Por la cual se adopta el lineamiento para la implementación del enfoque diferencial étnico en salud para las comunidades Negras, Afrocolombianas, Raizales y Palenqueras de áreas urbanas y rurales

Por la cual se adopta el Plan Decenal de Salud Pública 2022-2031, con sus capítulos diferenciales: indígena para los pueblos y comunidades 2022 Resolución 1035 de 2022 indígenas de Colombia, población víctima del conflicto armado, Pueblo ROM y Población negra, afrocolombiana, raizal y palenquera. Por el cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2022-2026, 2023 Ley 2294 de 2023 Colombia Potencia Mundial de Vida. Establece que la planeación integral para la salud se define como un 2024 Resolución 100 de 2024 proceso estratégico y operativo para la garantía del derecho fundamental a la salud en los territorios, que permite a las entidades territoriales del orden departamental, distrital y municipal definir las acciones de formulación, implementación, monitoreo, evaluación y rendición de cuentas del Plan Territorial de Salud bajo los principios y elementos establecidos en la Ley 1751 de 2015 estatutaria de salud y demás normas concordantes. El numeral 7.5 del artículo 7 responsabilidades de las autoridades encargadas de la planeación integral para la salud: Promover y activar los mecanismos que aseguren la participación de Pueblos y comunidades étnicas y campesinas, mujeres, sectores LGBTIO+ y otras poblaciones por condición y/o situación en todo el proceso de planeación integral para la salud. SaLud 10. MARCO CONCEPTUAL 10.1. Salud La Organización Mundial de la Salud (OMS), se ha referido al concepto de la "salud" como un estado de bienestar físico, mental y social y un fenómeno integral, determinado por factores multidimensionales que derivan de las condiciones en que viven las personas, las familias y las comunidades. Por tanto, no es un fenómeno exclusivamente biológico o de ausencia de afecciones o enfermedades.

Intervienen en su resultado todos los factores del entorno social y natural que median sobre la vida de los individuos, tanto los escasamente modificables (sexo, edad, genética, origen etno-racial) como aquellos que son potencialmente ajustables (conductas, medios de vida, aspectos culturales y socioeconómicos) y de cuyo equilibrio depende el bienestar físico y psíquico que permite a las personas contribuir plenamente en la vida productiva y participar en sociedad. En consecuencia, las carencias en vivienda, educación, agua potable e ingresos, lasbarreras en el acceso a bienes públicos vitales como la salud, sumadas a variables derivadasde los hábitos y costumbres, la cultura, el área geográfica, las condiciones de inseguridad pública, la exclusión y discriminación en razón a la edad, el género, la discapacidad, la etnia,entre otras, son cuestiones que determinan el estado de "bien-estar» y calidad de vida de las personas en un entorno determinado y, como consecuencia, en los niveles de salud de los grupos y las comunidades, son en otras palabras, características particulares que los hace susceptibles de una salud deficitaria o de la aparición de desigualdades y riesgos específicos en salud. 10.2. Aproximación conceptual: La Salud para las comunidades Negras, Afrocolombianas, Raizales y Palenqueras. Como parte del ejercicio de complementación de los lineamientos, la perspectiva conceptual del como las comunidades Negras, Afrocolombianas, Raizales y Palenqueras comprenden "la salud" desde el ser Negro, afrocolombiano, raizal y palenquero, como Constructo colectivo,nos lleva a una definición del concepto a partir de la identidad cultural de estas comunidades,según lo dicho en los kilombos (2023), la salud es: "La salud es el bienestar físico, mental, espiritual y psicosocial de las personas.

