Por la cual se adoptan los lineamientos técnicos y operativos de la Ruta Integral de Atención para la Promoción y Mantenimiento de la Salud y la Ruta Integral de Atención en Salud para la Población Materno Perinatal y se establecen las directrices para su operación.

Al visualizar la placenta, tomarla con las dos manos, realizar un movimiento de rotación para enrollar las membranas y favorecer su expulsión completa (maniobra de Dublin). Debe revisarse la placenta tanto por su cara materna (observar su integridad) como por su cara fetal (presencia de infartos, quistes, etcétera). También debe verificarse la integridad de las membranas, el aspecto del cordón umbilical, su inserción y el número de vasos (lo normal, dos arterias y una vena). Ante la duda de que haya alumbramiento incompleto, debe procederse a la revisión uterina y extracción manual de los restos retenidos. Se considera norma! una pérdida de 500 cc de sangre luego del parto vaginal normal. Si ta madre lo ha elegido, se puede proceder a aplicar el DIU posparto. Este debe aplicarse antes de hacer las suturas perineales; si no es posible, se hará dentro de las primeras 48 horas del posparto. El personal que atiende el parto debe estar entrenado en la aplicación del DIU. . Durante los siguientes minutos luego del parto se producen la mayoría de las hemorragias, por lo cual es preciso vigilar la hemostasia uterina, teniendo en cuenta los siguientes aspectos: Signos vitales maternos. Globo de seguridad. Sangrado genital. Revisar las suturas vulvares o el sitio de la episiotomía para descartar la formación de hematomas. En caso de presentarse hemorragia, debe evaluarse la capacidad resolutiva de la institución y, si es necesario, deberá ser remitida a un nivel de mayor complejidad, previa identificación de su causa, estabilización hemodinámica e inicio del tratamiento, asegurando su ingreso en la institución de referencia. 128 Tracción controlada de cordón: sólo cuando verifique que el útero esté bien contraido.

4.7.6 Instrumentos insumos y dispositivos Los insumos y dispositivos son los especificados en la resolución de habilitación disponible para la atención del parto, con especial énfasis en los kits de emergencia obstétrica, para la atención se requerirá el diligenciamiento del partograma del CLAP y se requiere en todo caso el carné perinatal debidamente diligenciado al momento de la admisión. 4.8 ATENCIÓN DEL PUERPERIO , 4.8.1 Objetivos Proveer una atención segura del puerperio a fin de prevenir detectar y controlar complicaciones del parto como la hemorragia posparto, la retención de restos y la infección puerperal. Brindar Información y asesoría en métodos anticonceptivos de acuerdo con criterios médicos de elegibilidad y a enfoque de derechos. 4.8.2 Talento humano Los requerimientos de talento humano serán los mismos que para la atención del parto de bajo riesgo. 4.8.3 Atenciones incluidas En este periodo se reconocen 2 etapas: + Puerperio inmediato Este período comprende las dos primeras horas post parto. Durante este, se producen la mayoria de las hemorragias, por lo cual es preciso vigilar la hemostasia uterina, teniendo en cuenta los siguientes aspectos: Signos vitales maternos. Globo de seguridad. Sangrado genital, Revisar las suturas vulvares o el sitio de la episiotomia para descartar la formación de hematomas.

Si no se producen alteraciones en este periodo, la madre debe trasladarse al sector de alojamiento conjunto y alli se le instruirá y apoyará sobre la lactancia materna a libre demanda, vacunación, puericultura, signos de alarma, consulta de puerperio y demás temática pertinente. En caso de presentarse hemorragia, debe evaluarse la capacidad resolutiva de la institución y, si es necesario, deberá ser remitida a un nivel de mayor complejidad, previa identificación de su causa, estabilización hemodinámica e inicio del tratamiento, asegurando su ingreso en la institución de referencia. » Puerperio mediato Esta etapa comprende desde las primeras dos hasta las 48 horas post parto. Las siguientes acciones deben incluirse durante este periodo, además de las acciones descritas en el puerperio inmediato: + Vigilar y controlar la involución uterina y el aspecto de los loquios. + Detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia e infección puerperal, vigilando la presencia de taquicardia, fiebre, taquipnea, . SN e -2Ac0 2018 subinvolución uterina, hipersensibilidad a la palpación uterina y loquios fétidos. - Deambulación temprana. UN + Alimentación adecuada a la madre.

