Por la cual se adopta el lineamiento técnico para el manejo integral de atención a la desnutrición aguda moderada y severa, en niños de cero (0) a 59 meses de edad, y se dictan otras disposiciones

La transición de ta lactancia exclusivamente materna a la alimentación complementaria abarca generalmente el periodo que va de los 6 a 24 meses de edad (2). Anasarca: Turgencia palpable en el cuerpo producida por la expansión del volumen del líquido intersticial que se presenta en forma masiva y generalizada (3). Anemia: Es el trastorno que se presenta cuando la concentración de hemoglobina es baja y, por consiguiente, la capacidad de transporte de oxigeno de la sangre a los tejidos es insuficiente para satisfacer las demandas metabólicas del proceso de crecimiento. Estas demandas fisiológicas varían en función de la edad, el sexo, el nivel del mar y tiempo de gestación. Según la Organización Mundial de Salud (OMS), se determina anemia cuando la hemoglobina está por debajo de -2DE para la edad (4,5) Anemia nutricional: Carencia de hierro, cobre, selenio, vitamina B12, y zinc simultáneamente, o en casos menos frecuentes por la carencia de uno o algunos de estos oligoelementos indispensables para la sintesis de hemogiobina. Diarrea Aguda (Enfermedad Diarreica Aguda EDA): Presencia de heces liquidas o acuosas, asociada a un aumento de la frecuencia, al menos 3 en 24 horas, que puede ir acompañada de vómito y/o fiebre. La duración del episodio debe ser menor de 14 dias (6). Edad cronológica: Corresponde a la edad que se calcula midiendo el tiempo transcurrido a partir de la fecha del nacimiento hasta el momento de la evaluación (7). Edad gestacional: Tiempo transcurrido (en semanas), entre el primer dia del último período menstrual y el día de nacimiento (7) Se utiliza ia edad gestacional para determinar la edad del recién nacido prematuro y hasta que cumpla las 40 semanas. Edad corregida: Corresponde a la edad cronológica reducida det número de semanas que faltaron para las 40 semanas de gestación.

El término debe ser usado solo para los recién nacidos pretérmino y hasta los 2 años de edad (7). RESOLUCIÓN NÚMERO 2 230 ODE 2020 HOJA No 11 DE 78 Edema nutricional: Condición clínica caracterizada por el incremento de! volumen de líquido intersticial secundario a la pérdida la relación proteica/calórica que se presenta en casos de desnutrición aguda severa. Puede ser localizado o generalizado. Estado de choque: Falla del sistema circulatorio para mantener un adecuado suministro de oxígeno y otros nutrientes a los tejidos, lo que finalmente se traduce en disfunción celular y orgánica (8). Infección respiratoria aguda: Enfermedad que se produce en el aparato respiratorio, causada por diferentes microorganismos como virus y bacterias, que comienza de forma repentina y dura menos de 2 semanas. En general son leves, pero dependiendo del estado nutricional, pueden complicarse y llegar a neumonía y amenazar la vida. En niños menores de 5 años, en el 95% de los casos la causa de la infección es por virus (9). Perímetro del brazo: Medición del perímetro del brazo en el punto medio entre los puntos acromial y radial o entre los puntos acromion y olécranon. Se considera predictor del riesgo de muerte por desnutrición en niños de 6 a 59 meses de edad (10). Puntaje Z: Diferencia entre el valor individual y el valor medio de la población de referencia, para la misma edad o talla, dividido entre la desviación estándar de ta población de reterencia, es decir, identifica cuán lejos de la medía, de la población de referencia, se encuentra el valor individual obtenido (11). Recién nacido con Bajo Peso al Nacer: Recién nacido con peso al nacer igual o menor a 2499 gramos (12).

