Por la cual se adopta el Manual Metodológico para la elaboración e implementación de las Rutas Integrales de Atención en Salud — RIAS, se adopta un grupo de Rutas Integrales de Atención en Salud desarrolladas por el Ministerio de Salud y Protección Social dentro de la Política de Atención Integral en Salud —PAIS y se dictan otras disposiciones.

Son acontecimientos favorables o desfavorables, que cambian notablemente el curso de vida de un individuo y, en consecuencia, de varias de sus trayectorias vitales. Por citar algunos ejemplos de sucesos vitales que se han descrito en la RIAS y que se encuentran respaldados por evidencia científica -subrayando que no son exclusivos de un momento vital-: paternidad / maternidad, vinculación / desvinculación a la vida productiva; muerte de una persona significativa, privación de la libertad; ser objeto de cualquier tipo de violencia, o desastres naturales, o de origen antropogénico. 1.2. Atención integral en salud El Ministerio de Salud y Protección Social ha definido la Atención Integral en Salud como el conjunto de acciones coordinadas, complementarias y efectivas para garantizar el derecho a la salud, expresadas en políticas, planes, programas, proyectos, estrategias y servicios, que se materializan en atenciones dirigidas a las personas, familias y comunidades para la promoción de la salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos. En este sentido, la atención integral en salud se caracteriza por: • Estar centrada en las personas, familias y comunidades reconociéndolas en su diversidad y singularidad. • Reconocer el carácter multidimensional del desarrollo, superando las visiones fragmentadas por órganos, sistemas o daños específicos y/o temáticos; con el objetivo de apoyar e impulsar el desarrollo humano sostenible. • Promover la complementariedad en la gestión de los actores sectoriales e intersectoriales para la afectación positiva de los determinantes sociales de la salud y la garantía del derecho a la salud. • Garantizar el continuo de la atención con calidad. • Garantizar la complementariedad de las acciones/intervenciones entre: • Los planes de beneficio individual y colectivo • Los prestadores primarios y complementarios • Las modalidades de prestación servicios • Los servicios sociales y sanitarios • Asegurar resultados en salud en las personas, familias y comunidades. 1.3.

Ruta integral de atención en salud - RIAS Para garantizar la integralidad de la atención en salud de la población, el Ministerio de Salud y Protección Social elaboró las Rutas Integrales de Atención en Salud — RIAS, las cuales se configuran en la herramienta que ordena la gestión intersectorial y sectorial como plataforma para la respuesta que da lugar a las atenciones/intervenciones en salud dirigidas a todas las personas, familias y comunidades, a partir de: i) Acciones intersectoriales y sectoriales orientadas a promover el bienestar y el desarrollo de las personas, familias y comunidades, 25 JUL 2016 RESOLUCIÓN NÚMERO 003202 DE 2016 HOJA No. 11 de 64 U) Atenciones Atenciones individuales y colectivas para la promoción de la salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación y iii) Acciones de cuidado que se esperan del individuo para el mantenimiento o recuperación de su salud. Las RIAS son una herramienta que definen a los agentes del Sistema de Salud(territorio, asegurador, prestador)y de otros sectores, las condiciones necesarias para asegurarla integralidad en la atención a partir de las acciones de cuidado que se esperan del individuo, las acciones orientadas a promover el bienestar y el desarrollo de los individuos en los entornos en los cuales se desarrolla, así como las intervenciones para la prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación de la discapacidad y paliación. El objetivo de las RIAS es garantizar la atención integral en salud a las personas, familias y comunidades a partir de intervenciones de valoración integral de la salud, detección temprana, protección específica, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, paliación y educación para la salud, teniendo en cuenta el mejoramiento de la calidad en todo el continuo de atención, el logro de los resultados esperados en salud, la seguridad y aumento de la satisfacción del usuario y la optimización del uso de los recursos. Actualmente las RIAS están constituidas por tres tramos:

