Por la cual se adoptael " Manual de Estándares de Acreditación para Laboratorios Clinicos de Colombia Verision 2.0

7. Periodo de transición Los laboratorios clínicos ya acreditados deberán realizar el tránsito a la versión 2.0, para la siguiente visita de evaluación por parte del ente acreditador. 8. Estándares de acreditación Contenidos de los estándares de acreditación Grupo de estándares del proceso de atención al cliente asistencial Grupo de estándares de direccionamiento Grupo de estándares de gerencia Grupo de estándares de gerencia del talento humano Grupo de estándares de gerencia del ambiente fisico Grupo de estándares de gestión de tecnología Grupo de estándares de gerencia de la información Grupo de estándares de mejoramiento de la calidad DADRADLNZ 8.1 Grupo de estándares del proceso de atención al cliente asistencial Estándares 1 a 55 Derechos de los pacientes Seguridad del paciente Acceso Registro e ingreso Evaluación de necesidades al ingreso Planeación de da atención Proceso de atención Referencia y contrarreferencia Proceso de entrega de resultados Proceso de retroalimentación por parte del paciente Control de calidad Sedes integradas en red TATTOO SAPO Intencionalidad del Grupo de Estándares Asistenciales (As) El resuftado que se espera cuando una institución obtiene el cumplimiento de los estándares de este grupo, a partir de un enfoque de seguridad, gestión del riesgo y humanización de servicios, es: i Que durante su atención, a los pacientes les sean respetados los derechos (a la información, a aceptar o rechazar la participación en investigaciones, a la intimidad y confidencialidad, a su buen nombre, a las decisiones sobre su cuerpo, a la dignidad y el respeto por sus creencias, costumbres y valores, a la libertad, entre otros) y se les expliquen; que conozcan cuáles son los deberes que tiene en su condición de usuarios, que se promueva el respeto y el cumplimiento de estos deberes y existan mecanismos explícitos para solucionar controversias alrededor de dichas definiciones.

Para el efecto, la institución debe diseñar o adoptar tanto los derechos como los deberes (de conformidad con pautas reconocidas nacional e internacionalmente), darlos a conocer a los colaboradores y a los usuarios (incluye las estrategias para que los pacientes, o en su defecto sus familias o apoderados, los entiendan), desplegarlos en los procesos y evaluar el respeto hacia ellos. li Que los pacientes reciban la atención que la institución ofrece, sin discriminación, en un tiempo razonable, sin interrupciones y de acuerdo con su condición o enfermedad. Para ello, la organización debe diseñar los ciclos de atención con las interfaces entre los procesos que eS RESOLUCIÓN NÚMERE € 2D'7DE 17 FEB 2020 2020 HOJAN*12 vi. vii. viii. los componen, las rutas de pacientes cuando se trate de redes y varios puntos de atención, las estrategias para eliminar las barreras que pueda haber para el acceso, la información que se debe dar para orientar a los pacientes durante los ciclos de atención, la posibilidad de la libre elección según ta disponibilidad institucional, los tiempos de atención para el acceso y la asignación de citas. Deben desarrollarse estrategias para la difusión y el despliegue de ciclos, rutas, interfaces, mecanismos de información al paciente y tiempos de espera. Asimismo, deben establecerse estrategias de medición y evaluación de los propósitos descritos. Que la atención de! paciente y su familia se realice de manera congruente con las características socioculturales individuales y acorde con sus necesidades y expectativas sobre la atención. Para tal efecto, ia organización debe contar con procesos para identificar y evaluar las necesidades del paciente al acceder a los servicios. Esto incluye la evaluación de las necesidades (de información, educación, etc.) del paciente y la familia sobre el procedimiento o actividad que requiere y la calificación del equipo de salud responsable del paciente para identificar y responder a dichas necesidades y expectativas.