Recién nacido prematuro: Niño nacido vivo antes de cumplir 37 semanas de gestación. En función de la edad gestacional se dividen en prematuros extremos con menos de 28 semanas, muy prematuros con 28 a 32 semanas, prematuros moderados a tardíos de 32 a 37 semanas (12). Retraso en talla: Se determina cuando el puntaje Z del indicador T-L/E está por debajo de -2 DE (10). Síndrome de realimentación: Cambios hidroelectrolíticos potencialmente mortales que pueden ocurrir en personas con desnutrición después del inicio del soporte nutricional, sea entera! o parenteral (13). INTRODUCCIÓN El diagnóstico y tratamiento adecuado, racional y oportuno de la desnutrición aguda moderada o severa, reduce significativamente las tasas de letalidad y aumenta la sobrevida (14,15), por lo que es necesario implementar estándares de detección y manejo terapéutico oportuno de niños con desnutrición aguda, que garanticen un abordaje integral, dirigido tanto al establecimiento de su situación vital, como a la presencia y severidad de las condiciones acompañantes y sus complicaciones, incluyendo un abordaje terapéutico que involucre escenarios de manejo y estabilización cautelosa. Para alcanzar e! propósito anterior, desde hace varias décadas la OMS ha trabajado en la construcción de guías para el diagnóstico y tratamiento de la desnutrición aguda moderada o severa (16), cuya aplicación ha producido una reducción significativa del 59% usual a un 8 a 16%, en las tasas de mortalidad intrahospitalaria (17,18,19,20).

Poner fin a la desnutrición aguda es un desafío social y político complejo, donde la prevención y las soluciones a largo plazo implican mejorar el acceso equitativo a servicios de salud y a alimentos nutritivos, promover ta lactancia materna y las prácticas óptimas de alimentación de lactantes y niños pequeños, mejorar el agua y el saneamiento, y planificar la escasez cíclica de alimentos y la respuesta a las emergencias recurrentes. El presente documento parte de la fisiopatologia de la desnutrición aguda en población de cero (0) a 59 meses de edad, planificando las fases de tratamiento: estabilización, transición, rehabilitación y los criterios de decisión para la definición del escenario de manejo, sea a nivel hospitalario y ambutatorio, para posteriormente puntualizar en el tratamiento, de acuerdo con los grupos de riesgo determinados, niños menores de seis meses de edad y el grupo entre 6 a 59 meses con esta patología. PROPÓSITO Este lineamiento es una herramienta de trabajo dirigida a los profesionales de la salud para la adecuada identificación, tratamiento y seguimiento de la desnutrición aguda moderada y severa en niños de cero (0) a 59 meses de edad. Se busca evitar prácticas nocivas innecesarias e invasivas asociadas a muerte por desnutrición, desde el momento de la identificación o en alguna de las fases de atención (21), tales como: 1. No reconocer la desnutrición aguda como una urgencia vital y proceder como tal. RESOLUCIÓN NÚMERO * 7 2:35 ODE 2020 HOJA No 12 DE 78 2. Remitir sin iniciar la fase de estabilización en el sitio que se encuentre. 3. Toma innecesaria de exámenes médicos en urgencias.

4. Intentar la normalización de las alteraciones tisulares y bioquímicas en poco tiempo, a través de: e Utilizar esquemas rápidos de hidratación endovenosa. e Tratar el edema utilizando diuréticos. e Suministrar hierro en la fase inicial de tratamiento. e Administrar albúmina para “mejorar” presión oncótica. 5. No reconocer tempranamente las situaciones deletéreas: e Procesos infecciosos. e Signos del sindrome de realimentación. 6. Prácticas nutricionales inadecuadas: * Manejo nutricional orientado a la ganancia rápida de peso. Diluir la Fórmula Terapéutica Lista para Consumo - FTLC Iniciar alimentación rápidamente. Ofrecer leche de vaca a niños menores de 1 año. Iniciar alimentación complementaria ofreciendo alimentos como jugos, caldos, sopas y alimentos con baja densidad y calidad nutricional. .... ALCANCE El contenido de este lineamiento es aplicable a la atención de los niños de cero (0) a 59 meses de edad que cursan con desnutrición aguda moderada o severa, de etiología primaria, entendida como carencia de alimentos asociada o no, con infecciones recurrentes. Excluye a niños con: 1. Retraso en talla (T/E <-2DE) SIN desnutrición aguda 2. Patologías que contraindican ei uso de uno o varios de los ingredientes de las fórmulas terapéuticas. 1 BASE CONCEPTUAL 1.1 Desnutrición La desnutrición como enfermedad de origen sociat, es el resultado de la inseguridad alimentaria y nutricional en el hogar. Afecta con mayor severidad a los menores de 5 años y se caracteriza por el deterioro de la composición corporal y la alteración sistémica de las funciones orgánicas y psicosociales.

