Por la cual se adopta la Política Nacional de Salud Mental.

Existe en cambio, algunos trastornos de la personalidad como la sociopática y la emocionalmente inestable tipo borderline, que tienen más frecuentemente asociado el consumo de sustancias psicoactivas que otras, sin que esto sea un criterio para su diagnóstico. Igualmente, la presencia de síndromes ansiosos y depresivos se consideran factores que predisponen al inicio del consumo de las sustancias psicoactivas, pero deben presidir el consumo y no ser una consecuencia. Se estima que solamente un 30% de las personas con síndrome de dependencia tienen asociado un diagnóstico psiquiátrico, y la mayoría de las veces es probablemente secundario al consumo y no un factor etiológico. Sociales: Los factores socioculturales que intervienen en la etiología del síndrome de dependencia y problemas relacionados son muy variados y están influenciados por los diferentes contextos geográficos. Se hace énfasis únicamente en algunos de estos factores que puedan ayudar a proponer una intervención en Salud Pública. La fluctuación en el nivel de aceptación de una comunidad hacia el consumo de una o varias sustancias se presenta en olas por décadas. Estas variaciones en las actitudes poblacionales facilitan o restringen el consumo de las sustancias. Ejemplo de lo anterior es la época de la prohibición en los años 30 en los Estados Unidos y luego la permisividad durante los años 60 y 70, con el movimiento psicodélico57. El otro factor social es la disponibilidad de la sustancia en el medio y el acceso a ellas que tiene la población para su consumo. Aunque parece obvio, hasta antes de 1990 había un riesgo mínimo de encontrar personas que consumieran heroína. Esta situación ya ha cambiado y al parecer en forma radical. Este factor etiológico es bastante sensible para limitar el consumo de sustancias en la población general. Por ejemplo, las normativas legales que limitan el acceso a alcohol y tabaco de acuerdo a edad de consumo, lugar y horario de expendio tienen un impacto en reducir el inicio de consumo y también en disminuir el riesgo del mismo.

Finalmente, uno de los factores sociales que tiene influencia sobre toda la población son las campañas publicitarias para promover el consumo de las sustancias socialmente aceptadas. Igualmente la presión de amigos y compañeros, y la necesidad de pertenencia a estos subgrupos con ciertas características son factores identificados en la cadena causal para iniciar el consumo de sustancias psicoactivas. 1-3- Consumo, consumo excesivo, uso indebido y abuso. Estas palabras no son definitivamente sinónimas y por lo tanto se deben definir claramente. Todas describen una conducta humana en relación con el uso de sustancias que actúan sobre el sistema nervioso central y algunos de estos términos tienen implícito un calificativo moral no bien definido por el conocimiento científico, ni por el conocimiento colectivo. El consumo de una sustancia es simplemente la ingesta de aquella por cualquier vía que le permite absorberse, alcanzar una concentración en sangre y actuar sobre un órgano, en nuestro caso de interés, el sistema nervioso central. El efecto de estas sustancias son dosis dependientes y esto significa que a medida que se aumente la cantidad consumida, aumenta igualmente su concentración en sangre incrementando su efecto en el sistema nervioso central. Teóricamente debe existir una dosis para cada sustancia, por debajo de la cual, se producen los efectos deseados y así mismo se minimizan los potenciales efectos perjudiciales. Para el consumo de alcohol existe una serie de estudios(58-59) (8) que sugieren cuál puede ser este nivel de consumo que dé cierta seguridad. Desafortunadamente este no es el caso para las demás sustancias psicoactivas. Es importante señalar finalmente, que la mayoría de los estudios epidemiológicos presentan datos de prevalencia e incidencia de consumo de sustancias psicoactivas, pero los datos de abuso o dependencia son más escasos. El consumo excesivo, el uso indebido y el abuso de las sustancias psicoactivas tienen implícito que existen un consenso nacional o internacional de cuál es el consumo normal o no excesivo de estas sustancias.