Es un derecho fundamental que debe ser cumplido por el Estado a todos los ciudadanos Sa tu d que residen en Colombia, que independientemente de su: etnia, clase social, género, edad, discapacidad, territorio, condición migratoria, o víctima — otros actores del conflicto, y régimen de afiliación al sistema de salud, debe ser de calidad, reconociendo su cultura y sus creencias. Es estar bien, estar tranquilo con un cuerpo sano y en paz. Es un servicio fundamental para la conservación de la vida". 10.3. Determinantes Sociales en Salud Son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, así como los sistemas establecidos para combatir las enfermedades. A su vez, estas circunstancias están configuradas por un conjunto más amplio de fuerzas económicas, sociales, normativas y políticas (Ministerio de Salud y Protección Social, 2013). Según la OMS hay distintos factores relacionados con la falta de implementación de acciones dirigidas a disminuir las desigualdades en salud: a) falta de voluntad política; b) falta de conocimiento, tanto de la evidencia de la existencia de desigualdades como de fas políticas para poner en marcha; c) fondos públicos insuficientes; d) falta de coordinación y de capacidad para llevar a cabo proyectos multisectoriales; y, e) consideración, tanto desde una buena parte del sector sanitario como desde otros sectores y la propia población general, de que las políticas para mejorar la salud pública y reducir las desigualdades sociales en salud son competencia exclusiva del sector sanitario (Ministerio de Salud y Protección Social, 2013). La OMS define los determinantes sociales de la saluds como las circunstancias en que una persona nace, crece, vive, trabaja y envejece, incluido el sistema de salud y el conjunto más amplio de fuerzas y sistemas que influyen sobre las condiciones de la vida cotidiana.

Sostiene este organismo que esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local y dependen, a su vez, de las políticas adoptadas. Estas fuerzas y sistemas incluyen políticas y sistemas económicos, programas de desarrollo, normas y políticas sociales y sistemas políticos que pueden ser altamente inequitativas y dar lugar a diferencias en los resultados en materia de salud. Es posible que (esas diferencias) sean inevitables, en cuyo caso se consideran "desigualdades" o que, de hecho, estas diferencias puedan ser innecesarias y evitables, caso en el cual se consideran "inequidades". Hoy los determinantes sociales de la salud explican la mayor parte de las "inequidades" en salud, esto es, de las diferencias injustas y evitables en lo que respecta a la situación sanitaria y, por consiguiente, configuran metas de política destinadas a aumentar la equidad. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud es una respuesta a la creciente preocupación suscitada por esas inequidades persistentes y cada vez mayores, la OMS estableció en 2005 la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, para que ofreciera asesoramiento respecto a la manera de mitigarlas. En el informe 3 htlps://www.paho.orgies/temas/determinantes-sociales-salud final de la Comisión, publicado en agosto de 2008, se proponen tres recomendaciones generales: i) mejorar las condiciones de vida cotidianas; ii) luchar contra la distribución desigual de poder, el dinero y los recursos; y, iii) medición y análisis del problema. El sistema de salud hace parte de los determinantes sociales, aunque no es responsable principal de las afectaciones ni desigualdades de este, la existencia de servicios sanitarios acordes con las necesidades de los grupos sociales históricamente más vulnerables como las poblaciones étnicas, para el caso las comunidades Negras, Afrocolombianas, Raizales y Palanqueras, contribuye enormemente a disminuir las condiciones que mantienen dicha vulneración.

La complejidad del análisis de determinantes de los grupos étnicos implica un profundo análisis de su contexto social para comprender los riesgos a los que están expuestos, no con el ánimo de "intervenir" y "modificar' las prácticas de los grupos humanos, sino con el objetivo de dar respuestas apropiadas culturalmente a los problemas e inequidades en salud. Un abordaje desde esta perspectiva implica respetar las formas organizativas históricas y las prácticas propias del cuidado de las comunidades étnicas, de acuerdo con sus usos y costumbres, Dentro de los determinantes sociales de la salud, la cultura, el género y la etnia son el resultado de la historia personal y de los factores sociales, políticos, geográficos y económicos de las comunidades, los cuales son importantes para establecer: La comprensión del proceso salud-enfermedad. Las elecciones de estilos de vida saludables. El modo en que la gente interactúa con el sistema de salud. Su participación en programas de prevención y promoción. El acceso a la información de salud. Empoderamiento en salud a través del desarrollo de capacidades. Los valores culturales "dominantes" determinan el medio social y económico de las comunidades. Por lo tanto, algunos grupos enfrentan mayores riesgos de salud debido a: marginación, pérdida, devaluación de la cultura y el lenguaje, así como falta de acceso a servicios de salud apropiados. 10.4. Cultura Se entenderá aquí como el conjunto de valores, costumbres, creencias, normas, conocimientos y sentimientos que constituyen la forma de vida de un grupo específico y los modos de vivir compartidos, aprendidos y transmitidos, que guían los pensamientos, decisiones, actitudes, pautas de conducta, prácticas y acciones de un grupo poblacional de Manera específica (VVhite: 1982, Terry: 2001). Por ende, las culturas son heterogéneas y su emergencia responde a la diversidad que existe al interior de las sociedades.