Dichas alteraciones dependen de la edad de inicio det déficit y de la calidad de la dieta consumida, la cual puede ser insuficiente en energía y nutrientes, o aportar mayor cantidad de energia, pero insuficiente cantidad de proteínas y demás nutrientes. El tipo y la severidad de la desnutrición en niños menores de 5 años se clasifica con los indicadores antropométricos peso para la talla/ longitud (P/T-L) y talla/ longitud para la edad (T-L/E), y se interpreta con tos puntos de corte definidos por la OMS (11), cuyos estándares fueron adoptados en Colombia mediante Resolución 2465 de 2016 (10) 1.1.1 Formas de desnutrición La OMS contempla tres formas de presentación de desnutrición: Desnutrición aguda: Se define cuando el puntaje Z del indicador P/T-L, se encuentra por debajo de -2DE. Está asociada a pérdida de peso reciente o a incapacidad para ganarlo, dada en la mayoría de los casos por bajo consumo de alimentos y/o presencia de enfermedades infecciosas. Retraso en falla: Se define cuando el puntaje Z del indicador T-L/E, se encuentra por debajo de -2 DE. Está asociado con baja ingesta prolongada de todos los nutrientes. Se presenta con mayor frecuencia en comunidades con inseguridad alimentaria y bajo acceso a servicios de salud, agua y saneamiento básico. El retraso en talla es más severo si se inicia a edades más tempranas, se asocia con bajo peso materno, peso y talla bajos al nacer, prácticas inadecuadas en la lactancia materna y alimentación complementaria, presencia de enfermedades infecciosas concurrentes, entre otros (22). Si se presenta de forma concomitante con la presencia de desnutrición aguda, hace más deletérea a esta última y su manejo requiere mayor cuidado (22,23).

Deficiencias de micronutrientes: Se presentan cuando no se tiene acceso o hábito de consumo de alimentos, fuente de micronutrientes como frutas, verduras, carnes y alimentos fortificados. Las deficiencias de micronutrientes para uno o varios nutrientes sin déficit proteico/calórico, aumentan el riesgo de enfermedades infecciosas como diarrea, neumonía y las propias de zonas endémicas como malaria o tuberculosis (25), y se presenta en zonas puntuales por áreas geográficas, por inadecuadas prácticas de alimentación o por carencias de orden cultural y económico; pero lo frecuente es encontrarlas en conjunto RESOLUCIÓN NÚMERO ?* 235 DE 2020 HOJA No 13 DE 78 con la desnutrición por déficit de proteínas, lipidos e hidratos de carbono, situación que hace que la desnutrición aguda moderada o severa sea una enfermedad grave y deletérea. Estas tres formas de desnutrición se pueden presentar simultáneamente, y es así como, de acuerdo con la evidencia global disponible, hoy se sabe que la desnutrición aguda y el retraso en talla se presentan con frecuencia en la misma población, aumentando su riesgo de mortalidad Khara (24) presentó la prevalencia de desnutrición aguda y retraso en talla concurrente en 84 países, a partir de las Encuestas de Demografía y Salud e Indicadores Múltiples por Conglomerados. Este análisis surgió de la preocupación por el alto riesgo aparente de muerte, asociado con múltiples déficits antropométricos y la falta de informes sobre la superposición entre desnutrición aguda y retraso en talla. El estudio concluye que, en niños de 6 a 59 meses, la desnutrición aguda y el retraso en talla concurrente se encontraron entre el O y 8%, siendo en nueve países mayor del 5%.

