Por la cual se adopta el lineamiento técnico para el manejo integral de atención a la desnutrición aguda moderada y severa, en niños de cero (0) a 59 meses de edad, y se dictan otras disposiciones

La retención de sodio induce a su vez la expansión del líquido extracelular y aumento del edema cuando se trata de kwashiorkor. + La disminución en la dieta de factores protectores de radicales libres como las vitaminas A, E y C, y de los ácidos grasos esenciales polinsaturados, genera baja respuesta al aumento en la producción de radicales libres, asociada a las infecciones y aumento en la permeabilidad capilar (daño oxidativo por desbalance de radicales libresfantioxidantes) (50). 1.1.3 Fisiopatología del sindrome de realimentación El síndrome de realimentación es una de las principales causas de deterioro y mortalidad de niños con desnutrición aguda moderada y severa al iniciar de forma no adecuada, soporte nutricional enteral o parenteral (52). Se caracteriza por depleción electrolítica con retención de fluidos y alteración de la homeostasis de la glucosa. Este síndrome se encuentra descrito en la literatura, pero no ha sido suficientemente abordado en el manejo de la desnutrición aguda (51). Su fisiopatología no está claramente establecida, sin embargo, la reactivación súbita del anabolismo causada por la secreción de insulina parece ser la principal causa (13,52,53,54). El manejo nutricional agresivo en niños con varios dias de ayuno puede precipitar complicaciones metabólicas y fisiopatológicas en los sistemas cardíaco, respiratorio, hematológico, hepático y neuromuscular, que conducen a un deterioro clinico importante y potencialmente a la muerte (55). El aporte aumentado e inadecuado de nutrientes lleva a un incremento rápido y súbito de los niveles de la secreción de insulina que estimulan el rápido paso de fósforo, magnesio y potasio extracelular a los compartimentos intracelulares, disminuyendo súbitamente su concentración sérica (54).

Simultáneamente la hiperglicemia favorece la hiperosmolaridad con glucosuria, cetoacidosis, acidosis metabólica, diuresis osmótica y deshidratación. Con la activación de la ruta metabólica de los carbohidratos, también se incrementa la demanda de vitaminas que funcionan como cofactores en diversos procesos, ocasionando su deficiencia (53). Ilustración 2. Fisiopatología síndrome de realimentación (13) Los hallazgos distintivos se caracterizan por un inadecuado balance de fluidos y electrolitos que incluye hipofosfatemia, hipocalemia, hipomagnesemia, anormalidades en el metabolismo de la glucosa y una significativa deficiencia de elementos traza y vitaminas, especialmente, tiamina (56,57, 58) déficit que deriva en manifestaciones clínicas severas. Adicionalmente, se presenta anemia hemolítica, debilidad muscular y alteración de la función cardíaca que lleva rápidamente al individuo a insuficiencia cardiaca, retención de 2 » AA" or RESOLUCIÓN NUMERO- + 2 33 0 DE 2020 HOJA No 18 DE 78 liquidos, edema pulmonar, arritmias y muerte (59) En la Ilustración 2 se esquematiza la fisiopatología del sindrome de realimentación. Harrita d+ miuhna A n con. so 1] i E AS Ta ptr J) ' Pp se tios e dato Cambio an anabolismo LT Reactivación de la actividad celular A A de glucosa, s o. ro vitaminas y electrolitos de ta sangre a.

