Por la cual se adopta el lineamiento técnico para el manejo integral de atención a la desnutrición aguda moderada y severa, en niños de cero (0) a 59 meses de edad, y se dictan otras disposiciones

Puntaje Z de P/T menor de -2 DE. + Algún grado de edema + Perimetro del brazo menor de 11.5 cm Si el niño presenta UNA de las siguientes condiciones que aumentan la morbimortalidad: Niño menor de 6 meses de edad Niño mayor de 6 meses de edad y que pese menos de 4 kilos. Está inconsciente, letárgico, hipoactivo o convulsiona Edema nutricional severo (+++) Diarrea, vómito persistente rechazo de la vía orat con riesgo de deshidratación. Aumento de la frecuencia respiratoria para la edad. * Niño menor de 2 meses: 60 respiraciones por minuto * Niño de 2 a 11 meses: 50 respiraciones por minuto * Niño de 12 meses a 5 años: 40 respiraciones por minuto Temperatura axilar menor 35.5%C o mayor 38%C Lesiones ulcerativas y liquenoides en más del 30% de la superficie cutánea Hemogiobina menos de 4 g/dl Hemoglobina menos de 6 g/dl con signos de esfuerzo respiratorio o aumento en la frecuencia cardiaca Prueba de apetito negativa o no puede beber o tomar el pecho Condición médica o social del niño o la familia que requiera evaluación e intervención, por ejemplo, abandono, discapacidad o enfermedad mental del cuidador.

La definición de escenario de manejo de la desnutrición aguda en los casos de niños con antecedentes de prematurez, se hace con base en el cálculo de la edad corregida: si resulta edad menor de seis meses, debe hospitalizarse y si resulta mayor de 6 meses, el escenario de manejo se decide con base en los criterios establecidos para todos ¡os niños de 6 a 59 meses con desnutrición aguda. 3 ORIENTACIÓN DEL TRATAMIENTO DE NIÑOS CON DESNUTRICIÓN AGUDA MODERADA Y SEVERA 47DIC 2020 RESOLUCIÓN NÚMEROS * 2.35 () DE 2020 HOJA No 26 DE 78 Una vez definido el escenario de manejo y teniendo como insumo los diez pasos propuestos por la OMS en 1996, se contemplan para el tratamiento las fases de estabilización, transición y renabilitación (84). Si cumple con criterios de manejo hospitalario se inicia con la fase de estabilización, en caso de cumplir con criterios de manejo ambulatorio, se inicia a partir de la fase de rehabilitación, como se observa en la Ilustración 4 MNustración 4. Fases para la atención de la desnutrición aguda moderada y severa Fase de transición Paso progresivo entre F-75 y alimento requerido para recuperar las condiciones nutricionales fleche materna o FTLC) Continua tratamiento y vigilancia de condiciones agudas ya estabulizadas Fase de estabilización Hasta 60 días Reanimación y corsección de condiciones medicas agudas potencialmente mortales Inicio cauteloso de manejo nutricional Fase de rehabilitación Aumento progresivo de aporte calórico para alcanzar la velocidad de crecimianto compensatorio.

Involucra el seguimiento ambulatorio periódico del niño y vigilancia de sus condiciones nutricionales y de salud Para niños con criterio de manejo ambulatorio se trata de ln fase Inicial 3.1 Fase de estabilización Corresponde al periodo entre las primeras 24 a 48 horas de tratamiento, en el cual, se tratan y corrigen las condiciones médicas agudas potencialmente mortales (85,62). Es fundamental iniciarlas una vez se haya identificado y captado el caso del niño con desnutrición aguda, sea en el entorno comunitario o institucional. La estabilización se debe iniciar de forma inmediata, termina en el momento en el que es posible el control de condiciones hemodinámicas. Durante esta fase se vigila la hipoxemia, se corrigen los desequilibrios de líquidos y electrolitos, se aporta estímulo trófico intestinal, se maneja la hipoglicemia y la hipotermia, se inicia el tratamiento antibiótico y se corrige la anemia grave. Durante la estabilización se inicia cautelosamente el manejo nutricional por vía oral o por SNG una vez se corrobora la presencia de diuresis, se da manejo al compromiso de la piel y se continúa el manejo de las comorbilidades. Si después de las 72 horas el niño no se ha estabilizado, considere que cuenta con patología concurrente no diagnosticada. Esta fase incluye dos componentes, a saber, reanimación y estabilización propiamente dicha Esta fase se contempla únicamente para el tratamiento hospitalario, pues tos criterios para el manejo ambulatorio definen la no presencia de comorbilidades o complicaciones. 3.2 Fase de transición Se trata del paso progresivo entre la administración de F-75 a la alimentación requerida y necesaria para recuperar las condiciones tisulares y metabólicas, de acuerdo con el grado de desnutrición, la edad y el peso del niño.

