Por la cual se adoptael " Manual de Estándares de Acreditación para Laboratorios Clinicos de Colombia Verision 2.0

16. Los usuarios tienen la oportunidad de preguntar sus inquietudes en condiciones de privacidad. La privacidad es respetada mientras el usuario se desnuda o mientras es atendido por un profesional o técnico. (Incluye persona! en formación). Se mantiene la privacidad del paciente en toda toma de muestras A los pacientes se los provee, en los casos que así se amerite, los elementos físicos (vestidos, batas, frascos, tubos etc.) que garanticen la privacidad y dignidad durante la toma de muestras o exámenes La privacidad debe ser visual y auditiva. Se estudia, previene e interviene toda forma de discriminación. La organización asegura que existe una politica de confidencialidad frente a la información del usuario y que su presencia en la organización no será divulgada sin su consentimiento. La organización garantiza que se mantiene la privacidad del paciente durante la toma de muestras, realización del examen y entrega de resultados. Desarroflo, a todo el personal, de habilidades para la comunicación y el diálogo, incluida la consideración a! transmitir información dolorosa para el paciente y sus familiares. Procedimientos para el manejo respetuoso y considerado de la información entregada a medios de comunicación sobre los pacientes, cuando sea necesario. La organización deberá determinar el responsable de brindar dicha información. Respeto y apoyo al paciente temeroso así como en el abordaje integral del dolor Humanización en la realización de procedimientos: vías de administración que consideren comodidad y nivei del dolor. Respeto a condiciones especiates de comunidades vulnerables. Políticas para reducir la contaminación visual y auditiva. Promover condiciones de sitencio. Inclusión de elementos de humanización en el ambiente físico de la atención (comodidades, señalización, información, etc.). El abordaje respetuoso de tradiciones, creencias y valores de los usuarios. E RESOLUCIÓN NÚMERO 92.07 2020 HOJA N* 23 E 17 FEB 2020 17. 18. 19. 20.

21. 22. Estándar 26. Código: (AsPL6) Condiciones locativas y tecnológicas que promuevan atención oportuna, reducción de esperas y filas, etc. Desarrollo de estrategias para promover la atención cortés y respetuosa a usuarios y familiares. Desarrollo de estrategias de cuidado con orientación lúdica, especialmente en el caso de niños y adulto mayor El desarrollo de las actividades de este estándar se despliega a todo el personal de la organización, incluidos diferentes organizaciones o personas contratados. Gestión de riesgos relacionados con la falta de humanización en el servicio. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. a CEA La organización tiene definida una metodología para coordinar la adecuada gestión de los procedimientos del taboratorio clínico por parte de las instituciones solicitantes. 1. Estándar 27. Código: (AsPL7) Procedimientos que determinan cómo son solicitados los exámenes de diagnóstico, cómo son tomadas, identificadas, almacenadas, transportadas las muestras y cómo se notifican los resultados. Las órdenes de los exámenes de diagnóstico van acompañadas de información clínica relevante de acuerdo con el procedimiento establecido, acordado y socializado entre el laboratorio y las instituciones solicitantes. Se instruye a la institución solicitante sobre las condiciones de preparación para la toma de los exámenes (paciente o muestras). Se provee información a la institución solicitante, a los usuarios y familiares, sobre la entrega los resultados de los exámenes o procedimientos diagnósticos. Se presta especial atención sobre la información brindada a los familiares cuando se trate de pacientes menores de edad, discapacitados o en estado de inconciencia. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. HIRO La organización garantiza que el plan de tratamiento contempla las necesidades de cuidados para cada paciente. 1. 2.

