Sentencia T-234 de 2024

T-234-24 TEMAS-SUBTEMAS Sentencia T-234/24 SUMINISTRO DEL SERVICIO DE ENFERMERIA Y ATENCION DOMICILIARIA-Debe ser garantizado por las EPS con cargo a los recursos que perciben para tal fin (...) la EPS accionada no ha dado cumplimiento de manera ininterrumpida, permanente, completa y con calidad a la prestación del servicio de enfermería domiciliaria y que la imposibilidad de contratar personal profesional para dicho servicio en la zona de residencia de la accionante, no justifica la negativa para la prestación del mismo, pues se espera de la empresa promotora hacer todo lo que corresponda para garantizar el derecho a la salud de su afiliada y asignarle una IPS que tenga la capacidad de garantizar los servicios ordenados por el médico tratante. PERSONA CON DISCAPACIDAD-Sujeto de especial protección constitucional DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD DE PERSONAS EN SITUACION DE DISCAPACIDAD-Naturaleza y contenido DERECHO A LA SALUD-Suministro domiciliario del servicio de enfermería en el nuevo Plan de Beneficios en Salud SERVICIO DE ENFERMERIA DOMICILIARIA DENTRO DEL SISTEMA GENERAL DE SALUD-Médico tratante deberá ordenarlo ATENCION DOMICILIARIA-Diferencia entre cuidador y auxiliar de enfermería DERECHO HUMANO AL CUIDADO-Alcance y contenido CUIDADO DE LAS PERSONAS EN SITUACIÓN DE DISCAPACIDAD-Garantías ACTIVIDAD DE CUIDADO PERSONAL-Características de la prestación (remunerada o no remunerada) DERECHO HUMANO AL CUIDADO-Disimetría de género en la distribución del trabajo (actividad de cuidado personal) EXONERACION DE CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-Reglas jurisprudenciales DERECHO AL CUIDADO DE HIJO EN SITUACIÓN DE DISCAPACIDAD-Feminización de la labor de cuidado familiar (trabajo no remunerado), mediante reproducción de estereotipos de género PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Casos en que procede la orden de tratamiento integral ACCION DE TUTELA PARA EXONERACION DE COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS-Orden de exoneración de copagos por cuanto el actor es sujeto de especial protección constitucional y no tiene recursos económicos para realizar el pago REPÚBLICA DE COLOMBIA CORTE CONSTITUCIONAL Sala Segunda de Revisión SENTENCIA T-234 DE 2024 Referencia: expediente T-9.748.997 Acción de tutela instaurada por Dayana, como agente oficiosa de su hija Mariana, en contra de EPS Procedencia: Juzgado Penal del Circuito con Función de Conocimiento Asunto: condiciones para aplicar la exoneración de copagos y cuotas moderadoras en salud, para conceder la prestación del servicio de enfermería a personas de especial protección constitucional y otorgar tratamiento integral en salud Magistrado sustanciador: Juan Carlos Cortés González Bogotá, D.C., dieciocho (18) de junio de dos mil veinticuatro (2024) La Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por la magistrada Diana Fajardo Rivera y los magistrados Vladimir Fernández Andrade y Juan Carlos Cortés González, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente SENTENCIA En el trámite de revisión de la sentencia del 6 de junio de 2023, proferida por el Juzgado Penal del Circuito con Función de Conocimiento, que confirmó parcialmente el fallo de primera instancia, proferido el 27 de abril de 2023 por el Juzgado Penal Municipal con Función de Control de Garantías, que concedió parcialmente el amparo de los derechos fundamentales a la salud, a la vida en condiciones dignas, a la integridad personal, a la dignidad humana, a la seguridad social y al derecho de petición de la agenciada. El asunto llegó a la Corte Constitucional en cumplimiento de lo dispuesto por el artículo 33 del Decreto 2591 de 1991[1]. El 30 de noviembre de 2023, la Sala de Selección de Tutelas N.º 11 de esta corporación lo escogió para su revisión[2]. El 15 de diciembre siguiente, la Secretaría General de la Corte remitió el expediente al despacho del magistrado sustanciador para lo de su competencia[3]. Aclaración Previa[4] El presente caso hace referencia a información que puede comprometer la intimidad de la demandante y la situación de una persona de especial protección constitucional, en temas relacionados con su salud. Por tal razón, como medida de protección, la Sala de Revisión emitirá dos copias de esta sentencia. En una de ellas, la que se publique, los nombres de los accionantes y accionados se reemplazarán por unos ficticios, en letra cursiva, para reservar su identidad. Síntesis de la decisión[5] La Corte Constitucional estudió una acción de tutela interpuesta por la madre de una mujer con capacidades y funcionalidades diversas de 23 años, en calidad de agente oficiosa, quien solicitó (i) la prestación efectiva del servicio de enfermera domiciliaria, de acuerdo con la orden médica del médico tratante, de manera ininterrumpida y permanente, así como (ii) el cambio de IPS asignada para la prestación de dicho servicio, (iii) la exoneración de copagos para el acceso a los servicios de salud requeridos por su hija y (iv) la orden de tratamiento integral. Para la demandante, la EPS vulneró los derechos a la vida, a la dignidad humana, salud y seguridad social al no garantizar la prestación del servicio de enfermería domiciliaria prescrito por el médico tratante, así como al negar la exoneración de copagos para acceder a los servicios de salud requeridos por la agenciada y omitir respuesta sobre la solicitud de cambio de IPS. Al respecto, en sede de revisión, la actora declaró ante el despacho sustanciador que, pese a que la EPS había asignado a partir de 2024 a IPS 2 para la prestación del servició de enfermería, tampoco se había hecho presente ningún profesional para la prestación del servicio. La Corte Constitucional, luego de evaluar los requisitos de procedencia de la acción de tutela y verificar que estos se cumplían, se planteó los siguientes problemas jurídicos a resolver: ¿La EPS ha garantizado a la accionante agenciada, a través de la IPS asignada a la paciente, la prestación del servicio de enfermería domiciliaría, durante 12 horas diarias, 7 días a la semana, y demás servicios médicos, como los relacionados con las terapias ocupacionales, la autorización del servicio de transporte intermunicipal para asistir a las terapias hídricas y de equinoterapia y la orden y programación de la junta de sedestación, con el fin de evaluar el cambio de silla de ruedas, férulas y extensores de rodilla, de acuerdo con la prescripción médica del galeno tratante?, o contrario a ello, ¿existe falta de garantía en dichas prestaciones, ocasionando la vulneración de los derechos a la vida, a la dignidad humana, a la salud y a la seguridad social de la accionante agenciada? ¿La EPS vulneró el derecho a la salud de la agenciada al no exonerarla del cobro de copagos para su acceso a los servicios e insumos de salud ordenados por el médico tratante y, de ser así, es procedente ordenar a la EPS dicha exoneración? La Corte Constitucional, para resolver los problemas jurídicos planteados, se refirió (i) a las personas con capacidades y funcionalidades diversas como sujetos de especial protección constitucional, (ii) al derecho fundamental a la salud de las personas con capacidad y funcionalidad diversas, (iii) a los servicios médicos de enfermería domiciliaria para personas con capacidades y funcionalidades diversas, (iv) a