Por la cual se adopta la Política Nacional de Salud Mental.

Adóptase la Política Nacional de Salud Mental, contenida en el documento que hace parte integral de la presente resolución.

Las normas técnico-científicas y técnico-administrativas contenidas en la política adoptada, serán de obligatorio acatamiento por parte de todas las Empresas Promotoras de Salud, Instituciones Prestadoras de Salud, Administradoras de Régimen Subsidiado y por las Direcciones Seccionales, Distritales y Locales de Salud.

<VIGENCIA>. La presente resolución rige a partir de la fecha de su expedición. Dada en Santa Fe de Bogotá, D. C., a 18 de junio de 1998. REPUBLICA DE COLOMBIA MINISTERIO DE SALUD DIRECCION GENERAL DE PROMOCION Y PREVENCION SUBDIRECCION DE PROMOCION PROGRAMA DE COMPORTAMIENTO HUMANO POLITICA NACIONAL DE SALUD MENTAL Santa Fe de Bogotá, D. C., mayo de 1998 MINISTERIO DE SALUD MARIA TERESA FORERO DE SAADE Ministra de Salud JUAN CARLOS GIRALDO VALENCIA Viceministro de Salud SILVIA EMMA HERRERA CAMARGO Secretaria General ANGELA GONZALEZ PUCHE Directora General de Promoción y Prevención CONSTANZA GIRALDO NIETO Subdirectora de Promoción GUIDO MAURICIO ROMERO GONZALEZ Jefe Programa de Comportamiento Humano Programa de Comportamiento Humano Guido Mauricio Romero González Médico Psiquiatra Jefe de Programa Alejandro Lozano Ramírez Psicólogo Profesional Especializado Alma Muñoz Muñoz Socióloga Profesional Especializado Aldemar Parra Espitia Psicólogo Profesional Universitario Olga Sandoval Normalista Secretaria Ejecutiva CONSULTORES Carlos José Parales Quenza, Psicólogo - Salubrista Leonardo Mantilla Castellanos, Médico Psiquiatra Manuel Javier Rincón Almanza, Médico Cirujano Jairo Alfonso Luna Acosta, Médico Psiquiatra María de los Angeles Sala Méndez, Médico Psiquiatra Documento preparado por: Doctor Carlos José Parales, Psicólogo, Máster en Salud Pública, Asesor Programa de Comportamiento Humano - Ministerio de Salud.

Doctor Guido Mauricio Romero González, Médico Psiquiatra, Diplomado en Derechos Humanos, Profesor Asistente de la Facultad de Medicina de la Universidad Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario. Jefe de Programa Comportamiento Humano - Ministerio de Salud. Doctor Gerardo González Haddad. Yale University. Diplomado en Conductas Adictivas de University of London. Asesor del Programa de Comportamiento Humano y de la ESE Carisma en el programa de capacitación del personal sanitario para la implementación de la estrategia UAICA. Revisión, ajuste y adaptación: Doctor Ramón Acevedo Cardona. ESE Carisma. Medellín, Antioquia. Doctor Guillermo Acosta González. Clínica Montserrat. Santa Fe de Bogotá, D.C. Doctora Olga Eugenia Albornoz. Universidad Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario - Clínica del Niño Instituto de los Seguros Sociales. Bogotá. Doctor Jaime Blanco. ESE Granja Integral de Lérida. Lérida, Tolima. Doctora Gloria Blanco. ESE Hospital Mental Rudesindo Soto. Cúcuta, Norte de Santander. Doctor Edilberto Bonilla Buitrago. ESE Hospital Mental de Filandia. Filandia, Quindío. Doctor Hernán Calderón Ocampo. Servicio de Salud de Caldas. Doctor Víctor Corrales. Clínica Villa Servitá. Santa Fe de Bogotá, D. C. Doctor Fernando Cortissoz. Sociedad Colombiana de Psiquiatría. Doctor Eduardo de la Roche. Clínica de La Paz. Bogotá. Doctor Carlos Dávila Sánchez. Secretaría Distrital de Salud Santa Marta, Magdalena. Doctor Ricardo de la Espriella. Clínica de la Inmaculada. Santa Fe de Bogotá, D. C. Doctor Uriel Escobar Barrios. ESE Hospital Mental de Risaralda. Doctora María del Pilar García Avila. Psicóloga. Dirección de Análisis y Política Sectorial. Doctor Pedro Gómez Méndez. ESE CARI.

