Por medio de la cual se adoptan los lineamientos técnicos para los Programas de Prevención, Vigilancia y Control de las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud- IAAS y de Optimización del Uso de Antimicrobianos — PROA y se dictan disposiciones para su implementación

Antes de introducir un dispositivo médico invasivo, de detener / abrir cualquier circuito de un dispositivo médico invasivo; + Antes de preparar comida, medicamentos, productos farmacéuticos o material estéril. Momento 3: Después del riesgo de exposición a líquidos corporales. j Por qué -— Cuándo Para protegerse de la colonización o la infección de gérmenes nocivos del paciente, y para evitar la propagación de gérmenes en los ambientes hospitalarios. Al finalizar cualquier actividad que implique riesgo de exposición a fluidos corporales (y después de quitarse los guantes). Situaciones que ejemplifican el riesgo de exposición a fluidos corporales: + Cuando termina el contacto con una membrana mucosa y/o piel no intacta; + Después de una punción o inyección percutánea; después de introducir o retirar un dispositivo médico invasivo; +. Después de retirar cualquier protección (vendaje, gasa, compresa, etcétera); e Después de manipular una muestra orgánica; después de limpiar excreciones y cualquier otro fluido corporal. Momento 4: Después de tocar al paciente. Porqué Cuándo Para protegerse de la colonización de gérmenes del paciente, y para evitar la propagación de gérmenes en los ambientes hospitalarios. Al producirse el último contacto con el paciente o cualquier elemento de la zona del paciente y previa al siguiente contacto con una superficie en el área de asistencia. Situaciones que ejemplifican el contacto directo: + Después de estrecharle la mano a un paciente o acariciar la frente de un niño; +» Después de ayudar a un paciente en las actividades de cuidado personal; + Después de realizar una exploración física no invasiva; + Después de prestada la asistencia y otros tratamientos no invasivos: cambiar la ropa de la cama. Momento 5: Después del contacto con el entorno del paciente.

Por qué Cuándo Para protegerse de la colonización de gérmenes Higienice sus manos después de tocar cualquier RESOLUCIÓN NÚMEROS 2 4 Y 1 De 2022 HOJA N' 39 Vigilancia y Control de las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud- ¡AAS y de Optimización del Uso de Antimicrobianos = del paciente que pueden estar presentes en las | objeto o mueble cuando finalice la visita a un superficies u objetos alrededor del mismo, y para | paciente, sin haberlo tocado. evitar la propagación de gérmenes en el ambiente hospitalario Situaciones que ejemplifican contactos con el entorno del paciente: + Después de una actividad de mantenimiento: cambiar la ropa de cama sin que el paciente esté en ella, agarrar la barandilla de la cama o limpiar la mesita de noche; + Después de una actividad asistencial: ajustar la velocidad de la perfusión o apagar una alarma de monitorización. 3.2. TÉCNICA HIGIENE DE MANOS En los servicios de hospitalización excepto las salas de cirugía, la higiene de manos se puede realizar por medio de dos técnicas: 3.2.1. Lavado de manos con agua y jabón antiséptico (36) Tiempo con jabón antiséptico: 40 - 60 segundos. a. Mójese las manos con agua. b. Deposite en la palma de la mano una cantidad de jabón antiséptico suficiente para cubrir todas las superficies a tratar (cantidad de acuerdo con el fabricante). C. Frótese las palmas de las manos entre sí. d. Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos y viceversa (la palma debe alcanzar la muñeca de la mano). e. Frótese las palmas de las manos entre sí, con dedos entrelazados. Frótese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta agarrándose los dedos.

9. Frótese con movimiento de rotación el pulgar izquierdo atrapándolo con la palma de la mano derecha, y viceversa. h. Frótese la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo un movimiento de rotación, y viceversa. i Enjuáguese las manos con agua. j Séquelas con una toalla de un solo uso.. k. Utilice la toalla para cerrar el grifo. | Sus manos son seguras. — 3.2.2. Higiene de manos con alcoho! gel (36) Tiempo con alcohol gel: 20 - 30 segundos. a. Deposite en la palma de la mano una cantidad de solución de alcoho! suficiente para cubrir toda la superficie a tratar (cantidad de acuerdo con el fabricante). b. Frótese las palmas de las manos entre sí. C. Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos y viceversa (la palma debe alcanzar la muñeca de la mano). d. Frótese las palmas de las manos entre sí, con dedos entrelazados. . e. Frótese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta agarrándose los dedos. f. Frótese con movimiento de rotación el pulgar izquierdo atrapándolo con la palma de la mano derecha, y viceversa. 9. Frótese la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo un movimiento de rotación, y viceversa.

