Por la cual se adopta la Política Nacional de Salud Mental.

Se reconoce, sin embargo, que a veces es necesaria la institucionalización de paciente con trastorno mental por largos períodos de tiempo, en razón de su deterioro secundario a su cronicidad o abandono, aun que esta necesidad sólo puede calcularse después de organizar un servicio comunitario en salud mental eficaz y haber conocido el número y las categorías de paciente que tal servicio no puede atender. 6.2.3 Comorbilidad de trastornos físicos con trastornos mentales en la consulta externa de medicina general: Diversos estudios (43). Diversos estudios han puesto de relieve que entre el 20 y el 43% de los pacientes que concurren a centros generales de salud en el país, lo hacen por síntomas psicológicos que identifican como un problema de tipo orgánico. Tales pacientes suelen quejarse de diversas molestias somáticas, son sometidos a exámenes innecesarios y costosos y, con frecuencia su padecimiento psicológico no se diagnostica y menos aun se trata, acuden repetidamente a múltiples centros y por último los abandonan para intentar otra forma de tratamiento. Con el fin de evitar intervenciones innecesarias, todos trabajadores de la salud deberán capacitarse para identificar ese tipo de pacientes y, dado su numero, aprender cómo ayudarlos. Existen para este fin múltiples instrumentos de tamizaje para detectar posibles casos de enfermedad mental, que dada su sensibilidad y especificidad, servirían de filtro (Triage) para la consulta especializada en salud mental, permitiendo la clasificación de los pacientes de acuerdo a la severidad de su sintomatología. 6.2.4 Los problemas psiquiátricos y emocionales de grupos muy expuestos Solamente trabajando en el seno de la comunidad es posible identificar a los grupos más susceptibles y aprovechar los recursos existentes para contrarrestar los riesgos y tensiones a que se encuentran expuestos. El maltrato intrafamiliar es, obviamente, un factor de riesgo, pero existen muchos otros que los trabajadores de la salud deben saber reconocer para aminorarlos.

Esta es una ampliación de las funciones de los trabajadores de salud que entraña mucho más que el simple tratamiento individual de los pacientes e incorpora métodos y criterios de salud pública a la solución de los problemas de salud mental. Por tanto, para que el trabajador de salud logre este objetivo, es menester modificar su formación y la descripción de sus funciones. 6.2.5 Conductas adictivas En la prevención de los trastornos mentales y la promoción de la salud mental, los gobiernos tienen responsabilidades primordiales como la legislación sobre la producción, distribución y consumo de las sustancias psicoactivas con capacidad de producir conductas adictivas incluidos el alcohol, el tabaco, las anfetaminas, benzodiacepinas y barbitúricos. Es importante por tanto, diseñar una política del sector frente al llamado problema de las drogas en el componente que corresponde a consumo, incluido el síndrome de dependencia, y sus problemas asociados. De la misma manera, todos los trabajadores de la salud deben estar en capacidad de comprender que su obligación consiste, también, en explicar y defender la legislación que regula el consumo, y generar un ambiente propicio para el tratamiento de esta problemática. Así mismo existirá un nivel secundario y terciario de asistencia a personas con conductas adictivas y/o problemas asociados, niveles estos que deberán proporcionar apoyo a las unidades del nivel primario de asistencia cuando estos captan un paciente con dicha problemática. A estos pacientes se les garantizará el mismo plan de atención que se contemple en el POS y en el POS-S. El Ministerio de Salud diseñará las guías de atención integral de conductas adictivas a sustancias psicoactivas, que serán de obligatorio cumplimiento para las EPS y ARS.