Que el proceso de atención sea realizado bajo condiciones de seguridad, respeto a sus derechos, de manera informada, con acciones de educación y con el propósito de obtener los resultados esperados de la atención. Que se evalúe la implementación del proceso de atención para que el paciente obtenga los resultados esperados de la atención. Para esto, la organización debe contar con la lectura de la percepción del paciente y su familia sobre la atención recibida, la retroalimentación y el ajuste de los procesos y la monitorización centralizada en caso de actuación en red Que cada paciente reciba atención, de acuerdo con sus condiciones específicas de salud. Para lograr esto la organización debe contar con procesos para planear la atención, de manera coordinada, integrada y complementaria entre los diferentes servicios, personas o elementos clave de la atención (inter o intrainstitucional) frente a las necesidades paciente y su familia. Que el resultado de proceso de atención sea recibido por el paciente bajo condiciones de seguridad, respeto a sus derechos, de manera informada y con el propósito de contribuir a obtener tos resultados esperados en el ciclo de atención. Que el paciente se beneficie de las acciones de mejoramiento del proceso de atención en los diferentes servicios y que evalúe su gobierno clínico. Para esto, la organización desarrolla un plan para mejorar los procesos de manera sistemática, con fundamento en el ciclo de mejoramiento continuo de la calidad. Los estándares se desarrollan de cara al usuario, en los diferentes pasos y actividades que son objeto de la institución. 2 0 RESOLUCIÓN NÚMERO?) 2 $) 7 DÉ 17 FEB 2020 2020 HOJA N* 1 5 4 3) 2 Estándar 1. Código: (AsDP1) E) | ¡9 ¡9 Derechos de los pacientes o y a La organización cuenta con una declaración de los derechos y deberes de los pacientes e incorporada en el plan de direccionamiento estratégico de la organización, que aplica al proceso de atención al cliente. El personal ha sido entrenado en el contenido de la declaración de los pacientes y cuenta con herramientas para evaluar que éstos comprenden y siguen sus directrices.

Los pacientes que van a ser atendidos o sus familiares —cuando aplique - conocen y comprenden el contenido de la declaración de sus derechos y deberes. Criterios: t. 7. 8. Los derechos de los pacientes les son informados y, si las condiciones de los pacientes no permiten la comprensión de su contenido (menores de edad, discapacidad que limita la autonomía, etc.), la organización debe garantizar que estos sean informados y entendidos por un acompañante con capacidad de comprensión (inctuye versión en idiomas extranjeros, lenguas indígenas o dialectos que utilice el usuario cuando aplique). La organización garantiza que el proceso de atención a los pacientes se provee atendiendo al respeto que merece la condición de paciente e independiente de sexo, edad, nacionalidad, valores, creencias, lengua, religión, grupo étnico, opinión politica o filosófica, preferencias sexuales o condición médica. La organización garantiza estrategias que permitan la participación activa del paciente y familia en el proceso de atención. La organización establece actividades de promoción, divulgación y apropiación de los deberes y los derechos, evalúa y adopta correctivos frente a los casos en los que estos son vulnerados. La participación de los usuarios en investigaciones debe contar con su aceptación escrita y explícita. Previamente a esta aceptación, se le informará verbalmente y por escrito al usuario de dicha solicitud, explicándole los alcances y riesgos de su participación. Toda investigación que involucre la participación de seres humanos de manera individual y/o colectiva amerita de un comité de ética de la investigación y aval por el comité de investigaciones; debe garantizarse que estos se reunieron y dieron su aprobación y evaluación formalmente mediante acta. La negativa por parte del usuario no puede ser barrera para una atención en salud acorde con su patología. La organización respeta la voluntad y autonomía del usuario. Estándar 2. Código: (AsDP2) Er” 0 E Sm > NA q La institución que realiza proyectos de investigación con sus usuarios garantiza:

1. El respeto al derecho del usuario de participar o rehusarse a hacerlo. 2. La información relacionada con el proyecto, su objetivo, beneficios y riesgos. 3. Un comité que analice y avale los proyectos de investigación en los que participa la Das institución. El análisis de los eventos adversos derivados de los estudios de investigación. Las competencias técnicas del personal que hace parte del equipo de investigación. Los principios éticos y parámetros internacionales y nacionales para la participación de usuarios o personal en investigaciones clínicas. RESOLUCIÓN NÚMEROS 2 9 7 DE 2020 HOJA N? 14 17 FEB 2020 Estándar 3. Código: (AsDP3) 6) 1) 6) [9 16) 16 | La organización cuenta con un código de ética y un código de buen gobierno articulados con el direccionamiento estratégico. Se evalúa su cumplimiento y se actualiza cuando es necesario. 1. El código de ética contempla el respeto por los derechos y los deberes de los usuarios. 2. El código de buen gobierno incluye mecanismos para presentar posibles conflictos de intereses. 3. Los comités de ética evalúan situaciones especiales de la atención ética de los pacientes (transfusiones, entre otros). ( A o Estándar 4. Código: (AsDP4) 6) o] NA Xx NN (na) La organización asegura que para todos los usuarios que atiende, independientemente de la modalidad de venta o contratación de los servicios, se cumplen de igual manera los estándares de acreditación que apliquen a los servicios prestados. 1. Si la organización ofrece servicios mediante la venta de servicios parciates, cuenta con mecanismos para asegurar que la atención prestada por diferentes organizaciones o personas se presta cumpliendo con los estándares de acreditación en relación con el servicio o servicios prestados.

2. Sila organización tiene responsabilidades en la atención de grupos poblacionales o contrata servicios con diferentes organizaciones o personas, cuenta con mecanismos para asegurar que el ciclo de atención del usuario del cual es responsable se realiza cumpliendo con los estándares de acreditación. Seguridad del paciente Estándar 5. Código: (AsSP1) Sm 'O5 Q9 A (7 A Lu Ll O La organización tiene formulada implementada y evaluada la política de Seguridad de pacientes y garantiza su despliegue en toda la organización mediante: 1. Una estructura funcional para la seguridad del paciente. 2. La implementación de estrategias para el fortalecimiento de la cultura justa de la seguridad que incentiva el reporte voluntario de eventos, la identificación de riesgos asistenciales y la definición de barreras de seguridad orientadas a su mitigación. 3. Monitorización de eventos adversos e incidentes. 4. Evidencias de tendencias hacia la mejora y el desempeño superior. 5. Inclusión de estrategias de información sobre eventos adversos a los pacientes o sus familiares cuando se requiera. Estándar 6. Código: (AsSP2) 07090 C) (m3 — 1 l 1 La política de seguridad de pacientes se despliega en ia generación y la medición de la cultura de seguridad (que incluye la medición del clima de seguridad), la impiementación de un programa de Seguridad (que detina las herramientas) y la conformación del comité de seguridad de pacientes. RESOLUCIÓN NÚMERO € 20 7 DE 2020 HOJAN"15 17 FEB 2020 1. La estandarización de un sistema de búsqueda de factores de riesgos, fallas y eventos adversos. y 2. La investigación, el análisis, la gestión y la toma de decisiones que evite los eventos adversos prevenibles y, en caso de presentarse, mitigar sus consecuencias.

3. La organización identifica sí la actual atención es consecuencia de un evento adverso, independientemente de donde se haya prestado la atención precedente. 4. A partir de los resultados de la evaluación de la cultura de seguridad se definen acciones para el mejoramiento de los factores críticos que inciden en la transformación del clima de seguridad. Estándar 7. Código: (AsSP3) E) , O O C) G ( La orga técnica nización implementa la totalidad de tas recomendaciones que le sean aplicables de la Guía de buenas prácticas en seguridad del paciente en la atención en salud de Colombia: procesos institucionales seguros, procesos asistenciales seguros, prácticas que mejoren la actuación de los profesionales, e involucrar los pacientes y sus allegados en su seguridad; que considere como mínimo: Procesos institucionales seguros: Contar con un programa de seguridad del paciente que provea una adecuada caja de herramientas para la identificación y gestión de eventos adversos. a. Política institucional de Seguridad del Paciente b. Promoción de la cultura de seguridad c. Sistema de reporte de eventos adversos y aprendizaje colectivo ¡. Reporte ii Análisis y Gestión . 2. Brindar capacitación al cliente interno en los aspectos relevantes de la seguridad en los procesos a su cargo

