Sentencia T-509 de 2024

T-509-24 TEMAS-SUBTEMAS Sentencia T-509/24 INCAPACIDAD ECONOMICA EN MATERIA DE SALUD-Prueba sobre imposibilidad de asumir el costo de los copagos y cuotas moderadoras/PRINCIPIO DE GASTOS SOPORTABLES-Aplicación del principio de proporcionalidad (...) el examen de la capacidad económica debe hacerse a partir del criterio de gastos soportables, según el cual, no debe evaluarse la capacidad económica en abstracto, sino la situación concreta del sujeto, en aplicación del principio de proporcionalidad. Tal criterio permite valorar casos «donde una persona afiliada al régimen contributivo, a pesar de contar con cierto tipo de recursos, puede ver afectados otros derechos si destina un porcentaje apreciable de sus ingresos a la satisfacción de un gasto médico que la E.P.S. respectiva no esté en la obligación de asumir. CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR HECHO SUPERADO-Caso en que a la accionante le fue realizada cirugía CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR SITUACION SOBREVINIENTE-Configuración (...) se configuró la carencia actual de objeto por el acaecimiento de situación sobreviniente en relación con las pretensiones de los servicios de cuidador y transporte... Sus familiares asumieron de forma voluntaria el transporte para dirigirse al lugar de la cirugía y el servicio de cuidado para la recuperación luego del procedimiento. PRINCIPIO DE SUBSIDIARIEDAD COMO REQUISITO DE PROCEDIBILIDAD DE LA ACCION DE TUTELA-Procedencia dada la menor eficacia del mecanismo judicial ante la Superintendencia Nacional de Salud previsto en la ley 1122 de 2007 SERVICIO DE CUIDADOR PERMANENTE-Requisitos para el suministro por parte de EPS PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD EN EL ACCESO A LA SALUD-Condiciones a las que se sujeta el suministro del tratamiento integral DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Reiteración de jurisprudencia La salud es a la vez un derecho fundamental y un servicio público esencial, por lo que debe ser garantizado de forma óptima y eficaz para toda la población, con un enfoque expansivo. Lo anterior implica que los prestadores del servicio tienen la obligación de asegurar todos los elementos y procedimientos médicos necesarios para la atención integral de las personas. Al mismo tiempo, existen regulaciones destinadas a garantizar la sostenibilidad del sistema de salud, en tanto de ello depende que pueda asegurarse su accesibilidad. En este sentido, se ha establecido un listado de servicios y tecnologías que regulan el derecho, a través del plan de beneficios en salud o PBS. EXONERACION DE CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-Reglas jurisprudenciales (...) la cancelación de copagos y cuotas moderadoras son exigencias legales tendientes a una adecuada racionalización de los recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud. Excepcionalmente, es posible exonerar su pago frente a enfermedades catastróficas o ruinosas, urgencias, enfermedades trasmisibles o servicios de promoción y prevención que sean incluidos expresamente en la normativa sobre el servicio de salud. Esto se fundamenta en que una de las finalidades del Sistema de Seguridad Social en Salud, es precisamente cubrir este tipo de contingencias, sin que se afecten los derechos fundamentales a la salud y al mínimo vital de sus afiliados. INCAPACIDAD ECONOMICA PARA ASUMIR COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS-Se invierte la carga de la prueba en cabeza de la entidad encargada de prestar el servicio de salud CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-No pueden convertirse en una barrera para el acceso a los servicios de salud cuando el usuario no está en la capacidad de sufragar su costo DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD FRENTE A SUJETOS DE ESPECIAL PROTECCION-Obligación del Estado de garantizar la prestación del servicio de salud a personas en situación de discapacidad ACCION DE TUTELA PARA EXONERACION DE COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS-Orden de exoneración de copagos por cuanto el actor es sujeto de especial protección constitucional y no tiene recursos económicos para realizar el pago REPÚBLICA DE COLOMBIA CORTE CONSTITUCIONAL Sala Séptima de Revisión de Tutelas Sentencia T-509 de 2024 Expediente: T-10.317.345 Acción de tutela interpuesta por María, en representación de su hija Daniela, contra Famisanar EPS Expediente: T- 10.360.720 Acción de tutela interpuesta por Isabel contra Compensar EPS Magistrada ponente: PAOLA ANDREA MENESES MOSQUERA Bogotá D.C., cuatro (4) de diciembre de dos mil veinticuatro (2024) La Sala Séptima de Revisión de Tutelas de la Corte Constitucional, integrada por las magistradas Cristina Pardo Schlesinger y Paola Andrea Meneses Mosquera, quien la preside, así como por el magistrado José Fernando Reyes Cuartas, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha dictado la siguiente SENTENCIA En el trámite de revisión del fallo del 23 de febrero de 2024, dictado por el Juzgado 53 Penal el Circuito con Funciones de Conocimiento de Bogotá D.C., que confirmó la decisión emitida por el Juzgado Primero Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Bogotá D.C., en el trámite del expediente T-10.317.345; y de la sentencia del 5 de junio de 2024, expedida por el Juzgado Cuarto Penal Municipal con Funciones Mixtas de Fusagasugá, en el trámite del expediente T-10.360.720. I. CUESTIÓN PREVIA Teniendo en cuenta que el presente proyecto de decisión refiere información privada, relacionada con la historia clínica de las accionantes, esta Sala de Revisión considera necesario adoptar, de oficio, medidas para proteger su intimidad[1]. En tal sentido, esta providencia cuenta con dos versiones de contenido idéntico: una anonimizada y otra que contiene los nombres reales de las