Sentencia T-570 de 2023

T-570-23 TEMAS-SUBTEMAS Sentencia T-570/23 DERECHOS A LA PROTECCIÓN, LA ASISTENCIA SOCIAL INTEGRAL Y LA SALUD MENTAL-Vulneración al negar traslado a hogar geriátrico de adulto mayor con enfermedad mental (El Municipio accionado) vulneró los derechos a la igualdad, protección y asistencia social integral, y salud mental de (la agenciada). Esto, porque negó de manera injustificada su traslado al Hogar Geriátrico ..., lo que condujo a que esta permanezca hospitalizada en un centro de salud sin que exista concepto médico que recomiende su internación permanente e indefinida (...) DERECHO A LA SALUD MENTAL-Requisitos para que sea procedente la medida de internación (...), la internación u hospitalización permanente debe ser excepcionalísima y sólo procede si existe orden médica que determine con certeza su necesidad en razón de la gravedad de la patología o del riesgo que supone para la vida e integridad del paciente, sus familiares o la sociedad; (...) la internación u hospitalización permanente de personas en situación de discapacidad que padecen enfermedades mentales, sin que exista orden médica, vulnera el derecho a la salud mental y constituye un acto de discriminación por motivos de salud mental y discapacidad. DERECHOS A LA PROTECCIÓN, LA ASISTENCIA SOCIAL INTEGRAL Y LA SALUD MENTAL-Acceso a servicios de cuidado a largo plazo de adulto mayor con enfermedad mental AGENCIA OFICIOSA DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Sujeto de especial protección por su situación de debilidad manifiesta DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA-Derecho a gozar de un estado completo de bienestar físico, mental y social dentro del nivel más alto posible DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD MENTAL-Concepto y alcance DERECHO A LA SALUD MENTAL-Marco normativo DERECHO A LA ATENCION INTEGRAL EN MATERIA DE SALUD MENTAL-Salud mental como componente del derecho a la salud DERECHO A LA SALUD MENTAL-Especial protección/PERSONA CON DISCAPACIDAD-Sujeto de especial protección constitucional (...), la especial protección constitucional a la salud de esta población se concreta en tres garantías iusfundamentales especiales: (i) la prohibición cualificada contra la discriminación por discapacidad, (ii) la obligación de adoptar medidas afirmativas y (iii) la remoción de obstáculos que restrinjan el pleno goce y ejercicio del derecho fundamental a la salud. INTERNACION DE PERSONAS CON TRASTORNOS O ENFERMEDADES MENTALES-Marco jurídico DERECHO AL DIAGNOSTICO COMO PARTE DEL DERECHO A LA SALUD-Necesidad de orden del médico tratante para acceder a servicios o tecnologías en salud PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD EN SALUD-La familia es la llamada en primer lugar a prestarle a sus miembros más cercanos la asistencia requerida ACCESIBILIDAD A SERVICIOS MEDICOS REQUERIDOS CON NECESIDAD-En caso de no existir orden de médico tratante se protege la salud en la faceta de diagnóstico ADULTO MAYOR-Sujeto de especial protección constitucional PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Protección y asistencia especial de la familia y el Estado en desarrollo del principio de solidaridad REPÚBLICA DE COLOMBIA CORTE CONSTITUCIONAL SENTENCIA T-570 DE 2023 Referencia: expediente T-9.486.241 Acción de tutela interpuesta por el Centro de Rehabilitación Integral de Macondo E.S.E., como agente oficioso de Lorena, en contra del Municipio de Nápoles Magistrada ponente: PAOLA ANDREA MENESES MOSQUERA Bogotá D.C., dieciocho (18) de diciembre de dos mil veintitrés (2023) La Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por las magistradas Cristina Pardo Schlesinger y Paola Andrea Meneses Mosquera, quien la preside, así como por el magistrado José Fernando Reyes Cuartas, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, profiere la siguiente SENTENCIA[1] I. ANTECEDENTES 1. Hechos 1. Lorena es una mujer de 66 años[2] que se encuentra en situación de “discapacidad mental severa” y “alto grado de vulnerabilidad y dependencia”[3], debido a que padece de diversas afecciones de salud mental y física. En particular, de acuerdo con la historia clínica, ha sido diagnosticada con trastorno afectivo bipolar, retardo mental leve, epilepsia, Alzhéimer, gastritis crónica e hipotiroidismo[4]. La señora Lorena está afiliada a Famisanar EPS, en el régimen subsidiado[5], y ninguna persona de su núcleo familiar se hace cargo de sus necesidades[6]. 2. Desde 1988, la señora Lorena ha estado hospitalizada[7] en la empresa social del Estado Centro de Rehabilitación Integral de Macondo (en adelante, “el CRIM”)[8]. 3. El 21 de julio de 2022, el CRIM llevó a cabo una mesa de trabajo con la Secretaría de Protección Social de la Alcaldía Mayor de Nápoles (en adelante, el “Municipio de Nápoles” o la “Alcaldía de Nápoles”) y el asesor del despacho del Alcalde. Lo anterior, porque el CRIM estaba asumiendo los costos del cuidado de la paciente durante su estancia hospitalaria, los cuales no pertenecían al ámbito de la salud[9]. En esta mesa, acordaron adelantar una nueva valoración clínica para determinar el estado de salud de la señora Lorena. A partir de esa valoración, el Municipio analizaría el “caso, y desde su competencia adelantar[ía] las acciones a que hubiera lugar, para protegerla” de ser el caso, mediante “la reubicación (…) en un Centro de Bienestar del Adulto Mayor”[10]. 4. El 29 de diciembre de 2022, el CRIM valoró a la paciente con especialistas de geriatría, medicina interna y psiquiatría, y concluyó que era recomendable “que su manejo pu[diera] continuar de forma ambulatoria en hogar geriátrico garantizando el apoyo por personal médico y de salud mental en consultas periódicas”[11]. En cualquier caso, indicó que era necesario asegurar “el acceso permanente, ininterrumpido y oportuno a psicofármacos y la oportunidad en las atenciones médicas para mantener estabilidad en el cuadro clínico”. Además, agregó que la señora Lorena necesitaba “continuar con apoyo por terapia ocupacional, de lenguaje y física para minimizar deterioro”[12]. 5. En enero de 2023[13], el CRIM pidió al Alcalde Mayor de Nápoles apoyo para la remisión de la señora Lorena y otras personas mayores a un centro de protección social o centro de bienestar para adulto mayor. Argumentó que la paciente es una adulta mayor, en estado de abandono y sin criterio médico de hospitalización en unidad de salud mental o en unidad de cuidado crónico[14]. 6. El 15 de febrero de 2023, la Secretaría de Inclusión Social de Nápoles respondió que no podía recibir a las personas mayores –entre estas, Lorena– en el hogar de larga estancia del municipio. Esto, porque no contaba con cupos disponibles y el reglamento para el funcionamiento, la operación y convivencia del hogar geriátrico establece que las personas mayores que vayan a ingresar “[n]o deberán tener antecedentes de padecimientos psiquiátricos, consumo de sustancias psicoactivas o alcohólicas o penales o cuyas características puedan alterar la normal convivencia”[15]. 