Por medio de la cual se adoptan los linemientos técnicos y operativos del Programa Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis - PNPCT y se dictan otrs disposiciones

Cuando no pueda usarse la opción preferida, debe individualizarse cada caso por parte del médico infectólogo del grupo de atención integral para VIH para tomar la decisión más apropiada. Escoger el tercer fármaco con orden de preferencia descendente iniciando por la opción preferida hasta la alternativa cinco. 4.43 Profilaxis con Trimetoprim/sulfametoxazol (Cotrimoxazol) en personas con coinfección TB/VIH Toda persona con TB/VIH deberá recibir profilaxis con trimetoprim sulfametoxazol a una dosis de 160/800 mg diarios. En caso de no conocerse su conteo de CD4 o cuando este se encuentre por debajo de 350 CD4/mm3*%, la profilaxis deberá iniciarse desde el programa de tubercutosis tan pronto se conozca el diagnóstico de coinfección y su continuidad será definida en la IPS de atención integral de VIH. 4.4.4 Tratamiento de la tuberculosis en niños, niñas y adolescentes con coinfección TB/VIH _Los niños, niñas y adolescentes con tuberculosis e infección por VIH confirmada serán tratados con el esquema de administración diaria de tratamiento, tanto en primera como en segunda fase, según lo indicado en el Anexo 4. 4.5 Manejo terapéutico de ta tuberculosis activa sensible en otras situaciones clínicas particulares Los casos especiales de personas con tuberculosis y otras comorbilidades deberán ser evaluados 19 World Health Organization. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection, Recommendations for a public health approach, Second Edition, 2016. France.

WHO; 2016. [Consultado 15 de enero de 2018] Disponible en: www.who.inthiv/pub/ar/arv-2016/en/ 20 FEB 2020 Continuación resolución "Por medio del cual se adoptan los lineamientos técnicos y operativos del Programa Naciona! de Prevención y Control de la Tuberculosis — PNPCT y se dictan otras con el médico especialista para definir el esquema terapéutico y atención integral apropiada. Algunas de estas situaciones son las siguientes. 4.5.1 Embarazo Los riesgos de la tuberculosis durante el embarazo son tuberculosis congénita, incremento de la morbilidad materna, parto prematuro, bajo peso al nacer, transmisión perinatal y postnatal y un riesgo hasta seis veces mayor de mortalidad perinatal.*9.108 * Antes de iniciar un tratamiento a una mujer se debe saber si está embarazada. No obstante, se debe indicar la necesidad de aconsejar la anticoncepción en las mujeres en edad fértil durante el tratamiento antituberculoso, y en aquellas en embarazo realizar un seguimiento muttidisciplinario con especialistas en obstetricia según corresponda. El diagnóstico de tuberculosis en una embarazada mo indica la terminación del embarazo y tampoco contraindica amamantar al recién nacido**”. Antes de iniciar el tratamiento se debe evaluar el estado de embarazo y posibles comorbilidades; la mujer embarazada debe ser considerada como de alto riesgo obstétrico y ser valorada inmediatamente por profesional de obstetricia. Los fármacos antituberculosos de primera línea pueden ser empleados durante el embarazo debido a su seguridad y la disminución de las principales complicaciones obstétricas, maternas y fetales'%. Debe realizarse un estricto control de la función hepática mediante la medición de las transaminasas por el riesgo de hepatitis en la gestación y el postparto.

La estreptomicina y los aminoglucósidos están contraindicados por sus efectos nocivos sobre et nervio acústico del feto'”. Aunque se utiliza la pirazinamida en los esquemas estandarizados, se recomienda tener precaución dado a que es escasa la información sobre sus efectos en el feto1?0; este medicamento se ha administrado a un número grande de mujeres embarazadas sin evidencia de anormalidades por lo que este lineamiento lo mantiene como parte de esquema en la mujer embarazada. El tratamiento de la tuberculosis resistente en la mujer embarazada debe instaurarse tan pronto se conozca el diagnóstico y requiere de una atención multidisciplinaria que incorpore obstetricia, infectología (o profesional de la medicina experimentado en el manejo de la tuberculosis), neumología o neumología pediátrica y neonatología, para lo cual la EAPB y su red prestadora de servicios de salud deberá priorizar la atención de las mujeres con esta condición. Se deberá informar a la mujer embarazada sobre el VIH y su relación con la tuberculosis previo a la realización de la prueba y descartar la coinfección TB/VIH lo antes posible. Esto porque, a pesar de que es poco frecuente la coinfección TB/VIH en mujeres embarazadas, el riesgo de mortalidad es extremadamente alto, tanto durante el embarazo (18%) como después de este 185 Figueroa-Damian R, Arredondo-Garcia JL. Neonatal Outcome of Children Born to Women with Tuberculosis. Archives of Medical Research 32 (2001) 66-69. [15 de junio de 2018] Disponible en: hftps:/Mwww,ncbi.nio.nih gov/pupmed/1 1282183 10 Jana N, VASISHTA K, SAHA SC, GHOSH K. Obstetrical outcomes among women with extrapulmonary tuberculosis.