Barranquilla, Atlántico. Doctora Belcy Herrera Dallos. ESE Hospital Mental San Camilo. Bucaramanga, Santander. Doctor Carlos León. Universidad del Valle. Doctora Nora Nelcy Moreno. Secretaría de Salud de Cundinamarca. Doctor Rodrigo Muñoz. Presidente y representante legal de la Sociedad Colombiana de Psiquiatría. Hna. María Isabel Orbaiz H.S.C. Clínica la Inmaculada. Santa Fe de Bogotá, D. C. Doctor Guillermo Pardo Segrera. ESE Centro de Rehabilitación y Diagnóstico Fernando Troconis. Santa Marta, Magdalena. Enf. Maribel Pinilla. Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería. Psic. Adalgiza Reyes. Secretaría Distrital de Salud de Santa Fe de Bogotá, D. C. Doctor Manuel Javier Rincón Almanza. Programa Calles sin Violencia. Dirección Nacional de Estupefacientes-Ministerio de Salud. Doctor Carlos Mario Rivera. ESE Hospital Mental de Antioquia. Doctor Juan Rojano Rodríguez. Departamento Administrativo de Salud del Cesar. Doctora Sarah Rodríguez Ospina. Terapeuta Ocupacional, Jefe del Programa de Rehabilitación. Dirección General de Desarrollo de Servicios. Ministerio de Salud. Doctora Olga Lucía Rodríguez Arévalo. Médica Consultora Externa. Dirección de Análisis y Política Sectorial. Ministerio de Salud. Doctora María de los Angeles Sala Méndez. Consultora Dirección General de Desarrollo de Servicios. Ministerio de Salud. Doctor Jaime Vengoechea. Colegio Colombiano de Neuropsicofarmacología. Doctora Ligia Uribe Castrillón. Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín, Antioquia. Doctor Jesús Arturo Valencia Fernández. Unidad de Salud Mental. Hospital Occidente Kennedy-Universidad Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario. Santa Fe de Bogotá, D. C. Doctor Javier Darío Vigoya Echeverry.

Asociación para la Salud Mental Infantil y del Adolescente-SIMA. Santiago de Cali, Valle del Cauca. Corrección de estilo Doctora Hilda Demner, Comunicadora Social y Periodista. Jefe de Prensa de la Comunidad Judía y de la Oficina de Derechos Humanos de la B'nai B'rith. <INDICE>. 1. Introducción 2. Justificación 3. Conceptualización de la salud mental 4. La política de salud mental 5. Marco legal 6. Areas de acción 7. Objetivos generales 8. Objetivos específicos 9. Estrategias 10. Metas propuestas Anexo número 1- Reducción del riesgo del consumo de sustancias psicoactivas. 1- Introducción. La historia reciente del país nos plantea grandes retos que en ocasiones consideramos insalvables, insuperables y en la mayoría de las veces los asumimos como insolubles; esto ha hecho que a todos los colombianos nos caracterice la indiferencia ante la mayoría de ellos. Es así como por ejemplo, al hablar de la violencia, que es el primer problema de salud pública del país, solo nos detenemos a su comentario o análisis, pero nunca o casi nunca nos preguntamos qué hacer para erradicarla, menos aún hacemos algo para combatirla. Es hora de desmitificar algunos paradigmas del colectivo social, entre ellos, el que aquí nos preocupa, la salud mental de los colombianos, a la que hay que retirarle el estigma moral con el que aún hoy se aborda en busca de posibles soluciones, esto a pesar de toda la evidencia científica que señala lo contrario. Las formas como el Estado tradicionalmente ha buscado solución a los problemas que lo aquejan han demostrado su ineficacia y por eso nuevos actores sociales, como en otros rincones del orbe son llamados en su ayuda, es así como en los modernos Estados las soluciones que aquejan el colectivo son logrados a través de la convocatoria de amplios sectores de la sociedad, ya los expertos técnicos, ya los sectores políticos, ya la sociedad civil organizada.

