Por la cual se adopta la Política Nacional de Salud Mental.

Esta persona informó verbalmente que desconocía cualquier rumor sobre la existencia de consumidores de heroína en Riohacha, a su vez manifestó que cuando las encuestas se aplicaron, ella únicamente revisaba los formatos pero no evidenció si habían o no consumidores endovenosos de heroína. Esta coordinadora contactó a las encuestadoras quienes le informaron que las personas que contestaron positivo a esta pregunta estaban localizadas al sur del departamento, y eran artesanos callejeros provenientes del interior. Finalmente, a través de esta coordinadora se contactó una profesional de la salud localizada en Barranca, Guajira, quien informó que conocía un grupo de 7 amigos (2 locales y 5 del interior) que estaban utilizando heroína en forma endovenosa. Este patrón de consumo les fue enseñado al parecer, por un amigo sociólogo que habría realizado un curso de enfermería de Valledupar. 2-4-2- Problemas relacionados con el consumo de heroína. En Bogotá hay reportes anecdóticos de atención de urgencia debido a la sobredosis de heroína. Convendría tratar de documentar que estos casos son efectivamente relacionados con heroína y no simplemente un error de diagnóstico. El Programa de VIH/SIDA del Ministerio de Salud tiene documentados 15 casos confirmados de SIDA relacionado con el uso endovenoso de sustancias psicoactivas 74. El cuestionario no especificaba cuál de las sustancias psicoactivas era la que se estaba consumiendo. Tabla número 2.5 Casos de SIDA-Colombia, 1983-1997 Fuente: Programa de VIH/SIDA, Ministerio de Salud Casos de SIDA Porcentaje Uso Endovenoso de SPA 15 0.5% Total 2.587 100% 2-4-3- Riesgo de uso endovenoso. Existe un riesgo bastante pronunciado de que Colombia incorpore el uso endovenoso de sustancias psicoactivas como un patrón de consumo.

Existe experiencia en otros países de similares características a nuestra población que rápidamente adoptaron este patrón de consumo y facilitaron la expansión de la epidemia de VIH/SIDA. Ejemplos de esta situación son Panamá, Brasil, Argentina y Puerto Rico 75. En este sentido, no se han reconocido factores sociales o culturales que se consideren protectores para una comunidad que evite iniciar el uso de drogas en forma endovenosa. La experiencia de Tailandia es interesante porque esa comunidad tiene una relación ancestral con el consumo fumado de opio. Generalmente el consumo era realizado por la población mayor y adulta. En contra de las predicciones, la población joven del país comenzó el consumo de heroína y adoptaron la vía endovenosa como patrón de consumo. Este patrón fue uno de los factores determinantes de la progresión acelerada de la infección por VIH en ese país. Se estima que la forma como cambian los patrones de consumo y se tornan en modas que tienden a generalizarse, inicialmente el patrón es enseñado por un extraño a un grupo de dependientes que lo incorpora en su repertorio 76. Luego, se cree que este patrón se vuelve popular dentro del grupo que después trata de difundirlo como la última moda. Asociado a esto, también está la necesidad de los pacientes dependientes a buscar formas de consumo que rindan la sustancia, que muchas veces está muy rebajada por los distribuidores. Siendo la heroína una sustancia relativamente nueva en el medio, donde no existe una experiencia ancestral en su manejo. Además existe ya una población dependiente a sustancias psicoactivas, algunos de los cuales probablemente estarían buscando experimentar con nuevas sustancias y patrones de consumo. Esto asociado al hecho de que nuestro país es visitado por extranjeros buscando drogas, los cuales potencialmente pueden enseñar a los nativos a utilizar la heroína en forma endovenosa crea una situación propicia para el inicio de esta posible moda de consumo.

