Por la cual se definen los procedimientos y condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar los servicios y se dictan otras disposiciones

3. Sala de tratamiento de equipos de megavoltaje, con las unidades respectivas de tratamiento con espacio para movilización de equipos y personal, necesarios para la atención del paciente. 4. La instalación deberá contar con señales luminosas en la puerta de la sala y consola de control indicando la presencia de radiación. Cuando se realicen procedimientos de teleterapia o de braquiterapia de alta tasa de dosis la sala debe contar con disponibilidad de oxigeno. Ambiente exclusivo para el almacenamiento de desechos en decaimiento con su respectivo registro de las mediciones para devolverlas al proveedor acorde a la actividad de dichas fuentes. Las salas de tratamiento deben estar equipadas con unidad de tratamiento correspondiente: 1. Acelerador lineal 2. Unidad de cobalto con una distancia de tratamiento mínima de 80 cm. y una tasa de dosis de referencia mínima al isocentro de 50 cGy por minuto a Dmax, tanto para tratamiento curativo como paliativo. 3. Equipo de rayos X para radioterapia superficial de electrones ó sistema de alta tasa de dosis con circuitos de seguridad de interrupción de la radiación, 4. Sistemas de monitoreo de radiación, (monitor de área independiente, alimentados con UPS) con certificado de Dotación calibración expedido por un LSCD (laboratorio secundario de calibración y dosimetría), 5. Video para la observación del paciente y de comunicación por voz con el paciente. 6. Equipo de simulación de tratamiento propio o en convenio con otra institución. No se aceptarán equipos convencionales de rayos X adaptados para hacer radiografías de localización. Contar con 1. Sistema de verificación de tratamiento (películas de verificación o sistema electrónico de imágenes portales). 2. Si existe acelerador lineal, o una unidad de rayos x superficiales se cuenta con un sistema de dosimetría adecuado para calibración de haces de radiación. RESOLUCIÓN NÚMERO DE 2013 HOJA N2 57 Radioterapia

3. Para unidades de cobalto o aceleradores lineales contar con un sistema dosimétrico de control diario. 4. Para unidades de cobalto o aceleradores lineales estar inscritos en el servicio postal de verificación de dosis con TLD del OIEA/OPS (Organización Internacional de Energía Atómica/Organización Panamericana de la Salud). 5. Para braquiterapia de alta tasa de dosis cuenta con sistema de verificación de la actividad de la fuente. 6. Todo servicio de radioterapia debe disponer de dispositivos para inmovilización de los paciente Se realiza control de calidad de equipos de dosimetría y detectores de radiación. Medicamentos, eo OS Aplica lo exigido para todos los servicios. insumos Cuenta con: Manuales y/o protocolos de procedimientos para: 1. Cumplimiento del manual de radio protección, que incluyan los procedimientos para evitar el efecto nocivo de las radiaciones para los pacientes, el personal de la institución, los visitantes y el público en general. 2. Admisión y egreso de pacientes y acompañantes y el control de visitas a pacientes hospitalizados de braquiterapia de baja tasa de dosis. 3. Protocolo de garantía de calidad de equipos detectores y detectores de radiación y de procedimientos. Procesos 4. Protocolo de desechos hospitalarios radiactivos. Prioritarios 5. Protocolo de manejo de emergencias radiológicas. 6. Protocolo de Sistema de vigilancia epidemiológica y radiológica del personal expuesto. 7. Guías de manejo para iniciar un tratamiento de urgencia, para los casos de Síndromes de compresión medular y de vena cava. 8. Simulación de tratamientos. 9. Planeación y cálculo del plan de tratamiento, incluyendo distribución de dosis y tiempo de tratamiento (minutos o unidades monitoras). 10. Verificación inicial de tratamiento. 11. Verificación del cálculo de dosis. 12. Administración de tratamiento. Cuenta con: 1. Inventario actualizado de las fuentes de radiación (equipos emisores y fuentes radiactivas) en el servicio.