3. Farmacovigilancia La evaluación e intervención de los principales riesgos de uso de medicamentos en la institución Señales de alarma y mecanismos para la separación de medicamentos de aspecto o nombre similar; para evitar errores de administración Mecanismos para proveer información ai usuario o su familia sobre los medicamentos que se van a utilizar. Se presta especial atención durante la utilización de aquellos medicamentos cuyos efectos colaterales o secundarios sean peligrosos o severos, para identificar signos y sintomas tempranos de estos efectos. La evaluación e intervención de los principales riesgos de uso de medicamentos disponibles en la institución. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. P P ts RESOLUCIÓN NÚMERS 929 7DE 17 FEB opopg020 HOJAN*24 Estándar 28. Código: (AsPL8) 6/7 ($ Sm 20m > (3 La organización cuenta con un proceso diseñado, implementado y evaluado para garantizar la seguridad del uso de reactivos de diagnóstico in vitro. 4. La evaluación e intervención de los principales riesgos de uso de reactivos de diagnóstico in vitro disponible en la institución. 2. La gestión de efectos indeseados asociados al uso de reactivos de diagnóstico in vitro, incluyendo el entrenamiento en seguridad de pacientes, los sistemas de reporte, el análisis de ruta causal, la evaluación de los reportes de Reactivovigilancia y el seguimiento a las acciones de mejora implementadas.

3. La difusión de información a los colaboradores sobre seguridad del uso de reactivos de diagnóstico in vitro y de la prevención de los principales riegos asociados ai uso. La información a usuarios sobre riesgos del uso de reactivos de diagnóstico in vitro su participación en la prevención de los riesgos asociados a su alcance. La revisión sistemática del desempeño de los reactivos de diagnóstico in vitro La realización de entrenamiento para el uso de reactivos de diagnóstico in vitro, de acuerdo con las especificaciones del proveedor, el reconocimiento del mal desempeño y los mecanismos para corregirlos o reportarlos. 7. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas Estándar 29. Código: (AsPL9) 5 4 3 IÓ APARAARS Si el taboratorio clínico, dado su nive! de complejidad, solo realiza la toma de muestras, o requiere referir una muestra a otro laboratorio cfínico, debe contar con procesos basados en buenas prácticas, que garanticen la seguridad, la conservación, la calidad, la confiabilidad y la confidencialidad de las mismas, de acuerdo con la condición clínica del usuario. oa > 1. El personal que realiza la toma o que transporta las muestras está capacitado y es sujeto de seguimiento de ta adherencia a los procedimientos establecidos. 2. La organización tiene estandarizados procesos que garanticen identificación redundante en caso de traslado de las muestras. 3. La organización tiene estandarizados y controla los tiempos y condiciones de traslado. 4. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. Estándar 30. Código: (AsPL10) S () G) C) () SE La organización garantiza que en el laboratorio clínico se asignan y conocen fos responsables de los procesos y se cuenta con protocolos que definen criterios explícitos. 1. Competencias del personal responsable de ta atención y mecanismos para su evaluación. 2. Marcación de elementos.

3. Información clínica minima que deben contener las solicitudes de exámenes (inclusive aquellos que son de urgencias o se hacen en horario nocturno) y los reportes. 4. Registro de tas órdenes que no cumplen con el criterio anterior; esta información es compartida y analizada con los profesionales que remiten o solicitan tos exámenes, incluye un sistema de asesoria para el correcto diligenciamiento de las órdenes. 5. Verificación de la identidad del usuario que se coteja frente a la orden médica y a la marcación de los insumos utilizados en los procedimientos. 6. Control de tiempos de traslado de muestras. f EN RESOLUCIÓN NÚÑERO 22.0 7DE 2020 HOJAN?25 17 FEB 2020 Clínicos de Cotombia Versión 2.0 7. Temperatura y condiciones de embalaje en e! traslado de muestras 8. Medición de la oportunidad de los reportes. 9. Aceptación o rechazo de muestras. Sí se aceptan muestras comprometidas, el reporte final debe indicar la naturaleza del problema y precaución al interpretar el resultado. Incluye: a. Análisis para identificar las causas que motivaron el daño de la muestra. b. Información al usuario para la retoma de la muestra. 10. Esta información debe formar parte del programa de Seguridad del Paciente. 11. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas Estándar 31. Código: (AsPL11) 6/7 om 7] 0 7] Cy 7] C77 (y — La organización cuenta con procesos estandarizados que garantizan la prevención y el control de las infecciones durante el proceso de atención del usuario. Los procesos son basados en guías y/o protocolos. Criterios: s 1. Admisión y transporte intrainstitucional de muestras de pacientes con infección.