Pico repéntino de insulina sérica 1 : Hipofosfatemia do - Hipokalemia Reinicío de la nutrición , Deficiencia de Tiarmina ': Retención de sal y aguo La presencia del síndrome de realimentación debe contemplarse dentro de los primeros 5 a 7 dias del inicio del manejo del niño con desnutrición aguda severa, por tanto, identificar oportunamente el momento en el que se presenta para iniciar una terapia acertada se hace indispensable, aunque puede pasar desapercibido (60), siendo el espectro de los sintomas muy variable, dependiente del grado de desnutrición y la forma de iniciarse la alimentación (56) y la presencia de comorbilidades, agravado por la falta de oportunidad en su reconocimiento al no tenerlo presente, En la Tabla 2 se describen las manifestaciones clinicas que se presentan en el sindrome de realimentación. Si bien existe relativo apresuramiento para corregir las deficiencias de macro y micronutrientes en un corto periodo, se debe ser más cauteloso y paciente en los tiempos para el logro de los efectos de los tratamientos instaurados, que son distintos a los que se suelen esperar en niños eutróficos.

RECUERDE: La aparición del síndrome de realimentación se previene en la medida en que se evite la administración de cargas de glucosa en cortos periodos de tiempo por vía enteral o parenteral y la administración inadecuada de alimentos, Entre los hallazgos del sindrome de realimentación se incluyen (55): - Retención de sodio y agua que lleva a edema e insuficiencia cardiaca - — Hipocalemia, por la rápida absorción celular de potasio a medida que se absorbe glucosa y aminoácidos durante la síntesis de glucógeno y proteina, - — Hipofosfatemia, por el aumento de la fosforilación de la glucosa. - Agotamiento rápido de tiamina, cofactor de la glucólisis, que lleva a encefalopatia o miocardiopatia. - — Hipomagnesemia por la captación celular. Tabla 2. Manifestaciones clínicas en el sindrome de realimentación (57,58) Mecanismo Cardiaca Pulmonar esquelético Hematológical a Neurológico Otros Confusión Muerte Disnea Delirio Acidosis Súbita Ealla Hemólisis, Paresteslas metabólica Arritmia respiratoria Debilidad Trombocito- Parálisis Resistencia Hipofostatemia Falla Alteración en Mialgia penía Convulsiones | a ínsutina cardiaca función Rabdomiólisis | Disfunción Alucinaciones | Necrosis Hipotensión diafragmática Leucocitaria Tetania Tubular Choque Estado de | Aguda coma Debilidad VALE Náuseas . y Falla Rabdomiúlisis Parálisis Hipocalemla Arriimia respiratoria Necrosis oo z Muerte muscular streñimiento Tembios Tetania . . , Hipocalemia .

Náusea, Convulsiones , A Hipomagnesem | arrtmia Debilidad Vómito, Alteración de | Horaria Diarrea la conciencia | py uerte Estado de coma 47 DIC 2020 . , na RESOLUCIÓN NÚMERO: . 2330 DE 2020 HOJA No 19DE 78 Deficiencia de Acidosis vitaminas Encefalopatia Láctica (tiamina) Muerte Debilidad, Náusea . . . Falla Rabdomiólisis > dei Infección rgli : . Ñ Hiperglicemia Hipotensión respiratoria Necrosis vómito. ] Parálisis Muerte Muscular streñimiento Sobrecarga de Falla tiquidos cardiaca Edema Muerte a Arritmia Deficiencia de Acidosis Falia Í - minerales cardiaca Encefalopatía Metabólica 1.1.4 Fórmulas terapéuticas para el tratamiento de la desnutrición aguda moderada y severa + Composición Fórmula Terapéutica Lista para el Consumo - FTLC (61) Este lineamiento acoge la recomendación de la OMS de utilizar la Fórmula Terapéutica Lista para el Consumo - FTLC, en el manejo ambulatorio, la cual puede utilizarse con seguridad en condiciones extremas de temperatura y bajo acceso a agua y combustible para preparación de alimentos, dado que se administra sin medidas adicionales de refrigeración o cocción. Se clasifica como un Alimento para Propósito Médico Especial, indicado para el tratamiento ambulatorio de los niños de 6 a 59 meses con desnutrición aguda moderada o severa sin complicaciones y en la rehabilitación nutriciona! al egreso hospitatario. Características e Está indicada en el tratamiento ambulatorio de niños de 6 a 59 meses con desnutrición aguda sin complicaciones. Es un producto con mínimo contenido de agua y muy bajo riesgo de contaminación.

