Por medio de la cual se adoptan los linemientos técnicos y operativos del Programa Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis - PNPCT y se dictan otrs disposiciones

Disponible en: https: //www atsjournals.ora/dovpdf/10,1164/arrd.1959.80.3.3711 A RESOLUCIÓN NúMERO' 009227... DE 2 0 AAA Ej esquema recomendado es RHZE por dos meses seguido de RH diaria por cuatro meses. Siempre se deberá agregar al tratamiento, piridoxina 100mg diarios para prevenir la neuritis periférica. Antes de finalizar la segunda fase, el equipo tratante deberá evaluar la evolución clínica, microbiológica y radiológica para definir la necesidad de prolongar, o no, el tratamiento: 24 Tuberculosis y cáncer. Cuando exista tuberculosis en comorbilidad con cáncer se deberá garantizar siempre la atención integral de estas patologías asegurando un estricto seguimiento de reacciones adversas a fármacos o posibles interacciones farmacológicas que puedan surgir con la quimioterapia. La EAPB y la red prestadora deberán gestionar el acceso a tas valoraciones por parte de las especialidades requeridas para la atención de estas patologías de manera prioritaria. Tuberculosis ganglionar y otras extrapulmonares a excepción de (meníngea y ósea) E! esquema recomendado es RHZE por dos meses diario, seguido por HR por 4 meses de administración diaria, Tuberculosis miliar, meníngea y ósea Las personas afectadas por tuberculosis meningea y ósea deben ser tratadas con un régimen de cuatro fármacos (RHZE) por 2 meses, seguido de un régimen de dos fármacos (RH) durante 10 meses; la duración total del tratamiento es de 12 meses, dado que estos pueden presentar tasas de recaídas mayores de 7% .?4. 248,247 En el tratamiento de la tuberculosis meníngea se recomienda incluir corticoides desde el inicio con Una reducción gradual, para un total de 6 a 8 semanas.

La dosificación por kg de peso/día es igual a la descrita para tuberculosis pulmonar en las tablas 11 y 12?%. En la tuberculosis miliar, el tratamiento puede ser igual a la tuberculosis pulmonar activa (6meses), pero debe descartarse el compromiso meníngeo, caso en el cual será tratada con el esquema mencionado de 12 meses. 244 Carrion-Torres, Omar et al. Caracteristicas del diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis pulmonar en pacientes con y sin diabetes mellitus tipo 2. Rev. Perú. Med. Exp. Salud Pública [online]. 2015, vol.32, n.4 [citado 2018-11-23], pp.680-686. Disponible en: <htto://www.scielo,ora pe/scielo php?script=sci_arttextápid=S1726-453420150004000083Ing=ssgnmme=iso 2*T uberculosis trials Consortium. Rifapentine and isoniazid once a week versus rifampin and isoniazid twice a week for treatment of drug- suscéptible pulmonary tuberculosis in HiV-negative patients: randomized clinical trial. Lancet 2002; 360: 528-534, hltos://maww.acbi nien.nih.qov/pubmed/12241657 2 Ziersky M, Bek E. Short-course (6-month) cooperative tuberculosis study in Potand: results 30 month after compietion of treatment Am Rev Respir Dis 1981; 124: 249-251. Disponible en: https:/Awww.ncbi.nim.nih.gov/pubmed/70064766 24 Bock NN, Sterling TR, Hamilton CD. et al. Tuberculosis Trial Consortium. CDC. Atlanta, GA. A prospective, randomized double blind study of the torelability of rifapentine 800, 900 and 1200 mg plus isoniazid in the continuation phase of tuberculosis treatment. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1526-1530. Disponible en: https://www ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/120451277 24 Bass JB, Farer S, Hopewell PC, et al. Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children.