Esta fase inicia cuando se recupera el apetito, hay estabilización de patologías agudas, los trastornos hidroelectrolíticos se han corregido, hay control de los procesos infecciosos, se reduce el edema, por tanto, es posible aumentar la cantidad de nutrientes (62). 3.3 Fase de rehabilitación Fase en la cual es posible aumentar progresivamente el aporte calórico para alcanzar la velocidad de crecimiento compensatorio (62), lo prioritario en esta fase es verificar el apetito y la ganancia de peso. Se realizará prioritariamente durante el manejo ambulatorio y una vez se cumplan los criterios de egreso de este manejo, se dará el alta para seguir la valoración integral en la primera infancia bajo la consideración de riesgo que conlleva el antecedente de presentar desnutrición aguda. El manejo inicial se establece de acuerdo con la edad del niño a tratar. Para los niños de cero (0) a 8 meses de edad con desnutrición aguda estabilizados en el manejo hospitalario, se debe continuar con manejo ambulatorio.

En el caso de los niños entre 6 y 59 meses de edad, requieren tratamiento ambulatorio en el 80% de los casos. (86,63,87). * Acciones inmediatas 17 DIC 90 RESOLUCIÓN NÚMERO * 2350 pe 2020 HOJA No 27 DE 78 Las siguientes acciones se deben realizar en el sitio en el que se encuentre el niño: Controle la hipoxemia y el esfuerzo respiratorio Detecte signos de choque y corrija cautelosamente la deshidratación Vigile la tunción renal Preserve ta función intestinal con SRO por vía oral o por SNG Prevenga. verifique y trate la hipoglicemia Controle la hipotermia Inicia A/B empíricos según condición NONADN La evaluación médica y la fase de estabilización, mientras se remite, deben realizarse por el médico de la IPS que tenga el primer contacto con el niño, independientemente de su nivel de complejidad.

RECUERDE + Niños con desnutrición aguda severa que cursan con edema generalizado se deben manejar intrahospitalariamente luego de la estabilización inicial, aunque no tenga otras evidencias de complicaciones médicas o la prueba de apetito sea positiva. + Niños menores de 6 meses con desnutrición aguda moderada o severa o mayores de 6 meses con peso inferior a 4 kg, deben hospitalizarse independientemente que tengan o no los factores de riesgo mencionados anteriormente. + Todos los niños con desnutrición aguda moderada o severa hospitalizados requieren medidas de aislamiento protector. 4 MANEJO DE NIÑOS DE CERO (0) A 6 MESES DE EDAD CON DESNUTRICIÓN AGUDA MODERADA Y SEVERA Los niños menores de seis meses de edad requieren especial atención, considerando las caracteristicas fisiológicas propias, sus necesidades nutricionales específicas, la dependencia total del cuidado de su familia, entre otras, lo que los hace más vulnerables y con mayor riesgo de mortalidad. En esta etapa de la vida la desnutrición aguda se asocia fuertemente a dificultades en el proceso de amamantamiento, en las que se incluyen barreras familiares, sociales y culturales (88), además de la confluencia de factores de riesgo como pueden ser el bajo peso al nacer, la prematuridad, episodios diarreicos, malformaciones congénitas, sepsis o condiciones crónicas (89). La adecuada atención además de disminuir la mortalidad tiene el potencial de influir en el desarrollo y la salud a corto, mediano y largo plazo, la cual tiene la premisa de trabajar y apoyar SIEMPRE la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida como pilar del manejo y supervivencia (88). Para cumplir este objetivo es fundamental apoyar a la madre y los cuidadores de los niños durante el tratamiento, así como considerar las dinámicas presentes en el binomio madre hijo, su entorno familiar y social (90).

