Por la cual se adoptael " Manual de Estándares de Acreditación para Laboratorios Clinicos de Colombia Verision 2.0

8. Existencia copias de respaldo de información. PoNn= on . Control documental y de registros. O. Indicadores de seguridad de la información Estándar 124. Código: (GI6) 7 > Om (2) 0) (a) . to ( t : Existe un mecanismo definido, implementado y evaluado para transmitir los datos y la información. La transmisión garantiza: Oportunidad. Facilidad de acceso. Confiabilidad y validez de la información. Seguridad. Veracidad. Estándar 125. Código: (Gl?) C) a ] O, G) ) ¡CEM Existen procesos para la gestión y minería de los datos, que permitan obtener la información en forma oportuna, veraz, clara y conciliada. Esto incluye: nagra La definición de responsables de cada paso en la gestión del dato. Los permisos asignados a cada responsable. La trasmisión del dato. La validación y la conciliación entre los datos recolectados y gestionados en forma física y/o electrónica. La generación de información útil en los niveles operativos. La evaluación de la calidad y coherencia de datos generados. Sra >oNna P RESOLUCIÓN NOmMÉROO 20 7 DE 2020 HOJA N* 60 17 FEB 2020 MN Estándar 126. Código: (Gl8) 6) Sue C) e l L 1 Existe un mecanismo formal para consolidar e integrar la información misional y administrativa. La información misional es aquella generada de los procesos de atención a los usuarios y su familia. 1. Este proceso soporta la toma de decisiones relacionadas con la organización. 2. La información consolidada está disponible para la comparación con respecto a mejores prácticas. 3. Existen indicadores a los que se hace seguimiento sistemático. 4. Los indicadores misionales y operativos son divulgados, conocidos y utilizados por el personal directamente responsable. Estándar 127.

Código: (Gl9) 0 E) C) () () l La gestión de la información relacionada con los registros misionales, sea en medio físico o electrónico, garantiza la calidad, la seguridad y la accesibilidad de los mismos. Incluye: Orden, legibilidad, claridad y completitud. Actualización de los registros clínicos y unicidad de los mismos. Adecuado archivo de los registros y fácil disponibilidad cuando sean requeridos. Auditoría sistemática y periódica a la calidad de torma y contenido de los registros misionales. Garantía de la custodia de los registros misionales. Estandarización de los formatos Sistema de identificación y numeración unificado para todos los registros misionates. Esquema del proceso de transición a registros electrónicos. Sistemas de chequeo para evitar errores en la identificación de los usuarios y resultados con valores criticos. . Sistemas de alarma redundante para las condiciones que lo ameriten. . Proceso para entrega de información requerida para autoridades competentes. . La organización garantiza que en los procesos de la gerencia de información es posible verificar si el usuario ha asistido previamente a ta institución, en qué fechas, qué exámenes se le han ordenado, etc. . Cuando se tenga un sistema mixto de registro de atenciones (electrónico y manual), se debe garantizar que haya un solo sistema de identificación del paciente, para que el contenido de las atenciones esté disponible para cualquier prestador y se le pueda hacer auditoría integral al registro. Estándar 128. Código: (Gl10) (5) (7 Qt ¡938 Existe un plan de contingencia diseñado, implementado y evaluado que garantice el normal funcionamiento de los sistemas de información de la organización, sean manuales, automatizados, o ambos. Cualquier disfunción en el sistema es recolectada, analizada y resuelta. Lo anterior incluye mecanismos para prevenir eventos adversos relacionados con el manejo de los sistemas de información en especial alarmas en los registros misionales. Estándar 129.