De la misma manera, y con recursos provenientes del Fondo Nacional de Estupefacientes (FNE), se iniciará en todo el país la implementación de la estrategia de Unidades de Atención Integral de las Conductas Adictivas (UAICA) en los distintos hospitales psiquiátricos pertenecientes a la red pública, estas unidades estarán integradas funcionalmente a los hospitales, pero especializadas en la promoción de la salud mental, prevención de las conductas adictivas, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación integral de abuso, dependencia y problemas asociados al consumo de las sustancias psicoactivas. Las UAICA para lo referente a diagnóstico, tratamiento y rehabilitacion integral, serán exclusivamente comunidades terapéuticas con énfasis en salud mental. El Ministerio de Salud expedirá la normatividad para que tales comunidades terapéuticas con énfasis en salud mental tengan que cumplir unos requisitos mínimos para poder ser asimiladas como instituciones prestadoras de servicios de salud dentro del actual Sistema de Seguridad Social en Salud, y poder así ser contratadas por parte de las EPS y ARS. Las UAICA requieren para su conformación de la implementación de un servicio farmacéutico integral en la sede del hospital psiquiátrico, conforme a lo establecido en la Resolución número 4252 de 1997. En este sentido, el Ministerio de Salud ha elaborado la estrategia denominada Reducción del Daño, que es la forma como el Sector Salud inicia el proceso de asumir el problema de las conductas adictivas a las sustancias psicoactivas, ya se trate de uso, abuso dependencia o de problemas asociados a las anteriores condiciones. Esta estrategia está basada en el más reciente, comprobado y firme conocimiento técnico-científico propio y foráneo.

Hasta tanto no se reglamente de manera exclusiva los requisitos mínimos para que los centros que atienden pacientes con conductas adictivas, se deberán llenar los establecidos en la Resolución 4252 de 1997 en el aparte correspondiente a instituciones psiquiátricas, tanto en su componente ambulatorio como institucional. Para este efecto el Ministerio de Salud ha incluido en el presente documento el anexo técnico denominando: La disminución del Riesgo del Consumo de Sustancias Psicoactivas, el cual es parte integral de la política nacional de salud mental. El Ministerio de Salud y el Invima, garantizarán la calidad de los medicamentos de los grupos II, III, IV y VI contemplados en la Resolución número 6980 de 1991, para lo cual exigirán a los productos genéricos estudios de biodisponibilidad y bioequivalencia, realizados con la molécula genérica. 6-3- Aspectos psicosociales de salud y desarrollo humano. Las acciones en este sector son de carácter variado y comprenden el apoyo técnico para promover la inclusión de componentes conductuales en la capacitación del personal de salud, de manera de aumentar la efectividad de las intervenciones y en la difusión de conocimientos y técnicas que permitan a las comunidades estimular mejor el desarrollo humano. Básica (PAB), destacando el papel en la promoción de la saluderritoriales del país que directa o indirectamente sufren las consecuencias del conflicto armado y que generaron grupos de población en alto riesgo, en su condición de desplazados y/o refugiados y traumatizados(44). 6-4- Vigilancia epidemiológica. El Ministerio de Salud, incorpora al Sistema de Vigilancia Epidemiológica, Sivigila, el componente de Salud Mental. 7- Objetivos generales. I. Promover la Salud Mental en el país y prevenir la aparición de la enfermedad mental. II.

Mejorar el acceso, cobertura y calidad de la atención en salud mental en todas sus fases. 8- Objetivos específicos. 8.1 Fomentar la cultura de la Salud Mental mediante actuaciones con individuos, grupos y comunidades 8.2 Prevenir la aparición de trastornos de Salud Mental en el país 8.3 Reorientar y mejorar la calidad de la prestación de servicios en Salud Mental, en el contexto del Sistema General de Seguridad Social en Salud 8.4 Impulsar la rehabilitación psicosocial de los individuos, grupos y comunidades 8.5 Fomentar procesos de investigación básica y aplicada en Salud Mental 8.6 Fortalecer la red de instituciones y oferta de servicios en Salud Mental 9- Estrategias. 9-1- Fortalecer la promoción de la Salud Mental. La promoción de la salud mental se manifiesta como la acción fundamental a ser desarrollada en todos los planes y programas que se implementen. Constituye la base primordial de la política nacional de Salud Mental y conforma el núcleo en torno al cual giran todos los demás elementos de la política. 8.1.1 Opciones estratégicas: a) El Programa de habilidades para vivir, constituye un buen ejemplo de cómo impulsar y fomentar estilos de vida saludables desde la escuela, asumido desde la perspectiva del ciclo vital; b) El programa de municipios saludables, efectivo para el desarrollo de actividades incluidas en el Plan de Atención Básica (PAB), destacando el papel en la promoción de la salud, en el desarrollo psicosocial y comunitario; c) Divulgación de contenidos informativos con respecto al consumo de sustancias psicoactivas y sus efectos sobre la salud, (alcohol especialmente), utilizando para ello los medios masivos de comunicación y mediante estrategias que permitan mayor consecuencia entre el conocimiento y las prácticas;

