Por la cual se adopta la Política Nacional de Salud Mental.

Colombia cuenta con el Primer Estudio de Salud Mental y Consumo de Sustancias Psicoactivas de 1993(14), y el Segundo Estudio de 1997(15)÷ los cuales suministran información epidemiológica sobre trastornos mentales en Colombia. De acuerdo con dichos estudios que se han sustentado en la necesidad de presentar las bases para la formulación de políticas, el estudio de tendencias y la orientación de los programas de atención en los distintos niveles, la prevalencia de vida de morbilidad sentida alcanzó un 7.9% en 1993, el cual se considera subestimado. Para 1997 el 13.6% de los encuestados expresó haber sentido la necesidad de consultar por problemas relacionados con la salud mental. Con respecto a las frecuencias de presentación de diversas patologías mentales, el número de personas con alguna probabilidad de trastorno mental se apreciaba en 1993 alrededor del 10.2%. La prevalencia total de ansiedad alcanzó el 9.6%, y el 25.1% refirió algún grado de posible depresión clínica. La percepción informada de retardo mental fue del 2.9% y el 14.3% mostró algún indicador positivo para posible caso de psicosis. El intento de suicidio observado fue del 57 por 1.000. El Segundo Estudio amplía el número de entidades incluidas y adiciona cambios en los instrumentos de recolección de la información, tales como el CIDI-2. Dichos cambios permiten una mayor especificidad en los datos y enriquecen notablemente el conocimiento sobre la situación de la salud mental en el país. 2-3-1- Enfermedades psiquiátricas tradicionales. Los datos del estudio de 1997 reportaron una prevalencia de vida para la depresión clínica del 19.6%, siendo más frecuente en personas de sexo femenino, en mayores de 61 años, y en los departamentos de Cauca, Risaralda, Sucre, y Valle.

En los departamentos de Boyacá, Meta, Putumayo y Arauca se reportaron las menores prevalencias. La prevalecía de vida de la ideación suicida es del 4.7%, y el intento de suicidio lo reportó un 1.7%. El análisis de los datos señalan una disminución de la ideación y el intento, en comparación con la información del estudio de 1993. Las mujeres reportaron mayor frecuencia de ideación que los hombres. La prevalencia de vida para el Trastorno Bipolar I se estima en 1.2%, con mayor frecuencia en hombres. Para el Trastorno Bipolar II, la tasa es del 0.5%, encontrándose una mayor prevalencia en el sexo masculino. Las prevalencias más altas corresponden a los departamentos de Córdoba, La Guajira y el Distrito Capital. La esquizofrenia muestra una prevalencia en el último año de 0.6%, y una prevalencia de vida del 1.4%, con mayor frecuencia de presentación en los departamentos de La Guajira, Córdoba, Quindío y Magdalena. La epidemiología de las demencias también fue incluida en el Segundo Estudio, lo cual resulta especialmente pertinente dadas las condiciones de envejecimiento poblacional que se están presentando en Colombia, y que llevan a un aumento de la población mayor de 65 años que va de 3.9% en 1985 a 4.4% en 1993. La prevalencia de vida para las demencias es del 2.6%. El Síndrome de Estrés Post-Traumático, muestra una prevalencia de vida de 4.3%, y en el último año de 3.5%. Su frecuencia de presentación se encuentra principalmente en hombres, y en los departamentos de Bolívar, Arauca, Quindío, Casanare y Santander. Tabla No. 2.

