Por la cual se adopta la Política Nacional de Salud Mental.

artículo 11 declara que el derecho a la vida es inviolable, mientras que el 12 proscribe todo trato cruel, inhumano y degradante. Por su parte el artículo 13 plantea el principio de igualdad ante la ley, imponiendo al Estado la promoción de condiciones para que la igualdad sea real y efectiva y para que se adopten medidas en favor de grupos marginados. Además, señala que el Estado protegerá especialmente a aquellas personas que por su condición mental o física se encuentren en circunstancias de debilidad manifiesta. El artículo 44, consagra que los derechos de los niños; priman sobre el derecho de los adultos. Señala la obligación de la familia, de la sociedad y del Estado de asistir y proteger a los niños, a fin de garantizar su desarrollo armónico e integral. El artículo 47, dispone que el Estado adelantará políticas de previsión, rehabilitación e integración social para los disminuidos psíquicos, a quienes brindará la atención especializada que requieran. El artículo 49, manifiesta que la atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado, garantizando a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. El Estado debe organizar, dirigir y reglamentar la prestación del servicio de salud, conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, así como establecer las políticas relacionadas con la prestación del servicio de salud, en forma descentralizada. El artículo 51, dispone la atención gratuita a todo niño menor de un año, por parte de las instituciones de salud que reciban aportes del Estado. El inicio final del artículo 68, establece que la erradicación del analfabetismo y la educación de persona con limitaciones mentales, son obligaciones especiales del Estado. El artículo 93, señala que los derechos y deberes consagrados en la Constitución Política, se interpretarán de conformidad con los tratados internacionales sobre derechos humanos, ratificados por Colombia. El

artículo 366, indica que el bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida de la población son finalidades sociales del Estado y será su objetivo fundamental la solución de las necesidades insatisfechas de salud, para lo cual, en los planes y presupuestos de la Nación y de las entidades territoriales, el gasto público social será prioritario. 5-2- Código Penal. El artículo 31 establece el concepto que es inimputable quien en el momento de ejecutar el hecho legalmente descrito, no tuviere la capacidad de comprender su ilicitud o determinarse de acuerdo con esa comprensión, por inmadurez psicológica o trastorno mental. De la misma manera en el artículo 32, se define el Trastorno Mental Preordenado, cuando el agente hubiere preordenado su trastorno mental responderá por el dolo o culpa en que se hallare respecto del hecho punible, en el momento de colocarse en tal situación. Los artículos 33 y 34 establecen, el primero, la medida de seguridad como el recurso a aplicar a un inimputable para garantizar su integridad y rehabilitación, y el segundo, establece que todo menor de edad, para efectos penales es inimputable. El artículo 56 define las situaciones para la suspensión de pena por enfermedad mental. Si después de la sentencia le sobreviene al condenado enfermedad mental, le suspende la ejecución de la pena privativa de la libertad y se le envía a establecimiento especial, anexo psiquiátrico o clínica adecuada.

Especies. Son medidas de seguridad la internación en establecimiento psiquiátrico o clínica adecuada, en casa de estudio o trabajo y la libertad vigilada.

Internación para enfermo mental permanente, en establecimiento psiquiátrico o clínica adecuada, de carácter oficial, en donde será sometido al tratamiento científico que corresponda.

Internación para enfermo mental transitorio, en establecimiento psiquiátrico o clínica adecuada, de carácter oficial, en donde será sometido al tratamiento científico que corresponda.

Otras medidas aplicables a los inimputables, además de la internación, se requieren suministrar educación o adiestramiento industrial, artesanal o agrícola. 5-3- Código de Procedimiento Penal.

Internación de inimputables. Establece que el juez de ejecución de penas y medidas de seguridad ordenará al Director General de Prisiones el traslado del inimputable a un establecimiento público o privado adecuado para el cumplimiento de la medida de seguridad por enfermedad mental permanente o transitoria con secuela.

Libertad vigilada. Manifiesta que impuesta esta libertad el Juez de ejecución de penas comunicará la medida a las autoridades policivas para el cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 97 del Código Penal y señalará los controles respectivos.

Suspensión o cesación de la medida de seguridad. Establece que el Juez de ejecución de penas y medidas de seguridad, podrá de oficio o a solicitud de parte suspender condicionalmente la medida de seguridad. Sustituirla por otra más adecuada. Ordenar la cesación de tal medida.