Ante estas necesidades, se reafirma la importancia de realizar seguimiento cuidadoso y tratamiento supervisado para los niños y sus cuidadores, es fundamental durante la evaluación clínica identificar condiciones que requieren soporte nutricional especializado (91), asi como el apoyo permanente en el proceso de recuperación. El tratamiento para los niños entre cero (0) y 6 meses de edad se realiza inicialmente de forma intrahospitalaria, una vez se han recuperado y cumple los criterios de egreso durante la fase de rehabilitación, se continuará acompañamiento ambulatorio hasta lograr la recuperación nutricional RECUERDE: La desnutrición aguda moderada o severa en un niño menor de 6 meses es una URGENCIA VITAL. 4.1 Consideraciones niños de cero (0) a 29 días Dada la inmadurez y los cambios fisiológicos de los recién nacidos, sumado a la programación metabólica, se debe tener en cuenta que la adaptación temprana a un corto estímulo nutricionat durante el periodo perinatal cambia de manera permanente la fisiología y el metabolismo del organismo y continúa expresándose incluso en ausencia de dicho estimulo (92). Consideraciones que afectan el dato del peso corporal y explican su variación durante el primer mes de vida, más aun en aquellos casos en los que los niños tengan el antecedente de prematurez y bajen de peso por comorbilidades y/o por bajo aporte de nutrientes, por tanto, se considera que no solo el peso para la talla se debe tener en cuenta como único indicador para evaluar desnutrición aguda (93). La valoración de las condiciones nutricionales se debe realizar a través de la evaluación individual que involucre la progresiva ingesta de nutrientes, medidas antropométricas y la tendencia del crecimiento (94).

Es importante recordar que los niños con antecedente de prematurez, al cumplir 40 semanas de edad (Al RESOLUCIÓN NÚMERO 2 235 ODE 2020 HOJA No 28 DE 78 corregida, los datos antropométricos deben ser valorados y clasificados, de acuerdo con lo establecido en la Resolución 2465 de 2018 o aquella que la modifique o adicione. Cada vez se da mayor relevancia a los efectos de la programación metabólica sobre las modificaciones nutricionales en la vida posnatal inmediata, los cuales, contribuyen de manera independiente al desarrollo de sindrome metabólico en etapas posteriores de la vida. La nutrición excesiva durante el periodo de lactancia induce varias adaptaciones en el circuito energético en el hipotálamo los cuales, en pacientes predispuestos, pueden generar el inicio de la obesidad, por lo tanto, se deben tener presentes todas estas consideraciones sobre todo en el grupo de niños con antecedentes de parto pretérmino y Retraso de Crecimiento Intrauterino (95), con to cual, se considerará si las condiciones nutricionales identificadas hacen parte de su reatrapaje esperado y se le dará tiempo para mejorar su condición nutricional. Es importante tener en cuenta que los neonatos prematuros tienen mayor vulnerabilidad por su gran número de patologías, pues además de la reducción de las reservas de nutrientes al nacer, presentan inmadurez de los órganos, del sistema de absorción y uso de nutrientes, sumado al retraso en el inicio de la alimentación parenteral o enteral de manera etectiva para proporcionar los requerimientos necesarios para esta etapa de rápido crecimiento y desarrollo (96).

El abordaje de los casos de niños con desnutrición aguda durante el primer mes de vida (calculada con edad corregida), sean recién nacidos a término, recién nacidos pretérmino o que cursen con Retraso de Crecimiento Intrauterino, requiere de la instauración de la adecuada práctica de lactancia materna como pilar del tratamiento, así como la valoración y seguimiento a través de la estrategia madre canguro, resaltando que deberá ser individualizado y altamente supervisado (7). 4.2 Manejo hospitalario en niños de 1 a 6 meses de edad El propósito del manejo hospitalario es prevenir, tratar y monitorizar las complicaciones, iniciar manejo especifico, abordar el metabolismo alterado de carbohidratos y energía, que afecta los niveles de glucosa en sangre y la regulación de la temperatura corporal, asi como el equilibrio hidroelectrolltico (34). Además de resolver las complicaciones asociadas a la desnutrición, el propósito de la hospitalización en este grupo de edad va a depender de la posibilidad de los niños de alimentarse con leche materna asi (97): + Niños amamantados o con posibilidad de lactancia: iniciar la recuperación nutricional, evaluar y restablecer la práctica de lactancia materna hasta que pueda alimentarse exclusivamente con leche materna. + Niños no amamantados y sin posibilidad de establecer la práctica de lactancia materna: definir las opciones de alimentación cuando no sea posible restablecer la lactancia materna, El tratamiento hospitalario debe ser secuencial, considerando que el orden de abordaje de los problemas es fundamental para una atención eficaz (98), se define para ello una secuencia de evaluación y manejo que responde a una lista de chequeo con el acrónimo “ABCDARIO”, que permite consignar de esa misma manera los datos en la historia clínica y establecer tiempos determinados para cada momento, como se observa en la Tabla 8.