En nuestro país se tiene ya varios años de experiencia con la leyenda impresa en las etiquetas de bebidas alcohólicas "el exceso de alcohol es perjudicial para la salud" en cumplimiento con la Ley 30 de 1986. ¨Qué responderá un colombiano si se le pregunta qué es exceso de alcohol? Seguramente se recibiría una serie de diferentes respuestas basadas en circunstancias y experiencias individuales. Ejemplos de respuestas son: "hasta que me caiga de la perra.."; otro diría "si me emborracho todos los días.."; y de pronto alguien más diría: "si me tomo toda la quincena y no le traigo nada a mi mujer.." De manera entonces que seguramente no existe un acuerdo de qué es consumo excesivo en este momento. Se acepta que es aquel consumo de una sustancia que aumenta el riesgo de perjuicios para la salud individual, salud pública y la seguridad pública. Sin embargo, no hay una percepción colectiva de lo que representa este patrón de consumo en términos de cantidad, frecuencia y consecuencias. Ahora bien, el uso indebido y abuso de unas sustancias hace referencia al calificativo emitido en relación con la aparición de alteraciones de comportamientos y/o problemas relacionados con el consumo de una o varias sustancias. Existe en este momento criterios de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)(60) y también del Manual Diagnóstico y Estadístico de Desórdenes Mentales (DSM-IV)(61) que describen las conductas humanas, que son calificadas como abuso o uso indebido. Perteneciendo el término "abuso" a la descripción americana y el "uso indebido" a la Organización Mundial de la Salud. El abuso es definido en el DSM-IV como un patrón maladaptativo de uso de sustancias que conlleva a un mal funcionamiento clínicamente significativo que se manifieste como problemas relacionados con el consumo y que se presente en el período de un año.

El consumo recurrente de la sustancia debe manifestarse por uno de los diferentes problemas asociados: alteración del adecuado funcionamiento en las actividades ocupacionales; uso en situaciones de riesgo (p.ej manejando carro); problemas legales o problemas interpersonales. Es importante recalcar que los problemas relacionados con el consumo durante un año, es un requisito que define el abuso o uso indebido. Pretende esta definición demostrar un patrón de consumo que sea suficientemente consistente y duradero para generar problemas. 1-4- Síndrome de dependencia. Este término define un estado neuroadaptativo resultante de la interacción prolongada de un organismo con una sustancia psicoactiva que tenga la capacidad de reforzar la conducta de consumo, a través de estimular el trayecto mesolímbico y mesocortical en un contexto medio ambiental propicio. El consumo prolongado y recurrente de la sustancia puede generar unos cambios psicobiológicos en la persona que altera el nivel de funcionamiento de éste y su relación con el ambiente. En general se entiende que el síndrome de dependencia, propuesto inicialmente por Gross & Eduards (1976)(62), es la sumatoria de signos y síntomas que involucran tres componentes importantes del ser humano. El síndrome compromete el nivel biológico (tolerancia y abstinencia), el nivel comportamental (búsqueda y consumo estereotipado) y el nivel cognitivo (disminución de autocontrol y ansias o deseo de consumo)(63). El síndrome de dependencia a sustancias psicoactivas es un desorden que aparece descrito en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) y también del Manual Diagnóstico y Estadístico de Desórdenes Mentales (DSM-IV). Los criterios para su diagnóstico son:

1. Tolerancia. Es el fenómeno que se caracteriza por la necesidad de aumentar paulatinamente la dosis consumida o en su defecto, la disminución del efecto deseado con la misma dosis. Representa el esfuerzo del sistema nervioso central del organismo por adaptarse a la presencia de la sustancia en el medio. La tolerancia se origina por el aumento del metabolismo en el hígado como primera instancia en un menor grado, y luego por cambios estructurales y metabólicos de las neuronas. Los cambios neuronales no están totalmente entendidos pero hay evidencia de que los receptores de las membranas y los mensajeros secundarios se ajustan a la acentuada estimulación tratando de mantener la homeostásis(4). 2. Abstinencia. Es el conjunto de signos y síntomas que aparecen en el individuo cuando se suspende abruptamente, se disminuye significativamente la dosis de la sustancia o se usa un antagonista de la sustancia. El síndrome de abstinencia tiene características propias para cada sustancia, así como también unas manifestaciones comunes a grupos de ellas. Las que se consideran más severas y riesgosas son las desencadenadas por la supresión de alcohol, benzodiazepinas y heroína. La supresión de estas sustancias desencadena un aumento exagerado de la actividad del Locus Ceruleus localizado en el tallo cerebral y es el principal núcleo de neuronas noradrenérgicas. Las descargas de estas neuronas o su hiperactividad produce algunos de los signos y síntomas más importantes del síndrome de abstinencia como son la hipertensión, taquicardia, temblor, transpiración y sensación de angustia(64).

