Sentencia T-505 de 2024

T-505-24 TEMAS-SUBTEMAS Sentencia T-505/24 DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA-Vulneración por EPS cuando niega transporte a pacientes o a sus acompañantes NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES CON TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA (TEA)-Sujetos de especial protección constitucional ACCESIBILIDAD AL DERECHO A LA SALUD-Transporte y copagos no puede ser obstáculo para acceder a los servicios de salud de quienes no tienen capacidad económica para asumirlos CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR SITUACIÓN SOBREVINIENTE-Cumplimiento de orden judicial DERECHO A LA SALUD-Flexibilización del juicio de procedibilidad de la acción de tutela cuando se trata de sujetos de especial protección constitucional DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Reiteración de jurisprudencia CONCEPTO CIENTIFICO DEL MEDICO TRATANTE-Es el principal criterio para establecer si se requiere un servicio de salud DERECHO A LA SALUD DE PERSONA CON DISCAPACIDAD-Reiteración de jurisprudencia (...) el Estado, como garante del derecho, debe propender porque las personas con capacidades y funcionalidades diversas, al igual que las demás, puedan acceder a las medidas y servicios que requiera para poder lograr el nivel más alto de salud en su individualidad, lo que a su vez exige que haya una adecuada valoración de la rehabilitación o paliación requerida en cada caso, a fin de lograr la máxima independencia, capacidad física, social, mental y la inclusión y participación plena en todas las áreas de la vida. SERVICIO DE TRANSPORTE COMO MEDIO DE ACCESO AL SERVICIO DE SALUD-Reiteración de jurisprudencia EXONERACION DE CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-Reglas jurisprudenciales PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD EN EL ACCESO A LA SALUD-Condiciones a las que se sujeta el suministro del tratamiento integral CARENCIA ACTUAL DE OBJETO-Fenómeno que se configura en los siguientes eventos: hecho superado, daño consumado o situación sobreviniente SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD-Inspección y vigilancia de la seguridad social en materia de salud REPÚBLICA DE COLOMBIA CORTE CONSTITUCIONAL -Sala Cuarta de Revisión- SENTENCIA T-505 DE 2024 Referencia: Expedientes AC T-10.306.500, T-10.309.059, T-10.309.896 y T-10.336.204 Asunto: Acciones de tutela interpuestas por (i) Camila, en representación de su hijo Pedro; (ii) Alejandra, en representación de su hijo Mario; (iii) Daniela, en representación de su hijo Diego; y (iv) Pablo en nombre propio Tema: Provisión del servicio de transporte por parte de la EPS como garantía del derecho fundamental a la salud Magistrado sustanciador: Vladimir Fernández Andrade Bogotá D.C., dos (02) de diciembre de dos mil veinticuatro (2024) Aclaración preliminar: Los nombres de las partes serán modificados en la versión pública de esta providencia, en atención a que el debate constitucional gira en torno a la protección al derecho a la salud de algunos menores de edad y se aborda información sensible, por lo que la difusión de información personal podría comprometer su derecho a la intimidad[1]. Síntesis de la decisión: La Corte estudió cuatro casos acumulados en los que la pretensión transversal es la provisión del servicio de transporte para las atenciones en salud (intermunicipal e intramunicipal). En el primer caso la acción de tutela fue interpuesta por la mamá de un niño de siete años diagnosticado con Trastorno del Espectro Autista (TEA) en contra de su EPS, debido a la falta de transporte intramunicipal en Bogotá, lo que le impide acceder a terapias médicas esenciales. Los jueces de instancia desestimaron la pretensión al advertir la existencia del concepto de un médico especialista que negó la pertinencia del servicio y porque no se demostró ausencia de capacidad económica para que la familia asumiera los costos. En el segundo caso, la accionante actúa en favor de su hijo adolescente, también con diagnóstico de TEA, argumentando la necesidad de transporte intramunicipal en Montería para sus tratamientos médicos. La EPS respondió que no había vulneración alguna porque no se contaba con orden médica para ese servicio. Los jueces de instancia negaron el amparo, señalando que no se demostró la alegada falta de recursos. En el tercer caso, la mamá de un niño de siete años diagnosticado con TEA interpuso la acción indicando que no podía acceder al transporte intermunicipal entre Piedecuesta y Bucaramanga, necesario para los tratamientos del niño. Advirtió que la familia enfrentaba serias dificultades económicas y que el niño sufría por la falta de transporte adecuado y la no exoneración de copagos y cuotas moderadoras. El ad-quem constitucional negó el amparo, fundado en que la EPS realizó valoración con médico general en la que se concluyó que el paciente no requería de aquel servicio. En el cuarto caso, un joven mayor de edad alegó la vulneración de su derecho a la salud por la falta de transporte para su tratamiento. El juzgado admitió la tutela y concedió el amparo, asumiendo que las afirmaciones del demandante eran ciertas. Sin embargo, en segunda instancia, se revocó la decisión, indicando que no se cumplían los requisitos para garantizar el derecho a la salud por falta de una orden médica que justificara el transporte. Luego de reiterar las reglas jurisprudenciales relativas al derecho a la salud en las facetas que incumben en cada caso y analizar las respuestas recibidas en sede de revisión se concluyó: En el primer caso, si bien el niño fue evaluado por especialista que concluyó que no era necesario el servicio de transporte solicitado, tal concepto resulta insuficiente para sostener en la actualidad la negativa de los jueces de instancia, en razón a que no se evidenció que el mismo abarcara un examen complejo en los términos que los amicus curie destacaron necesario en este tipo de contextos, ya que en tal valoración no se analizó plenamente la capacidad sensorial del paciente en relación con su diagnóstico de TEA y el impacto que le puede provocar el uso del transporte público, ni tampoco se resaltó la situación económica de la familia y cómo todo ello podría influir en la necesidad del servicio. Por consiguiente, se amparó el derecho a la salud en su faceta de accesibilidad y se ordenó la provisión del servicio de transporte. En el segundo caso, se examinó una posible carencia actual de objeto, porque se alegó que el joven ya está recibiendo dicho servicio. No obstante, se observó que, aunque la EPS está gestionando el transporte, no cumple con la recomendación médica que requería el acompañamiento de dos personas. En consecuencia, la falta de cumplimiento de esta recomendación da lugar a la protección al derecho a la salud para que se garantice la prestación del servicio en los términos prescritos por el médico tratante. En el tercer caso, se determinó que, a pesar de la existencia de un concepto médico que indica que el niño no necesita transporte, ello no elimina la obligación de la EPS de garantizar el transporte intermunicipal, ya que, siguiendo el derrotero jurisprudencial, tratándose de esta modalidad de transporte, el concepto médico no es óbice, sino que basta con que la EPS autorice prestaciones en un municipio distinto al del domicilio del paciente para que surja la obligación de garantizar aquel servicio, tal como ocurre en este caso. Además, la familia enfrenta dificultades económicas, lo que reafirma la necesidad de lo comentado. En el cuarto caso, se concluyó que la vulneración acusada cesó, ya que la EPS proporcionó el transporte requerido, lo que llevó a declarar la carencia actual de objeto. Tabla de contenido: I. ANTECENDENTES. 