No surge por obligación ni por instrucciones de instancias superiores, se fundan en sí mismas por las necesidades de los seres humanos y su aportación social. En segundo lugar, se entiende que la cultura es "una organización jerárquica de valores, accesibles a todo el mundo, pero al mismo tiempo es un mecanismo de selección y exclusión" (Foucault: 2005) por la vía de una aglomeración de elementos —como el compartir el mismo lenguaje, creencias religiosas, tradiciones y rituales, la arquitectura y el uso de la tierra, entre otros — que se transmiten de una generación a otra, perdurando a través del tiempo, como una producción acumulativa y continua. No obstante, en su trayectoriahistórica es esencialmente mutable y dinámica, en la medida en que evoluciona, se transforma o se amolda al estar en contacto con otras. En línea con lo expuesto, se sabe que "la salud y la enfermedad son conceptos socialmente construidos, definidos y tipificados por cada cultura. A su vez, cada cultura crea sus alternativas terapéuticas, así como procedimientos para recuperar la salud. Por ello, hay que considerar en la enfermedad como expresión, un componente biológico y otro cultural. Independientemente de su contenido biológico, siempre es una forma de expresión cultural y para que sea considerada como enfermedad, es necesario que la sociedad lo estime como tal" (García: 2006). Factores que distan de una comunidad a otra e inclusive en los distintos momentos históricos de un mismo grupo y predisponen el acercamiento o la distancia al servicio de salud.

En esencia "no existe una sola forma de percibir y curar una enfermedad y existe la posibilidad de que por diversos factores sociales, culturales y económicos una persona no demande atención médica en los servicios de salud y utilice otras alternativas de curación" (Montero Mendoza: 2011), sumado a las diferencias en la participación de los sexos en los procesos de salud enfermedad en un grupo étnico (López, Castaño, López & Velázquez: 2011, 2014). En consecuencia "en la evaluación del cuidado cultural es necesario no sólo estudiar las creencias, significados, valores y prácticas culturales sino, además, la visión general, el contexto medioambiental, la etnohistoria y la estructura de los valores sociales. Todo lo anterior, con el propósito de tener una perspectiva holística en la descripción y comprensión del sistema de los cuidados genéricos de un pueblo" (Laza y Ruíz: 2010). 10.5. Grupo étnico Los elementos constitutivos de un grupo étnico son i) un elemento objetivo: la existencia de rasgos culturales y sociales compartidos, que les diferencia de los demás sectores sociales y, ii) un elemento subjetivo: la existencia de una identidad grupal que lleve a los individuos a asumirse como miembros de la colectividad en cuestión. Desde estas categorías se puede arribar a la noción de "grupo étnico" como "una colectividad que se identifica a sí misma y que es identificada por los demás en función de ciertos elementos comunes tales como el idioma, la religión, la tribu, la nacionalidad o la raza, o una combinación de estos elementos, y que comparte un sentimiento común de identidad con otros miembros del grupo". En consecuencia, "los grupos étnicos así definidos también pueden ser considerados como pueblos, naciones, nacionalidades, minorías, tribus o comunidades, según los distintos contextos y circunstancias" (Stavenhagen, 1991).