d) Información y educación masiva sobre derechos y deberes del usuario con trastornos mentales en el SGSSS, riesgos presentes en el medio derivados de su conducta y fomento de los factores protectores. La revisión de las normas que cobijan a quienes padecen una alteración mental particularmente en lo concerniente al derecho civil, la inimputabilidad, y la reforma de la atención, es un aspecto que merece un importante esfuerzo por parte del sector justicia; e) Programas de educación interpersonal a grupos de familias específicos de la población, para el desarrollo de comportamientos saludables, entre ellos la convivencia pacífica, la solidaridad y utilización adecuada del tiempo libre. Haciendo especial énfasis en el fortalecimiento de los vínculos afectivos en el subsistema familiar; f) Fortalecirniento de redes de apoyo social e incremento de la participación social en el manejo y solución de sus problemas de salud mental; g) Impulsar la responsabilidad de la persona en el autocuidado y mantenirmiento de la salud (

artículo 49, Constitución Nacional). Al individuo también le compete un alto grado de responsabilidad en la prevención de la enfermedad, y dicha responsabilidad debe asumirse asimismo en el nivel de prestación de servicios. No es suficiente el abastecimiento de información y la provisión de conocimientos. Mas allá, es fundamental propiciar el desarrollo de los mecanismos que enlacen los conocimientos y las prácticas. 9-2- Prevenir y detectar precozmente los trastornos mentales en todos los entes territoriales. Los esfuerzos preventivos deben dirigirse hacia la remoción de aquellos factores considerados de riesgo, la promoción de los factores protectores, y fundamentalmente, el entendimiento de los mecanismos de riesgo, entendidos éstos como el producto del interjuego de factores de riesgo individuales y ambientales. La Resolución 3997 del 30 de octubre de 1996 reglamenta las actividades y procedirnientos para el desarrollo de acciones promocionales y preventivas en el Sistema de Seguridad Social en Salud. Se incluyen aspectos relacionados con la salud mental tales como el suministro de micronutrientes a menores de doce años, la prevención del maltrato infantil, la promoción de la igualdad de género, la atención integral a la gestante, la prevención del consumo de sustancias psicoactivas, y de las enfermedades crónicas y degenerativas. La Resolución 4288 del 20 de noviembre de 1996 define el plan de Atención Básica del Sistema de Seguridad Social en Salud, el cual posibilita la ejecución de acciones de promoción y prevención en salud mental. 9.2.1 Opciones estratégicas:

a) La utilización de los medios de comunicación masiva para la difusión de mensajes encaminados a la convivencia pacífica, solidaridad, uso del tiempo libre y fomentar la escala de valores dentro de la vida cotidiana, habilidades de diálogo intrafamiliar y comunitario, así como prevención en manifestaciones particulares como el maltrato infantil, la violencia de género y la violencia intrafamiliar, en cuanto constituyen factores de riesgo de especial importancia para el desarrollo de trastornos mentales; b) Constitución de redes sociales locales de prevención al menor maltratado que involucren el contexto familiar; c) La integración de los diferentes servicios de atención dentro de programas unificados al interior de los entes territoriales correspondientes siguiendo modelos principalmente preventivos, y la realización de actividades intersectorialmente concertadas para estimular los diversos factores protectores y controlar los factores de riesgo; d) Asistencia técnica, asesoría y capacitación a los diferentes integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS); e) Vincular en los hospitales de primer nivel como mínimo a un profesional en psicología, como punto de abordaje y aproximación a la problemática de Salud Mental en el municipio. Esta es la piedra angular para construir el proyecto municipio saludable por la paz, sin salud mental en una comunidad, no hay interlocutores válidos para su consecución. 9-3- La reorientación en la prestación de servicios en Salud Mental. Declaración de Caracas (1990) sobre la reestructuración de la atención supone la completa transformación de las prácticas asistenciales tradicionales, y el absoluto respaldo a la promoción de los derechos de las personas con padecimientos mentales. Contempla además los cambios en la representación de la enfermedad mental, el proceso de desinstitucionalización y la movilización de la comunidad. 9.3.1 Opciones estratégicas a) Desarrollo de un proceso de desinstitucionalización gradual, que considere las creencias y el conocimiento de la población, así como la factibilidad y viabilidad de los procesos;