3. Búsqueda de la sustancia. En la medida de que el individuo progresa en la severidad del síndrome de dependencia, el consumo de la sustancia comienza a tomarse la actividad diaria sobresaliente. Es así como inicialmente la persona consume por diferentes motivos y en diferentes circunstancias. El consumo de la sustancia es un medio para obtener otro tipo de satisfacción de interacción social. Algunos motivos son generados por estímulos internos y otros en respuesta a exigencias sociales y culturales. En el síndrome de dependencia la persona pasa la mayor parte del tiempo buscando la sustancia para consumirla y luego recuperándose de este consumo. Todas las demás actividades son desplazadas o en casos avanzados y severos éstos se tornan inexistentes. 4. Consumo estereotipado. En la carrera de un consumidor de sustancias psicoactivas, en sus fases iniciales, su consumo se realiza en una variedad de circunstancias y generalmente en el contexto de una serie de motivaciones diferentes. Por ejemplo, una persona puede tomarse un par de cervezas al almuerzo; en otra ocasión se toma unos tragos de champaña durante una celebración y de pronto también se puede tomar un par de aguardientes con un amigo. En el síndrome de dependencia esta variedad se comienza a reducir y el consumo se hace cada vez más estereotipado. El consumo de las sustancias se torna en el fin de su existencia. Por ejemplo, la persona tiende a limitarse a consumir alcohol en una forma y contexto más rígida, buscando básicamente mantener unos niveles sanguíneos constantes de la sustancia.

5. Disminución de autocontrol. La percepción subjetiva de la persona que está presentando el síndrome de dependencia es de dificultad para mantener la cantidad de la ingesta limitada a la de su voluntad. La persona intenta disminuir la ingesta de la sustancia pero no tiene éxito en su intento. No se considera que hay una ausencia de la capacidad de controlar el consumo, sino más bien una disminución del mismo. Es conveniente señalar que aunque el síndrome de dependencia es un estado progresivo, y definitivamente existen algunos casos en los cuales la persona ya ha presentado daño cerebral, en general existe la posibilidad de revertir el proceso de dependencia en la mayoría. La persona con este problema no tiene únicamente la posibilidad de recuperarse, pero su activa participación y responsabilidad serán necesarias para tal fin. 6. Ansias e intensos deseos de consumo. Este es un síntoma un poco más difícil de precisar, por lo verdaderamente subjetivo y variado. La descripción es similar a la de hambre a la hora del almuerzo. La persona parece tener representado en su pensamiento el efecto deseado del consumo de la sustancia específica y lo percibe como una sensación creciente de tensión. Esta experiencia subjetiva tiene probablemente algún mecanismo celular que parece estar relacionado con el sistema serotoninérgico. La importancia de poder definir el síndrome de dependencia como un desorden con características propias y limitado a la experiencia del paciente, es útil porque permite progresar en el entendimiento de las causas que lo originan. En la definición actual del síndrome de dependencia se ha excluido el requerimiento de la presencia de problemas secundarios al consumo. La razón para esta distinción obedece a que este desorden tiene naturaleza propia y no se debe definir por la presencia de algunas de sus posibles consecuencias. Existe la tendencia de definir un problema en forma circular. Aquí hemos intentado obviar este tipo de definiciones.

Por lo tanto, aunque probablemente la mayoría de los pacientes con síndrome de dependencia pueden tener asociados problemas físicos, psicológicos, psiquiátricos, familiares, laborales y sociales. La presencia o ausencia de estos últimos no determinan la existencia del síndrome de dependencia. 1.5 Problemas relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas Los problemas que se presentan asociados al consumo de sustancias psicoactivas son los que tienen realmente un impacto en la salud y la seguridad pública65. El resultado morboso de cualquier consumo de sustancias psicoactivas es lo que entra en esta categoría. Estos tienen su opuesto, y también existen efectos beneficiosos de algunas de estas sustancias. Específicamente, el consumo de alcohol ha sido relacionado con disminución de enfermedad coronaria en algunos consumidores (7,52). Los problemas derivados por el consumo pueden ser considerados de orden físico, psicopatológico, familiar, laboral, legal o social. Biológicos. Las principales complicaciones del consumidor de sustancias están relacionadas con la dosis del consumo, el tiempo de exposición, ruta de administración y con la característica específica de la sustancia o la combinación de varias. Es así como la infección por VIH y la hepatitis B han sido asociadas al uso endovenoso de algunas sustancias, especialmente cuando este consumo ha sido compartiendo agujas hipodérmicas. El cáncer broncogénico es una complicación resultante de la exposición crónica a carcinógenos derivados de la combustión de tabaco. El consumo crónico de alcohol está directamente relacionado con la aparición de hepatitis, hígado graso y cirrosis. Igualmente, existen problemas más agudos que se originan durante estados de intoxicación (p.ej. sobredosis a heroína) o durante estados de abstinencia (p.ej. episodios convulsivos). Psicopatológicos.