partes. En el texto que será divulgado para consulta pública, se omiten los nombres de la accionante, así como cualquier información que permita su identificación. II. SÍNTESIS DE LA DECISIÓN La Corte Constitucional conoció dos casos relacionados con la exoneración del cobro de copagos y cuotas moderadoras para el acceso a los servicios de salud. En el expediente T-10.317.345, María interpuso acción de tutela en representación de su hija Daniela, quien se encuentra en situación de discapacidad y ha sido diagnosticada con diversos padecimientos de gravedad, entre ellos, epilepsia. Solicitó que se ordene a Famisanar EPS la exoneración del deber de sufragar los copagos y cuotas moderadoras, debido a la situación de vulnerabilidad en la que se encuentran ella y su hija, debido a su precaria situación socioeconómica. En el expediente T- 10.360.720, la acción de tutela fue interpuesta por Ricardo, en nombre de su esposa, Isabel, quien tenía programada una cirugía de rodilla. La acción pretendía que se le ordenara a Compensar EPS exonerar a la señora Isabel del deber de sufragar los copagos y cuotas moderadoras para dicho procedimiento. Asimismo, que se proporcionaran los servicios de transporte, cuidador y atención integral para garantizar el acceso a la intervención quirúrgica y la efectiva recuperación de la señora Isabel. La Sala de Revisión comprobó el cumplimiento de los requisitos de procedibilidad en ambos casos y procedió a su análisis. Encontró que se configuraron dos modalidades del fenómeno de la carencia actual de objeto en el expediente T- 10.360.720. En primer lugar, existe carencia actual de objeto por hecho superado, en relación con la pretensión de exoneración de copago para la cirugía de rodilla de la señora Isabel. Lo anterior, por cuanto el procedimiento fue realizado mientras se surtía el trámite de la acción de tutela, y la EPS la exoneró del cobro de copago por tratarse de un procedimiento de alto costo. En segundo lugar, se presentó carencia actual de objeto por situación sobreviniente respecto de los servicios de transporte y cuidador. Esto último se debe a que dichos costos fueron asumidos voluntariamente por el núcleo familiar de la accionante. En el expediente está probado que la recuperación de la señora Isabel ha sido exitosa y no se acredita la necesidad de la paciente de recibir el servicio de cuidador actualmente. En el expediente T-10.317.345, la Sala de Revisión estudió los diagnósticos de Daniela y su situación socioeconómica. Constató que su caso se ajusta a lo establecido en el artículo 2.10.4.9 del Decreto 1652 de 2022, que dispone la exoneración del deber de sufragar los copagos y cuotas moderadoras para las personas que padecen epilepsia y cuya situación económica no les permite asumir dichos pagos. Por lo tanto, amparó el derecho a la salud de la accionante y ordenó a la EPS exonerarla del pago de copagos y cuotas moderadoras para el acceso a los servicios de salud que requiere su condición médica. III. ANTECEDENTES Introducción a la causa objeto de la controversia 1. Selección del expediente. Mediante auto del 30 de julio de 2024, la Sala de Selección de Tutelas Número Siete de la Corte Constitucional seleccionó para revisión los procesos identificados con los números T-10.317.345 y T-10.360.720 y dispuso su acumulación para que fueran decididos en una única providencia. En el mismo auto, los procesos fueron remitidos al despacho de la suscrita magistrada. Las dos acciones de tutela proponen como problema jurídico la posibilidad de obtener una orden judicial que disponga la exoneración de las cuotas moderadoras o copagos para acceder a los servicios de salud. La pretensión se basa en la incapacidad que, según la exposición hecha por las accionantes, tendrían para asumir esta carga económica. El siguiente cuadro presenta la información específica de cada expediente: Tutelas acumuladas Expediente Accionante Accionada T-10.317.345 María, en representación de su hija Daniela Famisanar EPS T- 10.360.720 Isabel Compensar EPS 2. A continuación, la Sala Séptima presentará una descripción de los hechos que fundamentan cada una de las solicitudes de amparo, así como del trámite que se ha surtido en cada expediente. 1. Expediente T-10.317.345 3. Hechos que motivaron la interposición de la acción de tutela. El 10 de enero de 2024, María, actuando como agente oficiosa de su hija mayor de edad Daniela, interpuso acción de tutela contra Famisanar EPS, para conseguir la protección de sus derechos fundamentales a «la salud, vida digna y seguridad social»[2]. Explicó que su hija está diagnosticada con «[e]pilepsia focal sintomática, hemiplejia espástica en un grado profundo mayor al 50%»[3]. Al ser una enfermedad compleja, Famisanar EPS la había exonerado del pago de la cuota moderadora entre 2019 y 2022. Sin embargo, mediante respuesta a un derecho de petición presentado por la accionante el 17 de octubre de 2023, la EPS le informó que no se renovó dicha excepción. Al momento de la interposición de la tutela, Daniela estaba afiliada a Famisanar EPS en el régimen contributivo, en calidad de beneficiaria. 4. La señora María manifestó que es una persona de bajos recursos, por lo que no puede costear las cuotas moderadoras o copagos de los múltiples tratamientos que requiere la patología de su hija, que son de alto costo. Adicionalmente, informó que es madre cabeza de familia y no cuenta con un núcleo familiar que la ayude para sufragar el tratamiento de Daniela. Por lo anterior, solicitó que se ordene a Famisanar EPS «el cubrimiento del 100% de los servicios médicos (examen, medicamento, insumo, cirugía), exonerándola de copagos, cuotas moderadoras o cuotas de recuperación»[4]. A la acción de tutela se anexó un certificado de discapacidad emitido por la IPS Subred Integrada de Servicios de Salud Sur E.S.E el 3 de diciembre de 2021, en el cual se registra que Daniela tiene una calificación de discapacidad física mayor al 50% que dificulta su movilidad y el desarrollo de actividades cotidianas como su cuidado personal. El certificado fue firmado por profesionales en el área de medicina, fonoaudiología y terapia ocupacional. 