b) Favorecer la integración social del enfermo mental, no sólo por las posibilidades de mejoría clínica que ofrece, sino porque posibilita una amplia reducción en el número de hospitalizaciones y promedios de estancia, con la consecuente reducción de costos al enfatizar el fomento de los servicios ambulatorios; c) La participación de la familia en los planes de atención, es una actividad que debe ser especialmente enfatizada, teniendo en cuenta la importancia que representa la familia en nuestro medio, junto al desarrollo de actividades de rehabilitación psicosocial en el marco de modelos comunitarios (RBC); d) Orientación de programas fundamentalmente a la prevención de la discapacidad y minusvalía, alentando las oportunidades de lograr un funcionamiento independiente mediante el mejoramiento de las competencias sociales; c) Apoyo técnico y asesoría a los diferentes programas en Salud Mental puestos en marcha por las entidades territoriales y fomento del desarrollo de los mismos. 9-4- Establecer la calidad y equidad como principio fundamental de la atención. Los referentes básicos en la prestación de la atención los constituyen la calidad y la equidad. El artículo 153 de la Ley 100 define a estos elementos como fundamentos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. 9.4.1 Opciones estratégicas a) Formación del recurso humano con calidad técnica-científica y humana que abarque todas las fases del proceso salud-enfermedad, a saber: promoción, prevención, atención y rehabilitación; b) Inclusión de las variables relacionadas con Salud Mental, en el desarrollo del Sistema Nacional de Información en Salud, con la estructuración del Sistema de Vigilancia Epidemiológica; c) Integrar a los prestadores de servicios de Salud Mental, al Sistema de Garantía de Calidad definido por el Sistema General de Seguridad Social en Salud mediante Decreto 2174 del 28 de noviembre de 1996;

d) Fortalecer los procesos de investigaciones relacionadas con Salud Mental, trastorno mental y el fenómeno de violencia. 9-5- Coordinación de la gestión intra e intersectorial. La intersectorialidad implica la integración de la política dentro de los planes y programas del sector y el compromiso de promocionar el componente de Salud Mental en todas las políticas gubernamentales. La promoción de la salud mental no es exclusivamente una responsabilidad sectorial, e involucra más allá del ámbito gubernamental, a las ONG, las asociaciones de usuarios, las administraciones departamentales, municipales, sector industrial y empresarial y los centros académicos. 9.5.1 Opciones estratégicas a) Fomentar la gestión intra e intersectorial con el fin de consolidar las redes de apoyo a la rehabilitación y la reinserción social mediante la búsqueda de opciones funcionales y operativas; b) Brindar la asistencia técnica, asesoría y capacitación a las entidades territoriales para asumir la responsabilidad en el mantenimiento y atención de la salud mental de la población de su referencia, en el marco de los planes de descentralización. 9-6- Prevención del uso indebido de sustancias psicoactivas. Esta estrategia se articula a los contenidos del compromiso de Colombia frente al problema de la droga, de manera que se ofrezca una estrategia integral para la prevención del consumo de psicoactivos, principalmente del alcohol. 9.6.1 Opciones estrategias a) Prevención del consumo de sustancias psicoactivas mediante la promoción de estilos de vida saludables, las acciones de vigilancia en salud pública y el control de factores de riesgo; b) Desarrollo de las guías de atención integral en conductas adictivas a sustancias psicoactivas; c) Implementación en los hospitales psiquiátricos de la red pública de las Unidades de Atención Integral de las Conductas Adictivas, UAICA con la modalidad de comunidad terapéutica con énfasis en salud mental;