La mayoría de estas sustancias ejercen su mecanismo de acción sobre el sistema nervioso central, modificando los procesos cognitivos, comportamentales y emocionales, pueden inducir una gama variable de síndromes psicopatológicos que generalmente son difíciles de diferenciar de entidades psiquiátricas primarias. El consumo abundante de cocaína por ejemplo, puede inducir un síndrome psicótico de características esquizofreniforme que sugieren un trastorno esquizofrénico. Sin embargo, estos síntomas suelen revertir si la persona mantiene abstinencia por un período de tiempo. Así mismo, después de suspender el consumo crónico de cocaína, la persona puede presentar un cuadro depresivo que está relacionado con la disminución de dopamina en los terminales sinápticos, y del que generalmente se recupera. El síndrome de dependencia también se debe de considerar como un problema relacionado con el consumo de la sustancia. Como fue explicado previamente, este complejo fenómeno presenta unas características comunes a todas las sustancias que tienen la capacidad de inducir dependencia, pero también existen unas características específicas a cada una de ellas. Sociales. Los problemas sociales que se presentan asociados al consumo de sustancias psicoactivas y que pueden ser directos o indirectos, son bastante extensos y van más allá de la intensión del presente documento. Esta sección se limitará a mostrar algunos de aquellos problemas sociales en los cuales una aproximación de salud pública pueda tener un impacto real, sin desconocer que el "problema de drogas" abarca una problemática involucrada en todos los ámbitos de la Nación. La morbilidad y mortalidad asociadas con los accidentes de tránsito relacionados con la intoxicación alcohólica del conductor es un problema que incide directamente sobre los servicios de urgencias. Este elemento del consumo, la intoxicación, está además relacionado con accidentes de trabajo, violencia conyugal, maltrato al menor y ausentismo laboral. 1-5- Enfoque de salud pública.

El objetivo de un enfoque de salud pública en la aproximación del consumo de sustancias psicoactivas es la de reducir el uso y abuso de todas las sustancias psicoactivas que alteren el funcionamiento del sistema nervioso central con un fin recreativo. También la de proporcionar, cuando esto sea posible, de un uso seguro, placentero, y respetuoso de la libertad individual, mientras se disminuyan los posibles efectos dañinos sobre los individuos, la familia y toda la sociedad. El problema es entendido como uno de salud o el incremento de riesgo de enfermar y no necesariamente de enfermedad. De la misma manera es una alternativa a los modelos: moral, criminal, de "no hay problema" y el estrictamente médico(66). Se reconoce que para la mayoría de los consumidores de las sustancias psicoactivas, el consumo per se no es patológico, pero sí constituye un riesgo para la salud. El consumo de cualquier cantidad incrementa el riesgo de un consumo dañino posteriormente. Pero aún el posible daño varía en tipos y grados de acuerdo a la persona, y de la misma persona en diferentes tiempos. El enfoque de salud pública utiliza los conocimientos farmacológicos, toxicológicos, patológicos, médicos, epidemiológicos y sociológicos para clasificar las sustancias psicoactivas de acuerdo a su riesgo de producir daño, basados en: su potencial aditivo; daño sobre la persona a corto y largo plazo; beneficios personales (sí existen); y potencial de daño a otros y a la sociedad. Por lo tanto, se incluyen todas las sustancias psicoactivas en la formulación de programas y se evita tratar de mantener dicotomisado las sustancias en las buenas y malas. 2- Situación actual del problema. Para la descripción del problema en Colombia y para facilitar una comprensión más amplia del mismo, intentaremos en la medida de lo posible, mantener diferenciadas las tres perspectivas descritas en la primera sección (consumo, problemas relacionados y dependencia).

