Por la cual se adopta el Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario de Clombia Versión 3.1

Tablero de mando integra! institucional, Análisis de la información y toma de decisiones. Análisis de causas de las brechas observadas frente a lo esperado. Uso seguro y confiable de la tecnología. Soporte tecnológico, redes y licencias para el sistema de información. Implementación basada en prioridades. Almacenamiento, conservación y depuración de la información. Uso de la información para la toma de decisiones. Políticas de confidencialidad y respeto en la difusión de información. Evaluación de la veracidad y transparencia de la información. Análisis y evaluación de riesgos de la información. Apoyo de la dirección al proceso de información. Costos del sistema de información y proyecciones. Controles de la información y selección de los mismos. Sistemas de comunicación organizacionales y efectividad de los mismos. TATopsearoso »= Ea] Tano Cambios en el grupo Estándar Modificación Explicación ] Por inclusión de nuevos estándares en grupo Asistencial y de Gerencia del Talento Humano 1422155 Cambia nomenclatura Cambio en redacción 152 (Gl11) Se elimina la opción de utilizar siglas. (9 NOV 2018 Da O O, Ge, Estándar 142. Código: (Gl) ¡In A Existen procesos para identificar, responder a las necesidades y evaluar la efectividad de información de los usuarios y sus familias, los colaboradores, y todos los procesos de la organización. Esto incluye las necesidades: Que se identifican en los procesos de atención, Relacionadas con el direccionamiento y la planeación de la organización. De asignación de recursos. De docencia-servicio. Investigación. Salud pública. Promoción y prevención. Del paciente y su familia durante su atención. Mejoramiento de la calidad.

SCPADO AA NN Y Pa / DN, £. ] e ] X (+ OOO Estándar 143. Código: (Gl2) LJ “LA Existe un proceso para planificar la gestión de la información en la organización; este proceso está documentado, implementado y evaluado en un plan de gerencia de la información, e incluye: 1. La identificación de las necesidades de información. . Un proceso de implementación basado en prioridades. 3. La recolección sistemática y permanente de la información necesaria y relevante que permita a la dirección y a cada uno de los procesos, la toma oportuna y efectiva de decisiones. 4. Flujo de la información. 5. Mineria de datos. 6. Almacenamiento, conservación y depuración de la información. 7. Seguridad y confidencialidad de la información. 8. Uso de la información. 9. El uso de nuevas tecnologías para el manejo de la información. 10. Recolección sistemática de las necesidades, las opiniones y los niveles de satisfacción de los clientes del sistema de información. 11. Cualquier disfunción en el sistema de información es recolectada, analizada y resuelta. 12. La información soporta la gestión de los procesos relacionados con la atención al cliente de la organización. 13. Identificación de espacios gerenciales y técnicos para el análisis de la información. 14. Definición de indicadores corporativos que incluyan: Seguridad del paciente, humanización. gestión del riesgo y gestión de la tecnología. 15. Comparación con mejores prácticas

16. Sistema de medición, evaluación y mejoramiento del plan. y 9 NOV 2018) 2 O O BA 0 Estándar 144. Código: (GI3) té tE Cuando el análisis periódico de la información detecta variaciones no esperadas o no deseables en el desempeño de los procesos, la organización realiza análisis de causas y genera acciones de mejoramiento continuo, 1. La organización garantiza el diseño y el seguimiento de protocolos por cumplir, en caso de variaciones observadas. 2. La organización tiene prevista la existencia de grupos o mecanismos interdisciplinarios para evaluar variaciones no esperadas. Realiza seguimiento a las decisiones adoptadas frente a una brecha en la información, Se hace énfasis en las decisiones para el mejoramiento continuo. 5. Las acciones se comunican a los colaboradores de los procesos relacionados para que se hagan parte del mejoramiento. >= o Estándar 145. Código: (Gl4) 1 La adopción de tecnologias de la información y comunicaciones tendrá en cuenta: 1 Los costos asociados. 2. El entrenamiento al personal. 3. Los aspectos éticos. 4, La relación existente entre tecnología y personal (número de equipos, coberlura, etc.). y CA y $ ho. Aden EN O mm O) A - Estándar 146. Código: (Gl5) toto ea a Existen mecanismos estandarizados, implementados y evaluados para garantizar la seguridad y confidencialidad de la información, La seguridad y la confidencialidad. Acceso no autorizado. Pérdida de información. Manipulación. Mal uso de los equipos y de la información, para fines distintos a los legalmente contemplados por la organización. Deterioro, de todo tipo, de los archivos.