2. Solicitud y trámite de tutela 7. Solicitud de tutela. El 16 de marzo de 2023, la señora Josefina, Gerente del CRIM[16], presentó acción de tutela en contra del Municipio de Nápoles, en calidad de agente oficiosa de Lorena[17]. Sostuvo que al negar el traslado de la agenciada a un hogar geriátrico de larga estancia, el accionado vulneró los derechos a “la vida digna, al trato igualitario ante la ley, a la no discriminación, al principio de solidaridad y de dignidad humana, a la asistencia familiar, [y] acceso a oportunidades de orden económico, social y cultural”[18]. Lo anterior, con fundamento en los argumentos que se sintetizan en la siguiente tabla: Argumentos de la solicitud de tutela 1. Conforme al derecho internacional y la jurisprudencia constitucional, los adultos mayores son sujetos de especial protección constitucional. Por esta razón, el Estado tiene el deber de protegerlos. Al negar el traslado de la accionante el Municipio de Nápoles desconoció este deber[19]. 2. De acuerdo con la Ley 1276 de 2009[20], las personas adultas mayores pueden ser beneficiarias de los centros de vida para la tercera edad a cargo de las entidades territoriales[21] si, de acuerdo con la categorización del SISBEN, clasifican dentro de los niveles I y II –o sus equivalentes– o una evaluación socioeconómica que evidencia la necesidad de ese servicio[22]. Estos centros reciben financiación a partir del cobro de la “estampilla para el bienestar del adulto mayor”[23], cuyo recaudo está a cargo de las entidades territoriales[24]. Los centros de vida prestan servicios de alimentación, orientación psicosocial, atención primaria en salud, y aseguramiento en salud[25]. En este sentido, el Municipio de Nápoles tiene “la competencia normativa y jurisprudencial […] para ejercer acciones positivas de protección a la población adulta mayor”. Asimismo, que la falta de cupos demuestra “la ausencia de una política efectiva [con] acciones certeras para este grupo poblacional”[26]. 3. Mantener a un adulto mayor hospitalizado sin criterio médico vulnera sus derechos fundamentales al reintegro a su familia y comunidad, y, en general, su trato digno[27]. En este caso, no existe concepto médico que indique que la señora Lorena requiere hospitalización. Según el CRIM, la valoración que llevó a cabo a través de especialistas en geriatría, medicina interna y psiquiatría concluyó que era recomendable un manejo “de forma ambulatoria en hogar geriátrico garantizando el apoyo por personal médico y de salud mental en consultas periódicas […]”[28]. 4. La disposición del reglamento del hogar de larga estancia del municipio de Nápoles que prohibía que ingresaran adultos mayores con antecedentes de padecimientos psiquiátricos, es discriminatoria[29]. Esto, porque supone un criterio de distinción subjetivo que carece de justificación e infringe el principio de solidaridad[30]. 8. Con fundamento en estos argumentos, solicitó como pretensiones: (i) amparar los derechos fundamentales de Lorena a la “vida digna, al trato igualitario ante la ley, a la no discriminación, al principio de solidaridad y de dignidad humana, a la asistencia familiar, [y al] acceso a oportunidades de orden económico, social y cultural”[31]; y (ii) ordenar al Municipio de Nápoles adoptar medidas para la protección institucional de la paciente, y disponer su remisión a un centro de protección social o un centro de bienestar para adulto mayor “por carecer de criterio médico, que requiera hospitalización en unidad de salud mental o en unidad de cuidado crónico”[32]. 9. Admisión y vinculaciones. El 16 de marzo de 2023, el Juzgado Municipal de Pequeñas Causas Laborales de Nápoles (en adelante, el “Juzgado Municipal”) admitió la acción de tutela[33]. Luego, el 24 de marzo de 2023, vinculó a la EPS Famisanar[34]. 10. Respuestas de las demandadas y vinculadas. La siguiente tabla sintetiza la respuesta de las demandadas y vinculadas: Respuestas de demandadas y vinculadas Alcaldía Mayor de Nápoles Solicitó desvincular al Municipio de Nápoles y negar el amparo. Lo anterior, con fundamento en tres argumentos: 1. Las redes de apoyo familiar de Lorena son las que deben asumir su deber legal de cuidado en relación con la paciente[35]. Además, manifestó que la accionante “no aparece registrada en la Plataforma Sisbén del Municipio de Nápoles”[36] por lo que el municipio no tiene ninguna competencia u obligación para “la protección y garantía de su estancia como ciudadana de Nápoles”. En todo caso, argumentó que en la sentencia T-015 de 2021 la Corte determinó que “es la entidad prestadora de servicios en salud […] la encargad[a] de asumir el cuidado de los pacientes con alto grado de afectación como en el que se encuentra la señora Lorena, quien como ya lo dijo la misma entidad accionante ‘debería permanecer hospitalizada’”[37]. 2. El CRIM no demostró sus esfuerzos para localizar su familia, pues no refirió la situación a la comisaría de familia competente de conformidad con el artículo 4 de la Ley 294 de 1996, ni tramitó ante las autoridades de Roma o Berlín las medidas necesarias para establecer el origen, la residencia y el domicilio anteriores de Lorena[38]. 3. No es posible remitir a la accionante a un hogar geriátrico pues una revisión minuciosa de su historia clínica[39] demuestra que “requiere continuar manejo m[é]dico intrahospitalario por salud mental de difícil manejo clínico y continuo manejo m[é]dico instaurado”[40]. Asimismo, arguyó que no es verosímil que, después de tantos años de requerir atención intrahospitalaria, la accionante hubiera recibido un diagnóstico conforme al cual su situación de salud no es tan grave y no implica hospitalización[41]. Famisanar EPS Solicitó negar el amparo por la “inexistencia de violación o puesta en peligro”[42] de los derechos fundamentales. Sostuvo que de acuerdo con el artículo 48 de la Constitución y el artículo 25 de la Ley 1751 de 2015, los recursos públicos que financian la salud tienen destinación específica, y no pueden ser dirigidos a fines diferentes a los que las previsiones legales y reglamentarias disponen. En este sentido, señaló que el artículo 24, parágrafo 5, de la Resolución 2808 de 2022 del Ministerio de Salud y Protección Social[43] establece que la internación prolongada por atención distinta al ámbito de la salud –“sea una inasistencia social o abandono”– no recibirá financiación con cargo a los recursos de la UPC[44]. De otro lado, aseguró que Lorena no tiene criterio para estar hospitalizada, y la EPS no está obligada a “subsidiar al usuario o su familia en lo relacionado al albergue”. 11. Sentencia de tutela de primera instancia. El 27 de marzo de 2023, el Juzgado Municipal negó el amparo con fundamento en tres argumentos[45]. Primero, sostuvo que la responsabilidad por el cuidado y el tratamiento de la agenciada corresponde, primariamente, a su familia, y solo excepcionalmente al Estado[46]. Segundo, consideró que la reciente evolución positiva de la situación de salud de Lorena que aparece en las copias de su historia clínica era poco verosímil. Esto, porque (i) su salud únicamente se deterioró a lo largo de los años –durante los que requirió hospitalización–, y (ii) la historia clínica sugiere como motivo de remisión a un hogar geriátrico de larga estancia que la Entidad Administradora de Planes de Beneficios (en adelante “EAPB”) “no está generando autorizaciones de estancia en el CRIM”[47]. Tercero, indicó que los derechos de la agenciada pueden ser protegidos en mejor forma en el CRIM, en vista de los cuidados especiales que requiere, como el “acceso permanente, ininterrumpido y oportuno a sicof[ármacos] y la oportunidad en las atenciones médicas para mantener estabilidad en el cuadro clínico”[48]. 