Uno de los mayores logros recientes de la sociedad colombiana está consagrado en su Carta Fundamental y es la denotación de una generosa carta de derechos de todo orden, ya civiles, ya sociales, económicos y culturales, como también colectivos y del medio ambiente. Pero allí no paró el constituyente, pues no sólo se satisfizo con el listado de los derechos, sino que garantizó su protección y defensa a través de mecanismos procedimentales e institucionales, a fin de convertirlos en realidades fácticas en la cabeza de cada uno de los asociados y no solo meras enunciaciones formales en el texto constitucional. Fruto de ello es que la salud fue definida como un derecho social en cuanto se refiere a acceso al servicio de salud, pero fundamental y por tanto político y civil en cuanto se refiere a garantizar la vida. Vale la pena aquí preguntarse: ¨Qué es vida? ¨Es simplemente la conservación de ciertos parámetros biológicos, o lo que quiere decir, es equivalente vivir a tener vida?, o por el contrario, ¨son conceptos no equiparables? Por tanto al Estado no sólo en defensa del derecho a la vida le compete mantener a sus asociados vivos, sino proporcionarles los espacios donde las posibilidades de vivir con dignidad se transformen en realidades donde podamos afirmar que los colombianos tenemos vida. Sin esta concepción es imposible el aproximarnos a otros derechos, ya que su vigencia y disfrute fundamentalmente dignifican la condición estrictamente biológica de estar vivos, transformándola en disfrutar de vida al dar al hecho de estar vivos la condición de dignidad. No se puede entonces afirmar que quien está vivo tiene vida si no disfruta de derechos tales como la libertad, la presunción de su inocencia, la libertad de su conciencia y expresión o locomoción, a su intimidad y buen nombre o al libre desarrollo de su personalidad, al derecho a la defensa y al debido proceso entre otros muchos, no menos importantes.

Esto impone a los funcionarios del Estado cierto tipo de límites, ya que en el moderno estado social de derecho se impone la necesidad de comprender que las realidades en las que viven sus asociados no tienen por qué corresponderse en tiempo, espacios y posibilidades impuestos desde afuera, sino que nacen de la individualidad de las personas, logrando así y tornándose así el individuo y la individualidad en el centro del quehacer de los estados y por tanto en el interés general el cual prima sobre el interés colectivo de algunos de los estratos que conforman el ordenamiento social. El interés general de los colombianos frente a la salud mental no puede ser otro que el que se le suministre un tratamiento, ante todo digno, que garantice primero la observancia y respeto de los derechos humanos de los colombianos que padecen de esta patología y siendo este un estado laico que se observe en su aproximación y manejo una ética civil ajena a cualquier tipo de moralismo infundado. El Ministerio de Salud, a través del programa de comportamiento humano ha diseñado y elaborado, pero a la vez ha iniciado la implementación de una estrategia digna, respetuosa de los derechos de los eventuales pacientes y científicamente soportada para la aproximación desde el Sistema General de Seguridad Social en Salud a las actividades de conservación y fomento de la salud mental, así como también aquellas de diagnóstico, rehabilitación y reinserción. Colombia es un país único, pues el proceso salud - enfermedad tiene unas determinantes únicas, es así como su pluralidad social no plenamente asumida por los colombianos, su realidad construida, su proceso histórico, su variedad geográfica, las presiones y vectores resultantes del proceso de globalización determinan las condiciones de enfermar, sanar y conservar y fomentar la salud. A este proceso no es ajena la salud mental. Es importante resaltar una condición en la cual nuestro país es único, porque tiene todas las condiciones que pueden promover que los individuos opten por usar las sustancias psicoactivas con capacidad de desarrollar una conducta adictiva.