Código: (Gl11) O, () C) e) E) (uy Le corresponde a la gerencia de la información incorporar en los sistemas informáticos los contenidos de los registros definidos por la organización en los procesos de atención. Esto incluye mecanismos para garantizar que se previenen eventos adversos asociados al uso de siglas o por confusión en las órdenes médicas y en los registros de los resultados del laboratorio. PALIO ANNA N=0O0 pur au RESOLUCIÓN NÚMERO 9 2 9 7 DE 17 FEB 2020 2020 HOJA N? 61 Estándar 130. Código: (GM12) 00050 CIAMHIMRIR IAA_] La toma de decisiones en todos los procesos de la organización se fundamenta en la información recolectada, analizada, validada y procesada a partir de la gerencia de la información. 1. Se cuenta con mecanismos para validar la información. 2. La información es comparada con referentes internacionales y se hacen los ajustes necesarios (riesgo, gravedad, complejidad, etc.). 3. Searticuta información misional y administrativa. 4. Se presentan resultados con base en indicadores y tendencias. 5. Los procesos de mejoramiento institucional están soportados en información validada que articula mejoramiento asistencial y mejoramiento administrativo Estándar 131. Código: (G113) 0 7 a ¡AS E (uy — Existen procesos diseñados, implementados y evaluados de educación y comunicación orientados a desplegar información a clientes internos y externos. Estándar 132. Código: (GIMCC1) 9, o 6) ¡CCAA La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares, se desarrotla teniendo en cuenta: 1. Elenfoque organizaciona! del mejoramiento continuo.

2. La implementación de oportunidades de mejora priorizadas y ta remoción de barreras de mejoramiento, por parte de los equipos de autoevaluación, los equipos de mejora y los demás colaboradores de la organización. 3. La articulación de oportunidades de mejora que tengan relación entre los diferentes procesos y grupos de estándares. 4. El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la verificación del cierre de ciclo, el mantenimiento y el aseguramiento de la calidad.

5. La comunicación de los resultados. 17 FEB 2020 RESOLUCIÓN NÚÑdRO 920 7 DE 2020 HOJA N* 62 8.8 Grupo de Estándares de Mejoramiento de la Calidad Estándares del 133 al 137 Intencionalidad del Grupo de Estándares de Mejoramiento de la Calidad (MCC) El resultado que se espera cuando una institución obtiene el cumplimiento de este grupo de estándares es: Í. Que la institución tenga un proceso de calidad que genere resultados centrados en el paciente, tanto en la dimensión técnica como en la interpersonal de la atención, superando la simple documentación de procesos. Que el proceso de calidad de la institución integre de manera sistémica a las diterentes áreas de la organización a través de los equipos de mejoramiento primario y de autoevaluación y dei equipo de mejoramiento sistémico, para que los procesos de calidad que se desarrollen sean efectivos y eficientes. Que los procesos de calidad estén íntimamente integrados en los procesos organizacionales y que el mejoramiento organizacional se transforme en cultura de calidad en la organización. Que tos procesos de mejora de la calidad sean sostenibles en el tiempo. Que los procesos de mejora de la calidad general produzcan aprendizaje que sea útil tanto para la organización como para el sistema en general. 178 2000 RESOLUCIÓN NÚMERO 9 2 27D 2020 HOJAN?'63 Estándar 133. Código: (MCC1) E) C) 16) O) 0) (ay l Lol Existe un proceso organizacional de planeación del mejoramiento continuo de la calidad orientado hacia los resultados, el cual: 1. Tiene un enfoque sistémico. 2. Está documentado y se evidencia en un plan de mejora institucional. 3. Incluye tas oportunidades de mejora identificadas en la evaluación de! cumplimiento de los estándares de acreditación.

4. Incluye las oportunidades de mejora, producto de la evaluación de los resultados de la monitoria y el seguimiento de procesos e indicadores misionales y administrativos, y las auditorías, articutadas con los planes de mejoramiento existentes. 5. Artícula las oportunidades de mejora identificadas en el dia a día de la organización con todos los procesos relacionados y con los planes de mejoramiento existentes. 6. Acopla los diferentes sistemas de gestión de la organización con el Sistema Único de Acreditación. Incluye los resultados de los procesos de referenciación internos y externos. Incluye las oportunidades de mejora identificadas en la relación con diferentes organizaciones o personas subcontratados. 9. Incluye la asignación de los recursos humanos, los equipos primarios de mejoramiento y autoevaluación, el equipo de mejoramiento, los recursos físicos y financieros y los elementos necesarios para su implementación. 10. Cuenta con responsables del mejoramiento continuo de los procesos organizacionales, quienes tienen las competencias necesarias para guiar el desarrollo de las acciones de mejora. 11. Debe hacer explicito el impacto de las acciones de mejora sobre el usuario y su familia. 12. Define los mecanismos de comunicación del proceso y los resultados del mejoramiento. 13. Determina los indicadores organizacionales que van a ser mejorados a partir de la implementación de oportunidades de mejora en los procesos organizacionales, considerando aspectos como seguridad, continuidad, coordinación, competencia, efectividad, eficiencia, accesibilidad y oportunidad, entre otros. Estándar 134. Código: (MCC2) E) () O O C) () La organización implementa las oportunidades de mejoramiento continuo identificadas en el proceso de planeación, las cuales: o] 1. Son priorizadas empleando una metodología estandarizada que considere, por lo menos, las de mayor impacto en cuanto a enfoque al usuario y orientación al riesgo. 2. Cuentan con el soporte, los recursos y los elementos necesarios para su implementación.