4 1. Hechos relevantes de cada expediente acumulado. 4 1.1. Expediente T-10.306.500 - Caso 1 - Pedro (menor de edad con diagnóstico de TEA – Transporte intramunicipal): 4 1.2. Expediente T-10.309.059 - Caso 2 - Mario (joven mayor de edad con diagnóstico de TEA y Epilepsia – Transporte intramunicipal): 6 1.3. Expediente T-10.309.896 - Caso 3 - Diego (menor de edad con diagnóstico de TEA – Transporte intermunicipal): 8 1.4. Expediente T-10.336.204 - Caso 4 – Pablo (joven mayor de edad con diagnóstico de lumbago no especificado – transporte intermunicipal): 11 2. Actuaciones de esta Corte en sede de selección y revisión. 13 II. CONSIDERACIONES. 19 1. Presupuestos de procedibilidad de la acción de tutela. 20 1.1. Legitimación en la causa. 20 1.2. Inmediatez. 21 1.3. Subsidiariedad. 22 1.4. Verificación de los presupuestos en cada caso objeto de estudio. 23 2. Planteamiento del problema, método y estructura de la decisión. 27 2.1. Planteamiento del problema. 27 2.2. Método y estructura de la decisión. 28 3. Solución de cada caso en concreto. 38 3.1. Expediente T-10.306.500 - Pedro. 39 3.2. Expediente T-10.309.059 - Mario. 42 3.3. Expediente T-10.309.896 - Diego. 44 3.4. Expediente T-10.336.204 - Pablo. 47 III. DECISIÓN.. 48 SENTENCIA La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Jorge Enrique Ibáñez Najar, Antonio José Lizarazo Ocampo y Vladimir Fernández Andrade, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente sentencia: I. ANTECENDENTES 1. Hechos relevantes de cada expediente acumulado 1.1. Expediente T-10.306.500 - Caso 1 - Pedro (menor de edad con diagnóstico de TEA – Transporte intramunicipal Bogotá): 1.1.1. Escrito de tutela 1. La señora Camila, en representación de su hijo Pedro de 7 años, presentó acción de tutela en contra de la EPS Sanitas, por considerar vulnerado el derecho fundamental a la salud de su hijo por la falta de provisión de transporte intramunicipal en la ciudad de Bogotá D.C. para poder asistir a los servicios médicos ordenados en razón a sus padecimientos de “Autismo en la niñez” y “Perturbación de la actividad y de la atención”[2]. 2. Destacó que, en razón a sus padecimientos, el médico tratante ordenó para Pedro “Terapia de fonoaudiología enfocada en aprendizajes, cuatro sesiones por semana […;] Terapia ocupacional enfocada e aprendizaje, cuatro (04) sesiones por semana […;] Terapia de rehabilitación cognitiva, tres (03) sesiones por semana […; y] Psicología individual, tres (03) sesiones por semana”[3]. Estos servicios están autorizados en la Clínica Neurorehabilitar. 3. Afirma que por la intensidad de los servicios médicos requeridos es necesario el uso de transporte público en trayectos que pueden llegar a tardar “más de una hora y media”, a pesar de que los padecimientos que afronta Pedro dificultan de gran manera emplear esa alternativa de movilidad, pues, asegura, él no tolera “multitudes [ni] sonidos fuertes”[4]. Dice que esa situación conlleva a que tengan que incurrir en gastos elevados para el transporte que oscilan entre los $190.000 a $360.000, pues, por las dificultades comentadas, incluso han tenido que desabordar y volver a pagar el ingreso al transporte público, por episodios de “llanto, gritos, agresiones a [sí mismo], causándose laceraciones en sus extremidades (rostro, brazos y demás), agresiones a [quien lo acompaña], y a los usuarios del transporte público, quienes en su mayoría por el desconocimiento y la falta de tolerancia, lo insultan […] porque piensan […] que dicha conducta es desplegada por capricho o [por] tratarse de un niño mal portado, recibiendo improperios de toda índole e incluso amenazas de agresión”[5]. 4. Adicionalmente anexó un “INFORME INTEGRAL DE VALORACIÓN” del 15 de junio de 2023, realizado en la Clínica Neurorehabilitar, en donde se enuncia “RECOMENDACIONES PARA EL USUARIO […] Se requiere autorización de transporte especial para el traslado del usuario al centro de terapias y citas médicas, debido a dificultades a nivel comportamental que interfieren con el proceso terapéutico actual”[6]. 5. Afirma que ha presentado diversas solicitudes a la EPS pidiendo que se le provea el servicio de transporte intramunicipal, pero ha obtenido respuestas evasivas y la programación de citas médicas que no le definen lo requerido. Por consiguiente, pidió que por vía de tutela se ampare el derecho fundamental a la salud de su hijo y se ordene la provisión de transporte particular para acudir a los servicios médicos ordenados por el especialista tratante. 1.1.2. Trámite de la acción de tutela 6. La acción de tutela correspondió en primera instancia al Juzgado 088 Penal Municipal con Funciones de Conocimiento de Bogotá. Esta autoridad judicial la admitió mediante Auto de 16 de abril de 2024 y en la misma oportunidad vinculó al trámite a la Clínica Neurohabilitar Ltda., al Ministerio de Salud y Protección Social, a la Superintendencia Nacional de Salud y a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES). 1.1.3. Respuestas de los accionados y vinculados 7. ADRES, Superintendencia Nacional de Salud y Ministerio de Salud y Protección Social. Coincidieron en solicitar su desvinculación por falta de legitimación por pasiva, en razón a que las pretensiones se hallaban directamente relacionadas con la EPS Sanitas y no con sus funciones en el marco del Sistema General de la Seguridad Social en Salud (SGSSS)[7]. 8. Clínica Neurorehabilitar. Indicó que es la IPS en donde se dispensan los servicios de fonoaudiología, terapia ocupacional, psicología y rehabilitación cognitiva a Pedro de lunes a viernes. Destacó que la provisión del servicio de transporte es una cuestión que debe atender la EPS y no la IPS[8]. 9. EPS Sanitas. Señaló que el niño fue atendido en septiembre de 2023 y abril de 2024 por especialistas en neurología pediátrica y psiquiatría infantil, y los profesionales de la salud no han ordenado el servicio de transporte para asistir a las terapias, pese a los requerimientos de la mamá, según se evidencia de los reportes de las atenciones[9]. Además, se le está brindando la totalidad de servicios cubiertos por el PBS y el servicio de transporte intramunicipal está excluido. Por ende, considera que no han vulnerado derecho fundamental alguno. 1.1.4. Decisiones objeto de revisión 10. El Juzgado 088 Penal Municipal con Funciones de Conocimiento de Bogotá resolvió la primera instancia mediante Sentencia del 30 de abril de 2024 y en ella negó el amparo reclamado[10]. Explicó que (i) no se demostró ausencia de recursos, (ii) no existe orden médica y (iii) de la historia clínica no se aprecia que exista un riesgo inminente a la vida por la ausencia de transporte. Por último, agregó que tampoco se evidenciaba vulneración al derecho fundamental de petición, pues hubo respuesta por parte de la EPS negando lo pedido y la garantía de tal derecho no implica que el sentido de la respuesta le sea favorable al peticionario. 