Finalmente se incluye la consulta ambulatoria post parto que deberá llevarse a cabo entre el 3 y el 5” días post parto. : 4.8.4 Descripción El alta hospitalaria se debe dar a las 24 horas de un parto vaginal y de 48 después de una cesárea como minimo. Se deberá monitorear de manera frecuente la temperatura corporal de la madre, la presión arterial, el ritmo cardiaco, la frecuencia respiratoria, la perfusión y el estado de conciencia. Además, deben valorarse la posibilidad de atonía uterina, de un sangrado excesivo o la presencia de signos de hemorragia, de distensión de la vejiga, o de disnea o de dolor pleurítico como síntoma de alerta de un embolismo pulmonar. Durante las 2 primeras horas se debe hacer seguimiento de signos vitales y signos de sangrado cada 15 minutos. Se adopta la escala de alerta temprana (Maternal Early Obstetric Warning Score) adaptada para Colombia la cual se anexa con instructivo. Es obligatoria la valoración clínica del estado general de la mujer en el puerperio por el médico o personal encargado de la atención del parto de bajo riesgo al menos dentro de las primeras 2 horas de puerperio. Se debe monitorizar la aparición de fiebre en el posparto definida como una temperatura superior a los 38% C a excepción de las 24 primeras horas tras el parto. En caso de fiebre, debe indagarse la aplicación de misoprostol como causa de la fiebre en caso de ser negativo el antecedente, debe realizarse una exploración para identificar el foco de una posible infección del tracto urinario, de la herida quirúrgica, mastitis, endometritis, tromboflebitis pélvica séptica, una reacción adversa a un fármaco o complicaciones derivadas de la episiotomía. Se debe realizar un tamizaje para depresión posparto.

Se sugiere que en las diferentes visitas con la mujer tras el parto se le realicen las siguientes preguntas para identificar la posibilidad de una depresión posparto: “Durante el último mes, ¿se ha preocupado porque con frecuencia se sentía triste, deprimida o sín esperanza?” “Durante el último mes, ¿se ha preocupado porque con frecuencia sentía poco interés por realizar actividades y además no sentía que le proporcionaran placer?” Quienes hayan respondido afirmativamente estas dos preguntas deberán tener un acompañamiento de personal de psicología y psiquiatría para hacer diagnóstico confirmatorio de la Depresión y brindar apoyo terapéutico que se requiera. Se deberá realizar un seguimiento por el equipo de salud mental posterior al alta a aquellas mujeres que tengan un puntaje mayor a 12 puntos en la Escala de depresión posnatal de Edimburgo EPDS, la cual se anexa. En toda paciente en puerperio inmediato, se debe reevaluar el riesgo de presentar eventos tromboembólicos venosos e iniciar medidas para la prevención de dichas complicaciones. Antes del alta hospitalaria es el momento ideal para completar el esquema de inmunizaciones a las mujeres con aquellas vacunas que no se hayan podido administrar durante la gestación, como el toxoide tetánico. - 2.AG0 2018 A