American Thoracic Society and the Center for Disease Control and Prevention. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 1359-1374. [15 de junio de 2018]. ,2.0 FEB 2000 Tabla 30. Duración de la segunda fase en condiciones particulares de tuberculosis activa, sensible Condición particular Número de dosis en la segunda fase del tratamiento [_; Tuberculosis y embarazo Tuberculosis y diabetes 112 dosis en el esquema de dosis diarias Tuberculosis miliar Tuberculosis y VIH CD42200cel/mm3 y al estar recibiendo tratamiento ARV (Al iniciar tratamiento antituberculoso). 112 dosis en el esquema de dosis diarias; no obstante, se debe verificar la ausencia de compromiso meningeo, en tal caso se mantendrá el tratamiento como tuberculosis meningea. Silicotuberculosis Tuberculosis genitourinaria Tuberculosis e insuficiencia renal crónica Tuberculosis y VIH CD4<200cel/mm3 sin recibir tratamiento ARV (Al iniciar tratamiento antituberculoso), o cuando la tuberculosis es diseminada, 196 dosis en el esquema de dosis diarias Tuberculosis meningea Tuberculosis ósea 280 dosis en el esquema de dosis diarias Fuente. Programa Nacional de Tuberculosis. Colombia. Año; 2019. 20 FER 200 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA ACTIVA FARMACORRESISTENTE?19.250 Todos los casos de tuberculosis farmacorresistente en mujeres gestantes o en periodo de | lactancia deben ser evaluados por expertos clínicos y seguidos por los CERCET.

Durante la ' gestación debe evitarse el uso de la estreptomicina por sus efectos nocivos sobre el nervio acústico del feto”*!; al igual que la kanamicina, amikacina, capreomicina y fluoroquinolonas ' por el riesgo renal y teratogénico252. Asi mismo, en las mujeres en edad fértil que reciban : | estos medicamentos debe desaconsejarse el embarazo durante el tratamiento, ! a. Tratamiento de casos de tuberculosis resistente a la isoniacida y sensibilidad confirmada a la rifampicina (mono H) Tabla 31. Recomendaciones para el tratamiento de casos con monorresistencia o polirresistencia que incluya la isoniacida y sea sensible a la rifampicina* METE á Régimen sugerido según el momento del *: eso A Patrónide Y | 1 diagnóstico del perfil de resistencia *__ 27 3 0:.- resistencia [.Durante el 1er;] Durante el 2do | Durante la fase. Observaciones 1914 «Mes de la fase '|* mes de la fase | de contimiación | A : 1233 1.] interisiva . intensiva . E a Se recomienda utilizar la fluoroquinolona únicamente H si se conoce la resistencia a Si al tercer mes isoniacida, antes de inictar . se identifica la el tratamiento, o si lleva Continuar RHZE resistenci menos de un mes con los RHZE + hasta completar isoniaci dae medicamentos de primera Levofloxacina 6 meses de recomienda línea (RHZE). La por6 mesesa | tratamiento reiniciar RHZE inadecuada indicación de la HyZ partir del inicio | dependiendo de | ¿2 9 fluoroquinolona pone en de esta la evolución o ectuan US riesgo de amplificación y fluoroquinolona. | clinica y volución clíni puede generar casos de bacteriológica.€. y olución clínica Il esistencia más complejos, : : por lo tanto, se deberá bacterolóaia l e izar un análisis HyE individualizado del caso y bajo orientación posible de un CERCET.

Fuente: Adaptado de WHO Consolidated Guidelines on drug-resistant tuberculosis treatment. World Health Organization. Suiza. 2019.*Con sensibilidad confirmada a rifampicina y fluoroquinolonas. €- La indicación de la quinotona deberá ser evaluada por médico experto y mediante manejo individualizado del caso soportado en la evaluación clínica y radiológica. En caso de indicarse el uso de la quinolona la duración del esquema RHZE deberá ser de 6 meses contados a partir del inicio de la quinolona. 2 Adoptado de: Comité Nacional Asesor de Tuberculosis. Colombia. 31 de agosto de 2017. 2% WHO. Consolidated guidelines on drug-resistant tuberculosis treatment. Geneva: World Heath Organization; 2019, Licence: CC BY-NC-SA 3.0 I1GO. [5 de abril de 2019]. Disponible en: hitos: apps who intáiris/pitstreamihandie/1 1311 78924 :29-eng pdf 2% Centros para la Prevención y el Control de Enfermedades (CDC). Tubercutosis y embarazo, [21 de noviembre de 2018]. btips://wwe cóc gov blesp/publications/factsheets/specpop/pregnancy es, htm 252 Department of Health. Guideline - Trealment of tuberculosis ín pregnant women and newborn infants. Version 3.1 Queensland, 2016. Disponible en: https; ffwww, health qld.qov au! data/assets/paf_file/Q030/444558Ab-quideline-pregnancy pdf 253 Caminero JA. Ed. Guiclines for clinical and operational management of drug resistant tuberculosis. Paris. France. Intemational Union Against tuberculosis and tung disease, 2013. Disponible en: htps:/Awww.theunion org/whai-we- do/publicationstechnicalspan:stLineamientos Manejo-ctinico-TB8-MDR paf 2 0 FEB 2020 del Programa Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis -- PNPCT y se dictan otras