Algunos de estos son la disponibilidad que facilita el acceso a las diferentes sustancias; a la vez un gran sector de la población ha crecido utilizando el alcohol para socializar y los medios masivos de comunicación tienen la suficiente libertad para dirigir y difundir sus avisos publicitarios, que promueven en los jóvenes el uso de sustancias psicoactivas, ante la indiferencia de las autoridades encargadas de realizar su vigilancia, ya que los instrumentos legales necesarios ya están elaborados, pero no son utilizados por aquellos a quienes les corresponde. Para finalizar quiero compartir con ustedes algunos pensamientos sobre las implicaciones que puede tener la consecución de la Paz en Colombia, en términos de Salud Mental, pues sin paz no podemos presumir la existencia de un ambiente propicio para el adecuado desarrollo de todas las potencialidades humanas que poseemos los colombianos. Estoy consternado, mas no por ello desesperanzado, con la situación actual de mi país, pero a la vez no pierdo la confianza que al final de este camino pedregoso, podamos todos los colombianos convivir en paz y comprobarle a los hoy violentos, que tal conducta no ha sido, ni es el camino más favorable para lograr la ansiada justicia social elemento crítico y esencial para alcanzar la añorada paz. No puedo terminar esta introducción sin expresar que quiero soñar, pero a la vez compartir un sueño, donde los colombianos todos disfrutemos de un espacio propio donde se pueda soñar, realizar planes y alcanzar fantasías con la seguridad de que serán respetadas y toleradas porque hemos sido capaces de entender que aquello que nos hace iguales a los seres humanos, es que esencialmente somos diferentes. Quisiera tener un sueño y creer que quienes participaremos en la implementación de esta política, seamos capaces de entender a quiénes y para quiénes nos hemos formado y para quiénes se ha diseñado la política nacional de Salud Mental.

Quisiera tener un sueño y creer que los esfuerzos de todos con la experiencia y las buenas intenciones que nos motivan, darán a los colombianos un espacio para pensar y actuar en pro de la salud mental, para con esto engrandecer así al ser humano que aquí vive, respetando y asumiendo la individualidad y por tanto la pluralidad. Quisiera tener un sueño y creer que para algunos este texto, muy probablemente, no les aportará nada novedoso ni nuevo, pero que seremos capaces de tornarnos humildes, a fin de poder trabajar en equipo y tal vez nos volvamos sabios al aprender a tratar a los otros con dignidad. Quisiera tener un sueño y pensar que a quienes trabajamos para la salud mental nos mueve, nos motiva el ser puros y trasparentes para aquellos a quienes amamos, tolerantes y gentiles para aquellos que no entendemos y que tenemos la fortaleza necesaria para asumir este duro y difícil trabajo, el cual en ocasiones nos hará sufrir. Quisiera seguir soñando y compartiendo con ustedes estos mis sueños, pero me satisfacería pensar que algunos de los trabajadores de la salud comparten estos mis sueños y eso justificaría el porqué no hemos perdido la esperanza de volver a soñar. 2- Antecedentes. Colombia es un país con un perfil epidemiológico particular, en el cual prevalecen enfermedades transmisibles tradicionales como el paludismo, el cólera y la tuberculosis.

El acelerado desarrollo urbano de la última mitad del siglo XX ha tenido como consecuencia la aparición de enfermedades somáticas, consecuencia del cambio y asunción de este estilo de vida como son las enfermedades cardiovasculares y la enfermedad ácido péptica no solamente el siglo XX ha producido cambios en el ecosistema físico, ha surgido un ecosistema de la información que trae consigo la confrontación de valores culturales tradicionales con los de otras culturas generando, entonces, una crisis de aquellos, con los consiguientes cambios en los códigos operacionales de tipo comportamental y gracias a la intolerancia que nos caracteriza, la violencia se ha convertido en el mayor problema de salud pública, generando no sólo pérdidas de años vida en población económicamente activa, sino que se calcula que por cada día de vida productiva perdida se pierde otro día de vida productiva de familiares y allegados, es así como toda sociedad, como la sociedad colombiana produce salud y enfermedad. Los datos epidemiológicos disponibles para la salud mental y los indicadores de morbilidad y mortalidad por causas externas, constituyen la base primordial de una situación inquietante, que se inscribe dentro de los procesos de transición epidemiológica por los que atraviesa Colombia. Controladas muchas de las enfermedades infecciosas, en conjunto con mejorías substanciales en el desarrollo socieconómico del país y representadas por procesos de industrialización, mejoramiento tecnológico, y aumento de los índices de escolaridad, el sector salud se ha visto enfrentado al incremento de problemáticas relacionadas con la salud mental y con las patologías crónicas y degenerativas. Las abrumadoras necesidades en salud mental, tanto actuales como futuras, requieren programas de intervención creativos y científicamente probados, así como de voluntad política y consenso social para impulsarlos. La distribución de esas necesidades no es al azar, son tanto mayores cuando más adversa son las condiciones de vida.