Prevalencia Trastornos de Ansiedad Entidad Prevalencia anual % Prevalencia de vida % Trastorno de pánico 0.1 0.3 Fobias 0.2 3.8 T. de Ansiedad generalizada 1.3 3.1 T. Obsesivo-compulsivo 3.1 3.6 Con referencia a los trastornos somatoformes, se estima una prevalencia de vida para la somatización de 4.9% y mayor frecuencia en mujeres, mientras que la hipocondriasis resulta más frecuente en hombres, con una prevalencia de vida del 0.6%. La prevalencia de los trastornos de la alimentación señala unas tasas de prevalencia anual de 1.8% y de vida de 2.3% para la anorexia nerviosa, mientras que la bulimia presenta una prevalencia de vida del 0.1%. Con respecto a la salud Mental infantil, el estudio señala unas prevalencias de 5.1% para trastornos del aprendizaje; 9.4% para ansiedad; y 5.3% para trastorno convulsivo. Estos datos no son tasas reales de prevalencia, sino prevalencias basadas en el reporte de familiares de los menores. Los indicadores de maltrato al menor reportados por los familiares, presentan unas tasas de 12.1% para maltrato físico; 21.4% para maltrato verbal; y 2.6% para abuso sexual. 2-3-2- Impacto de las Conductas Adictivas a Sustancias Psicoactivas en la salud mental de los colombianos. Con respecto al consumo de sustancias psicoativas, actualmente se cuenta además del Segundo Estudio Nacional, el Segundo Estudio de la Dirección Nacional de Estupefacientes, realizado en 1996 (DNE) y que permiten contar con datos muy completos sobre la situación del consumo de sustancias psicoativas en el país.

De acuerdo con el Segundo Estudio Nacional de Salud Mental, el consumo de alcohol presenta un incremento en la proporción de prevalencia del 18.7% entre 1987 y 1997, señalando una prevalencia del consumo de alcohol en el país del 85.8%. El mayor incremento en el consumo de alcohol se ha producido en las mujeres, con una diferencia de proporciones de 27.1% entre 1987 y 1997, lo cual permite expresar que por cada mujer con problemas de alcohol en el estudio de 1987 se encontraron 6 en 1997. En general, la prevalencia del alcoholismo es del 12%. El Segundo Estudio de Salud Mental indica también una tendencia en la disminución del consumo actual de tabaco, la cual es más fuerte en hombres que en mujeres, pasando de 29.7% en 1987 a 22.2% en 1997. El Segundo Estudio de Consumo de la DNE estima el incremento en el número de nuevos consumidores de tabaco en el país en 1.3%. Tabla No. 3 Consumo de sustancias psicoactivas (por mil habitantes) en Colombia, 1993.Sustancia Prevalencia anual Prevalencia de vida Marihuana 11.0 33.1 Bazuco 3.6 11.5 Cocaína 2.8 8.1 Heroína 0.3 0.5 Inhalantes 0.6 2.2 Anfetaminas 2.5 7.1 Los datos presentados por el Segundo Estudio de Consumo de la Dirección Nacional de Estupefacientes, DNE, señalan una prevalencia de vida del consumo global del 6.5%, que corresponde aproximadamente a 1.674.510 consumidores, la mayor parte de los cuales es de sexo masculino. Comparando dichas cifras con el estudio realizado en 1992 se obtiene un incremento del consumo global del 0.6%. El consumo en el último año para al menos una sustancia psicoativa es de 1.6% correspondiente a 400.768 personas.

El aumento en el consumo de marihuana entre 1992 y 1996 es, de acuerdo con el estudio de la DNE, del 0.1%, siendo proporcional al aumento poblacional. Con respecto a la cocaína, el estudio de la DNE reporta una prevalencia para 1996 similar a la encontrada en 1992, señalando aproximadamente 400.000 consumidores de cocaína y un aumento de 60.000 casos. Para el bazuco, se considera que existen en el país aproximadamente 385.000 consumidores. Para la heroína se señala una prevalencia de vida de 12.566. El Segundo Estudio Nacional de Salud Mental encontró un incremento en el consumo de heroína en el grupo de 12 a 15 años. El incremento en el consumo de esta sustancia de acuerdo con tal estudio es de aproximadamente el 5%. La prevalencia anual de consumo de tranquilizantes menores es de 5.7% y 10.2% para prevalencia de vida, mientras el 1.5% reportó consumo de anfetaminas alguna vez en la vida, con una prevalencia anual de 0.5%. El consumo de inhalantes señaló una tasa de prevalencia anual del 1%, y una prevalencia de vida del 1.6%. Los estudios realizados en 1996 no incluyeron población de la calle ni institucionalizada, por lo cual podría suponerse que la prevalencia en el consumo de inhalantes es superior a la registrada en los estudios. Las prevalencia en el consumo de alcohol del estudio de la DNE de 1996, señala un consumo en el último año de 59.8% y de 35% en el último mes. 2-3-3 Violencia y Salud Mental. Al hablar de violencia en Colombia se hace necesario precisar su origen, del total de víctimas de la violencia el 20% de ellas proviene de la violencia que ocasiona el enfrentamiento armado por razones políticas que padece el país, el 80% restante son víctimas de la violencia cotidiana, ya sea en el macrosistema social o en la intimidad del microsistema familiar.