2. Registro de ubicación de fuentes radiactivas dentro de la institución que incluya: Nombre de los pacientes, ubicación del Historia Clínica y paciente, nombre de la fuente cuando las fuentes estén siendo Registros. Usadas para tratamiento. 3. Registro de tratamiento de cada uno de los pacientes que incluya: - Tipo de tratamiento, distribución de dosis y tiempo de tratamiento (minutos o unidades monitoras). - La selección de los objetivos del tratamiento - curación / paliación RESOLUCIÓN NÚMERO DE 2013 HOJA N* 58 Radioterapia - — Determinación de la relación dosis-tiempo-volumen - Identificación de órganos y tejidos sensibles - — Simulación de planificación y selección de la posición de los campos - Selección de la modalidad y la energía - Cálculo de la distribución de la dosis y la verificación de la exactitud - Registro de inicio de tratamiento - Verificación de la exactitud de la repetición del tratamiento - — Evaluación de la tolerancia al tratamiento - La evaluación de las complicaciones incluyendo prescripción de tratamiento, plan de tratamiento ó dosimetría, firmada por el físico médico, y dosis administrada de acuerdo con la prescripción 4. Registros de calibraciones y controles de calidad de: unidades de tratamiento, equipos de simulación, cálculo de dosis y de las fuentes radioactivas. Para lo anterior cuenta con libro de registro diario para aceleradores lineales. Registros Semestrales (control de calidad) para todos los equipos. 5. Registro de investigación de accidentes e incidentes Disponibilidad de : 1. Urgencias de alta complejidad. 2. Ginecología oncológica cuando se presta el servicio de Interdependencia braquiterapia. 3. Hospitalización de mediana y alta complejidad.

4. Servicio farmacéutico. Transporte asistencial. Apoyo Diagnóstico y Terapéutico Servicio: Quimioterapia Descripción del Servicio: Servicio de administración de medicamentos oncológicos. Quimioterapia Disponibilidad de oncólogo ó hematooncólogo según el tipo de cáncer a tratar y si la disponibilidad del especialista se ofrece en la modalidad de telemedicina, se debe brindar la atención en forma sincrónica. Cuenta con enfermera oncóloga o con certificado de formación en la competencia de el cuidado integral del paciente con quimioterapia y Talento Humano auxiliares de enfermería con certificado de formación para el apoyo al cuidado al paciente con quimioterapia Si se ofrece oncología pediátrica, el personal asistencial cuenta con certificado de la formación en la competencia del cuidado al paciente pediátrico con quimioterapia ó con patología oncohematológica. Cuenta con químico farmacéutico Cuenta con los siguientes ambientes, áreas o espacios exclusivos, delimitados, señalizados con las siguientes características. 1. Sala de espera 2. Área para casilleros de almacenamiento de los objetos del Infraestructura RESOLUCIÓN NÚMERO DE 2013 HOJA N2 59 Quimioterapia paciente. 3. Unidad sanitaria discriminada por sexo. Sala de Quimioterapia con las siguientes características: 1. Puesto de control de enfermería. 2. Área de trabajo limpio.

3. Ambiente de trabajo sucio. . Área de administración de medicamentos con las siguientes características: La distribución de las sillas o camillas dentro del área debe permitir la movilización del personal y equipos necesarios para la atención del paciente. Ambiente para pacientes pediátricos, si lo oferta. Área de recuperación que puede ser la misma silla del tratamiento. Área para administración prolongada de quimioterapia. En caso de realizarse reenvase, reempaque, preparaciones magistrales, preparación y/o ajuste de dosis de medicamentos oncológicos, cuenta con la certificación de buenas prácticas de elaboración, expedida por el INVIMA. 9. Sala de procedimientos. 10.Oxígeno. 11. Vacío. 12.Tomas eléctricas por silla o camilla 13.. Ambiente para el manejo de desechos citostáticos La sala de quimioterapia cuenta con: 1. Sillas Reclinables para administración de quimioterapia. 2. Cama tipo hospitalario para el uso de los pacientes que requieran administración de quimioterapia por varias horas. 3. Equipos de venoclísis, bombas de infusión para administración de quimioterapia. 4. Kit de derrame de citostáticos 5. Canecas identificadas con desechos citostáticos. 6. Carro de paro y equipo básico de reanimación. Riñoneras PUDO a Dotación Adicional a lo exigido en todos los servicios cuenta con: 1. Si prepara soluciones inyectables, adecuación de dosis, mezcla de medicamentos citostáticos, cuenta con solicitud de certificado de buenas prácticas de elaboración, hacia el INVIMA y en caso de contrato con una central externa, ésta debe contar con dicha certificación y contrato vigente.