11. Esa decisión judicial fue impugnada por la accionante, quien limitó sus argumentos de disenso a enfatizar que “la discapacidad que presenta [su hijo] efectivamente no es física sino de índole mental”[11]. 12. La segunda instancia correspondió al Juzgado 005 Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Bogotá. Mediante Sentencia del 22 de mayo de 2024 el ad-quem modificó la decisión para declarar la improcedencia del amparo[12]. Señaló que no se cumplió con el requisito de procedencia de “trascendencia iusfundamental del asunto” replicando las razones dadas por el a-quo, es decir, la falta de prueba sobre la ausencia de recursos, la inexistencia de orden médica y el hecho de no vislumbrarse de entrada un riesgo inminente a la vida por la ausencia de transporte. 1.2. Expediente T-10.309.059 - Caso 2 - Mario (joven mayor de edad con diagnóstico de TEA y Epilepsia – Transporte intramunicipal Montería): 1.2.1. Escrito de tutela 13. La señora Alejandra, en representación de su hijo Mario de 17 años al momento de presentación de la tutela (actualmente es mayor de edad)[13], presentó acción de tutela en contra de la Nueva EPS por considerar vulnerado el derecho fundamental a la salud de su hijo por la falta de provisión de transporte intramunicipal en la ciudad de Montería para poder asistir a los servicios médicos ordenados en razón a sus padecimientos de TEA y “Epilepsia focal”[14]. 14. Destacó que, en razón a sus padecimientos, el médico tratante ordenó para Mario “Rehabilitación funcional de la deficiencia, discapacidad cognitiva moderada transitoria, 8 horas cada día, cinco días a la semana durante 6 meses con: - Psicología conductual - Terapia ocupacional - Terapia fonoaudiológica - Terapia Física […] Entre otras prescripciones, tales como medicamentos para el control de las crisis de epilepsia.”[15]. Enuncia que estos servicios se dispensan en una IPS que no es cerca de su domicilio. 15. Afirma, entonces, que por la intensidad de los servicios médicos requeridos es necesario el uso de transporte público incluyendo “mototaxi”, a pesar de que los padecimientos que afronta Mario dificultan de gran manera emplear esa alternativa de movilidad, pues, asegura, él no tolera “los ruidos, tiempos de espera demasiado largos, lugares donde exista aglomeración, entre otras, por lo que es sumamente difícil e irritante […] viajar en transporte público de alto flujo o con un gran número de personas y someterl[o] a tiempos de espera largos o utilizar el servicio de mototaxi, exponiéndolo al peligro y ruido de la carretera, [lo cual se ha informado a la] Nueva EPS[, pero] no accede a autorizar el transporte de [su] hijo y un acompañante […] puerta a puerta”[16]. 16. Por consiguiente, solicita que por vía de tutela se ampare el derecho fundamental a la salud de su hijo y se ordene (i) la prestación de los servicios de salud de forma integral, (ii) se autorice y entregue todo lo ordenado por el médico tratante, y (iii) se provea el transporte o viáticos para los desplazamientos hacía los sitios donde se dispensan los servicios de salud. 1.2.2. Trámite de la acción de tutela 17. La acción de tutela correspondió en primera instancia al Juzgado 004 Administrativo Mixto del Circuito de Montería. Esta autoridad judicial la admitió mediante Auto del 14 de marzo de 2024[17]. 1.2.3. Respuesta de la accionada 18. Nueva EPS. Señaló que los médicos tratantes no han ordenado el servicio de transporte para asistir a los servicios médicos autorizados. Sin embargo, se le está brindando al joven la totalidad de servicios cubiertos por el PBS y aclaró que el servicio de transporte intramunicipal está excluido. Finalmente, estima que no es posible acceder a la pretensión de tratamiento integral porque no se evidencia negativa de la EPS en la prestación de servicios ordenados[18]. Por ende, considera que no han vulnerado derecho fundamental alguno. 1.2.4. Decisiones objeto de revisión 19. El Juzgado 004 Administrativo Mixto del Circuito de Montería resolvió la primera instancia mediante Sentencia del 2 de abril de 2024 y en ella negó el amparo reclamado[19]. Explicó que no se demostró ausencia de recursos y que el niño se encuentra en el régimen contributivo del SGSSS con lo cual se presume que cuenta con ingresos económicos. 20. Esa decisión judicial fue impugnada por la accionante, quien, en concreto, argumentó que, en el caso particular de su hijo, su intolerancia a ruidos, tiempos de espera prolongados y lugares concurridos, provoca crisis al usar transporte público y ello afecta su calidad de vida. Si bien está afiliado al régimen contributivo, no cuenta con los recursos para costear la totalidad de transportes que requiere para su atención y, al tiempo, cubrir los gastos ordinarios, pues la única persona que percibe ingresos es el padre[20]. 21. La segunda instancia correspondió al Tribunal Administrativo de Córdoba. Mediante Sentencia del 14 de mayo de 2024, el ad-quem confirmó la decisión tras explicar que la manifestación sobre la ausencia de recursos solo se realizó en la impugnación, por lo cual la contraparte no pudo oponerse a ello y no puede servir, entonces, como sustento para decidir la causa judicial, además, la accionante indicó que el padre cuenta con ingresos y, por ende, se desvirtúa la ausencia de estos como presupuesto para eventualmente acceder a las pretensiones[21]. 1.3. Expediente T-10.309.896 - Caso 3 - Diego (menor de edad con diagnóstico de TEA – Transporte intermunicipal Piedecuesta / Bucaramanga): 1.3.1. Escrito de tutela 22. La señora Daniela, en representación de su hijo Diego de 7 años, presentó acción de tutela en contra de la EPS Salud Total por considerar vulnerado el derecho fundamental a la salud de su hijo por la falta de provisión de transporte intermunicipal entre las ciudades de Piedecuesta (lugar de domicilio del paciente) y Bucaramanga (lugar donde se ubican las IPS donde se dispensan servicios médicos) para poder asistir a los servicios ordenados en razón a su diagnóstico de TEA[22]. 23. Expuso que Diego es su segundo hijo y actualmente se encuentra separada del padre de los niños. Desde 2020 iniciaron los síntomas del TEA y ello conllevo a distintas y variadas atenciones médicas para Diego incluyendo terapias, por lo que se ha visto abocada a lidiar dificultades económicas para el sostenimiento del hogar, esencialmente por los costos de las atenciones de salud y el transporte para ello. Señala que, si bien cuenta con algún apoyo familiar, los gastos han sido “abrumadores”[23]. 24. Agregó que “[e]l hacinamiento en el transporte intermunicipal es agobiante, y en numerosas ocasiones se ha expresado esta preocupante situación a los médicos tratantes, quienes lamentablemente no pueden brindar una solución inmediata, alegando la necesidad de tramitar un complicado proceso administrativo con la EPS[, entre tanto] El menor, vulnerable y propenso a sufrir de estrés y autolesiones por el autismo que padece, se ve sometido a un entorno hostil durante estos viajes, donde la multitud y el estruendo aumentan su angustia y malestar […] Además, sufrió y se enfrent[ó] [a]l estigma, esc[á]ndalo y la ignorancia de una sociedad que no comprende su condición de autismo. A menudo, es objeto de miradas críticas y comentarios despectivos, ya que muchos no pueden entender la complejidad de su situación y lo consideran simplemente un niño mimado. El traslado en autobús, lejos de ser un simple desplazamiento, se convierte en una auténtica tragedia y rie[s]go para el menor y su familia, marcada por la adversidad, la incomodidad y la discriminación social hacia un niño […] que lucha contra los desafíos del trastorno autista”[24]. 