b. Identificación temprana de la resistencia a la isoniacida Cuando existe resistencia a la isoniacida, pero sensibilidad a la rifampicina, identificada antes del inicio del tratamiento o durante el primer mes, generalmente por una prueba molecular, se recomienda comenzar un esquema terapéutico con una fluoroquinolona, en adición a la terapia normada para la tuberculosis sensible (RHZE), durante seis (6) meses a partir del momento de iniciar ta fluoroquinolona. La levofloxacina se propone como ta fluoroquinolona de primera elección, la cual se debe administrar en dosis altas 750-1000mg/día?*%* en el régimen de tratamiento de tuberculosis resistente a isoniacida, con excepción de las siguientes situaciones: * Cuando no se puede excluir la resistencia a la rifampicina; + Sise conoce o sospecha resistencia a la levofloxacina; + Encasos de intolerancia conocida a las fluoroquinolonas; Si existe un riesgo conocido o sospechado de intervalo QTc prolongado; y Durante el embarazo y lactancia. La razón de mantener la isoniacida, además de la facilidad operativa de administrar la terapia combinada, se sustenta en estudios que demuestran la conveniencia de incorporar la isoniacida en este esquema, aunque exista resistencia a este medicamento255. Se recomienda utilizar la presentación de RHZE en dosis fija combinada para acoger esta recomendación y mejorar la adherencia al limitar el número de tabletas a tomar por dosis. La prolongación del tratamiento más allá de los 6 meses puede considerarse para personas con enfermedad cavitaria o en personas sin conversión de la baciloscopia o el cultivo. Siempre se debe descartar resistencia adicional a la rifampicina, así como la resistencia a las fluoroquinolonas y pirazinamida, si es posible.

c. Identificación de la resistencia a la isoniacida después del primer mes de iniciado el tratamiento + En adultos, adolescentes y niños o niñas, cuando la resistencia a la isoniacida se conoce después del primer mes y antes de terminar la fase intensiva, se debe continuar el RHZE en administración diaria, hasta completar los seis meses del tratamiento. + Sise conoce en el segundo mes la resistencia a isoniacida y el paciente se encuentra aún en la primera fase de tratamiento, debe continuar en fase intensiva RHZE en administración diaria. La indicación de la quinolona siempre debe ser evaluada por médico experto en tuberculosis resistente o en un Comité de Evaluación de Casos Especiales (CERCET), y mediante manejo individualizado del caso soportado en la evaluación clínica, radiológica y de susceptibilidad a fármacos. « Nose recomienda la adición de la quinolona si se conoce la resistencia a partir del segundo mes y el paciente va bien clínicamente y con baciloscopia negativa?*. 254 World Health Organization. Consolidated guidelines on drug-resistant tuberculosis treatment. Geneva: World Health Organization; 2019. Licence: CC BY-NC-SA 3,0 IGO. [5 de abril de 2019]. Disponible en: https/fapos.who intirisfbitstream/handle/10665/311389/9789241550529-eng.pdíf "La levofloxacina tiene un perfil de seguridad mejor caracterizado en comparación con otras fluoroquinolonas y fue el más utilizado en los estudios revisados por la OMS. Por otra parte, la levofloxacina tiene menos interacciones farmacológicas conocidas con otros medicamentos en comparación con la Moxifloxacina.

Por ejemplo, la concentración máxima en plasma y la exposición a Moxifloxacina disminuyen significativamente cuando se combinan con rifampicina; no se ha informado el mismo efecto para levofloxacina”, 2% E.Cambau, Revisiting susceptibility testing in MDR-T8 by a standardized quantitative phenotypic assessment in a European multicenter study, Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 70:686-696, 2015. 25% Stagg HR, Bothamley GH, Davidson JA, et al. Fluoroquinolones and isoniazid-resistant tuberculosis: implications for the 2018 WHO guidance. Eur Respir J 2019; 54: 1900982 [https://doi.org/ 10.1183/13993003.00982-2019]. Disponible en: 20 FEB 2020 + Si el paciente no va bien clínica o bacteriológicamente, la recomendación debe ser la realización de nuevas pruebas de sensibilidad que incluyan sensibilidad a rifampicina y a quinolonas al menos, para así definir un esquema individualizado según el patrón de resistencia.2%7 + Enel caso en que se identifique resistencia a la isoniacida y sensibilidad a la rifampicina a partir del 3? mes, se debe realizar una evaluación clínica, radiológica y bacteriológica. Asi mismo, se debe solicitar una nueva prueba de sensibilidad a fármacos que permita descartar la resistencia a rifampicina. + Entodos los casos de resistencia a isoniacida con sensibilidad a la rifampicina, aún frente a una evolución favorable, a la muestra de esputo del segundo mes se le debe realizar una prueba molecular para evaluar la amplificación de resistencia a rifampicina. Si esto ha ocurrido, se debe prescribir un esquema para tubercutosis TBMDR.