De ahí que la inversión en programas y servicios de salud mental, que lleven a su preservación y recuperación en todos los ciudadanos, acrecentará el número de personas que alcanza un desarrollo humano sostenible. Las respuestas a esas necesidades se hacen posible gracias a los notables avances logrados en el conocimiento de la fisiología cerebral y en las áreas psicológica y social, y en el desarrollo de modelos y tecnologías en todos los niveles de prevención. Adicionalmente, los indicadores de violencia han alcanzado niveles que por lo exagerado de su magnitud, resultan realmente desoladores. Esta situación demanda una respuesta oportuna por parte del Estado con respecto a la formulación de políticas y planes, tendientes al control y reducción de estos problemas, en beneficio de las condiciones de vida de la población. Las oportunidades para el desarrollo de estos procesos están dados por la Constitución Nacional, la Ley 10 de 1990 y las Leyes 60 y 100 de 1993, así como por el interés manifiesto por parte del Ministerio de Salud, constituyéndose en el respaldo para concretar propuestas que permitan una prestación integral de los servicios de salud y con referencia a los principios y fundamentos legalmente establecidos de equidad, obligatoriedad, protección integral, libre escogencia, autonomía institucional, descentralización, participación social, concertación y calidad. El Ministerio de Salud, con base en los cambios en el perfil epidemiológico del país, en las proyecciones demográficas que señalan la tendencia hacia un envejecimiento poblacional, y en el impacto producido a la salud por estilos de vida ligados a la urbanización acelerada y desordenada que se viene produciendo y asociada básicamente con fenómenos de violencia, ha determinado la importancia fundamental del desarrollo de políticas y planes en las áreas de violencia y salud mental, al considerarlas prioridades sanitarias, asumiendo el liderazgo sectorial en un campo en el que la acción eficaz desborda las posibilidades y competencias del sector salud.

Para el Ministerio resulta claro la necesidad de que la política sea objeto de una amplia consulta, es decir, que sea una política de concertación y participación. Que esté acorde con los planes socioeconómicos gubernamentales, en virtud de la integralidad y coherencia que la debe caracterizar y que se traduce en acciones de cooperación intersectorial. Pero fundamentalmente, que sea una política garante de los derechos individuales, generosa en sus efectos de acción transformadora y en la búsqueda del bienestar general. Buena parte de la población colombiana se encuentra en riesgo de ver comprometida su salud mental, y en virtud de la confluencia de una amplia serie de factores presentes actuando sinérgicamente, la probabilidad de sufrir algún tipo de alteración mental se ve multiplicada, adquiriendo un carácter exponencial en el caso de la población infantil. El deterioro de las estructuras sociales, tales como la deslegitimación institucional, la inequidad distributiva, la ausencia de una infraestructura de servicios acorde con las demandas, la falta de oportunidades, el deterioro paulatino del medio ambiente en relación con proceso de deforestación y contaminación de aire, aguas y suelos, y el flujo de personas que acuden a los grandes centros urbanos del país en calidad de desplazados por la violencia, y que no poseen los soportes sociales requeridos para enfrentar su situación, son algunos de los diversos componentes de la situación que viven los colombinos a las puertas de un nuevo milenio. El estado de salud mental de una población no puede separarse de las condiciones sociales imperantes en un momento particular, las responsabilidades en el óptimo desarrollo de la salud mental de la población apuntan hacia los más diversos sectores gubernamentales y el apoyo decisivo de la sociedad civil.