h. Una vez secas, sus manos son seguras. 3.3. EVALUACIÓN DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LA ESTRATEGIA MULTIMODAL DE HIGIENE DE MANOS La evaluación de la estrategia multimodal de la OMS (37) para la higiene de manos es un proceso sistemático que permite obtener un análisis de la situación de la práctica de higiene de las manos y su RESOLUCIÓN NÚMERO 32 4'Y 1 DE 2022 HOJA N? 40 promoción en las instituciones prestadoras de servicios de salud en los cinco (5) componentes que ta conforman a saber: cambio del sistema, formación, evaluación y retroalimentación, recordatorios en el lugar de trabajo, y clima institucional de seguridad. Se realiza a través de la aplicación de un instrumento estandarizado por la OMS, y adaptado al pals denominado Marco de autoevaluación de la higiene de las manos, el cual permite: a. Identificar las acciones fundamentales que necesitan atención y mejora

b. Facilitar la formulación de un plan de acción para el programa de promoción de la higiene de las manos en la IPS, y Cc. Documentar los progresos realizados a lo largo del tiempo una vez se aplica de forma reiterada. El instrumento define para el cumplimiento de cada item un puntaje, la sumatoria en cada componente es máximo 100, y la sumatoria de los cinco componentes permitirá clasificar el nivel de implementación de la estrategia de higiene de las manos de acuerdo en inadecuado, básico, intermedio y avanzado. Los resultados de esta evaluación permitirán orientar la elaboración de un plan de acción para lograr las mejoras que se requieran. Interpretación en el grado de implementación de la estrategia de higiene de manos. Puntuación total Nivel de higiene de las manos 0- 125 Inadecuado 126 - 250 Básico 251-375 Intermedio (o consolidado) 376 -- 500 Avanzado Componente 1. Cambio del sistema En este componente se busca garantizar que se cuenta con la infraestructura necesaria para permitir al talento humano en salud practicar la higiene de las manos, esto implica suministro fiable y permanente de productos en el momento y lugar adecuados de conformidad con el modelo de “Los 5 momentos para la higiene de las manos”. Las condiciones ideales incluyen: a. El acceso a un suministro seguro y continuo de agua, así como a jabón y toallas; b. Fácil acceso al preparado de base alcohólica para manos en el punto de atención, que cumpla las normas establecidas de eficacia antimicrobiana, que sea bien tolerado por el talento humano en salud y su costo permita compras cantidades suficientes y sostenibles. Cc. Una proporción de lavamanos: cama de 1:10. d. Disposición de un presupuesto anual suficiente destinado a proporcionar plenos recursos para la higiene de manos en toda la IPS. Como parte en la implementación de este componente, las instituciones pueden elaborar y aplicar algunos instrumentos como: a.

Encuesta sobre la infraestructura de las áreas de la institución: hospitalización, unidades de cuidados intensivos y áreas de urgencias principalmente; Herramienta de planificación y determinación de costos de las soluciones de alcohol; Guía de producción local de soluciones de alcohol Encuesta sobre el consumo de jabón vs. soluciones de alcohol; Protocolo para la evaluación de la tolerabilidad y aceptabilidad de soluciones de alcohol que se está utilizando o que está previsto introducir. ea0y De acuerdo con la verificación de los aspectos que conforman este componente se definió la puntuación en 6 preguntas establecidas en la tabla 12. Tabla 12. Preguntas de aplicación para la IPS con respecto al componte de cambio de sistema. RESOLUCIÓN NÚMERO) 2 4 Y 1 De 2022 HOJA N? 41 Vigilancia y Control de las infecciones Asociadas a la Atención en Salud- ¡AAS y de Optimización del Uso de Antimicrobianos — po Pregunta ; E ¿, ” Respuesta * 2 E Puntos No disponible 0 Disponibles, eficacia y tolerabilidad NO o demostradas (EF+TO) Disponibie solo en algunas salas, suministro 5 intermitente (EF+TO) demostradas 1.1 ¿Qué facilidad hay en la IPS para acceder a| Disponible continuamente en toda la IPS 140 desinfectantes de las manos a base de alcohol? (EF+TO) demostradas Disponible continuamente en toda la IPS, en el lugar de atención, y en la mayoría de las 30 salas (EF+TO) demostradas Disponible continuamente en todo la IPS y 50 puntos de atención (EF+TO) demostradas Menos de 1:10 0 ma , .