La Directiva Presidencial 01 de 2010 señala la aplicación del Convenio 169 de la OIT para todas las etnias y grupos tribales que habiten en el territorio nacional. En tal sentido, en Colombia la diversidad étnica hace referencia al reconocimiento y existencia de tres grupos: i) las comunidades Negras, Afrocolombianas, Raizales y Palenqueras; ii) los Pueblos Indígenas; y, iii) el Pueblo Rrom o Gitano, en adelante denominados "Grupos Étnicos Nacionales". 10.6. Medicina transcultural Se trata de un modelo que busca dar respuesta a la realización material de los principios pluriétnico, pluricultural y multilingüe de los pueblos indígenas y tribales, desde "lo identitario" y "lo propio". Implica reconocer en el sistema de salud nacional las cosmovisiones, usos, costumbres y tradiciones milenarias, sus concepciones del mundo, de lo colectivo y de lo individual, las instituciones, valores, prácticas y organización social que mantienen, sus creencias religiosas y la relación espiritual —que existe entre algunas de estas culturas— con el cuidado del medio ambiente y su comunión con las fuerzas de la naturaleza y sus territorios. Así como proteger sus formas de vida, dialectos, regulación de las conductas, métodos, rituales y simbolismos, normas y procedimientos para la prevención, prácticas curativas empíricas ancestrales, la etnobotánica y el uso de plantas medicinales y sagradas para la preparación de sofisticados remedios, brebajes, ungüentos y preparados vegetales. Sin olvidar el reconocimiento de sus médicos ancestrales, parteras, curanderos, sabedores, chamanes, sobanderos, taitas, yerbateros, entre otros factores que hacen parte del heterogéneo entramado cultural de los grupos étnicos que habitan en el país.

La relevancia de estas cuestiones para el sistema de salud nacional, que involucran necesariamente a los profesionales de la salud, exige conocer las "variaciones o rasgos culturales" de la práctica médica y la forma como se administran la salud y la enfermedad (Casabona y Lillo, 2006) entre las comunidades negras, afrocolombianas, raizales y palenqueras y articular esas premisas en la lógica de las intervenciones de la medicina ortodoxa. Un método que no debe implicar una carga extra sobre el sistema, sino una innovación en el ejercicio profesional desde la relación con el usuario del SGSSS a partir del reconocimiento de dichas prácticas. Se trata de una propuesta explícita de diálogo intercultural, dirigido hacia la emergencia de un nuevo paradigma: el de la "medicina transcultural o intercultural", aún en ciernes en todo el mundo, producto del cruce entre ambos modelos: el "tradicional" y el "occidental" (Llamazares, 2011). Es una construcción que aún desafía las sociedades contemporáneas, que comprende la necesaria reflexión epistemológica, el análisis de la realidad social y las relaciones de poder implícitas, la ética, la apertura a la complejidad del ser humano y de la vida, para nutrir las concepciones de la salud y la enfermedad y las prácticas terapéuticas de la medicina alopática, en convergencia con la medicina tradicional de otras culturas, en la lógica de la articulación intercultural o transcultural de las medicinas. Aplicar estas propuestas al campo de la salud supondrá que los agentes de salud puedan reconocer los respectivos límites de sus prácticas y transferir a los pacientes cuando sea necesario de una a otra medicina. Para ello es necesario un abordaje sereno, respetuoso y protector de las medicinas tradicionales y la "apertura" de la mentalidad de la medicina occidental moderna, más allá del modelo alopático dominante (Mabit y González: 2013). 10.7.

Enfoque diferencial La fundamentación del enfoque diferencial supone el reconocimiento de la equidad e inclusión de las personas excluidas y privadas de los derechos y libertades. Es decir, el derecho a ejercer una ciudadanía desde la diferencia en escenarios de una democracia participativa, de inclusión igualitaria de ciudadanos y ciudadanas en la escena política, y en la toma de decisiones en la esfera íntima, privada y pública. El enfoque diferencial es una perspectiva de análisis, actuación y evaluación que busca reconocer las características particulares de los grupos poblacionales en razón de su edad, género, etnia, discapacidad, víctima de algún tipo de violencia4, por las condiciones de accesibilidad del territorio habitado, por fenómenos migratorios, entre otras situaciones, que los ubican en una situación de desventaja y mayor vulnerabilidad para el ejercicio del derecho a la salud, por lo cual es preciso generar garantías especiales y esfuerzos encaminados a la eliminación de las mismas. Implica desarrollar procesos interpretativos y de adaptación o adecuación de los servicios y estructuras disponibles a las características de la población y de los territorios, con la finalidad de mejorar el desempeño del sistema para el cierre de brechas y los resultados en salud. Dentro del enfoque diferencial, resaltamos la importancia de la perspectiva territorial definida como la unidad básica donde se integran las comunidades y los actores del SGSSS para dar respuestas coordinadas frente a los riesgos en salud que comparten las poblaciones conel fin de proteger y garantizar los derechos de las comunidades Negras, Afrocolombianas, Raizales y Palanqueras.