Se deberá suministrar inmunoglobutina anti-D dentro de las 72 horas después del parto a todas las mujeres Rh negativo, sin anticuerpos anti-D, quienes tuvieron un recién nacido Rh positivo, Para conseguir el alivio del dolor derivado de la involución uterina, administrar AINES de acción corta como el ibuprofeno de 600 mg o acetaminofén en dosis que no excedan los 4.000 mg al dia. El dolor cede espontáneamente al final de la primera semana tras el parto. En cuanto a la dificultad miccional la retención de orina tras el parto es habitual y se produce cuando no se consigue una micción espontánea seis horas después del parto. Se sugiere un tratamiento con analgesia oral, además de animar a la mujer que intente ir al baño cuando esté relajada o que tome un baño de agua caliente. Del mismo modo es conveniente que antes del alta, se informe a la madre sobre una serie de aspectos pertinentes para sus cuidados domiciliarios. Signos de alarma de la madre para consulta en el posparto: + Presencia de loquios con mal olor, sangrados abundantes o hemorragía. + Sintomas premonitorios: cefalea, visión borrosa, tinitus, fosfenos, alteraciones visuales, convulsiones, epigastralgia. Fiebre, Sangrado genital abundante. Dolor en hipogastrio, vómito, diarrea. Un empeoramiento o la experiencia de nuevos dolores perianales o uterinos. Dolores agudos (cefaleas, torácico o abdominal). Disuria (micción dolorosa, incompleta o dificultosa). Problemas con las mamas (enrojecimiento, dolor, calor). Dolor o hinchazón en las piernas. Estado de ánimo que afecta a la relación con el recién nacido, con los demás o que no permite una actividad normal. En caso de presentarse alguno de ellos debe regresar a la institución.

Se debe, además: %*.06000600000 Informar sobre la importancia de la lactancia materna exclusiva, puericultura básica, alimentación balanceada adecuada para la madre, fortalecimiento de los vinculos afectivos (la importancia del contacto piel a piel y la lactancia materna temprana, como los principales factores que permiten el establecimiento de vincuto afectivo), la autoestima y el autocuidado, la importancia de la actividad fisica progresiva para promover la recuperación del tono muscular de la mujer y de la actividad de la vida diaria (por ejemplo con paseos diarios); asi mismo, se informará sobre las diferentes formas de violencia de género y sexual y los mecanismos de denuncia de las mismas,. información sobre los hábitos de sueño y descanso: * Entregar el registro de nacido vivo y promover que se haga el registro civil del recién nacido en forma inmediata. Asesorar sobre anticoncepción y Proveer los anticonceptivos antes del alta hospitalaria se deberá partir de anteriores asesorías anticonceptiva que debieron hacerse como parte de los controles antenatales). Es importante resaltar que cada individuo tiene diferentes necesidades, diferentes circunstancias, diferentes condiciones económicas y condiciones socios culturales para tomar una decisión, lo que lleva al personal de salud a brindar una atención individualizada.

Esto incluye: + Valorar la intención reproductiva, indagar sobre requerimientos anticonceptivos de la mujer de acuerdo con su necesidad, dirigir la asesoría de acuerdo con necesidades y expectativas (las mujeres con antecedentes de morbilidad materna extrema, y es -- > A00 2018 adolescentes menores de 15 años, son prioritarias para anticoncepción post-evento obstétricos). » Describir todos los métodos anticonceptivos comenzando por los más efectivos y recomendados en postevento obstétrico, sin omitir ningún método. (Incluye mecanismo de acción, efectividad, duración, modo de uso, efectos secundarios y beneficios; despejar dudas sobre mitos frente al uso de Anticonceptivos). Para esto se adoptan criterios médicos de elegibilidad de la OMS vigentes para condiciones médicas especiales + Acompañar a la consultante en el desarrollo de la elección informada (permitir que se elija el método más adecuado de acuerdo con los elementos brindados en la consejería). + Diligenciar, de acuerdo con normas institucionales, el formato de consentimiento informado y la historia clínica de anticoncepción. + Suministrar anticonceptivos, antes del alta hospitalaria si bajo decisión informada se ha optado por ello: e Inserción de DIU posparto según elección de la mujer y criterios de elegibilidad.