El grupo identificado en el sur de la Guajira de usadores endovenosos de heroína es probablemente el inició de un cambio de patrón de consumo que tiene las más serias implicaciones para la salud pública de Colombia. 2-5- Sustancias diseñadas de uso recreacional. Desde mediados de los años ochenta el mundo se ha visto enfrentado a un incremento del abuso de estimulantes sintéticos con una cantidad incautada en 1993, nueve veces mayor que la incautada en 1978. Esto equivale a un aumento del 16% anual de las sustancias incautadas 77. Las principales sustancias sintéticas manufacturadas clandestinamente pertenecen al grupo de las anfetaminas. Estas sustancias son la anfetamina, la metanfetamina y la MDMA. Esta última es conocida con el nombre de éxtasis. En años más recientes, se ha reportado a escala mundial un aumento más pronunciado de abuso de sustancias sintéticas. La Organización Mundial de la Salud estima que 30 millones de personas (0.5% de la población mundial) consume sustancias sintéticas del grupo de las anfetaminas, probablemente más que cocaína y definitivamente más que heroína(77). En Colombia los dos estudios epidemiológicos realizados recientemente (46,47), no reportaron consumo de metanfetamina y MDMA (éxtasis). Sin embargo, este último estudio reportó una prevalencia anual de consumo de anfetamina del 0.6% y una prevalencia de vida del 1.5%. Existe el reporte de consumo recreacional de éxtasis en la población colombiana únicamente de forma anecdótica. Es importante recalcar que la anfetamina es considerada una sustancia de control especial que es utilizada ampliamente en el tratamiento de niños con problemas de hiperactividad con déficit de atención. Esto quiere decir que las anfetaminas no representan riesgo para aquellos niños que están siendo médicamente tratados y supervisados. Además, es utilizada en adultos para el tratamiento de narcolepsia.

El mecanismo de acción de estas sustancias sintéticas, denominadas agonistas monoaminérgicas indirectas, es similar a la de la cocaína. Todas estas sustancias aumentan los niveles sinápticos en el sistema nervioso central de norepinefrina, dopamina y, serotónina, y consecuentemente estimulan sus receptores postsinápticas. El aumento de dopamina en una vía nerviosa específica llamada el trayecto mesolímbico y mesocortical es la propiedad farmacológica que le da a estas sustancias su potencial de inducir el síndrome de dependencia. Los efectos estimulantes de estas sustancias son los buscados por aquellas personas que intentan abusar de ellas. Sin embargo, el consumo abundante de las anfetaminas puede inducir un estado tóxico que tiene características de un estado psicótico. Este estado generalmente revierte con la suspensión del consumo. Desde 1987 la comunidad científica ha estado reportando la aparición de síndromes neuropsiquiátricos únicamente relacionados con el consumo de MDMA. En este momento varios estudios y revisiones 78798081 que han reportado el riesgo de daño severo neuronal de las vías serotoninérgicas del sistema nervioso central en animales y también en humanos. Es importante interpretar todos los hallazgos científicos con precaución, pero es igualmente esencial alertar oportunamente a las posibles víctimas de los riesgos desconocidos a los que se están exponiendo. Educación a la población general por los médicos, profesionales de la salud y personas conocedoras de los riesgos para la salud es fundamental para reducir los problemas relacionados con el consumo de estas sustancias. 3- Elementos básicos del marco legal. El marco de la Política Nacional de Salud Mental tiene el sustento legal para la propuesta general. En esta sección se revisarán los elementos de la ley que inciden más directamente en la propuesta actual.