12. El 31 de marzo de 2023, el CRIM impugnó la decisión, sin embargo, no expuso ningún argumento que fundamentara su solicitud[49]. 13. Sentencia de tutela de segunda instancia. El 25 de mayo de 2023, el Juzgado Primero Laboral del Circuito de Nápoles (en adelante, el “Juzgado del Circuito”) confirmó la decisión de tutela de primera instancia. Argumentó que mediante la Resolución 552 de 2013, el Ministerio de Salud y Protección Social dispuso que si el trastorno o enfermedad mental que padece una persona pone en peligro la vida o integridad del propio paciente, la de sus familiares o de la comunidad, el POS cubre la internación por el período que consideren necesario los profesionales tratantes[50]. En su criterio, las pruebas que reposaban en el expediente no evidenciaban con claridad la recuperación de la salud mental de la agenciada, lo que sugería que requería hospitalización permanente[51]. 3. Solicitud de aclaración y adición de la sentencia 14. El 29 de mayo de 2023, el CRIM solicitó al Juzgado del Circuito aclarar y adicionar la sentencia de segunda instancia. En particular, pidió indicar: (i) quién debe “brindar el apoyo familiar” que permita el acompañamiento y cuidado de Lorena; y (ii) quién debe sufragar los “gastos de la hospitalización y/o internación en Unidad de Salud Mental”[52]. Alegó que la decisión de segunda instancia se centró en el derecho a la salud, el cual no era parte del objeto del litigio ni estaba en situación de vulneración o amenaza. Además, argumentó que los médicos tratantes –y no el juez de tutela– son quienes tienen la facultad de prescribir el tratamiento de la agenciada[53], quien está en situación de abandono. Agregó que el CRIM es una IPS sin la “capacidad jurídica en la prestación de asistencia social”[54], a diferencia del Municipio. 15. El 1 de junio de 2023, el Juzgado del Circuito negó la solicitud de aclaración. Lo anterior, al considerar que “i) no versa sobre aspectos que incidan en el sentido del fallo, ii) no se trata de motivos que generen duda, y, iii) no tiene injerencia en la parte resolutiva de la sentencia”[55]. Frente a la petición de adición, indicó que el CRIM no especificó los motivos de inconformidad con la decisión, y, en todo caso, no demostró que se hubiera omitido algún punto relevante del litigio[56]. 4. Actuaciones judiciales en sede de revisión 16. Selección y reparto. El 28 de julio de 2023, la Sala de Selección de Tutelas Número Siete seleccionó el expediente de la referencia[57]. El 14 de agosto de 2023 la Secretaría General de la Corte Constitucional[58] lo repartió al despacho de la magistrada Paola Andrea Meneses Mosquera[59]. 17. Autos de pruebas. Mediante autos de 12 de septiembre, 23[60] y 27 de octubre de 2023, la magistrada sustanciadora decretó la práctica de pruebas. Lo anterior, con el propósito de indagar sobre (i) la evolución, la situación de salud actual, los tratamientos y los servicios que necesita de la agenciada; (ii) los antecedentes y la composición del núcleo familiar de Lorena; (iii) el estado actual de las políticas públicas, los programas, el sistema de cuidado y atención, y las medidas de atención en salud y cuidado para adultos mayores en diversos niveles territoriales; (iv) la gestión de conceptos médicos y/o de trabajo social; y (v) la infraestructura para la protección de personas adultas mayores en el municipio de Nápoles[61]. 18. Respuestas de las partes y vinculadas. La Secretaría General de la Corte Constitucional informó a la magistrada sustanciadora que vencidos los términos probatorios, las partes y vinculadas presentaron escritos de respuesta a los autos de pruebas. A continuación, la Sala sintetiza la información más relevante allegada. (i) CRIM 19. El CRIM adujo lo siguiente en relación con los ejes temáticos: 19.1 Ingreso al CRIM. Informó que la señora Lorena ingresó al CRIM por primera vez en 1967, junto con funcionarios del Hospital San Rafael de Nápoles, donde estuvo internada por 11 meses[62]. Posteriormente, “[e]n 1988, tras el fallecimiento de su madre adoptiva y un conflicto con su tía, la paciente experimentó una nueva crisis caracterizada por fuga de ideas, coprolalia, llanto y agresión verbal. Además, presentaba ideas delirantes de tipo persecutorio. Por este motivo, se tomó la decisión de hospitalizarla y se le diagnosticó con Trastorno Afectivo Bipolar I y Migraña”. El CRIM informó que la accionante carece de apoyo familiar y se encuentra en una situación de abandono[63], lo que ha informado a la Alcaldía de Nápoles (en enero de 2023), y a Famisanar EPS (en septiembre de 2022)[64]. 19.2 Situación actual de la agenciada. Informó que la señora Lorena presenta, entre otros, trastorno afectivo bipolar, retardo mental leve, constipación crónica, Alzhéimer, disquinesia tardía, 0 puntos en la escala de Barthel, incontinencia fecal y urinaria, hipoacusia, hipertensión arterial, y deterioro cognitivo marcado[65]. Está hospitalizada en una unidad para pacientes crónicos, con monitoreo de signos vitales continuo cada 4 u 8 horas, alimentación asistida para evitar broncoaspiración, suministro de varios medicamentos, uso de pañales, y terapia ocupacional[66]. En julio de 2023 presentó una exaltación afectiva y logorreica[67]. La disquinesia tardía ha respondido “de manera muy favorable al tratamiento con Tetrabenazina”[68]. Sostuvo que continúa vigente el concepto interdisciplinario que recomienda su tratamiento ambulatorio fuera del CRIM[69]. Además, indicó que no necesita atención médica continua o permanente, no presenta una alteración de salud aguda o de gravedad, ni manifiesta comportamientos o eventos impulsivos o agresivos que puedan implicar daños para sí misma u otras personas. De otro lado, reconoció que la paciente “presenta alto riesgo de caídas como probabilidad de presentación de evento adverso”[70]. 19.3 Situación financiera y de cobertura de la atención que recibe la agenciada. El CRIM aseguró que la atención que requiere la paciente tiene un costo mensual de $8’555.083,75[71]. Lorena estuvo afiliada a la EPS Comfamiliar Huila[72] hasta el 5 de septiembre de 2022, y luego pasó a EPS Famisanar LTDA CAFAM COLSUBSIDIO. Argumentó que desde 2020 ninguna entidad ha asumido los gastos de hospitalización de manera ininterrumpida, y que Famisanar EPS asumió el pago de la estancia hospitalaria hasta marzo de 2023. No obstante, desde entonces ha anulado las autorizaciones de prestación del servicio, bajo el argumento de que “no cuenta con criterios para estar hospitalizad[a] y evidentemente lo que requiere en el ámbito legal es la intervención de las respectivas entidades territoriales para la garantía de un sitio en donde vivir […]”[73]. 