5. Auto de admisión de la acción de tutela. Mediante Auto del 10 de enero de 2024, el Juzgado Primero Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Bogotá avocó conocimiento de la acción. Ordenó vincular a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social (ADRES) y a la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá[5]. 6. Contestación de las entidades. La EPS demandada y las entidades vinculadas se pronunciaron sobre la acción de tutela interpuesta por la señora María de la siguiente manera: Entidad Respuesta Famisanar EPS El gerente técnico en salud de la EPS informó que «no es posible la exoneración del cobro de copagos y cuotas moderados solicitado»[6] porque el diagnóstico de la afiliada no se encuentra entre las causales de exoneración establecidas en el artículo 2.10.4.8 del Decreto 1652 del 2022 expedido por el Ministerio de Salud y Protección Social. La patología tampoco está contemplada en los listados establecidos en la Resolución 39741 de 2009 ni se encuentran dentro de las denominadas técnicamente enfermedades catastróficas o de alto costo, establecidas en la Resolución 2808 de 2022. Añadió que la accionante «tampoco ostenta el nivel socioeconómico, necesario, para ser beneficiario de tal excepción en virtud del artículo 7° del Acuerdo 0002603 de 2004, así como tampoco se ubica en las categorías de afiliación según su nivel de IBC y calificación SISBEN»[7]. Adjuntó una imagen en la que consta que Daniela está afiliada al régimen contributivo, por lo que cuestionó que no hay pruebas en el expediente que evidencien afectación al mínimo vital. Resaltó que «el cobro de copagos tiene topes anuales, por lo cual una vez la accionante llegue al tope máximo por año, NO debe realizar más el pago»[8]. Además, se trata de cobros establecidos en atención al principio de solidaridad que tienen como única finalidad ayudar a financiar el Sistema de Seguridad Social en Salud. Por último, manifestó que la EPS actuó legítimamente aplicando la normativa vigente y que la solicitud de la accionante va en contra del derecho a la igualdad en relación con los demás usuarios a nivel nacional que deben pagar las cuotas moderadoras. Señaló que la pretensión era meramente económica, por lo que no era procedente la acción de tutela. ADRES El apoderado judicial de la entidad solicitó la desvinculación del proceso, en tanto no se cumple, en su criterio, el requisito de legitimación en la causa por pasiva. De manera subsidiaria, pidió negar cualquier solicitud de recobro por parte de la EPS[9]. Secretaría Distrital de Salud de Bogotá La jefe de la Oficina de Asuntos Jurídicos manifestó que a la entidad no le asiste competencia para prestar el servicio de salud a la accionante por prohibición expresa del artículo 31 de la Ley 1122 de 2007. Por lo tanto, solicitó su desvinculación del proceso por falta de legitimación en la causa por pasiva. Señaló que, al revisar la base de datos de la ADRES, se registra que la accionante está afiliada a Famisanar EPS en el régimen contributivo. Por lo tanto, adujo que dicha EPS tendría la obligación de prestar el servicio de salud, siempre que exista la correspondiente orden médica[10]. 7. Decisión de primera instancia. Mediante sentencia del 19 de enero de 2024, el Juzgado Primero Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Bogotá D.C. negó el amparo solicitado. El juzgado fundó su decisión en las siguientes razones: «[L]a patología presentada por DANIELA por sí sola no la excluye del pago de estas cuotas moderadoras y copagos; no está dentro de la clasificación socioeconómica que se requiere, [y] no se trata de una menor de edad»[11]. Finalizó su planteamiento indicando que la madre no demostró su incapacidad económica, sino que simplemente afirmó la existencia de dicha circunstancia. Además, no acreditó que se le hubiese impedido el acceso a los tratamientos de salud ordenados por los médicos. Con base en estas razones, concluyó que no se vulneraron los derechos a la salud y a la vida de la accionante. 8. Impugnación. La parte accionante impugnó el fallo de primera instancia. Argumentó que su condición socioeconómica se enmarca en lo dispuesto en el Decreto 1652 de 2022, el cual debe aplicarse en concordancia con el artículo 12, numeral 7, de la Ley 1414 de 2010[12], sobre los pacientes con diagnóstico de epilepsia que carecen de recursos económicos. Esto, porque tanto ella como su hija se encuentran calificadas en el nivel 1 del Sisbén, lo que las cataloga como población vulnerable. Finalmente, citó jurisprudencia de la Corte Constitucional sobre el principio de accesibilidad al servicio de Salud[13]. 9. Sentencia de segunda instancia. El 23 de febrero de 2024, el Juzgado 53 Penal el Circuito de Bogotá D.C. con Funciones de Conocimiento confirmó la decisión de primera instancia. Indicó que las cuotas moderadoras y copagos responden al principio de eficiencia, pues pretenden racionalizar el acceso a los servicios de seguridad social. Es posible exonerar de dichos pagos cuando el usuario del servicio de salud no puede asumir los costos, lo que conlleva la amenaza del derecho fundamental a la salud. Frente al caso concreto, señaló que la madre de Daniela está afiliada al sistema de seguridad social en salud en calidad de cotizante, «lo que quiere decir que, por lo menos, cotiza sobre el salario mínimo legal mensual vigente»[14]. Dicha circunstancia «permite colegir la solvencia económica suficiente para poder realizar los pagos»[15]. 