25. Afirma que, con la intención de mejorar la situación, adquirió una motocicleta, pero el transporte se tornó inseguro debido al crecimiento de Diego, sus movimientos y los obstáculos propios en la vía; de hecho, dice que incluso ya se han caído. 26. Cuenta que ha solicitado apoyo a la EPS para cubrir el transporte, pero ha recibido respuestas negativas. Acudió a la Superintendencia Nacional de Salud, pero también ha mostrado una actitud poco comprometida, ya que no adelantó ninguna gestión efectiva, en tanto que lo único que hizo fue trasladar el requerimiento de transporte a la misma EPS. Por último, la EPS alegó que el transporte no está cubierto en el PBS, a pesar de que Diego fue diagnosticado oficialmente con autismo en 2023. 27. Relata que “[d]urante [sus] acompañamientos a las terapias de Diego […], tuv[o] un encuentro fortuito y casual con una vecina del mismo sector donde resid[e]. Durante [su] charla, [l]e reveló [que] perteneciendo ambos a la misma EPS, [pero la vecina y su hijo] en régimen subsidiado, aún [sin] diagnostic[ó de] autismo […], desde hace dos años, la EPS le ha asignado un medio de transporte para sus terapias, sin que ella deba pagar copagos ni costear el transporte. Esta ayuda ha sido un verdadero alivio para su familia, especialmente en momentos en los que sus obligaciones laborales le impiden acompañar a su hijo a todas las sesiones”[25]. 28. Declara que, si bien cuenta con un trabajo, no cuenta con capacidad económica suficiente para proporcionar el transporte que necesita Diego ni para costear los gastos por las atenciones médicas. Por lo anterior, pide que se ordene a la EPS Salud total que (i) provea el transporte o viáticos para los desplazamientos hacía los sitios donde se dispensan los servicios de salud y (ii) se exonere de copagos y cuotas moderadoras. 1.3.2. Trámite de la acción de tutela 29. La acción de tutela correspondió en primera instancia al Juzgado 001 Civil Municipal de Piedecuesta. Esta autoridad judicial la admitió mediante Auto del 20 de marzo de 2024 y en esa misma oportunidad vinculó a las entidades IPS Uganep, IPS Alianza Diagnostica, Ministerio Público, Superintendencia Nacional de Salud, Ministerio de Salud y Protección Social y la ADRES[26]. 1.3.3. Respuestas de la accionada y las entidades vinculadas 30. Ministerio de Salud y Protección Social, IPS Uganep e IPS Alianza Diagnóstica. Coincidieron en solicitar su desvinculación por falta de legitimación por pasiva, en razón a que las pretensiones se hallaban directamente relacionadas con la EPS Salud Total y no con sus funciones en el marco del Sistema General de la Seguridad Social en Salud (SGSSS)[27]. 31. Superintendencia Nacional de Salud. Solicitó su desvinculación por falta de legitimación por pasiva, en razón a que no se achacó nada en su contra, pues la queja interpuesta fue atendida y se le corrió traslado a la EPS en el año 2022 para que resolviera sobre el servicio de transporte. Además, las pretensiones formuladas se dirigen contra la EPS[28]. 32. Ministerio Público (Personería Municipal de Piedecuesta). Solicitó su desvinculación por falta de legitimación por pasiva, ya que no puede influir en la decisión respecto de lo pretendido. No obstante, pidió que se valoren las condiciones particulares del caso concreto para verificar la prosperidad del resguardo implorado[29]. 33. Salud Total EPS. Señaló que una vez revisada la base de datos encontró que los padres del Diego reportan un Ingreso Base de Cotización (IBC) de $1.902.940 cada uno y su padre es propietario de un inmueble en la ciudad de Piedecuesta. Por ende, sostienen que se desdice la ausencia de capacidad de pago de los servicios que reclama sean reconocidos y exonerados. Añade que el diagnóstico de TEA no está registrado como alguno que permita la exoneración de copagos y cuotas moderadoras. En tal sentido, solicita que se niegue el amparo reclamado[30]. 1.3.4. Prueba de oficio 34. El 4 de abril de 2024 el Juzgado 001 Civil Municipal de Piedecuesta se comunicó con la accionante con el fin de robustecer los elementos de juicio. A partir de ello se conoció que la accionante “reside en […] la Vereda Gautiguara, es cajera en una tienda ARA y su núcleo familiar está compuesto por sus dos hijos menores, su madre y una hermana. Aunque no convive con el padre de sus hijos, recibe apoyo económico mensual de él. Percibe un salario mínimo, el cual destina a cubrir los gastos de alimentación, servicios, transporte y otros imprevistos, mientras que su madre es dueña del inmueble donde viven, por lo que no paga arriendo. En su hogar, ella es la única que trabaja”[31]. 1.3.5. Decisiones objeto de revisión 35. El Juzgado 001 Civil Municipal de Piedecuesta resolvió la primera instancia mediante Sentencia del 5 de abril de 2024 y en ella concedió parcialmente el amparo[32]. Indicó que, si bien no logró demostrarse ausencia de recursos, en el expediente no obraba valoración médica que definiera la necesidad del servicio de transporte, por lo que ordenó realizar valoración médica al respecto, y en cuanto la pretendida exoneración de copagos y cuotas moderadoras, señaló que al no demostrar la ausencia de recursos y no estar enlistado el diagnostico dentro de la normativa aplicable para acceder a tal prerrogativa, no podía accederse a ello. 36. Esa decisión judicial fue impugnada por la accionante, quien, en concreto, adujo que no cuenta con los recursos para costear la totalidad de transportes que requiere para la atención de su hijo ni los copagos y cuotas moderadoras[33]. 37. La segunda instancia correspondió al Juzgado 007 Civil del Circuito de Bucaramanga. Mediante Sentencia del 14 de mayo de 2024, el ad-quem revocó la decisión y declaró la carencia actual de objeto. Precisó que en curso de la segunda instancia se informó por la EPS que el niño ya fue valorado por médico general y definió que no precisaba el servicio de transporte con cargo de la EPS, pues él cuenta con capacidad motora[34]. 1.4. Expediente T-10.336.204 - Caso 4 – Pablo (joven mayor de edad con diagnóstico de lumbago no especificado – transporte intermunicipal San Bernardo del Viento / Lorica): 1.4.1. Escrito de tutela 38. Pablo, actuando en nombre propio, presentó acción de tutela en contra de la Coosalud EPS por considerar vulnerado su derecho fundamental a la salud por la falta de provisión de transporte intermunicipal entre el municipio en donde se domicilia (San Bernardo del Viento) y el municipio donde eventualmente se le dispensaran los servicios médicos ordenados en razón a su padecimiento de “lumbago no especificado”[35]. 39. Destacó que, en razón a su padecimiento, el médico tratante le ordenó 10 terapias físicas, pero no cuenta con los recursos para desplazarse a la IPS donde se presta el servicio, pues es una persona en situación de extrema pobreza, por lo cual pertenece al régimen subsidiado. En razón a lo anterior, pide que ordene a Coosalud EPS que provea el transporte o viáticos para los desplazamientos hacía los sitios donde se prestan los servicios de salud que requiere[36]. 