Este ABCDARIO permite y facilita un plan terapéutico organizado y planeado en un tiempo esperado para el logro de cada objetivo, teniendo en cuenta que se incrementa el rendimiento pronóstico al utilizar gutas o lineamientos estandarizados (14). Tabla 8, ABCDARIO Terapéutico. (84) Estabilización Rehabilita- - Transición : Acción o Acción moduladora Reanimación sentación ción condición específica Hasta 2 horas | as12| 24848 | 2a7dias 183 semanas horas| horas Controte A o a afuerzo Oxigene a necesidad fespiratorio Alerta de | Corrija con cautela Hipoglicemía hipoglicemla sintomática Planee hidratación cautetosa, o pos via oral O sonda e Hidrate con nasogástrica a menos que esté contraindicada. Inicie SRO-75 con Potasio si está indicado. Reponga líquidos y electrolitos según naturaleza C | Detecte Choque de las pérdidas. Intente vía enteral, a menos que esté contraindicada.

Establezca momento de Diuresis y estime gasto urinario, Vigile función renal RESOLUCIÓN NÚMERO 2” 235 ODE 2020 HOJA No 29 DE 78 Inicie de inmediato SRO-75 por boca o sonda nasogástrica si no hay F Lan . contraindicación Función intestinal Inicie alimentación enteral u oral en el momento que se presente diuresis Pase SNG si no es posible la vía orat Administre Glóbulos Rojos G Corrija la anemia | Empaquetados si Hb menor Grave de 4g/dl o menor de 6 gdl con signos de falla cardiaca H_ | Hipotermia Abrigue, mantenga calor, Inicie antibiótico según recomendación Continúe, promueva y facilite Lactancia la práctica de lactancia materna” materna, estimule producción. identifique deficiencias y M | Micronutrientes planee reposición. Valore si hay xeroftalmia o sarampión. N Nutrición Defina manejo nutricional t Infección Establezca compromiso. P Piel Cubra áreas expuestas, humecte. Anticipe el riesgo, detecte, Sindrome de | monitoree, trate. realimentación Mida P, K, Ca y Mg si le es posible s Estimule el | Cuidado amoroso, estimulo y desarrollo juego. Asegure aplicación de vacunas de acuerdo con esquema Programa Ampliado de inmunizaciones PA! * La lactancia materna debe ser una indicación transversal durante todo el curso de la atención. V | Vacunación Es importante considerar que los tiempos de respuesta de cada niño dependen de la severidad de la desnutrición, de las comorbilidades, del manejo inicial, lo que indica que, a pesar de la existencia del protocolo, es necesario que cada niño sea abordado desde sus condiciones particulares.

Á continuación, se desarrollan los pasos del manejo hospitatario, a través de las tres fases del tratamiento descritas. 4.2.1 Fase de estabilización A. Controle la hipoxemia y el esfuerzo respiratorio En el marco de cualquier reanimación es imperativo establecer con prontitud la presencia de hipoxemia e hipoxia tisular, condiciones que podrian inferirse ante su presencia, como la irritabilidad, somnolencia, estupor, estado de coma, presencia de cianosis, aspecto terroso, retardo en el llenado dei pulpejo, oliguria, distensión abdominal, evidencia de esfuerzo o trabajo respiratorio aumentado, taquipnea para la edad (en niños de cero (0) a 2 meses, más de 60 respiraciones por minuto, de 2 a 6 meses más de 50 respiraciones por minuto), aleteo nasal, retracciones inter o subcostales, quejido respiratorio, o el uso de músculos accesorios (99). Evalúe la saturación de oxlgeno con oximetria de pulso (100), inicie oxigeno suplementario si el valor es inferior a 90% con una fracción inspirada adecuada para lograr mejorla de saturación y patrón respiratorio (101). Prevea el suministro de oxigeno permanente, de fuentes portátiles o fijas, independientemente del lugar donde se encuentre el niño ubicado. B-C. Prevenga, identifique y trate la hipoglicemia - Detecte signos de choque, corrija cautelosamente la deshidratación Todos los niños con desnutrición aguda tienen el riesgo de presentar hipoglicemia definida como el nivel de glucosa en sangre menor de 54 mg/dl (62), la cual, puede llevar a la muerte de no ser tratada. Otros signos de hipoglicemia varian de acuerdo con la severidad de esta e incluyen, disminución de la temperatura corporal (<36.5 *C), letargia, flacidez, pérdida de la consciencia o somnolencia (85).