10. Adicionalmente, el juez determinó que la calificación de nivel 1 del Sisbén que se aportó al expediente tiene fecha del 7 de octubre de 2021, mientras que la consulta actual en la web del sistema reflejaba una calificación en el nivel C1. Esto lo llevó a concluir que la condición socioeconómica de la actora «ha mejorado sustancialmente y en consecuencia no es [procedente] acceder a la exoneración de las cuotas moderadoras y copagos en los términos solicitados»[16]. Por último, resaltó que las órdenes judiciales «deben propender por la racionalidad económica del Sistema de Seguridad Social en Salud, de tal manera se garantiza su viabilidad»[17]. Actuaciones judiciales en sede de revisión 11. Auto de pruebas. Mediante Auto del 13 de septiembre de 2024, la magistrada ponente requirió a las partes con el fin de que remitieran información necesaria para el análisis de los casos concretos. En relación con el expediente T-10.317.345, solicitó documentación sobre la condición de discapacidad y los diagnósticos médicos recibidos por Daniela, así como sobre su estado de afiliación al Sistema de Seguridad Social en Salud. También pidió información para esclarecer la situación socioeconómica de la accionante y su familia. 12. Respuestas al auto de pruebas. Las partes respondieron al auto de pruebas en los siguientes términos: Expediente T-10.317.345 Sujeto Respuesta Famisanar EPS La gerente técnica en salud de la EPS Famisanar S. A. informó que no cuenta con la historia clínica de la accionante porque estos documentos se encuentran bajo custodia de «las IPS (quienes son las encargadas de prestar el servicio) y la paciente»[18]. Explicó que la función de la EPS es únicamente autorizar los servicios que son requeridos y, en ese orden de ideas, remitió «un récord de autorizaciones»[19]. En relación con los copagos y cuotas moderadoras, manifestó que son rubros que no ingresan a la EPS, sino que son valores solicitados por la IPS primaria de la actora que es la IPS Colsubsidio Santa Librada. Destacó que ha autorizado todos los servicios que ha requerido la afiliada conforme a las órdenes médicas que «cumplan con los requisitos establecidos en las normas que regulan el SGSSS»[20]. Por lo tanto, consideró que la EPS «ha actuado en debida forma y no ha realizado ni omitido ningún acto que pueda afectar o vulnerar los derechos fundamentales, pues no se ha negado la prestación de servicios»[21]. Solicitó «CESAR O TERMINAR CUALQUIER TIPO DE PROCEDIMIENTO iniciado en contra de la EPS»[22]. Adjuntó certificado en el que consta que Daniela tiene estado de afiliación activa, en calidad de beneficiario, con parentesco de hija en el grupo familiar de la señora María, en el régimen contributivo, «lo que le permite acceder a los servicios contemplados dentro del Plan de Beneficios en Salud, estipulados en la normatividad Legal Vigente»[23]. En el récord de autorizaciones se registran, entre 2013 y 2024, autorizaciones con los siguientes diagnósticos: (i) escoliosis no especificada; (ii) epilepsia y síndromes epilépticos sintomáticos relacionados con localizaciones (focales); (iii) trastorno de ansiedad, no especificado; (iv) parálisis cerebral espástica; (v) hemiplejia espástica; (vi) Covid-19 virus; (vii) estrabismo concomitante divergente; (viii) hipoacusia neurosensorial, bilateral; (ix) depleción del volumen; (x) dolor localizado en otras partes inferiores del abdomen; (xi) otros tipos de parálisis cerebral infantil; y (xii) lumbago no especificado[24]. María, en representación de su hija Daniela En respuesta al cuestionario solicitado en el auto de pruebas, la señora Sandra informó que ella y Daniela viven en una vivienda arrendada que está calificada en estrato 1. Es empleada desde hace seis años y recibe el salario mínimo legal mensual vigente, pero «no le es suficiente para cubrir todos los gastos que depara la atención médica de Daniela, en varias ocasiones se ha tenido que solicitar dinero prestado cuando se presentan varias citas en el mes, así como entrega de medicamentos y exámenes médicos que se requieren para el tratamiento de la paciente»[25]. Adjuntó los siguientes documentos: (i) certificados de afiliación de María y de Daniela; (ii) certificados de Sisbén de María y Daniela; (iii) historia clínica de la paciente Daniela; (iv) certificación de nómina como documento de ingresos de María; (v) respuesta al cuestionario emitido en el auto de pruebas; (vi) certificado de discapacidad; y (vi) fotocopia de las cédulas de María y Daniela. 2. Expediente T-10.630.720 13. Hechos que motivaron la interposición de la acción de tutela. Ricardo, «actuando en nombre y representación de [su] esposa»[26], Isabel, interpuso acción de tutela contra la EPS Compensar para reivindicar sus derechos a la vida, a la salud, a la dignidad humana y al mínimo vital. Explicó que, por una parte, su esposa «se encuentra en estado de vulnerabilidad ya que presenta un problema de cadera degenerativa durante muchos años»[27] y, además, «tiene programada una cirugía de remplazo protésico total primario tricompartimental complejo de rodilla, para el día 28 de mayo del presente año»[28]. Por otra parte, manifestó que él fue atropellado por una motocicleta, accidente que le produjo una «fractura de fémur miembro inferior izquierdo y politraumatismo»[29]. Indicó que su esposa y él viven solos en Fusagasugá, Cundinamarca, y se sostienen con el salario mínimo que obtiene como vigilante. Añadió que viven en un inmueble que están pagando con un préstamo y no tienen hijos que los apoyen económicamente. 14. El señor Ricardo solicitó que se disponga la exoneración de los copagos a favor de su esposa, debido a su estado de vulnerabilidad, y que le «sea asignado el apoyo de transporte a las citas médicas desde [su] residencia al sitio de la cita médica y viceversa»[30]. Esto último, porque reside en Fusagasugá y muchas de las citas médicas se realizan en la ciudad de Bogotá. Asimismo, estableció como petición que se brinde atención médica integral y que se ordene a Compensar EPS que «cubra los gastos de traslado y cuidadora, para [la] señora [Isabel] mientras est[é] en la recuperación asignada por el médico»[31]. El proceso fue repartido al Juzgado Cuarto Penal Municipal con Funciones Mixtas de Fusagasugá. 