Igualmente, se agruparán los indicadores del problema por sustancia o grupos de ellas para simplificar la presentación de los datos disponibles en el país. 2-1- Alcohol. 2.1.1 Consumo de bebidas alcohólicas La prevalencia de consumo anual de alcohol de la población colombiana fue reportada en 85% por Torres de Galvis & Montoya en el II Estudio de Salud Mental y Consumo de Sustancias Psicoactivas, 1997(2). Este dato de consumo fue obtenido mediante una encuesta de hogares representativo de la población y representa la afirmación verbal de que consumieron alguna vez alcohol durante el año anterior. La población colombiana es consumidora primordialmente de cerveza (54%) y de destilados (44%) siendo el aguardiente el de más consumo. El vino es consumido por una minoría (1%) y durante ocasiones especiales de celebración 67. Una observación no sistematizada ha sugerido que los colombianos consumen alcohol en forma más intensa durante el fin de semana y generalmente en el contexto de festejar. Se ha observado que el fin de semana comienza el día jueves y termina el sábado, ocasionalmente extendiéndose hasta el domingo. Igualmente, algunas ciudades celebran diferentes ferias y fiestas municipales, donde el patrón de consumo se vuelve diario y continuo. El consumo per capita de alcohol es un indicador del volumen de alcohol al 100% consumido por una población. Es importante tener presente que se utiliza el volumen de alcohol consumido y no el producido o vendido. El consumo per capita de alcohol se calcula en litros por año dividido por la población consumidora mayor de 15 años ajustada al censo anual proyectada por el DANE (68). <NOTA: Ver Cuadro No. 2.1. "Tendencia del consumo per capita de alcohol 100%", en el Diario Oficial No. 43.338 del 13 de julio de 1998C>. Fuente: Producción de artículos durante el año y existencias de productos terminados a 31 de diciembre, total nacional.

En: Anuario de Industria Manufacturera, DANE 1990-1995. En la gráfica número 2.1 se puede apreciar la tendencia del consumo per capita en Colombia durante los últimos años, perteneciendo estos datos a un estimativo calculado con la información disponible en el DANE. Como se puede observar existe una tendencia a mantener estable el consumo per capita de alcohol, evidenciando el menor consumo en 1994 con 3.8 litros y el mayor a 5.3 litros en 1995, cuando la población mayor de 15 años calculada en 24.270.599 personas consumieron 129.608.859 litros de etanol. El consumo per capita de alcohol promedio reportado en 10 países Latinoamericanos estaba por debajo de 4 litros per capita (Dutch Distillers Association, 1992) 69. Igualmente, reportaron que a diferencia de la tendencia mundial de disminución del consumo per capita de alcohol, estos mismos países mostraban una tendencia al aumento. 2.1.2 Posible caso de Síndrome de Dependencia. Para obtener esta información los investigadores utilizaron un instrumento de tamizaje denominado el CAGE, que identifica posibles casos de dependencia al alcohol o "alcohólico" en la población encestada. Tabla número 2.1 Resultados del CAGE, 1997 No 78% Alcohólico Alto riesgo 10% Posible Alcohólico 12% Revisando los porcentajes de posibles casos de alcoholismo dados por esta misma prueba de tamizaje desde 1987 se observa una tendencia hacia el incremento, dado principalmente por un aumento del consumo femenino. Es así como en 1987 fue del 8% para la población total, en 1993 se reportó el 8.6% y en 1997 fue del 12%.

El incrementado el femenino fue de 4.5% en 1993 a 11 % en 1997(2). 2.1.3 Síndrome de Dependencia a Alcohol El CIDI-2 (Composite Internacional Diagnostic Interview 2nd revision) es instrumento que arroja el diagnóstico del síndrome de dependencia al alcohol mediante una entrevista estructurada que fue validada en español para la población colombiana. Este instrumento está diseñado para hacer un diagnóstico con los criterios DSM-IV y el CIE-10. Tabla número 2.2 Comparación de prevalencia anual de los dos instrumentos por sexos CAGE CIDI-2 Masculino 13.0% 5.1% Femenino 5.2% 4.3% TOTAL 9.1% 4.7% En la tabla número 2.2 se pueden apreciar los resultados de la aplicación de una prueba de tamizaje, el CAGE comparado con la prevalencia del diagnóstico del síndrome de dependencia evidenciado por el CIDI-2. La prueba de tamizaje evidencia un 9.1% de posibles casos de dependencia al alcohol, que se reducen a una prevalencia anual de 4.7% para el síndrome de dependencia al alcohol con el CIDI-2. 2.1.4 Problemas relacionados con el consumo de alcohol. <NOTA: Ver Gráfico número 2.2 Mortalidad por cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado. Colombia, 1990-1995., en el Diario Oficial No. 43.338 del 13 de julio de 1998>. Fuente: Archivo maestro de defunciones del DANE. 2.1.4.1 Mortalidad por cirrosis Una de las complicaciones del consumo crónico del alcohol son las enfermedades hepáticas que se pueden evidenciar con el registro de mortalidad por cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado desde 1990 70. Como se observa en la gráfica número 2.2, existía una tendencia hacia el aumento hasta 1994 con 1.372 casos reportados.