Realizar procedimiento de acuerdo con el protocolo. + Realización de procedimiento de oclusión tubárica bilateral. + Aplicación de implante subdérmico de progestina Suministro y colocación de inyección de Acetato de Medroxiprogesterona Entrega de método hormonal oral de solo Progestina'”, con indicaciones de uso e inicio de tratamiento. e Entrega de condones, según necesidades de la mujer. + Otros anticonceptivos no incluidos en el plan de beneficios en condiciones médicas especificas. e La lPS hospitalaria entregará como parte de la atención del puerperio los métodos anticonceptivos elegidos con una cobertura de al menos 3 meses, siempre con la orden de control ambulatorio de acuerdo con el método elegido. e Informar a la usuaria sobre los signos de alarma frente al uso del método, manejo en casa de posibles efectos secundarios y cuándo regresar a consulta de control. + Hay que recordar que los métodos anticonceptivos no protegen contra VIH/SIDA y otras |TS. proveer condones y resaltar la necesidad de doble protección. + Recordar la posibilidad de uso de anticoncepción de emergencia en caso de: Relación sexual sin uso de un método anticonceptivo Uso incorrecto de un método anticonceptivo Ruptura, filtración, deslizamiento o retención del condón masculino Desplazamiento o retiro temprano del condón masculino Expuisión total o parcial del dispositivo intrauterino. Relaciones en el periodo fértil sin protección Olvido de una o varias dosis anticonceptivas En caso de violencia sexual, si la mujer no está usando un método anticonceptivo. Se deberá agendar la cita de control del posparto como parte de Jas actividades en el ámbito intrahospitalario, que deberá realizarse entre el tercer y el quinto día posparto.

Esta consulta se deberá enfocar especialmente en: indagar el estado de ánimo y el bienestar emocional Indagar y fortalecer cuidado del recién nacido y tactancia Indagar e Informar sobre sexualidad en el posparto Indagar intención reproductiva y recomendar embarazo en no menos de 18 meses. 127 Categoría 3 OMS-2015. ge - 2.A60 2018 + Hacer seguimiento al uso del método elegido en el puerperio inmediato y ofrecer métodos anticonceptivos si no fue elegido ningún método. e Indagar sobre patrón de sueño y recomendar el compromiso de la red de cuidado en los cuidados del recién nacido. + Revisar las cicatrices de cesárea o episiotomía. e Manejar de enfermedades crónicas. e Revisar vacunación y completar el esquema para mujeres en edad fértil. « Tomar Tensión arterial y buscar signos de anemia. e Informar sobre signos de alarma para consultar por el servicio de Urgencias, especialmente para hemorragia posparto, infección, Preectlampsia, eclampsia y tromboembotismo. 4.8.5 Instrumentos insumos y dispositivos Los insumos y dispositivos son los especificados en la Resolución de habilitación, disponible para la atención del parto, con especial énfasis en los kits de emergencia obstétrica.

Para la atención se requerirá el diligenciamiento de la escala de alerta temprana (OBSTETRIC EARLY WARNING SCORE). 4.9 ATENCIÓN DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS En este lineamiento se incluye la atención para las emergencias obstétricas más frecuentes: + Hemorragia obstétrica posparto. + Urgencias y emergencias hipertensivas del embarazo. + Sepsis. Las acciones que se deberán desarrollar para la atención inicial en las emergencias obstétricas requieren del cumplimiento de cada una de las medidas de prevención y detección precoz que se han definido y descrito en los procedimientos anteriores; tal es el caso del manejo activo del alumbramiento, la suplementación de calcio, la toma de tensión arterial o la formulación de ácido acetil salicilico para las mujeres de alto riesgo de preeclampsia. 4.9.1 Objetivos Reducir la probabilidad de morir a causa de las principales complicaciones durante el embarazo parto y posparto. 4.9.2 Talento humano El conjunto de procedimientos de atención del parto requiere un equipo interdisciplinario que pueda brindar seguimiento y apoyo a la gestante, su familia o acompañante, liderado por el profesional de medicina.