2. En el caso de prescribir quimioterapia oral y/o intravenosa, se debe cumplir con lo siguiente: Medicamentos, - La dispensación de los medicamentos se realiza en dosis unitaria MS ostvOS directamente por la IPS que prescribe el tratamiento por cada : édicos e ciclo al paciente. insumos - La dispensación y administración de los medicamentos oncológicos, será responsabilidad de la Institución prestadora de servicios de salud que atiende al paciente. - Cuenta con embalajes que garantizan la integridad de los medicamentos y eviten la ruptura fácil, - Cumple con las medidas de bioseguridad y conservación de cadena frío ó las establecidas por el fabricante. - Los medicamentos se identifican como material peligroso. RESOLUCIÓN NÚMERO DE 2013 HOJA N2 60 Quimioterapia - El transporte, de los medicamentos preparados y no preparados es realizado por personal entrenado en su manipulación, - Las empresas que transportan los medicamentos son empresas especializadas en el transporte de medicamentos. En ningún caso los medicamentos pueden ser transportados por pacientes O personas que no cuenten con capacitación. Cuenta con: 1. Guías de atención actualizadas sobre tratamiento con quimioterapia. 2. Guías para la manipulación, uso y manejo de las principales complicaciones de los medicamentos utilizados en el servicio. 3. Proceso, procedimiento, guía ó protocolo para informar al paciente, familia o cuidador acerca del tratamiento requerido, que Procesos incluye información de los medicamentos sus efectos, Prioritarios complicaciones, qué hacer cuando se presente, como evitarlos, condiciones de almacenamiento y forma de administración de la quimioterapia. 4. La consulta de seguimiento se realiza en la IPS tratante por el médico prescriptor, en conjunto con la enfermera y el grupo multidisciplinario requerido de acuerdo con la situación clínica del paciente. 5. Manual de buenas prácticas de esterilización. Adicional a lo exigido en todos los servicios. Cuenta con fórmulas que contengan la siguiente información:

1. Ciudad y fecha de la prescripción, nombre del paciente, número de historia, peso, talla y/o superficie corporal, localización del paciente en la IPS, cuando esté hospitalizado y datos de ubicación cuando el paciente sea ambulatorio, denominación común internacional de los medicamentos, forma farmacéutica, dosis teórica del esquema y Historia Clínica y Registros. dosis resultante para el paciente, dosis ajustada en función de parámetros farmacocinéticas, vía de administración, vehículo a utilizar, volumen final de la solución preparada, duración del tratamiento, Nombre y firma del médico, número de registro médico. 2. Registro de quimioterapia. Cuenta con: 1. Servicio farmacéutico de alta complejidad Disponibilidad de: Interdependencia 1. Transfusión Hospitalización. Central de mezclas Transporte especial de pacientes Urgencias AS Apoyo Diagnóstico y Terapéutico Servicio: Diagnóstico cardiovascular Descripción del Servicio: Es el servicio que utiliza métodos y procedimientos para el diagnostico y tratamiento de enfermedades o disfunciones del sistema cardiovascular o de sus órganos o de demostración de sus procesos fisiológicos. Diagnostico y tratamiento cardiovascular + Diagnostico No Invasivo: electrocardiograma, ecocardiograma, prueba de esfuerzo, test RESOLUCIÓN NÚMERO DE 2013 HOJA N2 61 de holter, dopler venoso y arterial, pletismografia, tilt test. + Diagnostico Invasivo: Cateterismos cardiacos y vasculares extracardiacos, estudios electrofisiológicos. + Tratamiento Invasivo: Angioplastias cardiacas y extracardiacas, implante de stent vascular cardiaco y extracardiaco, valvuloplastia con balón, embolizaciones vasculares, terapia endovascular, corrección de malformaciones cardiovasculares con dispositivos, implante de marcapasos, cardiodesfibrilador y resincronizador, mapeo y ablación.