15. Escrito adicional. El 22 de mayo de 2024, Isabel allegó un escrito, con el propósito de «exponer y aclarar a la señora juez las razones que dieron lugar a solicitar por medio de la acción de tutela el amparo de ciertos derechos a los cuales me veo avocada»[32]. Reiteró que su núcleo familiar se sostiene con el ingreso de su esposo, que corresponde a un salario mínimo y que son insuficientes para costear sus constantes traslados a Bogotá. Agregó que sus movimientos están limitados por su condición, por lo que necesita apoyo en la recuperación. La ciudadana proporcionó un correo electrónico y número de teléfono donde podría ser contactada directamente sobre la solicitud, pues manifestó que, en Isabelnte, actuaría a nombre propio. 16. Auto de admisión de la acción de tutela. El Juzgado Cuarto Penal Municipal con Funciones Mixtas de Fusagasugá, mediante auto del 22 de mayo de 2024, admitió la acción de tutela presentada por Isabel[33]. En la providencia, ordenó vincular y correr traslado a «la Secretaría de Salud de Fusagasugá, la Clínica Sociedad de Especialistas de Girardot S.A.S. y la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud –ADRES»[34]. 17. Respuesta de las entidades. La EPS demandada y las entidades vinculadas se pronunciaron sobre la acción de tutela interpuesta por Isabel de la siguiente manera: Entidad Respuesta Caja de Compensación Familiar –Compensar La apoderada de la caja de compensación informó que se han prestado, de forma oportuna y completa, todos los servicios médicos ordenados a la accionante. Insistió en que «no se le ha negado servicio alguno que se encuentre debidamente ordenado»[35]. Para probar lo anterior, incluyó una imagen del historial de tratamientos. No obstante, el documento es ilegible. Sobre el cobro de los copagos y cuotas moderadoras, explicó que no se trata de una política institucional de Compensar EPS, sino de la aplicación de la normativa vigente (artículo 3 del Acuerdo 260 de 2004 y Decreto 1652 de 2022). Por lo tanto, solicitó declarar la improcedencia de la acción, con base en las siguientes razones: (i) la exoneración de cuotas moderadoras es una pretensión meramente económica que no se puede conceder mediante tutela y (ii) no existe ninguna conducta de la EPS que pueda ser considerada violatoria de los derechos de la paciente. Explicó que el servicio de transporte para asistir a citas médicas no es parte del Plan de Beneficios de Salud (PBS), sino un servicio complementario, por lo que su aprobación corresponde al Ministerio de Salud (por medio del aplicativo MIPRES) y debe ser sometido a la evaluación de junta de profesionales para ser aprobado. En relación con el servicio de cuidador, manifestó que no debe ser suministrado por la EPS, sino que debe ser asumido por la familia, según ha sido avalado por la jurisprudencia. Por lo tanto, solicitó negar el amparo, pues no existe una orden médica que prescriba el servicio de cuidador ni trámite sobre el servicio de transporte, sino que se trata de peticiones de la accionante a motu proprio. Por último, pidió al despacho que, en caso de considerar que se deben prestar estos servicios, se autorice el recobro ante la ADRES, por tratarse de coberturas por fuera del PBS. ADRES El jefe de la Oficina Jurídica de la entidad solicitó la desvinculación de la entidad por falta de legitimación en la causa por pasiva, porque, en su criterio, la ADRES no ha desplegado ninguna conducta que vulnere los derechos de la actora[36]. Asimismo, pidió denegar el amparo solicitado y la imposición de cualquier recobro por parte de la EPS porque según los cambios normativos este tipo de recursos son girados con anticipación a las EPS; de esta forma no se compromete la estabilidad del sistema. Municipio de Fusagasugá. Secretaría de Salud La secretaria jurídica del Municipio de Fusagasugá expresó que la «EPS Compensar es responsable de sufragar los gastos autorizados»[37], en el marco del Plan de Beneficios en Salud. Adujo que la Secretaría de Salud municipal no tiene injerencia en la relación entre la EPS y la accionante ni le corresponde asumir la prestación de los servicios de salud. Como consecuencia de lo anterior, solicitó la desvinculación por falta de legitimación en la causa por pasiva. Clínica Sociedad de Especialistas de Girardot S.A.S. La representante legal relató que la accionante fue atendida en la clínica por un especialista de ortopedia, quien ordenó reemplazo total de rodilla. Informó que el procedimiento se llevará a cabo una vez cuente con la autorización por parte de Compensar EPS. Aclaró que la institución que representa nunca ha negado un servicio por no cancelación de copago o cuota moderadora. La exoneración de dichos rubros es un procedimiento que se debe Isabelntar ante la EPS, «quien tomará la determinación con base en el Acuerdo 260 de 2004, y la legislación existente y que son cobros que utilizan para contribuir con el sostenimiento del sistema de salud, art. 26 del Decreto 4747 de 2007 y DUR 780 de 2016»[38]. 18. Decisión de única instancia. El 5 de junio de 2024, el Juzgado Cuarto Penal Municipal con Funciones Mixtas de Fusagasugá negó el amparo «por improcedente»[39]. Explicó que, según la jurisprudencia constitucional, los copagos y cuotas moderadoras persiguen un fin constitucional y legalmente legítimo, consistente en procurar el equilibrio financiero del sistema de salud, para garantizar una mayor cobertura y una mejor prestación del servicio. Por lo tanto, los usuarios tienen el deber de cumplir con los pagos, y la exoneración corresponde a circunstancias específicas definidas en la ley. En el caso concreto, juzgó que no se demuestran esas circunstancias, que habilitan la excepción. 