7. Losregistros médicos no pueden dejarse o archivarse en sitios fisicos donde no esté restringido el acceso a visitantes o personal no autorizado. 8. Existe un procedimiento para la asignación de claves de acceso. 9. Existencia de copia de respaldo o “Backus" y copias redundantes de información. 10. Control documental y de registros. 11. Indicadores de seguridad de la información. Dan o 1 9 Nov 2018 Estándar 147. Código: (Gl6) EY 7] > > (> Existe un mecanismo definido implementado, evaluado y formal para transmitir los datos y la información. La transmisión garantiza: 1. Oportunidad. 2. Facilidad de acceso. 3. Confiabilidad y validez de la información 4. Seguridad 5. Veracidad. Estándar 148. Código: (Gl7) btt Existen procesos para la gestión y minería de los datos, que permitan obtener la información en forma oportuna, veraz, clara y conciliada. Esto incluye: La transmisión del dato. La definición de responsables de cada paso en la gestión del dato. Los permisos asignados a cada responsable. La validación y la conciliación entre los datos recolectados y gestionados en forma física y/o electrónica. La generación de información útil en los niveles operativos. La evaluación de la calidad y coherencia de datos generados. DANA» >

2) Estándar 149. Código: (Gl8) Sas qe o | Existe un mecanismo formal para consolidar e integrar la información asistencial y administrativa. La información asistencial es aquella generada de los procesos de atención a los pacientes y su familia. 1 Este proceso soporta la toma de decisiones relacionadas con la organización. 2 La información consolidada está disponible para la comparación con respecto a mejores prácticas. 3, Existen indicadores a los que se hace seguimiento sistemático. 4. Losindicadores clinicos y operativos son divulgados, conocidos y utilizados por el personal directamente responsable. Y E NO 6) G A Estándar 150. Código: (Gl9) O La gestión de la información relacionada con los registros clínicos, sea en medio físico o electrónico, garantiza la calidad, la seguridad y ta accesibilidad de los mismos. Incluye:

1. Orden. Legibilidad y concordancia clinico patológica. 1 9 Nov 2018 1045995 RESOLUCIÓN NÚMERO Claridad y actualización de los registros clinicos. Adecuado archivo de los registros clinicos y fácil disponibilidad cuando sean requeridos Auditoría sistemática y periódica a la calidad de forma y contenido de los registros clínicos. Garantía de la custodia de los registros clinicos. Unicidad de los registros clínicos para cada usuario. Sistema de identificación y numeración unificado para todos los registros clínicos. Esquema del proceso de transición a historia clínica electrónica. Sistemas de chequeo para evitar errores en la identificación de los usuarios. Sistemas de alarma redundante para las condiciones que lo ameriten. Procesos para la entrega de los resúmenes de historia clinica solicitados por las autoridades competentes o los mismos usuarios. La organización garantiza que en los procesos de la gerencia de información es posible verificar si el usuario ha asistido previamente a la institución, en qué fechas, qué profesional lo ha atendido, qué exámenes se le han ordenado, etc.

13. Cuando se tenga un sistema mixto de registro de atenciones (electrónico y manual), se debe garantizar que haya un solo sistema de identificación del paciente, para que el contenido de las atenciones esté disponible para cualquier prestador y se le pueda hacer auditoría integral al registro. > 200 Dn4ia0w0mn — N O-02 O O Ay, Estándar 151. Código: (Go) VDD AS Existe un plan de contingencia diseñado, implementado y evaluado que garantice el normal funcionamiento de los sistemas de información de la organización, sean manuales, automatizados, O ambos. Cualquier disfunción en el sistema es recolectada, analizada y resuelta. Lo anterior incluye mecanismos para prevenir eventos adversos relacionados con el manejo de los sistemas de información en especial alarmas en historia clínica. E El ne O 0— O O— G Estándar 152, Código: (6111) Ll “L-) 211 HA Le corresponde a la gerencia de la información incorporar en los sistemas informáticos o computarizados los contenidos de los registros definidos por la organización en los procesos de atención médica, así como en la gestión de medicamentos. Esto incluye mecanismos para garantizar que se previenen eventos adversos asociados al uso de siglas o por confusión en las órdenes médicas 5) O O SO 0 Estándar 153. Código: (6112) LL Ml ¡ud La toma de decisiones en todos los procesos de la organización se fundamenta en la información recolectada, analizada, validada y procesada a partir de la gerencia de la información Criterios: , 1. Sé cuenta con mecanismos para validar la información. 2. La información es comparada con referentes internacionales y se hacen los ajustes necesarios (riesgo, gravedad, complejidad, etc.). Se articula información clínica y administrativa. Se presentan resultados con base en indicadores y tendencias.