1. Ruta integral de atención para la promoción y mantenimiento de la salud en el curso de vida de carácter individual y colectivo, dirigidas a promover la salud, prevenir el riesgo, prevenir la enfermedad y generar cultura del cuidado de la salud en las personas, familias y comunidades; incluye como atenciones obligatorias para toda la población colombiana: la valoración integral del estado de salud, la detección temprana de alteraciones, la protección específica y la educación para la salud, que contiene el cuidado a los cuidadores. 2. Rutas integrales de atención para grupos de riesgo, intervenciones individuales y colectivas dirigidas a la identificación oportuna de factores de riesgo y su intervención, ya sea para evitar la aparición de una condición específica en salud o para realizar un diagnóstico y una derivación oportuna para el tratamiento. 3. Rutas integrales de atención específica para eventos, intervenciones individuales y colectivas dirigidas principalmente al diagnóstico oportuno, tratamiento, rehabilitación y paliación de los eventos o condiciones específicas de salud priorizadas. De esta manera, además de las atenciones para la promoción y mantenimiento de la salud, la RIA define intervenciones para el diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de la enfermedad; así como educación para la salud potenciando el cuidado, que permita la reducción o mitigación del daño o la recuperación de la salud ante la presencia de un evento.

Las RIAS se caracterizan por: • Describen explícitamente los elementos clave de la atención basada en la evidencia, las mejores prácticas y las expectativas de los usuarios. • Permiten la integración organizada, mediante la secuenciación de las acciones multidisciplinares de índole poblacional, colectiva e individual y las funciones de los diferentes integrantes del SGSSS y de las demás entidades que tengan a su cargo acciones en salud, en el marco de sus competencias y funciones. • Fortalecen la comunicación entre los diferentes integrantes del SGSSS y de las demás entidades que tengan a su cargo acciones en salud, en el marco de sus competencias y funciones. • Facilitan la identificación apropiado de los recursos humanos, de infraestructura y financieros. • Precisan las responsabilidades de los diferentes integrantes del SGSSS y de las demás entidades que tengan a su cargo acciones en salud. • Especifican resultados esperados de las intervenciones colectivas e individuales, dentro del proceso integral de la atención en salud. 016 6 HOJA No. 12 de 64 RESOLUCIÓN NÚMERO 0 0320 2 DE 2 5 39- 211 El Ministerio de Salud y Protección Social cree firmemente que el desarrollo de las rutas integrales de atención tiene un enorme potencial en todos los aspectos de la prestación de servicios para contribuir a la conducción y a la consecución de los cuatro objetivos nacionales del modelo integral de atención en salud.

Los principios que sustentan el concepto de la elaboración de las rutas integrales de atención en salud, son: • Centrado en los sujetos: las rutas integrales de atención en salud se centran en las personas, familias y comunidades, respetando opciones, cultura, contexto social y las necesidades específicas de los sujetos. • Seguridad y calidad: las rutas integrales de atención en salud ejercen la seguridad y calidad mediante la promoción de la práctica informada por la evidencia y el esfuerzo constante en la mejora de la calidad en todos los puntos de la prestación de servicios de salud. • Eficacia: las rutas integrales de atención en salud parten de la mejor evidencia disponible, identificando acciones e intervenciones eficaces para garantizar la atención integral en salud y en la adecuada prestación de servicios de salud. • Eficiencia: reducir los residuos y el costo total de la prestación de servicios de salud directos e indirectos; por ejemplo, los residuos de los suministros, equipos, espacio, capital y recursos humanos. • Equidad: las rutas integrales de atención en salud ofrecen oportunidades para abordar y cerrar las brechas socioeconómicas en el estado de salud. Dentro de las particularidades de las RIAS se encuentran: 1. Son una declaración explícita de los objetivos y elementos clave de la atención basada en la evidencia, las mejores prácticas, y las expectativas de los usuarios y sus características. 2. Permite facilitar la comunicación entre los actores del sistema relacionados en la ruta: usuarios, familiares, instituciones prestadoras de servicios de salud, entidades administradoras de planes de beneficios, entidades territoriales, entre otros. 3. Permite la coordinación sectorial e intersectorial, asegurando el encadenamiento en el continuo de la atención desde los procesos más promocionales de la gestión de la salud pública hasta las intervenciones individuales de tratamiento, diagnóstico, rehabilitación y paliación de los eventos en salud, pasando por las intervenciones individuales y colectivas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