1.4.2. Trámite de la acción de tutela 40. La acción de tutela correspondió en primera instancia al Juzgado Promiscuo Municipal de San Bernardo del Viento. Esta autoridad judicial la admitió mediante Auto del 17 de abril de 2024[37]. A pesar de haberse efectuado el enteramiento del trámite a la entidad accionada, Coosalud EPS guardó silencio. 1.4.3. Decisiones objeto de revisión 41. El Juzgado Promiscuo Municipal de San Bernardo del Viento resolvió la primera instancia mediante Sentencia del 2 de mayo de 2024 y en ella concedió el amparo reclamado[38]. Explicó que la EPS no dio respuesta a la acción de tutela, por lo cual se tomaban por ciertas las afirmaciones del accionante y, si bien no informó dónde deberían dispensarse los servicios requeridos, la EPS está obligada a proveerlo según sus convenios vigentes. 42. Aquella decisión fue impugnada por la EPS, quien pidió que declarara la carencia actual de objeto por hecho superado, pues ya había autorizado y gestionado el servicio de transporte[39]. 43. La segunda instancia correspondió al Juzgado Laboral del Circuito de Lorica. Mediante Sentencia del 28 de mayo de 2024, el ad-quem revocó la decisión tras explicar que no se cumplen los presupuestos para la procedencia del transporte como garantía del derecho a la salud, pues no existe orden médica en tal sentido[40]. 2. Actuaciones de esta Corte en sede de selección y revisión 44. Las presentes acciones de tutela se escogieron para revisión a través del Auto del 30 de julio de 2024[41], proferido por la Sala de Selección Siete de la Corte Constitucional. Luego, el expediente ingresó al despacho del magistrado sustanciador el 15 de agosto de 2024[42]. 45. Posteriormente, mediante autos de 29 de agosto de 2024[43] y 17 de septiembre de 2024[44] el magistrado sustanciador vinculó en cada trámite, según el caso, a Clínica Colsanitas S.A., IPS Centro de Rehabilitación Integral Niños Felices, Hospital Alma Mater de Antioquia, Superintendencia Nacional de Salud, IPS Health and Safaty H&S S.A.S., Hospital Psiquiátrico San Camilo de Bucaramanga, Asociación Santandereana Proniño Retardo Mental (Asopomen), Hospital San Vicente de Paul de Lorica, Esivans S.A.S. y a Logistic Service and Solutions S.A.S. 46. Además, se realizó un decreto probatorio con la intención de complementar los elementos de juicio obrantes y esclarecer la información sobre (i) qué servicios médicos se prestan a cada uno de los pacientes involucrados en los cuatro expedientes de tutela; (ii) con qué regularidad deben acudir a las citas; (iii) cómo gestionan el transporte; (iv) qué han definido sobre ello los médicos tratantes; (v) la capacidad económica de la familia para atender los costos del transporte y demás gastos médicos; (vi) en el caso de Pedro, por qué el “informe integral”[45] de la Clínica Neurorehabilitar en el que recomiendan transporte no puede considerarse una orden médica; (vii) en el caso de Mario se conoció que la EPS gestionó el servicio de transporte[46], entonces, se consultó por la naturaleza de dicho servicio, para conocer si cumple con las recomendaciones médicas para su atención; y (viii) también se conoció que los padres de Diego quedaron sin vínculo laboral que permitiera cotizar al SGSSS[47], por lo que se requirió información sobre su estado de afiliación y las condiciones necesarias para su posible traslado al régimen subsidiado. 47. Al tiempo, en esas mismas providencias se solicitó a la Superintendencia Nacional de Salud que informara sobre los actos de investigación realizados con relación a las acusaciones relacionadas con la negativa de los médicos para ordenar el servicio de transporte y el supuesto direccionamiento en tal sentido por parte de las EPS. Además, se pidió que informara sobre cualquier actuación emprendida respecto de los expedientes objeto de estudio. 48. Por último, a fin de enriquecer el debate constitucional se invitó como amicus curiae a la Liga Colombiana de Autismo, el Instituto Colombiano de Neurociencias, el Colegio Colombiano de Psicólogos, la Asociación Colombiana de Psiquiatría, la Facultad de Psicología y Medicina de la Universidad Pontificia Javeriana de Bogotá, Facultad de Psicología y Medicina de la Universidad del Rosario, Facultad de Psicología y Medicina de la Universidad de Los Andes, Facultad de Psicología y Medicina de la Universidad de Antioquia, Facultad de Psicología y Medicina de la Universidad del Sinú, a la Consejería Presidencial para la Participación de las Personas con Discapacidad y al Consejo Nacional de Discapacidad. Se pidió conceptuar sobre las circunstancias que justifican la necesidad de transporte especial para personas con diagnóstico de TEA, la relación entre la edad y el impacto del uso de transporte masivo en estas personas, las condiciones que debe cumplir dicho transporte y los aspectos que un profesional de la salud debe considerar para determinar la viabilidad de ordenar el servicio de transporte para individuos con TEA. 49. En virtud de ello, se obtuvieron las siguientes respuestas: Tabla 1. Respuestas obtenidas en sede de revisión. Expediente Pronunciamiento de los sujetos procesales, vinculados e intervinientes T-10.306.500 Caso 1 Pedro (menor de edad con diagnóstico de TEA – Transporte intramunicipal Bogotá) Superintendencia Nacional de Salud[48]: Con respecto de las acusaciones sobre presunta la negativa de algunos médicos de prescribir el servicio de transporte por instrucción de la EPS, indicó que no existen procesos sancionatorios iniciados por tales hechos. Por consiguiente, estima que no ha vulnerado los derechos de las personas aparentemente afectadas, pues su función es ejercer inspección y vigilancia conforme la normativa aplicable y siguiendo el procedimiento establecido en la ley, de manera que, ante la inexistencia de quejas a su cargo pendientes, no puede predicarse vulneración alguna de su parte. De igual manera precisó que realiza actos de seguimiento a cada uno de los casos aquí acumulados. Clínica Neurorehabilitar[49]: Informó que Pedro acude a esa IPS 4 días a la semana. Precisó que la recomendación de transporte que se realizó en el “INFORME INTEGRAL DE VALORACIÓN” del 15 de junio de 2023 no tiene alcance de orden médica porque “para el momento de la expedición del informe, no [era] médico tratante del usuario, [y por ello no tenía] la competencia de brindar recomendaciones”. Añadió que la responsabilidad de las autorizaciones para el servicio de transporte la tiene la EPS y no ellos como IPS. EPS Sanitas[50]: Señaló que han brindado todas las atenciones requeridas por el niño y, por ende, no han vulnerado sus derechos. Apuntó que el 23 de septiembre de 2023 se realizó valoración por Psiquiatra Infantil, la cual reseñó que “[La m]adre está solicitando transporte, se explica que este servicio se oferta en personas con limitación motora, el paciente tiene adecuado control cefálico y del tronco, marcha independiente, su comportamiento solo se altera en compañía de la madre ya que en el colegio no tiene quejas”, lo cual fue reiterado el 4 de abril de 2024 por Neuróloga pediatra, quien agregó que “no tiene un trastorno comportamental importante y solo se estrese frente a la congestión del servicio de transporte público”, por lo que no cuenta con orden médica positiva en tal sentido. Indicó que las recomendaciones realizadas por la