Igualmente, se deben realizar las pruebas de sensibilidad fenotípicas convencionales?* Adicionalmente, debe tenerse presente en las personas con insuficiencia renal la necesidad de ajustar la dosis de pirazinamida según el estado de la función renal (depuración de ta creatinina); en estas personas no se recomienda el etambutol. Los casos con resistencia a isoniacida (no tuberculosis MDR/RR) con condiciones y situaciones no incluidas en las indicaciones de este lineamiento, deben ser evaluados por el equipo médico “especializado y presentados en los comités regionales de evaluación de casos especiales de tuberculosis CERCET, con el fin de orientar la conducta terapéutica más apropiada. d.. Generalidades sobre el tratamiento de casos de tuberculosis MDR/RR con esquemas cortos y largos - Para el tratamiento de la tuberculosis MDR/RR existen esquemas cortos de 9 a 12 meses de duración y esquemas largos de 18 a 20 meses de duración. El esquema seleccionado debe estar adaptado a las particularidades de cada caso y ser evaluado y seguido por profesional médico -experto en tuberculosis o especializado en neumología o infectología y seguidos en el CERCET. Tanto en niños, adolescentes y en adultos la recomendación es evitar los medicamentos inyectables de segunda línea. En caso de usarlos se debe preferir un esquema corto y contar previamente con el resultado de una prueba de sensibilidad que confirme la susceptibilidad de la micobacteria al fármaco. En todos los casos, antes de iniciar el tratamiento para tuberculosis MDR, el profesional de «medicina debe explicar a la persona afectada claramente los requerimientos de cada esquema, sus beneficios e inconvenientes para observar las implicaciones frente a la adherencia al tratamiento según el esquema terapéutico que se adopte. Los esquemas adoptan las recientes recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), por los perfiles de seguridad y eficacia. El monitoreo de la respuesta y de eventos adversos debe intensificarse para las personas que reciban estos medicamentos.

Actualmente, Colombia está realizando los procedimientos administrativos pertinentes para la adquisición centralizada de los medicamentos de segunda linea, necesarios para estos esquemas httos-//www.ncbi_nim.nih. qovpubmed/31371444 257 Payam Nahid, Sundari R. Mase, et al. Treatment of Drug-Resistant Tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med Vol 200, lss 10, pp e93- e142, Nov 15, 2019 An Official ATS/CDC/ERSADSA Clinical Practice Guidetine. Disponible en: htips://www,.atsioumals. org/doi/10,1164fccm.201909-1874ST 258 Diel R, Schtuger NW. Is adding fuoroquinotones to regimens for treating isoniazid- resistant tuberculosis necessary? Eur Respir J 2019, 54: 1901494 Disponible en: [https:/ídoi.orq/10.1183/13993003.01494- 20191. $ ¿61520 FEB 2020 del Programa Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosís — PNPCT y se dictan otras Ñ - terapéuticos, conforme con las nuevas recomendaciones internacionales y en consonancia con los tiempos administrativos que implica el proceso de adquisición de medicamentos a nivel internacional. Dado que los nuevos medicamentos de estos esquemas no han sido utilizados de forma rutinaria por el país, y que por lo tanto no se cuenta con históricos de consumo, se deberán realizar los reportes por parte de las entidades territoriales de los inventarios disponibles de uso y existencias. En caso de tratamientos individualizados no contemplados en estos lineamientos las aseguradoras deberá garantizar los medicamentos de esquemas de acuerdo con la disponibilidad de fármacos previstos en la tabla 32, para casos tuberculosis TBMDR y TBRR, prescritos por el especialista tratante que podrá estar soportada en el concepto de un CERCET.