Al menos 1:10 en la mayoría de las salas 5 1.2 1.2 ¿Cuál es la razón lavamanos: camas? Al menos 1:10 en toda la IPS, y 1:1 en las .0 salas de aislamiento y UCI 1.3 ¿Hay un suministro continuo de agua corriente | No 0 limpia? Sí 10 ] a No 0 1.4 ¿Hay jabón en todos los lavamanos? Si 20 1.5 ¿Hay toallas de un solo uso en todos los|No 0 lavamanos? Sí 10 1.6 ¿Hay un presupuesto específico! disponible para la | No 0 adquisición continua de productos para la higiene de las manos (por ejemplo, soluciones a base de alcohol para | Si 10 desinfectarse las manos)? Responda a esta pregunta UNICAMENTE si ha obtenido una puntuación inferior a 100 en las|No 0 preguntas 1.1 a 1.6: ] ¿Existe un plan realista para mejorar la infraestructura Si 5 de la IPS? Fuente. OMS. Adaptado del Marco de autoevaluación de la higiene de las manos. 2010. Componente 2: Formación Consiste en proporcionar formación con regularidad a todo el talento humano en salud sobre la importancia de la higiene de las manos, basada en el modelo de “Los 5 momentos para la higiene de las manos”, y los procedimientos adecuados para la fricción de manos y el lavado de manos, las acciones incluyen: + Contar con planes o programas de formación, actualización e inducción. +. Impartir entrenamiento en diferentes niveles como formador (profesional con experiencia en impartir formación en la higiene de manos), y como observador (profesional con experiencia en observar abierta y objetivamente las prácticas de la higiene de manos y recopilar datos sobre el cumplimiento utilizando el modelo de “Los 5 momentos para la higiene de manos” y el método de la OMS).

Las sesiones de formación pueden incluir temas adicionales como: * Antecedentes del programa de la OMS para la seguridad del paciente; e Definición, impacto y carga de las IlAAS; + Las principales formas de transmisión de patógenos relacionados con la atención del paciente, especialmente las de transmisión a través de las manos; e Directrices de la OMS sobre la higiene de las manos, estrategias y herramientas de aplicación. Para apoyar la implementación de este componente, las instituciones pueden elaborar y aplicar algunas herramientas como: e Películas de formación sobre la higiene de manos y las diapositivas que las acompañan; + Manual técnico de referencia para la higiene de manos; e Folleto sobre la higiene de manos: por qué, cómo y cuándo; e Póster de los 5 momentos para la higiene de manos; o. ] - 9 DIC 2022 RESOLUCIÓN NÚMERO 2 4 Y 1 pe j 2022 HOJA N' 42 Vigilancia y Control de las infecciones Asociadas a la Atención en Salud- ¡AAS y de Optimización del Uso de Antimicrobianos — + Póster de cómo realizar el lavado y la fricción de manos; e Folleto informativo sobre el uso de guantes. De acuerdo con la verificación en el cumplimiento de los aspectos que conforman este componente se definieron 5 preguntas con la puntuación que se observa en la tabla 13. Tabla 13.

