Por la cual se establecen las normas técnicas, científicas y administrativas que contienen los requisitos esenciales para la prestación de servicios de salud, se fija el procedimiento de registro de la Declaración de Requisitos Esenciales y se dictan otras disposiciones.

de Pacientes Terrestre Básico Trastado de Pacientes Terrestre intermedio Traslado de Pacientes Terrestre Medicalizado Urgencias de Alta Complejidad Urgencias de Complejidad Baja Urgencias de Complejidad Media Urgencias de Salud Mental Urgencias Odontológicas Vacunación INSTRUCCIONES PARA EL REGISTRO DEL FORMULARIO DE LA DECLARACION DE CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS ESENCIALES LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD POR LA DIRECCION DE SALUD. REQUISITOS PREVIOS Elabore un Sistema de radicación único y exclusivo para la radicación de la Declaración de Requisitos Esenciales. Defina la dependencia responsable de la radicación. Capacite a los funcionarios responsables en la elaboración y los contenidos del formulario. Tenga a disposición del funcionario responsable: La información sobre los Prestadores de servicios de Salud ya registrados con los códigos establecidos en el registro especial de instituciones. El listado de las EPS y entidades que se les asimilen que contenga sus códigos. Listado con los códigos de los departamentos y los municipios. INSTRUCCIONES PARA EL DILIGENCIAMIENTO Revise que el formulario este debidamente diligenciado y firmado por el representante legal con la fecha de diligenciamiento. Verifique que el numero de servicios declarados corresponda al numero de servicios anotados en la casilla “NUMERO TOTAL DE SERVICIOS DECLARADOS” que se encuentra al final de el numeral IV. SERVICIOS DECLARADOS., Registre el formulario de declaración en su sistema de radicación Dentro del espacio sombreado, escriba en la casilla denominada NUMERO DE RADICACION el numero que le correspondió en el sistema de radicación. FECHA DE PRESENTACION: Anote en la casilla respectiva el año, mes, y día en que se presenta la declaración. VIGENTE HASTA: Escriba el año, mes y día correspondiente al termino de los dos años de vigencia que tiene la declaración. CODIGO DEL PRESTADOR.

Ubique en el listado de Prestadores de Servicios de Salud si el Prestador ya ha sido registrado, si esta registrado anote el código con el cual figura en el listado. Si el Prestador no figura en el listado asígnele el código tomando en cuenta que los dos primeros dígitos corresponden al código del departamento, los tres siguientes al código del municipio y los cinco finales al consecutivo de los prestadores registrados. En el recuadro sombreado al final del numeral “I. IDENTIFICACION DEL PRESTADOR DE SERVICIOS”, escriba el código de la administradora o el Prestador de Servicios del cual depende el prestador que esta declarando. Entregue la copia debidamente registrada al Prestador de Servicios y conserve el original para los fines del Registro Especial de Instituciones, INSTRUCCIONES GENERALES PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO DE LA DECLARACION DE REQUISITOS ESENCIALES. Lea cuidadosamente este instructivo antes de consignar la información, lo cual le evitara contratiempos posteriores. Recuerde que la información consignada en este documento debe ser veraz y requiere que usted se haya informado previamente de los Requisitos Esenciales para la Prestación de Servicios de Salud y otras normas especificas para la prestación de los servicios que usted va a ofrecer. Diligencie este formato en original y copia a maquina o en letra imprenta. No llene los espacios sombreados. Reclame la copia con el numero de radicación y la fecha de presentación diligenciada por el encargado de recibirla, en el momento en que la declaración sea entregada en la Dirección de Salud Correspondiente, Registre la información pertinente en las casillas con preguntas abiertas. En las preguntas cerradas marque con una X sobre el recuadro que contiene números. NUMERAL 1 : IDENTIFICACION DEL PRESTADOR DE SERVICIOS. NIT: Escriba el Numero de Identificación Tributaria (NIT) del prestador si lo posee o el NIT del Prestador del cual depende administrativamente.

Razón Social : Escriba el nombre completo según el instrumento legal de creación o constitución. No utilice abreviaturas. 4H ..”. ... . . . Representante Legal: Escriba los nombres y apellidos completos. D.1. : Escriba el numero del Documento de Identidad del Representante Legal del Prestador . C.C.: Cédula de ciudadanía. C.E.: Cédula de Extranjeria. Revisor Fiscal: Si legalmente tiene obligación de Revisor fiscal, escriba los nombres y apellidos completos. T.P.: Escriba el numero de la Tarjeta Profesional del Revisor Fiscal. Departamento, Municipio Dirección: Escriba los nombres del departamento, el municipio y la dirección completa de la sede del Prestador de Servicios. Teléfono, FAX: Escriba los números del telefónico y el FAX del Prestador de Servicios. A. P.: Apartado Postal. A.A.: Apartado Aéreo. Numero : Escriba el numero del Apartado Aéreo o Postal del prestador, Buzón Electrónico: Escriba la dirección electrónica si la posee. Matricula Mercantil: Escriba el numero, fecha de expedición y entidad que expidió la Matricula Mercantil, que aparece en la certificación de la Cámara de Comercio. Naturaleza Juridica: De acuerdo con la naturaleza jurídica marque la casilla correspondiente. Personería Jurídica: Escriba el numero de la Personería Jurídica si la posee, la fecha de expedición y quien la expidió. En caso de depender de otro prestador o una EPS o una entidad que se le asimile: Escriba la Razón Social del prestador o de la EPS, ARS, ESS del cual dependa. NUMERAL IT: TIPO Es la clase de institución de acuerdo con el numero de servicios ofrecidos y la modalidad de prestación de estos. Marque la casilla que corresponda al prestador de acuerdo a las siguientes definiciones: Equipo Extramural : Es el grupo de personas que presta uno o mas servicios en la modalidad extramural en forma aislada de una de los tipos siguientes aun cuando tenga una sede administrativa.