3. Coordinar procedimientos y acciones recíprocas de los programas de seguridad del paciente entre asegurador y prestador Estandarización de procedimientos de atención Evaluar la frecuencia con la cual ocurren los eventos adversos. La institución debe monitorizar aspectos claves relacionados con la seguridad del paciente, utilización y/o desarrollo de software para disminuir riesgo en la prestación del servicio Seguridad en el ambiente físico y la tecnología en salud oa Procesos asistenciales seguros: Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención en salud Mejorar la Seguridad en la utilización de medicamentos Procesos para la prevención y control de la frecuencia de caídas. Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales Garantizar la correcta identificación del paciente y las muestras en el laboratorio Prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la transfusión sanguínea SAN Prácticas que mejoren la actuación de los profesionales: 1. Gestionar y desarrollar la adecuada comunicación entre las personas que atienden y cuidan a los pacientes 2. Prevenir el cansancio del personal de salud 3. Garantizar la tuncionalidad de los procedimientos de Consentimiento Informado á 590 RESOLUCIÓN NÚMERO) A 9 Q DE q 2020 HOJA N* 16 17 FEB 202 4. Establecer pautas claras para el proceso docente asistencial definiendo responsabilidades éticas y legales entre las partes. IV. Involucrar los pacientes y sus allegados en su seguridad: 1. llustrar al paciente en-el autocuidado de su seguridad

2. Facilitar las acciones colaborativas de pacientes y sus familias para promover la seguridad de la atención El listado completo y la descripción de cada Práctica Segura pueden ser consultados en la Guía técnica de Buenas Prácticas en seguridad del Paciente. Estándar 8 Código: (AsSP4) O 6) O 19 Q— (9 La organización tiene definido, implementado y en operación el plan de prevención y control de infecciones. 1. El plan de prevención y control de infecciones está incorporado en el plan de direccionamiento estratégico de la organización. 2. El plan de prevención y control de infecciones cuenta con metas precisas que son medidas en el tiempo. 3. Capacitación inicial y refuerzo periódico en los protocolos de higiene de manos a todo el personal de la institución y persona! en formación. Implementación de protocolos para la higiene de manos basados en la evidencia. Evaluaciones periódicas del cumplimiento de los protocolos de higiene de manos, mediante observación directa. 6. Información de los resultados alcanzados en la evaluación del cumplimiento del protocolo a todo el personal implicado. 7. Utilización de los resultados para implementar mejoras en el proceso, cuando sea necesario. 8. Están identificadas las responsabilidades para la prevención de infecciones. 9. El personal de la organización recibe inducción, reinducción y entrenamiento en la prevención y el control de infecciones. na Acceso Estándar 9. Código: (AsAC1) 6) e, ¡9 ¡) C) (9 — La organización garantiza el acceso de los usuarios, según las diferentes particularidades y Características de los usuarios. Se evalúan las barreras del acceso y se desarrollan acciones de mejoramiento. 1. Desde el acceso, se definen mecanismos de identificación redundante. 2. Desde el acceso, se hace identificación de riesgos de la atención de acuerdo con el tipo de usuario.