Con respecto a la violencia, Colombia encabeza las estadísticas de mortalidad proporcional por causas externas en el contexto regional16, con un aumento del 8.7% en el período 1960-64, a 17.8% para 1980-84; 22.5% entre 1985-89, y alrededor del 25.4% para 1990. Los altos índices de mortalidad por causas externas se presentan para ambos sexos pero con una significativa superioridad para el sexo masculino, con una tasa que alcanzó niveles en 1990 de 237.1 por 100.000 en el caso de los hombres y 41.1 para las mujeres. Estas cifras se incrementaron en el período 1190-92 alcanzando unas tasas de 272 en hombres 43 en mujeres(17). Estas tasas se concentran principalmente en la población joven, configurando un cuadro bastante dramático cuando los datos se presentan en forma de años de vida potencialmente perdidos. Al analizar la estructura de la mortalidad por causas externas, las muertes por homicidios, intervenciones legales y operaciones de guerra, Colombia presentó las cifras más altas de la región para 1990 (65.1%), con un incremento en el número de muertes por homicidio registradas que pasa de 9.363 a 24.054 para el período 1984-1990, constituyéndose en la primera causa de defunción desde finales de los años ochenta. Un hecho derivado de la violencia política es el desplazamiento de población civil, situación esta que constituye una vulneración grave a los Derechos Humanos de estos ciudadanos, produciéndose implicaciones sociodemográficas que afectan particularmente mujeres y niños provenientes, en un alto porcentaje, de zonas rurales. Esta población se ubica en zonas marginales urbanas de ciudades grandes e intermedias y en zonas de áreas metropolitanas, enfrentando un severo deterioro de su calidad de vida, en cuanto a vivienda, empleo y acceso a servicios de salud, educación y asistencia legal.

Además de la violación a sus derechos civiles y políticos, los desplazados, están sujetos a violaciones de sus derechos económicos, sociales y culturales como consecuencia del desarraigo y a la desadaptación a que son sometidos. El 75.5% del total de la población desplazada no cuenta con servicios de salud, mientras que el 72.74% reclama como necesidad primordial servicios médicos, el 14.95% atención psicológica y el 3.27% rehabilitación física. No asisten a clases 4 de cada 10 menores en edad escolar, lo que constituye otro impacto negativo del desplazamiento en la infancia. A esto se suma los traumas y dificultades de adaptación al proceso educativo de los niños y jóvenes desplazados que logran acceder a la educación formal(18). Entre diciembre de 1995 y diciembre de 1996, alrededor de 36.202 hogares, aproximadamente 181.000 personas, fueron desplazadas por violencia en Colombia. Es decir, cada hora, dentro del territorio nacional, se desplazan por causas violentas 4 hogares y el total de la población desplazada desde 1985 en nuestro país se estima en 920 mil personas(19). Las amenazas (64%), y los asesinatos (14%), constituyen las principales causas del desplazamiento de poblaciones, seguidas de desapariciones forzadas (4%), atentados (3%), torturas (1%) y "otros" como miedo, persecución, e intento de secuestro que conforman el 15%. El 53% del total de la población desplazada corresponde a mujeres, en tanto que el 54%, son niños y niñas menores de 18 años(20). El desplazamiento produce efectos severos en la vida familiar y en cada uno de los miembros que la componen, atendiendo a sus especificidades y edad. La mujer en un 36% de los hogares debe constituirse en cabeza de familia de manera forzada e ingresar obligatoriamente a las filas de la economía informal.