2. Estandarización, implementación y seguimiento a la adherencia de técnicas de contención frente a un posible contagio. Protocolos de desinfección. Reportes de cuítivos de superficie. Acciones del comité de vigilancia epidemiológica. Acciones en el caso de brotes infecciosos. implementación, medición y gestión de indicadores de infección Reporte de los resultados a la gerencia u otros grupos relevantes de la organización. El plan de prevención y control de infecciones está incorporado en el plan de direccionamiento estratégico de la organización. . Mecanismos de control y evaluación del cumplimiento de las medidas de bioseguridad: lavado de manos, manejo de antisépticos y desinfectantes, manejo de la higiene en la organización, manejo de las precauciones universales con sangre y fluidos corporales, etc. 11. El plan de prevención y control de infecciones cuenta con metas precisas que son medidas en el tiempo. 12. Están identificadas las responsabilidades para ta prevención de infecciones. 13. El personal de la organización recibe inducción, reinducción y entrenamiento en ta prevención y el control de infecciones. 14. Sistema de ventilación para contaminantes, si aplica. 15. Esterilización acorde con las necesidades de fos servicios. 00 NDA pu o Proceso de Atención Estándar 32. Código: (AsPA1) € ) € ) 6) 9 o (u) ] Los insumos que son utilizados en el proceso de toma y almacenamiento de la muestra, están debidamente marcados y separados, acorde con la identificación del paciente. Adicionalmente, la organización garantiza un procedimiento de información sobre proceso de marcación de elementos, incluyendo la descripción de los acrónimos. No se debe aceptar la utilización de siglas. Criterio:

1. Se cuenta con un mecanismo de verificación de la identidad del paciente, y se coteja frente a la orden médica, al sistema de información y a la marcación de los insumos utilizados en los procedimientos * Esta información debe formar parte del programa de seguridad del paciente. RESOLUCIÓN NÚMERO O 20 Y DE 2020 HOJA N* 26 17 FEB 2020 Estándar 33. Código: (AsPA2) E) E) C) 9 (> NA) — > y El bo El usuario y su familia reciben la educación e información pertinente durante la ejecución del procedimiento: y 1. Información necesaria y suficiente del procedimiento a seguir después de la toma de la muestra. Se da énfasis cuando se trate de pacientes menores de edad, o con algún grado de discapacidad física y/o mental. 2. Participación activa del usuario en promover su propia seguridad. 3. Óptimo entendimiento y aceptación por parte del usuario del tratamiento y su objetivo para la realización de la prueba de laboratorio. El mecanismo de suministro, dosis, interacciones, riesgos, identificación de signos y síntomas tempranos de reacciones adversas medicamentosas. 4. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. CON, Estándar 34. Código: (AsPA3) 15) o 5) G) (4) (na) L Li ad A io La organización tiene estandarizado un proceso específico para identificación de víctimas de maltrato infantil, abuso sexual o violencia intrafamiliar. Define y adopta criterios para su abordaje y manejo inicial, notificación a los entes y/o autoridades pertinentes, seguimiento y consejería psicológica y espiritual (atendiendo sus creencias religiosas). 1. La organización adopta ta guía de cadena de custodia establecida por la autoridad competente, cuando aplique, incluyendo la seguridad y conservación de pruebas legales 2. La organización tiene documentadas las estrategias para la detección e intervención de estos casos de violencia y controla la adherencia a su aplicación.

