Por la cual se adopta el Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario de Clombia Versión 3.1

2. La definición de quiéh puede evaluar las necesidades de los pacientes. 3. El equipo de salud realiza la identificación de necesidades de los pacientes de manera congruente con los aspectos culturales de la población objeto. 4. La identificación de necesidades de salud de los pacientes tiene en cuenta: - — Necesidades físicas - — Necesidades psicológicas - — Necesidades educativas o de información de los usuarios (de su patología, tratamiento, autocuidado, pronóstico, etc) - — Necesidades socioeconómicas 5. Cuando aplique, se tienen definidos criterios para evaluar las necesidades de salud a poblaciones especificas. (ancianos, niños, adolescentes, gestantes, puérperas, inmunodeprimidos, pacientes con enfermedades infecciosas, pacientes en quimioterapia o radioterapia, pacientes con enfermedad mental, etc.) 6. La evaluación e identificación de necesidades de salud de cada paciente, se documenta en la historia clínica. ttm tn tn eo h Í i Estándar 21. Código: (AsEV2) La organización, de acuerdo con el tipo de servicios que presta, garantiza que el equipo de salud cuenta con programas de promoción y prevención en los cuales se identifican y evalúan sistemáticamente las necesidades relacionadas con la prevención de enfermedades y la promoción de la salud, y se da respuesta teniendo en cuenta la participación de los usuarios. 1. Se aseguran directrices o procedimientos para evaluar la necesidad de la prevención de enfermedades y promoción de la salud para todos los usuarios independientemente del diagnóstico, incluida la prevención de infecciones. 4 9 Nov 2018

2. Se evalúa para cada usuario la necesidad de la prevención de enfermedades y la promoción de la salud, en especial si es la primera vez que el usuario entra en contacto con la organización o con el sistema de salud. 3. La necesidad es revisada de conformidad con los cambios en el estado del paciente o por solicitud del mismo. 4. Laidentificación de la necesidad de la prevención de enfermedades y la promoción de la salud se realiza atendiendo las condiciones sociales del usuario y sus antecedentes culturales. 5. El equipo de salud responsable de la atención del usuario conoce las necesidades del usuario para la prevención de enfermedades y la promoción de la salud, 6. Se desarrollan estrategias de atención integral que incluyen los programas de promoción y prevención y las acciones resolutivas. 7. Se evalúa el cumplimiento de los programas de promoción y prevención de acuerdo con la normatividad vigente y se miden la adherencia de los usuarios y los resultados en salud. 8. Se evalúa la adherencia de los colaboradores a las guias. 9. Se toman acciones frente a las desviaciones de los resultados obtenidos. 4 o Y SN ( Ss? 4 3 PB 1 Estándar 22. Código: (AsEV3) 1 EY ES A La organización garantiza que está en capacidad de identificar, desde el momento mismo del ingreso, si el paciente requiere técnicas especiales de aislamiento de acuerdo con su patología. 1. Este aislamiento debe mantener la dignidad del paciente y no puede ser obstáculo para un proceso de atención de acuerdo con lo necesario para su enfermedad. 2. La organización, una vez identificada la necesidad del aislamiento, diseña el plan de tratamiento, ejecuta el tratamiento y evalúa su resultado de acuerdo con la decisión adoptada. La organización prevé mecanismos para prevenir riesgos de diseminación de infecciones. 4. Laorganización realiza monitoreo permanente de la adherencia a las técnicas especiales de aislamiento por parte de los colaboradores, difunde sus resultados y estimula el mejoramiento continuo.

5. Existen técnicas e instrucciones para que familiares y visitantes cumplan con las técnicas de aislamiento. 6. Todas las personas que tengan contacto directo con pacientes en condiciones de aislamiento deben recibir capacitación y /o entrenamiento para minimizar los riesgos a los usuarios; esto incluye equipo de salud, personal en práctica formativa, docentes e investigadores, entre otros. e Planeación de la atención (5+— ()— G)- Dee O Estándar 23. Código: (AsPL1) L-) LJ) LL A AL Si la organización tiene responsabilidades en grupos poblacionales específicos, tiene procesos de evaluación y gerencia de riesgos en salud de la población bajo su responsabilidad y establece mecanismos para educar en autocuidado y corresponsabilidad. En cualquier tipo de organización, esta planeación incluye: 1. Se define el enfoque de riesgo. 2. Se priorizan los riesgos críticos, 3. Se mide el impacto. 4. Se gestionan y evalúan los resultados A Zas () |] (e) |] í Estándar 24. Código: (AsPL2) Existe un proceso de planeación de la atención, el cuidado y el tratamiento para cada paciente, el cual incluye implementación, desarrollo y seguimiento dei plan de tratamiento de acuerdo con el tipo de servicio que presta. En cualquier tipo de organización, esta planeación incluye: 1. Los procesos inherentes al cuidado y tratamiento están planeados teniendo en cuenta las guías de práctica clinica basadas en la evidencia que la organización ha desarrollado, adoptado o adaptado. Los protocolos y los procedimientos definidos por el laboratorio clinico, los servicios de imagenología y demás servicios de apoyo, se articulan con los procesos de cuidado y tratamiento de la atención en salud,