3. Se operativizan a través de acciones de mejora, las cuales se realizan completas y en el tiempo asignado en un cronograma de trabajo. 4. Identifican las potenciales barreras para impiementar las acciones de mejora, con el fin de tomar los correctivos necesarios. 5. Son llevadas a cabo por colaboradores y/o equipos de mejoramiento con tas competencias necesarias para su desarrollo. Estándar 135. Código: (MCC3): EHVILY O (u) Existe un proceso de monitorización permanente de la calidad y el mejoramiento continuo de la organización. RESOLUCIÓN NUMEROO 207 mE 17 FEB 2020 2020 HoJAN> 64 Cuenta con un método formal y permanente de evaluación, recolección de información, procesamiento y análisis de resultados, que incluye el enfoque de riesgo. Los patrones no deseados de desempeño son analizados a' profundidad, identificando las causas raíz de los problemas y desarrollando los métodos de solución de problemas. Realiza seguimiento. a los resultados de los indicadores que correspondan a las oportunidades de mejoramiento. Hace seguimiento periódico a ta implementación de las acciones de mejora, incluyendo las relacionadas con diferentes organizaciones o personas. Retroalimenta a la organización, a los involucrados en los procesos de mejora y a los órganos de dirección para el análisis y la toma de decisiones. Genera resultados que son insumo para el ajuste del proceso organizacional de mejoramiento continuo Estándar 136. Código: (MCCA): G) () O, E) O, 197 l [ i Los resultados del mejoramiento de la calidad son comunicados y consideran: 1.

2. Estándar 137. Código: (MCC5): E) (2) 6) ¡9 19) (1) Comunicación al equipo de salud, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a otras entidades, según aplique. Información sobre las estrategias adoptadas para el logro de los resultados y sobre los resultados como tal. Los canales apropiados para la divulgación, socialización e internalización de los resultados a través de la gestión del conocimiento. Estrategias para difundir y/o publicar, a través de medios internos o externos, los resultados del mejoramiento. da rl Los resultados del mejoramiento de la calidad se mantienen y son asegurados en el tiempo en la transformación cultural, teniendo en cuenta procesos que lleven al aprendizaje organizacional y la internalización de los conocimientos, estrategias y buenas prácticas desarro!ladas. RESOLUCIÓN NUMERO 920 YE 17 FEB 2020 2020 HOJA N* 65 9, Contexto Normativo ; normativo Documento |' día mes año Objeto Notas de vigencia y desarrollo Ley 100 1993 Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones Artículo173. De las funciones del Ministerio de Salud. Articulo 186. Del Sistema de Acreditación. Vigente con modificaciones. Ley 715 2001 Por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 (Acto Legislativo 01 de 2001) de la Constitución Politica y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros. Artículo 42. Competencias en salud por parte de fa Nación. Vigente con modificaciones. Resolución 1445 2006 Por la cual se definen las funciones de la Entidad acreditadora y se adoptan otras disposiciones. Derogada por la Resolución 2082 de 2014,