Este lineamiento se enfoca en la atención de la desnutrición aguda, y responde a las necesidades especificas del pais en la orientación a los profesionales de la salud para el adecuado tratamiento y, por ende, la disminución de la mortalidad. Así, tenemos que la desnutrición aguda se clasifica en: Desnutrición aguda moderada: Cuando el puntaje Z del indicador P/T-L, es menor a - 2 DE y mayor o igual a -3 DE. Puede acompañarse de algún grado de emaciación o delgadez. Este tipo de desnutrición debe detectarse y tratarse con oportunidad, dado que en poco tiempo se puede pasar a desnutrición aguda severa y/o complicarse con enfermedades infecciosas. Desnutrición aguda severa: Cuando el puntaje Z del indicador P/T-L menor a -3DE o cuando se presenta edema bilateral de origen nutricional, que puede llegar a anasarca. Los siguientes términos se utilizan para describir los fenotipos que se pueden dar en desnutrición aguda severa (26): + Kwashiorkor: Se caracteriza por disminución de los niveles de albúmina, por debajo de 2.5 g/dl, que lo lleva a pérdida de la presión oncótica y edema bilateral progresivamente ascendente, que inicia en pies y manos, acompañado de signos clínicos de deficiencias nutricionales especificas, que se reflejan en lesiones en la piel, cambios en el color de! cabello, alopecia difusa, atrofia de las papilas gustativas y queilosis, entre otros. . Marasmo: Se caracteriza por delgadez extrema, dada por el agotamiento de las reservas muscular y grasa y pérdida de tejido celular subcutáneo; piel seca, opaca y quebradiza. Este cuadro clínico se asocia con ingesta deficitaria y continuada de proteínas, calorías no proteicas y micronutrientes en la dieta. eciad . Marasmo - Kwashiorkor.

Se presenta cuando se acentúa la pérdida de albúmina y presión oncótica en un niño que cursa con emaciación extrema y desarrolla edema bilateral. Sucede porque se presenta una infección concurrente y se altera la relación proteica /calórica. 1.1.2 Fisiopatología de la desnutrición aguda La desnutrición aguda es el resultado de la carencia del aporte energético, lo que corresponde a un tiempo de ayuno prolongado, que desencadena una serie de fenómenos adaptativos para asegurar y mantener las funciones esenciales para la supervivencia (27), agravándose en el momento que aumenten las necesidades metabólicas, que incluyen la respuesta a la agresión y estrés. Cualquier disminución O desequilibrio del aporte en la ingesta de alimentos genera variación de las despensas energéticas y el organismo entra en una alteración de la homeostasis corporal. En condiciones normales, la fase anabólica se da en el periodo postprandial como resultado de! aporte de nutrientes. Esta fase está mediada principalmente por la insulina, que permite la entrada de glucosa a las células, la reconstitución de las reservas energéticas de glucógeno y lípidos y el recambio protéico. El 75% de la glucosa que ingresa por vía intestinal se deriva al metabolismo celular y el 25% restante se deposita en forma de glucógeno a nivel hepático y muscular. Por el contrario, durante los periodos de deprivación de nutrientes, bajan los niveles de glucosa postprandial circulante y pasadas 2 a 4 horas de ayuno, la hipoglicemia induce la disminución de niveles de insulina en sangre y el consumo de glucosa en los tejidos muscular, adiposo y hepático, sin afectar inicialmente el metabolismo neuronal ní de tos hematíes (28,29). Para mantener los niveles de glicemia se activa el proceso de glucogenólisis en el higado y de glucólisis en el músculo, como se observa en la ilustración 1.

Una vez agotadas las reservas de glucógeno, aproximadamente entre 8 a 10 horas después de instaurado el ayuno, como mecanismo de regulación se aumentan los niveles sanguíneos de hormonas contrarreguladoras (glucagón, noradrenalina y cortisol). Por acción del glucagón se realiza la síntesis de 17 DIC 2090 RESOLUCIÓN NÚMERO - . 20 30 DE 2020 HOJA No 14 DE 78 glucosa, a través de la gluconeogénesis, partiendo de precursores protéicos en el músculo, con aminoácidos gluconeogénicos, que ceden sus carbonos al lactato y al piruvato. Si el ayuno o el déficit de alimentos se prolonga más allá de las 24 a 36 horas, tanto la noradrenalina, como el cortisol, estimulan la lipólisis, que leva a la degradación de ácidos grasos por medio de procesos de beta oxidación mitocondrial hepática, con producción de energía y de cuerpos cetónicos. Los aminoácidos inicialmente utilizados serán los que se encuentren menos disponibles para la síntesis general de proteínas, derivados del músculo, piel y mucosas (30). Ilustración 1. Cambios homeostáticos durante inanición Ñ o Perí O Ayuno 8a10 Sluconcogénesis _ Eipolisis ¡| Prolongación del ayuno ' eriodo horas y | Hepática y renal » Hidrólisisde ácidos grasos | | + Lipolisis 4 0 . . : 1 postprandial SN iusogendisis / : Glucolisis Energia a partir de I Gluconeogénesis ! e muscular betaoxidación | Persistentes A a . Lo - H PA 12 horas 24 -48 horas A partir de la primera senana .