Las relaciones entre pobreza y salud mental, el envejecimiento poblacional, el significativo deterioro de la calidad de vida, y la ausencia de los mecanismos adecuados para hacerle frente al continuo empeoramiento de la vida mental de los colombianos, son algunos de los puntos esenciales para el debate y la consolidación de una política con proyección hacia el futuro. El desarrollo de servicios orientados a la comunidad, y la elaboración de propuestas asentadas en las características particulares de cada región dentro de los planes de desarrollo, constituyen así mismo puntos de interés manifiesto de la Política Nacional de Salud Mental. Este documento proporciona el marco conceptual y los lineamientos para determinar las estrategias, los objetivos y las acciones, de la Política Nacional de Salud Mental. 2-1- Aspectos demográficos. Colombia es un país con una posición geográfica favorable, conformado por amplias zonas montañosas y planicies, que le confieren una amplia variedad climátíca, y le proporcionan una riqueza hídrica que la ubican como una de las regiones con mayor disponibilidad de agua por unidad de superficie en el mundo. Esta situación le permite ser el habitar de numerosas especies animales y vegetales, y de grupos humanos con una impresionante riqueza étnica. La situación sociodemográfica se ve relacionada básicamente con procesos de transición demográfica, que en Colombia se caracterizan por el descenso de la tasa de natalidad, reflejando cambios en los patrones de comportamiento reproductivo, y por tasas de mortalidad relativamente bajas, demostrando cambios a nivel no sólo de su intensidad sino también de su estructura por causas. Para 1995(û) se estimaba una población de 35.101.000 habitantes, una tasa bruta anual de natalidad de 24.0 por mil habitantes, y tasa bruta anual de mortalidad de 6.0 por mil habitantes. La tasa de crecimiento anual promedio de la población es de 1.66%, con una tasa global de fecundidad de 2.7.

La esperanza de vida al nacer se sitúa alrededor de 69.3 años, con una proyección de 70.24 años para el año 2000. Esta esperanza de vida es bastante heterogénea y se observan diferencias importantes entre las diversas regiones del país. El porcentaje de población urbana alcanza el 71%, el cual ha venido incrementándose en los últimos años como producto de los continuos movimientos de población. Sin embargo estos procesos de urbanización han sido bastantes desiguales, dando como resultado que el 73% de la población habite en la Zona Andina. La población indígena constituye el 1.5% del total, siendo los grupos Paéz y Wayúu los más numerosos, y concentrándose principalmente en los departamentos de Cauca, Putumayo, Guajira y Nariño. En general las condiciones de educación y salud para la población indígena colombiana se encuentran por debajo de los niveles ostentados por la población general. La migración interna ha presentado últimamente un fuerte incremento, debiéndose este hecho fundamentalmente, a fenómenos de desplazamiento con motivo de la situación actual de violencia, lo cual ha obligado a un aumento en los movimientos de la población, principalmente de áreas rurales y pequeños municipios hacia centros urbanos más poblados. La ciudad más afectada por estos movimientos de población es Bogotá. Por otra parte la población rural ha reducido su tasa de crecimiento de 1.5% a 0.5% entre 1973 y 1985. Con respecto a los indicadores educativos, puede afirmarse que los niveles educativos de la población continúan en aumento. El promedio de años de educación en población mayor de 15 años alcanzó a 7.1 en 1993, con mayor promedio en mujeres. Las tasas de alfabetismo alcanzaban en 1995 un 87% para los hombres y un 88% para las mujeres.