5. Los procesos de mejoramiento institucional están soportados en información validada que articula mejoramiento asistencial y mejoramiento administrativo. > O 00-00 Estándar 154. Código: (6113) 1-1 2-1 AS 1 Existen procesos diseñados, implementados y evaluados de educación y comunicación orientados a desplegar información a clientes internos y externos. DA (DM (Gm GO, A+ >= eo ta ty H L Estándar 155. Código: (GiMCC1) La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares, se desarrolla teniendo en cuenta: 1. El enfoque organizacional del mejoramiento continuo, 2. Laimplementación de oportunidades de mejora priorizadas y la remoción de barreras de mejoramiento, por parte de los equipos de autoevaluación, los equipos de mejora y los demás colaboradores de la organización. 3. Laarticulación de oportunidades de mejora que tengan relación entre los diferentes procesos y grupos de estándares, 4. El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la verificación del cierre de ciclo, el mantenimiento y el aseguramiento de la calidad.

5. La comunicación de los resultados. 8.8 Grupo de Estándares de Mejoramiento de la Calidad Estándares del 156 al 160 Intencionalidad del Grupo de Estándares de Mejoramiento de la Calidad (MCC) El resultado que se espera cuando una institución obtiene el cumplimiento de este grupo de estándares es: ¡. — Que la institución tenga un proceso de calidad que genere resultados centrados en el paciente, tanto en la dimensión técnica como en la interpersonal de la atención, superando la simple documentación de procesos. ii Queelproceso de calidad de la institución integre de manera sistémica a las diferentes áreas de la organización para que los procesos de calidad que se desarrolien sean efectivos y eficientes. ii Quelos procesos de calidad estén intimamente integrados en los procesos organizacionales y que el mejoramiento organizacional se transforme en cultura de calidad en la organización. iv. — Que los procesos de mejora de la calidad sean sostenibles en el tiempo. y. — Que los procesos de mejora de la calidad general produzcan aprendizaje que sea útil tanto para la organización como para el sistema en general. Cambios en el grupo Estándar | Modificación Explicación Por inclusión de estándar en grupo de Gerencia del Talento Humano 9959 ( Estándar 156. Código: (mec1) Ll EL E 156 a 160 Cambia nomenclatura Existe un proceso organizacional de planeación del mejoramiento continuo de la calidad orientado hacia los resultados, el cual: 4. Tiene un enfoque sistémico. 2. Está documentado y se evidencia en un plan de mejora institucional. 3. — Incluye las oportunidades de mejora identificadas en la evaluación del cumplimiento de los estándares de acreditación.

4. Incluye las oportunidades de mejora, producto de la evaluación de los resultados de la monitoría y el seguimiento de procesos e indicadores clínicos y administrativos, y las auditorias, articuladas con los planes de mejoramiento existentes. 5. Articula las oportunidades de mejora identificadas en el dia a día de la organización con todos los procesos relacionados y con los planes de mejoramiento existentes. 6. Acopla los diferentes sistemas de gestión de la organización con el sistema único de acreditación. 7. incluye los resultados de los procesos de referenciación internos y externos. 8. Incluye las oportunidades de mejora identificadas en la relación con terceros subcontratados. 9. Incluye la asignación de los recursos humanos, los equipos primarios de mejora, los equipos de mejoramiento sistémico, los recursos fisicos y financieros y los elementos necesarios para su implementación. 10. Cuenta con responsables del mejoramiento continuo de los procesos organizacionales, quienes tienen las competencias necesarias para guiar el desarrollo de las acciones de mejora. 11. Debe hacer explícito el impacto de las acciones de mejora sobre el usuario y su familia. 12. Define los mecanismos de comunicación del proceso y los resultados del mejoramiento. 13. Determina los indicadores organizacionales que van a ser mejorados a partir de la implementación de oportunidades de mejora en los procesos organizacionales, considerando aspectos como seguridad, continuidad, coordinación, competencia, efectividad, eficiencia, accesibilidad y oportunidad, entre otros. Ba A G HU tt Y A Estándar 157. Código: (MCC2) La organización implementa las oportunidades de mejoramiento continúo identificadas en el proceso de planeación, las cuales:

1. Son priorizadas empleando una metodología estandarizada que considere, por lo menos, las de mayor impacto en cuanto a enfoque al usuario y orientación al riesgo. Cuentan con el soporte, los recursos y los elementos necesarios para su implementación. Se operativizan en acciones de mejora, las cuales se realizan completas y en el tiempo asignado en un cronograma de trabajo. 4. Identifican las potenciales barreras para implementar las acciones de mejora, con el fin de tomar los correctivos necesarios. 5. Son llevadas a cabo por colaboradores y/o equipos de mejoramiento con las competencias necesarias para su desarrollo. ES G— O Ca O O Estándar 158. Código: (Mcc3) 1) LL] Mi A Existe un proceso de monitorización permanente de la calidad y el mejoramiento continuo de la organización 1. Cuenta con un método formal y permanente de evaluación, recolección de información, procesamiento y análisis de resultados, que incluye el enfoque de riesgo. 2. Los patrones no deseados de desempeño son analizados a profundidad, identificando las causas raíz de los problemas y desarrollando los métodos de solución de problemas. 3. Realiza seguimiento a los resultados de los indicadores que correspondan a las oportunidades de mejoramiento. 4. Hace seguimiento periódico a la implementación de las oportunidades de mejora, incluyendo las relacionadas con terceros. . 5. Retroalimenta a la organización, a los involucrados en los procesos de mejora y a los órganos de dirección para el análisis y la toma de decisiones. 6. Genera resultados que son insumo para el ajuste del proceso organizacional de mejoramiento continuo. 5 O O a E) E a ú Estándar 159. Código: (Mcc4) LL YA Los resultados del mejoramiento de la calidad son comunicados y se consideran:

1. Comunicación al equipo de salud, a los proveedores, a las EPS y demás EAPB, al paciente y su familia, a la comunidad y a otras entidades, según aplique. 2. Información sobre las estrategias adoptadas para el logro de los resultados y sobre los resultados como tal. 3. Los canales apropiados para la divulgación, socialización e internalización de los resultados a través de la gestión del conocimiento. 4. Estrategias para difundir y/o publicar, a través de medios internos o externos, los resultados del mejoramiento, 6) (a) sl Estándar 160. Código: (Mccs) LLE Los resultados del mejoramiento de la calidad se mantienen y son asegurados en el tiempo en la transformación cultural, teniendo en cuenta procesos que lleven al aprendizaje organizacional y la internalización de los conocimientos, estrategias y buenas prácticas desarrolladas. RESOLUCIÓN NÚMERO *7 25095 1 9 Nov 2018 DE 2018

9. Contexto normativo Documento normativo día mes año Objeto Notas de vigencia y desarrollo Ley 100 1993 Por la cual se crea el sistema de seguridad socia! integral y se dictan otras disposiciones Regtamentada Parcialmente por el Decreto Nacional 692 de 1994 , Reglamentada parcialmente por el Decreto Nacional 1889 de 1994, Reglamentada parcialmente por el Decreto Nacional 1748 de 1995 Reglamentada parcialmente por el Decreto Nacional 1406 de 1999 , Reglamentada Parcialmente por el Decreto Nacional 1530 de 1996, Reglamentada Parcialmente por el Decreto Nacionat 2577 de 1999 , Reglamentada parcialmente por el Decreto Nacional 800 de 2003, Reglamentada Parcialmente por el Decreto Nacional 3667 de 2004, Modificada por el art 36, Decreto Nacional 126 de 2010. Vigente con modificaciones. Ley 715 2001 Por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los articulos 151, 288, 356 y 357 (Acto Legislativo 01 de 2001) de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros. Reglamentada parcialmente por el Decreto 159 de 2002, Reglamentada Parcialmente por el art. 1 del Decreto Nacional 2794 de 2002 , Reglamentada Parcialmente por el Decreto Naciona! 177 de 2004 , Reglamentada Parcialmente por el Decreto Nacional 2194 de 2005, Reglamentada parcialmente por el Decreto Nacional 2194 de 2005, Reglamentada parcialmente por el Decreto Nacional 313 de 2008 , Modificada por el art. 36, Decreto Nacional 126 de 2010, en lo relativo a las multas, Ver el Fallo del Tribunal Administrativo de Cundinamarca 434 de

