al momento de establecer - comparaciones entre instituciones. Hemovigilancia Conjunto de normas, procesos y recursos financieros, técnicos y de talento humano que tienen por objeto la identificación, prevención y resolución de los incidentes o eventos adversos que puedan generarse a lo largo de toda la cadena transfusional, desde la selección de donantes, la extracción de sangre y componentes sanguineos hasta el seguimiento de los receptores, con el . objetivo de prevenir y tratar su aparición o recurrencia, Prerrogativa Funciones que se otorgan a los profesionales de la salud, de acuerdo con las credenciales y competencias demostradas a partir de la experiencia, la educación continua, el entrenamiento, la actualización y la verificación de la idoneidad; estas son concedidas por una instancia * autorizada al interior de la organización bajo reglamentos, manuales o estatutos claramente Reactivovigilancia ! establecidos. Las prerrogativas autorizan al profesional para prestar un servicio o procedimiento específico y definen las condiciones y limitaciones para su realización. Conjunto de normas, procesos y recursos financieros, técnicos y de talento humano que tiene par objeto la identificación y cualificación de incidentes o eventos adversos ocasionados por - defectos en la calidad de los reactivos de diagnóstico in vitro, así como la identificación de los Rendición de cuentas Referenciación comparativa Tecnovigilancia Valoración Nutricional factores de riesgo o caracteristicas que puedan estar relacionadas con estos.

Es una práctica social de interlocución entre el gobierno de una organización, partes interesadas y la comunidad en general, con la finalidad de presentar los resultados de la operación y la gestión institucional en forma transparente y precisa para generar confianza entre los usuarios, proveedores y la propia organización, asi como fortalecer el ejercicio del control social a la administración institucional. Estrategia de gestión del conocimiento que tiene por objeto aportar información útil para la gestión de las instituciones, identificar áreas de mejora, aumentar el grado de conocimiento sobre los resultados y conocer experiencias exitosas que puedan ser adaptadas y adoptadas a la realidad de cada institución, permitiendo acelerar el proceso de mejoramiento. Forma parte integral del proceso de acreditación, debe contar con un plan especifico y puede ser externa e interna. Conjunto de normas, procesos y recursos financieros, técnicos y de talento humano que interactúan para la identificación, recolección, evaluación, gestión y divulgación de los eventos o incidentes que presentan los equipos y dispositivos médicos durante su uso, la cuantificación del riesgo y su prevención y la implementación de medidas para garantizar la seguridad de los pacientes _ Consiste en la determinación del nivel de salud y bienestar de un individuo o población, desde el punto de vista de su nutrición. Supone examinar el grado en que las demandas fisiológicas, bioquímicas y metabólicas, están cubiertas por la ingestión de nutrientes. Tiene como finalidad la detección temprana de grupos de pacientes con riesgo de padecer malnutrición, el desarrollo de programas de salud y nutrición y para controlar los regímenes dietéticos. La valoración nutricional es una condición previa necesaria a la realización de determinadas acciones en salud por ejemplo un procedimiento quirúrgico.

4. Explicación de la estructura del manual y el orden de los estándares 4.1. Grupos de estándares Los estándares se encuentran ordenados de la siguiente manera: una primera sección en la que aparece el grupo de estándares del proceso de atención al cliente asistencial, una segunda sección en la que se encuentran los grupos de estándares de apoyo administrativo gerencial a dichos procesos asistenciales y una tercera sección en la cual se encuentran los estándares de mejoramiento de la calidad (Ver gráfico 1). La primera sección está diseñada de acuerdo con el proceso de atención genérico de un paciente en una institución hospitalaria o ambulatoria. Está compuesta por los subgrupos de estándares: derechos de los pacientes, seguridad pao e . $ ¿9 Nov 2018 del paciente, acceso, registro e ingreso, evaluación de necesidades al ingreso, planeación de la atención, ejecución del tratamiento, evaluación de la atención referencia, salida y seguimiento, y contrarreferencia, Finaliza con el subgrupo sedes integradas en red, el cual incluye los procesos de articulación de las diferentes sedes, tomando como base la gestión de calidad superior propuesta por la acreditación en salud. La segunda sección de los estándares incluye aquellos procesos administrativos gerenciales que son criticos en la organización para el apoyo de los procesos asistenciales. Esta sección se subdivide en seis grupos de estándares: a. Direccionamiento: es el trabajo que se ha de realizar por parte de la organización frente a su proceso de planeación estratégica y el papel de los órganos de gobiemo de la misma. Gerencia: es el trabajo de las unidades funcionales y organismos de gobiemo de la institución frente a las diferentes áreas y funciones clave que debe desarrollar permanentemente la institución.

Gerencia del talento humano: se enfoca en la gestión del talento humano, desde su planeación hasta su retiro, y su proceso de mejoramiento continuo. Gerencia de la información: se enfoca en la integración de todas las áreas asistenciales y administrativas en relación con la información clínica y administrativa y su uso para la toma de decisiones en cualquier nivel de la organización. Ambiente fisico: incluye las decisiones y procesos que deben ser tenidos en cuenta en la organización para que la funcionalidad de la estructura colabore con el adecuado funcionamiento de los procesos asistenciales. Gestión de tecnología: se enfoca en la gestión integral de todos los recursos tecnológicos, desde su planeación hasta su renovación, y el análisis de los efectos de su utilización. La tercera sección de los estándares está constituida por los cinco estándares de mejoramiento de la calidad que aplican a todos los procesos evaluados tanto en los estándares asistenciales como en los de apoyo. Gtafwo 1. Conceptualizacion grafica de los grupos de estandar»: "() ESTÁNDARES ASISTENCIALES ESTÁNDARES DE APOYO [db] DIRECCIONAMIENTO A — a dl Ec O E TI Sel Jal (al “(O ESTÁNDARES DE MEJORAMIENTO A ATAR > PT e O E TU DA e 4.2, Intencionalidad Cada grupo de estándares va precedido por un prólogo, que tiene la finalidad de presentar explicitamente la intencionalidad con la cual ha sido diseñado cada grupo.

Lo anterior con el propósito de orientar a la institución en su autoevaluación y definir de manera explícita el campo de evaluación por parte del evaluador de acreditación durante el ciclo de aplicación, para la obtención de la certificación de la acreditación en salud. 4,3, Criterios y estándares Cada estándar se encuentra en negrilla, con una numeración que identifica la posición del estándar en el manual; a continuación, se encuentra un código que establece en cuál grupo o subgrupo de estándares se encuentra ubicado, lo que permite identificar estándares similares entre diferentes manuales. La evaluación del desempeño organizacional para el otorgamiento de la acreditación se hace en función del estándar. Algunos estándares incluyen unos criterios, los cuales hacen referencia a condiciones particulares que deben ser tenidas en cuenta por la organización para considerar que cumple con lo requerido de acuerdo con la intencionalidad de cada estándar. En otras palabras, cumple la función de “no lo olvide”. 4.4, Estándar de mejoramiento del grupo de estándares Al final de cada grupo de estándares, se presenta un estándar de mejoramiento que tiene como finalidad evaluar en qué medida los requisitos establecidos por los estándares del grupo de mejoramiento se operativizan en los procesos evaluados por el grupo especifico,