Debe mencionarse que en el sector educativo se continúan presentando déficit en la cobertura, que dejan, por ejemplo, fuera del sistema educativo al 80.0% de los niños en edad de recibir educación preescolar. La cobertura real para la básica primaria se situaba para 1993 alrededor del 85.0%, y la media vocacional alcanzaba valores de 50.0%. Grandes diferencias se presentan a éste nivel entre los diferentes departamentos del país. En educación preescolar por ejemplo, se observan tasas máximas de cobertura en San Andrés y Providencia y mínimas en el Chocó (5%), en donde además se presentan una de las más bajas relaciones alumno / docente. Estas diferencias de cobertura se manifiestan también a nivel de básica primaria, secundaria y media vocacional. Para 1995, el Producto Nacional Bruto (PNB) se ubicaba alrededor de US$1620, y el porcentaje de hogares en situación de pobreza se aproximaba a 36. Los departamentos con mayor número de hogares pobres por NBI son en el respectivo orden: Chocó, Córdoba y Sucre. Los que presentan un menor número de hogares en tal situación son el Distrito Capital, Quindio y Risaralda. La población económicamente activa se distribuye principalmente en los sectores agrícolas (27%), Comercial (24%), de Servicios (22%), y Manufacturero (13%). La vivienda y el empleo constituyen otros de los indicadores importantes del nivel socieconómico de una población. Para 1993, el déficit habitacional alcanzaba al 29% de los hogares colombianos. En términos absolutos se estima un déficit de 900.000 viviendas en el país, y de 844.000 hogares, cerca de un 11.8%, en condiciones de hacinamiento. En cuanto al empleo, para septiembre de 1996, la tasa de desempleo alcanzaba el 12.2% en las siete (7) principales áreas metropolitanasü.

La tabla No. 1 presenta las tasas totales de desempleo y subempleo para el mismo mes durante algunos años entre 1976 y 1990. Con respecto a la infraestructura, se continúan presentando déficit en la cobertura. En servicios públicos por ejemplo, la cobertura de acueducto alcanza el 80%. Para el alcantarillado, se dispone de una cobertura del 63%; y para la energía del 86%, El 83% de las viviendas urbanas cuentan, según el censo de 1993, con servicio de recolección de basuras. La infraestructura vial resulta sorprendentemente insuficiente. El promedio es de 110 metros por kilómetro de superficie. Así mismo, las condiciones de transporte reflejan una importante serie de deficiencias que llevan a que en promedio los colombianos gasten 2.53 horas diarias movilizándose. Tabla No.1 Tasas totales de desempleo y subempleo, septiembre 1976-1990 Año Desempleo % Subempleo % 1976 10.4 14.4 1980 9.1 15.4 1986 13.0 14.3 1990 10.2 12.7 Para los colombianos(4), el núcleo familiar posee una gran importancia. Aunque el 89.7% de la muestra reportó buenas relaciones intrafamiliares, el debilitamiento de las redes de apoyo social, incluyendo la disfuncionalidad familiar, es cada vez más frecuente. Los datos del Segundo Estudio Nacional de Salud Mental(5), muestran que casi 1 de cada 4 personas tiene a su familia desintegrada. La desintegración familiar y el gran número de hogares sin figura paterna son situaciones comunes que resultan en factores de riesgo para numerosas condiciones mentales patológicas. La figura materna es de gran importancia en la familia colombiana y es con ella con quien frecuentemente los hijos establecen vínculos de comunicación.

Un aspecto sociocultural de los colombianos, bastante importante en relación con la salud mental, lo constituye la falta de confianza en las autoridades, especialmente en las fuerzas de policía y en los políticos. A este hecho se le suma la insuficiencia, ineficacia e ineficiencia del sistema judicial, el cual se ve con frecuencia saturado por la acumulación de procesos, lo que conlleva al hacinamiento carcelario, producto de las fallas enunciadas en la administración de justicia y al hecho de ser el sistema carcelario poseedor de una infraestructura ineficiente. En Colombia el grado de impunidad imperante se presenta como una expresión de las desigualdades sociales, la deslegitimación judicial y la congestión de procesos. De acuerdo con datos de 1991(6), la criminalidad oculta en el país alcanza el 73.7%, y para 1990, el 48.5% de las providencias de calificación correspondían a procesos terminados por prescripción. La tasa de impunidad supera el 95%. En el estudio de Salud Mental de 1993, tan sólo el 1.1% de la muestra expresó satisfacción con la situación actual del país, y estos altísimos niveles de insatisfacción se encuentran generalizados en todos los estratos sociales. Para 1997, sólo el 1.8% expresó sentirse muy satisfecho con la situación del país, mientras el 44.6% de la muestra reportó desilusión. En el ámbito de actividades recreativas, la televisión continúa siendo una de las principales fuentes de entretenimiento. Los estimativos señalan que tan sólo el 10% de la población practica algún deporte, y que únicamente el 0.7% lo hace con regularidad(7). 2-2- La situación de salud.