3. Se hace un análisis de barreras de acceso a la organización (autorizaciones, administrativas, geográficas, entre otras) y también dentro de la organización hacia los diferentes servicios. 4. Se hacen mediciones de demanda insatisfecha y se toman acciones que demuestran su reducción. 5. La organización garantiza un proceso que incluye información sobre copagos, cuotas moderadoras o pagos especiales que debe hacer el paciente E dd HOJA N* 17 RESOLUCIÓN NÚMERO 9 2 9 7 DE 17 FEB 2020 2020 Estándar 10. Código: (AsAC2) E) O C) Cr Cr ¡a En caso de organizaciones integradas en red, se identifica un rango de proveedores o puntos de atención en salud y de rutas de acceso. Se evalúan las barreras del acceso y se desarrollan acciones de mejoramiento. Estándar 11. Código: (AsAC3) Sm E G)— Cy = O E Cy Está estandarizado el ciclo de atención del usuario desde que llega a la organización hasta su egreso, en sus diferentes momentos de contacto administrativo y asistencial; es conocido por todo el persona! asistencial y administrativo de la organización; se verifica el conocimiento y se implementan acciones frente a las desviaciones. Estándar 12. Código: (AsAC4) : 97 3 o 9 NA La organización cuenta con los protocolos y guías, con criterios explícitos, en los que se establecen las necesidades de preparación previa de! paciente para la realización del examen. Estas guias o protocolos son elaborados o adoptados de acuerdo con la mejor evidencia disponible y nivel de recomendación; se revisan y ajustan periódicamente y, se realiza seguimiento de su adherencia. Las guías deben garantizar. 1. Estas guías o protocolos se usan en el sitio que asigna las citas, desde el momento mismo en que el paciente solicite la autorización para la realización de los exámenes.

2. La organización garantiza que las guías o protocolos son revisados periódicamente y cada actualización es enviada al sitio o servicio que corresponda y se realiza seguimiento de su adherencia 3. Se garantiza que se deja constancia (fisica o dentro del sistema de información) sobre las recomendaciones dadas a paciente para su preparación. 4. Se socializan y envían a los diferentes sitios administrativos y asistenciales que los requieran para la información oportuna de los usuarios. Estándar 13. Código: (AsAC5) O Er O C) O (uy La organización programa la atención de acuerdo con los tiempos de los profesionales y para respetar el tiempo de los usuarios, realiza la programación teniendo en cuenta el tiempo que se requiera para la realización de cada uno de dos procedimientos; esto lo hace teniendo en cuenta la capacidad instalada, el análisis de demanda y los procesos de atención; esta programación se evalua periódicamente para verificar su cumplimiento en el marco de criterios de calidad. La organización tiene implementada una estrategia para disminuir el riesgo de inasistencia. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. Estándar 14. Código: (AsACS6) E) (a) 99 (na) 1 1 l 1 La organización define los indicadores y estándares de oportunidad para el laboratorio clínico y se encuentran dentro de o supera los umbrales definidos en el Sistema de Información para la Calidad. 1. En caso de no atención a tos usuarios, por cualquier motivo, la organización cuenta con un sistema de investigación, análisis e información sobre fas causas de desatención. 2. La organización tiene definidos los siguientes indicadores y estándares para el acceso: a. Oportunidad para los determinados servicios con los que cuenta RESOLUCIÓN NÚMEROS 2 0 7 DE 17 FEB 2020 2020 HOJA N* 1 b, Tiempos de espera en los diferentes momentos del acceso a los servicios administrativos y asistenciales, incluida la toma de muestras de laboratorio Cc. Demanda insatisfecha.

3. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. Estándar 15. Código: (ASAC7) 6) (a) 9 Cy6 30 L La organización garantiza la información ai usuario sobre los servicios que presta. En los casos en los cuales el servicio no está previsto, la información debe ser explícita en relación con la forma para acceder al mismo. Estándar 16. Código: (AsAC8) 6907 397 20m O Se tiene estandarizado el proceso de asignación de citas y autorización de las mismas a los usuarios que requieran de sus servicios. ad ld 1. El sistema de asignación de citas considera tiempos necesarios para responder a las solicitudes del servicio. 2. El sistema de comunicación para informar los criterios de atención podrá estar basado en diversas modalidades conocidas en el sistema de salud (call centers, servicios telefónicos o presenciales propios en la respectiva sede, internet, etc.), La organización realiza mediciones para la mejora de la efectividad de estos medios. 3. El sistema cuenta con las bases de datos actualizadas de los usuarios con derecho a recibir servicios en la (tas) entidad(es) prestadora(s), cuando aplique. 4. Quien asigna la cita conoce la información de: disponibilidad de servicios, horarios de atención, especialidades y localización geográfica de tos prestadores en los cuales los solicitantes tienen derecho de atención. 5. Al momento de asignar la cita al usuario, se le informa fecha, hora, dirección y profesional asignado si aplica, así como la forma para cancelarla. Se deja constancia de esta información en el sitio donde se asigna la cita. 6. La organización tiene implementada una estrategia para disminuir el riesgo de inasistencia. 7. La organización garantiza que se entrega con anterioridad a la atención al usuario la información requerida para su atención (incluye preparación para exámenes solicitados cuando se requiera).

8. La organización tiene estandarizado el flujo de información que indique el procedimiento a seguir a los usuarios con solicitud de exámenes de laboratorio clínico que no requieran cita previa para su realización. ] Registro e ingreso Estándar 17. Código: (AsREG1) 6) (2) Er O) O (a) l 1 Está estandarizado el proceso de registro, admisión y preparación del usuario, mediante el que se le orienta sobre qué debe hacer durante la atención. Se evalúa su cumplimiento y se desarrollan acciones de mejora cuando es necesario. 1. Incluye información al usuario acerca de los aspectos concernientes a su registro y atención, así como aspectos administrativos tales como tarifas, copagos o cuotas moderadoras y documentación requerida para su atención.

2. Incluye et uso de controles de identificación redundante. RESOLUCIÓN NÚMERO (1) 2 () 7DE 2020 HOJA N* 19 17 FEB 2020 Los miembros del equipo de salud coordinan al ingreso del paciente las siguientes actividades: a. Mecanismos redundantes de identificación del usuario. b. Los pacientes son identificados antes de cualquier procedimiento por el equipo de salud. Cc. Definición de riesgos de acuerdo con condición al ingreso. d. Priorización de los pacientes que deben atenderse en el Laboratorio Clínico, Se tiene estandarizada la preparación previa que el usuario debe cumplir con el fin de que le sean realizados los procedimientos ordenados por el equipo de salud y se verifica que se cumpla con dicha preparación. Se informa al usuario que no esté adecuadamente preparado sobre los pasos a seguir para el cumplimiento de dicho requisito. En todo caso, se apoyará por los profesionales y técnicos de la organización, en.caso de presentarse alguna duda. Se tienen definidos criterios de priorización clínica para los pacientes que deben recibir atención en otros Laboratorios Clínicos (por ejemplo, hospitalarios) en los cuales se evalúa la oportunidad en la atención y la toma de decisiones de carácter clínico por parte del equipo de salud. La orientación inciuye la recepción de documentos e indicaciones para la espera de llamados o avisos especiales para su atención. La organización cuenta con un proceso de asesoría para la resolución de inconvenientes, en los casos en los cuales los usuarios carezcan de algún soporte, o no cumplan con todos los trámites administrativos pertinentes. La organización monitoriza y hace gestión específica en relación con los tiempos para la atención en los diferentes procesos del laboratorio clínico. Se establecen listas de chequeo para la verificación del cumplimiento de criterios de acuerdo con las prioridades y los riesgos detectados por la institución.

10. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. Estándar 18. Código: (AsREG2) O, | ( 6) Qr y) (a) Se tiene estandarizada la información a entregar al usuario y su familia en el momento de ingreso af servicio 1. La organización garantiza un proceso para proveer información al usuario y su familia en los siguientes aspectos: a. Personal clave que puede contactar en caso de necesidades de su atención o preocupación por los niveles de calidad provistos. b. Medidas de seguridad, incluidos uso de alarmas y conducta ante una posible evacuación. Cc. La organización garantiza que cuenta con un mecanismo establecido para hacerle saber al paciente que ha llegado el momento de su atención. En cualquier situación este proceso no será delegable, ni se atribuirá responsabilidad alguna, al paciente que acaba de ser atendido por el profesional o técnico. Derechos, servicios adicionales o planes complementarios. Tiempos de espera y la oportunidad de los servicios de laboratorio clínico. Causas de retraso y el tiempo máximo de espera. Medidas para involucrar al usuario y su familia en los procesos de seguridad de la atención: información, reporte de situaciones anormales, ejemplos de situaciones de riesgo, etc. h. Se establecen listas de chequeo para la verificación del cumplimiento de criterios de acuerdo con las prioridades y tos riesgos detectados por la institución. o-”pa 2. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. RESOLUCIÓN NÚMERD 0 2 0 be 2020 HOJAN?20 17 FEB 2020 Evaluación de necesidades al ingreso Estándar 19. Código: (AsEV1) E) (+) C) ¡9 (5) (9) ] La organización identifica, evalúa y da respuesta a las necesidades educativas de los usuarios o sus familias. . 1. El equipo de salud está preparada y conoce cómo realizar una atención culturalmente congruente con ta población objeto. 2. Se tienen en cuenta las necesidades de información.

3. La evaluación del conocimiento, las expectativas y las necesidades de información y educación del paciente y la familia frente a su enfermedad, están plenamente identificadas en colaboración con él, e incluye: Preparación previa para el procedimiento Conocimiento por el paciente del procedimiento a realizarse. Entrega de resultados y proceso respectivo Posibles complicaciones, riesgos, beneficios, así como las alternativas asociadas con exámenes que requieren de consentimiento informado. Estándar 20. Código: (AsEV2) O, 4) O e) 6) (uy La organización garantiza que está en capacidad de identificar, desde el momento mismo del ingreso, si el paciente requiere la implementación de barreras frente a un posible contagio de acuerdo con su condición de salud. an oy 1. Esta estrategia debe mantener la dignidad del paciente y no puede ser obstáculo para un proceso de atención de acuerdo con lo necesario para su enfermedad. 2. La organización, una vez identifique la necesidad de implementar barreras para prevenir la contaminación cruzada y contagio de pacientes asintomáticos, diseña el plan de atención, lo divulga al personal asistencial, ejecuta y mide adherencia al mismo. 3. La organización garantiza que está en capacidad de identificar y reportar oportunamente mediante la realización de pruebas de laboratorio, si el paciente presenta microrganismos que requieran técnicas especiales de aislamiento. La organización prevé mecanismos para prevenir riesgos de diseminación de infecciones. La organización realiza monitoreo permanente de la adherencia por parte de los colaboradores a las estrategias definidas; difunde sus resultados y estimula el mejoramiento continuo.

6. Existen técnicas e instrucciones para que los familiares cumplan con la aplicación de las estrategias de contención definidas. ma Planeación de la atención Estándar 21. Código: (AsPL1) E— Er _ Em E 9 a (> Existe un proceso de planeación de la atención y cuidado para cada paciente, el cual incluye la obtención, procesamiento, análisis y reporte de resultados a los pacientes y /o a los clínicos, en cualquier tipo de organización. RESOLUCIÓN NÚMERO O 29 7 pe 17 FEB 2097020 HOJA N* 21 1. Protocolos y procedimientos definidos por el laboratorio ctinico, los cuales se articulan con los procesos de cuidado y tratamiento de la atención en salud. Los mismos se revisan y/o actualizan periódicamente 2. Se garantiza que los procesos para la toma de muestras están basados en evidencia y son revisados y ajustados periódicamente con base en nueva evidencia a. Cada cuánto y cómo se monitorizará la adherencia a los protocolos y procedimientos, incluido el análisis de pares si es pertinente y necesario. b. Estos procesos son parte integral de la capacitación, inducción y reinducción de cada colaborador; hay evidencia del conocimiento de estos procesos por parte de ellos. 3. La organización cuenta con guías de reacción inmediata y manejo de eventos adversos que potencialmente sean producto de los procesos de atención.