Se revisa que dice el texto de la ley en lo relacionado con la dosis personal, consumo de alcohol y tabaco, y el registro nacional de farmacodependientes. 3-1- Dosis de algunas sustancias psicoactivas. Ley 30 de 1986 Por el cual se adopta el Estatuto Nacional de Estupefacientes, en el Capítulo I de principios generales en su artículo 2o. sobre definiciones los numerales i) y j), donde se definen dosis terapéutica y dosis para uso personal así: - Dosis terapéutica: Es la cantidad de droga o de medicamento que un médico prescribe según las necesidades clínicas de su paciente. - Dosis para uso personal: Es la cantidad de estupefacientes que una persona porta o conserva para su propio consumo. Es la dosis para uso personal la cantidad de marihuana, hachís que no exceda de veinte (20) gramos; de cocaína o cualquier sustancia a base de cocaína la que no exceda de un (1) gramo y de metacualona la que no exceda de dos (2) gramos. No es dosis para uso personal, el estupefaciente que la persona lleve consigo, cuando tenga como fin su distribución o venta, cualquiera que sea su cantidad.

Inexequible Corte Constitucional Sentencia C-221-94 Los siguientes son apartes de la jurisprudencia de la sentencia la Corte donde se declaró inexequible las contravenciones estipuladas en el artículo 51 sobre el porte de dosis personal. Es importante resaltar que no se utilizó el término de dosis personal en su argumentación. La sentencia se basó en los siguientes conceptos fundamentales: El legislador puede prescribirme la forma en que debo comportarme con otros, pero no la forma en que debo comportarme conmigo mismo, en la medida en que mi conducta no interfiere con la órbita de acción de nadie. El artículo 16 de la Constitución Nacional, que consagra el derecho al libre desarrollo de la personalidad. Lo hace en los siguientes términos: "Todas las personas tienen derecho al libre desarrollo de su personalidad sin más limitaciones que las que imponen los derechos de los demás y el orden jurídico". "Cuando el Estado resuelve reconocer la autonomía de la persona, lo ha decidido, ni más ni menos es constatar el ámbito que le corresponde como sujeto ético: dejarla que decida sobre lo más radicalmente humano, sobre lo bueno y lo malo, sobre el sentido de su existencia". No puede, pues, un Estado respetuoso de la dignidad humana, de la autonomía personal y el libre desarrollo de la personalidad, escamotear su obligación irrenunciable de educar y sustituir a ella por la represión como forma de controlar el consumo de sustancias que se juzgan nocivas para la persona individualmente considerada y, eventualmente, para la comunidad a la que necesariamente se halla integrada. (Gaviria C., 1994).

En el Salvamento de Voto de la Corte Constitucional de la misma sentencia, en uno de sus apartes introduce el término de dosis personal así: "No es compatible la coexistencia de un verdadero orden justo, con la destrucción paulatina de un sector de la población víctima del consumo de drogas, el cual por lo demás, mucho tememos se verá incentivado con la despenalización, así ésta se limite a la llamada dosis personal." Después vuelven a utilizar el concepto de dosis personal cuando dicen: "De la decisión de la mayoría se desprende una paradoja y una ambigüedad muy difíciles de entender: por un lado se autoriza el consumo de la dosis personal, pero por otro se mantiene la penalización del narcotráfico. Es decir que se permite a los individuos consumir droga, pero se prohíbe su producción, distribución y venta." (Hernández J. G., Herrera H., Morón F. y Naranjo V., 1994). Decreto 3788 de 1986 Por el cual se reglamenta la Ley 30 de 1986 en su Capítulo I de los aspectos generales en el artículo 5o. indica que cuando se trata de una sustancia estupefaciente distinta de marihuana, hachís, cocaína o metacualona, el Instituto de Medicina Legal determinará la cantidad que constituye dosis para uso personal. Decreto 1108 de 1997. Por el cual se establecen las normas individuales y colectivas para el porte y consumo de las sustancias despenalizadas. Restringe el consumo de los colegios, universidades y lugares de trabajo. En resumen nuestra legislación ha tratado el concepto de dosis personal y además le ha adjudicado unas cantidades arbitrarias relacionadas con el concepto inicial de cantidad para porte de uso personal. 3-2- Consumo de bebidas alcohólicas y tabaco. Ley 30 de 1986. En el Capítulo III sobre las campañas de prevención contra el consumo de alcohol y del tabaco en el