las diferencias entre el servicio de enfermería y los cuidadores, (v) al marco legal y reglamentario de los pagos en el sistema de seguridad social en salud y la exoneración de estos para personas en situación de discapacidad física o cognitiva, (vi) al derecho al tratamiento integral de salud de personas con capacidades y funcionalidades diversas[6] y (vii) resolvió el caso concreto. Luego de desarrollar los puntos anteriores, la Sala de Revisión constató (i) las fallas en la prestación del servicio de atención de enfermería domiciliaria de manera recurrente por parte de la IPS 1 y la EPS, (ii) la inaplicación de las causales sobre discapacidad, epilepsia y falta de capacidad económica para exonerar a la agenciada del cobro de copagos para acceder a los servicios de salud y (iii) el desconocimiento e invisibilización, por parte de los jueces de tutela de instancia, sobre la labor de cuidadoras realizadas por mujeres. Con fundamento en lo anterior, la Corte Constitucional decidió amparar los derechos fundamentales invocados por la accionante y modificar la sentencia de segunda instancia. En consecuencia ordenó (i) conceder, de manera definitiva, el amparo a los derechos fundamentales a la vida, a la salud, a la dignidad humana y a la seguridad social de Mariana; (ii) disponer que el representante legal, director, gerente o quien haga sus veces, de la EPS, asigne a Mariana el servicio de enfermería domiciliaria de manera ininterrumpida, completa, diligente, oportuna y con calidad; asegurar que dicha prestación esté a cargo de un profesional de la salud, garantizando con independencia de su sexo, que se encuentre capacitado para atender las necesidades de la paciente, con respeto frente a las manifestaciones que esta o sus apoyos realicen en relación con su intimidad, teniendo en cuenta las condiciones físicas y mentales de la accionante agenciada, el nivel de interacción física en su corporeidad, las acciones u operaciones que se deben desplegar que implican fuerza, contacto de piel, limpieza y cuidado de sus órganos; y cumplir con el trámite correspondiente para garantizar la entrega efectiva de las terapias ocupacionales, el servicio de transporte intermunicipal para asistir a las terapias hídricas y de equinoterapia, y la realización de la junta de sedestación con el fin de evaluar el cambio de silla de ruedas, férulas y extensores de rodilla; (iii) conceder la exoneración de copagos y (iv) que se proporcionase el tratamiento integral de la agenciada. Finalmente, previno (i) a la EPS para que, en lo sucesivo, se abstuviese de incurrir en las acciones u omisiones que dieron origen a la solicitud de amparo de tutela; (ii) a la IPS 1 de incurrir en las acciones u omisiones que dieron origen al amparo y (iii) a IPS 2, como nueva IPS a la que se afilió la accionante agenciada, ordenó que, en aras de que cese el estado de vulneración de sus derechos fundamentales, cumpla con la prestación del servicio de enfermería domiciliaria prescrito por su médico tratante, de manera oportuna y prioritaria, en razón a su diagnóstico médico y a la calidad de sujeto de especial protección constitucional. Por último se ordenó compulsar copias a la Superintendencia Nacional de Salud, para que dada su competencia respecto de la vigilancia y control en la prestación de servicios de salud, los cuales están a cargo de las EPS e IPS dentro del SGSSS, adelante las acciones que correspondan respecto de las entidades accionadas y vinculadas al presente trámite de tutela en sede de revisión. I. ANTECEDENTES Hechos y pretensiones 1. Dayana, actuando como agente oficiosa de su hija Mariana, quien tiene 23 años y presenta una discapacidad tanto física como cognitiva del 86.20%[7], formuló acción de tutela en contra de la EPS, por la presunta vulneración de los derechos de su hija a la salud, a la vida, integridad personal, dignidad humana, seguridad social y petición. 2. La accionante señala que Mariana fue diagnosticada con «SÍNDROME DE AICARDI, TRISOMÍA, AGENESIA DE CUERPO CALLOSO, AMAUROSIS BILATERAL, RETARDO GLOBLAL (sic) DE DESARROLLO, EPILEPSIA, LABIO LEPORINO, PALADAR ENDIDO (sic), PIE EQUINOVARO BILATERAL, SOBREPESO, HIDROCEFALIA, TRASTORNO DE LA MARCHA Y DEGLUCION, OSTOPENIA, HIPOTIROIDISMO Y PARÁLISIS CEREBRAL ESPÁSTICA»[8]-[9] [negrilla fuera del texto original]. 3. Debido a su estado de salud, la agenciada depende totalmente de un tercero y requiere del servicio de enfermería de manera constante. La última orden médica sobre dicho servicio, previo a la interposición de la acción de tutela objeto de decisión, se expidió el 8 de febrero de 2023, por la IPS Domiciliaria, por el médico tratante SDS, remitiéndola por «interconsulta a enfermería», con un número de 30 servicios en el mes, de domingo a domingo, por doce (12) horas diarias[10]. 4. Sin embargo, la accionante afirma que han tenido varios inconvenientes con la IPS 1, a la cual fue asignada la prestación del servicio por parte de la EPS pues este es suspendido con regularidad. Al respecto, expresa que en varias ocasiones ha radicado peticiones por la falta de prestación del servicio de enfermería domiciliaria[11] ante la EPS. A su turno, la EPS ha contestado que el servicio será restablecido, pero ello no ocurre así[12]. 5. El 3 de marzo de 2023, la accionante radicó una petición adicional ante EPS[13], en la que solicitó el cambio de IPS y la exoneración de copagos. Como respuesta, el 10 de marzo de 2023, EPS informó que el 23 de marzo de 2023 se reanudaría el servicio con la IPS 1[14]. 6. Con todo, según la EPS, la IPS 1 le informó que un profesional de su institución se dirigió al domicilio de la agenciada a cumplir con el servicio de enfermería, pero la accionante se habría negado a recibirlo, debido al género del profesional[15], situación que la actora niega haber ocurrido[16]. 7. El 22 de marzo siguiente, la accionada señaló que a pesar de que Mariana tenía un 86.20% de grado de discapacidad, la EPS le respondió que de acuerdo con la normatividad vigente contenida en el Decreto 1652 del 6 de agosto 2022, «su caso no aplica para ninguno de los criterios de exoneración anteriormente mencionados, al no ser una persona con discapacidad menor de edad, perteneciente a Sisbén, estar activo en el Proceso de Rehabilitación Terapéutica Funcional, o estar en condición de abandono en centros de protección»[17]. La negativa, manifiesta la accionante, tiene efectos adversos sobre su situación económica, pues su hija requiere de múltiples exámenes, tratamientos, desplazamientos, seguimientos y medicamentos que implican varios gastos[18]. 8. Adicionalmente, la EPS no dio respuesta respecto a la solicitud de cambio de IPS. En vista de lo anterior, la actora presentó una queja ante la Superintendencia Nacional de Salud,[19] sin que haya recibido respuesta. 9. Asimismo, indicó la actora que, el 17 de enero de 2024, en la visita de la IPS 3, no se expidió la orden médica de servicio de enfermería domiciliaria y se le indicó que para ello debía dirigirse directamente a la EPS, ya que esa era la indicación administrativa, por tratarse de un caso de tutela[20]. 