Al descubrir la situación de salud de la población colombiana, es conveniente comenzar por uno de los indicadores más sensibles de la calidad de vida de una población: La tasa de mortalidad infantil, que presentaba para 1995 una cifra de 28 por 1.000 nacidos vivos, manteniéndose las enfermedades diarréicas e infecciones respiratorias como las principales causas de mortalidad en menores de un año. Para el mismo período, la mortalidad materna establece unas tasas de alrededor de 78 por 100.000 nacidos vivos. Las tasas de mortalidad por enfermedades transmisibles se ubican en 69 por 100.000 para los hombres, y 61 por 100.000 para las mujeres. Con respecto a la tasa de mortalidad por tumores malignos, muestran un 96 por 100.000 en hombres, y 118 por 100.000 en mujeres. La tasa de mortalidad por enfermedades del aparato circulatorio, para el mismo año, apunta a un número de 238 por 100.000 en hombres, y 275 por 100.000 en mujeres. Por último, las tasas de mortalidad por causas externas se sitúan alrededor de 272 por 100.000 en hombres y 43 por 100.000 en mujeres. Los datos señalan que aproximadamente el 12% de la población presenta algún tipo de discapacidad o limitación física, mental o sensorial(8), la mayoría de los cuales no tiene acceso a los servicios sociales. Las discapacidades por trastornos mentales ocupan un lugar bastante importante dentro de la carga de enfermedad y discapacidad, teniendo en cuenta causas tales como el retardo mental, la epilepsia, y los trastornos emocionales. Con respecto a los indicadores de recursos para 1995, los datos fijan unas tasas de 1.16 médicos y 0.53 enfermeras por 1.000 habitantes(9) y de 1.2 camas por 1.000. De otra parte el gasto en salud como porcentaje del PIB se establece en alrededor del 5,7. 2-3- La situación de la salud mental.

De acuerdo con estadísticas de la OMS(10), la prevalencia global de trastornos mentales es de aproximadamente 851 millones de personas, incluyendo trastornos neuróticos, afectivos, retardo mental, epilepsia, demencias y esquizofrenia. Los problemas de salud mental constituyen alrededor del 15% de la carga mundial de enfermedad(11). De acuerdo con datos del Banco Mundial(12), las enfermedades mentales representan cada vez un mayor protagonismo con respecto a la carga de enfermedad representada en discapacidad y muerte. De las diez principales causas de carga de la enfermedad en mujeres entre 15-44 años para 1990, la primera causa, tanto en países desarrollados como en desarrollo, fue la Depresión Mayor Unipolar. De esas diez causas, seis corresponden a trastornos mentales (depresión mayor, esquizofrenia, trastornos bipolares, trastorno obsesivo- compulsivo, abuso de alcohol y lesiones autoinflingidas), y una de ellas se relaciona con el comportamiento (accidentes de vehículos de motor). En general, para el 2020 se estima que la depresión mayor será la segunda causa de carga de la enfermedad en el mundo, medida en años de vida ajustados por discapacidad, después de la enfermedad isquémica cardíaca. En el ámbito regional la situación no es menos grave, particularmente con respecto al consumo de sustancias psicoactivas, las neurosis, y los trastornos de personalidad. Los estimativos para el año 2000 sugieren una cifra alrededor de 88 millones de personas afectadas por trastornos mentales en la región(13), la cual podría ser perfectamente superior dadas las condiciones actuales de violencia. Este cuadro global y regional explica el enorme interés en el desarrollo de programas de salud mental en el ámbito mundial, y al que Colombia particularmente no es ajena.