2. En cualquiera de las opciones mencionadas anteriormente, las guías deben ser explícitas en contener: Cuáles son los objetivos de la guía. Identificación, clasificación e interpretación de la evidencia. Definición de mecanismos de consenso. Registro de los conflictos de interés de los miembros del grupo de desarrollo. Formulación explicita de recomendaciones Cada cuánto se realizará la actualización. Aplicabilidad. Cada cuánto y cómo se monitorizará la adherencia a la guia, incluido el análisis de pares si es pertinente y necesario. 3. Estos procesos son parte integra! de la capacitación, inducción y reinducción, de cada trabajador, hay evidencia del conocimiento de estos procesos por parte de los empleados.

4. Laorganización cuenta con guias de reacción inmediata y manejo de eventos adversos, que potencialmente sean producto de los procesos de atención. O? CN OS 22 (dioss A 4 J € A E Estándar 25. Código: (AsPL3) MORO En las organizaciones que prestan servicios odontológicos se cuenta con mecanismos que permitan involucrar al usuario como corresponsable de su cuidado oral y que contribuya al éxito del tratamiento odontológico, ES G) O QU) Estándar 26. Código: (AsPLA) YA AO HO En las organizaciones que prestan servicios odontológicos se aseguran los mecanismos que permitan corroborar el historial médico del paciente y las atenciones y los medicamentos que está recibiendo, para establecer de manera conjunta o concertada con el equipo de salud un plan de tratamiento seguro, O; (4) 3» (+ 2 Gr Estándar 27. Código: (AsPL5) LJ Í-.. ¡CSC El proceso de planeación de la atención y cuidado para cada paciente en imagenología incluye implementación, práctica y seguimiento de los exámenes y los procedimientos para la consecución de los resultados a los usuarios y/o a los clínicos. 1, Se garantizan mecanismos para la comunicación oportuna de los resultados. 2. Existen mecanismos para garantizar la correlación entre los resultados de exámenes y procedimientos y las decisiones de carácter clínico. 3, Existen mecanismos de alarma para resultados críticos.

6) (1) > (¡y - NO uN Estándar 28. Código: (AsPL6) ERAN ] 207 El proceso de planeación de la atención y cuidado para cada paciente en laboratorio clínico incluye implementación, práctica y seguimiento de los exámenes y los procedimientos para la consecución de los resultados a los usuarios y/o a los clinicos. 1. En laboratorio clínico, se garantiza que los procesos para la toma de muestras están basados en evidencia y son revisados y ajustados periódicamente con base en nueva evidencia. 2. Se garantizan mecanismos para la comunicación oportuna de los resultados. 3. Existen mecanismos para garantizar la correlación entre los resultados de exámenes y los procedimientos y las decisiones clinicas. 4. Existen mecanismos de alarma para resultados críticos. O— G> Estándar 29. Código: (AsPL7) DR La organización tiene estandarizados los puntos clave del cuidado y el tratamiento para procesos de atención especificos, los cuales apoyan la oportunidad y la efectividad de las intervenciones. 1. Se identifican el lugar y servicios necesarios para lograr los objetivos con el paciente. 2. Planeación de partos de emergencia y cuidados del recién nacido (criterio específico para servicios materno infantiles). 3. Planeación de cuidados especiales, tales como cesáreas, partos inducidos y partos instrumentados (criterio especifico para servicios materno infantiles). 4. Consejeria en casos de abortos espontáneos, trabajo de parto pre término, mortinatos, óbitos fetales, procedimientos de resucitación en recién nacidos (criterio especifico para servicios materno-infantiles). 5. Coordinación de la atención entre servicios para identificar e intervenir oportunamente a maternas de alto riesgo y su hijo.