La OMS define la violencia como: "El uso deliberado de la fuerza física o el poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo, contra uno mismo. otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daños psicológicos. trastomw del desarrollo o privaciones" ... "La definición comprende tanto la violencia interpersonal como el comportamiento suicida y los conflv2tr: - armados. Cubre también una amplia gama de actos que van más allá del acto físico para incluir las amenazas e intimidaciones. Además de muerte y las lesiones, la definición abarca igualmente innumerables consecuencias del comportamiento violento, a menudo menos notorias como los daños psiquicos. privaciones y deficiencias del desarrollo que comprometen el bienestar de los individuos, las familias y la, comunidades. Pp.3 (Sinopsis Del Informe Mundial sobre la violencia y la salud 2002). . 10.7.1. Enfoque de Derechos El enfoque de derechos se fundamenta en la garantía de la dignidad humana, la libertad, la igualdad y la no discriminación y está orientado a promover, proteger y hacer efectivos los derechos humanos; en este sentido, se asume que todas las personas son sujetos titulares de derechos (ONU, 1948); y el principal garante de dichos derechos es el Estado. Asimismo, es de mencionar los principios básicos de los derechos humanos, importantes a considerar para su materialización, como su universalidad, intransmisibilidad, inalienabilidad, indivisibilidad, integralidad, interdependencia, irrenunciabilidad, progresividad e imprescriptibilidad. El principal objetivo de basarse en este enfoque es analizar las desigualdades y corregirlas a partir de la formulación de políticas públicas y programas de desarrollo que garanticen los derechos antes aludidos, teniendo en cuenta el principio de equidad para las diferentes poblaciones. (ONU, 2006).

De acuerdo con la OMS (s/f), un enfoque de derechos humanos orienta tanto los resultados esperados como los procesos, por lo tanto, para la atención sanitaria es necesario incorporar los principios de participación, igualdad y no discriminación, en todas las etapas del proceso de planeación integral en salud y en la prestación de servicios de salud. 10.7.2. Enfoque étnico El enfoque diferencial étnico se sustenta en la Constitución Política de 1991 que reconoce al país como pluriétnico y multicultural y consagra derechos fundamentales relacionados con la diversidad cultural y lingüística, la identidad, el territorio y la autonomía. La etnicidad es una construcción de conciencia colectiva, relacionada con aspectos físicos, culturales y sociales de grupos humanos que estos identifican como propios y que pautan relaciones intergrupales dentro de un orden social. También hace referencia a una serie de condiciones y características sociales, culturales, económicas, y hasta fenotípicas, que permiten distinguir a algunos grupos humanos de la colectividad nacional, los cuales están regidos total o parcialmente por sus propias costumbres o tradiciones, organizaciones S bid sociales y políticas. Este enfoque permite identificar grupos con identidades diferenciadas en torno a elementos seleccionados o "marcas étnicas" que tienen un contenido simbólico. (Ministerio de Salud y la Protección Social, 2013). La OMS define la violencia como: "El uso deliberado de la fuerza física o el poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones" (...) "La definición comprende tanto la violencia interpersonal como el comportamiento suicida y los conflictos armados. Cubre también una amplia gama de actos que van más allá del acto físico para incluir las amenazas e intimidaciones.

Además de la muerte y las lesiones, la definición abarca igualmente innumerables consecuencias del comportamiento violento, a menudo menos notorias, como los daños psíquicos, privaciones y deficiencias del desarrollo que comprometen el bienestar de los individuos, las familias y las comunidades. Pp.3 (Sinopsis del Informe Mundial Sobre La Violencia" y La Salud 2002). Estas características culturales y sociales propias generan diferenciales en las condiciones de vida y el acceso a recursos de atención en salud; en conclusión, el enfoque diferencial étnico remite a una perspectiva de análisis, reconocimiento y garantía de los derechos individuales y colectivos de todos los grupos existentes en el país,haciendo énfasis en la igualdad de oportunidades desde la diferencia, la diversidad y la no discriminación (Departamento Nacional de Planeación, 2016). 10.7.3. Enfoque Curso de vida Es el enfoque que aborda los momentos del continuo de la vida y reconoce que el desarrollo humano y los resultados en salud dependen de la interacción de diferentes factores a lo largo del curso de la vida, de experiencias acumulativas y situaciones presentes de cada individuo influenciadas por el contexto familiar, social, económico, ambiental y cultural; entendiendo que invertir en atenciones oportunas en cada generación repercutirá en las siguientes y que el mayor beneficio de un momento vital puede derivarse de intervenciones hechas en un período anterior. Señala que las trayectorias vitales de las personas y las poblaciones tienen transiciones que son hitos en sí mismas y que señalan momentos de cambio de estado o de rol (algunos de los cuales dependen de las costumbres y estructuración de las culturas y de las comunidades); como pueden ser las transiciones de una mujer en el tiempo en relación a la etapa reproductiva, por ejemplo. Además, que existe una transferencia de rasgos y recursos que se da entre generaciones en las comunidades y que existe una relación vinculante entre las condiciones, capacidades, riesgos y resultados en salud tanto a nivel familiar como comunitario y que esta influenciado por generaciones que nos preceden.