N Engl J Med. 1999 Aug 26; 341 (9):545-9. [15 de junio de 2018] Disponible en- https /fwenw. nejmn.org/dopdf/10.1055/NEJM199908263410993 O AWYHO. Treatment of tuberculosis Guidelines. Fourth edition. World Health Organization 2010. Consultado el 15 de junio de 2018 Disponible en: http: /Awww, who. intb/publications/2010/9789241547833/enf . 108 Molina RL, Diouf K. Nour NM. Tuberculosis and the Obstetrician- Gynecologíst: A Global Perspective. Rev Obstet Gynecol 2013; 6(3):174-81. e Centros para la Prevencion y el Control de Enfermedades (CDC). Tuberculosis y embarazo. [21 de noviembre de 2018]. hitps-//www,cdc.qovitb/esp/publicaticas/factsheets/specpop/pregnancy es.him TÉYYHO. Treatment of tuberculosis Guidelines. Fourth edition. World Health Organization 2010. Consultado el 15 de junio de 2018, Disponible en: http://www who. inttbipublications/2010/9789241547833/en Eco 2-0. FEB 2020 (24%)111. De igual manera, se duplica el riesgo de transmisión materno infantit del VIH en gestantes con coinfección TB/VIH.**?2 4.5.2 Enfermedad hepática co Siempre se deben realizar controles de la función hepática antes de iniciar el tratamiento, aunque no existan antecedentes de enfermedad hepática.

Si se identifica alteración hepática se debe garantizar el seguimiento clínico y ajustes terapéuticos por médico experto o medicina especializada,*!* : En personas con enfermedad hepática, la modificación en la terapia se debe direccionar por la función hepática, medida de manera indirecta por escala Child Pugh, acorde con la puntuación obtenida.*?*- En pacientes con antecedentes de enfermedad hepática, aumenta la incidencia de toxicidad con el tratamiento antituberculoso, la severidad de la lesión suele ser mayor y la probabilidad de recuperación disminuye. Las alteraciones evidenciadas en la bioquimica hepática pueden ser secundarias a la enfermedad hepática de base o al tratamiento antituberculoso. Las opciones de intervención en estos casos son principalmente dos: + Hacer ajustes del esquema antituberculoso disminuyendo el número de fármacos hepatotóxicos de acuerdo con el grado de enfermedad hepática. + Hacer un monitoreo más estrecho de alteraciones que se generen a! momento de iniciado el tratamiento. : La tabla 14 presenta los criterios para el ajuste de ta terapia antituberculosa en personas con enfermedad hepática de base, la cual requerirá la evaluación de médico experto y paraclínicos de control para el cálculo de la severidad de la enfermedad hepática.*** Tabla 14. Criterios de evaluación de la severidad de la enfermedad hepática Parámetros -. Puntaje 1 2]. :: [Puntaje 2: E Puntaje 3 +.