Los hijos interrumpen bruscamente sus estudios y sólo una quinta parte pueden seguir asistiendo a la escuela primaria. Los hombres, si sobreviven a la persecución, quedan privados de su trabajo habitual y de las pocas seguridades con que contaban(21). Es así como los hogares que ven obligados a padecer un rápido proceso de desorganización/ reorganización familiar, que con frecuencia provoca el traslado abrupto de responsabilidades y la pérdida de la satisfacción de sus necesidades mínimas que conduce al detrimento de su calidad de vida. De ello son víctimas, especialmente, los niños y niñas. Además en la búsqueda de la supervivencia física y material, las necesidades emocionales y los efectos psicosociales del desarraigo, el miedo y el temor a la violencia pasan a ser secundarios y sin atención adecuada. Igualmente significativa resulta el número de defunciones registradas por accidentes de vehículos de motor, con una tasa de 331 por cien mil vehículos en 1990, la séptima a nivel regional. Los accidentes de tránsito conforman la gran mayoría de lesiones accidentales tanto fatales como no fatales. La tasa de defunciones por accidentes de tránsito en capitales departamentales reportadas a Medicina Legal se ha incrementado de 131 por 100.000 habitantes en 1992, a 240 por cien mil en 1995 (22). Esta categoría sin lugar a dudas demandará grandes esfuerzos del sector salud en los años venideros. En 1994, el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses implementó un sistema de vigilancia epidemiológica, el Centro de Referencia Nacional Sobre Violencia (CRNV), atendiendo así la necesidad de conocer de la manera más exacta la morbimortalidad que las lesiones de causa externa ocupan actualmente en el país como problema de salud pública, y por tanto los factores epidemiológicos determinantes.

Según datos proporcionados por el CRNV (23), para 1995 los homicidios continuaban como la primera causa de mortalidad y de Años de Vida Potencialmente Perdidos, con una tasa de 75 por 100.000 habitantes y tendencia a la baja, iniciada en 1994. Es de anotar que esta tendencia no es uniforme para todo el país, como sucede con los demás indicadores de violencia. Con respecto a las distintas manifestaciones de violencia, puede constatarse un incremento en algunos de sus tipos, sin claridad sobre si representan un incremento real o tan sólo un aumento en el reporte. La violencia doméstica por ejemplo, mostró un incremento en 1995 con respecto al año anterior. El reporte de casos de violencia intrafamiliar aumentó al pasar de 74 en 1992 a 195 en 1995. Igualmente aconteció con el número de lesiones por maltrato conyugal y maltrato infantil, para el mismo período. De manera similar al caso de los homicidios. Estas tendencias no son uniformes y presentan en algunos casos notables variaciones entre las diferentes capitales departamentales. Conocer la realidad de la situación de violencia en el país constituye sin embargo, y pese a los adelantos en materia de recolección de información, una tarea que deberá irse estructurando en los próximos años. Se presenta todavía un grave subregistro de defunciones, lográndose una cobertura para el total nacional de apenas el 66%, con notables variaciones en los distintos departamentos del país, configurándose un registro notablemente diferencial y relativamente alto (24),(25). Conviene conocer igualmente la situación de cambios en las tasas reales de los indicadores de violencia, así como los niveles de reporte. Es probable por ejemplo, que el incremento presentado en las tasas de violencia intrafamiliar obedezcan a un mayor reporte ante las autoridades asociado con un mejor conocimiento de la población acerca de sus derechos.

No en vano y según datos revelados por la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS-95) realizada por Profamilia durante el primer semestre de 1995, la gran mayoría de las mujeres colombianas, alrededor del 99%, consideraban a las manifestaciones de violencia intrafamilair como delito(26). Según esta encuesta de Profamilia y complementando los datos obtenidos por el CNRV, entre las mujeres con algún tipo de unión, una de cada cinco ha sido golpeada y no obstante sólo el 27% denunció el hecho ante las autoridades, presentándose no obstante un incremento en el reporte con respecto a 1990, por lo que es posible suponer que las tasas de violencia intrafamiliar sean mucho más altas que las reportadas en los diferentes estudios. Esta situación se aplica igualmente para los indicadores de maltrato al menor y delitos sexuales, eventos que por estar rodeados de una gran estigmatización suelen presentar un notable subregistro. Los delitos sexuales reportados en 1995 alcanzaron un nivel de 47 por 100.000 habitantes(27), cifra superior a la registrada en años anteriores. Casi el 6% de las mujeres en edad fértil de la muestra que conformó el estudio de Profamilia reportó violencia sexual, con una edad promedio de abuso por primera vez de 18.7 años. De los datos presentados hasta el momento se desprende que tanto las alteraciones de la salud mental y el consumo de sustancias psicoactivas, como la violencia, constituyen prioridades sanitarias y urgen la adopción de medidas tendientes al control y reducción de estas problemáticas. 2-3-4- Recursos e infraestructura. La prevalencia de vida de morbilidad sentida en cuanto a trastornos psiquiátricos reportada por el Primer Estudio Nacional de Salud Mental de 7.9%, y considerada subestimada por los autores del mismo, permite ir apreciando las necesidades de atención en salud mental.