Incorpora la S Lid categoría de agencia humana, desde donde se dimensiona la capacidad que tenemos los sujetos (puede pensarse individuales y colectivos) para pensar y actuar para determinar nuestra experiencia y trayectoria de vida (capacidad transformadora). Desde el punto de vista epidemiológico, el curso de la vida es el estudio a largo plazo de los efectos en la salud o la enfermedad de la exposición a riesgos físicos o sociales durante la gestación, la infancia, la adolescencia, la juventud y la vida adulta y la vejez. Por lo cual, se interesa por la manera en que un sujeto cambia a lo largo de la vida, por la comprensión del cambio como un fenómeno intrínsecamente vinculado a un entorno bio-social también en transformación, al que el sujeto se adapta permanentemente. Igualmente, desde una perspectiva diferencial y de curso de vida, contemplar la interrelación del entorno, el estilo de vida, la cosmovisión y las características de los sujetos de acuerdo a la etapa de curso de vida que atraviesa, sumado a la comprensión de los determinantes sociales de la salud, permiten hacer un análisis de las condiciones de la salud de las personas en su proceso de envejecimiento y también, permiten determinar las actuaciones y adecuaciones pertinentes dentro de los sistemas y servicios para así, ofrecer una atención adecuada a las necesidades y expectativas de los usuarios de los servicios de salud. Este enfoque "es una aproximación a la realidad que integra una mirada longitudinal sobre la vida y sus etapas, configura un salto de un enfoque evolutivo a un enfoque interrelacional, vinculando una etapa con la otra y definiendo factores protectores y de riesgo en el acontecer futuro, en el marco de los determinantes sociales de la salud" (OPS, 2011). 10.7.4.

Enfoque de Género El Enfoque de Género en Salud en el PDSP 2022-2031, busca visibilizar las inequidades derivadas delas relaciones establecidas entre hombres y mujeres, como sujetos en distintos momentos vitales, con diversas cosmovisiones y condiciones socioeconómicas. Es así que, el enfoque de género es una perspectiva de análisis y para la acción que contribuirá a la visibilizarían de distintas formas de desigualdades, teniendo en cuenta que el mismo, vincula un análisis interseccional en salud: no se puede hablar de género en abstracto sin considerar la sexualidad, la etnicidad, la posición social o económica, la edad, el estatus migratorio y procedencia, la presencia o no de discapacidad, etc. Por lo anterior, al enfoque de género se ha vinculado la perspectiva interseccional, la cual permite visibilizar que las desigualdades se articulan, generando necesidades y vulnerabilidades específicas, para cuya atención se requiere a su vez de acciones que reconozcan esta especificidad, un ejemplo es la ya referenciada triple discriminación que se sufre al ser mujer, negra y pobre (Álvarez 2015) y los impactos que ello tiene en la salud. De esa manera, el enfoque de género en salud analiza temas relacionados con: Igualdad de género en Salud: De acuerdo con la OPS (2020), corresponde a la igualdad de oportunidades para el desarrollo de mujeres, hombres y personas de los sectores sociales LGBTI, y constituye el propósito de la transversalización del enfoque de género en todas las políticas públicas. Equidad de género en Salud: De acuerdo con la OPS (2020), es un medio para alcanzar la igualdad de género e implica promover el acceso y control a recursos, entre estos los servicios de salud, de acuerdo con las necesidades específicas de mujeres, hombres y personas de los sectores sociales LGBTI.