d) Se implementarán las actividades establecidas en la Ley 30 de 1986, Ley 124 de 1994 y en la Resolución número 6980 de 1991, con las que se pretende lograr la reducción del daño por el consumo de sustancias psicoactivas; e) Se logrará que el Invima garantice la calidad de los medicamentos genéricos utilizados en psiquiatría mediante la exigencia a los laboratorios de estudios físico-químicos, de biodisponibilidad y bioequivalencia realizados con la molécula genérica, lo anterior de conformidad con el artículo 254 de la Ley 100 de 1993. A las IPS que dispensen medicamentos correspondientes a los Grupos II, III, IV y/o VI se les exigirán la totalidad de las normas establecidas en las Resoluciones 6980 de 1991 y en la 4252 de 1997, esta última con la implementación del Servicio Farmacéutico Integral. 9-7- Establecer mecanismos de seguimiento, control y evaluación. Esta estrategia va dirigida a recolectar, analizar e interpretar la información para definir el perfil epidemiológico y retroalimenta las necesidades de la política, a través del Plan Nacional de Salud Mental y los programas que lo compongan, examinar su desarrollo y medir su eficiencia, eficacia y efectividad en todos los frentes: el proceso, el impacto sobre la población y los recursos. 9.7.1 Opciones estratégicas a) Estructurar el sistema de control y monitoreo de la Política Nacional de Salud Mental en todos los entes territoriales; b) Brindar asistencia técnica, capacitación y asesoría para definir los indicadores de eficiencia, eficacia y efectividad para los diferentes programas en Salud Mental; c) Fortalecer el diagnóstico de Salud Mental en el país, mediante la actualización, control y monitoreo. 10- Metas propuestas. 10-1- A corto plazo.

a) El 100% de los afiliados al Sistema de Seguridad Social en Salud, en calidad de cotizantes y beneficiarlos, tendrán acceso a la atención en salud mental de acuerdo con los contenidos definidos en el Plan Obligatorio de Salud; b) Al menos el 50% de los entes territoriales de salud a nivel departamental tendrán una dependencia de salud mental, encargada de la coordinación y supervisión de las acciones de salud mental tanto en lo que respecta a la promoción y prevención, como en la atención y rehabilitación; c) Por lo menos el 10% del presupuesto total en salud a nivel nacional y territorial será destinado al desarrollo de actividades de Salud Mental; d) El 100% de las empresas promotoras de salud, realizarán actividades de promoción y prevención en salud mental, de acuerdo con el marco que establece la Resolución 3997 de 1996, actividades que serán realizadas por personal del equipo interdisciplinario en Salud Mental; e) Se habrá adoptado formalmente la Resolución 46/119 del 17 de diciembre de 1991, principios para la protección de personas con enfermedad mental y mejoramiento de la atención en salud mental, emanada de las Naciones Unidas, garantizando su difusión entre proveedores y usuarios de servicios de salud mental; f) Se iniciarán las acciones tendientes a ofrecer nuevas opciones de tratamiento, rehabilitación y reinserción social del paciente con trastorno mental (pe. casas de paso, hospital día, empresa social, centro de salud mental comunitario entre otras), en las cuales se pueda involucrar efectivamente el núcleo social de referencia de los pacientes. (Pe. familias, allegados, compañeros de trabajo, amigos, entre otras). 10-2- A mediano plazo.

a) Por lo menos el 90% de los departamentos del país tendrán asegurada una capacidad mínima de 0.25 camas/1.000 para la atención de trastornos mentales, sin exceder el 0.50/1.000, de las cuales por lo menos el 40% deberá estar ubicada en hospitales generales, por lo menos en el hospital ubicado en la ciudad capital de cada uno de los departamentos, debe existir una Unidad de Salud Mental; b) Los promedios de hospitalización no excederán los 30 días. El porcentaje de personas que supere dicho promedio no rebasará el 5%. El promedio ideal de estancia será de 15 días. Los distintos entes municipales habrán conformado un equipo de Salud Mental Comunitaria conformado por: médico, psicólogo y enfermera; c) Menos del 5% de las personas que consulten por problemas de salud mental serán hospitalizadas; d) El 100% de las facultades de medicina, enfermería y psicología habrán incluido aspectos de salud mental pública y transformación de la atención en sus programas curriculares de pregrado; e) El 100% de los entes departamentales de salud habrán creado dependencias de salud mental; f) Se habrán realizado el 100% de las acciones de concertación intersectorial para asegurar el cumplimiento de las acciones, fundamentalmente con el sector de educación; g) Se efectuará un estudio de seguimiento de la Política Nacional de Salud Mental. 10-3- A largo plazo. a) El 100% de los departamentos del país habrán descentralizado la atención en salud mental; b) Se habrá realizado una evaluación de la Política Nacional de Salud Mental. República de Colombia Ministerio de Salud Reducción del riesgo del consumo de sustancias psicoactivas (Anexo No 1 a la Política Nacional de Salud Mental). Dirección General de Promoción y Prevención Subdirección de promoción Programa de Comportamiento Humano Santa Fe de Bogotá, D.