Preguntas de aplicación para la IPS con respecto al componte de formación. | Pregunta Respuesta Puntos 2.1 Con respecto al talento humano de salud de la (PS: Nunca O Al menos una vez 5 Formación periódica (anual como mínimo) para todo el talento humano Formación obligatoria, seguida de formación continua periódica (anual 20 como mínimo) 2.1b ¿Existe un procedimiento para confirmar que | No 0 todos completan esa formación? Si 20 2.2 ¿Todo el talento humano en salud puede acceder fácilmente a los siguientes documentos de la OMS (disponibles en www.who.in/gpsc/Smay/tools) o a adaptaciones locales similares? 2.1a ¿Con qué frecuencia reciben formación 10 acerca de la higiene de las manos? 2.2a Guidelines on Hand Hygiene in Health-care: | No 0 A Summary (OMS) Si 5 2.2b Manual técnico de referencia para la higiene | No 0 de manos (OMS) Si 5 2.2c Higiene de las manos: ¿por qué, cómo, | No 0 cuándo? Si 5 2.2d Información sobre el uso de guantes ES : 23 ¿Hay en el centro un profesional|No 0 suficientemente capacitado que actúe como instructor en los programas educativos sobre | Sí 15 higiene de las manos? 2.4 ¿Hay un sistema de formación y validación de | No 0 los observadores del cumplimiento de la higiene Si 15 de las manos? 2.5 ¿Hay un presupuesto especifico para la|No 0 formación en materia de higiene de las manos? _|Si 10 Fuente. OMS. Adaptado del Marco de autoevaluación de la higiene de las manos. 2010. Componente 3: Evaluación y retroalimentación Este componente implica hacer un seguimiento de las infraestructuras y prácticas de higiene de manos, junto con las correspondientes visiones y conocimientos por parte del talento humano en salud, y al mismo tiempo, proporcionar información al personal de retorno sobre los resultados.

La estrategia multimodal de la OMS para la mejora de la higiene de las manos recomienda el seguimiento y la evaluación a través de los indicadores de la tabla 14. Tabla 14. Indicadores del componente de evaluación en la estrategia de higiene de manos. Herramienta Cuando se ha de utilizar Estudio sobre la percepción del talento humano incluyendo los directivos Por lo menos en el periodo inicial y cada año Estudio sobre la infraestructura de las áreas En los periodos inicial y de seguimiento Estudio sobre el consumo de jabón/soluciones | Mensualmente o cada 3-4 meses (de forma de alcohol! continua) Formulario de observación En los periodos inicial y de seguimiento Parte de los instrumentos utilizados en el componente uno, pueden ser utilizados para obtener estos indicadores. De manera adicional se recomienda implementar las herramientas de observación: RESOLUCIÓN NÚMEROS 2 4 4 1 pe 2022 HOJA N* 43 Vigilancia y Control de las infecciones Asociadas a la Atención en Salud- JAAS y de Optimización del Uso de Antimicrobianos — formulario de observación. Los resultados de las encuestas se pueden divulgar en informes por escrito u otros medios de comunicación interna o mostrar durante las sesiones formativas y de retroalimentación de datos. De acuerdo con la verificación en el cumplimiento de los aspectos que conforman este componente se evalúan y puntúan de acuerdo con 5 preguntas ver tabla 15. Tabla 15.

Preguntas de aplicación para la IPS con respecto al componte de evaluación y retroalimentación. pi Pregunta - En” ¿ + Respuesta Puntos 3.1 ¿Se realizan inspecciones periódicas (como minimo anuales) de las No 0 salas para determinar la disponibilidad de desinfectantes a base de alcohol, jabón, toallas de un solo uso y otros productos para la higiene de las Sí 10 manos? 3.2 ¿Se evalúan como mínimo una vez al año (por ejemplo, después de las sesiones de formación) los conocimientos del talento humano en salud sobre los siguientes temas? 3.2a. Indicaciones de la higiene de las manos A a 3.2b.

Técnicas correctas de higiene de las manos = : 3.3 Monitoreo indirecto de la observancia de la higiene de tas manos 3.3a ¿Se monitorea periódicamente (como mínimo cada 3 meses) el No 0 consumo de productos desinfectantes de tas manos a base de alcohol)? Si 5 3.3b ¿Se monitorea periódicamente (como mínimo cada 3 meses) el No 0 consumo de jabón? Si 5 3.3c ¿El consumo de productos desinfectantes de las manos a base de | No (o no se ha medido) [e] alcohol es, como mínimo, de 20 litros por 1000 pacientes-dia (equivalente Sí 5 a 1 litro por 50 pacientes-dia)? 3.4 Monitoreo directo de la observancia de la higiene de las manos Complete este apartado (3.4) si la IPS dispone de observadores del cumplimiento de la higiene de las manos formados y validados que utilizan la metodología de la OMS Sus 5 momentos para la higiene de las manos (o similar) Nunca [o] 3.4a ¿Con qué frecuencia se verifica directamente ta observancia de la irregularmente 5 higiene de las manos con el instrumento de la OMS Hand Hygiene Anualmente 10 Observation (o técnica similar)? Cada 3 meses o más a 15 menudo < 30% 0 31 - 40% 5 3.4b ¿Cuál es la tasa general de observancia de la higiene de las manos 41 — 50% 10 en el centro, según el instrumento de la OMS Hand Hygiene Observation 51 — 60% 15 (o técnica similar)? 61 - 70% 20 71 -— 80% 25 2 81% 30 3.5 Retroalimentación 3.5a Retroalimentación inmediata No 0 ¿Se ofrece al talento humano en salud información inmediata al final de Si 5 cada sesión de verificación de la observancia de la higiene de las manos? 3.5b Retroalimentación sistemática ¿Los datos relacion