Es de fácil digestibilidad por el tracto gastrointestinal de los niños con desnutrición aguda, incluso si hay diarrea. + La consistencia semisólida y el sabor a dulce y a maní han facilitado la aceptabilidad en los niños con desnutrición aguda, sin interferir ni transformar los hábitos alimentarios. + Un sobre de 92 g de FTLC aporta 500 kcal y contiene los macronutrientes y micronutrientes necesarios para la recuperación nutricional. + Contiene 12.5 -15 g de proteina de los cuales, al menos el 50 % es de origen lácteo. Su contenido de lactosa es muy bajo. Adicional al alto valor nutricional en cuanto al aporte de proteinas, energía y micronutrientes, la FTLC debe cumplir las siguientes características: + Textura adecuada, palatabilidad y aceptabilidad por parte de los niños. + Resistente a la contaminación por microorganismos y larga vida útil sin embalajes sofisticados. + Norequiera procesos adicionales, tales como reconstitución o cocción previa al consumo. El contenido nutricional de la FTLC debe cumplir las especificaciones de la Tabla 3 Tabla 3.

Especificaciones nutricionales que debe cumplir la FTLC para el manejo ambulatorio de la desnutrición aguda moderada y severa (61) NUTRIENTE CONTEÑIDO EN 100 gr Humedad 2.5 % máximo Energía 520-550 kcal Proteina 10 a 12 % del total de energia” Lípidos 45 a 60 % del total de energia Ácidos grasos n-6 Acidos grasos n-3 Acidos grasos trans 3-10% de energía total 0.3-2.5% de energía total <3% de grasa total Fibra - <5% Azucar libre <20% de la energia total Sodio 290 my Potasio 1100 a 1400 mg Calcio 300 a 600 mg Fosfatos (excepto fitatos) 300 a 600 mg Magnesio 80 a 140 mg Hierro 10 a 14 mg Zinc 11 a 14 mg Cobre 1.4 a 1.8 mg Selenio Z ___20a40yg Yodo 70 a 140 ug Vitamina A 0.8 a 1.1 mg (ER) <Q RESOLUCIÓN NÚMERO. £' 230 One 2020 HOJA No 20 DE 78 Vitamina B4 o a 0.5 mg minimo Vitamina B2 1.6 mg mínimo Niacina — B3 : 5 mg mínimo Ácido pantoténico - B5 - 3 mg minimo Vitamina B6 0.6 mg minimo Biotina . 60 ug minimo Ácido Fófico 200 yg minimo Vitamina 812 1.6 ug mínimo Vitamina 50 mg minimo . Vitamina D o 1520 pg, Vitamina E 20 mg mínimo Vitamina K 0 _ 30 ug *A! menos la mitad de la proteína contenida en la FTLC proviene de la leche! productos lácteos. La FTLC debe mantenerse libre de ingredientes objetables.

No debe contener ninguna sustancia originada por microorganismos o cualquier otra sustancia tóxica o perjudicial como factores anti-nutricionales, metales pesados o pesticidas en cantidades que puedan representar un peligro para la salud de los niños con desnutrición aguda. » Composición Fórmula Terapéutica F-75 La fórmula terapéutica F-75 está indicada para el manejo hospitalario de niños entre O y 59 meses de edad con desnutrición aguda, cumple con los estándares establecidos por la OMS para el manejo de la desnutrición aguda y aporta 75 kcal en 100 ml. Para los niños entre cero (0) y 6 meses de edad con desnutrición aguda moderada o severa, se puede administrar F-75 diluida, sola o como alimento complementario, junto con leche materna (62). En la Tabla 4 se encuentra su composición. Tabla 4. Composición de la fórmula terapéutica F-75 (62,63) Energía / nutrientes Contenido en 100m!i Energía 75 kcal Proteína 0.9 gr Lípidos 25gr Ácidos grasos n-6 6.5 % de energía total Ácidos grasos n-3 1.5 % de energía total Carbohidratos 12 gr Lactosa 1.4 gr máx. Sodio 17 mg máx. Potasio 122 a 156 mg Calcio 50 a 100 my Fosforo 50 a 100 mg Magnesio 8.5a11mg Hierro 0.05 mg máx.