artículo 14, saivo el Anexo Técnico. Ley 1122 2007 Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Artículo 25. De la regutación en la prestación de servicios de salud. . Vigente con modificaciones. Resolución 2181 2008 Por la cual se expide la Guía Aplicativa del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud, para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud de carácter público. Articulo 2: Lineamientos. *Implementar el componente de acreditación en salud”. Vigente. CONPES 3678 2010 Política de transformación productiva: un modelo de desarrollo sectorial para Colombia. “Sector turismo en salud”. Vigente LEY 1438 2011 Por medio de la cual se reforma et Sistema General de Seguridad Socia! en Salud y se dictan otras disposiciones Artículo 100. Universitarios Artículo 107. Garantia de calidad y resultados en la atención en el sistema general de seguridad social de salud. Reglamentada por ta Resolución Min Salud 2535 de 2013. Hospitales Decreto Ley 4107 2011 Por el cual se determinan los objetivos y la estructura del Ministerio de Salud y Protección Social y se integra el Sector Administrativo de Salud y Protección Social. Artículo 11. Funciones de la Oficina de Calidad. Artículo 22. Funciones de la Dirección de Prestación de Servicios y Atención Primaria Vigente. Resolución 2082 2014 Por la cual se dictan disposiciones para la operatividad dei Sistema Único de Acreditación en Salud. Vigente Ley 1751 2015 Por medio de ia cual se regula el derecho fundamental a ta salud y se dictan otras disposiciones. Artículo 10. Derechos y deberes de las personas, relacionados con la prestación del servicio de salud.

Artículo 22. Política de innovación, ciencia y RESOLUCIÓN NÚMEROS 2:0 Y DE 17 FEB 2020 2020 HOJA N* 66 Documento dla mes | año Objeto Notas de vigencia y normativo lesarrollo tecnologia en salud, Vigente ts Por la cual se dictan disposiciones en | Vigente 4 relación con el Sistema de Resolución 5 2 2016 |Información para la Calidad y se establecen los indicadores para el monitoreo de la calidad en salud. Por medio del cual se expide el| SISTEMA OBLIGATORIO Decreto Único Reglamentario del|DE GARANTÍA DE Sector Salud y Protección Social CALIDAD DE LA e ATENCIÓN EN SALUD capitulo 2, titulo 1, parte 5, libro 2 Vigente. Decreto SISTEMA ÚNICO DE 780 6 5 |2016 ACREDITACIÓN capitulo 6, titulo 1, parte 5, tibro 2 Vigente. TALENTO HUMANO EN SALUD Capitulo 1, Título 1, parte 7, Libro 2 Vigente. Por la cual se dictan disposiciones | Artículo 13: De la aplicación que regutan la operación del sistema | de buenas prácticas general de seguridad social en salud | administrativas y financieras y se dictan otras disposiciones. de las instituciones prestadoras de servicios de salud y las entidades promotoras de salud. Artículo 22: Exoneración del pago de la tasa de vigilancia Ley 1797 13 ? 2016 y control a favor de la Superintendencia Nacional de Salud para tas Empresas Sociales del Estado e instituciones prestadores de Servicios de Salud PS acreditadas. -

Articulo 98 Ley 488 de 1998- Vigente : Manual de Acreditación en Salud | Vigente Bos olución 19 11 [2018 [Ambutatorio y Hospitalario de Colombia versión 3.1. Politica ¡Nacional de laboratorios: | Vigente Conpes 3 or l2019 Prioridades para mejorar el 3957 cumplimiento de estándares de calidad. RESOLUCIÓN NÚMERO 20 YDE 17 FEB 2020 2020 HOJA N* 67 Clínicos de Cotambia Versión 2.0 10. Índice de estándares » GRUPO DE ESTANDARES CÓDIGO VO DERECHOS DE LOS PACIENTES ASDP 1-4 SEGURIDAD DEL PACIENTE ASSP 53 ACCESO ASAG 9-16 REGISTRO E INGRESO ASREG 17-18 EVALUACIÓN DE NECESIDADES AL ASEV 19-20 Proceso DE | PLANEACIÓN DE LA ATENCIÓN ASPL 21-31 AL PROCESO DE ATENCIÓN ASEJ 32-34- ASISTENCIA e FERENCIA Y CONTRARREFERENCIA ASREF 35-37 ENTREGA DE RESULTADOS ASER 38-39 A a “o CONTROL DE CALIDAD ASCC -81- SEDES INTEGRADAS EN RED ASSIR 42-55 DIRECCIONAMIENTO DIR 56-67 GERENCIA GER 68-82 GERENCIA DEL TALENTO HUMANO TH 83-99 GERENCIA DEL AMBIENTE FISICO GAF 100-109 GESTIÓN DE TECNOLOGÍA GT 110-118 GERENCIA DE LA INFORMACIÓN Gl 119-132 ESTÁNDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD mMcC 133-137 ara pa . a a a