ados con los indicadores de la higiene de las manos y su evolución en el tiempo se comunican periódicamente (como minimo cada 6 meses) a: : No 0 3.5b.¡ el talento humano en salud? Si 75 . : e No 0 3.5b. li la dirección de la IPS? Si 75 Fuente. OMS. Adaptado del Marco de autoevaluación de la higiene de las manos. 2010. Componente 4: Recordatorios en el lugar de trabajo Los recordatorios en el lugar de trabajo son herramientas clave para señalar y recordar al talento humano la importancia de la higiene de las manos y las indicaciones y procedimientos adecuados para llevarlas a cabo. También son medios de informar a los pacientes y a sus visitas, de las acciones asistenciales que deberían esperar del talento humano que brinda la atención. Los recordatorios deben a - 9 DIC 2022 RESOLUCIÓN NÚMEROS 2 4 Y 1 pe j 2022 202 HOJA N? 44 Vigilancia y Control de las infecciones Asociadas a la Atención en Salud- ¡AAS y de Optimización del Uso de Antimicrobianos — utilizarse y exhibirse en todas las áreas de la IPS, y deben actualizarse y renovarse con regularidad. Algunos ejemplos son: Póster de los 5 momentos para la higiene de manos; Pósteres de cómo realizar el lavado y la fricción de manos; Folleto sobre la higiene de manos: por qué, cómo y cuándo; Salva-pantallas: SAVE LIVES: Clean Your Hands La puntuación de este componente se realiza en función de la exposición de estos elementos de manera parcial o total en las áreas de la IPS, y su puntuación se muestra en la tabla 16. Tabla 16. Preguntas de aplicación para la IPS con respecto al componte de recordatorios en el lugar de trabajo.

Pregunta Respuesta Puntos | ¿Están expuestos en la IPS los pósteres siguientes (o equivalentes locales de contenido similar)? No expuesto [e] a Póster que explique las indicaciones para | Expuesto en algunas salasfzonas de tratamiento 15 la higiene de las manos de acuerdo con los | Expuesto en la mayoría de las salas/zonas de 20 5 momentos tratamiento Expuesto en todas las salas/zonas de tratamiento 25 No expuesto 0 b Póster que explique cómo desinfectarse | Expuesto en algunas salasizonas de tratamiento 5 las manos correctamente frotándolas con un | Expuesto en la mayoria de las salas!zonas de 10 desinfectante a base de alcoho! tratamiento Expuesto en todas las salasizonas de tratamiento 15 No expuesto [0] Expuesto en algunas salas/zonas de tratamiento 5 c Póster que explique la técnica correcta | Expuesto en la mayoría de las salasizonas de 7.5 para lavarse las manos tratamiento : Expuesto en cada lavabo de todas las salasizonas de 10 - tratamiento d ¿Con qué frecuencia se realiza una| Nunca o inspección de todos los pósteres para| Como minimo una vez al año 10 copar a negridad y cambiarlos Una vez cada 2 o 3 meses 15 e ¿Se realiza una labor de promoción de la No 0 higiene de las manos exponiendo y actualizando periódicamente otros pósteres, Si 10 además de los mencionados? f ¿Hay en las salas folletos informativos No 0 sobre la higiene de tas manos? EJ] 10 g ¿Hay otros recordatorios distribuidos por No [e] toda la IPS? (por ejemplo, salvapantallas de la campaña sobre la higiene de las manos, Si 15 insignias, pegatinas, etc.) Fuente. OMS. Adaptado del Marco de autoevaluación de la higiene de las manos. 2010.