Revocatoria de la suspensión condicional. Consagra que en cualquier momento podrá el Juez revocar la suspensión condicional o medida sustitutiva cuando se incumplan las obligaciones fijadas en la caución o cuando los peritos conceptúen que es necesario la continuidad de la medida originaria. 5-4- Ley 9a de 1979. El artículo 460 hace referencia a las drogas y medicamentos de control especial, que pueden causar dependencia y, que por tal razón se deben sujetar a normas de vigilancia y control. El artículo 594 declara la salud como un bien de interés común. El artículo 595 declara que todo habitante tiene derecho a vivir en un ambiente sano y proveer la conservación de la salud propia y de la comunidad. El artículo 597 dispone que las normas relativas a la salud son de orden público. El artículo 599 otorga a toda persona el derecho a obtener información de los funcionarios de salud, la información e instrucciones sobre acciones, asuntos y prácticas acerca de la promoción y conservación de la salud, en todos sus aspectos. 5-5- Otras disposiciones legales. a) Ley 30 de 1986: Esta disposición, conocida como "Ley antidrogas", plasma principios generales y, adopta definiciones relacionadas con las sustancias, sus usos, dosis, etc. Así mismo, señala los programas de educación en la materia, la formación de comités cívicos para luchar contra el flagelo de la drogadicción. Limita en el trabajo de menores en sitios donde se expendan licores, obliga a incluir leyendas alusivas a la nocividad del tabaco. Limita el horario a la radio y a la televisión para emitir mensajes comerciales de licores, tabaco y cigarrillo. Integra el Comité Técnico Asesor de Prevención Nacional de la Farmacodependencia;

b) Ley 10 de 1990: Reorganiza el Sistema Nacional de Salud, prevé el establecimiento de la Junta Nacional de Tarifas, para la venta de los servicios en los hospitales públicos. Impone la obligación a los gobernadores y jefes seccionales de responder por la política regional de salud y les entrega la administración de los hospitales regionales y universitarios. Declara la salud como un servicio público y define los servicios de urgencia que deben ser prestados obligatoriamente a la población. Establece los servicios básicos gratuitos y moderniza la gestión hospitalaria. Crea la participación comunitaria y los fondos especiales de medicamentos; c) Ley 60 de 1993: Distribuye la competencia a los municipios, a los departamentos y a la nación en lo tocante con la prestación de los servicios de salud, asignando a cada uno de los entes territoriales las funciones específicas que le corresponde cumplir. Regula lo atinente a situado fiscal y, los requisitos para la administración de recursos del mismo por parte de los departamentos, distritos y municipios. Señala las reglas especiales para la descentralización de la dirección y prestación de los servicios de salud por parte de los municipios y departamentos; d) Ley 65 de 1993: Señala que los establecimientos de rehabilitación y pabellones psiquiátricos tienen el carácter de asistencial y, pueden especializarse en tratamientos psiquiátricos y de drogadicción, harán parte del subsector oficial del sector salud y están destinados a alojar y rehabilitar personas que tengan la calidad de inimputables por trastorno mental o inmadurez psicológica, según dictamen pericial. El Gobierno Nacional en un término no mayor de cinco (5) años incorporará al Sistema Nacional de Salud el tratamiento psiquiátrico de los inimputables, para lo cual deberá construir instalaciones y proveer los medios humanos y materiales necesarios para su funcionamiento;

e) Ley 100 de 1993: Se propone lograr cobertura universal de seguridad social en salud. Crea los regímenes contributivo y subsidiado a fin de garantizar la atención de servicios de salud contemplados en el POS, por parte de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) a través de las instituciones prestadoras de Servicios (IPS). La atención inicial de urgencias en todo el territorio nacional es obligatoria por parte de todas las entidades que presten servicios de salud. La libre escogencia y traslado entre EPS dentro de las condiciones previstas en esta ley. El POS, tiene cobertura familiar. El Gobierno Nacional creó el Fondo de Solidaridad y Garantía, encargado de pagar los servicios de urgencias por accidentes de tránsito, acciones terroristas por bombas y explosivos en catástrofes naturales y otros eventos aprobados por el CNSSS, reglamentará la inclusión de los hijos que por una incapacidad permanente, hagan parte de la cobertura familiar; f) Ley 124 de 1994: Por medio de la cual se reglamenta la venta de licor a menores de edad;