6. Apoyo emocional al usuario y su familia relacionado con el impacto de la experiencia de la cirugia, aspectos éticos como muerte cerebral, retiro de los sistemas de soporte vital, decisiones de no tratamiento y no reanimación. Este criterio aplica solo cuando fas circunstancias anteriormente mencionadas ya están presentes o instauradas (criterio especifico para el servicio de cirugia o unidades de cuidado critico). 7. Rehabilitación según necesidades fisicas, ocupacionales, de recreación y de comunicación (lenguaje y audición), si aplica. 8. Valoración nutricional al paciente hospitalizado y registro de ta dieta ordenada. 9. Soporte nutricional especial. 10. Se analizan gustos y preferencias del usuario respecto de la dieta y se ofrecen alternativas. 11. Criterios de ingreso y egreso a Unidad de Cuidado Intensivo. 12. Abordaje interdisciplinario de casos complejos. 13. Criterios para respuesta oportuna y efectiva a interconsultas. 14. Se proveen actividades lúdicas para niños, niñas y adolescentes y actividades especiales para usuarios de tercera edad. 15. Consejería y apoyo emocional al usuario y su familia, de acuerdo con la evolución y respuesta del paciente al tratamiento, la preparación para las consecuencias físicas, sociales y emocionales de la enfermedad, incluidas la muerte y la donación de órganos, cuando aplique. 16. Apoyo espiritual o religioso si el paciente lo solicita. 17. En caso de que el paciente vaya a ser sometido a una intervención quirúrgica, se realiza una valoración anestésica pre-quirúrgica, brindándole toda la información pertinente y suficiente sobre riesgos, preparación, consecuencias, trámites, etc.

18. Si la organización presta servicios durante horarios nocturnos, se deben especificar claramente los servicios que pueden prestar y aquellos que no. En todo caso, se cuenta con un sistema de referencia de pacientes para remitir lo que esté explícitamente definido como fuera de su alcance de resolución en estos horarios. 19. Se garantiza el personal necesario para brindar atención oportuna con el nivel de calidad esperado tanto en el horario diurno como nocturno, fines de semana y festivos. 20. Existe un proceso para informar al personal asistencial implicado en el tratamiento el papel que debe desempeñar. 21. Se estimula la incorporación del paciente y su familia en los programas de promoción y prevención que les apliquen. 22. La organización demuestra la oportunidad y la efectividad en las atenciones descritas en el presente estándar. 23. Se verifica la comprensión por parte del usuario de fa información brindada en este estándar.

24. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. 8068 183 0 Estándar 30. Código: (AsPL8) 1 ¡Na A La organización planea, despliega y evalúa programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, acordes con los problemas más significativos de salud pública de la población que atiende. Los resultados del seguimiento evidencian impacto en la población usuaria. Los programas incluyen, cuando apliquen, mas no se restringen a: Salud sexual y reproductiva. Crecimiento y desarrollo. Programas nutricionales y alimentarios. Salud visual. Salud oral. Enfermedades crónicas y degenerativas. Salud mental. Enfermedades de transmisión por vectores. Prevención de enfermedades infecciosas (enfermedad diarreica aguda e infecciones respiratorias, entre otras). PALPAR 0 -8:18 0 Estándar 31. Código: (AsPLO) LI LD E AE La organización garantiza que el paciente y su familia son informados acerca de las condiciones relacionadas con su enfermedad o estado de salud y es entrenado para desarrollar competencias en el autocuidado de su salud durante el proceso de atención. 1. Sobre la base de una evaluación de las necesidades para la prevención de enfermedades y la promoción de la salud, se informa al paciente y su familia acerca de los esfuerzos conjuntos para el manejo de su enfermedad y, junto con el usuario, se presenta un plan para las actividades correspondientes. 2. La organización asegura que las intervenciones de información y desarrollo de competencias son documentadas, ejecutadas y evaluadas, incluida la evaluación de los resultados obtenidos en relación con los resultados esperados.