Al analizar los datos de prevalencia disponibles para otros países de la región, se encuentran tasas de prevalencia que superan en la gran mayoría de los casos el 20% (28). Algunos estudios señalan una prevalencia de vida de 32% en los Estados Unidos; de 33.8% en Edmonton, Canadá; entre el 19 y el 34% para el caso de Brasil; y 33.7% en Chile. La extrapolación de estas tasas admite una aproximación a la magnitud del problema, que presiona el desarrollo de servicios acorde con las necesidades de la población. El Estudio de Salud Mental de 1993 señala un déficit importante en la oferta que alcanzan un 52.2% de demanda insatisfecha. De acuerdo con las conclusiones expresadas por los autores del estudio en el sentido de que la morbilidad sentida expresada se encuentra muy por debajo de la magnitud real de la problemática de salud mental en el país, la situación con respecto a la demanda insatisfecha resulta perturbadora. En Colombia la información disponible en cuanto a infraestructura de servicios de salud mental es bastante incompleta y con frecuencia desactualizada. Los datos sobre indicadores de recursos, acceso, cobertura y utilización hospitalaria, no son fáciles de obtener en muchos de los casos. Los servicios de salud mental se caracterizan por su desigualdad distribución, permaneciendo la población de amplias zonas del país con un acceso deficitario, y encontrando su máxima expresión en la existencia de departamentos con poca o ninguna prestación de servicios a este nivel, principalmente en aquellos que conformaban los antiguos territorios nacionales. De acuerdo con el último estudio macrodiagnóstico de salud mental (1986-1987)(29), para 1986 el país contaba con 11 hospitales mentales ubicados en 9 servicios seccionales y una capacidad de 2.549 camas en el subsector oficial y 2.690 en el privado. Las unidades de salud mental estaban distribuidas en 15 servicios seccionales con 340 camas. Para 1987 se registraron 2.787 camas en el subsector oficial, de las cuales 343 se ubicaban en unidades de salud mental.

El subsector privado contaba con 2.677 camas, determinando una tasa de 0.18 por mil para el total nacional, seguramente con amplias variaciones entre las diferentes regiones del país debido a la inequidad existente. En los últimos treinta años la situación se ha caracterizado por (a) disminución de los porcentajes de ocupación, que van de 104.9% en 1965 a 78.4% en 1987; (b) mayor rendimiento giro/ cama que pasa de 2.2 a 5.05 para los mismos años de referencia, y (c) disminución de los promedios de estancia al pasar de 114.9 días en 1965 a 46.1 en 1987(30). Los esfuerzos del Ministerio de Salud por reestructurar la atención psiquiátrica se remontan hacia finales de los años sesenta con la Resolución 679 de 1967, y mediante la cual se impulsaba la creación de unidades de salud mental en hospitales generales. Desde entonces se ha venido insistiendo en la atención psiquiátrica en hospitales generales, la determinación de no estimular la construcción de nuevos hospitales mentales y la creación de centros de salud mental comunitarios. Tabla No. 4. Recurso institucional por tipo de institución, años seleccionados 1965-1991(31) Tipo de Institución 1965 1973 1983 1987 1991 Hospitales Psiquiátricos 10 13 12 11 12 Unidades de salud mental 5 14 16 28 Consultas externas 31 75 191 Servicios de Farmacodependencia 1 11 33 Servicios de Salud mental infantil 2 38 Granjas talleres 1 1 3 No obstante, para 1991, ocho departamentos del país contaban con un recurso institucional deficitario para prestar atención en salud mental, y caracterizado por servicios de consulta externa no especializada (32).