19.4 Remisión de la agenciada a un hogar geriátrico. Aseguró que según el criterio médico, la atención de Lorena “pued[e] continuar de forma ambulatoria en un hogar geriátrico”[74], aunque no hay orden médica para el traslado a un hogar geriátrico, pues ello no corresponde, en sí, a un servicio de salud[75]. Indicó que la agenciada no ha tenido un cambio de diagnóstico. No obstante, su evolución con el tratamiento que ha recibido permitió a la junta médica de psiquiatría y geriatría concluir que no requiere un manejo médico intrahospitalario[76] (29 de diciembre de 2022[77]). (ii) Departamento de Macondo: 20. La Gobernación de Macondo manifestó que no conocía con exactitud la disponibilidad de cupos en cada centro de protección al adulto mayor del departamento, pues la ocupación de estos “puede variar” cada día. Aseguró que solo es posible constatar esa disponibilidad mediante una “comunicación con el centro de interés”[78]. Aclaró que la Gobernación de Macondo registra 110 centros de larga estancia, en 83 municipios, con un total de 2476 personas institucionalizadas[79]. Adujo que la responsabilidad de otorgar especial protección a los adultos mayores radica de forma preferente en los municipios[80]. (iii) Municipio de Nápoles 21. Informó a la Sala lo siguiente en relación con los ejes temáticos: 21.1 Función de los centros de protección o larga estancia –en relación con la prohibición reglamentaria presuntamente discriminatoria–. Sostuvo que de conformidad con la Ley 1276 de 2009 y la Ley 1315 de 2009[81] los centros de protección o larga estancia no son centros de apoyo “a personas con enfermedades relacionadas a la salud mental”[82]. 21.2 Situación actual del hogar geriátrico del municipio. Informó que el Centro de Larga Estancia del Municipio es un centro de protección social para el adulto mayor sin habilitación para prestar servicios de salud[83], que atiende a 34 personas mayores[84], quienes no requieren “de especialidad médica y/o psiquiátrica dentro de las Instalaciones, entendiéndose que estos eventos deben ser manejados por profesionales de la salud en Instituciones dedicadas a esta labor”[85]. Aseguró que no se han presentado situaciones de hacinamiento[86]. 21.3 Razones para no remitir a la agenciada a un hogar geriátrico. Señaló que de acuerdo con el análisis que llevó a cabo el Juzgado Municipal de primera instancia y el concepto del profesional de gerontología encargado del proceso bio-psicosocial, Lorena no está en condiciones “para ser trasladada a otro sitio en el cual le puedan garantizar la continuidad en el tratamiento médico ordenado”[87]. En todo caso, “[e]n la actualidad la agenciad[a] no posee un dictamen médico que disponga su internamiento en un centro de protección especial para adultos mayores”[88]. 21.4 La situación de abandono. Indicó que “[n]o se ha concluido a través de un proceso […] declarar el abandono social” por lo que, en su concepto, le corresponde a Famisanar EPS asumir el tratamiento de la agenciada junto con el CRIM. En todo caso, precisó que “en la Comisaría de Familia- Secretar[í]a de Gobierno”[89] hay un trámite en progreso para establecer la red de apoyo familiar de Lorena. 21.5 Remisión de Lorena a un hogar geriátrico. Indicó que el CRIM ha remitido facturas al municipio para que este sufrague los servicios que recibe la agenciada, pero, ante la negativa de la entidad territorial, comenzó a cambiar los dictámenes médicos. Por eso, argumentó que ahora el CRIM aduce que “después de tantos años puede ingresar al HOGAR GERIATRICO, a pesar de sus graves padecimientos”[90]. Añadió que el CRIM ha ejercido otras tutelas para trasladar varias personas adultas mayores al hogar geriátrico del municipio, sin tener en cuenta su salud física y mental, ni que llevan varias décadas internadas en el CRIM[91]. Así, no “se puede observar la veracidad del dictamen médico del CRIM, puesto que de un momento a otro la paciente se recupera y puede ingresar al hogar geriátrico del municipio de [Nápoles]”[92]. (iv) Entidades vinculadas 22. Las entidades vinculadas presentaron escritos de respuesta a los autos de pruebas, los cuales se sintetizan a continuación: Entidad Respuesta Famisanar EPS Sostuvo[93] que Lorena tiene diagnósticos de, entre otros, trastorno afectivo bipolar, retardo mental leve, epilepsia, disquinesia tardía, hipotiroidismo primario, hipoacusia neurosensorial, Barthel 75/100, Lawton 0/8, y Alzhéimer sin producción verbal[94]. Insistió en que, de acuerdo con el parágrafo 5 del artículo 24 de la Resolución 2808 de 2022, la internación prolongada por atención distinta al ámbito de la salud –sea una inasistencia o abandono social– no recibirá financiación a cargo de los recursos de la UPC. Así mismo, argumentó que, en su concepto, Lorena no tiene criterio de hospitalización, con base en el concepto clínico especializado en psiquiatría. Este último “recomienda que su manejo pueda continuar de forma ambulatoria en hogar geriátrico garantizando el apoyo por personal médico y de salud mental en consultas periódicas”[95]. Famisanar EPS agregó que ha garantizado la autorización y prestación del servicio de internación en unidad de salud mental desde septiembre de 2022 hasta octubre de 2023 de manera ininterrumpida, y que el profesional especialista en psiquiatría es el idóneo para establecer la necesidad de la internación hospitalaria de salud mental[96]. Municipio de Berlín Manifestó que Lorena no está caracterizada ni incluida en el SISBEN de la entidad territorial, por lo que “no es posible determinar la composición, el lugar de residencia y la situación socioeconómica del núcleo familiar […] [y] los antecedentes de atención en salud”[97] de la agenciada. Municipio de Roma Manifestó[98] que Lorena no aparece registrada en la última base de datos del SISBEN IV y que no logró obtener “datos de residencia ni de contacto”[99] de su núcleo familiar. Agregó que no tiene hogares geriátricos de larga estancia públicos, pero que mantiene convenios con entidades privadas para proveer de una red de apoyo a las personas mayores que la requieren. Estas entidades están al 100% de ocupación[100]. SNS[101] Sostuvo que el Legislador ha buscado salvaguardar la autonomía de los profesionales de la salud, en especial la de los médicos tratantes, en la emisión de sus dictámenes, dentro del marco de esquemas de “autorregulación, la ética, la racionalidad y la evidencia científica”. Agregó que cuando hay múltiples criterios médicos sobre un mismo paciente, el médico tratante puede solicitar el concurso de otros colegas en una junta médica, de conformidad con el artículo 19 de la Ley 23 de 1981[102] y el artículo 2.7.2.2.1.17 del Decreto 780 de 2016[103]. Si el conflicto entre conceptos médicos persiste, la Federación Médica Colombiana lo resolverá. Por otro lado, si se trata de un disentimiento ético, su resolución corresponderá a un Tribunal de Ética Médica[104]. MSPS[105] Explicó que la clasificación en el SISBEN no es el único criterio para definir las personas beneficiarias de los servicios de las “instituciones prestadoras de servicios sociales y socio-sanitarios para personas mayores”, pues también lo pueden ser las “personas mayores en condición de vulnerabilidad y en situación de indigencia o pobreza extrema”[106]. Recordó que las entidades territoriales tienen que garantizar la infraestructura necesaria para atender a los adultos mayores en situación de indigencia[107]. Precisó que la Política Pública Nacional de Envejecimiento y Vejez busca que las personas mayores tengan autonomía, y, en la medida de lo posible, puedan decidir dónde vivir y mantener sus lazos familiares y redes de apoyo, de manera que los centros de larga estancia solo operarían para personas mayores que no tengan redes de apoyo, y estén en condiciones de vulnerabilidad manifiesta, riesgo social y desprotección. II. CONSIDERACIONES 1. Competencia 23. La Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional es competente para revisar el fallo de tutela proferido dentro del trámite de la referencia, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 86 y 241.9 de la Constitución, en concordancia con los artículos 33 a 36 del Decreto Ley 2591 de 1991. 