10. Adicionalmente, la accionante refiere que desde hace más de un año no se prestan las terapias ocupacionales, tampoco se le ha autorizado el servicio de transporte intermunicipal para asistir a las terapias hídricas y de equinoterapia, servicio que ya fue pre autorizado, pero no se ha materializado. Igualmente, el 19 de mayo de 2023 se le entregó orden para junta de sedestación, con el fin de evaluar el cambio de silla de ruedas, férulas y extensores de rodilla, sin embargo tampoco se ha programado la cita, dado que ya no existe convenio con el instituto R y que al encontrarse vencida la orden médica, se debe expedir una nueva[21]. 11. La acción de tutela. Por lo anterior, el 11 de mayo de 2023, Dayana interpuso acción de tutela en contra de la EPS, como agente oficiosa de su hija Mariana, por la presunta vulneración de sus derechos fundamentales a la salud, a la vida en condiciones dignas, a la integridad personal, a la dignidad humana, a la seguridad social y de petición. 12. Como pretensiones solicitó ordenar a la entidad accionada (i) trasladar a la agenciada a una IPS con capacidad de prestar el servicio de enfermería, conforme a las especificaciones de la orden médica emitida por el galeno tratante; (ii) exonerar a la accionante de los copagos de los servicios que requiere la agenciada, «como paciente crónico en proceso de rehabilitación permanente»[22] y (iii) autorizar la prestación ininterrumpida del tratamiento y los servicios médicos a que haya lugar para garantizar la calidad de vida de su hija. 13. Trámite procesal. Mediante auto del 11 de abril de 2023, el Juzgado Penal Municipal con Función de Control de Garantías avocó conocimiento y ordenó correr traslado de la demanda a la EPS, a la IPS 1 y a la Administradora de los Recursos del Sistema General en Seguridad -ADRES[23]. 14. Respuestas de las accionadas. La EPS informó que, en repetidas ocasiones, la IPS 1 ha intentado prestar el servicio de enfermería. Sin embargo, la accionante ha rechazado la prestación del servicio porque el profesional asignado es de sexo masculino[24]. 15. Por otra parte, aseguró que ha autorizado y garantizado todos los servicios que la persona agenciada ha requerido. Asimismo, citó la Circular 016 de 2014, las resoluciones 5521 de 2013 y 2808 de 2022, proferidas por Ministerio de Salud y Protección Social, y el Acuerdo 260 de 2004, expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, en lo que tiene que ver con las personas exoneradas de copagos y cuotas moderadoras en salud, considerando que, según dicha normatividad, la exoneración de copagos no aplica en el caso de la agenciada. También, recordó que «los copagos y las cuotas moderadoras son recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud y, por ende, son rentas parafiscales que se destinan para atender los costos que demande la prestación del servicio de salud, por lo cual, le atañe la obligación legal a EPS de protegerlos y cuidarlos evitando que estos sean destinados a actividades diferentes a salud»[25]. Por esa razón, consideró que había actuado dentro de los parámetros establecidos por la ley. Por demás, la accionante no probó una afectación a su mínimo vital, por no ser exonerada de los copagos y las cuotas moderadoras en salud. 16. Respecto de la solicitud de un tratamiento integral, la entidad accionada señaló que había desplegado todas las gestiones necesarias para prestarle a la paciente el servicio de salud. Aunado a lo anterior, indicó que el principio de integralidad de la prestación del servicio de salud no debía confundirse con un fallo indeterminado que desconociera la seguridad jurídica y destinación de los recursos de la salud «al ordenar indebidamente e inconstitucionalmente el tratamiento integral»[26]. Además, no se evidenciaba que la entidad con su actuar pretendiera negar el acceso de la afiliada a servicios de salud futuros. 17. Igualmente, la EPS accionada solicitó tener en cuenta el principio de libertad contractual con la red de prestadores, «toda vez que la protección efectiva del derecho a la vida y a la salud en relación con entidades como las E.P.S, se encuentra sometida a una estructura administrativa y legal, que el legislador ha considerado idónea para el ejercicio efectivo de los requerimientos y necesidades de la población, de conformidad con las obligaciones del Estado Social del Derecho»[27]. 18. Recordó que la jurisprudencia constitucional ha establecido que las EPS son libres de administrar los recursos y contratos a través de los cuales presta el servicio de salud, como bien considere, siempre y cuando dicha administración se ajuste a unos parámetros de eficacia que realmente garanticen el goce del derecho a la seguridad social por parte de sus afiliados y beneficiarios. Por tanto, sería un exceso del juez constitucional pretender señalar a qué hospital o clínica debe remitirse un paciente. El control constitucional, por el contrario, se limita a ordenar una atención oportuna cuando se prueba una omisión en la prestación del servicio público de salud[28]. 19. Así las cosas, por no existir, a juicio de la entidad, una amenaza cierta, inminente y clara contra los derechos fundamentales de la paciente agenciada, la EPS solicitó declarar la improcedencia de la acción de tutela. 20. La ADRES - Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud- por su parte, respondió a la vinculación dentro del trámite de tutela[29], que son las EPS las que tienen la obligación de garantizar la prestación del servicio de salud de sus afiliados, para lo cual pueden conformar libremente su red de prestadores. Además, indicó que no tiene funciones de inspección, vigilancia y control sobre dichas entidades. En ese sentido, señaló que no estaba legitimada en la causa por pasiva[30]. 21. Adicionalmente, solicitó negar cualquier petición de recobro por parte de la EPS, en tanto las normativas actuales establecen que los servicios, medicamentos o insumos en salud necesarios se encuentran garantizados plenamente, ya sea a través de la UPC o de los presupuestos máximos, además que los recursos son actualmente girados antes de cualquier prestación. 22. Finalmente, pidió modular la decisión en el sentido de no comprometer la estabilidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud, por cuanto existen servicios y tecnologías que escapan al ámbito de la salud y no deben ser sufragadas con los recursos destinados a la prestación del mencionado servicio público[31]. 23. El IND S.A.S. requirió ser desvinculada del proceso de tutela, en tanto es una entidad diferente a la IPS 1. Además, no le constan los hechos descritos por la accionante[32]. 24. Finalmente, la IPS 1 señaló que, aunque se había realizado todo lo que estaba a su alcance, no se había logrado contratar personal de enfermería en la zona en donde se encuentra ubicada la usuaria[33]. Decisiones judiciales que se revisan Decisión de primera instancia 25. Mediante sentencia del 27 de abril de 2023, el Juzgado Penal Municipal con Función de Control de Garantías tuteló el derecho de petición de la actora, en tanto la EPS no respondió de manera completa la solicitud radicada el 3 de marzo de 2023 y ordenó a la EPS contestarle en el término de 48 horas, a partir de la notificación de la decisión[34]. 