19. Adicionalmente, el juez concluyó que no existe evidencia de que la EPS hubiera negado injustificadamente servicios médicos ordenados, por lo que es improcedente la intervención judicial. Insistió en que no puede impartir órdenes inciertas y a futuro. Encontró que el servicio de transporte no fue solicitado en el aplicativo mipres ni existe orden médica que acredite la necesidad del traslado del paciente a otro municipio[40]. Tampoco existe orden médica que justifique la necesidad de cuidador, la cual es una labor que generalmente corresponde a la familia del paciente, en virtud del principio de solidaridad, ni se demostró la incapacidad de asumir esta obligación, por parte del núcleo familiar. Con base en estas razones, concluyó que la EPS no violó ninguno de los derechos de la accionante. La decisión no fue impugnada. Actuaciones judiciales en sede de revisión 20. Auto de pruebas. Mediante Auto del 13 de septiembre de 2024, la magistrada ponente requirió a las partes para que remitieran información necesaria para el análisis de los casos concretos. En relación con el expediente T-10.360.720, pidió copia de la historia clínica de Isabel. Asimismo, ordenó el acompañamiento de la Defensoría del Pueblo para que la accionante diera respuesta a un cuestionario, con la finalidad de establecer cuáles son sus redes de apoyo familiar y si hay elementos de juicio que permitan inferir una situación de vulnerabilidad. 21. Respuestas al auto de pruebas. Las partes y entidades oficiadas por la magistrada sustanciadora respondieron al auto de pruebas en los siguientes términos: Expediente T-10.630.720 Sujeto Respuesta Compensar EPS La apoderada de la caja de compensación informó que Isabel se encuentra afiliada en el régimen contributivo en calidad de beneficiaria de Ricardo. A su vez, remitió certificado en el que consta que el señor Ricardo se encuentra activo en calidad de dependiente por la empresa Seguridad Icons Ltda. Vigilancia Privada. La apoderada también adjuntó registros de la atención médica que ha recibido la accionante desde el año 2023. Dichos registros corresponden a valoraciones por nutrición, medicina general y terapias físicas (fisioterapia). Remitió documento de «autorización 241074832423691 del procedimiento reemplazo protésico total primario tricompartimental complejo de rodilla (artrosis secundaria), el cual fue llevado a cabo en [la] IPS Sociedad de Especialistas; [igualmente, informó que] el procedimiento referido constituye un evento de alto costo por lo cual fue exonerado de copago; [y que] la autorización se encuentra en estado facturado. Por lo cual, el procedimiento ya se realizó, que era lo solicitado en la acción de tutela»[41]. Asimismo, anexó copia de la autorización del medicamento levotiroxina sódica y un registro sobre la utilización del servicio de salud por parte de la accionante durante el último trimestre. Allegó copia del Acuerdo 260 de 2004 CNSSS –Decreto 1652 de 2022 –Ley 1955 de 2019, artículo 49 –Ley 2294 de 2023, parágrafo tercero del artículo 313, en el que se definen las cuotas moderadoras y copagos para el año 2024. Indicó que la accionante es usuaria beneficiaria, nivel 1. Finalmente, mediante correo electrónico, se recibió copia completa de la historia clínica de la accionante. Clínica Sociedad de Especialistas de Girardot S.A.S. La representante legal de la sociedad informó que Isabel fue atendida por primera vez en la institución el 22 de enero de 2024. Luego de varias valoraciones, el 8 de febrero de 2024, el especialista de ortopedia le ordenó reemplazo de rodilla derecha, y el 7 de mayo de 2024 fue valorada por anestesia. Señaló que, «[e]l 28 de mayo de 2024, se realiz[ó] procedimiento programado de RTR derecha y dan egreso el 29 de mayo de 2024»[42]. Asimismo, que luego del «procedimiento del reemplazo de rodilla, se le han realizado 3 controles postoperatorios los días 13 de junio 2024, 9 de julio de 2024 y 27 de agosto de 2024, quedando pendiente un nuevo control para en el mes de febrero de 2025»[43]. Sobre el pago o exoneración del copago, manifestó que «no hemos tenido ningún inconveniente por ese ítem»[44], pues es un asunto que le corresponde a la entidad aseguradora. Anexó la historia clínica de Isabel en esa institución. Isabel en esa institución. En cumplimiento de la orden dictada por la magistrada sustanciadora, el defensor delegado para los asuntos constitucionales y legales de la Defensoría del Pueblo remitió acta en la que consta el acompañamiento que efectuó la entidad, consistente en la realización de una entrevista a Isabel Gómez. La agenciada envió su historia clínica y el certificado de afiliación al Sisbén y dio respuesta al cuestionario. En la respuesta al cuestionario, la señora Isabel manifestó que ha tenido tres cirugías de cadera y una de rodilla, por lo que presenta poca estabilidad para caminar. La cirugía de rodilla le fue realizada el 28 de mayo de 2024, y actualmente utiliza bastón para caminar. Confirmó que recibe terapia en la IPS Bienestar que está ubicada en el municipio de Fusagasugá y que frecuentemente le hacen terapias en la cadera. Asimismo, aclaró que el servicio de transporte solicitado en la acción de tutela era para que ella y su esposo, como acompañante, pudieran asistir a la cirugía de rodilla. Adujo que, como la tutela fue negada en las instancias, su esposo se endeudó para contratar un servicio de transporte expreso que los llevó hasta la clínica en Girardot, donde se realizó la cirugía de rodilla. También informó que su esposo ya no está incapacitado y regresó a trabajar en la empresa de vigilancia, pero con algunas restricciones médicas en relación con su pierna izquierda, donde