Datos más recientes correspondientes a 1993(33), indicaban una disponibilidad de camas de 0.14 por mil, cifra levemente superior a la registrada por China o Filipinas. Para el mismo año se encontraban unas tasas de 1.40 psiquiatras por cien mil habitantes, y de 48.3 psicólogos por cien mil habitantes. Conviene aclarar que las estadísticas disponibles en Colombia no discriminan el número de psicólogos por categorías de especialidad o campo de trabajo. La información disponible en el Ministerio de Salud con respecto a utilización hospitalaria para 1994 (último año disponible) no aporta datos para varias instituciones de atención psiquiátrica en el país. Adicionalmente, existen vacíos en varios centros de atención en cuanto a cifras sobre camas, total de egresos, egresos cama/año, porcentaje de ocupación, promedios de estancia y atención por consulta externa. Esta situación le confiere el carácter de necesidad urgente a la actualización de los datos sobre oferta institucional, así como a la integración de los datos de salud mental en el Sistema de Información en Salud. El Estado colombiano, gracias a la Ley 383 de 1997, a destinado parte del IVA social, para la optimización de la infraestructura de la red de servicios en salud mental. 2-3-5- Otros factores. La dificultad por parte de la población en expresar las necesidades reales de atención en salud mental puede encontrar una explicación en el análisis de diversos factores. En primer lugar se encuentra una fuerte estigmatización con respecto a los padecimientos mentales y con la búsqueda de atención para el tratamiento de los mismo. A esto se suma la ignorancia con respecto a los problemas de salud mental. En segundo lugar la condición de afección mental supone una autoconciencia de su existencia y del impacto que produce sobre la vida del individuo, algo que no todas las personas se encuentran en condiciones de aceptar. Por último, la baja disponibilidad presupuestal en relación con los servicios de salud mental se traduce en una pobre oferta de los mismos.

A estos factores debe sumársele las barreras de tipo geográfico, la cual bloquea el acceso a los servicios de salud mental. El 13.6% de la muestra del Segundo Estudio de 1997 expresó haber sentido la necesidad de consultar por problemas relacionados con la salud mental, de los cuales el 67.5% tuvo acceso a la atención. 2- Justificación. Se puede justificar, de manera sintética, entonces, la necesidad de una política de salud mental acorde con las condiciones y situaciones previamente descritas, de la siguiente manera: a) Centralización y especialización excesiva. b) Escasez de instalaciones para la atención de problemas de salud mental en las áreas periféricas, con gran saturación de las instalaciones existentes y necesidad de recurrir, en algunos caso, al uso de prisiones y otras instalaciones de custodia. c) Insuficiencia de personal capacitado, falta de materias de estudio sobre salud mental en los programas de enseñanza y capacitación para trabajadores generales de salud, y carencia de material didáctico adecuado. d) Falta de interés por la salud mental o actitudes negativas por parte de personal general de salud. e) Carecía de estadística básica sobre la prevalencia de afecciones mentales importantes y estudios etnológicos, antropológicos y sociológicos apropiados que evidencien la realidad plural que constituye el país en sus diversas regiones. f) Carencia de una legislación adecuada y actual que aborde esta problemática de manera integral. g) Insuficiente participación de la comunidad en toda acción en pro de la salud mental, ésta debe intervenir activamente en la identificación de las necesidades, la selección de prioridades y la ejecución y promoción de programas de salud mental. h) Necesidad de implementar técnicas específicas para tratar trastornos mentales en el seno de la comunidad; acompañado esto de la capacitación en aspectos psicosociales de los trabajadores de la salud, aprovechando esta formación para impulsar la labor de sectores no relacionados directamente con la atención de salud. 3- Conceptualización de la Salud Mental.

El concepto de salud mental se ha visto enfrentado a la dificultad de su delimitación. Sin embargo se ha reconocido la importancia de acceder a un marco conceptual que oriente el desarrollo de una política nacional, integral y coherente (34),(35). Cualquier definición de salud mental no debe en ningún momento separarse de la noción de salud en general, a riesgo de concebir una visión fragmentada y parcial del ser humano y de la salud. Teniendo en cuenta que el término salud mental representa un artificio atado al dualismo mente-cuerpo heredado de los postulados cartesianos, y que hasta el momento ha resultado bastante compleja la superación de dicha perspectiva dicotómica, el ámbito más propicio para desarrollar una definición lo conforma el concepto de salud propuesto en la constitución de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el que la salud se considera como "Un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades". El asumir la salud humana debe ser un ejercicio holístico y por consiguiente integral. Esta posibilidad se halla en la aproximación biopsicosocial, que implica la presencia de unas estructuras y procesos biológicos a los que se fijan y asimilan las experiencias adquiridas a lo largo del ciclo vital, suponiendo el desarrollo de unos mecanismo adaptativos tan dinámicos como el contexto con el que se relacionan. Enfatizando el carácter de integralidad que el concepto de la OMS le confiere a la salud, es preciso entonces particularizar la noción de salud mental, con el fin de alejarla de ese mundo de sobreentendidos en el que con frecuencia se ve inmersa(36). La dificultad principal se ve pues acotada al cubrimiento de la amplia gama de procesos que involucran la salud mental, sin perder la especificidad de la que precisa para facilitar su operatividad.