Diagnóstico cardiovascular Diagnóstico no Invasivo: Cuenta con, médico especialista en cardiología o médico especialista en radiología e imágenes diagnósticas, responsable del procedimiento. Pueden ser realizados por enfermeras con certificación de formación en la realización del procedimiento ofertado y en soporte vital básico. Talento Humano - - - - - am nn Diagnostico y tratamiento invasivo: Cuenta con médico especialista en cardiología intervencionista, (hemodinamista) médico radiólogo intervencionista, médico neuroradiólogo intervencionista o cirujanos vasculares, dentro del ámbito de su competencia, encargado de la realización e interpretación de los estudios Cuenta para los procedimientos no invasivos con los siguientes ambientes, áreas o espacios exclusivos, delimitados y señalizados con las siguientes características: 1. Sala de espera (Puede ser compartida con otros servicios). 2. Disponibilidad de unidad sanitaria 3. Sala de procedimientos. 4. Disponibilidad de oxigeno, si realiza pruebas de esfuerzo, ecocardiogramas, pruebas de tilt Test y pruebas de mesa basculante Si realiza diagnóstico y/o tratamiento invasivo, cuenta además con: 1. Sala de RX para procedimientos especiales 2. Sala de recuperación, puede ser la misma de procedimientos si el protocolo establece ahí la recuperación de pacientes y si el volumen lo permite.

3. Sala de observación. Infraestructura Cuando se realicen procedimientos con radioisótopos, los baños deben contar con ductos de desagúes blindados (plomo o HF) para evitar contaminaciones hacia los ambientes limítrofes y contar con procesos de decaimiento de los residuos antes de ser entregados a la red pública de alcantarillado). Cuenta con equipo básico de reanimación, electrocardiógrato con mínimo 12 derivaciones Si realiza pruebas de esfuerzo, cuenta además de lo básico con: Banda de prueba de esfuerzo o bicicleta, con 12 canales y automatizada, con registro de monitoreo continuo de electrocardiograma, de mínimo 3 o canales, electrocardiógrafo conectado a impresora para registro de Dotación impresión de 12 canales simultáneo y tensiómetro. Si realiza monitoreo de tensión arterial, cuenta además de lo básico con: computadora, impresora y el equipo adecuado. Si ofrece holter, cuenta además de lo básico con: equipo holter, impresora, computador, casette con rebobinador y grabadora. Si_realiza ecocardiografía, cuenta, además de lo básico, con: eco RESOLUCIÓN NÚMERO DE 2013 HOJA N2 62 Diagnóstico cardiovascular cardiógrato de alta resolución, permitiendo imágenes de modo M, bidimensional, doppler pulsado, continuo, poseer conexión para electrocardiograma, apareciendo simultáneamente en la pantalla para realización de mediciones de acuerdo con el ciclo cardíaco, controles para definición de imágenes, al mismo tiempo útil en la mejoría del doppler y bidimensional para realizar cambios en: Límite de transmisión, profundidad, poder de transmisión, control de compresión, compensación y tiempo de ganancia con transductores y que éstos sean: electrónicos de disposición física, o mecánicos siempre y cuando sean de alta resolución. Si realiza procedimientos intervencionistas cuenta además en la Sala de rayos X para procedimientos especiales con

1. Equipo de substracción digital, acceso a equipo de anestesia, inyector, oxímetro de pulso, equipo de pulsosucción y 2. En Sala de recuperación camillas con barandas y monitores de signos vitales con alarmas, de acuerdo con las guías de atención clínica establecidas por la institución. 3. En Sala de Observación: Camilla con barandas y equipo básico de reanimación. Medicamentos, Dispositivos . o OA Aplica | l rvici Médicos e plica lo de todos los servicios insumos Pr : os ocesos Aplica lo de todos los servicios Prioritarios Historia Clíni : os sto a Clínica y Aplica lo de todos los servicios Registros. Para procedimientos invasivos cuenta con: 1. Hospitalización Interdependencia Esterilización 2. 3. Cuidado Intensivo y 4. Sala de cirugía Apoyo Diagnóstico y Terapéutico Servicio: Electrodiagnóstico Descripción del Servicio: Servicios de apoyo diagnóstico donde se realizan electroencefalogramas - EEG, electromiogramas - EMG, neuroconducciones, potenciales evocados y otras pruebas similares Electrodiagnóstico Cuenta con médico especialista en medicina física y rehabilitación Talento Humano (Fisiatria) o Neurólogo u otra especialidad que en su formación académica haya realizado entrenamiento en el área de Electrodiagnóstico Aplica lo de todos los servicios y lo exigido en consulta externa, Infr r F imi aestructura procedimientos. Aplica lo de todos los servicios Cuando se oferten servicios domiciliarios de polisomnografía, el equipo deberá contar con especificaciones de: Dotación 1. Ser portátil 2. Con batería de autonomía mínimo de 12 horas