2. Estructura de la decisión 24. La presente decisión tendrá la siguiente estructura. En primer lugar, la Sala examinará si la tutela satisface los requisitos generales de procedibilidad (sección II.3 infra). En segundo lugar, de ser procedente, estudiará si las entidades accionadas vulneraron los derechos fundamentales de la señora Lorena (sección II.4 infra). En tercer lugar, en caso de encontrar acreditada alguna vulneración, adoptará los remedios que correspondan para subsanarla (sección II.5 infra). 3. Examen de procedibilidad 25. El artículo 86 de la Constitución Política dispone que la acción de tutela es un mecanismo judicial subsidiario, residual, informal y autónomo que tiene por objeto garantizar la “protección inmediata de los derechos fundamentales” de los ciudadanos por medio de un “procedimiento preferente y sumario”[108]. De acuerdo con lo previsto por el Decreto 2591 de 1991 y el desarrollo jurisprudencial de esta Corte, son requisitos generales de procedencia de la acción de tutela: (i) la legitimación en la causa -por activa y por pasiva-, (ii) la inmediatez y (iii) la subsidiariedad. El cumplimiento de estos requisitos de procedencia es una condición para que el juez de tutela pueda emitir un pronunciamiento de fondo. A continuación, la Sala examinará si la presente solicitud de amparo satisface estos requisitos. 3.1. Legitimación en la causa 26. Legitimación en la causa por activa. El requisito de legitimación por activa exige que la acción sea presentada por quien tenga un interés cierto, directo y particular en la solución de la controversia[109]. El artículo 86 de la Constitución dispone que “[t]oda persona tendrá acción de tutela para reclamar ante los jueces (…), por sí misma o por quien actúe en su nombre, la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales”. Por su parte, el artículo 10 del Decreto Ley 2591 de 1991 dispone que el titular de los derechos fundamentales está facultado para interponer la acción de tutela a nombre propio[110]. Sin embargo, también permite que la solicitud de amparo sea presentada (i) por medio de representante legal, (ii) mediante apoderado judicial o (iii) a través de agente oficioso. 27. El inciso 2º del artículo 10º del Decreto Ley 2591 de 1991 dispone que en el trámite de tutela es posible “agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa”. La agencia oficiosa “es el mecanismo procesal que permite que un tercero (agente) interponga, motu proprio y sin necesidad de poder, acción de tutela en favor del titular de los derechos fundamentales (agenciado)”[111]. Conforme a la jurisprudencia constitucional, la procedencia de la agencia oficiosa en los procesos de tutela está supeditada al cumplimiento de dos requisitos[112]: (i) la manifestación del agente oficioso de estar actuando en tal calidad y (ii) la imposibilidad del agenciado de defender directamente sus derechos[113]. 28. La Sala Séptima considera que el CRIM está legitimado para presentar la acción de tutela en calidad de agente oficioso de la señora Lorena, puesto que se cumplen los requisitos previstos en la jurisprudencia. Primero, en la solicitud de amparo el CRIM manifestó de forma expresa que interponía la acción de tutela en calidad de agente oficioso de la señora Lorena. Segundo, la señora Lorena está imposibilitada para interponer la solicitud de amparo a nombre propio, debido a que, conforme a la historia clínica, padece de enfermedades mentales severas, está en situación de discapacidad y no recibe apoyo de su núcleo familiar. 29. Legitimación en la causa por pasiva. Los artículos 86 de la Constitución Política y 5 del Decreto 2591 de 1991 prevén que la acción de tutela procede en contra de “toda acción u omisión de las autoridades públicas, que haya violado, viole o amenace violar derechos fundamentales”. En este sentido, la Corte Constitucional ha sostenido que el requisito de legitimación en la causa por pasiva exige que la acción de tutela sea interpuesta en contra del sujeto que cuenta con la aptitud o capacidad legal para responder a la acción y ser demandado[114], bien sea porque es el sujeto presuntamente responsable de la vulneración o amenaza de los derechos fundamentales, o es aquel llamado a resolver las pretensiones[115]. 30. La Sala encuentra que el Municipio de Nápoles y Famisanar EPS están legitimadas en la causa por pasiva: 30.1. El Municipio de Nápoles está legitimado por pasiva porque el artículo 4 (j) de la Ley 1251 de 2008 dispone que conforme al principio de descentralización, las entidades territoriales del orden municipal y departamental están encargadas de la prestación de los servicios de atención social integral en los Centros de Protección Social al adulto mayor, así como en las Instituciones de Atención. Además, el CRIM imputa a la Alcaldía de Nápoles la violación de los derechos de la agenciada al no haberla recibido en el Hogar Geriátrico del municipio. 30.2. Famisanar ESP está legitimada por pasiva puesto que es la EPS a la que la señora Lorena se encuentra afiliada en el régimen subsidiado. Por lo tanto, conforme a los artículos 177 a 179 de la Ley 100 de 1993[116], es la entidad responsable de financiar los servicios y tecnologías en salud que la agenciada requiera para su tratamiento que estén incluidos en el PBS y hayan sido prescritos por el médico tratante. Además, el CRIM (i) sostuvo que esta EPS dejó de cubrir los gastos de hospitalización de la agenciada y (ii) solicitó a la Corte precisar a quién le corresponde asumir dichos costos. 3.2. Inmediatez 31. La acción de tutela no está sujeta a un término de caducidad. Sin embargo, la Corte Constitucional ha interpretado que conforme al artículo 86 de la Constitución, la solicitud de amparo tiene por objeto la protección “inmediata” de los derechos fundamentales, por lo que debe ser presentada en un término razonable respecto de la ocurrencia de los hechos que dieron lugar a la presunta amenaza o vulneración[117]. La razonabilidad del término de interposición debe examinarse en cada caso concreto en atención a, entre otros, los siguientes criterios: (i) las circunstancias personales del actor, (ii) su diligencia y posibilidades reales de defensa[118], (iii) la posible afectación a derechos de terceros derivada de la interposición tardía de la tutela y (iv) los efectos del hecho vulnerador, esto es, si se trata de una vulneración continuada o permanente[119]. 32. La Sala considera que la acción de tutela objeto de estudio satisface el requisito de inmediatez. El hecho presuntamente vulnerador denunciado tuvo lugar el 15 de febrero de 2023, fecha en la que la Secretaría de Inclusión Social de Nápoles respondió al CRIM que no podía recibir Lorena en el hogar de larga estancia del municipio. Por su parte, el CRIM interpuso la acción de tutela el 16 de marzo de 2023, esto es, apenas 1 mes después de la respuesta, lo que en criterio de la Sala es un plazo de interposición razonable. 