C., mayo de 1998 Documento preparado por: Doctor Gerardo González Haddad, Médico Psiquiatra, Diplomado en Conductas Adictivas de University of London. Post-doctorado en psiquiatría de Yale University. Asesor del Programa de Comportamiento Humano, del Fondo Nacional de Estupefacientes y de la Ese Carisma en el Programa de Capacitación y Actualización del personal sanitario para la implementación de la estrategia Uaicas. Revisión, ajuste y adecuación: Doctora María Claudia Pavajeau, Abogada. Directora del Fondo Nacional de Estupefacientes - Ministerio de Salud. Doctor Orlando Rodríguez García M.D. Asesor Médico de la Dirección del Fondo Nacional de Estupefacientes. Doctor Rafael Gutiérrez V., Psicólogo. Jefe del Programa de Prevención de Conductas Adictivas del Ministerio de Salud de la República de Chile. Doctora Magdalena Tavera, Trabajadora Social. Subdirectora de Prevención de la Dirección Nacional de Estupefacientes. Doctor Gabriel Gutiérrez. Asesor de la Subdirectora de Prevención de la Dirección Nacional de Estupefacientes. Doctora Gloria Gómez, Psicóloga. Subdirectora de Análisis Estratégico de la Dirección Nacional de Estupefacientes. Doctora Luz María Salazar, Asesora de la Subdirectora de Análisis Estratégico de la Dirección Nacional de Estupefacientes. Doctor Jorge Alberto Galindo, Director Fondo de Prevención Vial. Doctor Ramón Emilio Acevedo C., Médico Psiquiatra. Gerente Ese Carisma - Medellín. Doctora María Cecilia Cadavid, Directora del Centro de Prevención y Tratamiento La Misión de la Secretaría de Salud de Itagüí. Primera Vicepresidenta de la Federación Colombiana de Comunidades Terapéuticas, Feccot. Doctor Jahir Pedreros V., Médico Psiquiatra. Coordinador de Urgencias Psiquiátricas de la Secretaría Distrital de Salud de Santa Fe de Bogotá.

Director Científico de la Fundación para la Salud, la Bioética y el Medio Ambiente. Doctor Javier Darío Vigoya. Médico Psiquiatra, Hospital Psiquiátrico San Isidro de Santiago de Cali. Secretario de la Sociedad Colombiana de Psiquiatría. Manuel Jiménez T., Pbro. Presidente de la Federación Colombiana de Comunidades Terapéuticas. Doctora Constanza Giraldo Nieto MD. Subdirectora de Promoción del Ministerio de Salud. Doctor Guido Mauricio Romero González. Médico Psiquiatra. Jefe del Programa de Comportamiento Humano del Ministerio de Salud. Profesor Asistente del Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario. Doctora Diana Lozano Ramírez. Trabajadora Social. Especializada en Ciencias Políticas. Asesora del Programa de Comportamiento Humano del Ministerio de Salud. Doctora Claudia Patricia Suárez. Terapeuta Ocupacional. Profesional Especializado del Programa de Comportamiento Humano del Ministerio de Salud. Doctor Aldemar Parra Espitia. Psicólogo, Profesional Especializado del Programa de Comportamiento Humano del Ministerio de Salud. Doctor Alejandro Lozano Ramírez. Psicólogo, Profesional Especializado del Programa de Comportamiento Humano Humano del Ministerio de Salud. Doctora Alma Eugenia Muñoz Muñoz, Socióloga, Profesional Especializado del Programa de Comportamiento Humano del Ministerio de Salud. Doctor Juan Carlos Alandette. Médico Epidemiólogo. Programa de Patologías Crónicas. Subdirección de Prevención. Ministerio de Salud. Corrección de Estilo: Doctora Hilda Demner, Comunicadora Social y Periodista. Jefe de Prensa de la Comunidad Judía y de la Oficina de Derechos Humanos de la B'nai B'rith. 1- Introducción.