h) Ley 361 de 1997: Establece mecanismos de integración social de las personas con linitación. Sus principios se fundamentan en los artículos 13, 47, 54 y 68 de la Carta Política, reconocen la dignidad que les es propia a las personas con limitación, sus derechos fundamentales, económicos, sociales y culturales para su completa realización personal y su total integración social. Y a las personas con limitaciones severas y profundas, la asistencia y protección necesarias. Las Ramas del Poder Público pondrán a disposición los recursos necesarios para el ejercicio de los derechos consagrados, siendo obligación ineludible del Estado la prevención, los cuidados médicos y psicológicos, la habilitación y rehabilitación, la adecuación apropiada, la orientación, integración laboral, la garantía de los derechos fundamentales, económicos, culturales y sociales. Las personas con limitaciones deben aparecer calificadas como tales en el carné de afiliado al Sistema de Seguridad Social en Salud. Se constituye el "Comité Consultivo Nacional de las Personas con Limitación". Se eliminan las barreras arquitectónicas para acceder a edificios ya sean públicos o privados y, especialmente de carácter sanitario. Los edificios e instalaciones existentes, se adaptarán de manera progresiva. Las empresas de transporte deberán facilitar, sin costo adicional, a las personas con limitación el transporte de sillas de ruedas u otros implementos, relacionados con su limitación, así como los perros guías que acompañan a los limitados visuales. i) La Ley 383 de 1997: En la que se establece la destinación del IVA social. La misma ley define tres grupos poblacionales objetos a saber: personas con trastorno mental, inimputables y, discapacitados menores de edad. 5-6- Decretos Reglamentarios. Decreto número 3430 de 1982 "por el cual se reglamentan los artículos 16, 18 y 20 del Decreto-ley 1188 de l974", respecto de la propaganda comercial al consumo de alcohol.

Decreto 3788 de 1986 " por el cual se reglamenta la Ley 30 de 1986 o Estatuto Nacional de Estupefacientes", trata de las campañas sobre consumo de alcohol y tabaco. 5-7- Otros decretos. Decreto 1136 de 1970 "por el cual se dictan algunas medidas sobre protección social"- vagancia, enfermos mentales, toxicómanos y alcohólicos; medidas de rehabilitación y otros. Decreto número 1355 de 1970 "por el cual se dictan normas sobre policía". Disposiciones sobre contravenciones nacionales de policía y sus medidas correctivas. Decreto número 2358 de 1981 "por el cual se coordina el Sistema Nacional de Rehabilitación". Decreto número 2177 de 1989 "por el cual se desarrolla la Ley 82 de 1982, aprobatoria del convenio número 159, suscrito con la OIT sobre readaptación profesional y el empleo de personas inválidas". Decreto número 2737 de 1989 "por el cual se expide el Código del Menor". Decreto número 1320 de 1997 "por medio del cual se crea el comité de evaluación interinstitucional para la atención de los pacientes inimputables" 5-8- Resoluciones. Resolución número 08185 de 1982 Ministerio de Salud "por la cual se adopta el documento Organización del Departamento de Nutrición y Dietética en Hospitales Psiquiátricos". Resolución número 08186 de 1982 Ministerio de Salud "por la cual se adopta el Manual General de Organización Modelo Normativo para Enfermería en el Programa de Salud Mental a nivel Local". Resolución número 008187 de 1982 Ministerio de Salud "por la cual se adopta el Manual General de Organización Modelo Normativo para Enfermería en el Programa de Salud Mental, según niveles de atención organización y funciones". Resolución número 09089 de 1982 Ministerio de Salud "por la cual se adopta el Manual Normativo y de Organización Propuesta para un Taller Protegido, en el área Nacional de Salud Mental.

Resolución número 09090 de 1982 Ministerio de Salud "por la cual se adopta el Manual General de Organización Modelo Normativo Unidad de Terapia Ocupacional en Hospital Psiquiátrico y Unidad de Salud Mental integrada a Hospital General". Resolución número 14129 de 1985 Ministerio de Salud "por la cual se adopta el documento denominado Manual General de Organización Modelo Normativo, para psicología en el Programa de Salud Mental Organización y funciones". Resolución número 14130 de 1985, Ministerio de Salud, "por la cual se adopta el documento denominado Manual General de Organización Modelo Normativo para Trabajo Social en el Programa de Salud Mental, según niveles de Atención Organización y funciones". Resolución número 006980 de 1991 "por la cual se expiden normas para el control de la importación, exportación, fabricación, distribución y venta de medicamentos, materias primas y precursores de control especial". Resolución número 002417 de 1992 "por la cual se adoptan los derechos de las personas con trastorno mental". Resolución número 004108 de 1993, "por la cual se establecen los criterios técnicos para la prestación de servicios de rehabilitación física y mental de las víctimas de atentados terroristas y se deroga la Resolución número 003001 del 7 de mayo de 1993". Resolución número 03997 de 1996 "por la cual se establecen las actividades y procedimientos para el desarrollo de las acciones y prevención en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)". 5-9- Marco político. El Plan Nacional de Desarrollo "El Salto Social", contempla los programas de protección social para los grupos poblacionales vulnerables entre ellos la población con discapacidad cuyo objetivo es mejorar la calidad de vida de esta población y el logro de su integración social y económica. Los lineamientos del "Conpes de Salud y Seguridad Social" número 2756, entre ellos los programas de: a) Acceso universal y equitativo a los servicios de salud preventivos y curativos; b) Mejoramiento de la calidad de la oferta pública de servicios;