Componente 5: Clima institucional de seguridad El clima institucional de seguridad se refiere a crear un entorno y unas percepciones que propicien la sensibilización sobre los puntos de seguridad del paciente y garantizar al mismo tiempo que la mejora de la higiene de las manos se considere una gran prioridad a todos los niveles. La higiene de manos se utilizará regularmente como indicador de la calidad. Realizar una higiene correcta de manos a la vista del paciente puede promover la confianza de éste y la alianza entre pacientes y talento humano para hacer una atención más segura. Esto supone: a. La participación activa a escala institucional e individual; b. La toma de conciencia de la capacidad individual e institucional de cambiar y mejorar (autoeficacia); y C. La asociación con pacientes y organizaciones de pacientes. Los aspectos claves a tener en cuenta en este componente son: RESOLUCIÓN NÚMBRO y 2 4 Y 1 De 2022 HOJA N' 45 a. Identificar al coordinador del programa de mejora de la higiene de manos y, preferiblemente, un equipo o comité dedicado a la higiene de manos. b. Identificar a las partes interesadas internas, directivos, individuos o grupos clave. Cc. Prepararse para dar a conocer las iniciativas de mejora de la higiene de manos en la IPS, realizar acciones de formación y divulgación. d. En particular, obtener financiación, recursos humanos y apoyo de los directivos. e. Identificar por lo menos a un miembro del personal de cada área, o de cada departamento, que se formará en la estrategia de higiene de manos y preferiblemente en el control general de infecciones. f Incluir la higiene de manos en el conjunto de indicadores para la evaluación de la calidad de la atención en salud de la IPS.

g. Establecer planes de incentivos y recompensas por el cumplimiento óptimo del modelo de “Los 5 momentos para la higiene de las manos” o el protocolo para la higiene de manos basado en las Directrices de la OMS para la higiene de las manos en la atención en salud. h. Realizar actividades que involucren a los pacientes u organizaciones de pacientes en la promoción de la higiene de las manos. De acuerdo con al cumplimiento de los aspectos que conforman este componente se definió la puntuación de la tabla 17. Tabla 17. Preguntas de aplicación para la IPS con respecto al componte de clima institucional de seguridad. Pregunta Respuesta | Puntos Con respecto al equipo encargado de la higiene de las manos, es decir, dedicado a la promoción y aplicación de prácticas óptimas de higiene de las manos en la IPS, responda a las siguientes preguntas: ¿Existe tal equipo? No 9 j Sí 5 ¿Se reúne periódicamente (al menos una vez al mes)? no z ¿Dispone de tiempo para dedicarlo a la promoción activa de la higiene de las manos? No 0 (por ejemplo, para enseñar cómo monitorizar el desempeño en materia de higiene de Si 5 las manos o para organizar nuevas actividades) ¿Hay un compromiso claro de apoyo a la mejora de la higiene de las manos por parte de los siguientes miembros de la dirección de la 1PS? (¿por ejemplo, un compromiso escrito o verbal con la promoción de la higiene de las manos ante la mayoría del talento humano de la IPS? (firma del plan de acción para la implementación de la estrategia) .

No 0 El director o gerente Si 10 . e No 0 El director científico Si 5 El coordinador de enfermería no 2 ¿Se ha formulado un plan claro de promoción de la higiene de las manos en toda la IPS No 0 para el 5 de mayo (iniciativa anual Salve vidas, limpiese las manos)? Si 10 ¿Hay sistemas para identificar a los líderes de la higiene de las manos en cada una de las disciplinas existentes en la IPS? Un sistema para designar los líderes de la higiene de las manos > S Un sistema de reconocimiento y utilización de modelos de comportamiento con No 0 respecto a la higiene de las manos Si 5 Con respecto a la participación de los pacientes en la promoción de la higiene de las manos: ¿Están los pacientes informados de la importancia de la higiene de las manos? (por No 0 ejemplo, con un folleto) Sí 5 ¿Se ha instaurado un programa formal para lograr su participación? = 2 ¿Se están aplicando en la IPS iniciativas de apoyo a la mejora continua? Por ejemplo: Material didáctico sobre la higiene de las manos > o Fijación de una meta institucional relacionada con la higiene de las manos que haya que No 0 alcanzar cada año Si 5 Un sistema de intercambio intrainstitucional de innovaciones fiables y probadas en la No 0 IPS Sí 5 RESOLUCIÓN NÚMEROS 2 4 Y 1 De 2022 HOJA N' 46 Vigilancia y Control de las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud- ¡AAS y de Optimización del Uso de Antimicrobignos — PROA y se dictan disposiciones para su implementación" Pregunta MN Respuesta Puntos Comunicaciones que mencionen regularmente la higiene de las manos (por ejemplo, No 0 boletín, reuniones clínicas) Si 5 Un sistema de rendición de cuentas personal no : : As No [e] Un sistema de acompañamiento para los nuevos empleados Si 5 Fuente. OMS.