En estos casos es responsabilidad del médico general estabilizar la paciente y remitirla prioritariamente a una institución complementaria con capacidad resolutiva, en donde sea valorada por un equipo multidisciplinario de Ginecologia y obstetricia, Medicina Materno Fetal, Anestesiología, Cuidados Intensivos y los demás perfiles que sean necesarios, 4.9.3 Atenciones incluidas Valoración y manejo integral de la mujer gestante y el feto o recién nacido con los siguientes eventos: + Hemorragia Obstétrica posparto » Urgencias y emergencias hipertensivas del embarazo + Sepsis. 4.9.4 Descripción 4.9.4.1 Hemorragia obstétrica posparto En primer lugar, se deberá garantizar durante la atención del parto el manejo activo del alumbramiento que incluye: + Al mínuto después del nacimiento palpar el abdomen para descartar la presencia de otro feto y administrar un medicamento uterotónico: e Administrar oxitocina 10 Ul por vía intramuscular como medicamento de elección para profilaxis durante el alumbramiento en mujeres que tengan parto por vía vaginal. + Cuando exista un acceso venoso permeable, puede administrarse oxitocina 5 Ul o 10 Ul en infusión lenta diluida en 10 ml de cristaloides en un tiempo no inferior a 3 minutos. e Se recomienda el uso de 600 mcg de misoprostol por vía sublingual para profilaxis durante el alumbramiento cuando la oxitocina no esté disponible. No se recomienda la administración por vía intrarectal.

Tracción controlada del cordón*?. Realizar pinzamiento de acuerdo con los criterios definidos en la sección de alumbramiento. + Verificar cada 15 minutos que el útero esté contraído En mujeres con parto por cesárea, adicionar una infusión de 30 Ul de Oxitocina en 500 mL de cristaloides para pasar en 4 horas, inmediatamente después de la administración del bolo inicial de 5 Ul de Oxitocina. La tracción controlada del cordón no está recomendada en lugares donde la atención se realice por talento humano no capacitado. El pinzamiento temprano del cordón (menor a 1 minuto) está recomendado en pacientes con sospecha de asfixia perinatal, desprendimiento de placenta, ruptura uterina, desgarro del cordón o paro cardíaco materno Se deberá realizar en todos los casos la determinación del tono uterino en el posparto para la identificación temprana de la atonía uterina. La Hemorragia Primaria Postparto se define como Puerperio inmediato con sangrado vaginal de más de 500 ml (o sangrado vaginal persistente y continuo o sangrado repentino abundante con presencia de inestabilidad hemodinámica) en el puerperio inmediato. Para la atención inmediata en estos casos se deberá garantizar de manera inmediata: 1. Evaluar el grado de choque aplicando el cuadro diagnóstico del código rojo obstétrico, utilizando para ello e! parámetro más alterado. 2. Activar código rojo obstétrico cuando la evaluación permita establecer algún grado de choque y notificar al nivel de mayor complejidad. 3. Realizar ABC a la paciente (evalúe y garantice vía aérea permeable, ventilación y circulación). 4. Si se dispone de oximetría de pulso se deberá proporcionar oxigeno suplementario para alcanzar saturación de Oxigeno > 95 %. Si no se dispone de oximetría, administrar oxígeno por cánula nasal a 3 L/minuto.

5. Levantar las piernas de la paciente a 15 grados. 128 Tracción controlada de cordón: sólo cuando verifique que el útero esté bien contraido. Loya ODA - 2.460 2018 6. Canalizar 2 venas con catéter venoso Nos. 14, 16 o 18, al menos una con catéter 14016. 7. Insertar sonda Foley 14 o 16 F para drenaje vesical, 8. Reanimar con líquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% o Hartman) preferentemente a 39 *C, con bolos iniciales de 500 mL sucesivos titulando cada 5 minutos la respuesta basada en los signos de choque: sensorio conservado, pulso radial presente, presión arteria! sistólica mayor de 90 mm Hg y llenado capilar < 3 seg con bolos de 500mL si alguno de los parámetros se encuentra alterado. 9. Evitar la hipotermia con sábanas o mantas precalentadas y la administración de todos los liquidos endovenosos (cristaloides) a 39 %C. 10. Aplicar traje antichoque no neumático.