Para efectos del desarrollo de la Política Nacional de Salud Mental, y considerando a la salud mental como un proceso que incorpora aspectos biopsicosociales, se propone la siguientes definición: Salud mental es la capacidad de las personas y de los grupos para interactuar entre sí y con el medio ambiente; un modo de promover el bienestar subjetivo, el desarrollo y uso óptimo de las potencialidades psicológicas, ya sea cognitivas, afectivas, o relacionales. Así mismo el logro de metas individuales y colectivas, en concordancia con la justicia y el bien común (37). El campo de la salud mental, entendida como el resultado de expresiones biológicas, psicológicas y ambientales que se determinan mutuamente, y que se configura dentro de lo que podría llamarse procesos de alteración en la integralidad del ser humano, sobrepasa los tradicionales espacios en la psiquiatría y la psicopatología y se remonta a todos los factores y situaciones en los que se destaca un componente simbólico, comportamental afectando las condiciones de vida de las personas, su familia y la sociedad. 3-1- Integridad de la Salud. La salud y la enfermedad son de naturaleza integral. Notables descubrimientos en los aspectos biológicos de la medicina, han nublado el papel que juega la conducta en la salud, sea en su promoción (pe., En la adquisición de hábitos saludables), preservación (pe., En la reducción de agentes tóxicos en el ambiente físico) o recuperación (pe., En la adhesión a un tratamiento).. Cabe señalar que por lo menos entre cuatro y seis de las primeras causas de mortalidad en el mundo, en regiones en desarrollo y desarrolladas respectivamente, implican a la conducta como factor crucial. No obstante, el factor comportamental es frecuentemente desconocido en la formulación de políticas y ejecución de acciones de salud, tanto en el ámbito individual como colectivo(38). 3-2- Desarrollo y salud mental.

La sociedad ha comenzado a reconocer la íntima relación que existe entre desarrollo social y salud en general. Esa interdependencia es igualmente válida para salud mental y, en especial, para las poblaciones en situaciones de adversidad. En efecto, cuando mejor estas poblaciones logren preservar o recuperar su salud mental, tanto mejor podrán negociar soluciones exitosas o, como mínimo, evitar aquellas conductas que añaden nuevas dificultades. (pe., Conductas aditivas a sustancias psicoactivas, lícitas o ilícitas, así como también la violencia)... El desarrollo socioeconómico en el país ha venido acompañado de numerosos cambios; uno de estos es el generado por modificaciones en el tipo de nicho ecológico, razón por la cual grandes conglomerados se han trasladado de la zonas rurales a las urbanas, sufriendo en el proceso cambios y perdidas de sus códigos ideacionales y operacionales. Esto ha afectado los mecanismos de adaptación individual y grupal, lo que se traduce en variadas expresiones de trastornos mentales y problemas psicosociales, tales como recrudecimiento de la violencia, conductas aditivas y síndrome de stress postraumático, entre otros. 4- La Política de Salud Mental. La formulación de la Política integra los factores condicionantes como son los aspectos biológicos, ambientales, comportamentales, sociales, políticos, económicos y culturales y el nivel de salud, medido por la estructura de la morbilidad, mortalidad y discapacidad específicas por grupos etáreo y género. Se ajusta a criterios de priorización como son la magnitud, vulnerabilidad y trascendencia de los distintos fenómenos que determinan el estado de salud de la población.