Adaptado del Marco de autoevaluación de la higiene de las manos. 2010. La promoción y el seguimiento de la higiene de las manos nunca se deberán interrumpir una vez que se hayan establecido; la autoevaluación se podrá realizar con el formato de Autoevaluación para higiene de manos en IPS publicado en la página del Ministerio de salud y Protección Social. https://www. minsalud.gov.co/salud/publica/PET/Paginas/Enlaces-de-Interes.aspx 3.4. METODOLOGÍA PARA LA MEDICIÓN AL CUMPLIMIENTO A LA ADHERENCIA DE HIGIENE DE MANOS (MONITORIZACIÓN DIRECTA DE LA OBSERVANCIA DE LA HIGIENE DE LAS MANOS) El principal propósito de la observación es demostrar el grado de cumplimiento a la adherencia de la higiene de las manos del talento humano en salud y, en algunos casos, evaluar el tipo y la calidad de la técnica que se emplea para realizarla. Uno de los métodos para evaluar las prácticas de higiene de las manos es la observación directa del talento humano mientras prestan una atención al paciente. Para realizar seguimiento en la adherencia, se deberá medir el cumplimiento en las oportunidades de higiene de manos en los diferentes servicios en los cuales se desempeñan, como, por ejemplo: unidad de cuidados intensivos, hospitalización, quirófanos, urgencias, entre otras, de acuerdo con el perfil de desempeño (médicos, enfermeras, auxiliares, entre otros). Las dos principales desventajas del método son ta influencia potencial que el observador puede ejercer sobre el comportamiento del talento humano (puesto que este método implica que la persona es consciente de ser observada) y el impacto sobre la fiabilidad de los datos de la interpretación que hace el observador de las definiciones y de la situación. Para realizar la observación de la higiene de manos, es necesario, tener claro lo siguiente: a. Indicación: es la razón que motiva la realización de higiene de manos, basados en los 5 momentos:

b. Oportunidad: es una acción de higiene de manos que se necesita o la detección de una indicación. C. Acción: Es la respuesta a una indicación de higiene de manos, puede ser lavado de manos (LV) o fricción con solución de alcoho! (FM). La acción puede ser negativa (no realizada) o positiva (realizada). d. Omisión: no se realiza ninguna de las acciones. Recolección de datos Para realizar la recolección de datos de las observaciones se sugieren las siguientes recomendaciones de la OMS adaptadas al pais: Definir el alcance de la observación Un observador con conocimiento en los 5 momentos (indicaciones) de higiene de manos. Tiempo para realizar la observación: promedio 20 (+10) minutos por cesión Recoger datos de mínimo 200 oportunidades de observación por unidad (área, tipo profesión, turno) La medición se podrá realizar inicialmente por servicios y posteriormente implementar en la totalidad de la institución. f Las observaciones deberán ser distribuidas en los diferentes turnos. 9. No observar a más de tres profesionales a la vez.

h. Se recomienda que los datos de la observación se recojan de forma anónima y sean confidenciales, siempre y cuando el personal observado no requiera retroalimentación. i En los casos que se requiera retroalimentación y de ser posible, los resultados deberan presentarse de inmediato al personal que ha sido observado (retroalimentación sobre el a05p o RESOLUCIÓN NÚMEBO 52 4'Y 1DE 2022 HOJA N? 47 cumplimiento). j No realizar observaciones en situaciones extremas (intervenciones médicas de urgencia o signos de estrés incontrolado en un profesional sometido a la observación) puesto que éstos no reflejan una situación de asistencia estándar. El observador debe tener en cuenta: Para definir una oportunidad se debe observar al menos una indicación para la higiene de manos; Cada oportunidad requiere una sola acción de higiene de manos; Una acción se puede aplicar a más de una indicación; Una acción documentada puede ser positiva o negativa siempre que corresponda a una oportunidad; e.