Ascitis Ausente Leve moderado-severo Bilirrubina total (mg/dL) <2 23 >3 Albumina (9/dL) >3,5 2,8-3,5 <2,8 INR <17 conc 1 72,3 >2,3 Encefalopatia No grado 1-2 medio o grado 3-4 severo moderado ¡ Clasificación . , Clase A Clase B . a Clase € Total de puntos 5-6 7-9 A 19-15. 1 año de sobrevida 100% 80% 1 45% Fuente: tomado de Child —Pugh score. t11 Suresh $, Sharath BN. Anita S, Lalitha R, Prasad TJ. Rewari BB. T8-HIV co-infectien among pregnant women in Karnataka, South India: A case series. J Infect Public Health. 2016 Jul-Aug; 9(4):465-70, doi: 10.10164jiph.2015.11.016. Epub 2015 Dec 20. Disponible en: httos://www.ncbi.pim.nih.gov/pubmed/267 11476 112 Lestey Odendal. TB transmission and prevention . HIV and TB in Practice for nurses: Pregnancy and TB/HIV. Published: 14 February 2013, en: http:/Awww.aldsmap.convHHV-and-TB-in-Practice-for-nurses-Pregnancy-and-TBHIV/paqe/2572148f 113 Saukkonen JJ, Cohn DL, Hepatotoxicity of Antituberculosis Therapy. Am J Respir Crit Care Med Vol 174 pp 935-952, 2006 DOI: therapy pot 114 Fica C., Alberto. Diagnóstico, manejo y prevención de infecciones en pacientes con cirrosis hepática. Revista chilena de infectología, 2005 22(1). 63-74. https:f/dx.doi.org'10,4067/50716-10182005000100009 135 Radha K. Dhiman, et al. A Guide to the Management of Tuberculosis in Patients with Chronic Liver Disease. J Clin Exp Hepatol. 2012 Sep; 23) 260-270.

Published online 2012 Sep 21. doi. 10.1016/ ¡ceh.2012.07.007 Disponible htips:/fwww.ncbi.ntm. nin qov/pmc/articles/PMC39405271 20 FEB 202 Acorde con los resultados obtenidos, se deberá realizar la clasificación del estadio de la enfermedad hepática parámetro que deberá ser tomado en cuenta para el ajuste del tratamiento de la tuberculosis. (Ver tabla 15) Tabla 15. Manejo medicamentoso en personas con enfermedad hepática y tuberculosis «Clasificación ; : ¿Número de Medicamentos Observaciones EN , hepatotóxicos preferidos a- : : po recomendados | : incluir, . . o Child A 2 Rifampicina, La pirazinamida es el fármaco más isoniacida y hepatotóxico, no se recomienda su etambutol uso. Este esquema implica la extensión del tratamiento de la tuberculosis al menos a 9 meses. Child B 1 Rifampicina, Cuando solo se pueda iniciar un levofloxacina y hepatotóxico, se prefiere que sea etambutol rifampicina, porque este es el fármaco más efectivo. Se debe considerar extender el tratamiento hasta completar un año. Child C Ninguno Etambuto), Duración del tratamiento al menos levofloxacina, 18 meses. moxifloxacina, amikacina, kanamicina, cicloserina. . Tomado: Radha K.et al. 2012 Toda persona que requiera ajustes de tratamiento antituberculoso por antecedente de enfermedad hepática debe ser valorada por neumología o infectología. 4.5.3 Insuficiencia renal En pacientes con alteración de la función renal, no se requiere considerar ajuste de dosis de isoniacida y rifampicina, pero si de etambutol y pirazinamida.

En el caso de estos dos últimos, el tratamiento se debe dar a la misma dosis por kg / día, pero no cada 24 sino cada 48 horas (entiéndase solo 3 veces a la semana) cuando la depuración de creatinina es menor de 30 ml/min!**- Se debe hacer vigilancia clinica de la posible toxicidad por el etambutol!'*”- En la tabla 16 se presentan las recomendaciones para el manejo de la tuberculosis en personas con tuberculosis y falla renal. Tabla 16. Esquema de manejo de la tubercutosis en pacientes con insuficiencia renal, de acuerdo con los niveles de depuración de creatinina “Fase de tratamiento! Días Depuración creatinina +. > Depuración-creátinina ”. ¡de tratamiento, * <:30 mill min” Ñ > 30 mi/min ai A . | Fase intensiva Fase de Fase Fase de” al . so j. +0 * 4 continuación intensiva | continuación Lunes, miércoles, viernes RHZE Rifampicina e | Se da la dosis usual calculada (150/75/400/275)mg), | isoniacida dosis | por peso, no se requiere ajuste dosis calculada por | usual sin ajustes de dosis de medicamentos peso ** Martes, jueves y sábado RH 150/75mg dosis calculada por peso”** Fuente: adaptado de Treatment of Tuberculosis guidelines fourth edition 2010 y Drug-Resistant Tuberculosis: A Survival Guide for Clínicians, Second Edition. "5 Worid Health Organization. Treatment of Tuberculosis guidelines fourth edition 2010. ISBN 978 92 4 154783 3 . " Francis J. Curry National Tuberculosis Center and Califomia Department of Public Health, 2008; Drug-Resistant Tuberculosis: A Survival Guide for Clinicians, Secend Edition. 2.0 FEB 2020 RESOLUCIÓN NÚMERO '“9€6 8227 DE 1 - 2020PÁGINA78 DE 175 * En pacientes con enfermedad renal! se debe hacer seguimiento clinico y de azoados por el grupo tratante para hacer ajustes en caso de cambios significativos de función renal.