El Programa de Comportamiento Humano del Ministerio de Salud de Colombia, en un esfuerzo por desarrollar la Política Nacional de Salud Mental45, ha querido revisar la definición y conceptualización del problema de abuso de sustancias psicoactivas desde la perspectiva de la salud. Entendiendo que este problema que afecta al país es multideterminado, que tiene un componente importante, pero no exclusivo de salud, y considerando que el Ministerio de Salud tiene responsabilidad en el manejo interinstitucional, se presenta esta propuesta desde salud para la reducción del consumo y de los problemas relacionados con éste. Este documento de trabajo inicialmente revisará los conceptos básicos para un enfoque de salud pública en lo concerniente al consumo de las sustancias psicoactivas, para luego presentar el problema en Colombia, generado por este consumo. La descripción del problema se limitará a los estudios epidemiológicos46-47 realizados en el país, así como a un análisis de los posibles riesgos del consumo de heroína para alterar los procesos de salud-enfermedad poblacional. La limitación de la descripción del problema al consumo no pretende ignorar la participación que tienen los otros dos elementos (producción y tráfico) en la génesis del problema colombiano, pero más bien intenta concretar la perspectiva del sector salud y desarrollar el componente de conductas adictivas de la Política Nacional de Salud Mental. Inmediatamente después de la descripción del problema, se presentarán algunos elementos básicos del marco legal en que se inscribe éste y los conflictos con la ley en términos de restricciones de la libertad individual, estigmatización del consumidor y los potenciales riesgos para la salud de algunas de las definiciones utilizadas en la Ley 30 de 1986. Igualmente, se enfatizará en los elementos de la ley que promueven conductas saludables y por lo tanto son útiles para el desarrollo de la política. Se ha considerado importante conocer algunas de las experiencias internacionales y la evidencia objetiva de la eficacia que han tenido estos países o comunidades en la reducción de la magnitud del problema.

Para este efecto, se presentarán algunas experiencias en diferentes secciones del documento. Cabe señalar que no se pretende hacer una revisión extensa de la literatura científica, pero más bien, revisar aquello que puede ser relevante y útil para el contexto colombiano. Finalmente, se presentará la propuesta general desde el Sistema de Seguridad Social en Salud para la reducción del riesgo debido al consumo de sustancias psicoactivas. Las estrategias incluirán acciones dirigidas al consumo de alcohol, tabaco y drogas ilícitas. Igualmente, se enfatizará en la Atención Primaria como la intervención en salud que puede tener mayor impacto en el tratamiento de personas con síndrome de dependencia y problemas asociados. Las unidades de atención primaria deberán estar asesoradas y apoyadas por centros especializados en conductas adictivas distribuidos en varios departamentos del país. 1- Bases conceptuales de un enfoque de salud pública. El consumo de sustancias psicoactivas es una conducta que acompaña a la especie humana a través de toda su historia. Se presenta en la mayoría de los grupos humanos de una u otra forma; puede trascender fronteras, latitudes, género y grupos etáreos. ¨Qué constituye entonces la severa preocupación mundial por un comportamiento tan generalizado que por lo general afecta directamente a un pequeño sector de la población? Para responder a esta inquietud será necesario analizar la conducta desde sus diferentes dimensiones y las implicaciones para la salud en el ámbito tanto individual como colectivo. 1-1- Sustancias psicoactivas. Las sustancias psicoactivas son aquellas sustancias químicas que por sus características farmacológicas, tienen la posibilidad de ser consumida por varias vías, ser absorbida, concentrarse en la sangre, pasar al cerebro, actuar sobre las neuronas y modificar principalmente el funcionamiento del sistema nervioso central. Tiene entonces la posibilidad de producir efectos rápidos (agudos), que son generalmente transitorios y son dependientes de la dosis consumida.

Es así como la experiencia subjetiva de bienestar inducida por algunas de estas sustancias, es una acción directa de ésta sobre los receptores de algunos de los trayectos neuronales48. A dosis crecientes estos efectos placenteros iniciales, pueden tornarse tóxicos y eventualmente riesgosos para la vida. En este momento del conocimiento neurocientífico es más claro, que de todas las sustancias con capacidad de actuar sobre el sistema nervioso central, sólo aquellas que estimulan el trayecto mesolímbico y mesocortical (Sistema de reforzamiento dopaminérgicos) tienen potencial adictivo(49)(50). Parece que esta capacidad de estimular este trayecto mesolímbico le da entonces a algunas sustancias la capacidad implícita de inducir una conducta repetitiva tendiente a continuar el uso de la sustancia. La característica farmacológica de la sustancia es entonces uno de los factores relacionados con el consumo. El tiempo de exposición y las dosis consumidas(51-52-53) de estas sustancias son además otros factores implicados en la aparición de conductas adictivas y problemas relacionados con el consumo. El consumo crónico de estas sustancias produce en las neuronas una respuesta adaptativa que además modifica su metabolismo. Estos cambios ayudan a entender la aparición de tolerancia, que se define como la necesidad de incrementar la dosis para producir el mismo efecto deseado o también, como una disminución del efecto con una misma dosis. Igualmente, si después de la aparición de estos cambios neuronales (tolerancia) con un aumento paulatino de la dosis consumida, se suspende súbitamente la sustancia psicoactiva, esto genera un síndrome de abstinencia que con algunas sustancias puede llegar a ser fatal. Algunas de las sustancias psicoactivas con potencial adictivo son el etanol, la nicotina, la cocaína, la heroína, las benzodiazepinas, los barbitúricos, los inhalantes, las anfetaminas y los alucinógenos.