c) Gestión descentralizada y capacidad técnica del sector; d) Garantía de calidad de los servicios; e) Ciencia y Tecnología para la Salud. Se deben fortalecer los mecanismos protectores que impulsen la cultura de la Salud Mental, consecuentes con la heterogeneidad y especificidad territorial, para reducir la incidencia y prevalencia de los trastornos mentales y sus efectos. Es necesario diseñar y desarrollar la Política Nacional de Salud Mental para todos los integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud con el fin de implementar el Plan y los Programas de Salud Mental en todos los entes territoriales. 6- Areas de acción. Para la consolidación progresiva de las Redes Nacionales de Servicios, se definen las siguientes líneas: 6-1- Promoción de la salud mental y prevención primaria de los trastornos psiquiátricos. Este componente incluye: 6.1.1 Apoyo a las acciones tendientes a aumentar la importancia de la salud mental en la escala de valores de la sociedad, instrumentando con este fin la movilización de figuras claves como estrellas del deporte, artistas de renombre y científicos, entre otros. De la misma manera se debe utilizar los medios de comunicación social y la concertación de alianzas intra e intersectoriales. El propósito de éstas es integrar los conocimientos y técnicas de la salud mental a las políticas, programas y servicios dependientes de otros sectores. 6.1.2 El fomento de cambios de conducta con el fin de adoptar estilos saludables de vida. (Pe., La reducción de las conductas violentas y el estímulo de la convivencia pacífica.). (39) 6.1.3 La coordinación con otras instituciones intra e intersectoriales a fin de implementar conjuntamente el Plan de Acción Nacional de Promoción de la Salud Mental, destinado a fomentar el desarrollo psicosocial y mental de la niñez, que tiene dos áreas de acción principales: a) Estímulo del desarrollo temprano (afectivo y cognitivo), y

b) La reducción de conductas violentas contra la niñez (castigo corporal y maltrato). (40) Los alcaldes distritales y municipales, como responsables del Plan de Atención Básica, PAB, realizarán las actividades de promoción contempladas en la Resolución 4288 de 1996 en lo que se refiere a: a) La salud integral de niños, niñas y adolescentes, de las personas de la tercera edad, de las personas con deficiencias, discapacidades, minusvalidas y de la población del sector informal de la economía; b) La salud sexual y reproductiva; c) La violencia con énfasis en la prevención de la violencia intrafamiliar y el fomento de la convivencia pacífica; d) La exposición al tabaco y al alcohol; e) Las demás que determine la autoridad sanitaria. La misma resolución establece como función de la dirección departamental de salud el brindar asistencia técnica, evaluar y supervisar los PAB municipales, así como también el elaborar concertadamente con los alcaldes el PAB departamental que incluya acciones no contempladas en los PAB municipales o distritales. De la misma forma, la Resolución número 003997 de 1996, en su artículo 6o. numeral 10 establece las actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad que son de obligatorio cumplimiento por las EPS y las IPS, así como también por las ARS, entre las que tenemos: a) Promoción y fomento de la salud mental, el autocuidado, autoestima y manejo del stress; b) Promoción de la convivencia pacífica y resolución adecuada de conflictos; c) Detección precoz de factores de riesgo de trastornos del comportamiento y del maltrato infantil. 6-2- Control de los trastornos psiquiátricos.