3.3. Subsidiariedad 33. El artículo 86 de la Constitución Política prescribe que la acción de tutela tiene carácter subsidiario respecto de los medios ordinarios de defensa judicial[120]. En virtud del principio de subsidiariedad, la acción de tutela sólo procede en dos supuestos[121]. Primero, como mecanismo definitivo de protección, cuando el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial ordinario para proteger los derechos fundamentales o cuando los mecanismos de defensa existentes no son idóneos y eficaces. El medio de defensa es idóneo si “es materialmente apto para producir el efecto protector de los derechos fundamentales”[122]. Por su parte, es eficaz (i) en abstracto, cuando “está diseñado para brindar una protección oportuna a los derechos amenazados o vulnerados”[123]; y (ii) en concreto, si “atendiendo las circunstancias en que se encuentre el solicitante”[124], es lo suficientemente expedito para garantizar estos derechos[125]. Segundo, como mecanismo de protección transitorio si, a pesar de existir medios ordinarios idóneos y eficaces, la tutela se interpone con el propósito de evitar un perjuicio irremediable[126]. 34. La Sala considera que la presente acción de tutela satisface el requisito de subsidiariedad. Esto, porque en el ordenamiento jurídico no existe ningún medio de defensa judicial ordinario diseñado para que un adulto mayor a quien se le niega el ingreso a un centro de protección pueda controvertir la decisión de la entidad territorial a cargo del centro, tal y como lo reconoció recientemente la Sala Novena de Revisión en la sentencia T-117 de 2023[127]. 4. Examen de fondo 35. Delimitación del asunto objeto de revisión. La presente acción de tutela versa sobre la presunta vulneración de los derechos fundamentales a la salud mental, protección social, dignidad humana e igualdad de la señora Lorena. El CRIM argumenta que el municipio de Nápoles violó estos derechos al negarse injustificadamente a recibirla en el Hogar Geriátrico del Municipio, a pesar de que los médicos tratantes señalaron que no era recomendable que siguiera hospitalizada. El municipio de Nápoles, por su parte, alegó que su negativa está justificada, puesto que (i) el reglamento de la institución no permite recibir a personas con afecciones psiquiátricas, (ii) la señora Lorena no se encuentra registrada en el SISBEN y (iii) no existe un concepto médico que indique que la accionante debe ser trasladada a un centro de protección al adulto mayor de larga estancia. 36. Problema jurídico. La Sala debe resolver el siguiente problema jurídico: ¿El municipio de Nápoles vulneró los derechos fundamentales de la señora Lorena al negarse a recibirla en el Hogar Geriátrico con fundamento en que (i) el reglamento de la institución no permite recibir a personas con afecciones psiquiátricas, (ii) la señora Lorena no se encuentra registrada en el SISBEN I y II en el municipio y (iii) no existe un concepto médico que indique que la accionante debe ser trasladada a un centro de protección al adulto mayor de larga estancia? 37. Metodología de decisión. Para resolver el problema jurídico la Sala seguirá la siguiente metodología. En primer lugar, reiterará la jurisprudencia sobre el derecho fundamental a la salud mental y la especial protección constitucional de la que son titulares las personas en situación de discapacidad por padecimientos psiquiátricos. En esta sección, la Sala hará especial énfasis en los servicios y tecnologías en salud a las que estas personas tienen derecho, así como las reglas legales y jurisprudenciales para la procedencia de la internación hospitalaria permanente. En segundo lugar, la Sala se referirá al derecho a la protección y atención social integral del adulto mayor con especial énfasis en el derecho de los adultos mayores en situación de debilidad manifiesta a recibir cuidado a largo plazo en instituciones de atención y protección dispuestas por el Estado. En tercer lugar, con fundamento en tales consideraciones, resolverá el caso concreto. Por último, de encontrar alguna violación a un derecho fundamental, adoptará los remedios que corresponda para subsanarla. 4.1. El derecho fundamental a la salud mental de las personas en situación de discapacidad (i) El derecho fundamental a la salud mental. Reiteración de jurisprudencia 38. El artículo 49 de la Constitución reconoce el derecho fundamental a la salud”[128]. El derecho a la salud no es simplemente un derecho a estar sano[129] o a preservar la “normalidad orgánica funcional, física y mental”[130]. De acuerdo con la Corte Constitucional y el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (en adelante “Comité DESC”) la protección a la salud abarca una amplia gama de factores socioeconómicos, bienes y servicios que inciden en la posibilidad de que una persona pueda llevar una vida sana y digna. En tales términos, el derecho a la salud debe entenderse como un derecho al disfrute de todas las facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarios para alcanzar el “más alto nivel posible de salud”[131] que permita a las personas vivir dignamente. 39. El derecho fundamental a la salud mental[132] es una faceta del derecho al más alto nivel posible de salud y se encuentra desarrollado, principalmente, en la Ley 1616 de 2013, “[p]or medio de la cual se expide la ley de Salud Mental y se dictan otras disposiciones”. El objeto de protección de este derecho es la “salud mental”, que la ley define como “un estado dinámico que se expresa en la vida cotidiana a través del comportamiento y la interacción de manera tal que permite a los sujetos individuales y colectivos desplegar sus recursos emocionales, cognitivos y mentales para transitar por la vida cotidiana, para trabajar, para establecer relaciones significativas y para contribuir a la comunidad”[133]. 40. El derecho fundamental a la salud mental cobija derechos y libertades de los pacientes, así como obligaciones a cargo del Estado y las entidades del SGSS. El artículo 6º de la Ley 1616 de 2013 dispone que “son derechos de las personas en el ámbito de la salud mental”, entre otros, (i) el derecho a recibir atención integral e integrada y humanizada; (ii) el derecho a recibir información clara, oportuna, veraz y completa de las circunstancias relacionadas con su estado de salud, diagnóstico, tratamiento y pronóstico; (iii) el derecho a recibir la atención especializada e interdisciplinaria y los tratamientos con la mejor evidencia científica de acuerdo con los avances científicos en salud mental; (iv) el derecho a no ser discriminado o estigmatizado, por su condición de persona sujeto de atención en salud mental; (v) el derecho a recibir el medicamento que requiera siempre con fines terapéuticos o diagnósticos; (vi) el derecho al consentimiento informado; y (vi) el derecho al reintegro a su familia y comunidad. 41. Por su parte, los artículos 7, 8 y 9 de la Ley 1616 de 2013 imponen obligaciones de respeto, protección y garantía del derecho a la salud mental. Al respecto, disponen que: (i) los entes territoriales, las empresas sociales del Estado, las EPS, las IPS y las ARL tienen que cumplir las acciones de promoción[134] en salud mental y prevención del trastorno mental que el Ministerio de Salud y Protección Social (en adelante, “MSPS”) disponga, de acuerdo con los ciclos de vida y con prioridad en relación con las personas mayores; (ii) el MSPS y el Departamento de la Prosperidad Social deben promover, articular y concertar las políticas públicas para la garantía de los derechos fundamentales y de la salud mental para todas las personas, y la prevención del trastorno mental y sus factores de riesgo[135] y (iii) la Superintendencia Nacional de Salud (en adelante, “SNS”) debe ejercer inspección, vigilancia y control sobre las medidas para promover la salud mental y prevenir del trastorno mental que adopten los órganos y las entidades mencionadas. 