Hipoglicenia + INSULINA * GLUCAGON INSULINA : NORADRENALINA GLUCAGÓN * + GLICEMIA CORTISOL * Glucosa ingresa a la célula + Formación de glucógeno + Aumento de reservas grasas + Sintesis proteica « Desramifcación del glucógeno hepático y muscular + Se mantienen estables los niveles de glicemia + Uso de aminoácidos musculares producción de plucosa a partir de lactato y piruvato + Uso de glicerol camo sustralo energético si » Hipogficemía compensada por gluconeogénesis + Cuerpos cetónicos como principal sustrato energético » Glicerol disponible para gluconeogénesis + Desgaste de reservas grasas. + Catabolismo proteico muscular y hepático + Cambio en termorregulación se mantiene ayuno En este momento de ayuno o déficit de nutrientes, la fuente energética se da principalmente por la producción de cuerpos cetónicos que ingresan al sistema nervioso central como sustrato energético y al torrente circulatorio para frenar la proteólisis muscular, como mecanismo contrarregulador que impide la pérdida continua de aminoácidos, con la consecuente disminución de la excreción de urea (31). La regulación endocrina incluye la disminución de niveles sanguineos de insulina, hormona de crecimiento, IGF1 y de hormona tiroidea, que produce desaceleración del metabolismo basal, por ende, dei crecimiento. La disminución notable de sintesis proteica a todo nivel se relaciona con desgaste muscular importante, incluso del miocardio que lleva a la disminución de la frecuencia y del gasto cardiaco. Esta disminución del metabolismo conlleva reducción de la actividad física, desaceleración del crecimiento corporal, reserva funcional orgánica y disminución de las respuestas inflamatorias e inmunitarias (32).

Si el ayuno se prolonga en el tiempo, el uso anormalmente alto de proteínas en la etapa de gluconeogénesis para la producción de energía y la incapacidad de sintesis proteica, desencadenan las alteraciones funcionales responsables de la morbimortalidad. Por otro tado, la reducción del tejido adiposo como sustrato de ácidos grasos, reduce la concentración de cuerpos cetónicos, lo que aumenta de la excreción de'urea y nitrógeno (27). En caso de continuar el ayuno, el tejido muscular disminuye progresivamente, el proceso de hidrólisis de lipidos continúa, pero tanto la glucogenólisis, como la gluconeogénesis no se frenan por completo, y la poca producción de glucosa de fuentes hepáticas en las deficientes condiciones de alimentación y nutricionales persistentes, lleva a pérdida de masa muscular y de tejido de forma progresiva, en forma menos rápida, pero continua. Las membranas celulares se hacen más permeables, con reducción de actividad de bomba sodio potasio, llevan a retención de sodio intracelular, manteniéndolo norma o alto en sangre. Como mecanismo contraregulatorio hay depleción de potasio intracelular con aumento de su excreción renal e hipocalemia. Por otra parte, las condiciones de aumento del estrés metabólico llevan a liberación de citoquinas de predominio proinftamatorio, que aiteran la respuesta a la infección e incrementan el estrés celular, agudizan el hipercatabolismo como respuesta a la agresión (33), y agotando los mecanismos adaptativos que lleva al rápido deterioro de las funciones corporales. Se describe que el Factor de Necrosis Tumoral y las interleucinas IL-1 y 6, pueden influir negativamente con efectos catabólicos directos sobre el músculo esquelético y tejido adiposo e indirectos, a través de la reducción del apetito y la ingesta de alimentos (34).