Las EPS y ARS contratarán las actividades, procedimientos e intervenciones para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos establecidas en el manual de actividades, procedimientos e intervenciones del Plan Obligatorio de Salud (MAPIPOS) con las IPS de la red pública y privada que cumplan con las normas mínimas exigidas en la Resolución número 4252 de 1997, o su equivalente, para las instituciones que presten servicios en salud mental de baja, mediana y alta complejidad. Son problemas prioritarios para el Sistema de Seguridad Social en Salud los siguientes: 6.2.1 Las urgencias psiquiátricas La información epidemiológica disponible pone de manifiesto que muchos episodios psicóticos agudos son de corta duración. Siempre que se pueda administrar sedantes a los pacientes, para evitar que se lesionen o lastimen a otros y se investigue si hay alguna enfermedad orgánica que pueda haber precipitado el episodio, convendrá que los pacientes permanezcan dentro de la comunidad, bajo el cuidado de personas conocidas y rodeados de un ambiente familiar. Sin embargo, se suelen ejercer presiones sobre los servicios de salud para que se separen de la comunidad, a tales pacientes, principalmente porque los trastornos mentales causan, con frecuencia, temores entre quienes conforman su núcleo social de referencia. Muchas veces, la educación impartida por agentes comunitarios y trabajadores de salud puede atenuar tales temores y, en consecuencia, reducir la presión social para que los pacientes sean segregados. Si estos pacientes se colocan en un ambiente institucional, cualquiera que éste fuere, muchas veces se consigue su reagudización y cronificación. Por esta razón, es necesaria la intervención rápida de un trabajador primario de salud (capacitado mas no especializado), con un conocimiento básico de este tipo de afecciones para evitar que estos pacientes sean remitidos desde el principio a un trabajador de la salud especializado en psiquiatría.

Se han elaborado protocolos de manejo sobre las diversas maneras en que los trabajadores primarios de salud pueden hacerse cargo de estos pacientes y se ha comprobado que el tratamiento así aplicado es inocuo a la vez que económico. (41) Los pacientes con un trastorno mental agudo que requieran atención institucional, serán atendidos preferencialmente en las Unidades de Salud Mental de los Hospitales Generales. Las IPS que presten sus servicios deberán cumplir con la totalidad de las normas mínimas contempladas en la Resolución 4252 de 1997 o la que la sustituya. 6.2.2 Los trastornos psiquiátricos crónicos Los trastornos psiquiátricos crónicos pueden y deben ahora tratarse en el seno de la comunidad, de ordinario por medio de una medicación de sostén de bajo costo. Por lo común, esta medicación habrá de ser prescrita inicialmente por un médico especialista en psiquiatría o al menos por un médico general, pero lo más importante es que los pacientes reciban asistencia continua en su propia comunidad, con el fin de asegurar que no interrumpan la medicación y su asistencia a los controles de su tratamiento. Si los pacientes permanecen sin tratamiento fuera del hospital, su existencia puede ser improductiva, carecer de rumbo y ser causa de gastos para el país y de aflicción para sí mismos y sus allegados. Se calcula que entre la población general, la proporción de este tipo de pacientes es de alrededor de 5 por 1.000, de suerte que plantean un problema considerable para los servicios de salud.

En algunos casos, este tipo de pacientes es alojado en salas para enfermos crónicos de los hospitales y, si bien en nuestro país son un porcentaje reducido frente a quienes demandan servicios de salud mental, absorben en todo caso una parte importante de los recursos con que se cuenta. (42) Frente a la magnitud de las necesidades actuales y futuras que demanda este tipo de pacientes, contrasta la organización de la atención psiquiátrica y el estado de los servicios y programas, que si bien varían a lo largo y ancho del país, muestran en general, deficiencias preocupantes. Por lo general, la atención se apoya en acciones desarrolladas desde los hospitales mentales, instituciones de baja cobertura, accesibilidad y frecuentemente estigmatizantes, donde los pacientes tienen un promedio de estancia largo. Tampoco es infrecuente que estas instituciones se encuentran aisladas ya sea geográfica, física o socialmente, y que en ellas se violan los derechos humanos de los pacientes, por omisión o por comisión. Además, su integración dentro del sistema de salud es ausente. Una organización de servicios así concebida no permite que la reforma del sector salud, asumida por el país (descentralización, participación ciudadana, participación comunitaria, complementariedad, subsidiariedad, enlaces intra e intersectoriales, universalidad, entre otras) pueda cumplirse enteramente. Esta situación de este tipo de servicios es doblemente preocupante, dado que la enseñanza impartida en pre y postgrado no proporciona al profesional de la salud, especializado o no, la posibilidad de adquirir conocimientos, las destrezas y actitudes necesarias que le permitan ejercer una práctica integral en la comunidad y su rápida incorporación a los programas de control de la depresión, la psicosis y los síndromes convulsivos.