3. La organización tiene un protocolo para la notificación de este tipo de eventos, incluida la constancia del reporte en la historia clínica. 4. Los profesionales han sido capacitados para detectar los casos de maltrato infantil, abuso sexual y violencia intrafamiliar. 5. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. Referencia y contrarreferencia Estándar 35. Código: (ASREF1) E) E) C) Q) C) pe L En el caso de que el profesional del laboratorio o sus directivas, necesiten referir una muestra de un paciente entre la red, a un laboratorio de diferente complejidad, de su misma red de servicios o a otra institución diferente, se deberán garantizar los siguientes procesos: 1. La organización cuenta con protocolos y criterios explícitos para los casos que se remiten: motivos de referencia, fechas, lugares, información del usuario, cuándo y dónde se remiten, entre otros. Estos protocotos están respaldados por la existencia de la documentación necesaria que respalde este proceso. 2. La organización garantiza que las remisiones a laboratorios de diferente complejidad cuentan con la información clinica relevante del paciente. 3. Brinda información clara y completa al usuario o su familia sobre los procedimientos administrativos a seguir para obtener el servicio al que se refieren las muestras. Existe un protocolo de mantenimiento y conservación de las muestras, previo al envío. Existe un proceso que garantiza la seguridad de las muestras que se han referido y que no se presente confusión respecto a la muestra e identidad. a-2 RESOLUCIÓN NÚMERO $ 2) 7DE 17 FEB 2020 2020 HOJA N* 27 6. Existe un protocolo de recepción de muestras transportadas y se llevan estadísticas de Estándar 36. Código: (ASREF2) E) (s) E) e) E) (1) segundas muestras por problemas pre analíticos. En caso de que sea necesario referir a los usuarios entre servicios o entre instituciones, se deberán garantizar los siguientes procesos:

1. 2. 3. Estándar 37. Código: (AsREF3) 7 20m 7 QQ 07 La organización cuenta con guías y criterios explícitos de qué tipo de casos se remiten, cuándo se remiten, por qué se remiten y a dónde se remiten, entre otros. La organización garantiza que todas las remisiones cuentan con la información clínica relevante del paciente. Brinda información clara y completa al usuario y su familia sobre el proceso de remisión y los procedimientos administrativos a seguir para obtener el servicio donde se refiere al usuario. La organización garantiza que los profesionales que remiten a sus usuarios cuenten con retroalimentación de! resultado de la atención y que dicha información quede incorporada en los registros médicos del paciente. Se evalúa la eficiencia de los trámites administrativos de las remisiones. Se toman correctivos de las desviaciones encontradas Para remisiones a servicios específicos, según aplique, se utilizarán mecanismos redundantes de identificación del usuario y se tendrá en cuenta la oportunidad de respuesta y su seguimiento según los acuerdos de servicios establecidos. 1. REMISIÓN A URGENCIAS: a. b. Previo al traslado se debe garantizar que en la organización donde se remite se cuenta con la disponibilidad del servicio. En el proceso de traslado se debe tener una información mínima, que incluye: quién transporta, como se transporta, por qué se transporta, dónde se transporta y quién recibe en la organización donde se remite. El presente criterio no reemplaza aquel que solicita información clínica relevante det paciente en todos los casos. Se evalúa la pertinencia de las remisiones y se toman correctivos de las desviaciones encontradas.

2. INFORMACIÓN AL MEDICO U ORGANIZACIÓN REMITENTE a. b. Cc. Cuando la organización es la receptora de un paciente referido, el médico u organización que remitió al paciente es informado acerca de la atención del usuario referido. La orden de remisión debe contener un resumen de las condiciones clínicas del paciente y de las indicaciones. Si el profesional tiene alguna duda o sugerencia frente a los servicios solicitados, la organización tiene estandarizados mecanismos de comunicación y acuerdo entre los profesionales remitentes, dejando siempre constancia del resultado de dicha comunicación. REMISIÓN A SERVICIOS DE PROVISIÓN DE MEDICAMENTOS a. b. Orienta a! usuario sobre dónde y en qué horarios se suministran los medicamentos. La organización cuenta con mecanismos para verificar la completitud y oportunidad de suministro de medicamentos a los usuarios. Lo anterior no implica que la organización que remite es la responsable directa de la entrega de medicamentos, solo verifica los criterios de calidad mencionados. RESOLUCIÓN NUMERO 920 YE 2020 HOJA N* 28 17 FEB 2020 Entrega de Resultados Estándar 38. Código: (AsER1) Es () ¡CE (e La organización cuenta con mecanismos estandarizados de reporte y entrega de resultados que garanticen la confiabilidad y la confidencialidad en el manejo de la información. 1. 10. 1. 12. 13. El laboratorio clínico cuenta con procedimientos para eliminar la utilización de siglas, abreviaturas, usados en los reportes de los exámenes, y capacita al personal en estos procedimientos. Tiempos de duración del procesamiento y entrega de resultados. Si por alguna razón fos resultados se van a demorar más de lo previsto, se tiene un sistema para avisar al profesional y/o al usuario de dicha demora. La explicación deberá estar acompañada de información precisa de cuándo estará el resultado. Adicionalmente, se analizarán las causas que ocasionaron la demora y se tomarán medidas al respecto.