En 1995 hay un descenso de 391 casos, lo que puede sugerir una disminución real de casos o una deficiencia de la recolección de la información. La mortalidad por cirrosis es un indicador indirecto del consumo per capita de alcohol de una población. Es un dato útil teniendo en cuenta que refleja la consecuencia del consumo per capita de años previos. 2.1.4.2 Mortalidad por accidentes de tránsito El consumo de alcohol está relacionado con trauma y muerte por accidentes de tránsito. El Centro de Referencia Nacional sobre Violencia 71 reportó que durante 1996 se registraron 1.073 personas lesionadas y muertas en el Distrito Capital relacionadas con accidentes de tránsito. El consumo per capita de alcohol se calcula en litros por año y dividida por la población consumidora ajustada al censo anual proyectada por el DANE. En la gráfica número 2.3 se presentan los datos de alcoholemia elaborados a víctimas relacionadas con un accidente de tránsito durante el año de 1996. Se consideró positivo para alcohol niveles iguales o por encima de 15 mg%. En general, durante el año presentado el 50% de las víctimas tenían niveles de alcohol en sangre. <NOTA: Ver Gráfico número 2.3 Alcoholemias solicitadas en necropsias por accidente de tránsito según víctima. Santa Fe de Bogotá, D. C., (1996)., en el Diario Oficial No. 43.338 del 13 de julio de 1998>. Fuente: Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses (1996). Los datos de los conductores son interesantes porque en 1996 se disminuyó de 58 a 47 casos, pero el porcentaje de casos con alcohol aumenta de un 50 al 77%.

Infortunadamente, estos datos no representan la totalidad de los fallecidos por accidentes de tránsito y por tanto son parcialmente útiles para entender la situación real. 2.1.5 Resumen del incremento del riesgo de presentar condiciones médicas asociado al consumo de alcohol. Tabla número 2.3 Condiciones médicas relacionadas con alcohol 72. Condición Umbral del riesgo(gramos alcohol/día) Enfermedad cardiovascular >40 Desorden cerebrovascular >0 Cirrosis >20 (F) >40 (M) Pancreatitis >0 Cáncer esófago >40 Cáncer glándula mamaria >35 Aborto espontáneo >11 Síndrome dependencia >50 En la Tabla 2.3 se pueden apreciar los diferentes niveles de riesgo para algunos de los problemas relacionados con el consumo diario de alcohol. 2.1.6 Meta-análisis de estudios relacionados con el consumo de alcohol. En la gráfica número 2.4 se representa un análisis de varios estudios relacionados con el consumo diario de alcohol, expresados en gramos por día y su relación con mortalidad por toda causa. Es notorio en la gráfica que el estudio de Kagan et. al. en 1981 y el de Dyer et. al. realizado en 1980, evidencian un aumento del riesgo relativo a partir de los 40 gramos y 50 gramos respectivamente. <NOTA: Ver Gráfico número 2.4 Consumo de alcohol e incidencia de mortalidad por toda causa, en el Diario Oficial No. 43.338 del 13 de julio de 1998>. Fuente: Anderson P. Alcohol and risk of physical harm. En: Alcohol and Public Policy (ed. Holder H. D. And Edwards G.) Oxford Medical Publication, New York, 1995. En la gráfica número 2.5 se presenta el análisis de 5 estudios que relacionan el riesgo de accidente de tránsito con la concentración de alcohol en sangre. Es bastante interesante que la mayoría de estos estudios evidencian un aumento del riesgo relativo a concentraciones de alcohol en sangre entre 70-80 mg%.