Otros marcadores identificados en niños con desnutrición son el neuropéptido YY y la Leptina, involucrados con procesos de apetito, anorexia y densidad de tejido adiposo, se han relacionado como marcadores de mortalidad en casos de desnutrición aguda severa (35). + Diferencias fisiopatológicas entre marasmo y kwashiorkor Cuando el estado de ayuno o de deficiente ingesta de alimentos se prolonga por más de 3 a 4 días, el balance hormonal homeostático entre la insulina y las hormonas contrarreguladoras se pierde y cambia el estado metabólico, para continuar la degradación de tejido muscular y graso, que a medida que se prolonga se acentúa en las dos situaciones clínicas de desnutrición grave, definidas en dos fenotipos: marasmo y kwashiorkor. La fisiopatología en el marasmo se entiende con claridad siguiendo los periodos de ayuno y al RESOLUCIÓN NÚMERO: 935 9 DE 2020 HOJA No 15 DE 78 estado catabótico persistente, pero en el kwashiorkor, no se ha precisado la fisiopatología del edema y solo se formulan varias teorías que no han sido demostradas del todo o que han sido rebatidas por la evidencia cientifica (36). Algunos estudios sugieren que el marasmo representa una respuesta adaptativa a la inanición siendo el fenotipo más común, caracterizado por depleción de los depósitos de grasa subcutánea, disminución de masa muscular y ausencia de edema, como resultado de la adaptación fisiológica del cuerpo a la deprivación de proteinas y carbohidratos (37), con baja producción de insulina, liberación de glucagón y hormonas contrarreguladoras que mantienen el estado catabólico.

Esta liberación activa la gluconeogénesis y la producción de energía a partir de aminoácidos provenientes de la proteína muscular, con disminución de la masa corporal, pero con preservación de la proteína visceral. Al tiempo, disminuye el metabolismo, se desacelera la síntesis protéica, baja la función cardiaca, disminuye la actividad física, el crecimiento corporal y se adapta a la condición de deprivación alimentaria. En la medida que se prolongan las condiciones descritas, se activa la lipolisis con liberación de ácidos grasos libres - AGL, que ingresan al músculo y al hígado para la beta-oxidación. Tanto AGL, como aminoácidos glucogénicos, son utilizados por el hígado para la producción de ATP, síntesis de proteínas esenciales y glucosa. El fenotipo kwashiorkor se comporta como la peor forma de desnutrición con alto riesgo de mortalidad, asociada a edema, lesiones en la piel, hepatomegalia principalmente (38,39), sin respuesta adaptativa, porque al contrario del marasmo, tiene una insulina normal o alta, que frena la gluconeogénesis, y con la energía que proviene permanente de la glucosa del intestino, mantiene un estado de anabolismo, que sin sustratos protéicos, lo lleva en el términos de 3 semanas a degradar la proteina visceral. Fue descrito inicialmente por la doctora Cicely Delphine Williams (40) en Ghana. El término significa “desplazados por su hermano recién nacido” o por desnutrición o muerte de la madre, y tipificó el cuadro clínico como un sindrome con “edema, principalmente en manos y pies, (que aparecía sistemáticamente a los 20 días de la ablactación) seguido de emaciación, diarrea, irritabilidad, ulceración de mucosas y descamación de la piel”, afectando a niños entre 1 y 4 años de edad que recibian dieta basada en maíz (40).