3. La organización asegura que los datos sobre las necesidades y el plan sobre promoción de la salud y prevención de las enfermedades se transmiten a todas las organizaciones encargadas de la salud del usuario y, cuando sea pertinente, a las entidades de carácter nacional o territorial del Estado para la conformación de las bases de datos clínicos de calidad o epidemiológicos. 4. Laorganización asegura que en los registros clinicos del paciente se consigna la información del usuario sobre ta prevención de enfermedades y promoción de la salud. 5. La organización asegura que los usuarios, los familiares, el personal y los visitantes tienen acceso a la información sobre estrategias de prevención de enfermedades y actividades de promoción de la salud. 6. Existe un registro de acciones extramurales que dan respuesta a los criterios del estándar. 7. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas, MN S Estándar 32. Código: (AsPL10) La organización tiene claramente definido el proceso de consecución y verificación del entendimiento del consentimiento informado. pan DN yy Ad A 1 O en ta Al momento de solicitar el consentimiento, se le provee al paciente la información acerca de los riesgos y los beneficios de los procedimientos planeados y los riesgos del no tratamiento, de manera que puedan tomar decisiones informadas. 1. Se obtiene un consentimiento especial del paciente si este va a hacer parte o se le solicita participar en un proyecto de investigación, en el que se le explican el objetivo, los beneficios y los inconvenientes del mismo. La negativa por parte del paciente no puede ser barrera para una atención médica acorde con su patología, aunque debe primar la autonomía del paciente. 2. Se obtiene un registro firmado por el paciente cuando decide conscientemente no someterse al procedimiento sugerido por el equipo o profesiona! tratante. 3. El consentimiento informado debe incluir, como minimo, los beneficios, los riesgos y las alternativas, de acuerdo con el procedimiento específico.

4. Los profesionales responsables del consentimiento informado reciben capacitación y entrenamiento y son evaluados respecto a: a. Suficiencia del contenido de la información. b, Habilidades de comunicación y diálogo. c. Enlos casos de reintervenciones, se actualiza el consentimiento informado, d. Se evalúa el diligenciamiento adecuado, oportuno y veraz del consentimiento informado. 5. Se capacita a los profesionales tratantes acerca de su responsabilidad de comunicación adecuada en el consentimiento informado y de la verificación de la comprensión por parte del paciente. 5) MU O A O A O Estándar 33. Código: (AsPL11) LL) a En el proceso de planeación de la atención, la organización debe tener una política de atención humanizada como elemento fundamental de respeto hacia el usuario, su privacidad y dignidad: 1. Los usuarios son examinados y tienen la oportunidad de preguntar sus inquietudes en condiciones de privacidad. 2. La privacidad es respetada mientras el usuario se baña, se desnuda o mientras es atendido por un profesional o técnico. (Incluye personal en formación). 3. Laprivacidad debe ser visual y auditiva. 4. Seestudia, previene e interviene toda forma de discriminación. 5. La organización asegura que existe una política de confidencialidad frente a la información del usuario y que su presencia en la organización no será divulgada sin su consentimiento. 6. En los servicios de apoyo diagnóstico y complementación terapéutica, se debe garantizar que se mantiene la privacidad del paciente durante la toma de muestras, realización del examen y entrega de resultados. A los usuarios se les provee, en los casos que así ameriten, los elementos físicos (vestidos, batas, frascos, tubos etc.) que garanticen la privacidad y dignidad durante la toma de muestras o exámenes.

7. Procedimientos para la definición de horarios de visita que consulten las necesidades de los usuarios y sus preferencias, con prelación a niños, niñas, adultos mayores, obstétricas y pacientes en condiciones críticas, 8. Consideraciones en gustos y preferencias de los pacientes en su dieta, forma de presentación de los alimentos, horarios, etc. 9. Consideraciones especiales de acompañamiento al paciente moribundo y apoyo para el bien morir. 10. Desarrollo, a todo el personal, de habilidades para la comunicación y el diálogo, incluida la consideración al transmitir información dolorosa para el paciente y sus familiares. 11. Procedimientos para el manejo respetuoso y considerado de la información entregada a medios de comunicación sobre los pacientes. 12. Humanización en los procesos de prescripción y administración de medicamentos, realización de procedimientos y toma de muestras: 13. Horarios articulados con el reposo de los pacientes, vías de administración que consideren comodidad y nivel dei dolor. 14. Abordaje integral del manejo del dolor. 15. Respeto a condiciones especiales de comunidades vulnerables. 16. Respeto del cadáver y apoyo emocional a familiares. 17. Políticas para reducir la contaminación visual y auditiva. Promover condiciones de silencio. 18. Inclusión de elementos de humanización en el ambiente fisico de la atención (comodidades, señalización, información, etc.). 19. El abordaje respetuoso de tradiciones, creencias y valores de los usuarios. 20. Condiciones locativas y tecnológicas que promuevan atención oportuna, reducción de esperas y filas, etc. 21. Desarrollo de estrategias para promover la atención cortés y respetuosa a usuarios y familiares. 22. Desarrollo de estrategias de cuidado con orientación lúdica, especialmente en el caso de niños, adulto mayor y de contribución para el uso adecuado del tiempo en hospitalizaciones prolongadas (lectura, manualidades, etc.).