Zinc 1.8 23.0 mg Cobre 0.2a0.3 mg Selenio 3.5 a7 pg lodo 12.3 a24.5 ug Vitamina A 0.1a0.3 mg Vitamina D3 25a5ug9 Vitamina E 3.3 a 6.5 mg Vitamina K 2.5 ig mínimo Ácido Ascórbico 10 mg minimo Tiamina 0.08 mg mínimo Riboflavina 0.3 mg minimo Niacina 0.8 mg mínimo Ácido Pantoténico 0.5 mg mínimo Vitamina B8 — Biotina 0.1 mg mínimo Ácido Fólico 35 pg mínimo Vitamina B12 0.3 ig mínimo Las fórmulas terapéuticas deben cumplir con el Código Internacional de Prácticas de Higiene para Alimentos para Lactantes y Niños de la Norma del Codex Alimentarius CAC/RCP 21-1979 y la Norma Técnica Colombiana NTC-ISO 22000, que hace referencia a los sistemas de gestión de inocuidad de los alimentos y requisitos para cualquier organización en la cadena alimentaria. Además, debe contar con Registro INVIMA vigente. Los minerales añadidos deben ser solubles en agua y no deben formar componentes insolubles cuando se mezclan. 2 PRINCIPIOS BÁSICOS PARA EL DIAGNÓSTICO En el marco de la atención en salud el reto inicial lo constituyen tres elementos fundamentales: pr 17 DIC 202 RESOLUCIÓN NÚMERO * 23 5 (¡DE 2020 HOJA No 21 DE 78 . os 1. Diagnosticar existencia y severidad de la desnutrición aguda. 2. Establecer presencia concomitante de complicaciones o comorbilidades. 3.

Seleccionar escenario adecuado para continuar y consolidar el manejo instaurado. 2.1 —Diagnosticar existencia y severidad de la desnutrición aguda El diagnóstico, orientación clínica y manejo general e integrado en niños de cero (0) a 59 meses de edad que presentan desnutrición aguda moderada y severa, se establece basándose en parámetros antropométricos y clínicos, los cuales se desarrollan a continuación. Se hace especial mención a los signos clínicos que se asocian con mayor riesgo de mortalidad, como son la existencia de edema nutricional, la disminución del perímetro del brazo, la pérdida de apetito (evaluada con la prueba de apetito) y las patologías concomitantes. 2.1.1 Valoración antropométrica Para evaluar el estado nutricional de los niños menores de 5 años, se deben analizar de forma conjunta los indicadores de peso y talla, además de otros factores como son el estado de salud, los antecedentes de alimentación y los controles anteriores por lo cual, es fundamental el seguimiento periódico. La clasificación antropométrica de la desnutrición aguda se establece en función del P/T-L, el cual se sintetiza en el número de Desviaciones Estándar (DE, Z- score), por debajo del promedio poblacional ideal. De acuerdo con lo indicado en la Resolución 2465 de 2016 (10), la desnutrición aguda tiene la siguiente clasificación y puntos de corte: Tabla 5.