artículo 16 donde se indica que en todo recipiente de bebida alcohólica nacional o extranjera deberá imprimirse, en el extremo inferior de la etiqueta y ocupando al menos una décima parte de ella, la leyenda: "El exceso de alcohol es perjudicial para la salud". En la etiqueta deberá indicarse además, la gradación alcohólica de la bebida. En este mismo capítulo en su artículo 17 se indica que todo empaque de cigarrillo o de tabaco, nacional o extranjero deberá llevar en el extremo inferior de la etiqueta y ocupando una décima parte de ella, la leyenda: "El tabaco es nocivo para la salud". Este es el artículo que da el antecedente jurídico para avanzar al siguiente paso: Cuál es el límite entre consumo y consumo excesivo? 3-3- Registro de Farmacodependientes y prescripción de sustancias psicoactivas Resolución número 6980 de 1991. Por el cual se expide normas para el control de la importación, exportación, fabricación, distribución y venta de medicamentos, materias primas y precursores de control especial. En el Capítulo XI del registro nacional de farmacodependientes en el artículo 56 se indica que el Fondo Nacional de Estupefacientes, llevará el Registro Nacional de Farmacodependientes relacionado con el Grupo IA, el cual es confidencial y gozarán de la reserva según lo dispuesto en la Ley 57 de 1985 y sus datos sólo se utilizarán para prevenir el narcotráfico y la farmacodependencia. Así mismo, en el artículo 57 dice que el Fondo Nacional de Estupefacientes del Ministerio de Salud entregará a los respectivos Servicios Seccionales de Salud o al interesado, un formato para que sea diligenciado por los profesionales en medicina que formulen las drogas o medicamentos de Control Especial a pacientes considerados como farmacodependientes. Una vez diligenciado el formato por el médico tratante, debe remitirlo al respectivo Servicio Seccional de Salud.

En resumen, este artículo habilita a las seccionales de salud y los médicos a realizar un registro de farmacodependientes con el fin de considerar el suministro de sustitutos del grupo IA para el tratamiento del síndrome de dependencia. 4- Propuesta desde Salud para la Reducción del Riesgo. En el contexto del desarrollo de la Política Nacional de Salud Mental donde se estipula que: Se deben fortalecer los mecanismos protectores que impulsen la cultura de la Salud Mental, consecuentes con la heterogeneidad y especificidad territorial, para reducir la incidencia y prevalencia de los trastornos mentales y sus efectos, son los principios fundamentales en que se centra esta aproximación al problema. Considerando además que la política general del país en lo concerniente con sustancias psicoactivas está enmarcada dentro de la premisa de la guerra antinarcóticos tendiente al control del flagelo que amenaza a la población. Se puede afirmar que esta aproximación es además influenciada por las presiones internacionales de los acuerdos firmados por nuestro país, la convención Unica de 1961 sobre estupefacientes y la Convención de las Naciones Unidas contra el tráfico ilícito de estupefacientes y sustancias psicotrópicas de 1988. ¨Por qué proponer entonces reducción del riesgo del consumo y no el control del mismo? La humanidad ha estado en contacto con el consumo de sustancias psicoactivas a través de toda su historia y pretender tener una sociedad libre de sustancias es poco realista. Es más racional aceptar la realidad de nuestra cultura y tratar de educar a la población que decide consumir estas sustancias para minimizar el riesgo de presentar los problemas.