En personas que viven con VIH se debe garantizar la correcta administración del tratamiento antirretroviral y de la TB farmacorresistente de manera integral. e. Medicamentos para el esquema largo (estandarizado) para tuberculosis MDR/RR La nueva recomendación de la OMS agrupa los medicamentos utilizados para el tratamiento de la tuberculosis multidrogorresistente259 y resistente a la rifampicina, con esquemas largos, de acuerdo con la prioridad para ser incorporados en los esquemas terapéuticos, tal como lo describe la clase en la tabla 32. Tabla 32. Clasificación de los medicamentos utilizados en los esquemas de tratamiento largos para la tuberculosis multidrogorresistente y resistente a la rifampicina ¿Clase -. | Medicamentos —. . Abreviaturas 3 '] : A. Medi Levofloxacina / Moxifloxacina Lfx / Mx . Medicamentos para Bedaquilina Bdq ser priorizados Linezolid Lzd B. Medicamentos para | Clofazimina Ctz adicionar Cicloserina/Terizodona Cs/Trd C. Medicamentos para bo, Dim mas y cuando no Pirazinamida . z se pueden usar imipenem-cilastatin/Meropenem Ipm-Cin/Mpm medicamentos de los Amikacina (Estreptomicina) Am (/S) rupos A y B Etionamida/Protionamida Eto/Pto grup! y Acido Paraminosalicilico PAS Fuente: Adaptado de WHO, Consotidated guidelines on drug-resistant tuberculosis treatment. Geneva: World Health Organization; 2019. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 1GO. [5 de abril de 2019]. Disponible en: https: //apps who intáris/bitstream/handle/10665/311389/9789241550529-eng.pdf Notas: * Imipenem-citastatin están destinados para ser utilizados juntos. + Capreomicina y Kanamicina no se recomiendan por el aumento del riesgo de fracaso del tratamiento y recaídas relacionadas con la duración de los esquemas.

Basados en esta nueva clasificación y soportados en la nueva evidencia científica de perfiles de seguridad y eficacia, la estructura de los nuevos esquemas terapéuticos recomendados combina al menos 4 medicamentos de la Tabla 18 (entre los cuales se deberán priorizar los 3 medicamentos de la Clase A). Si solo pueden ser utilizados 1 o 2 medicamentos de la Clase A, se deben incluir 2 259 WHO. Consolidated guidelines on drug-resistant tuberculosis treatment. Geneva: World Health Organization; 2019. Licence: CC BY- NC-SA 3.0 IGO. [5 de abril de 2019]. Disponible en: https: /fapps.who. intíiris/bitstreanvhandie/10665/311389/9789241550529-eng.pdf 2 0 iS 2020 Ya da A medicamentos de la Clase B. Si no logran completarse 4 medicamentos con los de las Clases A y B, deben agregarse medicamentos de la Clase C para completarlo. Para los nuevos esquemas se deben priorizar los medicamentos de administración oral e igualmente se debe tener en cuenta los medicamentos que fueron utilizados previamente en la persona afectada, el perfil de resistencia del lugar de procedencia y de residencia de la persona, los resultados de las PSF y las comorbilidades. Las dosis de los medicamentos de segunda linea se presentan en ta tabla 33. (Ver página siguiente) Tabla 33. Dosis diarias de medicamentos en los esquemas recomendados para el tratamiento de la tuberculosis malticrogorresistente y resistente a la rifam icina .Grúpo:de:peso¡% EN 4 ¿Menos de:30:Kg Levofloxacina 15-20mg/kg Moxifloxacina 400 mg 600 mg 800 mg Bedaquilina* 400 mg diarios por las primeras 2 semanas luego 200 mg tres veces por semana hasta las 22 semanas.