3. Con conexiones que realicen mínimo EEG, EKG, y saturación de oxígeno. RESOLUCIÓN NÚMERO DE 2013 HOJA N?2 63 Electrodiagnóstico Almacenamiento de información en tarjeta SD. Medicamentos, Dispositivos Aplica lo de todos los servicios cuando maneje medicamentos dentro de Médicos e los procedimientos. insumos Procesos . o Prioritarios Aplica lo de todos los servicios Historia Clínica y . o : Aplica | | rvici Registros. plica lo de todos los servicios Interdependencia No aplica Apoyo Diagnóstico y Terapéutico Servicio: Transfusión sanguínea Descripción del Servicio: Es la organización técnico-científica y administrativa de una institución médica o asistencial, destinada a la transfusión de sangre total o de sus componentes, provenientes de un Banco de Sangre. Los servicios transtusionales no podrán existir fuera de una institución prestadora de servicios de salud. Transfusión sanguínea Disponibilidad de bacteriólogo el cual será de exclusividad en Instituciones Talento Humano de alta complejidad. Todo el personal debe contar con certificado de formación para el manejo de transfusión sanguínea Cuenta con ambiente técnico de procedimientos con las siguientes características: 1. Área para neveras. 2. Iluminación natural y/o artificial. 3. Ventilación natural y/o artificial. 4. Lavamanos. 5. Mesón de trabajo. Área para realización de flebotomías terapéuticas Infraestructura Cuenta con: 1. Nevera o depósito frío para el almacenamiento de sangre o de sus componentes, 2. Descongelador de plasma 3. Sistema de registro y control de temperatura entre 1*C y 6*C, 4. Alarma audible que alerte cambios próximos al límite en que la sangre pueda deteriorarse.

5. Congelador para la conservación de plasma o crioprecipitados con Dotación registro y control de temperatura por debajo de -18%C, con sistema de alarma audible que alerte cambios próximos al límite en que el componente almacenado pueda deteriorarse. 6. Nevera para el almacenamiento de sueros y reactivos con termómetro interno para control de temperatura, 7. Pipetas automáticas, 8. Centrífuga lavadora de células (serófugas). 9. Agitador o rotador de plaquetas 10. Incubadora para tubos de ensayo Medicamentos, Aplica lo exigido para todos los servicios. RESOLUCIÓN NÚMERO DE 2013 HOJA N?2 64 Transfusión sanguínea Estándar Crit: erio Dispositivos Médicos e insumos Procesos Prioritarios Cuenta con: 1. 2. Proceso para el abastecimiento de sangre y componentes sanguíneos. Los servicios tienen procesos, procedimientos y/o actividades documentados y divulgados en cuanto a la asepsia y antisepsia para el manejo del procedimiento de transfusión sanguínea. El servicio cuenta con Manual de procedimientos técnicos para el manejo de sangre y componentes sanguíneos. Los servicios tienen procesos, procedimientos y/o actividades documentados y divulgados para la recepción, almacenamiento, conservación, entrega y disposición final de la sangre y componentes sanguíneos. . Protocolo para el manejo investigación y análisis de las reacciones adversas a las transfusiones sanguíneas y procesos de hemovigilancia. Aplica el paquete instruccional de las buenas prácticas para la seguridad de pacientes para prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la transfusión sanguínea, quie incluye: a. Implementar acciones oportunas y seguras en los procedimientos de abastecimiento, manejo de sangre y componentes:

i. En la recepción de los componentes sanguíneos debe incluir la verificación de las solicitudes de sangre y componentes, el estado físico, sello de calidad, cantidad, fechas de vencimiento, tipo de componente, identificación inequívoca de unidad de componente sanguíneo para asegurar la trazabilidad entre donante, unidad y receptor de la sangre y verificación del cumplimiento adecuado de la cadena frío. li. Definir procesos de identificación de los componentes sanguíneos de manejo especial (paquete de urgencia), para donantes autólogos o para pacientes específicos (unidades pediátricas) para que sean fácilmente identificados por el personal del servicio y enfermería y se haga adecuado manejo y uso. iii. Establecer controles formales en la entrega correcta y oportuna de los componentes sanguíneos; (controles en la recepción de la orden médica, en la toma de la muestra y su marcaje y entrega al servicio transfusional) y en la preparación de la sangre y componentes (pruebas de compatibilidad) identificación correcta de la unidad indicando tipo de componente sanguíneo, identificación inequívoca de unidad de componente sanguíneo y del paciente a quien va dirigido para asegurar la trazabilidad entre donante, unidad y receptor de la sangre para su entrega a enfermería. iv. Definir procesos de identificación de los componentes sanguíneos para evitar la confusión de las unidades y su administración a paciente diferente al que le fue solicitado. 7. Registro de las transfusiones en la historia del paciente, que incluya RESOLUCIÓN NÚMERO DE 2013 HOJA N2 65 Transfusión sanguínea como mínimo: La razón para la transfusión, el producto y volumen que fue transfundido y la hora de la transfusión. Cuenta con: 1. Contrato ó convenio con un banco de sangre para el abastecimiento de sangre y componentes sanguíneos. 2. Registro de los resultados de cada una de las pruebas y/o exámenes realizados en el servicio.

3. Registro de la información definida por el banco de sangre para los componentes sanguíneos, previo a la aplicación en el paciente, 4. Registro de solicitud de reserva de sangre y sus componentes. 5. Registro de entrega de sangre y sus componentes a los servicios solicitantes. 6. Registro de pruebas pretransfusionales. 7. Información post-transfusional. 8. Registro del informe a la Entidad Departamental o Distrital de Salud, sobre la estadística mensual de sangre y componentes sanguíneos transftundidos

9. Registro de temperaturas de nevera congelador y descongelador de plasma. Registro de incineración de bolsas de sangre y de las unidades de sangre o hemocomponentes descartadas. Historia Clínica y Registros Interdependencia No aplica. Apoyo Diagnóstico y Terapéutico Servicio: Toma de muestras de laboratorio clínico Descripción del Servicio: Recursos técnicos y humanos apropiados destinados exclusivamente a la toma de muestras de origen biológico y/o biológicos, que serán remitidos a los laboratorios clínicos de diferentes grados de complejidad, dependan o no legal, técnica, científica y administrativamente de un laboratorio clínico, con el fin de aumentar la accesibilidad y oportunidad a los usuarios que requieren exámenes clínicos, cumpliendo con las normas y procedimientos que para la remisión y traslado de muestras y/o pacientes. Estos servicios de toma de muestra deben estar claramente identificados con el nombre del laboratorio del cual dependan o identificar el laboratorio con el que mantengan convenio o contrato; cuando sean prestados en lugares diferentes a la localización del laboratorio clínico serán registrados como sedes del laboratorio clínico del cual dependen Toma de muestras de laboratorio clínico Bacteriólogo quien lidera el servicio y podrá contar con auxiliares de Talento Humano laboratorio clínico o de enfermería con certificación de formación en toma de muestras, siempre bajo la supervisión del bacteriólogo. Cuenta con los siguientes ambientes, áreas o espacios y características. 1. Sala de espera (puede ser compartida con otros servicios). 2. Área o cubículo para toma de muestras con superficie de trabajo para este fin. Infraestructura 3. Mesón de trabajo que incluye poceta para lavado de material. En ésta no debe haber tela o madera expuesta, debe estar cubierta con materiales lavables. 4. Mesón sólido para la centrifuga.