Teniendo en cuenta que el problema es multifactorial y que existe evidencia objetiva que algunos de los problemas relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas son susceptibles a intervenciones poblaciones es que se presenta esta propuesta de reducción del riesgo como desarrollo del componente de conductas adictivas de la Política Nacional de Salud Mental. ¨Qué significa reducción de riesgo y cuáles son sus posibles ventajas desde la perspectiva de salud? Inicialmente, es conveniente reconocer que la población adulta colombiana tiene involucrada en su cotidianidad el consumo de sustancias psicoactivas con fines recreativos (por ejemplo 85% consumen alcohol y el 25.9% son fumadores). La mayoría de estos consumidores de las sustancias psicoactivas están en riesgo de presentar problemas relacionados con el consumo. El Estado tiene la obligación de informar a la población de los riesgos individuales inherentes del consumo de sustancias psicoactivas. Igualmente, la población adulta debidamente informada, que decida consumir la sustancia tiene el deber de no exponer a los demás a un riesgo adicional. La reducción del riesgo se centra entonces en minimizar los posibles problemas relacionados con el consumo y no necesariamente en la abstinencia a la sustancia, que continúa siendo lo ideal. Existe buena evidencia de que esta aproximación tiene efectividad en reducir los problemas82 83. Se parte del principio ético de NO HACER DAÑO, que se traduce que entre dos riesgos relativos, se debe fomentar aquel que pueda tener menos consecuencias serias. Sin desconocer que ningún riesgo será siempre el objetivo final, también es igualmente realista y oportuno reconocer que en términos del consumo recreativo de sustancias psicoactivas, un porcentaje de la población consume y seguirá haciéndolo. Por lo tanto la reducción del riesgo puede y debe reducir el riesgo a personas que consumen, pero también a aquellas que no han consumido(84). La propuesta de reducción del riesgo parte de reconocer el precepto constitucional, donde se le reconoce al individuo su derecho al libre desarrollo de la personalidad.

Este aparte revisa entonces, con el conocimiento científico disponible, la dosis de las sustancias psicoactivas para consumo que se puede recomendar por debajo del cual se minimizan los posibles problemas asociados. Así mismo esta aproximación le permite al Sistema de Seguridad Social en Salud facilitar el acceso de aquellas personas que teniendo un síndrome de dependencia, hayan fracasado el tratamiento convencional repetidas veces, y probablemente se pueden beneficiar del tratamiento con sustancias sustitutas por parte del equipo de salud. Finalmente, la evidenciada epidemia del consumo de heroína (2) con el riesgo de un cambio de patrón de consuno a uso endovenoso, requiere de una actitud política que permita al Estado: ejercer una vigilancia epidemiológica para identificar los cambios de patrones de consumo; promover en los consumidores patrones de consumo de menor riesgo; facilitar el acceso a las Unidades de Atención Integral de las Conductas Adictivas mediante tratamientos desintoxicación y/o mantenimiento con Metadona, y así mismo, responder a las necesidades individuales de los que se retienen en los servicios de tratamiento. A manera de ejemplo, la reducción del riesgo puede promover como un objetivo intermedio a un consumidor endovenoso de heroína a cambiar a un consumo aspirado o "persiguiendo el dragón85, que es un patrón menos riesgoso para la salud. Luego, otro objetivo intermedio puede ser comenzar un sustituto como la Metadona para mantenimiento o como un proceso de desintoxicación lenta. El objetivo final puede entonces ser una persona abstinente a la heroína o una persona mantenida con Metadona a largo plazo. 4-1 Alcohol. 4-1-1- Consumo moderado de bebidas alcohólicas. La primera etapa del desarrollo de esta estrategia se ha estado cumpliendo desde 1986 con la Ley 30, cuando se le solicitó a las empresas productoras de bebidas alcohólicas que incluyeran la leyenda sobre sus etiquetas: "El exceso de alcohol es perjudicial para la Salud".