El tratamiento de la hipoglicemia depende de la presencia o no de alteraciones de la consciencia: NO hay alteración del estado de conciencia ni se encuentra letárgico: 1. Administre un bolo de DAD 10% a razón de 5 mi/kg/dosis por vía oral o por SNG, 2. Tome una glucometria a los 30 minutos. 3. Si persiste la hipoglicemia repita el bolo de DAD10% de 5 mi/kg. RESOLUCIÓN NÚMERO? 2353 0 DE 2020 HOJA No 30 DE 78 4. Si hay mejoría continúe con F-75 a razón de 3 ml/kg/toma cada 30 minutos durante 2 horas por via oral o por SNG. Si HAY alteración del estado de conciencia, se encuentra letárgico o convulsiona: 1. Administre un bolo de DAD 10% a razón de 5 ml/kg por SNG o via endovenosa en cinco minutos. 2. Repita la glucometría a los 15 minutos si se administró endovenosa, o a los 30 minutos sí se administró por vía enteral. 3. Si persiste hipoglicemia, repita el bolo de DAD 10% de 5 ml/kg. 4. Repita la glucometría. 5. Si hay mejoria continúe con F-75 por SNG cada 30 minutos a razón de 3 mWkg/toma, durante 2 horas. 6. Repita la glucometría cada hora. 7. Si persiste la hipoglicemia, presenta hipotermia o el nive! de consciencia se deteriora, continúe con manejo individualizado del caso y descarte patologías infecciosas como sepsis, enterocolitis necrosante, neumonía o síndrome de realimentación.

Tenga en cuenta e La hipoglicemia puede originarse por una infección grave o presentarse cuando el niño con desnutrición aguda complicada se somete a periodos de ayuno prolongados. El aporte de leche materna o de F-75 desde el inicio y su continuación cada dos horas, sea por vía oral o SNG, tanto de día como de noche, es la medida más eficiente para la prevención de la hipoglicemia. La presencia de deshidratación asociada a desnutrición aguda es un factor de mal pronóstico, causada por diarrea, vómito o hiporexia que además, actúan como factores predictores de mortalidad (102) Sin embargo, es difícil evaluar la presencia y gravedad de la deshidratación en los niños entre cero (0) y 59 meses con desnutrición aguda severa únicamente con signos clínicos, más aún, tratándose de niños con edema (17) En estos casos, las medidas antropométricas iniciales derivan en clasificación nutricional inexacta, de tal manera que se recomienda hacer una nueva valoración antropométrica y clasificación nutricional, una vez se corrija la deshidratación (103). En la valoración clínica asuma que todo niño con desnutrición aguda moderada o severa que curse con comorbilidad tiene algún grado de deshidratación, el cual, es aproximadamente del 5% de su peso corporal, a menos que cuente con signos clínicos que incrementen este grado de deshidratación. A la fecha no ha sido validada una escala específica para evaluar la deshidratación en niños que cursan con desnutrición aguda moderada o severa, las escalas existentes incluyen criterios de difícil evaluación en condición de desnutrición, lo que disminuye su sensibilidad (104).