4. Permite realizar una coordinación del proceso de atención mediante las funciones y la secuenciación de las actividades del equipo de atención multidisciplinaria, usuarios y sus familiares. 5. La documentación, monitoreo y evaluación de los resultados. 6. La identificación de los recursos apropiados. 2. COMPONENTES DE LAS RUTAS INTEGRALES DE ATENCIÓN EN SALUD - RIAS En este capítulo se presentan los elementos que ordenan las RIAS, las acciones / intervenciones que garantizan el continuo de la atención integral en salud, los hitos, los desenlaces esperados o resultados en salud, la gobernanza en salud, la búsqueda de la evidencia científica, las categorías de atención, y las formas de presentación de las RIAS. 2.1. Ordenadores de las rutas integrales de atención en salud 2.1.1. Momentos del curso de vida De acuerdo con el documento de apropiación del enfoque de curso de vida del MSPS (2014), este enfoque aborda a las personas en los diferentes momentos del continuo de la vida reconociendo las características y los cambios que, desde la particularidad de cada uno, potencian el desarrollo y la salud de las personas, constituyéndose como lo plantea Parodi, (s/f) en una aproximación transversal n 25 JUL 2016 RESOLUCIÓN NÚMERO 0 32 0 4 DE 2016 HOJA No. 13 de 64 Salud desarrolladas por el Ministerio de Salud y Protección Social dentro de la Politica de Atención Integral en Salud —PAIS y se dictan otras disposiciones' para facilitar la medición y monitoreo, sin perder de vista que se trata de un continuo, evitando caer en el error de analizar segmentos aislados. Para abordar los momentos vitales se tendrá en cuenta que la edad debe ser considerada como un valor social más que cronológico, ya que se constituye en una construcción social e histórica al interactuar con los roles sociales, marcando trayectorias y cursos de vida diferentes para los sujetos, de acuerdo con la cultura, la historia y el contexto social, político y económico de cada persona.

De igual forma, es importante recalcar que el enfoque de curso de vida no asume las diferentes etapas del ciclo vital por separado, sino que por el contrario, se interesa por la manera en que un sujeto cambia a lo largo de la vida, por la comprensión del cambio como un fenómeno intrínsecamente vinculado a un entorno bio-social también en transformación, al que el sujeto se adapta permanentemente (Villar, 2005); y por la interrelación e interdependencia entre las diferentes etapas que "hacen parte del proceso general de envejecimiento que avanza fisiológica, psicológica y socialmente desde el momento de la concepción" (Zapata y cols., 2002; p.118). Los momentos vitales y su conceptualización acogidos por las RIAS son: i) Primera infancia, ii) Infancia, iii) Adolescencia, iv) Juventud, v) Adultez y vi) Vejez. Para cada uno de ellos se presenta a continuación, una breve definición que incluye criterios de referencia cronológica y sub agrupaciones, en razón a que el desarrollo de los sujetos no es homogéneo, ni invariable (MSPS, 2014). 2.1.1.1. Primera infancia: Hace referencia al momento vital o etapa que comprende el desarrollo de los niños y las niñas desde su gestación hasta los 5 años de vida (Política de Primera Infancia, 2006; Ley 1098 de 2006). Los niños y las niñas desde su nacimiento hasta los 5 años son sujetos de derechos y, en cuanto tales, seres sociales únicos, irreductibles, activos y con subjetividad propia.

Esta concepción implica que se consideran seres humanos dignos, amparados por los derechos propios a su naturaleza y particular momento del ciclo vital (Comisión Intersectorial para la Atención Integral de la Primera Infancia, 2013) Es un momentol crucial para el desarrollo pleno del ser humano en todos sus aspectos: biológico, psicológico, cultural y social; además de ser decisivo para la estructuración de la personalidad, la inteligencia y el comportamiento social (Política de Primera Infancia, 2006; lrwin y cols, 2007). En este momento de la vida las niñas y los niños sientan las bases para el desarrollo de sus capacidades, habilidades y potencialidades (Ley 1098 de 2006). 2.1.1.2. Infancia: Desde la esfera biológica corresponde al periodo que cursa entre los 6 y los 11 años de edad, con un crecimiento regular menos acelerado que el de la primera infancia. Algunas de las características de la infancia son: i) Potencialidad para realizar aprendizajes sistemáticos; ii) Amplia percepción progresiva de sus propias competencias; iii) Marcada interacción social fuera de la familia; iv) Disfrute de juegos de reglas y competencia y) Resolución de problemas cotidianos de manera independiente, vi) Aprendizaje fundamentado básicamente en la imitación de modelos de su entorno. Desde la esfera sociológica Pavez, 2012 considera que "Las niñas y los niños son y deben ser vistos como agentes; es decir, como actores sociales que participan en la construcción y determinación de sus propias vidas, de quienes les rodean y de las sociedades en que viven. Las niñas y los niños no son objetos pasivos de la estructura y los procesos sociales" (p.94).