En caso de depuración de creatinina cercana a 30 mí / min se recomienda hacer depuración de creatinina en orina de 24 h para precisar función renal. ** Tratamiento con las tabletas de tetra conjugado (RHZE 150/75/400/275mg), dosis usual por peso sin ajustes ** Biconjugado rifampicina 150 / isoniacida 75 cálculo por peso sin ajustes. De esta forma que se lograra aumentar intervalo de dosis de pirazinamida y etambutol a cada 48 horas . En tas personas en hemodiálisis, los medicamentos deben suministrarse después de las sesiones de diálisis. No se recomienda la administración de estreptomicina o cualquier otro aminoglucósido cuando la función renal este alterada. Se recomienda administrar piridoxina 100 mg diarios a personas con patologías renales que este en terapia de diálisis. 4.5.4 Diabetes Acorde con las recomendaciones internacionales, se debe realizar a toda persona afectada por tuberculosis pruebas para descartar diabetes y a toda persona con diabetes pruebas para descartar tuberculosis***- Antes de iniciar el tratamiento para tuberculosis en todas tas personas se debe evaluar, la presencia de diabetes y realizar una medición de la glicemia basal y repetirla según ta condición clínica y antecedentes de la persona. En el caso de que la persona reciba hipoglicemiantes orales que tengan posible interacción farmacológica con la rifampicina, se deberá realizar valoración del caso por médico especialista, que defina la pertinencia de ajuste del tratamiento de la diabetes. En tos casos de comorbilidad tuberculosis-diabetes, se debe realizar un contro! más estricto de la diabetes por posibles descompensaciones de la glicemia para lo cual se recomienda la hospitalización al menos durante las primeras dos semanas de tratamiento, en caso de descompensación de la diabetes, caso en el cual será necesario e! uso de insulina!1?.*20- Los controles bacteriológicos durante el tratamiento se deberán realizar por baciloscopia y realizar cultivo al finalizar el tratamiento.

Así mismo, se deberá recomienda realizar seguimiento radiológico al antes y al finalizar el tratamiento. En las personas con diabetes el manejo terapéutico de la tuberculosis es el mismo que para las personas sin diabetes, excepto porque se deberá agregar piridoxina 100mg diarios al tratamiento para prevenir la neuritis periférica. 4.6 Directrices y recomendaciones para el tratamiento de la enfermedad tuberculosa activa farmacorresistente Todo caso de tuberculosis farmacorresistente debe ser clasificado, de acuerdo con los resultados de las pruebas de sensibilidad a fármacos (PSF), con el fin de elegir el esquema terapéutico adecuado y definir la periodicidad de los controles. Estos casos deben ser evaluados por un equipo 38 WHO. Collaborative framework for care and control of tuberculosis and diabetes. Geneva, Switzerland. 2011. [21 de noviembre de 2018]. Disponible en: https:/Avww. who. inttb/publications/tb-diabetes-framework/ení 112 Lin Y, Harries A D, Kumar A M Y, Critchley J A. van Creve! R, Owiti P, Dlodlo R A, Dejgaard A. Management of diabetes mellitus- tuberculosis: a guide to the essential practice. Paris, France: International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2018. [18 de julio de 2019) Disponible en: 12 International Union Against Tuberculosis And Lung Disease. Management of diabetes mellitus-tuberculosis. A guide to the essential practice. First edition. 2019. Disponible en: www .theunion.ora/what-we-do-ublicationsthecnicaVenglishítheunion_DMTB -quide pdf 2.0 FEB 2020 del Programa Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis - PNPCT y se dictan otras médico multidisciplinario a cargo de la EAPB y su red prestadora de servicios y deberán ser presentados en el CERCET de la regional respectiva para el seguimiento a compromisos.