Para ello se adopta la escala elaborada por Levine et al (105) denominada “Puntaje de grado de deshidratación DHAKA”, en la cual, un 20% de la cohorte estudiada fueron niños con diagnóstico de desnutrición aguda severa y moderada, lo que aporta validez para su uso en este lineamiento como se observa en la Tabla 9. Tabla 9. Puntaje de grado de deshidratación DHAKA. (105) | Signo clínico Hallazgo Puntaje Normal 0 Apariencia general Inquietofirritable 2 Letárgicofinconsciente 4 A Normal 0 Respiración Profunda > Normal 0 Pliegue cutáneo Regreso lento 2 Regreso muy lento 4 Normal 0 Lágrimas Disminuidas 1 Ausentes 2 CATEGORÍAS TOTAL + Sin deshidratación 0-1 e Algún grado de deshidratación 2-3 e Deshidratación severa 24 La reposición hídrica es ta base del tratamiento de la deshidratación, pero a diferencia de niños sanos, los que presentan desnutrición requieren mayor cautela bajo la consideración de evitar sobrecarga hídrica, el alto riesgo de falla cardiaca y el estado hipernatrémico en el que se encuentran (62). Por ello, se contraindica la administración de albúmina, diuréticos y liquidos con alta carga de sodio. Realice la corrección de la deshidratación a lo largo de las primeras 6 a 12 horas, aunque existe un margen de tiempo mayor y puede esperar alcanzarla hasta 24 horas, prefiera la hidratación enteral por boca o gastroclisis a menos que esté contraindicada.

La estabilización electrolítica y metabólica se realizará en las A . en=935 9 LP 2020 RESOLUCIÓN NÚMERO * + “Y DE 2020 HOJA No 31 DE 73 primeras 48 horas, simultáneamente con el proceso de hidratación y con los esquemas siguientes, los cuales dependen del estado de conciencia: NO hay alteraciones del estado de consciencia, ni está letárgico: 1. Vigile hipoxemia, corrija con oxigeno suplementario. 2. Prefiera la vía oral, en caso de no ser posible, pase SNG. 3. Si presenta desnutrición aguda moderada: durante el periodo entre 4 y 6 horas siguientes administre 75 ml/kg de SRO-75. 4. Si presenta desnutrición aguda severa: prepare un litro de SRO-75 más 10 ml de cloruro de potasio (20 mEq de potasio) y administre 10 ml/kg/hora, en un máximo de 12 horas. 5. Vigile diuresis, estado de consciencia, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria cada 15 minutos durante las primeras dos horas y luego cada hora. 6. Una vez se encuentre hidratado reinicie lactancia materna. 7. Continúe la reposición de pérdidas con SRO-75 (en niños con desnutrición aguda severa con adición de cioruro de potasio) a razón de 50 a 100 ml después de cada deposición.

8. Los signos de sobrehidratación son: aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, aparición de ronquido respiratorio, hepatomegalia e ingurgitación venosa. Sospeche sindrome de realimentación. SI hay alteraciones de consciencia, está letárgico o inconsciente: . Vigile hipoxemia, corrija con oxígeno suplementario Asegure acceso venoso En caso de no ser posible, pase Sonda Nasogástrica (5NG) En esta condición siempre se supone hipoglicemia, tome Glucometría y proceda como se detalla en la letra H del ABCDARIO. De inmediato administre un bolo de lactato de Ringer a razón de 15 ml/kg en una hora por la SNG o por venoclisis. Vigile la frecuencia cardiaca y la frecuencia respiratoria y los cambios en el estado de consciencia cada 10 minutos en la primera hora. 7. Valore si hay signos de mejoria: presenta diuresis, disminuye frecuencia respiratoria, disminuye frecuencia cardiaca, mejora el estado de conciencia. DON apLpa= Si presenta signos de mejoría: 1. Continúe rehidratación por vía oral o por SNG (coloque SNG si la vía oral no es posible y no hay contraindicación). 2. Mantenga el acceso venoso permeable con un tapón, pero no continúe administración de liquidos endovenosos. 3. Prepare un litro de Sales de Rehidratación Oral de baja osmolaridad (SRO-75); la Tabla 10, presenta la composición de las SRO de baja osmalaridad. 4. Si presenta desnutrición aguda severa: Prepare un litro de SRO-75 más 10 ml de cloruro de potasio (20 mEq de potasio) y administre a razón de 100 ml/kg/dia durante máximo 12 horas siguientes.