4. Se garantizan mecanismos para la comunicación oportuna de tos resultados. Estándar 22. Código: (AsPL2) (> 22m 2 QT Ml (m9 Ll Ad La organización tiene estandarizados mecanismos para el reporte de resultados críticos y la definición de estos mecanismos. - La identificación de los reportes de exámenes de resultado crítico. . Las magnitudes o intervalos para su reporte. . Los mecanismos estandarizados de notificación del reporte de resultado crítico. . Los mecanismos para la comunicación oportuna de los reportes de los resultados críticos. . La interpretación y registro del informe de valor critico por el equipo de salud. . La existencia de mecanismos de alarma para reporte de resultados críticos. . Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas IN IN A Estándar 23. Código: (ASPL SECC CACHSA NRODNDAGUN—- La organización tiene estandarizados los puntos clave de la atención, los cuales apoyan la oportunidad y la efectividad de las intervenciones. 1. Se identifica el lugar y los servicios necesarios para prestar la atención oportuna y efectiva del paciente. 2. Se consideran estrategias especiales de atención para población priorizada. 3. Si la Organización presta servicio nocturno debe tener claramente especificado y dar a conocer los servicios que presta. 4. Se garantiza el personal necesario para brindar atención oportuna con el nivel de calidad esperado tanto en el horario diurno como nocturno, fines de semana y festivos. 5. Se cuenta con mecanismos de control (acuerdos de servicios) para evaluar la efectividad de la respuesta frente a clientes y proveedores. 6. Se estimula la incorporación del paciente y su familia en los programas de promoción y prevención que les apliquen. 7. Se verifica la comprensión por parte del usuario de la información brindada en este estándar.

8. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. Estándar 24. Código: (AsPL4) (5) (a) G) ¡9 O) 9] Lo. a La organización tiene claramente definido el proceso de consecución y verificación del entendimiento del consentimiento informado, cuando aplica. Al momento de solicitar el consentimiento, se le provee al paciente o su familia (en los casos que se requiere) la información acerca de los riesgos y los beneficios de los procedimientos planeados y los riesgos de la no realización, de manera que puedan tomar decisiones informadas. RESOLUCIÓN NÚMERO 9 2 9 7DE 17 FEB 2079 2920 HOJANP22 1. 6. 7.

8. Estándar 25. Código: (AsPL5) Sm O o 6) 0 Se obtiene un consentimiento especial del paciente si este va a hacer parte o se le solicita participar en un proyecto de investigación, en el que se le explican el objetivo, los beneficios y los inconvenientes del mismo. La negativa por parte del paciente no puede ser barrera para una atención acorde con su patología, aunque debe primar la autonomía del paciente. Se obtiene un registro firmado por el paciente cuando decide conscientemente no someterse al procedimiento sugerido por et equipo o profesional tratante. Se tiene definido el proceso para obtener consentimiento informado en pacientes con restricción de su autonomía o con discapacidad fisica o mental. El consentimiento informado debe inctuir, como mínimo el nombre del procedimiento a realizar, explicaciones necesarias sobre que es, para que sirve y como se realiza, beneficios, riesgos y las alternativas, los riesgos de la no realización de acuerdo con el procedimiento especifico. Los profesionales responsables del consentimiento informado reciben capacitación y entrenamiento y son evaluados respecto a: a. Suficiencia del contenido de la información. b. Habilidades de comunicación y diálogo. Se evalúa el ditfigenciamiento adecuado, oportuno y veraz del consentimiento informado. Se capacita a los profesionales acerca de su responsabilidad de comunicación adecuada en el consentimiento informado y de la verificación de la comprensión por parte del paciente. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. En el proceso de planeación de la atención, la organización debe tener una política de atención humanizada como elemento fundamental de respeto hacía el usuario, su privacidad y dignidad: 1. a 10. 11. 12. 13. 14. 15.