En general este concepto es de dominio público ¨Pero qué es realmente consumo excesivo de alcohol? Siguiendo la estrategia de reducción del riesgo, es conveniente introducir las recomendaciones del Ministerio de Salud para consumir alcohol de una forma más segura y minimizando los problemas relacionados. Colombia es un país básicamente consumidor de bebidas alcohólicas y este comportamiento sólo genera una serie de problemas que pueden ser reducidos si el grueso de la población, que decide ingerir alcohol, sabe cómo "tomarse unos tragos" sin que represente mayor riesgo para su salud y para quienes lo rodean. En resumen, la población colombiana, como se explicó en la sección segunda de este documento, consume bebidas alcohólicas los fines de semana (de jueves a domingo) y durante las fiestas o ferias municipales, generalmente con la intención de embriagarse ¨cuál sería entonces la recomendación para la población adulta con respecto a la cantidad de alcohol que se puede consumir en términos de frecuencia y tiempo sin que represente mayor riesgo para la salud? De acuerdo a la definición de fin de semana y el patrón de consumo presentado en este documento la recomendación para la población colombiana mayor de edad, sin síndrome de dependencia al alcohol y para mujeres no embarazadas es de: 12 (doce) tragos para los hombres y ocho (8) para las mujeres distribuidos equitativamente durante el fin de semana. En términos más prácticos la recomendación es de tres (3) tragos por día para los hombres y de dos (2) tragos para mujeres con una (1) hora de intervalo entre tragos durante los cuatro (4) días del fin de semana que acostumbra a consumir la mayoría de la población, sin ser estos acumulables. En la tabla No. 4.1 se aprecian las equivalencias de los diferentes "tragos" de bebidas alcohólicas con los correspondientes volúmenes por recipientes. Cada trago contiene entonces 12 gr. de alcohol absoluto. 4-1-2- Alguna experiencia internacional. Experiencia británica.

Los ingleses enseñan a la población el concepto de unidad de alcohol y cómo calcularlo de acuerdo a la bebida de alcohol que se está consumiendo (vino, cerveza o destilados)86. Tabla No. 4.1 Equivalencias de tragos por volumen BEBIDA Tragos Volumen Concentración Contenido mililitros de alcohol alcohol 1(una)Copa 30 40% 12 gr DESTILADO VINO 1(una)Copa 100 12% 12 gr de Vino CERVEZA 1(una)Botella 300 4% 12 gr COLA & POLA 2(dos)Botellas 600 2% 12 gr Luego, introdujeron la cantidad de unidades de alcohol por sexo y por semana para un consumo "seguro". La recomendación de salud pública que ellos impartieron es: 21 unidades de alcohol por semana para hombres y 14 unidades de alcohol por semana para mujeres. Esta cantidad distribuida en la semana que da 2-3 unidades por día 87. Esta aproximación le permite al ciudadano tener unos parámetros para su consumo y a la vez le reconoce cierta autonomía en la administración de la cantidad de alcohol. La población entiende que si se extralimita de esta cantidad se están exponiendo a un riesgo mayor. Experiencia norteamericana Los norteamericanos han focalizado su intervención en la reducción de los accidentes de tránsito relacionados con el consumo de alcohol. Esta aproximación trata de evitar el consumo de alcohol a niveles de intoxicación que expone a la persona a un accidente, así como también de mejorar la seguridad vial. La recomendación para la población es de tomar el hombre tres (3) tragos por oportunidad de consumir y la mujer dos (2) tragos por ocasión. Adicionalmente, cada Estado tiene un límite de alcoholemia permitido, por encima del cual se considera un delito penalizable. A diferencia de la aproximación británica, ésta limita el número de tragos a una circunstancia determinada. Tres por oportunidad de consumir.