Linezolid* 600 mg Clofazimina 50 mg 100 mg 100 my Cicloserina 500 mg 500 mg 750 my Etambutol 800 mg 800 mg 1200 mg Delamanid? 1,100 mg Pirazinamida 1000 mg 1400 mg 2000 mg Isoniacida en altas 300 mg 400 mg 600 mg dosis Etionamida 250 mg 500 mg 750 mg Amikacina * 15 - 20 mg por kilogramo de peso (máximo 1g) Fuente: Comité Nacional Asesor de Tuberculosis. Colombia.2019 y adaptado de WHO Consolidated Guidelines on drug-resistant tuberculosis treatment. World Health Organization. Suiza. 2019. *En mayores de 18 años, preferiblemente; no usar en menores de 6 años. * En mayores de 15 años 1En mayores de 3 años 1+En mayores de 18 años; control auditivo en tados los casos. Se recomienda que los regímenes de tratamiento sean 100% orales. En el caso de la bedaquilina se debe suministrar solo por 6 meses. La duración total del tratamiento largo para casos de tuberculosis MDR/RR será de 18 a 20 meses de tratamiento; sin embargo, podrá prolongarse hasta 15 o 17 meses después de la negativización del cultivo, según ta evolución clínica de la enfermedad. Teniendo en cuenta estas recomendaciones Colombia establece el siguiente esquema terapéutico largo para la tuberculosis MDR/RR para adultos y niños mayores de 6 años: Esquema largo para tuberculosis MDR/RR para niños mayores de 6 años, 6 meses Lfx-Lzd-Bdg-Cfz 12 a14 meses Lfx-Lzd-Cfz 4 4-20 FEB 2020 El delamanid solo puede ser utilizado en niños mayores de 3 años y la bedaquilina en mayores de 6 años. Por lo tanto, el anterior esquema puede ser utilizado sojo en niños mayores de 8 años.

Esquema largo para tuberculosis MDR/RR para niños menores de 6 años 6 meses Lfx-Lzd-Cfz-Cs =12 a14 meses Lfx-Lzd-Cfz | Los medicamentos que se utilicen en esquemas para niños serán administrados preferiblemente en presentaciones dispersables según disponibilidad. Las recomendaciones presentadas para la construcción de esquemas largos pueden ser extrapoladas de adultos a niños, considerando que los medicamentos del esquema han sido utilizados en pediatría con las precauciones propias de cada molécula. No obstante, teniendo en cuenta la escasa experiencia en el manejo de casos de tuberculosis farmacorresistente en niños y las limitaciones en el uso de los fármacos de segunda línea, por la edad y su toxicidad, cada caso debe ser evaluado por expertos clínicos en neumología o infectología pediátrica y ser seguidos en un CERCET. f. Esquema corto para tuberculosis MDR/RR El esquema corto solo está indicado en las personas afectadas por tuberculosis TBMDR o resistente a la rifampicina (TBRR) que no hayan sido tratados previamente con fármacos de segunda línea y en los cuales la resistencia a fluoroquinolonas y agentes inyectables de segunda línea se ha descartado. No estará indicado el esquema corto en las siguientes situaciones260: » Resistencia confirmada o sospecha de ineficacia por lo menos a un medicamento del esquema acortado para TBMDR, excepto la resistencia a isoniacida. « Exposición anterior de más de 1 (un) mes a un medicamento de segunda linea del régimen acortado para tuberculosis MDR (a menos que se confirme la sensibilidad a estos medicamentos). « Se considera un criterio de exclusión para el esquema acortado, la exposición previa mayor de 1 (un) mes a una fluoroquinolona o un medicamento inyectable de segunda fínea que no está en el esquema acortado pero que pueda generar resistencia cruzada.

Sin embargo, si la resistencia a estos dos medicamentos ha sido excluida por una prueba de sensibilidad a fármacos (PSF) confiable, entonces e! esquema acortado puede utilizarse. e Intolerancia a uno o más medicamentos del esquema acortado para TBMDR o mayor riesgo de toxicidad (por ejemplo: interacciones medicamentosas y cardiotoxicidad). Embarazo. » Enfermedad extrapulmonar en personas que viven con VIH. + Tuberculosis diseminada, meningea o del sistema nervioso central. Otras consideraciones a tener en cuenta son?! 262 + Se debe descartar resistencia a las fluoroquinolonas y a los inyectables antes de comenzar a 260 WHO. Frequently asked questions about the implementation of the new WHO recommendation on the use of the shorter MDR-TB regimen under programmatic conditions Version: 11 June 2016. 261Adaptado de WHO. Frequently asked questions about the implementation of the new WHO recommendation on the use of the shorter MDR-TB regimen under programmatic conditions. Versión 20 de diciembre de 2018. 262 WHO. Rapid communication: key changes to treatment of multidrug- and rifampicin-resistant tuberculosis (MDR/RR-TB). Licence: ce BY-NC-SA 3.0 IGO [80 de noviembre de 2018] Disponible en: http://www.who.intVtb/publications/2018/rapid_communications_MDR/en/ mocgo27 20 FEB 2020 OS del Programa Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis —- PNPCT y se dictan otras administrarlos. *.