26. La autoridad judicial tampoco encontró que la entidad hubiese garantizado cabalmente el derecho a la salud de Mariana. Lo anterior, en tanto la IPS 1 informó, en el trámite de la tutela, que el servicio de enfermería había sido intermitente, porque no había profesionales en la zona de residencia de la accionante, y esta no era razón suficiente para no brindar el referido servicio[35]. Por consiguiente, no era cierto que la EPS accionada hubiese brindado la atención de salud requerida por la paciente, por ende, se desconocían los principios de integralidad y continuidad en la prestación del servicio de salud. En ese sentido, ordenó a la entidad que, dentro de las 48 horas siguientes a la notificación de la sentencia, le asignara a la paciente el servicio de enfermería domiciliaria conforme a la orden médica y a su condición de salud[36]. 27. Por otro lado, negó la solicitud relacionada con la exoneración de copagos y cuotas moderadoras en salud, en la medida en que la accionante no demostró de qué forma la asunción de estas cargas incidía negativamente en el acceso al servicio de salud[37]. 28. Asimismo, el juez señaló que debía ceñirse a los lineamientos del médico tratante y que el caso no se trataba de una enfermedad ruinosa. Además, no se evidenciaban motivos que llevaran a inferir que la EPS hubiese vulnerado o pretendiera negar deliberadamente el acceso de la afiliada a servicios en el futuro. Por ello, negó la solicitud de tratamiento integral[38]. 29. Impugnación. Dayana impugnó el fallo por considerar que la sentencia de primera instancia no se había ajustado a la ley, a la jurisprudencia, ni a la condición de su hija como sujeto de especial protección constitucional. Insistió en que el servicio de enfermería no se había prestado con regularidad, a pesar de la radicación de varias peticiones[39]. 30. Igualmente, adujo que no estaba solicitando el cambio de IPS por capricho sino porque se había demostrado que la IPS 1 no tenía la capacidad para atender a su hija. Además, argumentó que el juez constitucional, en el presente caso, sí era competente para pronunciarse sobre aquel asunto. Esto, puesto que el mecanismo previsto ante la Superintendencia Nacional de Salud no era idóneo y eficaz, en la medida en que existía riesgo a la vida y a la salud de su hija, se encontraba en situación de vulnerabilidad y no podía acceder a las sedes de la Superintendencia de Salud ni adelantar el procedimiento a través de internet. Así las cosas, concluyó que el juez constitucional estaba facultado para proteger e intervenir ante una vulneración tan evidente como la que había acaecido en este caso contra una persona de especial protección constitucional[40]. 31. En virtud de lo anterior, solicitó que se ordene a la EPS realizar el cambio de IPS a una con la capacidad suficiente para prestar el servicio de enfermería, doce horas al día de forma continua. Decisión de segunda instancia 32. El 6 de junio de 2023, el Juzgado Penal del Circuito con Función de Conocimiento confirmó parcialmente el fallo de primera instancia. En primer lugar, indicó que el margen de acción de las EPS para escoger su red de prestadores de servicios de salud está limitado por el deber de garantizar (i) la pluralidad de IPS, con el fin de que los usuarios tengan la posibilidad de escoger, (ii) la prestación integral de servicio y (iii) la idoneidad y calidad de la IPS[41]. 33. Al aplicar las condiciones anteriores al caso concreto, el juez observó que la EPS no había garantizado la prestación del servicio de enfermería a favor de Mariana, lo que sí había ocurrido respecto de las terapias físicas, de fonoaudiología integral, ocupacional integral y de modalidades hidráulicas e hídricas, que también fueron ordenadas. Por consiguiente, había vulnerado su derecho a la salud, más aún, teniendo en cuenta que era una persona en situación de discapacidad y en condiciones de vulnerabilidad[42]. 34. Ahora bien, aunque el juez de primera instancia había ordenado a la EPS informar y notificar la asignación del servicio de enfermería, la autoridad judicial consideró necesario aclarar la orden, en el sentido de que la EPS indicara que dicha asignación se cumpliría de manera inmediata, tal como lo dispuso el médico tratante en la orden médica otorgada a favor de la usuaria Mariana, pues era de su competencia disponer la prestación del servicio y no de la IPS accionada[43]. 35. Por lo demás, el juzgado estuvo de acuerdo con el a quo respecto a la improcedencia de la acción de tutela para solicitar el cambio de IPS, teniendo en cuenta que la IPS 1 había prestado cabalmente los demás servicios de salud que requería la paciente[44]. 36. Igualmente, el juez de segunda instancia indicó que, conforme a los precedentes jurisprudenciales, había lugar a la exención de los copagos cuando se comprobaba que el usuario del servicio de salud o su familia no contaban con recursos económicos suficientes para asumir las cuotas moderadoras, copagos o cuotas de recuperación según el régimen de afiliación. Al analizar el caso concreto, encontró que la accionante vivía de las ventas por catálogo, que le reportaban $1.500.000 mensuales y el padre de la paciente aportaba a los gastos en servicios públicos, alimentación y otras obligaciones del hogar. Así, aunque no desconocía la difícil condición de salud de la usuaria, concluyó que no se había demostrado la falta de capacidad de pago o que tal exigencia por parte de EPS hubiese impedido la prestación del servicio que la paciente requería[45]. Actuaciones en sede de revisión 37. Decreto oficioso de pruebas. Mediante auto del 25 de enero de 2024, el magistrado sustanciador ofició a las partes del proceso y a la Superintendencia Nacional de Salud, con el fin de indagar sobre (i) la forma en que la EPS estaba prestando los servicios y tratamientos médicos que requería Mariana, (ii) si en el momento la accionante estaba exonerada de los copagos en los que debía incurrir para cubrir los gastos médicos que necesitaba su hija, (iii) la situación económica de la tutelante y (iv) los procesos, si los había, adelantados por la accionante contra la entidad accionada ante la Superintendencia Nacional de Salud[46]. 38. Respuesta de Dayana. La accionante, mediante escrito del 31 de enero de 2024, informó que: - Su núcleo familiar lo integran 3 personas, ella, su hija y el padre de Mariana. - Que ella es la única persona a cargo del cuidado de Mariana. - Que no tiene una actividad laboral estable, que realiza ventas ocasionales por catálogo de la empresa Natura y que sus ingresos en los últimos tres meses, por esta actividad, fueron en diciembre $562.713, en noviembre $496.000 y en octubre $1.650.000[47]. - Informó que los aportes del padre de Mariana para su cuidado también son variables, dando a conocer que en diciembre no tuvo, en noviembre fueron de $1.250.000 y en octubre de $1.340.000[48]. - Refirió que los gastos mensuales de la familia ascienden aproximadamente a $2.310.000 distribuidos en (i) alimentación, $835.000; (ii) servicios públicos, $625.000; (iii) pagos de copagos, medicamentos y transporte, $600.000, y (iv) vestuario, $250.000[49]. - También manifestó que la EPS no ha contestado de manera completa la petición que radicó el 3 de marzo de 2022. Al respecto, adjuntó respuesta de la EPS de enero de 2023 en la que afirmaba que el servicio se reanudaría el 26 de aquel mes e informó que la EPS le había negado la exoneración de los copagos por no cumplir con los requisitos para ello[50]. - De igual modo, indicó que su hija tampoco recibe el servicio de enfermería 12 horas diarias, conforme a las especificaciones de la orden médica emitida por el médico tratante. Particularmente, asegura que, cada dos meses, la