Ejemplos de sustancias psicoactivas sin potencial adictivo son los antidepresivos, los neurolépticos, los anticonvulsivantes (excepto las benzodiazepinas) y los anticolinérgicos. Curiosamente, existen medicamentos que cuando se administran crónicamente (p.ej beta-bloqueadores, clonidina), no se pueden suspender abruptamente porque producen cambios fisiológicos similares a un síndrome de abstinencia y sin embargo no tienen potencial adictivo. 1-2- Factores etiológicos. La interacción recíproca de todos los factores biológicos, psicológicos y sociales son los que finalmente predisponen al inicio del consumo de la sustancia que es el factor de riesgo para presentar el síndrome de dependencia y/o los problemas relacionados. En la figura número 1, se puede diferenciar claramente en el cuadro de la izquierda la relación causal de los factores bio-psico-sociales, que preceden al círculo central que representa el consumo de las sustancias psicoactivas. Para entender un poco más claro la cadena causal de esta condición, es necesario además poder identificar cuáles de los factores se consideran predisponentes y cuáles fueron los que precipitaron el inicio del consumo, como lo marcan las flechas inferiores de la figura. <NOTA: Ver La figura No. 1. "Relación temporal de los factores etiológicos del consumo y de los problemas relacionados", en el Diario Oficial No. 43.338 del 13 de julio de 1998>. Reproducida con permiso de: Psicoterapéutica esencial para el médico no psiquiatra, 1994(54). En esta figura se separan claramente las consecuencias del consumo en el cuadro de la derecha, para mostrar que temporalmente deben aparecer posterior al inicio del consumo de las sustancias. Es ocasionalmente bastante difícil de esclarecer si un problema es causa del consumo, o por lo contrario, ha sido una consecuencia del mismo.

Esta diferenciación tiene relevancia en el tratamiento, como también en prevención, porque ayuda a decidir cuál puede ser la intervención más adecuada para producir el impacto buscado. Biológicos. La observación de los hijos de personas con "alcoholismo", ha sugerido que este problema se puede transmitir en familias y por lo tanto, puede tener un componente genético. Pero el idioma también transmisión en familiar y seguramente que no existe un componente genético que lo pueda explicar, sino que es más entendido por los procesos de aprendizaje. Los resultados de algunos estudios realizados en niños gemelares y en niños adoptados, criados por padres con y sin síndrome de dependencia al alcohol, han evidenciado un riesgo aumentado (4 veces mayor) en los hijos de padres con antecedente del síndrome de dependencia al alcohol.55-56 Esto refuerza el concepto que los hijos de padres con el síndrome de dependencia tienen una mayor vulnerabilidad de presentar la condición, pero en ningún momento sugiere que las otras personas no tienen riesgo. Definitivamente, el consumo de la sustancia y su exposición prolongada es considerado como un factor de riesgo para toda la población. Otro factor biológico es la capacidad que tienen las sustancias psicoactivas clasificadas como dependientes, de estimular el trayecto dopaminérgico mesolímbico y mesocortical, involucradas en la etiología del síndrome de dependencia. Finalmente, la plasticidad el sistema nervioso central que le permite adaptarse a la presencia de la sustancia, modificando los receptores y su metabolismo, es igualmente importante como factor etiológico. Psicológicos: Una de las inquietudes más frecuentes sobre los factores de riesgo psicológicos, es si se conoce una personalidad adictiva que predisponga a la aparición de esta condición. Con respecto a esto, no existe ninguna evidencia que pueda sustentar una personalidad típica pre-farmacodependiente o pre-alcohólica.