Formación del edema: siendo el edema su signo característico, los mecanismos fisiopatológicos son poco claros y los estudios no han permitido concluir la razón que explique su presencia en niños con desnutrición severa (41). Tipicamente en la alimentación de los niños que presentan kwashiorkor, predominan los carbohidratos con escaso aporte de proteinas, manteniendo funciones anabólicas estimuladas por este predominio de glucosa que, aunque bajas, son suficientes para que, frenada la gluconeogénesis, tenga que utilizar la proteína visceral. Simultáneamente se le suma la incapacidad de sintesis hepática de proteínas, y se precipita la hipoalbuminemia, con pérdida de la presión oncótica y producción de edema secundario (42). Se presenta así la primera característica clínica del kwashiorkor. Producción de anemia: la disminución de sintesis proteica compromete el transporte de hierro al disminuirse la sintesis de transferrina. A esta pobre movilización de hierro se suma, de una parte, la deficiente ingesta de hierro, folatos, cobre, zinc, vitaminas, deficiente sustrato proteico-calórico en la médula y en el tejido reticular para ta eritropoyesis con hipofunción medular y megaloblastosis, y por otra la disminución de la vida media del eritrocito por peroxidación de su membrana, por radicales libres (43), lleva a la anemia en forma rápida y marcada, para pasar a ser la segunda caracteristica del cuadro clínico Alteración de la piel: la inmovilización o déficit de vitaminas A, C y colágeno, atectarán la estructura de las mucosas y el rápido recambio celular de los epitelios, marcará la tercera característica clínica.

Esteatosis hepática: por su parte, el higado disminuido en su función de sintesis, entre estas la de apoproteínas, acumulará ácidos grasos porque no tiene capacidad para movilizarlos, lo que deriva en aumento de triglicéridos y su infiltración lo llevará a la esteatosis y aumento del tamaño (44). En el kwashiorkor se presentan además otras alteraciones que agravan su condición, aumento de la producción de radicales libres y simultáneamente, disminución de la sintesis de antioxidantes, alteraciones pancreáticas, cambios del ambiente gastrointestinal con alteraciones del pH gástrico, alteraciones enzimáticas, cambios en la microbiota intestinal, insuficiencia pancreática exocrina (45), asociada al compromiso hepático, reducción del tamaño y profundidad de las vellosidades del intestino delgado, contribuyen a la reducida capacidad de absorción intestinal (32). La disminución de los antioxidantes superóxido dismutasa, glutatión del eritrocito, ácido ascórbico y ceruloplasmina, se han encontrado sistemáticamente disminuidos, con un simultáneo incremento de los radicales superóxido, asociados a desnutrición severa, con un claro desbalance entre radicales libres y antioxidantes, que genera estrés oxidativo con daño mitocondrial, reducción de producción de ATP y alteración generalizada de la función celular (46).

Los niños con este fenotipo producen menor cantidad de glucosa endógena, en relación directa con la hipoalbuminemia y el estrés oxidativo (47), por lo que son más lábiles a la hipoglicemia. 17 DIC om RESOLUCIÓN NÚMERO-+£, - 2072350 2020 HOJA No 16 DE 78 A nivel renal se ha descrito menor capacidad de eliminar y regular el balance hídrico, con facilidad de retención de líquidos y sodio, disminución en la tasa de filtración glomerular con alteración de los liquidos corporales, electrolitos intra y extracelulares, flujo plasmático renal, osmolaridad sérica y equilibrio ácido base (48), agravado por la alteración del eje renina-angiotensina-aldosterona, que a su vez ocasiona retención de agua y sodio. Los altos niveles de renina, encontrado en estudios en África, han estado relacionados con mortalidad en desnutrición edematosa (42). Por último, se ha observado que el niño con kwashiorkor, mejora rápidamente con el tratamiento nutricional, recupera la producción de albúmina, mejora la inmunidad, el control de la infección, recupera el equilibrio electrolítico y la filtración glomerular (41). En la Tabla 1 se muestran las principales diferencias patológicas en los dos fenotipos de desnutrición aguda severa. Tabla 1. Alteraciones en órganos y sistemas durante la desnutrición aguda severa (49) Organos y sistemas Marasmo Kwashiorkor Hígado No hay esteatosis hepática. Pruebas de función hepática se encuentran dentro de los limites normales. Hay esteatosis hepática. Disminución de proteínas plasmáticas, valores de perfil proteico por debajo de 2.5g/dl Hepatomegalia, asociada a depósito progresivo de lípidos.