42. El artículo 5º de la Ley 1616 de 2013 prevé que la atención en salud mental debe ser (i) “integral”, (ii) “integrada” y (iii) “continua”. La atención integral “es la concurrencia del talento humano y los recursos suficientes y pertinentes en salud para responder a las necesidades de salud mental de la población, incluyendo la promoción, prevención, diagnóstico precoz, tratamiento, rehabilitación en salud e inclusión social”. En este sentido, el artículo 26 ibidem dispone que el MSPS deberá incluir en la actualización del PBS “la cobertura de la salud mental en forma integral incluyendo actividades, procedimientos, intervenciones, insumos, dispositivos médicos, medicamentos y tecnologías en salud para la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación”. De otro lado, la atención integrada “hace referencia a la conjunción de los distintos niveles de complejidad, complementariedad y continuidad en la atención en salud mental, según las necesidades de salud de las personas”[136]. De acuerdo con el principio de continuidad, las personas con enfermedades mentales deben recibir el tratamiento de forma permanente; una vez la provisión de un servicio ha sido iniciada, este “no podrá ser interrumpido por razones administrativas o económicas”[137]. (ii) Protección constitucional reforzada de la salud mental de las personas en situación de discapacidad 43. El derecho a la salud mental de las personas que se encuentran en situación de discapacidad es objeto de protección constitucional especial y reforzada[138]. La especial protección de las personas en situación de discapacidad es un mandato constitucional, así como un principio en el derecho internacional de los derechos humanos. El inciso 3° del artículo 13 de la Constitución dispone que el “Estado protegerá especialmente a aquellas personas que, por su condición económica, física o mental, se encuentren en circunstancia de debilidad manifiesta”. Por su parte, el artículo 47 de la Constitución instituye que el Estado adelantará una política de previsión, rehabilitación e integración social para las personas con limitaciones físicas, sensoriales y psíquicas, a quienes se prestará la atención especializada que requieran. Asimismo, esta especial protección también se encuentra reconocida en los artículos 25 de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad[139] y 10(f) y 18 del Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (Protocolo de San Salvador). 44. De acuerdo con la jurisprudencia constitucional, la especial protección constitucional a la salud de esta población se concreta en tres garantías iusfundamentales especiales: (i) la prohibición cualificada contra la discriminación por discapacidad, (ii) la obligación de adoptar medidas afirmativas y (iii) la remoción de obstáculos que restrinjan el pleno goce y ejercicio del derecho fundamental a la salud. 44.1 Prohibición de discriminación. La discapacidad es un criterio prohibido de discriminación. Las diferencias injustificadas de trato en el sistema de salud que estén fundadas en la situación de discapacidad del paciente y que tengan por objeto o por resultado anular o menoscabar el reconocimiento, goce o ejercicio de su derecho fundamental a la salud, son incompatibles con la Constitución[140]. El Estado tiene la obligación de combatir las prácticas y perjuicios que, de jure o de facto, profundizan la exclusión y marginalización de las personas en situación de discapacidad por razones psiquiátricas del sistema de salud. De acuerdo con la Relatora de las Naciones Unidas para los Derechos de las Personas en situación de Discapacidad, una de las prácticas discriminatorias más arraigadas es el “modelo biomédico” que ve la discapacidad psiquiátrica como una enfermedad incurable. Este modelo (i) obstaculiza que las personas en situación de discapacidad reciban tratamientos que podrían salvar o prolongar la vida, “ya que se considera que son intervenciones sin sentido e ineficaces”[141] y (ii) fomenta la institucionalización u hospitalización de esta población, lo que profundiza su marginalización, exclusión y segregación. 44.2 Medidas afirmativas. El Estado tiene la obligación de adoptar e implementar medidas afirmativas con enfoque diferencial que se ajusten a las características y necesidades especiales en salud de este grupo poblacional[142]. Lo anterior, habida cuenta de que las personas en situación de discapacidad se enfrentan a mayores riesgos de afectación al derecho a la salud y, además, pueden “necesitar un mayor acceso a servicios especializados de salud, además de los servicios de atención primaria”[143]. Por esto, las instituciones del SGSS deberán definir procesos de atención intersectoriales e interdisciplinarios y adoptar ajustes razonables que garanticen la atención en salud en condiciones adecuadas de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad[144]. 44.3 Remoción de obstáculos. El artículo 11 de la LES prescribe que la atención en salud de las personas en situación de discapacidad “no estará limitada por ningún tipo de restricción administrativa o económica”. Las entidades prestadoras de salud deben “suministrar la atención o tratamiento que el médico tratante prescriba a un paciente para el manejo de la enfermedad que presenta, evitando cualquier acto que atente contra su integridad física y la de sus familiares”[145]. (iii) La internación hospitalaria de pacientes con enfermedades mentales 45. La internación permanente es un servicio de salud para las personas que padecen enfermedades mentales agudas o que ponen riesgo sus derechos o los de terceros. De acuerdo con la jurisprudencia constitucional y la Resolución 2808 de 2022, por medio de la cual “se establecen los servicios y tecnologías de salud financiados con recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC)”, la internación permanente cobija los “procesos, procedimientos y actividades” a través de los cuales “se materializa la prestación de servicios de salud a una persona[146]”, que son llevados a cabo “en la infraestructura donde se realiza la atención”[147]. La internación permanente supone el “indefinido confinamiento del [paciente] en las instalaciones de un centro médico”[148] separado de su entorno social o familiar. La Resolución 2808 de 2022 dispone que en los casos en los que exista una orden médica, la internación permanente será financiada con los recursos de la UPC[149]. Por el contrario, si la internación obedece a una atención distinta al ámbito de la salud, como cuando se trata de una inasistencia o abandono social, no podrá ser financiada con cargo a los recursos de la UPC[150]. 