Consultorio: Área donde se presta solo un Servicio de Salud en la modalidad ambulatoria y funciona en forma independiente de un Centro de Servicios o de un Hospital o Clínica. Puesto de Salud : Unidad básica de atención en el Sector Publico Centro de Servicios o Centro de Salud: Conjunto de áreas donde se presta mas de un servicio en la modalidad ambulatoria. Centro de Servicios o Centro de Salud con Camas: Conjunto de áreas donde se presta mas de un servicio en la modalidad ambulatoria y además ofrece Servicio de urgencias y / o Atención de partos de bajo riesgo con posibilidad de internación. Hospital o Clínica: Conjunto de áreas donde se presta el servicio de hospitalización con internación superior a 24 Horas, puede prestar servicios ambulatorios. Centro de Diagnostico de Salud: Conjunto de áreas donde se prestan los servicios de Laboratorio, Radiología e Imagenología y Otros Exámenes Diagnósticos En forma independiente de los anteriores tipos. Entidad de Traslado de pacientes: Entidad cuyos servicios están dedicados al Translado de Pacientes con una tecnología adecuada a tal fin en forma aislada de los anteriores Tipos.. NUMERAL II: SERVICIOS DECLARADOS. En el área rayada del cuadro escriba los servicios que Ofrece de acuerdo con las instrucciones del encabezado de dicho cuadro. . Numero de servicios declarados: Cuente el numero de servicios que declaro y anotelo el numero en las casillas correspondientes. NUMERAL V: DATOS BASICOS DE CAMAS Y SALAS Escriba el numero de camas disponibles y salas del Prestador de servicios en las casillas que se encuentran en el lado izquierdo de cada item. Las cunas e Incubadoras utilizadas para hospitalización se registraran como las camas que aparecen en la declaración. NUMERO TOTAL DE CAMAS DE HOSPITALIZACIÓN: Escriba el numero total de camas incluyendo los ítem anteriormente descritos mas las camas hospitalarias que no hayan sido especificamente preguntadas, no incluya las camas de observación.

No olvide que el formulario debe ser firmado por el representante legal, registrando el numero de su documento de identidad y la fecha de elaboración de la declaración. uqe FORMATO DE LA DECLARACION DE REQUISITOS ESENCIALES PARA LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD :

l. IDENTIFICACION DEL PRESTADOR DE SERVICIOS o SO Nombre o Í Razon Social | Representante | : Legal: [ ] Di: [ ] Bee. “Blc... Revisor Fiscal : [ j o [ - ore. [ Departamento: [ , j ] Municipio: [ ] ] Dirección: [ ] Teléfono [ J Fax [ ]. [aP. [jar Numero [7]. Buzon Electronico (E. MAIL) [ ] Matricula Mercantil Numero [7222] : Fecha aatmm/ dd Expedido por: [ - Ñ ] Naturaleza Jurídica Publica Personería jurídica: No "] Fecha: [2|- Privada . aa/mmií dd [3] Mixta Otorgada por: | ] En caso de depender administrativamente de otro prestador, EPS o una entidad que se le asimile (E.A) Codigo EPS,EA. “ [ ! j ] [ ] Prestador [ > - ] 1] - ¡RO TIPO . Equipo Extramural Consultorio Puesto de Salud Relacioñe los servicios que ofrece y aclare cuales de ellos se prestan en ta modalidad extramural. Especifique las especialidades y subespecialidades que brinde (utilice ta codificación existente). Si requiere mas espacio utilice una hoja adicional NUMERO TOTAL DE SERVICIOS DECLARADOS [TT] y73 APN Camas de Observación Camas Cuidado Intermedio Adulto Camas Cuidado Básico Neonatal! Camas Cuidado Intermedio Neonatal Camas Cuidado Intensivo Adulto Camas Salud Mental Camas Cuidado intensivo Neonatal Numero Total de Camas de Hospitalizacion. Salas de Cirugía Salas de Parto Como representante Legal del prestador de servicios de salud arriba identificado declaro que cumple con los requisitos esenciales establecidos en las normas vigentes a la techa de hoy, en los servicios señalados, bajo el compromiso de mantenerlos por el tiempo que dure su prestacion. Firma Fecha c.t. y z