Para estos casos, generará un proceso de clasificación y ordenamiento de los exámenes solicitados, basados en criterios de priorización, con el fin de evacuarlos por orden de prioridad. La entrega de todos los resultados de exámenes y procedimientos de manera escrita. En los casos excepcionales, cuando la entrega se haga telefónicamente al equipo de salud, se lleva un registro de quien dicta y quien recibe. En ningún caso, el resultado puede ser entregado de manera verbal ai usuario. : Proceso de almacenamiento y conservación det reporte original, aun cuando los resuftados escritos sean una trascripción o grabación y esta no sea realizada por quien efectuó el análisis de los exámenes. Proceso sistemático y periódico de auditoría para identificar la consistencia y la trazabilidad entre los diferentes registros. Se garantiza la entrega de todos los reportes al usuario o al médico tratante según lo definido en el proceso, con pautas específicas para la entrega de aquellos resultados que puedan influir en la integridad de las personas (ej: cáncer, VIH, abuso de cualquier tipo, procedimientos parte de un proceso legal, etc.). Un proceso para evaluar la correlación entre la clínica y tos resultados de los exámenes realizados. La asesoría permanente a los profesionales que lo requieran para la correcta interpretación de los resultados. Procedimientos para identificar y evaluar errores en la entrega de resultados. En estos casos, se deberá generar una respuesta inmediata a los interesados dejando constancia de dicha anomalía. El análisis de errores en cualquiera de las fases de la entrega de resultados para tomar acciones correctivas. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. Esta información debe formar parte del programa de seguridad del paciente, Estándar 39. Código: (AsER2) 90 E) 9 Q6> La organización tiene definida una metodología para la investigación diagnóstica que busque optimizar el tratamiento de! paciente, si su patología o condición lo ameritan 1. Para la investigación diagnóstica se garantiza la correlación entre tos resultados de los exámenes, los procedimientos y las decisiones clinicas.

2. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas RESOLUCIÓN NÚMERO 9 2.0 70€ 2020 HOJAN?29 1/ FEB 2020 Ciínicos de Colombia Versión 2.0 Estándar 40. Código: (AsRP1) E) 7] (a) O (y o (u) Proceso de retroalimentación por parte del paciente e La organización tiene un proceso estandarizado que monitoriza sistemática y periódicamente los comentarios de los usuarios manifestados como sugerencias, solicitudes personales, felicitaciones, quejas y reclamos de los usuarios y cuenta con un mecanismo para responder en forma oportuna y efectiva y retroalimentar al personal de la institución sobre el comportamiento o tendencia del proceso y la intervención implementada para su mejoramiento. 1. 2. 3. 4. Estándar 41. Código: (AsCC1) E) 4) 16) :() C) ¡O 1 Consolidación, análisis y formulación e implementación de acciones de mejoramiento. Conocimiento del proceso por todas aquellas personas que tienen contacto directo con público. Capacitación sobre los cambios y el mejoramiento realizados. Indicadores de oportunidad y efectividad en las respuestas. Control de calidad El laboratorio cuenta con un programa de control de calidad interno y externo reconocido y probado. 2. 10. Se lleva registro de las acciones de control de calidad y de las acciones correctivas establecidas por la organización, las cuales son conocidas y analizadas. Se lleva un registro actualizado de las calibraciones que se hacen para cada prueba cuantitativa en el laboratorio, indicando fecha y resultados de los controles obtenidos, se debe tener un mecanismo de identificación de las áreas técnicas y mesurados (ensayos- exámenes) a los cuales les aplica calibración. El laboratorio tiene un sistema para comparar los resultados del control de calidad externo de las pruebas de proficiencia contra estándares válidos de desempeño, para todas las pruebas que realiza en el laboratorio.