Clínica Neurorehabilitar en el “INFORME INTEGRAL DE VALORACIÓN” del 15 de junio de 2023 no son vinculantes porque no constituyen en sí mismas una prescripción médica, pues la Resolución 2366 de 2023 determina que “los servicios deben ser prescritos exclusivamente por el médico tratante con base en criterios clínicos justificados. [Y] esta prescripción es indispensable para que cualquier solicitud de servicio adicional y sus particularidades como el transporte, pueda ser cubierta por el sistema de salud. Por lo tanto, aunque la recomendación del equipo de terapeutas [de la Clínica Neurorehabilitar] puede ser valiosa como parte del proceso de atención, no constituye una orden médica[, d]ado que los especialistas en neurología pediátrica y psiquiatría infantil no han considerado pertinente la prescripción del transporte especial [y] no existe una justificación clínica desde el sustento clínico documentado que permita asumir la cobertura de este servicio bajo la normativa vigente”. Adicionalmente, comunicó que tanto el niño como su mamá se encuentran afiliados al SGSSS en el régimen contributivo en calidad de beneficiarios del señor Fernando, quien cotiza con un IBC de $5.0430.000 COP. T-10.309.059 Caso 2 Mario (menor de edad con diagnóstico de TEA y Epilepsia – Transporte intramunicipal Montería) Superintendencia Nacional de Salud: Igual que lo precisado para el primero de los expedientes acumulados[51]. Alejandra (accionante)[52]: Indicó que la neuróloga que atiende a Mario le prescribió el servicio de transporte por 6 meses y por ello la EPS ha garantizado el mismo con la empresa Esivans S.A. desde el mes de mayo de 2024. En todo caso, precisó que cuando no se cubría el servicio de transporte los costos del mismo ascendían a $80.000 COP semanales. Sobre la economía familiar señaló que es madre soltera sin ingresos y que el papá de Mario cumple con una cuota mensual de $300.000 COP, con lo cual “asum[e] todo lo relacionado con las necesidades de él, es decir, salud, alimentación, vestido, etc., por lo que dicho valor [le] resulta insuficiente”. Por último, señaló que en el año 2013 presentó una acción de tutela, pero en ella no se cubrió el tema de transporte[53]. Hospital Alma Mater de Antioquia[54]: Indicó que ellos prestan la atención por “consulta externa” de la especialidad de neurología infantil y que desde el 10 de mayo de 2024 se ordenó el servicio de transporte con acompañante. Remitió concepto médico rendido en la última atención dispensada el 6 de agosto de 2024. De dicho concepto se observa que Mario estaba siendo atendido por esta IPS ubicada en Medellín, entre otras cosas, para que le ordenaran el medicamento “levetiracetam” sobre el cual el especialista en neurología infantil indicó que en adelante no era necesario el desplazamiento hasta Medellín, pues podía también ordenarlo el médico general en las atenciones en Montería. También se conoció que, por peso, estatura y condición de salud, el médico recomendó acompañamiento por dos personas para las citas y terapias. Sobre la intensidad de las terapias, indicó que deben ser de lunes a viernes por 8 horas cada día. Transportes Esivans S.A.S.[55]: La empresa transportadora informó que a Mario se le presta el servicio de manera continua desde mayo de 2024 por convenio con la EPS. Adicionalmente, indicó que solo tiene autorizado un acompañante. T-10.309.896 Caso 3 Diego (menor de edad con diagnóstico de TEA – Transporte intermunicipal Piedecuesta / Bucaramanga) Superintendencia Nacional de Salud: Igual que lo precisado para el primero de los expedientes acumulados[56]. Daniela (accionante)[57]: Destacó que actualmente su hijo no ha podido acudir a las terapias ordenadas por el médico tratante porque se está generando equivocadamente el cobro de un copago adicional y ante su impago, por ausencia de recursos, según afirma, no se dispensan los servicios médicos. Agregó que en la actualidad ninguno de los padres cuenta con vínculo laboral activo, por lo que no están percibiendo ingresos fijos. Por ende, están imposibilitados para cubrir los costos por su cuenta, puesto que la carga se volvió “insostenible” y afectó la posibilidad de cubrir incluso las necesidades básicas de la familia. Actualmente, tanto el núcleo familiar materno como el paterno viven del “trabajo informal, sin empleo estable [… y] con ingresos limitados”. Por esa situación intentaron la afiliación al régimen subsidiado para garantizar las atenciones médicas, pero según la regulación pertinente, para que ello opere deben pasar tres meses del cese de cotizaciones y ese lapso se cumplió el 30 de agosto; actualmente están a la espera de concretar aquella afiliación[58]. Con relación a la consulta sobre cómo está gestionando los transportes informó que desde la suspensión de las terapias de Diego por impago no ha recibido el tratamiento esencial para su desarrollo, lo que ha deteriorado su calidad de vida y sólo ha asistido a algunas citas médicas y exámenes, aproximadamente cuatro veces al mes. Resaltó que la forma de transporte depende de su estado de ánimo y de los recursos económicos disponibles. Los fondos para el transporte provienen de los progenitores y los abuelos. El taxi, aunque es el medio más seguro y adecuado para el bienestar del niño, es también el más costoso, con un gasto superior a $40.000 por ida y vuelta. En su vehículo propio (motocicleta) es la opción más económica con un costo de $15.000 a $20.000 en gasolina, pero es la más arriesgada para la seguridad del paciente, quien ha sufrido crisis durante el viaje debido al ruido y otros factores estresantes. El bus intermunicipal, como la opción más económica, con un costo de $12.000 diarios, pero es la más problemática debido a la sensibilidad del menor al ruido y las aglomeraciones, lo que puede desencadenar crisis severas y poner en riesgo su seguridad. Añadió que durante el periodo en que se realizaban las terapias, Diego debía asistir de lunes a viernes, lo que implicaba cinco días de transporte a la semana y, en algunos casos, debía asistir a citas médicas en las mañanas, lo que aumentaba tanto la cantidad de viajes como los costos de transporte. Aseveró que se dirigió a la Superintendencia Nacional de Salud para que se investigara la conducta de los médicos adscritos a la EPS por las razones dadas para negar las órdenes de transporte, pero dicha entidad no avanzó en ello; simplemente, afirmó, redirigió el asunto a la misma EPS. Hospital Psiquiátrico San Camilo[59]: Señaló que la última vez que prestó los servicios médicos a Diego fue en el año 2022 y actualmente no tiene citas médicas pendientes. Por lo anterior, pide su desvinculación por falta de legitimación en la causa. Alianza Diagnóstica S.A.