Se puede también considerar un criterio de exclusión, la resistencia a la pirazinamida en el inicio del tratamiento, cuando esta resistencia se determinó usando una PSF confiable. + No se recomienda basar las decisiones de tratamiento en la PSF para etambutol o cualquier otro fármaco en el tratamiento, aparte de los mencionados, debido a la naturaleza no fiable de las pruebas. + Se recomienda utilizar la moxifloxacina para todos los esquemas acortados de farmacorresistencia, en los que se indica agregar una fluoroquinolona. Teniendo en cuenta estas recomendaciones Colombia establece el siguiente esquema terapéutico corto para la tuberculosis MDR/RR el cual sera modificado a partir de nuevas recomendaciones que emita la OMS: Esquema corto para tuberculosis MDR/RR 4-6 meses Am-Mfx alas dosis263-Eto-Cfz-Z-H?!s dosis E mu 5 meses Mfx las dosis_Cfz_7-E En los niños menores de 5 años, paucibacilares y con pocas lesiones, en caso de seleccionar el esquema corto para el tratamiento de una tuberculosis MDR/RR, la recomendación es excluir la amikacina de este esquema, particularmente por el impacto de los efectos nocivos de los inyectables de segunda linea sobre la audición, por lo tanto, en caso de utilizar este medicamento se debe garantizar la vigilancia de la función auditiva. Todos los niños o niñas con tuberculosis MDR/RR deben ser evaluados y su esquema terapéutico ajustado en un CERCET.264 + Consideraciones para la implementación de nuevos esquemas de tratamiento para TB MDR y TB RR con fármacos orales: Acorde a las recomendaciones emitidas por la OMS, 2019, tos pacientes con TBMDR o TBRR, se podrían beneficiar con esquemas eficaces de tratamiento ya sean acortados o largos orales, implementados en condiciones programáticas y con los fármacos que define este lineamiento. (Ver tabla N*32).

En el caso de los pacientes con TBMDR o TBRR que nunca han recibido tratamiento de segunda línea (incluida ia bedaquilina), que no muestran resistencia a las fluoroquinolonas y que no presentan tuberculosis diseminada ni tuberculosis extrapulmonar grave, la opción terapéutica que podría utilizarse es un esquema acortado oral que contenga bedaquilina, el cual deberá ser considerado a partir de las recomendaciones de la OMS 2020, para lo cual los casos deberán ser evaluados en un CERCET, velando por el desarrollo de condiciones de investigación operativa en aquellos esquemas diferentes a los contenidos en estos lineamientos. ?85- g. Tratamiento de casos de tuberculosis resistente a cualquier fluoroquinolona o a un medicamento inyectable de segunda línea y casos de tuberculosis XDR La primera y más importante justificación para buscar un esquema estándar, está representada 263 Caminero JA, Piubelto A. Scardigli A, et al. Proposal for a standardised treatment regimen to manage pre- and extensively drug- resistant tuberculosis cases. EurRiespir J 2017; 50: 1700648 https://doi.org/10,1183/13993003.00648-2017 264 Comité Nacional Asesor de Tuberculosis. Colombia. 14 de agosto de 2019 265 WHO. Directrices unificadas de la OMS sobre el tratamiento de la tuberculosis farmacorresistente [SBN: 978-92-75-32186-7 htlps://apps who.intfiris! 20 FEB 2020 por el bajo éxito y las altas tasas de fracaso / muerte que se presentan actualmente en el tratamiento de los casos resistentes a cualquier fluoroquinotona o un medicamento inyectable de segunda línea y de los casos de TBXDR.

Teniendo en cuenta las recomendaciones de ta propuesta publicada en el European Respiratory Journal en el año 2017 y de la OMS del año 2019266se adapta el siguiente esquema; no obstante, se debe evaluar cada caso en el CERCET para una mejor e individuatización de casos según cada situación. Esquema estandarizado para tuberculosis resistente a cualquier fluoroquinolona o a un medicamento inyectable de segunda línea y tuberculosis XDR 6 meses Lzd-Bdg-Cfz-Cs — 12 meses Lzd-Cfz-Cs Requisitos básicos del esquema estandarizado para tuberculosis resistente a cualquier fluoroquinolona o a un medicamento inyectable de segunda línea y tuberculosis XDR Este esquema debe satisfacer cuatro requerimientos básicos comunes a todos los esquemas antitubercutosos: + “Deben estar presentes al menos cuatro medicamentos nuevos (nunca usados)” (Caminero, et ai. 2017). + “Dos de ellos deben ser medicamentos imprescindibles, uno con una buena actividad bactericida y otro con una buena actividad esterilizante. Idealmente, ambos (o por lo menos el medicamento esterilizante) deberían darse durante todo el tiempo del tratamiento” (Caminero, et al. 2017). : + Los otros dos medicamentos tienen la función de proteger la acción de los medicamentos imprescindibles (Caminero, et al. 2017). + “El tratamiento debe ser administrado por el tiempo suficiente para curar a la persona afectada y prevenir las recaídas. Algunos de los medicamentos con mayor actividad esterilizante (rifampicina, pirazinamida y, probablemente, moxifloxacina, levofloxacina, Linezolid, bedaquilina y delamanid) son potencialmente útiles para reducir la duración del tratamiento, aunque algunos de ellos no serán elegibles para este esquema”. (Caminero, et al. 2017).