En tal sentido, la equidad de género se orienta a cerrar las brechas en el acceso equitativo a la salud por parte de hombres, mujeres y población LGBTI, desde la distribución de los recursos, el diseño y la aplicación de políticas sanitarias y los resultados obtenidos por la aplicación de dichas políticas, materializados en mejores resultados en salud. 10.7.5. Enfoque de discapacidad Ha sido la Corte Constitucional colombiana quien en su jurisprudencia ha reiterado las garantías constitucionales para allanar el camino para adoptar medidas de acción positiva o de "discriminación a la inversa", para reivindicar el trato con "enfoque diferencial" en los esfuerzos legislativos desde principios de la década de los 90, tras el ascenso del Estado Social de Derecho que instituyó la Constitución Política de 1991. Nada distinto a reconocer una respuesta especializada y específica, que asegure desde las políticas públicas la protección de los derechos humanos personalísimos, de quienes se encuentran en especial condición de riesgo por su discapacidad o expuestas a un riesgo mayor por una "doble vulnerabilidad" o "vulnerabilidad acentuada" por su pertenencia etno- racial, víctima del conflicto armado, violencias de género, fragilidad, brechas y exclusión derivadas del contexto sociocultural, socio-económico, poblacional o geográfico en el que se produce su desarrollo humano. 10.7.6. Enfoque territorial Antes de abordar conceptualmente dicho enfoque, primero debemos realizar una aproximación conceptual de lo que es el territorio, para ello tomamos como punto de partida algunas definiciones que al respecto se tienen, iniciamos con la definición clásica para los estudios de desarrollo rural de Schejtman y Berdegué (2004), donde se define como el conjunto de relaciones sociales que dan origen y a la vez expresan una identidad y un sentido de propósito compartidos, sobre el que se ejerce algún tipo de autoridad (Agnew, 2005).

La clave aquí es la comprensión del territorio como una construcción social, donde los actores son quienes configuran con sus relaciones el significado y la apropiación de un determinado espacio físico y social. Estas relaciones son tanto de colaboración como de conflicto y el espacio que es apropiado y significado por los actores (dotado de territorialidad) es a la vez un medio de afirmación para ellos mismos y su identidad (Porto-Gon9alves, 2009). En este sentido, el enfoque territorial podemos definirlo como la capacidad de respuesta hacia una determinada problemática, teniendo en cuenta la realidad social, política y :económica de los territorios, que las acciones sean flexibles e integrales y que incluyan activamente a sus pobladores, generando capacidades para que ellos mismos puedan gestionar su desarrollo, y a su vez, se superen las intervenciones sectoriales y poblacionales, para enfocarse en aquellas que tengan un enfoque más acorde a su realidad. Este enfoque se vuelve aún más pertinente en términos de políticas públicas para las áreas rurales y grupos poblacionales específicos como las comunidades Negras, Afrocolombianas, Raizales y Palenqueras, teniendo en cuenta que éstas responden a dinámicas propias definidas por su geografía, pero también por su contexto político, económico y social. Estás dinámicas hacen que los territorios tengan características particulares que ameritan esfuerzos de diversos sectores para lograr políticas diferenciadas y acotadas a estas realidades. (Umaña, 2017). V:01 r- CAPÍTULO II COMPONENTE ESTRATÉGICO 11. CONTEXTO SITUACIONAL DE LAS COMUNIDAES NEGRAS AFROCOLOMBIANAS, RAIZALES Y PALENQUERAS En Colombia, como en muchos otros países latinoamericanos, los pueblos pertenecientes a grupos étnicos reportan los indicadores de morbilidad y mortalidad más desfavorables en relación con el resto de la población.