La infancia debe entenderse como una etapa en el curso de vida con las características mencionadas, cuyo interés superior prevalece sobre el de las personas mayores de 18 años, obligando al Estado, la familia y la comunidad a satisfacer integral y simultáneamente todos sus Derechos Humanos; en este contexto el papel del sector salud frente a la infancia trasciende a los servicios de salud, para pasar a ser el garante, desde su competencia, de aportar positivamente en el desarrollo integral a través de estrategias integradoras individuales y colectivas, logradas sobre la base de la participación y la intersectorialidad en los diferentes entornos donde trascurre la vida las niñas y niños. 2.1.1.3. Adolescencia: Se refiere a hombres y mujeres entre los 12 y 17 años. De acuerdo con Pineda & Aliño (2002), este momento vital se caracteriza por "profundas transformaciones biológicas, psicológicas y sociales, muchas de ellas generadoras de crisis, conflictos y contradicciones, pero esencialmente positivos. No es solamente un periodo de adaptación a 'Una de las definiciones de la RAE para el término Momento, es: "Lapso de tiempo más o menos largo que se singulariza por cualquier circunstancia. Este fue el mejor momento de su vida. Aquella guerra civil fue el peor momento del siglo'. RESOLUCIÓN NÚMERO 60 3202 DE 5 JUI2OWOJA No. 14 de 64 Salud —PAIS y se dictan otras disposiciones'l cambios corporales, sino una fase de grandes determinaciones hacia una mayor independencia psicológica y social" (p16). Se constituye en un momento clave en el proceso de socialización del sujeto, desarrollando importantes aprendizajes que le permiten el ajuste en sus interrelaciones personales para distinguirse unos de otros y adaptarse a la estructura social (Domínguez, 2008) 2.1.1.4.

Juventud: Desde la esfera biológica hace referencia a hombres y mujeres entre los 18 y 28 años; sin embargo, el modelo integral de atención en salud propone superar su reconocimiento únicamente por la identificación de la capacidad biológica de reproducción y su tránsito hacia la adultez (Reguillo, 2007), reconociendo a la juventud como una construcción de sujetos sociales fundantes en las dinámicas de configuración de acciones políticas y construcción de otras lógicas de poder, dada a través del reconocimiento de su participación (Muñoz & Alvarado, 2011), su autonomía, su capacidad de agencia; sus enormes recursos de poder, sus perspectivas de desarrollo y de renovación social; que no se limitan por la cronología objetiva, sino que comparten una cronología subjetiva (Martínez, 2010). En este sentido, se reconoce a las y los jóvenes desde la heterogeneidad [las juventudes], desde la diversidad marcada por condiciones y situaciones como el sexo, el género, la posición social, el ingreso económico, la cultura, que enmarcan las formas de ser joven, "se es joven en un contexto concreto" (Alba,1975; citado por Villa, 2011). Así, los jóvenes son considerados como sujetos sociales que dan desarrollo a sus vidas a través de las oportunidades y posibilidades dadas según el contexto y experiencias vividas, que les permiten llegar a ser y a hacer (Vélez, 2009). 2.1.1.5. Adultez: Hace referencia a hombres y mujeres entre 29 y 59 años de edad. Se alude a las personas adultas como sujetos de derechos, que se desarrollan de acuerdo con sus capacidades de agencia y potencialidades (Alcaldía Mayor de Bogotá, 2011), con su propia capacidad de establecer metas de desarrollo y poner en marcha los recursos necesarios para alcanzarlos, configurando sus trayectorias evolutivas personales (Villar, 1998) y con las oportunidades de desarrollo disponibles en sus contextos, que marcan su libertad de elegir la vida que valoran y quieren vivir.