11. Aplicar ácido tranexámico dentro de las primeras 3 horas posteriores al parto, a dosis fija de 1 gr (100 mg/m) IV a velocidad de 1ml por minuto, con una segunda dosis de 1gr IV sí el sangrado continuo después de 30 minutos o si el sangrado reaparece dentro de las 24 horas de aplicada la primera dosis. La evaluación del nivel de choque, así como fa evaluación de la respuesta a la reanimación se hará teniendo en cuenta las tablas del código rojo anexas a este lineamiento. Si se trata de un choque moderado, se deberá ordenar tempranamente la necesidad de paquete de transfusión de glóbulos rojos de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O (-) en presencia de choque hemorrágico moderado; si no se dispone de estos utilice O (+). En caso de sospecha de coagulopatia (PTY prolongados o INR > 1.5) y si existe disponibilidad, considere la transfusión temprana de plasma fresco congelado (PFC) en una de relación de 1 unidad de PFC por cada 1.5 unidades de Glóbulos Rojos Empaquetados (GRE). Se debe indicar reanimación con paquete de transfusión masiva en HPP en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 6 unidades (incluidas 2 unidades O (-)), plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (o 6 unidades de plaquetas). Si no se dispone de sangre, remita una vez haya realizado las medidas iniciales de reanimación y para tratar la causa de acuerdo con la nemotecnia de las 47: a) Tono Uterino. b) Trauma c) Tejido d) Trombina a) Tono Uterino (atonía o hipotonia uterina): Realizar masaje uterino externo de forma continua y permanente durante el manejo integral y hasta cuando el sangrado haya cedido.

En caso de que el masaje uterino externo haya sido ineficaz, es necesario realizar masaje uterino bimanual durante al menos 20 minutos o hasta cuando haya cedido el sangrado. En casos de masaje uterino bimanual se aplicará antibiótico profiláctico endovenoso: Ampicilina o cefalosporina de primera generación 2 g en dosis única o Clindamicina 600 mg + Gentamicina 80 mg (en casos de alergia a la penicilina). Realizar manejo simultáneo con: + Administración de 5 Ul de Oxitocina por vía IV lenta, mientras se inicia una infusión de 30 Ul de Oxitocina diluida en 500 ml de cristaloides para pasar en 4 horas. + Administración de Ergometrina 0.2 mg por via IM. Repetir una sola dosis adicional después de 20 minutos. Puede continuarse 0.2 mg cada 4 a 6 horas, máximo 5 ampollas en 24 horas (contraindicada en mujeres con hipertensión). + Misoprostol 800 mcg por via sublingual, solo si no se cuenta con Oxitocina o Maleato de Metitergonovina. Si los uterotónicos no han controlado el sangrado o no están disponibles, se recomienda el taponamiento uterino con balón hemostático (incluido dispositivo de sonda condón) en atonía uterina. No es recomendable el empaquetamiento uterino para el manejo de la HPP por atonía uterina.

Realizar reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 6 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas). Remisión en condiciones seguras: remitir a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de especialista en ginecología y obstetricia, anestesiologia, uso de medicamentos y transfusión sanguínea. Trasladarla en ambulancia medicalizada con profesional de medicina y de enfermería o paramédico entrenado que: + Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), diuresis horaria y evaluación permanente del tono uterino. + Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en extremidades diferentes con catéter Nos. 14, 16 o 18. + Asegure y controle el manejo con cristaloides: a mantenimiento 150 cc/hora, o lo necesario para mantener TAS > 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme, e infusión de mantenimiento a 100 mL'h o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1 mL) si estas metas son alcanzadas. + Remita en presencia de transfusión de glóbulos rojos si estos fueron requeridos y están disponibles. » Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas. + Realice masaje uterino cada 15 minutos + Realice masaje bimanual continuo, en caso de presentarse un nuevo episodio de sangrado, realizar masaje bimanual continuo, compresión extrínseca de la aorta y aplique una ampolla intramuscular de Methergin.