5. Continúe la vigilancia del estado de consciencia, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, gasto urinario y número de deposiciones. NO presenta signos de mejoria: pe Repita bolo de lactato de ringer a razón de 15 ml/kg durante la siguiente hora por SNG o venoclisis. 2. Evalué la hemoglobina. 3. Si presenta anemia grave definida como Hb menor a 4 g/dl o menor de 6 g/dl con signos de dificultad respiratoria, administre Glóbulos Rojos Empaquetados (GRE) a razón de 10 ml/kg lentamente en un periodo de 3 horas. 4. Administre furosemida una dosis de 1mg/k previa y una posterior a la transfusión; recuerde que es la única situación en la que se debe utilizar diurético y con esa única indicación. 5. Continúe con liquidos endovenosos de mantenimiento a razón de 100 ml/kg/dia (mezcla de 500 ml de dextrosa en agua destilada —-DAD- a! 5% mas 15 mi de cloruro de sodio y 7,5 mi de cloruro de potasio). 6. Evalué frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. 7. Suspenda la transfusión si hay aumento de 5 o más respiraciones por minuto o de 25 o más pulsaciones por minuto. 8. Si persiste estado de choque considere que se trata de choque séptico, síndrome de realimentación, daño renaí, o peritonitis, trate con manejo individualizado. Siempre observe la reacción a la transfusión, si presenta fiebre, exantema, orina de color oscuro, alteración del estado de conciencia o choque, son indicaciones de suspender la transfusión. NO REPITA la transfusión antes de 4 dias. RESOLUCIÓN NÚMERO? * 235 QDE 2020 HOJA No 32 DE 78 Tabla 10.

Composición de las sales de rehidratación oral 75 de baja osmotaridad (106) la: SRO - 75 Composición Baja osmolaridad Sodio (mmolL) 75 Cloro (mmol/L) 65 Potasio (mmol/L) 20 Citrato trisódico(mmol/L) 10 Glucosa (mmol/L) 75 Osmolaridad (mOsm/L) j 245 RECUERDE: Está contraindicada la administración de albúmina, diuréticos y altas cargas de sodio. Para ello se indican las sales de rehidratación oral de baja osmolaridad (SRO-75). Tenga en cuenta: .« Las manifestaciones de deshidratación severa y de choque séptico pueden suceder simultáneamente. + Un niño con deshidratación, pero sin diarrea debe ser tratado como si tuviese choque séptico. e La resequedad de la mucosa oral, el llanto sin lágrimas y la pérdida de la turgencia de la piel (signo de pliegue), no son signos confiables de deshidratación en niños con desnutrición aguda severa Tenga en cuenta: En el manejo de la deshidratación con desnutrición aguda severa: + La rehidratación parenteral lenta (en 12 horas), se recomienda cuando hay signos de choque o deshidratación grave y está contraindicada ta vía oral (distensión abdominal severa, vómito bilioso o incoercible). El choque puede presentarse por deshidratación y/o sepsis. El sindrome de realimentación suele confundirse con las dos situaciones anteriores. Los niños deshidratados responden al tratamiento con líquidos Y, pero no sucede lo mismo cuando es un choque séptico sin deshidratación. * La cantidad de tíquidos que se debe administrar depende de la respuesta clínica.

Es importante evitar la sobrehidratación. + Se debe considerar choque séptico en los niños con desnutrición aguda severa y alteraciones de consciencia que no mejoren con la administración de liquidos IV; especialmente, si presentan (i) signos de deshidratación sin historia de diarrea, (ii) hiponatremia o hipoglicemia y, edema y signos de deshidratación a pesar de la SNG. Los niños que presentan desnutrición cursan con valores biométricos, biológicos o bioquímicos que pueden ser interpretados como anormales si se tienen como referencia los niños sanos, los cuales deben ser restablecidos prudentemente. El tiempo que requiere para llegar a niveles normales será mayor que en condiciones de niños sin desnutrición. Las condiciones relacionadas con los cambios electrolíticos del niño con desnutrición aguda se describen en el apartado correspondiente de la Tabla 1 dei presente anexo, y están previstas en las recomendaciones terapéuticas del presente lineamiento, no necesariamente se requiere determinarlos por laboratorio. Prevea y tolere tiempos mayores de recuperación o restablecimiento de las condiciones anormales, posiblemente por lo menos el doble de tiempo de los esperados para niños eutróficos en esas mismas condiciones de enfermedad. : AAA íqdáíéúé€áEQRR e La deshidratación y el choque deben ser tratados de inmediato. + La fase de estabilización debe iniciarse en el mismo sitio donde el niño es detectado para corregir la deshidratación o el choque, prevenir la hipoglicemia, la hipotermia e iniciar antibióticos, mientras es ubicado y trasladado en la institución . prestadora de servicios de salud. * La atención extramural y los servicios de urgencias de las IPS de primer nivel deben contar con et paquete mínimo de insumos necesario para el manejo de deshidratación o choque en tos niños con desnutrición aguda. D.