Diversas teorías subdividen esta etapa en periodos, teniendo en cuenta que las características y el desarrollo varían ampliamente en este rango de edad. Una de las más aceptadas es la clasificación fenomenológica realizada por Remplein, acogida por este documento, quien propone tres periodos (Remplein, 1968; citado por Zapata y cols., 2002): i) Adultez temprana o joven (20 a 30-32 años); ii) Adultez media (30-32 a 42-44 años); Vi) Adultez madura (42-44 a 56-58 años). 2.1.1.6. Vejez: Hace referencia a hombres y mujeres de sesenta (60) y más años de edad, sujetos de derechos, plenos y activos; poseedores de experiencias, capacidades y habilidades que les permiten participar y tomar decisiones respecto de situaciones que afecten su presente y su futuro, y contribuir en espacios familiares, sociales e intergeneracionales en los sistemas sociales, económicos, políticos, culturales y ambientales de los que hacen parte2. 2.1.2. Grupos de Riesgo El Ministerio de Salud y Protección Social ha definido como grupo de riesgo a un conjunto de personas con condiciones comunes de exposición y vulnerabilidad a ciertos eventos que comparten: i) La historia natural de la enfermedad, ii) Factores de riesgo relacionados, Vi) Desenlaces clínicos y iv) Formas o estrategias eficientes de entrega de servicios (MSPS, 2014). En este sentido, la conformación de los grupos de riesgo ofrece claridad estratégica a los tomadores de decisión locales, cumpliendo con principios de eficiencia y coherencia entre los distintos programas de salud pública. Para los grupos de riesgo conformados se define un proceso de atención integral que incluye acciones intersectoriales y sectoriales de gestión de la salud pública, e intervenciones individuales y colectivas, asumiendo que los grupos de riesgo poseen características similares, es posible definir una respuesta social organizada y coherente, establecida como proceso de atención integral que permite su gestión integral.

Los dieciséis (16) grupos de riesgo priorizados por el MSPS para la elaboración de rutas integrales de atención en salud son los siguientes: 2 Construcción propia a partir de definición en Ley 1251 de 2008, 1276 de 2009 y bibliografia consultada, 25 JUL 2016 RESOLUCIÓN NÚMERO 003202DE 2016 HOJA No. 15 de 64 ----------------------------------- 1. RIAS para población con riesgo o alteraciones cardio- cerebro - vascular - metabólicas manifiestas 2. RIAS para población con riesgo o enfermedades respiratorias crónicas 3. RIAS para población con riesgo o presencia de alteraciones nutricionales 4. RIAS para población con riesgo o trastornos mentales y del comportamiento manifiestos debido a uso de sustancias psicoactivas y adicciones 5. RIAS para población con riesgo o trastornos psicosociales y del comportamiento 6. RIAS para población con riesgo o alteraciones en la salud bucal 7. RIAS para población con riesgo o presencia de cáncer 8. RIAS para población materno -perinatal 9. RIAS para población con riesgo o presencia de enfermedades infecciosas 10. RIAS para población con riesgo o presencia de zoonosis y agresiones por animales 11. RIAS para población con riesgo o enfermedad y accidentes laborales 12. RIAS para población con riesgo o sujeto de agresiones, accidentes y traumas 13. RIAS para población con riesgo o enfermedades y accidentes relacionados con el ambiente 14. RIAS para población con riesgo o enfermedades huérfanas 15. RIAS para población con riesgo o trastornos visuales y auditivos 16. RIAS para población con riesgo o trastornos degenerativos, neuropatías y auto-inmunes. El procedimiento para la identificación y priorización de grupos de riesgo puede consultarse en el capítulo 3, primer paso del presente manual.