5. Lavamanos. RESOLUCIÓN NÚMERO DE 2013 HOJA N2 66 Toma de muestras de laboratorio clínico 6. Disponibilidad de unidad sanitaria discriminada por sexo, los cuales pueden estar compartidos con otros servicios. Disponibilidad de ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta. (Aplica para toma de muestras ubicadas en sedes independientes al laboratorio clínico). Dotación. Los equipos necesarios según las muestras que tomen. Adicional a lo exigido en todos los servicios: 1. En el servicio se cuenta con los registros y soportes de la selección, Medicamentos, adquisición, recepción técnica y administrativa, almacenamiento, Dispositivos manipulación, distribución, transporte y uso de los dispositivos Médicos e médicos y/o reactivos de diagnóstico in-vitro, utilizados para la toma insumos de muestras, además tener el control de existencias a entradas, salidas y máximos y mínimos de todos los productos y fechas de vencimiento cuando aplique. Cuenta con : 1. Manual de toma, transporte, conservación y remisión de muestras 2. Manual de Bioseguridad ajustado a las características de la Toma de Muestras del laboratorio clínico. 3. Manual gestión integral de residuos generados en la atención de salud y otras actividades ajustado a las características de la Toma de Procesos Muestras del laboratorio clínico. Prioritarios A : o 2 4. Protocolo de limpieza y desinfección de áreas. 5. Protocolo de limpieza y desinfección de material de vidrio. 6. Protocolo de manejo de eventos adversos o reacciones que pueden presentar los pacientes antes, durante o después de la toma de muestra. 7. Protocolo de empaque, embalaje y trasporte de muestras. Cuenta con: 1. Registro diario de pacientes y exámenes solicitados. Si se realiza en medio magnético, asegurarse de que no se puedan modificar los datos. 2. Registros de temperatura del refrigerador y congelador de la nevera y el baño serológico si aplica.

3. Registro de entrega de las muestras al laboratorio clínico: debe especificar tanto la temperatura y hora de toma como de recepción de las muestras, con el nombre de la persona que la entrega y quien Historia Clínica y la recibe. Registros 4. Registro o copia de los exámenes remitidos y resultados de los mismos, con el nombre del laboratorio y de la persona que los realizó. 5. Los resultados de los exámenes remitidos deben ser entregados al paciente con el nombre del laboratorio clínico y la persona que lo realizo. 6. Contrato o convenio con el o los laboratorio(s) de referencia. Si es profesional independiente, además de lo anterior: 1. Registro diario de pacientes y exámenes solicitados, con el nombre del laboratorio clínico que los realizará. Interdependencia Cuenta con Laboratorio clínico de referencia Apoyo Diagnóstico y Terapéutico Servicio: Laboratorio clínico baja, mediana y alta complejidad RESOLUCIÓN NÚMERO DE 2013 HOJA N2 67 Descripción del Servicio: Servicio en el cual se realizan los procedimientos de baja, mediana y/o alta complejidad; de análisis de especímenes biológicos de origen humano, como apoyo a las actividades de diagnóstico, prevención, tratamiento, seguimiento, control y vigilancia de las enfermedades. Un servicio de laboratorio clínico independiente o dependiente puede comportarse como un servicio de toma de muestras cuando remite muestras a un laboratorio de referencia para el procesamiento de muestras de exámenes que no realice, caso en el cual debe registrar el servicio de toma de muestras y cumplir con los requisitos exigidos para el servicio de toma de muestras.

Se clasificarán en bajo, mediano y alto grado de complejidad, de acuerdo con el nivel de especialización de las pruebas, exámenes y procedimientos que se realicen, el talento humano, administrativo, de infraestructura física y tecnológica del que dispongan. e Laboratorio dependiente: Es aquél que desde el punto de vista institucional, patrimonial, administrativo laboral, técnico, científico, presupuestal y financiero, constituye una unidad integral con la institución a la cual pertenece. + Laboratorio independiente: Es aquel que ostenta patrimonio propio e independiente, autonomía administrativa, presupuestal y financiera y cuenta con una dirección y orientación autónoma, prestando sus servicios al público en general o a la Institución que lo solicite. El grado de complejidad del laboratorio clínico será: De alta complejidad cuando el prestador oferte uno ó más exámenes de nivel 3 según la clasificación del acuerdo 029 de 2011 o la norma que la modifique, adicione o sustituya. De mediana complejidad si más del 20% de la oferta de los exámenes procesados en el laboratorio clínico son de 2* nivel conforme a lo previsto en el acuerdo 029 de 2011, o la norma que la modifique, adicione o sustituya y Será de baja si la oferta de los exámenes procesados en el laboratorio clínico es igual o superior al 80% de los exámenes definidos en el nivel 1 conforme a lo previsto en el acuerdo 029 de 2011, o la norma que la modifique, adicione o sustituya. Laboratorio clínico de baja, mediana y alta complejidad Cuenta con bacteriólogo o médico; éste último, con especialización en patología clínica, o en una de las áreas del laboratorio clínico, además, podrán contar con personal profesional con certificado de la formación en la competencia de las actividades relacionadas con el laboratorio clínico y con auxiliar(es) de laboratorio clínico.