46. La internación permanente de un paciente que padece enfermedades psiquiátricas debe ser excepcionalísima. Esta internación sólo procede cuando existe prescripción médica que determine con certeza su necesidad, en razón de la gravedad de la patología o del riesgo que supone para la vida e integridad del paciente, sus familiares o la sociedad[151]. La Corte Constitucional ha sostenido que la excepcionalidad de la medida de internación permanente está fundada en dos premisas[152]. Primero, en principio, no existe evidencia científica de que contribuya a la rehabilitación en salud de los pacientes[153]. Por el contrario, este tribunal ha resaltado que la atención en salud en el ambiente familiar o social contribuye en mayor medida a la rehabilitación de los pacientes con afecciones psiquiátricas, pues su familia y red de apoyo suelen constituir el “soporte fundamental para lograr la recuperación o estabilización”[154]. Segundo, implica una restricción severa a los derechos fundamentales a la libertad, el libre desarrollo de la personalidad,[155] dignidad, autonomía individual e igualdad de los pacientes[156]. Además, desconoce el derecho de los pacientes al “reintegro a su familia y comunidad”[157] y los expone a riesgos de desarrollar enfermedades secundarias. 47. Con fundamento en estas consideraciones, la Corte Constitucional ha reiterado de manera pacífica que las personas que padecen de alguna enfermedad psíquica o mental tienen un derecho prima facie “a no permanecer internadas de manera definitiva”[158]. A menos de que exista orden médica, el paciente debe ser tratado prioritariamente en su “contexto social y familiar, recibiendo el servicio médico acorde con su diagnóstico, de forma que se garantice su dignidad y sus derechos a la libertad y libre desarrollo de la personalidad”[159]. La internación en un centro de salud debe ser una “medida transitoria que se implement[e] en los periodos críticos o agudos de la enfermedad”[160]. 48. Las personas que padecen de enfermedades mentales y no requieren internación permanente tienen derecho a una amplia gama de servicios y tecnologías en salud conforme a su diagnóstico. Estos servicios incluyen, entre otros, (i) la atención ambulatoria del paciente, esto es, los procesos, procedimientos o actividades que no implican una permanencia prolongada en la infraestructura donde se realiza la atención[161]; (ii) la hospitalización parcial, que consiste en el servicio que presta atención a pacientes en internación parcial, diurna, nocturna, fin de semana y otras, que no impliquen estancia completa[162]; (iii) los tratamientos domiciliarios[163] y (iv) los servicios de cuidadores o enfermería, según corresponda[164]. 49. La Corte Constitucional ha analizado casos en los que familiares o miembros de la red de apoyo de pacientes con enfermedades mentales solicitan ordenar a la EPS su internación permanente en centros de salud. Las Salas de revisión han señalado que la posibilidad de que el juez de tutela ordene la internación del paciente depende del diagnóstico y del grado de certeza de su necesidad, conforme a la prueba médica. En este sentido, ha identificado tres escenarios distintos: 49.1 Escenario 1. Existe orden médica que dictamina con total grado de certeza que el paciente debe ser internado de manera definitiva en un centro de salud. Sin embargo, la EPS o IPS se niega de forma injustificada a prestar o financiar este servicio. En estos casos, la Corte Constitucional ha ordenado a las EPS o IPS la internación de los pacientes en centros especializados o clínicas psiquiátricas de forma permanente[165]. 49.2 Escenario 2. No existe una orden médica que dictamine que el paciente requiere internación permanente. En estos casos, la Corte ha ordenado que la atención en salud sea prestada, de manera preferente, en el entorno social o familiar[166]. Las entidades prestadoras deben suministrar a la familia la información necesaria sobre la enfermedad y los tratamientos, servicios e insumos que el paciente requiera conforme a su diagnóstico[167]. 49.3 Escenario 3. Existe un diagnóstico médico que determina que el paciente no debe ser internado, pero este presenta “inconsistencias”[168] o no evidencia con “claridad y certeza su verdadera condición de salud mental”[169]. En estos casos, la Corte ha amparado el derecho fundamental en su faceta de diagnóstico y, en consecuencia, ha ordenado: (i) la internación del paciente de forma transitoria en un centro de salud, con el propósito de que se lleven a cabo los estudios y valoraciones necesarias para determinar el tratamiento que requiere[170]; (ii) la conformación de equipos interdisciplinarios para que estudien la situación del paciente[171] y (iii) la realización de nuevos diagnósticos para determinar la necesidad de la internación, así como las condiciones de prestación del servicio de atención en salud[172]. En el mismo sentido, la Corte ha ordenado que si una vez concluidos los estudios, los médicos tratantes determinan que el paciente no requiere la internación permanente y su familia no se puede hacer cargo de su cuidado o se encuentra en situación de abandono, este debe ser vinculado a los programas de atención y protección social integral ofrecidos por el Estado[173]. 4.2. El derecho fundamental a la protección y atención social integral del adulto mayor en estado de debilidad manifiesta (i) La especial protección constitucional del adulto mayor 50. Los adultos mayores son las personas que superan los 60 años o “que, sin superar esa edad, pero con más de 55 años, tengan condiciones de desgaste físico, vital y psicológico que así lo determinen, a efectos de acceder a determinados programas sociales”[174]. La Corte Constitucional ha reiterado que conforme al artículo 13 de la Constitución y el derecho internacional de los derechos humanos[175], los adultos mayores son sujetos de especial protección constitucional[176]. Lo anterior, en razón de la situación de vulnerabilidad y debilidad manifiesta en la que de ordinario se encuentran, así como la discriminación sistémica a la que históricamente se han enfrentado derivada de estereotipos edadistas y paternalistas. El envejecimiento no comporta necesariamente una mayor vulnerabilidad de las personas[177]. Sin embargo, “los cambios fisiológicos atados al paso del tiempo pueden representar para quienes se encuentran en un estado de edad avanzada un obstáculo para el ejercicio y la agencia independiente de sus derechos fundamentales”[178]. Al mismo tiempo, los prejuicios edadistas hacen que los adultos mayores sean discriminados y percibidos como una carga para sus familias y para la sociedad. Cuando esto ocurre, los adultos mayores están expuestos a ser abandonados en los hospitales cuando sus familias y/o el Estado alegan no poder “costear los gastos médicos asociados a su atención”[179]. 51. La protección constitucional reforzada al adulto mayor busca combatir la discriminación por edad o “edadismo” y es una proyección específica del principio de solidaridad[180], el cual ordena al Estado, la familia y la sociedad en su conjunto “intervenir a favor de los más desventajados de la sociedad cuando estos no pueden ayudarse a sí mismos”[181]. En este sentido, supone que el Estado tiene la obligación de adoptar medidas afirmativas “orientadas a proteger a este grupo frente a las omisiones o acciones que afecten sus garantías fundamentales, y generar espacios de participación en los que éstos puedan sentirse incluidos dentro de la s...