Los grupos de riesgo serán tenidos en cuenta por las entidades territoriales de acuerdo al análisis de la situación en salud, para la realización de acciones de promoción de la salud e intervenciones sectoriales e intersectoriales, así como para realizar las interfaces con los aseguradores para orientar las intervenciones individuales y colectivas que conlleven a los resultados esperados en salud en su jurisdicción. 2.1.3. Entornos De acuerdo con los avances técnicos del Ministerio de Salud y Protección Social, los entornos se comprenden como "los escenarios de /a vida cotidiana en los cuales los sujetos se desarrollan, donde constituyen su vida subjetiva, construyen vínculos y relaciones con la vida social, histórica, cultural y política de la sociedad a la que pertenecen. Son escenarios configurados por dinámicas y por condiciones sociales, físicas, ambientales, culturales, políticas y económicas, donde las personas, las familias y las comunidades conviven y en los que se produce una intensa y continua interacción y transformación entre ellos y el contexto que les rodea. Se caracterizan por tener sujetos con roles definidos y una estructura organizativa, que comprende condiciones de base socio demográfica que pueden ser urbanas o rurales"(MSPS, 2015.Estrategia entornos saludables).

Dentro de las características de los entornos saludables se encuentran, los siguientes (MSPS, 2015): • Favorecen el desarrollo humano sustentable y sostenible. • Promueven el desarrollo de capacidades. • Contribuyen al bienestar individual y colectivo. • Producen y re-significan prácticas y normas que se constituyen en formas de vivir. • Potencian la salud integral, ofrecen protección, seguridad y confianza para la vida y convivencia de las personas y colectivos. • Permiten la gestión y el ejercicio de los derechos y mejores condiciones y calidad de vida. • Generan condiciones de protección, seguridad, convivencia, cuidado, (cuidado de sí, cuidado mutuo, cuidado de los otros, cuidado del entorno) y equidad, que contribuyen al mejoramiento del bienestar individual y colectivo de la población. • Fomentan la inclusión, el respeto y reconocimiento de la diversidad: curso de vida, género, etnia, condiciones particulares (discapacidad, talentos especiales, entre otros, situaciones sociales (desplazamiento, víctimas del conflicto, habitante de calle, entre otros • Promueven la participación social y la movilización en torno a la generación de condiciones de bienestar y calidad de vida. • Permiten la visibilización de saberes y prácticas en torno al manejo personal y social de los conflictos y los sucesos vitales adversos. • Generan infraestructuras y equipamientos seguros, acceso a bienes y servicios que promueven modos, condiciones y estilos de vida saludable. 2016HOJA No. 16 de 64 5 JUI_2016 RESOLUCIÓN NÚMERO 003202 DE • Promueven condiciones sociales, físicas y ambientales (infraestructura, agua para consumo humano, saneamiento básico, higiene, dinámicas propias de los entornos familiar, educativo, laboral y comunitario), que contribuyen al mantenimiento y/o mejoramiento de los modos, condiciones y estilos de vida de

las personas. • Se configuran como los escenarios que se traducen en unidad de gestión donde se materializan las respuestas institucionales (entre ellas las atenciones/intervenciones del sector salud), sectoriales y de actores que participan en el bienestar y el desarrollo de los mismos. Respecto a los entornos, la Política de Atención Integral en Salud - PAIS define los siguientes: hogar, educativo, comunitario, laboral e institucional. A continuación se presentan las definiciones del MSPS para cada uno de ellos (MSPS, 2015): 2.1.3.1. Entorno hogar: Se comprende como el escenario de refugio, acogida y afecto. Constituye un espacio de residencia permanente y es fundamental para el desarrollo y establecimiento de vínculos y relaciones sociales de base para la vida social, cultural y política de las personas y las familias. Por lo tanto, pueden ser hogares familiares o no familiares. 2.1.3.2. Entorno educativo: Comprendido como escenarios de vida cotidiana donde la comunidad educativa desarrolla capacidades a través de procesos de enseñanza/aprendizaje contextualizados, que permiten la construcción social y reproducción de la cultura, el pensamiento, la afectividad, los hábitos y estilos de vida; que le brindarán mejores formas de vivir y relacionarse consigo mismo, con los demás y con el ambiente. 2.1.3.3. Entorno laboral: Comprendido como escenarios donde las personas e individuos se organizan para producir bienes y servicios, en condiciones que promueven y protegen la salud brindando bienestar a los trabajadores, sus familias y comunidades; con la participación activa en la eliminación y mitigación de los factores adversos a su salud. Comprende los escenarios laborales formales, e informales. 2.1.3.4.