En un estudio realizado en el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses (Constatin, A. et. al. Comunicación verbal, documento en preparación, 1998) con 100 voluntarios se evidenció que el 50% de los participantes presentaron primer grado de embriaguez con 70 mg % de alcoholemia. Estos resultados en una muestra de población colombiana evidencia que, en general, no hay diferencia en el metabolismo de alcohol cuando se compara con los estudios realizados en las otras poblaciones y mostrado en la gráfica número 2.6. <NOTA: Ver Gráfico número 2.5 Riesgo de accidente de tránsito como función de la concentración de alcohol en sangre, en el Diario Oficial No. 43.338 del 13 de julio de 19>. Fuente: Donelson and Beirness (1985, p. 48), Mayhew (1983). Citado en: Alcohol and Public Policy (ed. Holder H. D. and Edwards G.) Oxford Medical Publication, New York 1995. 2-2- Nicotina. 2.2.1 Prevalencia de consumo de cigarrillos La nicotina es la sustancia psicoactiva que se administra a través del consumo de cigarrillos, primordialmente. La prevalencia anual del consumo de cigarrillo fue estimada en 25.9% y la prevalencia actual es del 22.2%. La prevalencia actual para hombres es de 23.5% y para mujeres 21%. En general estos datos reflejan una disminución de la prevalencia en la población general. En 1987 la prevalencia actual fue del 29.7% y en 1997 fue del 22.2%. Igualmente, evidencian que un 3.7% de los fumadores dejaron de consumir cigarrillos durante el año previo a contestar la encuesta (prevalencia anual menos prevalencia actual). Para evidenciar el porcentaje de la población ex consumidora de cigarrillo se debe restar de la prevalencia de vida (38.8%), la prevalencia anual (25.9%) y corresponde a 12.9%.

Entonces se puede afirmar que el 3.7% de la población es exitosa en dejar de fumar en el período de un año. El 12.9% de la población colombiana ha dejado de fumar en el transcurso de su vida. 2.2.2 Síndrome de dependencia a nicotina El síndrome de dependencia a nicotina se estableció mediante la utilización del CIDI-2. Este instrumento determinó que un 4.3% de los consumidores al cigarrillo (prevalencia anual de 25.9%) presentaban el síndrome de dependencia. Los resultados de este estudio indican que aproximadamente un 84% de los consumidores de cigarrillo no tienen dependencia y por lo tanto son más susceptibles de abandonar el consumo de cigarrillo. 2.2.3 Problemas relacionados con el consumo de cigarrillo El cigarrillo está implicado en la fisiopatología de cáncer de pulmón, así como en otras enfermedades cardiovasculares y pulmonares. Un indicador indirecto del consumo per capita de cigarrillos es la tendencia de la mortalidad nacional por tumor maligno de la tráquea, bronquios y pulmón (22). En la gráfica número 2.6 se observa una tendencia al aumento desde 1990 muy leve hasta 1994. Hay después una caída abrupta de 747 casos que puede significar o una disminución real de casos o un registro deficiente durante ese año. Convendría, pues, hacer un seguimiento de los años siguientes y observar la tendencia para aclarar esta duda. Es llamativo que esta disminución de casos también se registró con la mortalidad por cirrosis mostrado en la gráfica número 2.2, lo que puede sugerir, probablemente, un error en los registros y no una verdadera disminución de los casos. <NOTA: Ver Gráfico número 2.6 Mortalidad por tumor maligno de tráquea, bronquios y pulmón. Colombia, 1990-1995, en el Diario Oficial No. 43.338 del 13 de julio de 1998>.