sufrió el accidente referido en la acción de tutela. Manifestó que su esposo se encarga de algunas labores del hogar y la acompaña a las citas médicas; viven los dos solos en un apartamento de dos habitaciones, estrato tres, en Fusagasugá, el cual compraron hace diez años y aún siguen pagando el crédito hipotecario. No tuvieron hijos y como familiares cercanos solo tiene a sus cinco hermanas que tienen entre 60 y 77 años. En el certificado de afiliación al Sisbén consta que pertenece a la categoría C18, que corresponde a la categoría de vulnerable. En la historia clínica se registran varias consultas con especialista de ortopedia y traumatología para examen de seguimiento al posoperatorio y agendas para fisioterapia. IV. CONSIDERACIONES 1. Competencia, delimitación del objeto de estudio, problemas jurídicos y estructura de la decisión 22. Competencia. La Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional es competente para revisar los fallos de tutela dictados en el presente asunto, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 86 y 241.9 de la Constitución, así como en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. 23. Delimitación del objeto de estudio y problema jurídico. En la presente providencia se estudian dos procesos de tutela que tuvieron origen en demandas que denunciaron violaciones de los derechos a la salud, a la vida digna y al mínimo vital de dos pacientes, a quienes sus correspondientes EPS les negaron la exoneración del cobro de copagos y cuotas moderadoras, en el marco de los tratamientos que les fueron ordenados por los médicos tratantes. En uno de los casos, el procedimiento médico ya fue realizado; sin embargo, la accionante solicitó, además, los servicios de cuidador, transporte y atención integral. Con base en lo anterior, para dictar el fallo de revisión, corresponde a la Sala resolver los siguientes problemas jurídicos: · Expediente T-10.360.720: ¿Se configuró la carencia actual de objeto por hecho superado y hecho sobreviniente, debido a que ya se realizó la cirugía de rodilla en relación con la cual se solicitaba la protección del derecho a la salud de Isabel? · Expediente T-10.317.345: ¿La EPS Famisanar vulneró los derechos fundamentales a la salud, a la vida digna y a la seguridad social de Daniela, al negar la solicitud de exoneración del cobro de copagos o cuotas moderadoras para el acceso a los servicios médicos que requiere su condición de salud? 24. Metodología. Para dar solución a estos problemas jurídicos, la Sala de Revisión analizará los siguientes asuntos: en primer lugar, examinará el cumplimiento de los requisitos generales de procedibilidad de la acción de tutela (sección II.2 infra). En segundo lugar, evaluará la eventual configuración de una carencia actual de objeto en el expediente T-10.360.720 (sección II.3 infra). En tercer lugar, reiterará su jurisprudencia sobre el derecho a la salud (sección II.4 infra), y la protección constitucional y normativa frente a la exoneración de copagos y cuotas moderadoras (sección II.5 infra), así como sobre la prueba de la incapacidad económica para sumir el pago de dichos conceptos (sección II.7 infra). En cuarto lugar, analizará los casos concretos y estudiará si las entidades accionadas vulneraron los derechos fundamentales de los accionantes. En caso de encontrar acreditada la vulneración, adoptará los remedios que correspondan para subsanarla (sección II.8 infra). 2. Examen de procedibilidad 25. El artículo 86 de la Constitución dispone que la acción de tutela es un mecanismo judicial subsidiario, residual, informal y autónomo, que tiene por objeto garantizar la «protección inmediata de los derechos fundamentales»[45] de las personas, por medio de un «procedimiento preferente y sumario»[46]. La disposición establece que, mediante este mecanismo, es posible reclamar ante las violaciones que ocurran como consecuencia de las actuaciones u omisiones de cualquier autoridad. Como requisitos, debe cumplirse con legitimación en la causa por activa y por pasiva, inmediatez y subsidiariedad. 26. A continuación, la Sala examinará si las acciones de tutela analizadas en esta oportunidad satisfacen dichos requisitos: 27. Legitimación en la causa por activa. El artículo 86 de la Constitución dispone que toda persona, natural o jurídica «tendrá acción de tutela para reclamar ante los jueces […], por sí misma o por quien actúe en su nombre, la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales»[47]. Por su parte, el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991 señala que la solicitud de amparo puede ser presentada a nombre propio o a través de un tercero. En este último supuesto, la acción de tutela puede ser ejercida mediante las siguientes figuras: (i) mediante la representación legal; (ii) por medio de apoderamiento judicial; (iii) a través de agente oficioso; (iv) por intermedio del Defensor del Pueblo o los personeros municipales[48]. En adición a lo anterior, el Código General del Proceso introdujo la posibilidad de que la Agencia de Defensa Jurídica del Estado ejerza la acción de amparo[49]. En tales términos, la Corte Constitucional ha indicado que el requisito de legitimación en la causa por activa exige que la acción de tutela sea ejercida, bien sea directa o indirectamente, por el titular de los derechos fundamentales presuntamente amenazados o vulnerados[50]. 