Tiene la intención de prevenir la intoxicación y el manejo de automóvil bajo la influencia de alcohol, y no le da la flexibilidad de unidades por semana como en la otra. 4-2- Tabaco. 4-2-1- Reducción de la cantidad de cigarrillos. La indicación del Ministerio de Salud que toda cantidad de cigarrillo es perjudicial para la salud continúa siendo válida. No se puede recomendar un número de cigarrillos por debajo del cual se minimizan los riesgos de enfermar. Sin embargo, también es razonable recomendar que una reducción en la cantidad de cigarrillos para los fumadores es beneficiosa y facilita que en un futuro cercano la persona esté en más posibilidad de suspender definitivamente. 4-2-2- Promoción del uso de sustitutos para la administración de nicotina. Existe en nuestro medio el chicle de resina de nicotina y el parche que suministra nicotina. Ambos productos suministran una dosis sostenida de nicotina que disminuye los deseos de consumir cigarrillo y el síndrome de abstinencia, mejorando así el éxito de un fumador de suspender el consumo de cigarrillo(88). Se considera que enseñar a la población a utilizar estos productos como coayudantes para suspender el consumo de cigarrillo puede tener un impacto importante en términos poblacionales, sin que represente esta recomendación un riesgo adicional. 4-2-3- Intervención en atención primaria. La intervención breve y de baja complejidad recomendada para aumentar el porcentaje de éxito de los pacientes que intentan dejar de fumar es preguntar a todo paciente su condición de fumador; sugerir que deje de fumar, ofrecer un panfleto con información de cómo hacerlo y prescribir como coadyudante un sustituto de la administración de nicotina(89,90). 4-3- Sustancias Psicoactivas de uso recreacional. 4-3-1- Inexistencia de "Dosis personal" para las sustancias psicoactivas.

La transformación que ha presentado el concepto de "dosis para uso personal" comenzando como la cantidad de porte para uso personal y determinado de forma completamente arbitraria en marihuana 20 gramos, cocaína en 1 gramo y metacualona en 2 gramos que tenía el fin de limitar el ingreso a la cárcel de portadores de estas sustancias, hasta el comentario que se origina al final del salvamento de voto presentado por algunos miembros de la Corte Constitucional, donde introducen en su argumento, después de fallar como inexequible el artículo 51 "de las contravenciones", que se despenaliza hasta el consumo de la dosis personal, insinuando a la población general que existe tal concepto como dosis personal de estas sustancias psicoactivas. Lo que más bien pretendía la ponencia del doctor Carlos Gaviria era eliminar las sanciones estipuladas por el artículo 51 a los consumidores de estas sustancias psicoactivas. No la de recomendar que estas cantidades arbitrarias eran seguras para el consumo humano. Con el conocimiento científico actual el Ministerio de Salud está únicamente en la condición de recomendar que cualquier cantidad de las sustancias psicoactivas son un riesgo para la salud individual y colectiva. No se conoce una dosis debajo por la cual se disminuyan las consecuencias del consumo de cocaína, heroína, marihuana, etc. Los efectos beneficiosos del fallo Constitucional sobre la población consumidora de sustancias psicoactivas, en términos de salud son que los desestigmatiza e igualmente les da un trato equitativo con los consumidores de sustancias plenamente legales como el alcohol, tabaco y medicamentos de control especial. Esta situación potencialmente puede facilitar el acceso voluntario de la población consumidora de sustancias psicoactivas a los centros de tratamiento. Sin embargo, es responsabilidad del Ministerio de Salud conceptualizar científicamente y recomendar a la población general si estas cantidades son realmente dosis personales.

Esto implicaría médicamente que después de someter estas sustancias a pruebas animales y luego a las diferentes fases de estudios farmacológicos demuestra qué cantidad máxima de consumo es segura para la salud y que no constituye mayor riesgo para ella. No existen estudios bien controlados que demuestren que las dosis denominadas en la Ley 30 de 1986 como "dosis personales" (1 gr de clorhidrato de cocaína, 20 gr de marihuana) se puedan recomendar como seguras. Es más, existe bastante evidencia de lo contrario. Aun la marihuana, que es una sustancia psicoactiva con pocas consecuencias reconocidas, tiene demostrado un potencial carcinogénico comparable con el tabaco. 4-3-2- Estudios científicos que soporten la "dosis personal". Revisada la literatura entre los años 1980 a 1998 buscando evidencia de estudios bien controlados que guiaran en el establecimiento de una cantidad determinada para algunas de las sustancias psicoactivas que permitan recomendar a la población general su consumo seguro. El resultado de esta búsqueda es que no hay estudios hechos en este sentido. La razón detrás de la ausencia de tales estudios, probablemente se deba a: (1) los acuerdos internacionales de mantener ilegales estas sustancias y no aptas para el consumo humano; (2) la ausencia real de tales dosis por el estado actual del conocimiento científico, y (3) la evidencia en estudios animales de que dosis muy pequeñas tienen efecto sobre los trayectos implicados en la génesis de cambios comportamentales y por lo tanto sería riesgoso. Así las cosas, conviene revisar algunos estudios animales que orienten en cuanto a la mínima dosis y vías utilizadas para producir efectos reforzadores en el sistema nervioso central implicados directamente en la capacidad de generar un síndrome de dependencia. Por ejemplo se ha reportado que 0.5 mg/kg de clorhidrato de cocaína administrado por vía endovenosa es suficiente para inducir en modelos animales conductas de autoadministración de cocaína.