[60]: Señaló que la última vez que prestó los servicios médicos a Diego fue en febrero 2023 y actualmente no tiene citas médicas pendientes. Por último, precisó que no ha tenido conocimiento sobre la alegada necesidad de transporte. Uganep[61]: Señaló que la última vez que prestó los servicios médicos a Diego fue en mayo 2023 y actualmente no tiene citas médicas pendientes. Por último, precisó que no ha tenido conocimiento sobre la alegada necesidad de transporte. Asopormen[62]: Indicó que la última vez que prestó los servicios médicos a Diego fue en marzo del presente año y actualmente no tiene citas médicas pendientes. También anexó constancia de las atenciones médicas dispensadas, en donde se reporta una intensidad de cuatro horas diarias. Por último, precisó que no ha tenido conocimiento sobre la alegada necesidad de transporte. Salud Total EPS[63]: Resaltó que no han vulnerado los derechos de Diego, pues él fue valorado por médico general en abril de 2024 y determinó que “SE CONSIDERA QUE NO ES POSIBLE VALIDAR PERTINENCIA DEL TRANSPORTE, DEBIDO A QUE EL NO PRESENTA PROBLEMAS DE MOVILIDAD NI CIRTERIOS PARA INGRESO AL PAD POR SUS PATOLOGIAS DE BASE, POR LO TANTO, NO SE CONSIDERA PERTINENTE ESTE SERVICIO (sic)”. Indicó que también realizó evaluación con trabajador social en el que se fijó el siguiente esquema sobre su integración familiar, compuesta por 4 personas: Finalmente, aseguró que Diego ya se encuentra afiliado al régimen subsidiado y recalcó que sus padres no cuentan con vínculo laboral activo que genere aportes al SGSSS y ambos padres se registran en el SISBEN en categoría D-09 (No pobre no vulnerable). ADRES[64]: Indicó que Diego y su grupo familiar (mamá y papá) tienen el reporte de afiliación a 24 de septiembre de 2024 en el régimen contributivo, pero con anotación de retirados. Consideran que no existen impedimentos para que Diego pueda pasar al régimen subsidiado, sin embargo, afirman, la materialización de ello está a cargo de ser gestionado por el usuario ante la EPS, sin que exista soporte del inicio de ese trámite. T-10.336.204 Caso 4 Pablo (joven mayor de edad con diagnóstico de lumbago no especificado – transporte intermunicipal San Bernardo del Viento / Lorica) Superintendencia Nacional de Salud: Igual que lo precisado para el primero de los expedientes acumulados[65]. Hospital San Vicente de Paul de Lorica[66]: Resaltó que al accionante se le prestó el servicio de atención con especialista en ortopedia y se le ordenaron 10 terapias físicas, las cuales se dispensaron entre el 29 de abril de 2024 y el 14 de mayo siguiente. Actualmente no tiene órdenes médicas pendientes. Por último, precisó que no tuvo conocimiento sobre la alegada necesidad de transporte. Coosalud EPS[67]: Indicó que garantizaron la prestación del servicio de transporte para la totalidad de terapias requeridas a través de la empresa Logistic Service and Solutions S.A.S. Por ende, consideran que no han vulnerado derecho fundamental alguno. Amicus Curiae Facultad de ciencias sociales y humanas de la Universidad de Antioquia[68]: Rindió concepto a través de un Psicólogo, especialista en psicología clínica y salud mental y en valoración del daño en salud mental, Magister en salud mental forense. Explicó que el TEA es un trastorno del neurodesarrollo que se manifiesta en etapas tempranas, caracterizándose por dificultades en la comunicación e interacción social, así como por comportamientos repetitivos. El diagnóstico se basa en la evaluación de la gravedad, que se clasifica en grados (1, 2 y 3) según criterios diagnósticos. Un grado más alto implica una mayor necesidad de apoyo y puede asociarse con alteraciones psicomotoras que afectan la movilidad, requiriendo auxilios para el desplazamiento. Sin embargo, la literatura científica no proporciona información sobre medios de transporte especializados para personas con TEA, aunque se sugiere que las condiciones de accesibilidad son fundamentales para garantizar su seguridad y comodidad en el transporte. Aseguró que el uso de servicios o herramientas para facilitar el transporte de una persona con diagnóstico de TEA depende de la gravedad de su condición y de la presencia de alteraciones psicomotrices. Aquellos que necesitan más asistencia suelen estar clasificados en los grados 2 y 3 debido a su limitada autonomía. Aunque la edad puede influir en la movilidad, en estos casos es más relevante identificar las alteraciones psicomotrices que afectan la capacidad de desplazamiento seguro. Es fundamental, entonces, evaluar si hay alteraciones psicomotrices que comprometan la marcha autónoma y segura. Colegio Colombiano de Psicólogos[69]: Emitió concepto a través de psicólogo, abogado, magister en derecho penal y criminología, máster en neuropsicología forense, máster en neurocriminología y especialista en evaluación y diagnóstico neuropsicológico. Explicó que el diagnóstico de Trastorno del Espectro Autista (TEA) implica una serie de características definitorias según el DSM-5, que incluyen deficiencias en la comunicación social, patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, y reactividad sensorial. Estos síntomas pueden afectar el funcionamiento social y laboral de manera significativa. La necesidad de transporte especial para personas con TEA depende de la singularidad de cada caso, incluyendo la gravedad del trastorno y otras condiciones asociadas, no simplemente de la clasificación diagnóstica. Aunque la edad puede influir, el diagnóstico y las características específicas son más relevantes. Las condiciones del transporte deben considerar la seguridad y el acompañamiento de personal capacitado en TEA. Un profesional de la salud debe valorar la singularidad del caso, el diagnóstico y su gravedad, así como las condiciones familiares y sociales, para decidir sobre la viabilidad del servicio de transporte. Facultad de medicina de la Universidad de Antioquia[70]: Emitió concepto a través de cinco médicos especialistas en Psiquiatría de niños y adolescentes. Explicaron que es fundamental considerar las características del trastorno según el DSM-5, que incluyen déficits en la comunicación y patrones repetitivos de conducta. El TEA es una condición crónica, y muchas personas afectadas presentan dificultades en la comunicación, lo que puede complicar su interacción con el entorno, especialmente durante los viajes. Las sensibilidades sensoriales que experimentan pueden hacer del transporte público una experiencia abrumadora debido a ruidos, luces y situaciones desconocidas, lo que podría desencadenar crisis. Además, la relación entre la edad y el impacto del transporte es significativa, aunque no exclusiva. Los niños pueden ser más susceptibles a estímulos sensoriales y menos capaces de comunicarse, mientras que los adolescentes, aunque con habilidades sociales mejoradas, pueden seguir enfrentando desafíos relacionados con la presión social. Por otro lado, los adultos con TEA a menudo tienen dificultades para planificar viajes, manejar distracciones y lidiar con situaciones inesperadas. Las condiciones de transporte deben adaptarse a las necesidades individuales, evitando estímulos excesivos y garantizando la posibilidad de que un acompañante familiar esté presente. Las características generales del transporte adecuado incluyen vehículos con poco estímulo sensorial y personal capacitado que comprenda las necesidades de los pasajeros con TEA. La viabilidad del servicio de transporte debe evaluarse considerando la severidad del TEA y las comorbilidades. Para pacientes con TEA leve, el transporte público puede ser adecuado si el entorno es cómodo. En contraste, los pacientes con TEA severo pueden requerir transporte especializado que minimice la sobrecarga sensorial. Respecto al tiempo de viaje, las recomendaciones varían según la distancia al centro de atención. Para trayectos de hasta dos horas el “Transporte masivo […] es una opción viable si el paciente no presenta dificultades sensoriales. El transporte en autobús o tren puede ser adecuado si las condiciones son cómodas y el paciente se siente cómodo con el entorno social. En este caso, el uso de transporte público no presentaría un riesgo significativo”. Para distancias más largas, especialmente más de cuatro horas, el transporte aéreo puede ser preferible para reducir la fatiga y el estrés, además de permitir una planificación adecuada para manejar la sobrecarga sensorial. En situaciones de urgencia médica, el transporte aéreo se convierte en una necesidad. La calidad del transporte para personas con TEA es un área aún poco explorada en la literatura, y estas observaciones se basan en la experiencia de psiquiatras infantiles y en la comprensión de las necesidades de estos pacientes. II. CONSIDERACIONES 50. La Corte es competente para conocer de esta acción de tutela, de acuerdo con lo establecido en los artículos 86 y 241.9 de la Constitución, los artículos 31 a 36 del Decreto Ley 2591 de 1991, así como en virtud del Auto del 30 de julio de 2024 expedido por la Sala de Selección de Tutela Número Siete. 