Clasificación de la desnutrición aguda moderada y severa. (10) indicador antropométrico Punto de corte Clasificación Desviación Estándar DE 2-1a5+1 Peso Adecuado para la Talla 2-2a:<-1 Riesgo de Desnutrición Aguda Peso para la Talla (P/T-L) <-2a2-3 Desnutrición Aguda Moderada <-3 Desnutrición Aguda Severa 2.1.2 Valoración clínica La evaluación de los niños con desnutrición aguda debe basarse en la historia clínica detallada, examen físico, y valoración antropoméftrica, los cuales, deben realizarse en cada contacto del niño con el servicio de salud, tanto en el momento del diagnóstico inicial, como en el seguimiento. Incorporar la mayor cantidad de elementos clinicos con los cuales sea posible hacer un diagnóstico y tratamiento adecuado y oportuno de la desnutrición aguda moderada o severa y sus comorbilidades, ha evidenciado que aumenta la supervivencia en niños menores de cinco años (21) especialmente, sí este abordaje se hace siguiendo protocolos estandarizados (15). + Anamnesis Los elementos de la historia clínica deben contener la evaluación nutricional, evaluación médica, familiar y social (64), fundamentales para la valoración integral. Es importante calcular la edad de forma apropiada (especialmente, en niños con antecedente de prematurez), indagar por el crecimiento y el desarrollo del niño, sintomas que presente o haya presentado recientemente, como fiebre, tos, diarrea, infecciones en la piel, ojos, u otros que sugieran infecciones, cambios en conducta como letargia, irritabilidad, hipoactividad y pérdida de! apetito.

Conocer y registrar los antecedentes completos, entre ellos, condiciones preconcepcionales, prenatales, historia del nacimiento, si presentó prematuridad o bajo peso al nacer, adaptación neonatal, patologias actuales o previas, en especial, si ha presentado desnutrición, alergias, procesos infecciosos, enfermedades transmitidas por vectores o tuberculosis, medicamentos, hospitalizaciones, procedimientos quirúrgicos, vacunación, patologías familiares, edad de adquisición de hitos del desarrollo, entre otros. Es importante indagar acerca de la práctica de tactancia materna y alimentación complementaria, momento de inicio de alimentos sólidos y semisólidos, consumo de alimentos en términos de frecuencia, porciones, variedad, consistencia, horarios, rutinas, cantidad de liquidos ofrecidos y recibidos, características de la dieta familiar y de los cuidadores del niño, así como los ambientes donde se prepara y consume. La historia social incluye los factores socioeconómicos, ocupación, tamaño de la familia, prácticas de cuidado y de alimentación, condiciones de vivienda, relación con cuidadores y padres, factores estresantes, condiciones laborales de la familia, creencias sobre alimentación, violencia intrafamiliar, entre otros. + Examen físico Tiene el propósito de identificar signos que sugieran patologías agudas, crónicas, compromiso somático y determinar el grado de desnutrición (65), por lo que debe ser completo, que incluya la toma juiciosa de RESOLUCIÓN NÚMERO, r 235 y DE 2020 HOJA No 22 DE 78 signos vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial, temperatura, perímetro cefálico, perímetro del brazo), toma e interpretación de medidas antropométricas y valoración de cada uno de los órganos y sistemas corporales.

Debe iniciar por la inspección general en ta cual, se valore el estado de conciencia, aceptación de vía oral, la simetría y signos de pérdida de peso, como la disminución de masa muscular o de grasa subcutánea (extremidades, mejillas, glúteos, cuello), estructuras óseas sobresalientes, enoftalmos, fontanelas persistentemente permeables, condiciones del cabello en distribución, color y textura, ojos opacos, condiciones de la esclera, labios secos, heridas, mucosas secas o ulceradas, lengua edematosa, lisa o pálida, daño o demora en erupción de piezas dentales o la presencia de manchas. Tabla 6. Signos clínicos en desnutrición aguda severa. (49) Segmento . corporal Marasmo . Kwashiorkor Cara Livida, delgada. Fascies lunar Ojos Secos, conjuntiva pálida, manchas de Bitot. Boca Estomatitis angular, queilitis, glositis, encías hipertróficas y sangrantes, aumenta de tamaño de parótidas. Dientes Esmalte moteado, erupción tardía. Despigmentado, fino, seco, opaco, alopecia, Cabello Atrofia de cabello. quebradizo, bandas de color. Seca Seca con hiper o hipopigmentación difusa Piel Plegadiza (le sobra piel). E Sin dermatosis. ; 9 Dermatosis escrotal y vulvar Uñas Coiloniquia, placas de uñas finas y blandas, fisuras, lineas. Po de Marcada Peso no confiable por presencia de edema. Sistema Ñ . . muscular Hipotrofia o atrofia muscular generalizada Hipotrofia muscular . Siempre hay presencia de edema Edema Sin edema nutricional, sea leve, moderado o severo Paniculo : adiposo Ausencia.