Composición del esquema y posibles alternativas (siempre y cuando estén disponibles en el país) Para el esquema de tratamiento estandarizado que se propone y de acuerdo con la disponibilidad de medicamentos, los siguientes antibióticos son las opciones a tener en cuenta para incluir en el esquema: + Linezolid (Lzd). Medicamento imprescindible para este esquema??? » Bedaquilina (Bdq) Medicamento potencialmente imprescindible?%% » Clofazimina (Cfz). Medicamento imprescindible para este esquema?** 266 WHO. Consolidated guidelines on drug-resistant tuberculosis treatment, Geneva: World Health Organization: 2019. Licence: CC BY- NC-SA 3.0 IGO. [5 de abril de 2019]. Disponible en: https//apps.who.intirisfbitstreanvhandle/10665/311389/9789241550529-eng.pof 2 “Debe ser prescrito en una dosis de 600 mg/día, que puede reducirse a 300 mgídia (o 600 mg cada 2 días) si ocurren eventos adversos” (Caminero, et al. 2017). 26 "Algunos países pueden valorar el uso de delamanid en lugar de bedaquilina, ya que también tiene las características de un medicamento imprescindible” (Caminero, et al. 2017) ** Puede desempeñarse como un medicamento de apoyo. Si el paciente ha recibido previamente clofazimina en un esquema que fracasó (Tratamiento acortado para tuberculosis RR/MDR), este medicamento debe ser sustituido por Cicloserina (que solo desempeña el papel de un medicamento de apoyo)” (Caminero, et al. 2017). 20 FEB 2020 + Carbapenémico: Meropenem (Mpm)270,?1. Debe ser administrado con amoxicilina/ácido clavulánico (Clav). Esta asociación requiere de dispositivos para aplicación parenteral.

Se recomienda en su lugar adicionar Cicloserina (Cs) y pirazinamida (Z)272 «+ Además, es necesario reforzar y proteger los cuatro medicamentos mencionados con otros medicamentos””*: + Una fluoroquinolona””* + Un inyectable de segunda línea diferente al utilizado antes en el tratamiento de tuberculosis MDR.?75 + Altas dosis de isoniacida se podrían utilizar en los casos con resistencia de bajo nivel a este medicamento. Duración del esquema propuesto La duración total del esquema sería de mínimo 12 meses de tratamiento después de la conversión del cultivo, Si la baciloscopia y el cultivo siguen siendo positivos al final del sexto mes de tratamiento, se debe considerar fracaso del esquema y el caso debe ser reevaluado para someterse a un esquema individualizado. Es necesario que el equipo médico tratante y el CERCET determinen para cada caso la duración del tratamiento. En especial, si se considera una duración de la bedaquilina mayor a 6 meses. Limitaciones y riesgos potenciales relacionados con el uso del esquema propuesto para los casos de tuberculosis con resistencia a cualquier fluoroquinolona o al menos un medicamento inyectable de segunda línea y tuberculosis XDR “Lo ideal es prescribir el tratamiento basado en PSF (pruebas rápidas) para medicamentos de segunda línea. Sin embargo, este esquema tiene la caracteristica de ser potencialmente eficaz en personas que están fallando en el esquema para tuberculosis MDR estandarizado o cuando se están esperando los resultados de las PSF de segunda línea. Como la eficacia potencial de este esquema se basa en fármacos como el Linezolid y la bedaquilina, se debe garantizar la capacidad de monitorear su posible toxicidad (especialmente el intervalo QTc, el hemograma y la agudeza visual y auditiva).