23. El desarrollo de las actividades de este estándar se despliega a todo el personal de la organización, incluidos terceros contratados. 24. Gestión de riesgos relacionados con la falta de humanización en el servicio. 25. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. 6) G La A 4 NEP Xq | (5) CN 3 Estándar 34. Código: (AsPL12) LJ 1) La organización garantiza que el plan de tratamiento contempla las necesidades de cuidados y asesoría farmacológica para cada paciente; incluye: 1. Diseño del plan farmacológico de tratamiento, 2. Aplicación de la política de uso racional de antibiótico. 3. Participación del equipo interdisciplinario para la definición de antibiótico si la situación lo requiere. 4. Participación del servicio farmacéutico. Continuación de ta resolución: Por fa cual se adopta el “Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Participación de infectología si la complejidad lo requiere. Reconciliación de medicamentos al ingreso. Farmacovigilancia. Señales de alarma y mecanismos para la separación de medicamentos de aspecto o nombre similar, para evitar errores de administración. . Revisión de todas las órdenes en esa dependencia antes de la entrega de los medicamentos. 10. Mecanismos para comunicar oportunamente al equipo de salud las necesidades especificas de medicamentos del paciente (este criterio no aplica para los servicios ambulatorios). Estos medicamentos hacen referencia a aquellos que el paciente normalmente consume según un esquema terapéutico por patologías o condiciones diferentes al motivo actual de atención. El equipo de salud debe tener especial cuidado en incorporar estos medicamentos en el plan de tratamiento y consignarlos en su historia clinica.

11. Mecanismos para proveer información al usuario o su familia sobre los medicamentos que se van a utilizar. Se presta especial atención durante la utilización de aquellos medicamentos cuyos efectos colaterales o secundarios sean peligrosos o severos, para identificar signos y sintomas tempranos de estos efectos. 12. Mecanismo para estudiar, justificar, solicitar y dispensar medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud. 13. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. PUN O O € Estándar 35. Código: (AsPL13) 1) “LL La organización tiene definida una metodología para la investigación diagnóstica que busque optimizar el tratamiento; lo anterior se acompaña de análisis y valoraciones diagnósticas que sirvan como lineas de base para observar la respuesta del paciente a los tratamientos prescritos, si su patología o condición clínica lo ameritan. 1. La información de la planeación y la investigación diagnóstica se discute entre los miembros del equipo de salud y se comunica oportunamente al usuario y su familia. La constancia de la información brindada debe quedar escrita en la historia clínica. 2. Hay un proceso definido para referencia de las órdenes de necesidades diagnósticas, bien sea dentro de la organización u otra diferente, e incluye: 3. Una serie de reglas que condicionan cómo son solicitados los exámenes de diagnóstico, cómo son tomadas, Identificadas, almacenadas, transportadas las muestras y cómo se notifican los resultados. 4. Las órdenes de exámenes de diagnóstico van acompañadas de información clinica relevante. Se instruye al usuario sobre la preparación para la toma de los exámenes. Con el fin de garantizar la seguridad en la atención, los resultados están acompañados de una interpretación, en letra legible, con firma, sello, código del responsable y fecha de resultados.

7. Se provee información a los usuarios y familiares sobre los resultados de los exámenes o procedimientos diagnósticos. Se presta especial atención sobre la información brindada a los familiares cuando se trate de pacientes menores de edad, discapacitados o en estado de inconciencia. 8. La organización garantiza un proceso en el que se identifica y designa el personal autorizado para la solicitud de exámenes de diagnóstico. 9. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. om O 00 0 O Estándar 36. Código: (AsPL14) L— “E IA El laboratorio clinico, cuando la organización realice la toma de muestras para ser referidas a un laboratorio intrainstitucional o interinstitucional, debe contar con procesos basados en buenas prácticas, que garanticen la seguridad, la conservación, la calidad, la confiabilidad y la confidencialidad de las mismas, de acuerdo con la condición clínica del usuario. 1 9 Nov 2018 1. El personal que realiza la toma o que transporta las muestras está capacitado y es sujeto de seguimiento de la adherencia a los procedimientos establecidos. La organización tiene estandarizados y controla los tiempos y condiciones de traslado. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. (5 22.0) O Estándar 37. Código: (AsPL15) Pt to Ran La organización garantiza que, en el laboratorio clínico, patología e imagenología se asignan y conocen los responsables de los procesos y se cuenta con protocolos que definen criterios explícitos para: sn 1. Competencias del personal responsable de la atención y mecanismos para su evaluación. 2. Marcación de elementos.