Los casos de tuberculosis farmacorresistente deben ser valorados clínica y microbiológicamente, con baciloscopía y cultivo mensual, hasta obtener conversión bacteriológica y continuar con cultivo bimensual hasta su egreso o antes si la condición clinica así lo amerita. El acompañamiento psicosocial de las personas afectadas por tuberculosis farmacorresistente y la capacitación del - equipo de salud es esencial para el éxito del tratamiento. Los esquemas terapéuticos para los casos de tuberculosis con monorresistencia y polirresistencia a isoniacida, tuberculosis MDR y tuberculosis XDR, se presentan en el Anexo 4; no obstante, estos se actualizarán según la evidencia científica y la disponibilidad de los medicamentos en el país para asegurar tratamientos efectivos y oportunos, teniendo en cuenta el balance entre beneficios/riesgos, que permitan la mejor adherencia y calidad de vida de las personas afectadas por la enfermedad. En los siguientes items se abordan los aspectos relevantes de obligatorio seguimiento por parte de los diferentes agentes del sistema de salud en la atención integral de las personas afectadas por tuberculosis farmacorresistente. 4.6.1 Tratamiento de casos de tuberculosis resistente a la isoniacida con sensibilidad conocida a la rifampicina En esta categoría se incluyen tos casos de monorresistencia a isoniacida o polirresistencia a isoniacida asociada con etambutol o pirazinamida, pero que tienen sensibilidad a la rifampicina. Se deberá contar con pruebas de susceptibilidad que permitan determinar el perfil de resistencia a estos medicamentos, el seguimiento de la condición clínica de la persona afectada y el resultado de la bacitoscopia de control. Si la baciloscopia persiste positiva debe valorarse nuevamente el perfil de sensibilidad a los medicamentos para reclasificar el caso y ajustar el tratamiento. Los diferentes escenarios se presentan en el Anexo 4.

Todos jos casos de tuberculosis resistente a isoniacida deberán ser incluidos en los registros de tuberculosis farmacorresistente y deben ser evaluados en una cohorte independiente, de acuerdo con el Plan de Monitoreo y Evaluación del Programa Nacional de Tuberculosis. 4.6.2 Tratamiento de casos de tuberculosis MDR/RR Para el tratamiento de la tuberculosis MDR o RR se deben seguir las siguientes recomendaciones: + Sise diagnostica la resistencia a rifampicina, se trata como un caso de tuberculosis MDR, sin importar si es resistente o no a la isoniacida. + Tener en cuenta la reagrupación de medicamentos realizada por la OMS (ver Anexo 4) para el diseño de regimenes convencionales de tratamiento de tuberculosis MDR/RR. + Se deben preferir esquemas estandarizados, de acuerdo con la evidencia sobre su eficacia y seguridad, no obstante, siempre se deberá realizar análisis individual de casos para los ajustes de tratamiento a que haya lugar. : o + Adaptar el esquema terapéutico a cada caso, procurando realizar el seguimiento por profesional de la medicina experto en tuberculosis o especializado en neumología o infectología, y presentarlos en un Comité Regional de Evaluación de Casos Especiales de Tuberculosis (CERCET). o ) : ] Realizar evaluación clínica y microbiológica mensual con baciloscopia y cultivo en medio 2 0 FEB 2020 Continuación resolución "Por medio del! cual se adoptan los lineamientos técnicos y operativos líquido hasta la conversión bacteriológica!?! y continuar cada dos meses hasta finalizar el tratamiento con baciloscopia y cultivo líquido, con el fin de evaluar la reversión bacteriotógica. + Solicitar las pruebas de sensibilidad a medicamentos de segunda línea cuando se detecta tuberculosis MDR, tuberculosis RR. Para su uso e interpretación se deben considerar las características técnicas de cada prueba : .

En el caso de reporte del LipA con medicamentos de primera línea, una mutación únicamente en el gen inhA que resulta en un bajo nivel de resistencia a isoniacida (0,2 mg/L), hace que la cepa sea sensible a dosis altas de isoniacida lo cual indica que este medicamento puede ser adicionado sin ser contado en el esquema- +. Si se evidencian mutaciones en los genes inhA y en el kafG juntos, este último resulta en un alto nivel de resistencia a isoniacida (mayor de 1 mg/L), en este último caso no sería efectivo administrar las dosis altas de isoniacida y se considera un caso de resistencia total a isoniacida. 2 + Cuando el diagnóstico de la resistencia a la rifampicina se realizó por prueba molecular, se debe remitir una muestra directa del esputo para evaluar el perfil de resistencia tanto a los otros medicamentos de primera como a los de segunda linea; igualmente, se debe realizar un cultivo en medio líquido para la vigilancia de la resistencia a fármacos. « Antes de iniciar esquemas de tratamiento de segunda línea, se deben realizar pruebas de sensibilidad genotípicas para quinolonas e inyectables de segunda línea. Si la cepa es sensible a los fármacos de segunda línea o el resultado no es interpretable, se deben realizar, a partir del cultivo, lo más rápido posible, pruebas de sensibilidad a quinolonas e inyectables de segunda linea; esto se debe a que la sensibilidad de las pruebas genotipicas no es tan alta como tas fenotípicas, aunque permiten realizar un primer tamizaje del perfil de resistencia para la toma de decisiones clinicas. + Tener presente que la claritromicina y otros macrólidos no se incluyen entre los medicamentos para el tratamiento de la tuberculosis multidrogorresistente. +. Deben preferirse los esquemas de tratamiento con medicamentos orales.