Entorno comunitario: Se comprende como los espacios donde se da la dinámica social de las personas y los colectivos dispuestos en grupos de base, redes sociales y comunitarias; así como también, los espacios de relación, encuentro y desplazamiento, como son las infraestructuras, bienes y servicios dispuestos en el espacio público. Se compone de espacios abiertos, caracterizados por el libre acceso (plazas, parques, vías entre otros) y de espacio, ubicados en infraestructura de acceso permitido a los cuales la comunidad atribuye valor político, histórico, cultural y/o sagrado (bibliotecas, ludotecas, casa de cultura, museos, teatros, templos, malocas, estadios, escenarios de participación entre otros). 2.1.3.5. Entorno institucional: Se comprende como los espacios intramurales de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (públicas y privadas) donde interactúan los integrantes del Sistema de Salud para garantizar la atención integral en salud a los usuarios mediante intervenciones individuales y colectivas, teniendo en cuenta la disponibilidad de servicios habilitados, en el territorio y los atributos de calidad de la atención en salud. 2.1.4. Intervención Las intervenciones o atenciones en salud se conciben como acciones intencionadas y efectivas, encaminadas a: promoción de la salud, detección temprana, protección específica, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, paliación y educación para la salud, dirigidas a las personas, familias y comunidades en cada uno de los entornos en los que transcurre su vida. Estas intervenciones pueden desarrollarse en los niveles individuales o colectivos, a través de las modalidades de prestación de los servicios intramurales, extramurales o telemedicina, dependiendo de sus características y de las tecnologías disponibles y apropiadas a la realidad de cada territorio. 2.1.4.1.

Tipos de intervenciones Las intervenciones poblacionales hacen referencia a "e/ uso de métodos científicos para producir conocimiento sobre intervenciones de políticas y programas que operan dentro o fuera del sector salud y que tienen un potencial de impactar la salud a nivel poblacional... se entiende por impacto poblacional el que modifica las condiciones de riesgo para toda la población en cohortes sucesivas" También: se entiende por intervenciones poblacionales aquellas que ".. se aplican en grupos poblacionales, áreas, jurisdicciones o instituciones con el fin de modificar los contextos sociales, físicos, económicos o , 25 JUL 2016 RESOLUCIÓN NÚMERO 0 3 2 0 4 DE 2016 HOJA No. 17 de 64 de las Rutas Integrales de Atención en Salud - RIAS, se adopta un grupo de Rutas Integrales de Atención en Salud -PAIS y se dictan otras disposiciones". --------------------------------------- legislativos para que estos favorezcan los cambios de comportamientos deseados" (MSPS, 2010. Intervenciones poblacionales en factores de riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles). Las intervenciones colectivas hacen referencia al "conjunto de intervenciones, procedimientos o actividades para la promoción de la salud y la gestión del riesgo dirigidas a grupos poblacionales a lo largo del curso de la vida, definidas con fundamento en la evidencia disponible y en las prioridades de salud de cada territorio" (Res. 518/2015). Las intervenciones individuales son aquellas dirigidas al individuo cuyo objetivo es lograr la atención integral en salud, que incluye acciones de promoción de la salud, detección temprana, protección específica, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación (Res. 518/2015). 2.1.5. Hitos Corresponde a los resultados de la gestión y del proceso de atención que se convierten en trazadores y marcan la diferencia en el logro de resultados en salud en las personas, familias y comunidades.

Los hitos pueden recoger una o varias intervenciones en salud y se pueden referir a aspectos como coberturas, accesibilidad, pertinencia técnica y cultural, oportunidad, entre otros. Así mismo, deben estar soportados por la evidencia científica. Por ejemplo, para el resultado esperado de niños y niñas con adecuado estado de salud bucal sin daño o pérdida de dentición por enfermedades prevenibles, un resultado de proceso será i). Porcentaje de niños y niñas que asisten por lo menos a dos valoraciones de salud bucal al año. En otro caso, para el resultado esperado de reducción de la morbilidad y mortalidad Materna, uno de los hitos propuestos es la captación temprana de la gestante al control prenatal. 2.1.6. Desenlaces esperados o resultados en salud Son los cambios en las condiciones de vida, concepciones y prácticas que promueven, mantienen y recuperan la salud a la vez que favorecen el desarrollo integral de las personas, familias y comunidades; atribuidos a las intervenciones / atenciones en el continuo de la atención integral en salud (MSPS, 2015). De la anterior definición se deduce que los resultados no solo aluden a los que se deriven de las intervenciones sanitarias, sino que también implican las acciones que desde los otros sectores inciden sobre los determinantes sociales en salud. Para la definición de los resultados de la regulación mediante las RIAS, se consideran diferentes tipos, teniendo en cuenta los alcances en los cambios esperados: 2.1.6.1. De resultado final o impacto3: Son los cambios esperados en las personas en cada momento del curso de vida, así como también, en las familias y comunidades; atribuidos al conjunto de atenciones/intervenciones contempladas en las RIAS y que se logran a partir de más de un resultado intermedio o de efecto, y generalmente a largo plazo.