b) Trauma (Desgarros del cérvix o canal vaginal): Realizar manejo inicial para ta hemorragia postparto ya anotado y realizar sutura de estos con catgut cromado 2-0. Aplicar antibiótico profiláctico IV: Ampicilina o cefalosporina de primera generación 2 g en dosis única o Clindamicina 600 mg + Gentamicina 80 mg (en alergia a la penicilina). En caso de inestabilidad hemodinámica, o no disponibilidad de sutura o dificultad por tamaño de la lesión se deberá hacer taponamiento vaginal con compresas húmedas. c) Tejido. Inversión uterina +. Hacer reposición uterina según indicaciones contenidas en los diagramas de flujo para ta atención de emergencias obstétricas. «e Igual manejo de atonia/hipotonía uterina. * Aplicar antibiótico profiláctico IV: Ampicilina o cefalosporina de primera generación 2 g en dosis única o Clindamicina 800 mg + Gentamicina 80 mg (en ES IVUJO - 2.60 2018 alergia a la penicilina).

d) Placenta retenida o retención de restos placentarios e Hacer extracción manual de la placenta teniendo presente el riesgo potencial de un acretismo placentario. + Practicar la revisión manual de la cavidad uterina idealmente bajo anestesia. * Aplicar antibiótico profiláctico IV: Ampicilina o cefalosporina de primera generación 2 g en dosis Única o Clindamicina 600 mg + Gentamicina 80 mg (en alergia a la penicilina), 4.9.4.2 Manejo de las urgencias y emergencias hipertensivas del embarazo En primera instancia se considerará a toda gestante con criterio de hipertensión debe ser remitida como urgencia a un nivel superior de complejidad donde se puedan estudiar la afectación en órgano blanco y manejar las complicaciones maternas y fetales.

a) Preeclampsia severa Se define como cuadro clinico en el que hay hipertensión relacionada con el embarazo (un embarazo 2 20 semanas o en las primeras 4 semanas del puerperio con Tensión Arterial Sistólica mayor o igual a 140 mmHg y/o diastófica mayor o igual a 90 mmHg), y además alguno criterio de severidad: e TAS 2 160 mmHg y/o TAD 2 110 mmHg + Presencia de signos premonitorios: (cefalea global o en “casco”, fosfenos o visión borrosa, tinitus); epigastralgía irradiada a hipocondrio derecho; clonus; oliguria (0,5 cc/kg/h en 6 horas). + Compromiso de órgano blanco materno: o Paraclinico: hemograma con plaquetas menor de 100.000; LDH mayor 600 mg/dl; AST y ALT mayor 70 mg/dl (sindrome HELLP) creatinina mayor 1,2 mg/dl. o Clínico: edema agudo de pulmón - injuria renal aguda - infarto agudo de miocardio. +» Compromiso fetal: Restricción crecimiento intrauterino. Ante la presencia de uno o más criterios de severidad: se debe realizar examen fisico completo, incluyendo evaluación de vitalidad fetal por auscultación o empleo de doppler fetal, además: ¡. Asegurar 2 accesos venosos con catéter 16 o 18. ii. Sise dispone de oximetria de puiso se deberá proporcionar oxígeno suplementario para alcanzar saturación de Oxigeno > 95 %. Si no se dispone de oximetria, administrar oxigeno por cánula nasal a 3 Líminuto. ill Colocar sonda vesical a drenaje con bolsa de recolección (sonda Foley 14 o 16). «iv. Iniciar cristaloides 1 cc/kg/h (como volumen total administrado incluido el goteo de sulfato de magnesio).