Presente pero escaso Abdomen Ruidos intestinales disminuidos Hepatomegalia, esteatosis : Adinamia, apatía, irritabilidad, indiferencia Neurolósica Irritable, llora mucho. por el medio, tristeza. 9 Retraso global del desarrollo, pérdida de reflejos patelares y talares, compromiso de memoría Hematológico Palidez, petequias, diátesis sangrante Determinar ta turgencia, resequedad o humedad de la piel, la búsqueda de lesiones costrosas, heridas, rasgaduras, descamación o úlceras, la elasticidad, temperatura, cambios tróficos en las uñas, signos de dificultad respiratoria o insuficiencia cardiaca. Se debe observar el contorno abdominal, su forma, identificación de megalias o masas, presencia y características de ruidos intestinales, signos de perfusión distal, llenado capilar, pulsos, condiciones de las extremidades y genitourinarias, alteración del estado de consciencia o neurológica, como la presencia o ausencia de reflejos osteotendinosos, incluyendo en la valoración del desarrollo, si muestra menor adquisición de habilidades esperadas para la edad. Es de resaltar que solo a través de una adecuada valoración clínica se confirma el diagnóstico y la clasificación de desnutrición aguda, así como la definición de los fenotipos de marasmo y kwashiorkor, cuando se trata de desnutrición aguda severa, como se describen en la Tabla 6. - Valoración del edema Para evaluarlo se toman los pies del niño y el examinador presiona el dorso del pie durante tres segundos con los pulgares. Si la depresión generada se mantiene, se confirma la presencia de edema (66,67). Se han establecido grados de severidad del edema, de acuerdo con el número de regiones corporales que comprometa (68), como se observa en ta Ilustración 3.

Edema leve (+): Se presenta solo en los pies. * Edema moderado (++): Compromete pies, manos y parte inferior de piernas y brazos. Edema severo (+++): Se refiere al edema generalizado que inctuye pies, piernas, manos, brazos y cara. llustración 3. Grados de severidad del edema nutricional. (49) RESOLUCIÓN NÚMERO: "> 235 ODE 2020 HOJA No 23 DE 78 Grado | Grado Il Grado !ll - Anasarca Es importante tener en cuenta que hay situaciones como reacciones alérgicas a alimentos, picadura de insectos, o alérgenos de contacto, así como sindrome nefrótico, hepatopatias y enteropatia perdedora de proteinas, que pueden generar hipoalbuminemia y edema de características no nutricionales. - Valoración del perímetro del brazo El perímetro del brazo es un indicador complementario a los indicadores antropométricos, utilizado en niños de 6 a 59 meses de edad, si el valor obtenido es menor de 11,5 centimetros, se considera predictor de riesgo de muerte por desnutrición (69,70,71,72,73,74,75,76). Como se establece en la Resolución 2465 de 2016 (10), “Ya medición del perímetro del brazo no reemplaza la toma de peso y talla”, siendo una medida complementaria a la clasificación antropométrica nutricional. El instrumento para su toma es una cinta métrica, “a cual debe ser de un material flexible, inextensible e impermeable, con divisiones cada 1mm”".