Si se opta por administrar carbapenémicos, se debe intensificar la vigilancia de la resistencia a estos antibióticos.!2 + Garantizar el seguimiento y manejo estricto de las reacciones adversas a fármacos para el tratamiento de tuberculosis con el respectivo reporte al Programa Nacional de Farmacovigilancia en la plataforma del Invima u otra que defina el nivel nacional. « Evaluar los esquemas individualizados en un Comité Regional de Evaluación de Casos Especiales de Tuberculosis, antes o después de la formulación del médico tratante. * Lapresentación de casos de tuberculosis farmacorresistente en el CERCET busca generar acciones de monitoreo y evaluación de la correcta indicación de los esquemas, para así evitar la amplificación de la resistencia, sin que sea un condicionante para el inicio del tratamiento. e Facilitar la incorporación de estrategias de apoyo social y comunitario para mejorar la adherencia al tratamiento, lo que favorece el éxito de este y evita la amplificación de la resistencia. + Se deberá realizar baciloscopia y cultivo en medio líquido para el control de tratamiento de forma mensual hasta lograr la conversión bacteriológica y seguir con cultivo en medio líquido bimensual, hasta finalizar el esquema terapéutico. 121 La conversión negativa del cultivo se considera cuando dos cultivos consecutivos, tomados al menos con intervalo de 30 días, se encuentran negativos. 122 Caminero JA, ed. Guidelines for Clinical and Operational Management of Drug-Resistant Tuberculosis. Paris, France. international Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2013. Disponible en:https://www theunion.org/what-we- do'publications/technical'spanish/Lineamientos-Manejo-clinico-TB-MDR pdf 123 Ministerio de salud y Protección Social. Manual de medidas básicas para el control de infecciones en IPS. 2018. [30 de noviembre de ro Dispon ble em 2.0 FEB 2020 RESOLUCIÓN NÚMERO :5:9(:9227.

Continuación resolución “Por medio del cual se adoptan fos lineamientos técnicos y operativos « * Las entidades territoriales, desde el programa distrital o departamental, deberán coordinar la presentación de casos en los CERCET con el fin de garantizar el seguimiento de las personas con tratamiento para tuberculosis MBR, tuberculosis RR y en particular, para aquellos que reciban medicamentos inyectables. + Lo anterior implica, la participación de la IPS básica y complementaria que atiende a la persona afectada, la EAPB, los equipos de salud públicas de las entidades territoriales, así como de otros sectores a nivel social disponibles en la entidad territorial de acuerdo con las caracteristicas de la persona afectada, con el fin de realizar estricto seguimiento a los . casos, lo cual incluye el obligatorio reporte de reacciones adversas a medicamentos. + En el CERCET se debe hacer seguimiento, a casos especiales de tuberculosis farmacorresistente, que por sus caracteristicas clinicas o sociales tengan riesgo de pérdida en el seguimiento al tratamiento. + Las EAPB y sus prestadores, deberán garantizar de manera obligatoria la atención en IPS integral y realizar contratación para administrar el TDO domiciliario u hospitalario en las personas con tuberculosis farmacorresistente y baja red de apoyo familiar o social, y vincular a la persona afectada a programas de protección social, alimentación, alojamiento, en coordinación con la entidad territorial, de manera que este logre superar aspectos del contexto social que puedan generar pérdida de adherencia al esquema de tratamiento. + Los programas departamentales y distritales deberán analizar las cohortes separando las personas con esquemas acortados para tuberculosis TBMDR/RR, y TBXDR. + Una vez finalizado el tratamiento de las personas con tuberculosis farmacorresistente se . realizará seguimiento por parte de la EAPB y red prestadora por lo menos cada 6 meses hasta completar un año de finalizado el tratamiento. + Se debe realizar de manera estricta el estudio de contactos a todas las personas afectadas por tuberculosis resistente de manera trimestral mediante seguimiento domic