3. Información clínica minima que deben contener las solicitudes de exámenes (inclusive aquellos que son de urgencias o se hacen en horario nocturno) y los reportes. 4. Registro de las órdenes que no cumplen con el criterio anterior, esta información es compartida y analizada con los profesionales que remiten o solicitan los exámenes, incluye un sistema de asesoría para el correcto diligenciamiento de las órdenes. 5. Verificación de la identidad del usuario que se coteja frente a la orden médica y a la marcación de los insumos utilizados en los procedimientos. 6. Control de tiempos de traslado de muestras. 7. Medición de fa oportunidad de los reportes. 8. Aceptación o rechazo de muestras o imágenes. Si se aceptan muestras comprometidas o imágenes dudosas, el reporte final debe indicar la naturaleza del problema y precaución al interpretar el resultado. Incluye: Análisis para identificar las causas que motivaron el daño de la muestra o imagen. 9. Información al usuario para la retoma de la muestra o imagen. 10. Esta información debe formar parte del programa de Seguridad del Paciente. 11. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. 198938 Estándar 38. Código: (AsPL16) A e 0 0 La organización cuenta con mecanismos estandarizados de reporte y entrega de resultados de ayudas diagnósticas (laboratorio clínico, patologia, imágenes) que garanticen la confiabilidad y la confidencialidad en el manejo de la información. Incluye: 1. Tiempos de duración del procesamiento y entrega de resultados. Si por alguna razón los resultados se van a demorar más de lo previsto, se tiene un sistema para avisar al profesional y/o al usuario de dicha demora. La explicación deberá estar acompañada de información precisa de cuándo estará el resultado. Adicionalmente, se analizarán las causas que ocasionaron la demora y se tomarán medidas al respecto.

2. Para estos casos, generará un proceso de clasificación y ordenamiento de los exámenes y los procedimientos solicitados, basados en criterios de priorización, con el fin de evacuarlos por orden de prioridad. 3. La entrega de todos los resultados de exámenes y procedimientos de manera escrita. En los casos excepcionales, cuando la entrega se haga telefónicamente al equipo de salud, se lleva un registro de quien dicta y quien recibe. En ningún caso, el resultado puede ser entregado de manera verbal al usuario. 4. Proceso de almacenamiento y conservación del reporte original, aun cuando los resultados escritos sean una trascripción o grabación y esta no sea realizada por quien efectuó el análisis de los exámenes. Hospitalario de geombra versión 3.1" 5. Proceso sistemático y periódico de auditoría para identificar la consistencia y la trazabilidad entre los diferentes registros. 6. Se garantiza la entrega de todos los reportes al usuario o al médico tratante según lo definido en el proceso, con pautas especificas para la entrega de aquellos resultados que puedan influir en la integridad de las personas (ej.: cáncer, VIH, abuso de cualquier tipo, procedimientos parte de un proceso legal, etc.). Un proceso para evaluar la correlación entre la clínica y los resultados de los exámenes realizados. 8. La asesoría permanente a los profesionales que lo requieran para la correcta interpretación de los resultados. 9. Procedimientos para identificar y evaluar errores en la entrega de resultados. En estos casos, se deberá generar una respuesta inmediata a los interesados dejando constancia de dicha anomalía. 10. El análisis de errores en cualquiera de las fases de la entrega de resultados para tomar acciones correctivas. 11. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.