El laboratorio debe verificar periódicamente ta validez del intervato de análisis de los métodos Usados (datos reportables, límites de detección, limite de cuantificación entre otros) Debe llevar un registro de las fechas y los resultados obtenidos. En la sección de Microbiología, el laboratorio debe llevar registros del control de tos medios de cultivo, coloraciones y paneles de antibiogramas adquiridos mediante un organismo proveedor de cepas de microorganismos reconocido y certificado. En la sección de hematologia, el laboratorio debe procesar mínimo tres niveles de controles de calidad, de manera diaria, y debe llevar un registro correspondiente. En la sección de coagulaciones, el número de niveles de control debe ser mínimo dos, en la sección de química, dos niveles; en la de inmunoensayos, mínimo tres niveles, Se deben llevar los registros contemplados en los criterios señalados. En la sección de Inmunología, el laboratorio debe realizar verificaciones del procedimiento mediante el procesamiento de controles (positivos y negativos). El laboratorio debe llevar un registro de las acciones tomadas cuando ¡os resultados del control de calidad interno o externo no cumplan con los límites aceptables. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. RESOLUCIÓN NÚMERO 92.09 YD 2020 HOJA N'30 17 FEB 2020 Sedes integradas en red Estándar 42. Código: (AsSIR1) E) 07 6) ) E) (2) Existe una definición explicita de las razones de conformación de la red y el diseño está en función de ofrecer facilidades de atención al paciente y su familia. Estándar 43. Código: (AsSIR2) 7 0 en OQ 7 (> Si la red de prestación cuenta con una diferenciación explícita de servicios del laboratorio por cada prestador, esta información debe ser clara para el usuario, así como para el proceso de asignación de citas cuando aplique. Estándar 44.

Código: (AsSIR3) O 6) 6) 2) 18 0 y Para el caso anterior, la gerencia de la red garantiza que cuenta con procesos diseñados e implementados para determinar los mecanismos de referencia y contrarreferencia entre las diferentes instituciones, los cuales aseguran la coordinación y la continuidad del proceso de atención del usuario. Estándar 45. Código: (AsSIR4) E) () GE) ¡9 Y / | La red cuenta con un proceso centralizado de monitorización de la calidad y seguridad de los procesos, incluyendo el análisis de eventos adversos. Lo anterior no excluye la participación de personal que labora en cada una de las organizaciones que hacen parte de la red. Se toman correctivos frente a fas desviaciones detectadas. Estándar 46. Código: (AsSIR5) O 19) E) 19) ¡Q6 j ! En las instituciones con sedes integradas en red, existe un proceso de direccionamiento estratégico central para la red, único, compartido entre todos, el cual incluye la descripción clara de cuál es el papel de cada uno de los prestadores de la red en la consecución de los logros comunes. Lo anterior no es óbice para que cada uno de los prestadores posea un plan estratégico de trabajo fundamentado en los objetivos y metas del direccionamiento estratégico de la red, mencionado anteriormente. 1. El direccionamiento estratégico, en sus objetivos y estrategias, establece cómo se generan la sinergia y la coordinación en torno al usuario entre las diferentes sedes. La gerencia de la red cuenta con mecanismos para demostrar los resultados de dicha sinergia. El sistema de información debe proveer los datos para la evaluación de estos mecanismos. El presente estándar no exime a cada uno de los diferentes prestadores que hacen parte de la red de cumplir con los demás estándares y secciones descritos en este manual

4. La planeación y el gerenciamiento del estándar, si bien deben ser centralizados en cabeza de Una red, no implica que las instituciones que la conforman no hagan parte de la planeación, la monitorización y la mejora de dichos procesos, de acuerdo con las directrices emanadas de la gerencia de la red. 5. Los planes operativos cuentan con metas e indicadores que permiten evaluar la gestión de cada sede. Se toman correctivos. frente a las desviaciones detectadas. sm N RESOLUCIÓN NÚMERO 22.0 7De 17 FEB 2020 2020 HOJA N* 31 Estándar 47. Código: (AsSIR6) G) Er C) C; o ¡> Los sistemas de información de la red deben garantizar que se cuenta con una base de datos unificada de los registros y las atenciones de los pacientes, a la cual puede tener acceso cada uno de los diferentes prestadores en el sitio donde se presta la atención a los pacientes. Estándar 48. Código: (AsSIR7) 4 ¡0 19 ¡97 o Los registros que son usados en los procesos de atención a los pacientes deben estar estandarizados, incluidos los acrónimos a ser usados tanto en la parte asistencial como en la administrativa. Los registros deben garantizar su completitud, independientemente de donde se reciba y atienda el paciente, y debe facilitar la coordinación y continuidad de la atención. a Estándar 49. Código: (AsSIR8) 6) () Oj e 02m (> (m9 Ll Independientemente de la información que se genere y almacene en cada uno de los prestadores de la red, la gerencia de la red recolecta, procesa y analiza información de sus prestadores a nivel central. Los análisis deben poderse desagregar desde el desempeño en conjunto de la red hasta el desempeño individua! de cada sede. : Estándar 50.