iliario a cargo de la entidad territorial, hasta completar el tratamiento y posteriormente con periodicidad semestral hasta completar dos años después de terminado el tratamiento. + La información de los contactos de tuberculosis farmacorresistente debe ingresarse en los formatos establecidos, acorde con lo definido en el Plan de Monitoreo y Evaluación del Programa Nacional de Tuberculosis y derivar a la persona para evaluación y tratamiento según el resultado del estudio 4.6.3 Tratamiento de casos de tuberculosis resistente a cualquier fluoroquinolona o al menos un medicamento inyectable de segunda línea y casos de tuberculosis XDR Todos estos casos deben ser presentados en un Comité Regional de Evaluación de Casos Especiales de Tuberculosis (CERCET). Es importante no superar un tiempo mayor de 15 días para definir el esquema de tratamiento, el cual siempre será responsabilidad del equipo médico tratante del caso y de la EAPB. El estudio de contactos debe ser muy riguroso y, al igual que para los casos de tuberculosis TBMDR, los contactos se deben evaluar de manera trimestral hasta completar el tratamiento y posteriormente con periodicidad semestral hasta completar dos años después de terminado el tratamiento del caso índice. Las EAPB y su red prestadora de servicios de salud deberán garantizar la atención integral de las personas afectadas por tuberculosis farmacorresistente MDR, RR y XDR, acorde con las indicaciones brindadas por el especialista tratante o sugeridas en los CERCET facilitado en 1PS de atención integral, y administración del TDO en la IPS mas cercana o la modalidad que facilite la mejor adherencia al usuario. 20 FEB 2020 CAPÍTULO 5.

DIRECTRICES Y RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE 5.1 Grupos prioritarios para la búsqueda de infección tuberculosa latente Teniendo en cuenta las recomendaciones de la OMS??*. los grupos prioritarios para búsqueda de la infección tuberculosa fatente en Colombia son: e Personas que viven con VIH. + Niños o niñas menores de 5 años, en contacto con personas afectadas por tuberculosis pulmonar, + Personas que vayan a comenzar tratamientos con terapia biológica para enfermedades autoinmunes. ] + Personas con insuficiencia renal crónica sometidos a diálisis « Personas que se preparan para recibir trasplantes de órganos o hemáticos. + Personas con silicosis. e Trabajadores de la salud. Puede considerarse necesario evaluar la presencia de infección tuberculosa latente en situaciones excepcionales, a juicio clínico del equipo médico tratante. No se recomienda la búsqueda sistemática de tuberculosis latente en personas con diabetes, consumo abusivo de alcohol, fumadores o con bajo peso, a no ser que hagan parte de los grupos priorizados. *? En zonas de alta prevalencia de tuberculosis se sugiere evaluar la pertinencia de instaurar una terapia preventiva con isoniacida en las mujeres gestantes en las cuales se identifique un alto riesgo de adquirir la infección tuberculosa o que la han adquirido recientemente, independientemente del momento de la gestación. En el caso contrario, se deberá esperar hasta después del parto para iniciar ta terapia profiláctica por el riesgo de hepatitis asociado a la isoniacida, el cual aumenta con el uso concomitante de acetaminofén. Durante la lactancia, el tratamiento con isoniacida debe acompañarse de piridoxina, a dosis de 25 a 50 mg por dia!? En niños y niñas que reciban terapia preventiva con isoniacida la dosis recomendada de piridoxina es de 25 a 50 mg por día.

En las situaciones de trasplantes de órganos o hemáticos, además de descartar la enfermedad activa en el receptor y de tratar la infección tuberculosa latente, cuando esté indicado, se deben indagar los antecedentes de tuberculosis en el donante y descartarle enfermedad activa. En los trabajadores de la salud se deberá realizar búsqueda de la infección latente acorde al perfil de riesgo (véase Capítulo N*8). 12World Health Organization. Latent tuberculosis infection: updated and consolidated guidelines for programmatic management. Geneva 2018. [consultado el 19 de noviembre de 2018]. Disponible en: httos:/Awww who,intb/publications/2018/latent-tuberculosis-infection/en! 125 Worid Health Organization. Latent tuberculosis infection: updated and consolidated guidelines for programmatic management. Geneva 2018. [consultado el 19 de noviembre de 2018]. Disponible en: https://www who.intítb/publications/2018/latent-tuberculosis-infectioery 176 CDC. Hojas informativas. Tuberculosis y embarazo. [17 de junio de 2019]. Disponible en: 5.2 Diagnóstico de la infección tuberculosa latente El primer paso en el proceso diagnóstico de la tuberculosis latente es descartar la tuberculosis activa en los grupos priorizados mediante una rigurosa evaluación clinica, indagando sobre la presencia de síntomas de tuberculosis tales como: tos, fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso o no ganancia de peso (niños o niñas). *? En caso de presentar síntomas de tuberculosis se deben realizar los estudios para descartar tuberculosis activa. - En caso de no presentar síntomas de tuberculosis se procederá a solicitar la prueba cutánea de derivado proteinico purificado (PPD). Una prueba de tuberculina positiva por si sola no distingue entre la infección tuberculosa latente y la enfermedad tuberculosa activa.