Fuente: Archivo maestro de defunciones del DANE. 2-3- Algunas sustancias de uso recreacional. 2-3-1- Prevalencia de consumo. A continuación se presenta la recopilación de la prevalencia de diferentes sustancias psicoactivas y se incluyen los resultados de los dos estudios epidemiológicos más recientes realizados en el país. Tabla número 2.3 Comparación de prevalencia del consumo (2,47) Prevalencia vida Prevalencia anual Ex consumo Torres Rodríguez Torres Rodríguez Torres Rodríguez Marihuana 9.2% 5.4% 5.1% 1.1% 4.1% 4.3% Bazuco 3.4% 1.5% 1.5% N/A 1.9% N/A Cocaína 3.8% 1.6% 1.4% N/A 2.4% N/A Heroína 2.2% 0.03% 1.2% N/A 1.0% N/A El cuadro presenta la prevalencia de vida y anual del consumo de sustancias psicoactivas. El realizado por Torres de Galvis & Montoya en 1997(2) aparece en la columna de la izquierda y además tiene datos de todas las sustancias. El realizado por Rodríguez, E. en 1996(3) aparece en la columna de la derecha y tiene completo, únicamente, la prevalencia de vida. Ambos estudios fueron realizados en una muestra estratificada de hogares y mediante una encuesta estructurada. Estos dos estudios no utilizaron el mismo instrumento. Los datos muestran diferencias importantes, sin embargo, no es el objetivo de este escrito criticar ninguno de los estudios. Más bien, esta sección pretende analizar la información presentada en las publicaciones y utilizar aquella que considere pertinente para entender mejor todo el problema del consumo de estas sustancias. La diferencia en la prevalencia de heroína amerita una consideración más extensa dada la característica epidémica presentada por Torres de Galvis & Montoya.

Los dos estudios coinciden en indicar que la prevalencia de estas sustancias ha aumentado en comparación con los resultados de los estudios previos realizados por ambos equipos de investigación. De pronto difieren en la severidad del incremento. Por ejemplo, Rodríguez reporta un aumento del 0.8% de la prevalencia anual de todas las sustancias ilegales en conjunto desde 1992. En cambio, Torres reporta los aumentos por cada sustancia y en general todas aumentaron el doble de la prevalencia de 1993. 2-3-2- Síndrome de Dependencia. Curiosamente el documento con los resultados del II Estudio Nacional de Salud Mental y consumo de sustancias psicoactivas-1997, no reportó la prevalencia del síndrome de dependencia, a pesar de haber aplicado el CIDI-2 que ofrecía esa posibilidad. Esta limitante del análisis y reporte justificaría la realización de un análisis secundario de la base de datos, para aclarar cuál porcentaje de los consumidores son dependientes. 2-3-3- Problemas relacionados con el consumo. En 1996 el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses(24) reportó para víctimas de accidente de tránsito, positivo para cocaína en un 5% de 450; positivo para marihuana en un 4% de 475 casos y positivo en 0.4% para opiáceos de 472 casos. 2-4- ¨Existe una epidemia de Heroína?. 2-4-1- Prevalencia de consumo. La heroína es una sustancia que aparece en el escenario nacional desde que comenzó el cultivo de amapola en el país. En el Estudio Nacional de Salud Mental y Consumo de Sustancias Psicoactivas de 1993 73 se reportó una prevalencia anual de 6 personas por diez mil. Ahora en 1997 se reportó una prevalencia anual de 1.2%, lo que indica un aumento de proporciones epidémicas.

Tabla número 2.4 Prevalencia de consumo de Heroína Total Masculino Femenino Prevalencia de vida 2.2% 3.6% 0.8% Prevalencia anual 1.2% 2.0% 0.4% Ex consumo 1.0% 1.6% 0.4% Tan preocupante que el posible incremento del consumo de heroína, es el patrón de consumo de esta sustancia. El reporte de los resultados no incluye el patrón de consumo. Sin embargo, dada la gravedad de la posible epidemia se realizó un análisis parcial de la base de datos disponible, preguntando cuál era la distribución de los consumidores en cuanto a su patrón de consumo. El resultado es que 169 personas respondieron afirmativo al consumo de heroína durante el último año, de las cuales 17 personas respondieron que la utilizaban en forma endovenosa. En resumen, 10% de los consumidores de heroína afirmaron utilizar la sustancia en forma endovenosa. El departamento de la Guajira presenta la prevalencia de vida más alta, siendo esta de 7.2% para la prevalencia de vida y para la mensual de 4.9%. Aunque actualmente se desconoce si los consumidores endovenosos pertenecen a este departamento, es preocupante que la Guajira es una de las vías de exportación de la sustancia y que además tiene ciudades costeras que son visitadas por extranjeros. Para aclarar esta información, inicialmente se le solicitó a los investigadores principales del II Estudio Nacional (46), todas las encuestas de las personas que reportaron consumo de heroína con la intención de localizar las localidades de la Guajira con más prevalencia. Desafortunadamente, se nos informó que las encuestas habían sido destruidas y por lo tanto no estaban disponibles. Así las cosas, se contactó a la coordinadora de la Guajira que supervisó la aplicación de las encuestas.