Se requiere entrenamiento para su medición, cuya técnica implica que inicialmente se debe seleccionar el brazo no dominante de la niña o niño e identificar el punto medio entre el acromion y e! olecranon. Marque el punto medio entre ambos puntos anatómicos, deje caer el brazo de la niña o niño de manera natural y sobre la marcación anterior enrolle horizontalmente la cinta antropométrica. Verifique que la cinta no está ni muy apretada ni muy suelta y lea el número que aparece en la intersección. De no tener claros tos parámetros descritos se puede incurrir en errores de la medición. - Establecer presencia concomitante de complicaciones o comorbilidades En el marco de la evaluación de los niños con diagnóstico de desnutrición aguda, es necesario estar alerta sobre la intensidad de los siguientes aspectos, dada la evidencia del mayor riesgo de mortalidad si se identifica su presencia (77,78,79,80,81). Cada una de las condiciones abajo listadas, junto al diagnóstico de Desnutrición Aguda, deben ser consideradas como una urgencia vita! y requieren de tratamiento inmediato desde el mismo momento de la captación del niño, independientemente det lugar donde se encuentre. Estas condiciones son: Estado de choque. Diarrea aguda o persistente. Infección respiratoria, sepsis, neuroinfección e infección urinaria. Pérdida de continuidad, extensión y tipo de compromiso de la piel. Anemia severa. Hipoglicemia, hipofosfatemia o hipocalcemia. Signos de enfermedad grave: vomita todo o no come nada, se encuentra letárgico o inconsciente, convulsiona. 2.2 Seleccionar escenario adecuado para continuar y consolidar el manejo instaurado El abordaje y manejo de niños con desnutrición aguda moderada y severa entre cero (0) y 59 meses de edad, tiene la posibilidad de realizarse de forma hospitalaria o ambulatoria.

La evidencia cientifica respalda el cambio de paradigma hacia el tratamiento ambulatorio de tos niños con desnutrición aguda, así como ta necesidad de uso de protocolos estandarizados para los casos de desnutrición aguda moderada o severa con complicaciones, lo que permite disminuir tasas de mortalidad y aumentar los indicadores de recuperación (82). La adecuada definición del escenario de manejo es fundamental para orientar las indicaciones terapéuticas de acuerdo con la edad, la presencia de comorbilidades, riesgo de complicaciones y muerte en los niños afectados. 2.2.1 Prueba de apetito La pérdida de apetito puede ser el único síntoma de complicación o comorbilidad en un niño desnutrido agudo. Por esta razón, el examen clínico completo y la prueba de apetito con FTLC, son los criterios para RESOLUCIÓN NÚMERO: 27 235 One 2020 HOJA No 24 DE 78 definir si el niño con desnutrición aguda puede recibir el tratamiento ambulatorio o debe ser hospitalizado (83), teniendo como premisa que la pérdida del apetito es uno de los primeros signos de complicación y puede comportarse de forma independiente de los otros signos clínicos descritos. La pérdida de apetito se relaciona con procesos infecciosos o metabólicos concomitantes, adicionalmente, no permitirá la ingesta de fórmula terapéutica suficiente para su recuperación nutricional. La prueba se considera positiva cuando hay consumo de la minima cantidad esperada de FTLC y de acuerdo con la edad y peso de! niño, lo que permite la recuperación nutricional en el hogar, con seguimiento cercano por equipo de atención en salud, mientras que la falta indica la necesidad de manejo supervisado en institución de salud, como se observa en la Tabla 7.