Por ejemplo: i) Niños y niñas menores de 6 años que crecen y se desarrollan adecuadamente teniendo en cuenta su singularidad desde el punto de vista físico-motor, socio-emocional y cognitivo, ii) Adolescentes con autonomía y condiciones para la toma de decisiones sobre su salud. 2.1.6.2. De resultado intermedio o efecto: Son los cambios esperados en las personas en cada momento del curso de vida, en las familias y comunidades atribuibles a la garantía de una o varias atenciones contempladas en las RIAS y que pueden ser logrados en un corto o mediano plazo. Por ejemplo, los siguientes resultados intermedios contribuyen al logro del resultado final o de impacto mencionado arriba: i) Niños y niñas con óptimas condiciones visuales, fi) Niños y niñas menores de seis meses con lactancia materna exclusiva, iii) Familias que desarrollan prácticas que favorecen el cuidado y desarrollo de niños y niñas menores de 6 años y iv) Niños y niñas sin enfermedades inmuno- prevenibles. 2.1.6.3. Resultados en calidad de la prestación de servicios de salud: Consiste en acciones sistemáticas y continuas que llevan a una mejora medible en los servicios de salud y el estado de salud 3 Para la evaluación de los resultados finales o de impacto se debe considerar el análisis de la reducción significativa de inequidades en salud en población en condiciones de vulnerabilidad (P Braveman, S Gruskin. Defining equity in health. J Epidemiol Community Health, 2003; 57:254-258). 2016 RESOLUCIÓN NÚMERO 003202 DE2 5 JUL M16 HOJA No. 18 de 64 --------------------------- de los grupos de riesgo o de pacientes específicos. (Advances in Quality Improvement: Principies and Framework, Spring 2001 issue of the Quality Assurance Project's QA Brief) 2.1.6.4.

Resultados en reducción de la inequidad en salud: Se define como la reducción significativa de los gradientes en salud en las poblaciones en condición de vulnerabilidad. (P Braveman, S Gruskin. Defining equity in health. J Epidemiol Community Health. 2003;57:254-258) 2.1.7. Gobernanza en salud Los conceptos de gestión de la salud pública y la gobernanza se encuentran involucrados directamente con la elaboración, desarrollo e implementación de las RIAS, cuyo alcance se encuentra soportado en la normatividad vigente!' La gestión de la salud pública como proceso dinámico, integral, sistemático y participativo, bajo el liderazgo y conducción de la autoridad sanitaria, está orientado a que las políticas, planes, programas y proyectos de salud pública se realicen de manera efectiva, coordinada y organizada, entre los diferentes actores del SGSSS y del Sistema General de Riesgos Laborales —SGRL, junto con otros sectores del Gobierno, de las organizaciones sociales y privadas y la comunidad. Se enmarca en el ejercicio de la rectoría y apunta a la generación de gobernanza en salud, con el propósito de que las respuestas sectoriales, intersectoriales y comunitarias se desarrollen de manera articulada y orientadas al logro de resultados en salud. Por tanto, para el logro de los resultados en salud, los objetivos y metas del Plan Decenal de Salud Pública, se requiere que, a través de un proceso de gobernanza en salud, se implemente la Gestión de la Salud Pública—GSP como responsabilidad indelegable de la autoridad sanitaria, para la conducción del SGSSS, la garantía del aseguramiento y de la adecuada prestación de servicios individuales y colectivos, la fiscalización, y la movilización de otros sectores de la sociedad de los territorios y de la ciudadanía.