IPS Domiciliaria realizaba visita domiciliaria para verificar el estado de salud de su hija y emitía las correspondientes autorizaciones de medicamentos, terapias domiciliarias, servicio de enfermería, servicio de transporte, controles, entre otros. Sin embargo, el 17 de enero de 2024, la IPS no emitió la orden de servicio de enfermería y le indicó a la accionante que «debía acercar[se] a EPS para seguir el procedimiento administrativo» y que la «enviaban a auditoría porque es una instrucción administrativa a partir de enero para que EPS controle los pacientes que tienen tutela por Enfermería»[51]. - La actora manifestó igualmente que, a raíz de los constantes incumplimientos respecto de la prestación del servicio de enfermería, se ha visto obligada a cuidar de su hija, sin una red familiar que la apoye. Por tanto, no le ha sido posible ubicarse laboralmente. - La actora indica que la EPS ha prestado los demás servicios de salud de manera intermitente. En concreto, hace más de un año no brinda terapias ocupacionales y las terapias de lenguaje y físicas se prestan de manera ocasional. Por consiguiente, no cumple a cabalidad con las órdenes médicas emitidas. Asimismo, hasta el momento, a la accionante no le han autorizado el servicio de transporte intermunicipal, el cual es requerido para asistir a las terapias hídricas y a las equino terapias[52]. - Señala que, desde el 30 de enero de 2023, ha elevado varias solicitudes de seguimiento y control ante la Superintendencia Nacional de Salud, sin que haya obtenido respuesta de aquella entidad. - Adicionalmente, informó que el 19 de mayo de 2023, asistieron a la especialidad de fisiatría para solicitar cambio de silla de ruedas, férulas y extensores de rodilla. Allí, le entregaron a la accionante orden para junta de sedestación. La EPS, a su vez, emitió una orden para que fuera realizado en el Instituto R. Sin embargo, la agente oficiosa manifiesta que su hija no ha podido acceder al servicio porque ya no existe convenio entre la EPS y dicho instituto. Por consiguiente, se debe iniciar el proceso solicitando una nueva orden médica para la junta de sedestación, debido a que la inicialmente expedida ya está vencida. - Igualmente informó la actora que, la IPS Domiciliaria, cada dos meses realiza visita a su hija por ser paciente crónica, para validar su estado de salud y realizar las autorizaciones de los servicios requeridos. Por lo que, en la visita del 11 de noviembre de 2023, se ordenó nuevamente el servicio de enfermería, con una nota aclaratoria de servicio de cuidador 12 horas diarias de domingo a domingo por tutela, suscrita por la médica LMGE[53]. - Agregó la tutelante que, el 24 de enero de 2024 le informaron de la IPS 2, que se les había asignado la prestación del servicio de enfermería domiciliaria a través de la profesional HC, pese a ello, a la fecha (30 de enero de 2024), no se había hecho presente ningún profesional a prestar la atención requerida[54]. 39. Respuesta de la EPS. La entidad contestó que Mariana se encuentra dentro del plan de servicios domiciliarios, a través del cual se le presta el servicio de enfermería por 12 horas diarias, mediante la IPS 2. 40. Por otro lado, señaló que desde su oficina de gestión de la población con discapacidad, se informó que la persona agenciada no aplicaba para el beneficio de exoneración de copagos y cuotas moderadoras, conforme a lo dispuesto en el Decreto 1652 del 6 de agosto de 2022, «al no ser una persona con discapacidad menor de edad, perteneciente a Sisbén, estar activo en el Proceso de Rehabilitación Terapéutica Funcional, estar en condición de abandono en centros de protección»[55]. 41. Asimismo, consideró que tampoco se demuestra la falta de capacidad económica de la actora y que sí se evidencia que se encuentra afiliada a la EPS en categoría C, en el régimen contributivo. Por lo anterior, la entidad solicitó declarar el acaecimiento de un hecho superado[56]. II. CONSIDERACIONES 42. Con fundamento en los artículos 86 y 241.9 de la Constitución y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991, la Sala Segunda de Revisión de Tutelas de la Corte Constitucional es competente para revisar los fallos de tutela proferidos en el proceso de la referencia. Asunto objeto de análisis 43. En esta oportunidad, la Sala estudia un expediente de tutela promovido por Dayana, como agente oficiosa de su hija Mariana, quien es una persona con diversidad funcional, a quien se le ha caracterizado dentro del sistema de salud como una persona con discapacidad del 86.20%. 44. Dada su especial condición física y mental, la agenciada requiere de un tratamiento complejo con varias prestaciones, entre ellas el servicio de enfermería domiciliaria 12 horas diarias, 7 días a la semana, de acuerdo con la prescripción del médico tratante, al no poder estar sola y requerir el apoyo, cuidado y manejo de un tercero. 45. En ese sentido la accionante manifiesta que, a pesar de contar con la correspondiente orden médica en la que se prescribe el servicio de enfermería domiciliaria, 12 horas al día, en una cantidad de 30 mensuales, la prestación del servicio ha sido intermitente, situación por la que ha solicitado el cambio de IPS. 46. Adicionalmente, argumenta que tiene derecho a que la exoneren de copagos, debido al estado de salud de su hija y su alto grado de discapacidad (86.20%), así como los escasos recursos económicos con los que cuenta, los cuales no son suficientes para cubrir los gastos de los copagos, de los medicamentos y de enfermera con turno de 12 horas, por lo que también solicita que se le autorice un tratamiento integral dado el grave estado de salud de la agenciada. 47. A la anterior solicitud, la EPS[57] contestó que la accionante, en algunas oportunidades, se había opuesto a la prestación del servicio de enfermería, argumentando que quien lo iba a proporcionar era una persona de género diferente al de su hija y que, además, no cumplía con las condiciones y requisitos que la norma exige para aplicar la exoneración de copagos, por lo que la madre de la agenciada interpuso acción de tutela, con el fin de que se ampararan los derechos a la vida, a la salud, dignidad humana y a la seguridad social de su hija. 48. Con base en lo anterior, la Sala estudiará la procedencia de la acción de tutela. En caso de que se cumpla con los presupuestos de legitimación, inmediatez y subsidiariedad, formulará el correspondiente problema jurídico. Examen de procedencia de la acción de tutela[58] 49. La acción de tutela es un mecanismo de defensa judicial que permite la protección inmediata de los derechos fundamentales de una persona, cuando estos resulten comprometidos por la acción u omisión de autoridades públicas o particulares. No obstante, pese a la informalidad que se predica de este mecanismo, su procedencia está sometida al cumplimiento de los requisitos de legitimación, inmediatez y subsidiariedad, los cuales se analizan a continuación: Legitimación en la causa por activa[59] 50. La tutela fue interpuesta por Dayana, en representación de su hija Mariana, quien pese a ser mayor de edad tiene un grado de discapacidad del 86.20%, con afectaciones a su salud tanto física como cognitiva. Esta situación exige el acompañamiento, apoyo y cuidado permanente de un tercero, por lo que su madre Dayana ha asumido dicho rol. 51. Tanto el artículo 86 de la Constitución Política como el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991 contienen la figura la agencia oficiosa, la cual da la posibilidad de acudir a la acción de tutela cuando «(i) el titular no esté en condiciones de promover su propia defensa, y (ii) esa circunstancia sea explícitamente expresada en la solicitud de amparo. Sin que la existencia de una relación formal entre el actor y su agenciada sea un presupuesto necesario para poder actuar a su nombre, en razón de los principios de informalidad y eficacia de los derechos fundamentales que orientan el proceso constitucional de tutela»[60]. Este presupuesto, considera la Sala, se cumple en el presente caso, por las razones que se proceden a exponer. 