Igualmente, existe bastante evidencia que el consumo inyectado y aspirado (fumado o inhalado) produce un pico agudo en los niveles sanguíneos que incrementa el potencial adictivo de las sustancias(91, 92). 4-3-3- Recomendación de patrones de consumo de menos riesgo. Enmarcado dentro de esta propuesta de reducción de riesgo y reconociendo que el consumo de sustancias psicoactivas es una realidad en nuestro medio, conviene tratar de educar e influenciar a la población consumidora en formas de consumo menos riesgosos. Una escala de riesgo de patrones de consumo que se propone es: - Uso endovenoso compartiendo agujas y jeringas - Uso endovenoso con agujas y jeringas estériles - Fumando la sustancia - Inhalando (persiguiendo el dragón) - Aspirando la sustancia - Tomando un sustituto - Suspendiendo el consumo Parece a primera vista un contrasentido que inicialmente el Ministerio de Salud rectifique que no existe dosis personal segura para consumo, pero que a la vez, trate de educar a aquellos que hayan decidido consumir las sustancias, de cuáles formas pueden ser menos riesgosas para consumir. Sin embargo, no lo es porque para aquella persona que haya decidido consumir, un objetivo intermedio es ayudar a los consumidores a descender en la escala para minimizar el riesgo pero manteniendo como objetivo final la intención de ayudarlos a suspender el consumo. 4-4- Fortalecimiento de Atención Primaria con la creación de la UAICAS. 4-4-1- Prioridad Atención Primaria. La estrategia de Atención Primaria es el fundamento saliente que facilita la cobertura de la atención de las personas que presenten problemas relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas. Para este efecto, se han desarrollado las Guías de Atención Integral de las Conductas Adictivas a las Sustancias Psicoactivas93, que ayudarán a los equipos de salud en la atención, tratamiento y eventual referencia de los pacientes.

Se requiere desarrollar protocolos claros de manejo que se adapten a las diferentes regiones, que sean intervenciones breves y de baja complejidad. No se considera necesario que todas las personas con síndrome de dependencia o problemas relacionados con el consumo requieran un centro especializado para su tratamiento. 4-4-2- Unidades de Atención Integral de Conductas Adictivas (UAICAS). Los equipos primarios de atención estarán capacitados y apoyados por las Unidades de Atención Integral de Conductas Adictivas (UAICA) que se proyecta, estarán distribuidos inicialmente en los 10 hospitales psiquiátricos. Igualmente, se estima que podrán ser UAICA cualquier centro de tratamiento para la farmacodependencia que cumpla con los requerimientos mínimos para funcionar de acuerdo a los lineamientos del Ministerio de Salud. Se recomienda que las UAICA se preparen para enfrentar una posible epidemia del consumo endovenoso de heroína o cocaína dado el actual perfil epidemiológico que tiene el país. También existe la conveniencia de considerar el desarrollo de Clínicas de Metadona con la finalidad de ofrecer desintoxicaciones y eventualmente programas de mantenimiento con Metadona.