Código: (AsSIR9) O, () E) Q) ¡97 ¡0 La gerencia de la red garantiza, para aquellos casos en los que el paciente es visto con un enfoque integral de atención por varios prestadores de la red, que en cada una de estas atenciones, la información de los resultados del laboratorio clínico quede consignada en los registros clínicos. Estándar 51. Código: (AsSIR10) (5) O) 6) Ey Jo ¡8 La gerencia de la red garantiza que cada uno de tos prestadores que la conforman recibe información detallada y oportuna acerca de servicios, directrices, politicas, etc., que son emanadas desde la gerencia. Estándar 52. Código: (AsSIR11) (5) ( 4 ) 6)7 2 a (na) — En las instituciones con sedes integradas en red, la gerencia de la red debe propender por la unificación de las tecnologías del servicio de laboratorio clínico y de soporte administrativo (ej. sistemas de facturación) y evitar la duplicación de información o el gasto innecesario de recursos La gerencia de la red cuenta con mecanismos de planeación y operativización de programas que identifiquen el mejor balance de costos y beneficios en el uso de ta tecnología entre los diferentes prestadores que hacen parte de la red, de acuerdo con el grado de complejidad de los prestadores. 1. El presente estándar no exime a cada uno de los diferentes prestadores que hacen parte de la red de cumplir con los demás estándares y secciones descritos en este manual. 2. La planeación y el gerenciamiento del estándar, si bien deben ser centralizados en cabeza de la red, no implica que las instituciones que la conforman no hagan parte de ta planeación, monitorización y mejora de dichos procesos, acorde a las directrices emanadas de la gerencia de la red.

3. El estándar debe ser cumplido sin importar si las instalaciones fisicas de los diferentes prestadores son propiedad o no de la organización que gerencia la red. RESOLUCIÓN NOMEROO 2 0 7 De 2020 HOJAN?32 17 FEB 2020 Estándar $3. Código: (AsSIR12) E) 0 E) e) O Qr La gerencia de la red garantiza que cada uno de tos prestadores que la conforman, presentan condiciones de ambiente físico acordes con los desarrollos planificados, las politicas organizacionales y las exigencias de ta acreditación. CS CSS Estándar 54. Código: (AsSIR13) Existe un plan de mediano plazo para la presentación a la acreditación de todas las sedes integradas en red. En caso de presentación gradual, debe precisarse el tiempo del proceso completo e incluir en primer término la sede principal y las sedes en las que se atiende el mayor número de usuarios. Estándar 55. Código: (asIacc» O 0 C) E) E La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares, se desarrolla teniendo en cuenta: 1. Elenfoque organizacional del mejoramiento continuo. 2. La implementación de oportunidades de mejora priorizadas y la remoción de barreras de mejoramiento por parte de los equipos de autoevaluación, equipos de mejora y demás colaboradores de la organización. 3. La articulación de oportunidades de mejora que tengan relación entre los diferentes procesos y grupos de estándares. 4. El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la verificación del cierre de ciclo y el mantenimiento y aseguramiento de la calidad.