En personas viviendo con VIH, niños, personas con desnutrición, con patologías inmunosupresoras severas, cáncer o con tuberculosis miliar, la prueba de tuberculina puede incluso ser negativa, aunque tengan la enfermedad tuberculosa activa, por lo cual se recomienda aplicar nuevamente una prueba de PPD a la tercera semana para evaluar el efecto booster.'?5 Si la PPD es positiva se recomienda realizar una radiografía de tórax y, si no presenta lesiones sugestivas de la enfermedad tuberculosa, iniciar el tratamiento para la infección tuberculosa latente. (Véase el algoritmo de diagnóstico de TB latente en el Anexo 2a.) Ante la sospecha de un falso negativo de la PPD, se recomienda repetir la prueba a la tercera semana después de la primera PPD, para evaluar el efecto booster'?91%. Si este segundo resultado es positivo se procederá a diferenciar entre tuberculosis activa y tuberculosis latente. Si este segundo resultado es negativo, se considera que la persona no ha estado expuesta a la infección por tuberculosis. Se deberán seguir las recomendaciones de la Guía del Ministerio de Salud y Protección Social para una correcta aplicación y lectura de la prueba de PPD.* Los niños y las niñas menores de 5 años que han tenido contacto con personas con tuberculosis pulmonar en el entorno familiar, institucional o comunitario, se realizara tamizaje clinico para descartar tuberculosis activa. (Véase el Anexo 2b). -Enniños, niñas y adolescentes mayores de 5 años a 17 años contactos de casos de tuberculosis en adultos, se deberá realizar tamizaje clínico; en caso de presentar síntomas siempre se deberá descartar la tuberculosis activa. (Véase el anexo 1d) En caso de ausencia de sintomas se aplicará PPD; en caso de tener PPD positiva se realizará radiografía de tórax para descarte de TB activa y se evaluará la indicación de quimioprofilaxis.

Siempre se deberá seguir conducta acorde a resultados de la PPD obtenidos. (Véase el Anexo 2b). 127% HO. Latent tuberculosis infection: updated and consolidated guidelines for programmatic management Geneva 2018. [consultado el 19 de noviembre de 2018]. Disponible en: https J/www who. invitb/publications/201 8atent-luderculosis-infection/en! OPS, 2017. 128 OPS. Coinfección TBIH: Guía Clínica Regional. Actualización 2017, Washington D. http/ Airis. paho ora/xntuifbitstzamihandle/123456789/34855/9789275319857 spa pdf?seg! '2Caminero JA, Farga V. Tuberculosis. 3* edición. 2011. Editorial Mediterráneo. 130 Comité Nacional Asesor de Tuberculosis. Colombia. 02 de mayo de 2018. 132 Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social: Dirección de Medicamentos y Tecnologías en Salud. (2015). Reporte de caso desabastecimiento PPD tuberculina Recuperado de: hitos /fwww.rainsalud.goy.co/sitestridil.ists/BibliotecaDigital'RIDE/WVS/ME T/formato: final pagina-tuberculina,paf «e 20 FEB 2020 del Programa Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis —- PNPCT y se dictan otras 5.3 Diagnóstico de la infección tuberculosa latente en PVV El tamizaje clínico de rutina para tuberculosis en personas que viven con VIH incluye la evaluación de fiebre, tos, pérdida de peso y sudoración nocturna de cualquier duración, indagados en cada consulta. La ausencia de estos cuatro sintomas tiene un valor predictivo negativo de tuberculosis del 97,7%!'* y una sensibilidad del 93%; al adicionar la radiografía de tórax la sensibilidad se incrementa at 97%!'%.