52. En primer lugar, la titular de los derechos que se solicita amparar, por la situación de funcionalidad diversa en que se encuentra, no está en condiciones de promover su propia defensa, la cual ha sido asumida por su señora madre. 53. En segundo lugar, pese a que la relación entre quien actúa como agente oficioso y el titular no sea condición para la validez de dicha figura jurídica, en este asunto vale la pena resaltar el vínculo materno que existe entre Dayana y la agenciada Mariana. 54. Dayana, al ser la mamá de la agenciada, sostiene una conexión familiar diferencial respecto de otros casos con intervención de agentes oficiosos, que le permite evidenciar de manera directa la condición sobre el ejercicio de sus derechos, el padecimiento en las diferentes etapas médicas de la agenciada en las que, al parecer, no ha tenido satisfecho el derecho a la prestación de los servicios de salud que le corresponden y, en esa medida, la necesidad de hacer efectiva la especial protección constitucional de su hija. 55. También cabe resaltar que, ante la presunta falta de prestación del servicio de enfermería domiciliaria, ha sido la madre quien ha debido asumir el cuidado de su hija, sin tener la capacidad y el conocimiento que se debe tener para la atención en salud de Mariana, conforme la prescripción médica, pero además impidiéndole desarrollar una actividad que le permita obtener los ingresos económicos necesarios para su subsistencia y la de su hija, así como desarrollar su proyecto de vida. 56. La accionante invoca el amparo constitucional de tutela para los derechos fundamentales a la vida, salud, dignidad humana y seguridad social[61]. En consecuencia, la Sala encuentra acreditado este requisito, encontrándose legitimada Dayana para asumir dicha representación como agente oficiosa, en los términos del artículo 10 del Decreto 2591 de 1991. Legitimación en la causa por pasiva 57. De acuerdo con el artículo 42.2 del Decreto Legislativo 2591 de 1991[62], la acción de tutela procede en contra de acciones u omisiones de particulares que estén encargados de la prestación del servicio público de salud. En este caso, la acción de tutela se presentó contra EPS- Entidad Promotora de Salud- a la cual se le atribuye la violación de los derechos fundamentales de Mariana. 58. Las EPS, en los términos de la Ley 100 de 1993, fueron definidas como Empresas Promotoras de Salud, responsables de la afiliación y prestación del Plan Obligatorio de Salud a los afiliados[63], en este sentido organiza y garantiza la prestación del servicio de salud[64], ya sea directamente o a través de Instituciones Prestadoras que contrate para tal fin[65]. Las EPS tienen la obligación de aceptar a toda persona que desee afiliarse y cumpla con los requisitos exigidos y en esa medida debe implementar procedimientos que permitan el acceso efectivo a los servicios de salud de los afiliados y sus familias, así como aquellos que controlen la atención integral, eficiente, de calidad y oportuna de las IPS. En ese sentido, la sala encuentra acreditada la legitimación en la causa por pasiva respecto de EPS. 59. Por su parte, las IPS son Instituciones Prestadoras del Servicio de Salud a los afiliados y beneficiarios del sistema y, según la Ley 100 de 1993[66], la prestación de sus servicios se rige por los principios de calidad y eficiencia, con autonomía administrativa, técnica y financiera. 60. Dentro del trámite de tutela, en primera y segunda instancia se vincularon (i) a la IPS 1, Institución Prestadora del Servicio de Salud encargada de brindar servicios vinculados al Plan de Beneficios en Salud (PBS), a quien le fue asignada la prestación del servicio de enfermería domiciliaria por parte de la EPS. En ese sentido, la IPS tiene unas obligaciones de atención respecto de los afiliados a su cargo por mandato de la EPS, en virtud del contrato de prestación de servicios de salud celebrado con esta[67]. Pese a lo anterior, la IPS manifestó no haber prestado el servicio de enfermería de manera ininterrumpida, por cuanto no había sido posible contratar profesionales de enfermería en el área en que se ubica la agenciada. Sin embargo, es sobre dicho asunto directamente, sobre el que se interpone el amparo de tutela, por lo que para la Sala, a partir de las obligaciones que tiene la IPS 1 como prestadora de los servicios de salud a la agenciada, es procedente su vinculación al presente trámite de tutela, encontrándose cumplida la legitimación en la causa por pasiva. 61. (ii) El IND, el cual dejó claro no tener relación alguna con la paciente y no constarle ningún hecho referido en el escrito de tutela, aclarando que muy posiblemente se presentó un error a la hora de enviar la correspondiente notificación, por cuanto tiene el mismo nombre que la IPS contratada por la EPS para la atención de la agenciada. Por esta razón, ante la falta de relación, obligación legal y contractual, o hecho generador de algún tipo de obligación de dicha entidad en el presente caso, será desvinculada por falta de legitimación en la causa. 62. (iii) La Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud - ADRES, que es una «entidad del Estado que gestiona y protege el adecuado uso de los dineros que soportan la prestación de los servicios de salud, así como de los pagos, giros y transferencias que se debe realizar a los diferentes agentes que intervienen en el mismo sistema. Igualmente, administra la Base de Datos Única de Afiliados –BDUA- del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), que contiene información de los asegurados en los distintos regímenes: contributivo, subsidiado, excepción, especiales y entidades prestadoras de planes voluntarios de salud»[68]. 63. En este sentido, al ser la ADRES una entidad de naturaleza especial, semejante a una empresa industrial y comercial del Estado, con personería jurídica, autonomía administrativa y financiera, patrimonio independiente, adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social[69], es sujeto de derecho público. De acuerdo con la Ley 1949 de 2019[70] y en los términos del Decreto 1429 de 2016[71]​, respecto de la ADRES la atención directa y prestación de los servicios de salud a los afiliados al sistema escapa del ámbito de su competencia, sin que ello quiera decir que sea ajena al sistema, en tanto su responsabilidad es directamente relacionada con la administración de los recursos que permitan realizar los pagos, giros y aplicar los mecanismos que se requieran para la prestación de los servicios de salud. Es decir, no le compete a dicha entidad la prestación material del servicio a los afiliados, como sí garantizar el flujo de recursos para que ello sea posible. Sin embargo, como uno de los temas bajo análisis es la excepción del pago de copagos por parte de la agenciada, se le mantendrá vinculada a la presente actuación, por cuanto se trata de una materia en la que cabe su responsabilidad y participación. 