5. La comunicación de los resultados. RESOLUCIÓN NÚMERO 0 2 9 7DE 17 FEB 2072020 HOJA N? 33 8.2 Grupo de Estándares de Direccionamiento Estándares 56 a 67 Intencionalidad del Grupo de Estándares de Direccionamiento (DIR) El resultado que se espera cuando una institución obtiene el cumplimiento de los estándares de este grupo es: Que la organización esté alineada con el direccionamiento estratégico, para el logro de los resultados institucionales esperados, en un enfoque de gestión centrado en el usuario y en el cliente interno y de mejoramiento continuo de la calidad. Para el efecto, la organización cuenta con procesos para: La lectura del entorno. La formulación y revisión periódica del direccionamiento estratégico. La construcción de un plan de direccionamiento estratégico. La comunicación, difusión y orientación del personal. La sustentación de la gestión del persona! ante la junta. El seguimiento y evaluación del direccionamiento estratégico y det plan estratégico. La evaluación integral de la gestión en salud y efectividad clínica. NOASAGSN Esto incluye: a. El énfasis en los siguientes ejes: atención centrada en el usuario de los servicios de salud, la gestión clínica excelente y segura, la humanización de la atención en salud, la gestión del riesgo, la gestión de la tecnología, proceso de transformación cultural permanente y la responsabilidad social. b. La incorporación de la normatividad relevante, los aspectos éticos, las necesidades del usuario y su familia, las necesidades de los trabajadores, la relación con la comunidad a la que sirve y la interacción con otras organizaciones en el desarrollo de un medio ambiente saludable. c. La articulación det direccionamiento estratégico con los procesos de cada servicio y su gobierno clínico. . d. La educación continua de la junta directiva. e. La viabilidad financiera para la ejecución de los planes. f. El direccionamiento estratégico central cuando existen sedes organizadas en red.

g. La conformación interdisciplinaria de los equipos de autoevaluación de estándares de acreditación. h. La sostenibilidad de la cultura de calidad, del mejoramiento continuo y el mantenimiento de los requisitos de entrada a la acreditación definidos por el Ministerio de Salud y Protección Social. Estándar 56. Código: (DIR1) E ¡9 6) C) y M4 Existe un proceso periódico y sistemático para definir y replantear el direccionamiento estratégico de la organización, el cual debe incluir entre otros Jos siguientes 1. La junta directiva (cuando aplica), el equipo directivo y tas personas claves de la organización participan en la definición, la revisión y la actualización del direccionamiento estratégico. Aspectos éticos y normativos. Los cambios del entorno. La seguridad del paciente y los colaboradores. El enfoque y la gestión de riesgo. La humanización durante la atención del usuario y su familia. La planeación, el desarrollo y la gestión.de la tecnología en salud. NOA uN RESOLUCIÓN NÚMERO O 2 0 7 DE 47. FEB 2020 2020 HOJA N? 34 8. Análisis de los aspectos de la comunidad (valores, creencias, costumbres, barreras económicas, geográficas, sociales, culturales) que orienten la prestación de los servicios. 9. La sinergia y la coordinación entre los diferentes prestadores para la atención de los usuarios. 10. Responsabilidad sociai con el usuario, los colaboradores, la comunidad y el medio ambiente. 11. La misión define claramente el propósito de la organización y sus relaciones con la comunidad que sirve... * 12. La visión enfoca a la organización en el desarrollo de sus servicios. 13. La voz del cliente interno y su responsabilidad frente a sus colaboradores. 14. Las necesidades del usuario y su familia.

15. La organización identifica e interactúa con las principales organizaciones dentro y fuera del sector para la cooperación en el desarrollo de un medio ambiente saludable 16, Ejercicios sistemáticos de referenciación comparativa y competitiva que fortalezcan el mejoramiento. Estándar 57. Código: (DIR 2) E) 10 ) C; o 1 (9 La organización construye a partir del direccionamiento estratégico su plan estratégico. Su formulación está estandarizada, al igual que su divulgación, seguimiento y evaluación. 1. Los objetivos contenidos en el plan estratégico son priorizados, ejecutados y evaluados. 2. La organización garantiza la formulación participativa del plan estratégico, a partir del cual se formulan los planes operativos, en coherencia con el marco estratégico de la organización. 3. Los planes estratégicos y operativos son aprobados en la instancia que corresponda. 4. Se han asignado y aprobado recursos financieros, físicos y talento humano al plan estratégico para su implementación. 5. Existe un sistema de difusión, seguimiento y monitoreo de los resultados del plan estratégico.