Disminución en la sintesis de albúmina, f- globutinas y transferrina. Estrés oxidativo aumentado por infección no contrarrestado. Mayor riesgo de hipoglicemia asociada a procesos infecciosos. Páncreas Disminución de secreción de amilasa y lipasa. Disminución del tamaño y fibrosis. Alteración de ta función: disminución del volumen secretado de bicarbonato y enzimas. Las enzimas más afectadas son la quimiotripsina y la fosfolipasa. Disminución simultánea en amilasa saliva! y pancreática. la secreción de Sistema digestivo La mucosa intestinal presenta lesiones mínimas, es cercana a lo normal. El indice mitótico de las células epiteliales es muy bajo. Baja producción de ácido clorhídrico. Motilidad intestinal disminuida. Disminución de la absorción de nutrientes cuando se administran grandes cantidades de comida. Disminución de la superficie funcional del intestino. La mucosa intestinal presenta lesiones severas que van desde daño moderado a muy severo. Sindrome de malabsorción que se manifiesta con diarrea y esteatorrea, y se explica por aplanamiento total de la superficie de las vellosidades, pérdida de capacidad de absorción y predominio de la capacidad secretora por alargamiento de las criptas de Lieberkúhn, (ii) disminución en la absorción de ácidos grasos, (iv) disminución en la secreción de enzimas digestivas. Índice mitótico casi normal. Baja producción de ácido clorhídrico. Motilidad intestinal disminuida. Pérdidas de nitrágeno en las heces. Disminución de ta superficie intestino. funciona! del Sistema endocrino El nivel de insulina está disminuido o normal con pobre actividad.

Los niveles de hormona del crecimiento, glucagón, cortisol y catecolaminas están aumentados; inducen la proteólisis muscular y el desgaste de las reservas muscular y grasa que explica la delgadez extrema del marasmo Los mecanismos endocrinos adaptativos preservan la proteina visceral, y la albúmina sérica es normal o casi normal. La tasa metabólica está disminuida y se restringe el gasto energético por actividad. Tanto la generación, como la pérdida de calor están alteradas; y el niño entra fácilmente en hipotermia cuando está en un ambiente frío y en hipertermia cuando está en un ambiente cálido. Nivel de insulina generalmente es normal o aumentado. Depleción de la proteina visceral asociada al bajo consumo de proteínas, situación que se agrava en presencia de infección. Tanto la generación, como la pérdida de calor están alteradas y el niño entra fácilmente en hipotermia aún en ambientes cálidos. RESOLUCIÓN NÚMERO. a, - c 35 9DE 2020 HOJA No 17 DE 78 Sistema Alteración de la integridad de piel, mucosa respiratoria y gastrointestinal. inmunológico Función entérica disminuida por alteración en producción de saliva, jugo gástrico, IgA, microbiota, aumento de permeabilidad intestinal. Aumento de niveles de activadores del sistema inmune. Mayor predisposición a procesos inflamatorios crónicos. Atrofia del timo, disfunción de células T y B. Reducción de actividad microbicida de los neutrófilos. Sistema urinario Reducción del indice de filtración glomerular. Alteración en la concentración urinaria. Mecanismo de dilución conservado.

Reducción de la capacidad renal para excretar la sobrecarga de agua y de ácidos. Disminución de la excreción renal de fosfatos. Reducción de la excreción de sodio. Aumento de la excreción de potasio. Sistema Disminución del gasto cardíaco, el volumen sistólico, la presión arterial y ta perfusión renal. cardiovascular Disminución del volumen plasmático normal y eritrocitario. El incremento de la volemia puede producir insuficiencia cardiaca congestiva y la disminución de la volemia deteriora la perfusión tisular. Cambios Aumento de agua corporal tota!, sodio corporal tataí, sodio intracelular. hidroelectroliticos | Disminución de sodio extracelular, potasio corporat total, potasio extracelular, magnesio corporal total. El fósforo es normal, pero cuando está bajo es indicador de mortalidad. RECUERDE: Los procesos relacionados con el edema en el kwashiorkor incluyen: + Hipoalouminemía por baja capacidad de síntesis de albúmina que disminuye la presión oncótica intravascular y facilita la salida de agua del espacio vascular al intersticio. + Disminución del gasto cardiaco con disminución asociada de la tasa de filtración glomerular, resultando en aumento de reabsorción de sodio e incremento en la excreción de potasio.