64. Adicionalmente, teniendo en cuenta las pruebas obrantes dentro del expediente, en especial la certificación de prestación de servicios de IPS 2 a la accionante agenciada[72], para la Sala resulta necesario estudiar las demas entidades involucradas en la prestación del servicio de salud sobre el cual se invoca protección vía tutela. En ese sentido, teniendo en cuenta que para el momento de la práctica de pruebas en sede de revisión, la nueva IPS a la cual le fue asignada la prestación del servicio de enfermería domiciliaria por parte de EPS, es IPS 2, la Sala tendrá en cuenta las obligaciones que nacen para dicha institución, en virtud del contrato suscrito con EPS y que exigen por su naturaleza, ser tenidas en cuenta a la hora de que el juez constitucional resuelva ordenar una protección a los derechos presuntamente vulnerados. 65. En consecuencia, al surgir la relación de la EPS con IPS 2 después de impulsada la acción constitucional y, por lo mismo, no existir en el escrito inaugural de tutela un reproche directo sobre el cumplimiento de sus obligaciones, no nace la legitimación en la causa por pasiva respecto de dicha entidad, sin que ello restrinja a la Corte Constitucional para que haga las prevenciones del caso, con el objetivo de proteger de forma plena los derechos que eventualmente hayan sido vulnerados. Inmediatez[73] 66. Teniendo en cuenta los hechos y pretensiones de la acción de tutela interpuesta por Dayana el 11 de mayo de 2023, se pudo verificar que transcurrieron cerca de dos meses entre la respuesta de la EPS al derecho de petición de la accionante del 22 de marzo de 2023 y el momento de interposición de la acción de amparo, lapso que la Sala encuentra razonable para instaurar la acción. Por tanto, se acredita este presupuesto. Subsidiariedad[74] 67. De conformidad con los artículos 1.º y 2.º del Decreto 2591 de 1991, la acción de tutela se ha establecido como medio idóneo para proteger los derechos fundamentales de las personas, siempre y cuando no proceda otro mecanismo a través del cual se pueda hacer efectiva dicha protección. En este caso se encuentra acreditado que la protección invocada por la accionante es sobre los derechos fundamentales a la vida, a la dignidad humana, a la salud y a la seguridad social. 68. Al respecto cabe anotar que esta corporación ha afirmado que el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007 asigna a la Superintendencia Nacional de Salud funciones jurisdiccionales para conocer controversias relacionadas con la cobertura de servicios, tecnologías o procedimientos de salud incluidos en el PBS. Sobre este tema se ha dicho que: En relación con el derecho fundamental a la salud, esta Corte ha reconocido el importante rol que ejerce la Superintendencia Nacional de Salud, a través de las funciones jurisdiccionales que le fueron conferidas por el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, para resolver las controversias suscitadas entre las entidades prestadoras de salud y sus usuarios. No obstante, mediante sentencia C-119 de 2019, la Sala Plena de la Corte Constitucional precisó que las funciones jurisdiccionales de la Superintendencia Nacional de Salud, a pesar de tener un carácter principal y prevalente frente a la acción de tutela, no suponen su improcedencia como mecanismo transitorio frente a los riesgos de ocurrencia de un perjuicio irremediable o como mecanismo definitivo, cuando se advierta la ineficacia del mecanismo principal para salvaguardar adecuadamente el derecho fundamental cuya protección se invoca[75] 69. Pese a que la accionante solicita (i) la prestación del servicio de enfermería, (ii) el cambio de IPS y (iii) la exoneración de cobro de copagos, asuntos que en principio deben ser ventilados ante la Superintendencia Nacional de Salud, en el presente caso, sin embargo, dicho recurso no resulta idóneo y eficaz[76], en tanto que la agenciada es un sujeto de especial protección constitucional, quien se encuentra en situación de urgencia y de vulnerabilidad debido a su condición de funcionalidad diversa, tanto física como cognitiva, que hace indispensable la intervención del juez constitucional. 70. En todo caso, aún en el evento en que tales dificultades se superen, dicho medio de defensa no desplaza por completo a la acción de tutela. En cada caso particular debe evaluarse: «a) si la función jurisdiccional es idónea y eficaz; b) si el asunto versa sobre la negativa o la omisión en prestación de servicios y tecnologías en salud y c) la posible afectación de los derechos fundamentales de un sujeto de especial protección»[77]. 71. En el presente evento, dichos elementos concurren como se denota a continuación: (i) frente a la eficacia e idoneidad de la función jurisdiccional[78], se evidencia que se trata de un caso en el que se presentan a su vez dos situaciones acreditadas: la primera, que la persona presuntamente afectada se encuentra en situación de vulnerabilidad y es sujeto de especial protección constitucional y la segunda, que los hechos que narra la accionante configuran una situación de urgencia, que hace indispensable la intervención del juez constitucional. En este último aspecto se ha evidenciado que el medio jurisdiccional ante la Superintendencia Nacional de Salud no ha sido posible activarlo, pese a las solicitudes que la accionante ha presentado y tal como ya lo ha advertido esta corporación, resulta carente de eficacia e idoneidad, lo que evidencia la existencia de deficiencias normativas, estructurales y operativas del medio ordinario. 72. Cabe resaltar que, pese a que el magistrado sustanciador mediante decreto de pruebas solicitó a la aludida Superintendencia información sobre las peticiones y quejas presentadas por la accionante contra la EPS, a la fecha de la presente providencia, dicha entidad no dio respuesta alguna sobre el particular, lo que denota la desidia, inoperancia e ineficacia del mecanismo ordinario. 73. (ii) En cuanto a la naturaleza del asunto, se pone de presente que el motivo por el que se acude en amparo a la administración de justicia radica en la falta de garantía del derecho a la salud de la agenciada, a quien se le ha entregado el servicio de enfermería con irregularidades, de forma interrumpida y no continua, no como lo solicitó el médico tratante. De otro lado, tampoco se ha accedido por parte de la EPS a la exoneración de copagos. 74. En síntesis, la Sala encuentra que la acción de tutela presentada por Dayana satisface los requisitos generales de procedibilidad. Por ende, pasará a analizarla de fondo. Problema jurídico 75. El caso que convoca el estudio y análisis de esta corporación trata sobre la solicitud de amparo constitucional de los derechos a la vida, dignidad humana, a la salud y a la seguridad social de una persona con capacidades y funcionalidades diversas, cuyo grado de discapacidad alcanza el 86.20%, al no encontrar garantizada la prestación de los servicios de salud a cargo de la EPS a la que se encuentra afiliada como beneficiaria en el régimen contributivo, y al negársele la exoneración de copagos para acceder a los servicios de salud dentro del sistema, solicitudes que hace a través de su mamá como agente oficiosa. 