2010. Vigente con modificaciones. Resolución 1445 2006 Por la cual se definen las funciones de la Entidad acrediladora y se adoptan otras disposiciones. Derogada por la Resolución 2082 de 2014, articulo 14, salvo el Anexo Técnico. . Ley 1122 2007 Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Reglamentada parcialmente por el Decreto Nacional 313 de 2008, Modificada por el art. 36, Decreto Nacional 125 de 2010, en lo relativo a las multas. Vigente con modificaciones. Resolución 2181 2008 Por la cual se expide la Guia Aplicativa del Sistema Obligatorio de Garantia de Calidad de la Atención de Salud, para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud de carácter público. Vigente. CONPES 3678 2010 Política de transformación productiva: un modelo de desarrollo sectorial para Colombia. Vigente. Ley 1438 2011 Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones Reglamentada parcialmente por el Decreto Nacional 859 de 2014, Reglamentada parcialmente por el Decreto Nacional 1683 de 2013, Reglamentada por el art. 1, Decreto Nacional 2687 de 2012, Regtamentada por el Decreto Nacional 3046 de 2013, Reglamentada por el Decreto Nacional 2562 de 2014. Modificada por los art. 117 y 118, Decreto Nacional 019 de 2012. Modificada por el art. 71, Ley 1753 de 2015. Reglamentada por la Resolución Min Salud 2535 de 2013. Decreto Ley 4107 2011 Por el cual se determinan los objetivos y la estructura del Ministerio de Salud y Vigente.

RESOLUCIÓN NúmERO 2005095 1 9 NOV 2018 DE 2018 Documento día | mes | año Objeto Notas de vigencia y desarrollo normativo . Protección Social y se integra el Sector Administrativo de Salud y Protección Social. Por la cual se modifica el Derogada por la Resolución 2082 de 2014, artículo Resolución 123 26 1 | 2012 l artículo 2” de la Resolución 14 leo el Anexo Técnico , número 1445 de 2006 ! : Por la cual se dictan disposiciones para la Resolución 2082 30 5 | 2014 [operatividad del Sistema | Vigente Único de Acreditación en Salud Por medio de ta cual se regula el derecho fundamental a la |... Ley 1751 16| 2 | 2015 salud y se dictan otras Vigente disposiciones. Por ta cual se dictan disposiciones en relación con el Sistema de Información Resolución 256 5 2 12016 |para la Calidad y se| Vigente establecen los indicadores para el monitoreo de la calidad en salud Por medio de fa cual se adopta Resolución 429 17 2 | 2016 | la Politica de Atención Integral | Vigente en Salud TALENTO HUMANO EN SALUD Por medio del cual se expide | Capitulo 1, Título 1, Parte 7, Libro 2 Decreto 780 6 5 206 |2 Decreto Unico | Vigente. | . Reglamentario del Sector | SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN Salud y Protección Social Capítulo 6, Titulo 1, Parte 5, Libro 2 Vigente Por la cual se dictan disposiciones que regulan la operación del sistema general |. .. Ley 1767 13 7 2016 de seguridad social en salud Vigente y se dictan otras disposiciones. ; . LA

10. Indice de estándares GRUPO DE ESTANDARES CODIGO NUMERAL CONSECUTIVO DERECHOS DE LOS PACIENTES ASDP 14 SEGURIDAD DEL PACIENTE ASSP 58 ACCESO AsAc 9-16 PROCESO DE ASREG 17-19 ATENCION AL REGISTRO E INGRESO AststenciaL - [EVALUACIÓN DE NECESIDADES AL ASEV 20-22 INGRESO ) AsPL 23-40 PLANEACIÓN DE LA ATENCIÓN : AsEJ 41-46 EJECUCIÓN DEL TRATAMIENTO RESOLUCIÓN NÚMERO * 015095 19 Nov 2018 DE 2018 ! ASEVA 47-50 EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN SALIDA Y SEGUIMIENTO ASSAL 51-52 ASREF 53-58 REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA ASSIR 59-75 SEDES INTEGRADAS EN RED DIRECCIONAMIENTO DIR 76-88 GERENCIA GER 89-103 GERENCIA DEL TALENTO HUMANO -H 104-120 GERENCIA DEL AMBIENTE FISICO CAF 121-131 GESTIÓN DE TECNOLOGÍA GT 132-141 GERENCIA DE LA INFORMACIÓN al 149-155 ESTÁNDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD McC 156-160