Tabla 7, Criterios para la evaluación de la prueba de apetito. (49) Consumo POSITIVA NEGATIVA Conducta Observación Conducta a Edad Peso Kg mínimo FTLC Observación a seguir durante 15 segulr minutos 4-69 Y de sobre Come menos de lo esperado o se 7-99 113 de sobre nlega a consumir la . 6259 Recibe con Mao FTLC a pesar del h neo, o Meses agrado ta FTLC. ambulatorio ayuno, el tiempo y P 10- 14,9 % sobre el ambiente propicio para la prueba DAGDN o La prueba de apetito siempre debe ser realizada bajo supervisión del equipo médico, teniendo en cuenta los siguientes parámetros: Se trata de una prueba diagnóstica, no de tolerancia a la vía oral, Se realiza Unicamente con FTLC. Solo está indicada para niños entre 6 y 59 meses de edad, que cumplan con los criterios de manejo ambulatorio o que se encuentren en fase de transición, no se debe realizar en niños menores de 6 meses, o en niños mayores de 6 meses que pesen menos de 4 kg. Se debe realizar en cada valoración clinica del niño, sea de inicio o de seguimiento. Se debe realizar en un área independiente, aistada y tranquila. Es importante que el niño consuma voluntariamente la FTLC, sin obligarlo. Se debe ofrecer al niño con amabilidad, felicitándoto cada vez. Los pasos para su realización son: Explique a la madre o cuidador el objetivo de la prueba del apetito y cómo se va a realizar, Solicite y acompañe a la madre o cuidador a lavarse las manos con agua y jabón. La madre o cuidador debe sentarse en una posición cómoda, con el niño sobre sus piernas. Evite manipular directamente con la mano. Ofrezca la FTLC con cuchara, Observe la aceptación de la FTLC por el niño durante 15 minutos, continue ofreciendo la fórmula si manifiesta deseo de seguir comiendo.

Cuantifique la cantidad consumida y compare con los criterios de evaluación de la prueba de apetito, presentados en la Tabla 7, Se considera positiva cuando consume más de la mínima cantidad sugerida, de acuerdo con la edad y el peso del niño. Una vez realizada la prueba en su primer intento y se rechaza la FTLC, averigie con el cuidador el momento de la última ingesta de alimento y verifique si el niño presenta ayuno. a. Si el niño no ha consumido otro tipo de alimento recientemente, sitúelo junto con la madre o cuidador en un ambiente diferente, que cumpla con las condiciones de ser tranquilo y amable e intente nuevamente.

b. En caso de haber recibido otro tipo de alimento, espere, e inicie la prueba dos horas posteriores a la última ingesta o antes si considera que el niño tiene hambre. Si a pesar de estas medidas sigue rechazando la FTLC, considere la prueba negativa y tómela como criterio para hospitalizar. Criterios de manejo ambulatorio Se prevé que la mayoría de los niños con desnutrición aguda cumplirán con estos criterios. Después de determinar previamente en TODOS los niños de 6 a 59 meses: + Peso para la talla Y +. Presencia de edema Y +__ Perimetro del brazo SN S 17 DIC 2020, RESOLUCIÓN NÚMERO ”»1:” 23 5mñE 2020 HOJA No 25 DE 78 Y » Valoración clínica integral Si encuentra UNO de los siguientes « Puntaje Z de P/T menor de -2 DE. « Edema grado 1(+) o 2(+ +) + Perímetro del brazo menor de 11.5 cm Y además presenta TODOS los siguientes: e Activo, reactivo, consciente e Sin complicaciones médicas o comorbilidad aguda e Prueba de apetito positiva Lo anterior, también está previsto para aquellos niños que egresan del manejo hospitalario, donde fueron estabilizados de sus complicaciones, y pueden continuar la recuperación: y manejo en su casa con los seguimientos requeridos. » Criterios de manejo hospitalario Sólo uno de cada cinco niños con desnutrición aguda severa, requiere tratamiento hospitalario (63), y esta proporción puede ser aún menor cuando se incluyen los niños que presentan desnutrición aguda moderada. Después de determinar previamente en TODOS los niños de 6 a 59 meses: + Peso para ta talla Y + Presencia de edema Y e Perimetro del brazo Y e. Valoración clinica integral Si encuentra UNO de los siguientes +.