Si el laboratorio ofrece servicios especializados en algún área, cuenta además de lo anterior con bacteriólogos especializados o con certificado de la formación en la competencia del procesamiento de las técnicas especializadas ofertadas en ese laboratorio Talento Human _ a . a z alento Humano En los servicios de hospitalización, urgencias y quirúrgicos, la enfermera ó los auxiliares de enfermería cuentan con certificado de la formación en la competencia de la toma de muestra de los pacientes del servicio. Si el servicio se presta en zonas dispersas, el personal puede ser manejado en disponibilidad siempre y cuando garantice oportunidad en la respuesta al llamado. Si ofrece el servicio dentro de una oferta de trasplante de órganos, debe contar con certificación de formación en el manejo de sistemas de genes ligados codominantes. Cuenta con los siguientes ambientes, áreas o espacios y características: 1. Sala de espera (Puede ser compartida con otros servicios) 2. Disponibilidad de unidad sanitaria discriminada por sexo, que puede ser compartida con otros servicios. Para el caso de profesionales independientes, se acepta unidad sanitaria de uso mixto. Infraestructura RESOLUCIÓN NÚMERO DE 2013 HOJA N* 68 Laboratorio clínico de baja, mediana y alta complejidad 3. Area de recepción de muestras, información y entrega de resultados. 4. Ambiente técnico de procedimientos que debe contar con las siguientes características: - — Secciones o áreas separadas e identificadas. - — Área administrativa, - — Mesones de trabajo. - — Ducha manual o lavaojos. - — Lavamanos. - Espacio para lavado de material - — Disponibilidad de ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta. - — luminación natural y/o artificial. - — Ventilación natural y/o artificial. Mediana y alta complejidad; Además de los ambientes, áreas o espacios y características del laboratorio de baja complejidad cuenta con: 1. Ambiente administrativo Independiente del ambiente técnico.

2. Ambiente independiente del ambiente técnico para realizar el proceso de esterilización, con mesón de trabajo que incluye poceta para el lavado de elementos. (No se exigirá cuando la institución cuente con central de esterilización que garantice el servicio). 3. Deposito de materiales y reactivos 4. Ambiente exclusivo para microbiología. Ambiente para metodologías radiactivas En caso de realizar este tipo de pruebas se debe contar con Licencia de Manejo de Material Radiactivo vigente, expedida por la Autoridad Reguladora Nuclear Baja, mediana y alta complejidad Todos los laboratorios clínicos deberán tener los equipos Manuales, semi- automatizados o automatizados necesarios para los procedimientos que realicen Alta complejidad 1. Si procesa muestras para el análisis de bacterias anaerobias y de micosis subcutáneas y/o profundas, cuenta con cámara de flujo laminar. Dotación 2. Si ofrece estudios por técnica de biología molecular, según los métodos utilizados, cuenta con: - — Cámara de aire de flujo laminar. - — Termociclador automático. 3. Si ofrece estudios de genética, cuenta con: - — Incubadora CO2 con sus tanques y manómetro. - — Equipo para microfotografía. - Estereoscopio. Equipo de filtración de medios Además de lo definido en toma de muestras y todos los servicios Medicamentos, 1. En el servicio de atención extramural, de acuerdo con los servicios Dispositivos que ofrezca, el laboratorio clínico deberá disponer de reactivos para Médicos e insumos pruebas de tamizaje. Además cumplirán con la normatividad vigente en reactivo vigilancia Procesos Cuenta con : Prioritarios 1. Programa de control de calidad interno y externo y sus respectivos RESOLUCIÓN NÚMERO DE 2013 HOJA N2 69 Laboratorio clínico de baja, mediana y alta complejidad manuales.