Al respecto, las comunidades negras, afrocolombianas, raizales y palenqueras presentan indicadores de salud negativos debido al no reconocimiento de las características particulares de su cultura, prácticas ancestrales y tradiciones que desencadenan en desigualdades e inaccesibilidad a los servicios de salud. Igualmente, las enfermedades no transmisibles como las cardiovasculares, se encuentran en el primer lugar de causas de morbimortalidad, sobre este punto en mesas de trabajo con la comunidad raizal de Providencia y Santa Catalina, los líderes refirieron que en los últimos años han debido cambiar su dieta alimenticia basada en comida de mar, frutas y verduras, en razón al sobre poblamiento de la isla, la pérdida de capacidad adquisitiva, dificultades de transporte y los altos costos de la comida de mar, lo que se ha traducido en su desmejora en la salud. Tanto en mujeres como en hombres afrocolombianos el diagnóstico infarto agudo de miocardio, sin otra especificación, es la primera causa de muerte, y de las cuatro causas principales de muerte en mujeres afrocolombianas, tres de ellas corresponden a enfermedades circulatorias y la cuarta causa corresponde a tumor maligno de la mama; para los hombres el segundo diagnóstico es el tumor maligno de próstata, seguido por agresiones por arma de fuego y neumonías no especificadas. Por otra parte, según la Encuesta Nacional de Demografía y Salud -ENDS (2015), dentro de las principales causas asociadas a la mortalidad infantil, están las enfermedades respiratorias agudas, la desnutrición, la cesación temprana de la lactancia materna exclusiva y la calidad e inicio de la alimentación complementaria; además de otros determinantes sociales como las características ambientales (la disponibilidad de agua apta para el consumo humano, alcantarillado, que podrían explicar de algún modo el nivel de mortalidad infantil).

Igualmente, la mayoría de las muertes maternas, según el PNUD (2011), ocurren por causas prevenibles, principalmente porque las mujeres llegan a las instituciones de salud con complicaciones que hubieran podido evitarse con programas adecuados de control prenatal, servicios oportunos, calificados de atención al parto y con seguimiento en el posparto. En Colombia la mortalidad materna ha venido en descenso a través del tiempo, especialmente entre 2000 y 2008 (descenso en la mitad de la razón de mortalidad materna) y un poco menor entre 2011 y 2018 (19,6 muertes menos por cada 100.000 nacidos vivos). Las diferencias en relación con las condiciones socioeconómicas, la dispersión poblacional y la pertenencia étnica son determinantes en la presentación de este indicador. Para 2017, señala el ASIS Nacional que "en términos relativos la razón de mortalidad materna es cuatro veces mayor en mujeres indígenas y dos veces mayor en mujeres afrocolombianas con respecto al promedio nacional. La interacción de los determinantes sociales de la salud como pobreza, etnicidad y ruralidad influenciaron que, para 2018, Atlántico, Bolívar, Córdoba, Chocó, La Guajira, Magdalena, Nariño, Amazonas, Vichada, tuvieran las razones de mortandad más altas del país" (MSPS, 2020). En relación con la modalidad infantil, es necesario recordar que "cerca del 41% de las muertes anuales en menores de cinco años ocurren durante el periodo neonatal y esta proporción tiende a aumentar en el tiempo". Considerando además que la salud materna, la atención del parto y la atención en los primeros 7 días de nacido son fundamentales, "se estima que dos de cada tres defunciones son evitables con medidas eficaces en la atención del parto y durante la primera semana de vida".

La modalidad neonatal aporta el 67% de las muertes ocurridas en los primeros 5 años; departamentos como Chocó, Vichada y San Andrés reflejan las más altas tasas en relación con el promedio nacional y son mucho más altas en población raizal y palanquera con relación a otras etnias o personas sin pertenencias étnica (MSPS, 2020). Por otro lado, si bien hay una tendencia al descenso desde 1998, persisten altas tasas de mortalidad infantil en los departamentos de Chocó, San Andrés, Guaviare y Vichada, con relación a la pertenencia étnica, se evidencian mayores tasas en población Negra, Afrocolombiana, Raizal y Palanquera e indígena (donde el indicador se encuentra dos veces por encima del promedio nacional) (MSPS, 2020). Por otra parte, según el Análisis de la Situación en salud en Salud (ASIS) en Colombia 2022, el Acceso a la atención en salud en Colombia, está dado por a las siguientes situaciones: La afiliación a un seguro no es equivalente a acceso adecuado, los estudios analizados se observa la persistencia de barreras que dificultan el acceso, incluso para la población asegurada. Entre los factores que incapacitan el acceso, están relacionadas con las características de la población, destacan el nivel socioeconómico y el lugar de residencia, fuentes importantes de desigualdades en el acceso.