12. Esta información debe formar parte del programa de seguridad del paciente. a r € a — - G A — O Jrsremren . 2d — GQ Estándar 39. Código: (AsPL17) CS El laboratorio cuenta con un programa de control de calidad interno y externo reconocido y probado. 1. Se lleva registro de las acciones de control de calidad y de las acciones correctivas establecidas por la organización, las cuales son conocidas y analizadas. 2. Se lleva un registro actualizado de las calibraciones que se hacen para cada prueba cuantitativa en el laboratorio, indicando fecha y resultados de los controles obtenidos. 3. Ellaboratorio tiene un sistema para comparar los resultados del control de calidad externo de las pruebas de proficiencia contra estándares válidos de desempeño, para todas las pruebas que realiza en el laboratorio. 4. Ellaboratorio debe verificar periódicamente la validez de! intervalo de análisis de los métodos usados. Debe llevar un registro de las fechas y los resultados obtenidos. En la sección de Microbiología, el laboratorio debe llevar registros del control de los medios de cultivo, coloraciones y antibiogramas mediante organismos ATCC 7. En la sección de hematología, el laboratorio debe procesar mínimo tres niveles de controles de calidad, de manera diaria, y debe llevar un registro correspondiente. En la sección de coagutaciones, el número de niveles de control debe ser mínimo dos. 8. Se deben llevar los registros contemplados en los criterios señalados. 9. Enla sección de Inmunología, el laboratorio debe realizar verificaciones de! procedimiento mediante el procesamiento de controles (positivos y negativos) cada vez que se realicen las pruebas. 10. El laboratorio debe llevar un registro de las acciones tomadas cuando los resultados del contro de calidad externo no cumplan con los límites aceptables. Química, dos niveles; inmunoensayos, minimo tres niveles.

11. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. on GO, (4) Y (2) CA tb tt Estándar 40. Código: (AsPL18) La organización cuenta con procesos estandarizado que garantizan la prevención y el control de las infecciones durante el proceso de atención del usuario. Los procesos son basados en guías o protocolos que incluyen: 1. Admisión y transporte intra e interinstitucional de los pacientes con infección. 2. Estandarización, implementación y seguimiento a la adherencia de técnicas de aislamiento. 19 Nov 2018 3. Garantia del uso de técnicas asépticas para la preparación de medicamentos intravenosos, quimioterapia o nutrición parenteral. Profilaxis antibiótica. Usa racional de antibióticos. Uso de perfil de resistencia antibacteriana. Protocolos de desinfección. Reportes de cultivos de superficie. Mecanismos de control y evaluación el cumplimiento de fas medidas de bioseguridad: lavado de manos, manejo de antisépticos y desinfectantes manejo de la higiene hospitalaria, manejo de las precauciones universales con sangre y fluidos corporales, etc, 10. Acciones del comité de vigilancia epidemiológica. 11. Acciones en el caso de brotes infecciosos. 12. Ajuste de guías de práctica clínica con base en perfil de resistencia bacteriana. 13. Proceso de recolección, tabulación, análisis y reporte de las infecciones nosocomiales y enfermedades transmisibles e infecciosas: 14. Definición de infecciones asociadas al cuidado de la salud. 15. Definición de mecanismos de reportes y protocolos de investigación en casos de infección intrahospitalaria.

16. Implementación, medición y gestión de indicadores de infección de acuerdo con la complejidad y por servicio. Como mínimo, los indicadores de acreditación de referencia, ejemplo: infección asociada a catéter central, infección de sitio operatorio, endometritis postparto, Tasa de incidencia de Neumonía asociada a Ventilador. Tasa de incidencia de infección del tracto urinario asociada a catéter. 17. Reporte de los resultados a la gerencia u otros grupos relevantes de la organización. 18. Sistema de ventilación para contaminantes, si aplica. 19. Esterilización acorde con las necesidades de los servicios. $00 AD) MA Ejecución del tratamiento Da, O O, O O Estándar 41. Código: (AsEJ1) Dt RO Existe un plan de cuidado y tratamiento que incorpore de manera integral el análisis de riesgo y las necesidades del paciente y su familia mediante la adecuada articulación del equipo interdisciplinario requerido para tal fin. 1. La organización garantiza que el tratamiento es ejecutado por un equipo interdisciplinario de salud entrenado y con capacidad técnica y cientifica para cumplir con dicha función en un equipo de trabajo; La organiza la suficiencia de personal para ejecutar el tratamiento de acuerdo con la complejidad ofrecida. Se realizan interconsultas en forma oportuna y se evalúa la efectividad de las mismas. La organización promueve y evalúa el trabajo en equipo y la interacción de responsables de tratamiento. Se realiza valoración nutricional. Se tienen en cuenta todos los riesgos principales de los pacientes. La organización garantiza que el profesional tratante provee información básica al usuario y su familia como resultado de su atención.