La Política Nacional de Salud Mental pretende ubicar sus distintos componentes en el proceso de modernización del Estado, enmarcado legalmente en la Constitución Nacional, la descentralización institucional y la reforma al Sistema de Seguridad Social en Salud, Ley 100 de 1993, adaptados a los procesos coyunturales de desarrollo del talento humano, las particularidades territoriales, la problemática social vigente del país, considerando los recursos de inversión destinados para Salud Mental, los institucionales y la complementariedad intersectorial. La Política de salud mental contempla las etapas de planeación, ejecución y evaluación; estas dos últimas desarrolladas a través de las formulación, elaboración y seguimiento de las actividades del Plan Nacional de Salud Mental y de los programas que lo componen, los cuales ejercitan el posicionamiento del sector con respecto a la Salud Mental. La Política Nacional de Salud Mental se refiere a la agrupación de objetivos y opciones estratégicas que orientan y guían la implementación de los planes y programas de salud mental, basándose en principios constitucionales y en armonía con los fundamentos del Sistema de Seguridad Social, las políticas generales del sector, y las demás disposiciones gubernamentales que le sean relevantes. La formulación de una Política de Salud Mental en Colombia se sustenta en la situación presentada y en la existencia de una clara voluntad política para incidir en el mejoramiento de la calidad de vida de la población. Entre los factores críticos identificados para la formulación de la presente Política se encuentran: 4.1.

Debilidad en el planteamiento de Políticas específicas en esta área, lo que ha generado una situación no propicia para el desarrollo de la Salud Mental de la población colombiana. 4.2 La severa problemática de orden mental, es considerada como prioridad de Salud Pública y señalada por indicadores directos e indirectos como violencia, maltrato infantil e intrafamiliar y consumo de sustancias psicoactivas, entre otros. 4.3 Tendencias al aumento en los Años de Vida Saludable Perdidos (Avisa), causadas por enfermedades neuropsiquiátricas. 4.4 Algunas etapas y acontecimientos cruciales en el ciclo vital, requieren de espacios y de apoyo institucional para abordarlos de manera que beneficie al individuo, a su grupo familiar y social. 4.5. Pocas oportunidades para el ejercicio de los derechos humanos, que redunda en escasa consolidación de las redes sociales de apoyo, como factor protector del proceso de integración social. 4.6 Pese a los esfuerzos de las distintas regiones por abordar la problemática de salud mental, en la gran mayoría de los municipios se carece de oportunidades de acceso a este tipo de servicio.

Ausencia de una clara inclusión de los contenidos de la salud mental dentro de los servicios previstos en el Sistema. 4.7 La problemática de los desplazados por la violencia de las distintas regiones del país, amerita intervención y apoyo dadas las condiciones de desarraigo, tensiones emocionales, sociales, familiares y afectivas por las que pasan. 4.8 Carencia de recursos institucionales y de inversión para el desarrollo de programas de rehabilitación, que cuenten con el apoyo intersectorial, principalmente dirigido a grupos poblacionales con discapacidad, para así limitar las secuelas y cronicidad que pueden dejar. 4.9 Insuficiencia de acciones intersectoriales e interinstitucionales con limitada praxis en la coordinación y coparticipación, especialmente en prevenir la violencia como factor relacionado con los trastornos mentales. 4.10 Las reestructuraciones institucionales y de los servicios de salud mental sin prever las necesidades reales de la población, impidiendo la factibilidad y viabilidad de atención a grupos poblacionales que requieren de servicios de protección, con limitada cobertura de acciones específicas en salud mental dentro del Plan Obligatorio de Salud-POS- 4.11 Falta de un Sistema de Información que facilite la vigilancia epidemiológica del problema, el análisis de la demanda real / potencial y la oferta de servicios en Colombia. 5- Marco Legal. 5-1- Constitución Nacional. El artículo 1o. establece que Colombia es un Estado Social de Derecho, organizado en forma de República unitaria, descentralizada, con autonomía de sus entidades territoriales, fundada en el respeto de la dignidad humana, el trabajo, la solidaridad de las personas y en la prevalencia del interés general. El artículo 2o. informa que son fines esenciales del Estado servir a la comunidad y garantizar la efectividad de los derechos consagrados en la Constitución. Además, que las autoridades de la República están instituidas para proteger a todas las personas residentes en Colombia, en su vida y demás derechos y libertades y para asegurar el cumplimiento de los deberes sociales del Estado y de los particulares. El