76. La actora considera que dicha vulneración se origina en la falta de capacidad para la prestación de los servicios por parte de la IPS 1, a la que se encuentra asignada por mandato de la EPS accionada, razón en la que funda su solicitud de cambio de IPS; así mismo, formula solicitud de exoneración frente al cobro de copagos, dado el diagnóstico médico de la agenciada del que hacen parte enfermedades excluidas de dicho cobro por el ordenamiento jurídico vigente, así como teniendo en cuenta su falta de capacidad económica y la de su núcleo familiar para asumirlos. 77. En el mismo sentido, considera la actora como continuo el incumplimiento en la prestación del servicio de enfermería domiciliara por parte de la EPS accionada y de otros servicios ordenados por el médico tratante, como las prestaciones relacionadas con la negación de las terapias ocupacionales, el servicio de transporte intermunicipal para asistir a las terapias hídricas y de equinoterapia y la realización de la junta de sedestación con el fin de evaluar el cambio de silla de ruedas, férulas y extensores de rodilla, razón por la cual solicita que se ordene a la EPS que dé cumplimiento al tratamiento integral, teniendo en cuenta que se trata de la atención de una persona de especial protección constitucional. 78. Adicionalmente, con la prueba recaudada se ha podido evidenciar otros aspectos fácticos relacionados con quien debe prestar el servicio de enfermería domiciliaría y el rol de cuidadora de Dayana, que ameritan un pronunciamiento por parte de esta Sala. Esta Corporación ya se ha referido, en decisiones anteriores, a la aplicación del principio iura novit curia, indicando que: [C]orresponde al juez la aplicación del derecho con prescindencia del invocado por las partes, constituyendo tal prerrogativa un deber para el juzgador, a quien incumbe la determinación correcta del derecho, debiendo discernir los conflictos litigiosos y dirimirlos según el derecho vigente, calificando autónomamente la realidad del hecho y subsumiéndolo en las normas jurídicas que lo rigen. En la medida que la tutela es un recurso judicial informal que puede ser interpuesto por personas que desconocen el derecho, es deber del juez de tutela, en principio, analizar el caso más allá de lo alegado por el accionante. Sin perjuicio de lo anterior, debe tenerse en consideración que “la jurisprudencia constitucional ha sido sensible en la aplicación de este principio a las condiciones materiales del caso. Así, por ejemplo, se asume y demanda del juez una actitud más oficiosa y activa en aquellos casos en los que la tutela la invoca un sujeto de especial protección constitucional o una persona que, por sus particulares circunstancias, ve limitado sus derechos de defensa[79] 79. En desarrollo del principio mencionado, el juez de tutela puede fallar ultra y extra petita. En virtud de lo anterior, en la presente actuación la Sala encuentra que, si bien la actora expuso ante los jueces constitucionales el caso de su hija, el análisis particular de este da cuenta de la necesidad de ir más allá de lo solicitado por la actora, en aras de garantizar de manera efectiva la especial protección constitucional a la accionante y a la agenciada, ya que se trata de la exposición permanente de la vida y salud de la agenciada, cuyas funcionalidades y capacidades diversas imponen un involucramiento absoluto, en cuanto a su intimidad y corporeidad con el profesional de la salud que preste el servicio de enfermería domiciliaria. 80. En esa medida, la decisión en sede de revisión en el presente proceso, contendrá de manera específica, un análisis sobre la prestación del servicio de enfermería domiciliaria y las condiciones de quien debe prestarlo, así como sobre la situación de la mujer en diferentes dimensiones y roles, que implican una reflexión sobre el reconocimiento de los derechos y afecciones en la vida de las cuidadoras no remuneradas de personas con capacidades y funcionalidades diversas. 81. Para la Sala, estos dos aspectos son eje central de la discusión sobre la forma en que se vulneran los derechos fundamentales que plantea la accionante, y a su vez, exigen un pronunciamiento del juez constitucional de conocimiento, a fin de identificar las acciones necesarias e idóneas para hacer cesar la violación y contrario a ello, constituir garantías plenas para la población de especial protección. 82. En consecuencia, los problemas jurídicos que deber resolver la Sala de Revisión son los siguientes: ¿EPS ha garantizado a la accionante agenciada, a través de la IPS asignada a la paciente, la prestación del servicio de enfermería domiciliaría, durante 12 horas diarias, 7 días a la semana, y demás servicios médicos, como los relacionados con las terapias ocupacionales, la autorización del servicio de transporte intermunicipal para asistir a las terapias hídricas y de equinoterapia y la orden y programación de la junta de sedestación, con el fin de evaluar el cambio de silla de ruedas, férulas y extensores de rodilla, de acuerdo con la prescripción médica del galeno tratante?, o contrario a ello, ¿existe falta de garantía en dichas prestaciones, ocasionando la vulneración de los derechos a la vida, a la dignidad humana, a la salud y a la seguridad social de la accionante agenciada? ¿La EPS vulneró el derecho a la salud de la agenciada al no exonerarla del cobro de copagos para su acceso a los servicios e insumos de salud ordenados por el médico tratante y, de ser así, es procedente ordenar a la EPS dicha exoneración? 83. Con el fin de responder estas preguntas, la Sala de Revisión desarrollará los siguientes temas (i) las personas con capacidades y funcionalidades diversas como sujetos de especial protección constitucional, (ii) el derecho a la salud de las personas con capacidades y funcionalidades diversas, (iii) los servicios médicos de enfermería domiciliaria para personas con capacidades y funcionalidades diversas, (iv) las diferencias entre el servicio de enfermería y los cuidadores, (v) el marco legal y reglamentario de los copagos en el sistema de seguridad social en salud y la exoneración de estos para personas en situación de discapacidad física o cognitiva, (vi) el derecho al tratamiento integral y, finalmente, (vii) se resolverá el caso concreto. Las personas con capacidades y funcionalidades diversas como sujetos de especial protección constitucional 84. La Carta Política de 1991, en su artículo 13, definió como sujetos de especial protección constitucional a todas las personas que por su condición económica, física o mental se encuentren en circunstancia de debilidad manifiesta[80], y de manera expresa el mismo artículo señala que los abusos y maltratos que contra dichas personas se cometan serán objeto de sanción por parte del Estado. 85. Partiendo del reconocimiento de las personas en situación de discapacidad como sujetos de especial protección del Estado, se incluye en el artículo 47 de la Constitución[81], la política de discapacidad, señalando que esta deberá adelantarse desde la previsión, rehabilitación e integración social. 86. En el mismo sentido, los artículos 54 y 68 de la Constitución Política establecen la inclusión laboral[82] y al sistema educativo[83] de las personas en...