51. Esta Sala de Revisión seguirá el siguiente esquema: se establecerá la competencia de la Corte para analizar cada caso en concreto, abordará el examen de procedibilidad de cada acción y, en caso de que se supere esta etapa, se procederá con el planteamiento del problema jurídico de fondo y se asumirá la revisión sustancial de los derechos invocados por cada accionante, si es del caso. 1. Presupuestos de procedibilidad de la acción de tutela 52. Según la Constitución y el Decreto Ley 2591 de 1991, para el ejercicio de la acción de tutela se deben acreditar unos requisitos que permitan establecer su procedencia, a fin de resolver el problema jurídico puesto en conocimiento del juez constitucional. Tales requisitos son: (i) la legitimación en la causa por activa y por pasiva, (ii) la inmediatez y, por último, (iii) la subsidiariedad. Por tanto, la Sala Cuarta de Revisión de la Corte procederá a realizar su análisis en el presente asunto. 1.1. Legitimación en la causa 1.1.1. Legitimación por activa 53. El artículo 86 superior establece que toda persona que considere vulnerados sus derechos fundamentales o que se encuentre en situación de amenaza, podrá interponer acción de tutela directamente o a través de un representante que actúe en su nombre[71]. Esta corporación ha explicado que se permite que la solicitud de amparo sea presentada (i) por medio de representante legal, (ii) mediante apoderado judicial, (iii) a través de agente oficioso y (iv) defensor del pueblo o personero municipal[72]. La posibilidad de que la acción de tutela no sea formulada directamente por el titular de los derechos fundamentales, sin embargo, está sujeta al cumplimiento de diversos requisitos que tienen por objeto constatar “la habilitación sustancial y procedimental de quien asume la defensa ajena”[73]. 54. Tratándose de representación legal ha indicado esta Corporación que esta modalidad se ejerce para actuar en nombre de una persona que, por expresa disposición legal, no puede promover el amparo[74]. Tal es el caso de la población que no ha alcanzado la mayoría de edad, quienes pueden acudir a la acción de tutela a través de sus padres en ejercicio de la patria potestad[75] o de las personas jurídicas, cuya representación recae en el representante legal[76]. 55. En cuanto a la agencia oficiosa, su procedencia en los procesos de tutela es “excepcional”[77] y está supeditada al cumplimiento de dos requisitos: (i) la manifestación del agente oficioso de estar actuando en tal calidad[78], lo cual puede suplirse si de los hechos y las pretensiones de la tutela es posible inferir que el tercero ejerce la acción en calidad de agente oficioso[79] y (ii) la imposibilidad del agenciado de defender directamente sus derechos[80]. Estos requisitos buscan preservar la autonomía de la voluntad[81] del titular de los derechos fundamentales presuntamente amenazados o vulnerados y evitar que, “sin justificación alguna, cualquier persona pueda actuar en nombre y representación de otra alterando el orden constitucional y la finalidad misma de la agencia oficiosa”[82]. 1.1.2. Legitimación por pasiva 56. El artículo 5 del Decreto Ley 2591 de 1991 establece que la acción de tutela procede contra toda acción u omisión de una autoridad que haya violado, viole o amenace un derecho fundamental[83]. También procede contra acciones u omisiones de particulares, de acuerdo con lo establecido en el capítulo III del citado Decreto, particularmente, conforme con las hipótesis que se encuentran plasmadas en el artículo 42. Entre ellas, se permite el ejercicio del amparo contra los particulares que estén encargados de la “prestación de servicios públicos”, como lo señala de forma expresa el numeral 3° del artículo referido. 57. La Corte ha sostenido que, para satisfacer el requisito de legitimación en la causa por pasiva, es necesario acreditar dos exigencias: (i) que se trate de uno de los sujetos respecto de los cuales procede el amparo; y (ii) que la conducta que genera la vulneración o amenaza del derecho fundamental se pueda vincular, directa o indirectamente, con su acción u omisión[84]. 1.2. Inmediatez 58. Este tribunal ha señalado que el propósito de la acción de tutela es asegurar la protección inmediata de los derechos fundamentales, como se infiere de lo previsto en el artículo 86 del texto superior. Esto significa que este instrumento judicial, por querer del constituyente, corresponde a un medio de defensa previsto para dar una respuesta oportuna, en aras de garantizar la efectividad concreta y actual del derecho objeto de violación o amenaza, lo que se traduce en la obligación de procurar su ejercicio dentro de un plazo razonable, pues, de lo contrario, no se estaría ante el presupuesto material para considerarlo afectado[85]. 59. Si bien la Constitución y la ley no establecen un término de caducidad, en la medida en que lo pretendido con el amparo es la protección concreta y actual de los derechos fundamentales, la jurisprudencia ha señalado que le corresponde al juez de tutela –en cada caso en concreto– verificar si la acción se interpuso de forma oportuna. Para tal efecto, deben considerarse las circunstancias personales del actor, su diligencia, sus posibilidades reales de defensa y el surgimiento de derechos de terceros[86]. Este cálculo se realiza entre el momento en que se genera la actuación que causa la vulneración o amenaza del derecho y aquél en la que el presunto afectado acude al amparo para solicitar su protección. 1.3. Subsidiariedad 60. De conformidad con los artículos 86 de la Constitución y 6 del Decreto Ley 2591 de 1991, la acción de tutela es (i) improcedente si existe un mecanismo de defensa judicial idóneo y eficaz para resolver el problema jurídico sometido a decisión y no existe el riesgo de que opere un perjuicio irremediable respecto de los derechos alegados. A esta regla general, se adicionan dos hipótesis específicas que se derivan de la articulación de los citados conceptos, conforme con las cuales: (ii) el amparo es procedente de forma definitiva, si no existen medios judiciales de protección que sean idóneos y eficaces para resolver el asunto sometido a consideración del juez; y, por el contrario, es (iii) procedente de manera transitoria, en el...