28. Las acciones de tutela satisfacen el requisito de legitimación en la causa por activa: Expediente Legitimación en la causa por activa T-10.317.345 La acción de tutela fue interpuesta por María, en representación de su hija en condición de discapacidad Daniela, quien es la titular de los derechos fundamentales a la salud, a la vida digna y a la seguridad social presuntamente vulnerados. Al respecto, la jurisprudencia constitucional ha sostenido que los padres o representantes legales están legitimados para presentar acciones de tutela en nombre de sus hijos menores de edad o personas con discapacidad, siempre que estas no puedan actuar por sí mismas debido a su condición. En este caso, si bien Daniela es mayor de edad, ha sido diagnosticada con múltiples y complejas patologías de salud que le impiden valerse por sí misma. Los médicos le han diagnosticado (i) escoliosis no especificada; (ii) epilepsia y síndromes epilépticos sintomáticos relacionados con localizaciones (focales); (iii) trastorno de ansiedad, no especificado; (iv) parálisis cerebral espástica; (v) hemiplejia espástica; (vi) Covid-19 virus; (vii) estrabismo concomitante divergente; (viii) hipoacusia neurosensorial, bilateral; (ix) depleción del volumen; (x) dolor localizado en otras partes inferiores del abdomen; (xi) otros tipos de parálisis cerebral infantil; y (xii) lumbago no especificado. Adicionalmente, en el expediente obra certificado expedido por profesionales de la salud en el que consta que la accionante se encuentra en condición de discapacidad mayor al 50% en relación con su movilidad. En atención a las anteriores circunstancias, la Sala encuentra que la señora María, madre de Daniela, está legitimada para solicitar el amparo de sus derechos como su agente oficioso, dada las dificultades materiales que supone su condición de discapacidad[51]. Por lo tanto, se da por acreditado el requisito de legitimación en la causa por activa. T- 10.360.720 La tutela fue inicialmente interpuesta por Ricardo en nombre de su esposa Isabel. Sin embargo, en escrito posterior dirigido al juez de tutela de primera instancia, Isabel manifestó que intervendría a nombre propio en el trámite de la acción de tutela para obtener la protección de sus derechos a la vida, a la salud, a la dignidad humana y al mínimo vital[52]. Mediante auto del 22 de mayo de 2024, el juez de instancia dispuso «[a]dmitir la acción de tutela y notificar por el medio más expedido a la señora Isabel». Por lo tanto, es claro que, desde la admisión de la acción de tutela, la señora Isabel ha actuado a nombre propio. La Sala constata que la accionante tiene legitimación por activa en la medida en que promovió la acción de tutela a nombre propio y es la titular de los derechos fundamentales cuya reivindicación se reclama. Las pretensiones de la tutela están dirigidas a la exoneración del pago de copagos o cuotas moderadoras para acceder a los servicios médicos, así como la asignación de los servicios de transporte, cuidador y atención médica integral en relación con la cirugía de rodilla que tiene programada la señora Isabel. 29. Legitimación en la causa por pasiva. El requisito de legitimación en la causa por pasiva exige que la acción de tutela sea interpuesta contra el sujeto presuntamente responsable de la vulneración o amenaza de los derechos fundamentales o contra aquel llamado a resolver las pretensiones, sea este una autoridad pública o un particular[53]. 30. Las acciones de tutela satisfacen el requisito de legitimación en la causa por pasiva: Expediente Legitimación en la causa por pasiva T-10.317.345 Esta Sala de Revisión debe determinar si se vulneraron los derechos fundamentales de la accionante debido a la negativa de Famisanar EPS de exonerar a la accionante del pago de los copagos y cuotas moderadoras para acceder a sus tratamientos de salud. En atención a que Famisanar EPS es el prestador del servicio público de seguridad social en salud al que se le atribuye la presunta vulneración de los derechos fundamentales invocados, se cumple el requisito de legitimación por pasiva. En el auto admisorio, el juez de primera instancia vinculó al proceso a la ADRES y a la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá. La ADRES es la entidad encargada del manejo unificado de los recursos destinados a la financiación del Sistema General de Seguridad Social en Salud, según el artículo 66 de la Ley 1753 de 2015. Las decisiones que se tomen en el presente proceso, relacionas con el acceso a los servicios de salud del accionante sin el cobro de los valores por copago o cuotas moderadoras, podrían influirle. En esa medida, la Sala encuentra acreditado el requisito de legitimación por pasiva. Sin embargo, la Sala observa que no se satisface el requisito de legitimación en la causa por pasiva de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, porque esta entidad no tiene a su cargo funciones para autorizar o revisar la prestación de servicios de saludo o la exoneración de los cobros de copago o cuotas moderadoras, que es la pretensión que se solicita en la acción de tutela. Por lo tanto, la Sala ordenará su desvinculación. T- 10.360.720 La Sala constata que la accionante está afiliada a la EPS Compensar, entidad a la que se le atribuye la presunta vulneración de derechos fundamentales alegados, como consecuencia de la aparente falta de prestación de los servicios médicos solicitados. Tal circunstancia da cuenta del cumplimiento del requisito de legitimación por pasiva con fundamento en el artículo 42.2 del Decreto 2591 de 1991. Al admitir la acción de tutela, el juez de instancia ordenó vincular al proceso a la Secretaría de Salud de Fusagasugá, a la Clínica Sociedad de Especialistas de Girardot S.A.S. y la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud –ADRES. El requisito de legitimación en la causa por pasiva se satisface en relación con la Clínica de Especialista y la ADRES. De un lado, la clínica fue la encargada de brindar atención médica a la accionante y programar la cirugía de rodilla. Las intervenciones de la de la institución médica en el proceso resultan pertinentes y podría verse afectada con la decisión que se adopte. De otro lado, la ADRES es la encargada de gestionar de manera unificada los recursos del sistema de salud, según el artículo 66 de la Ley 1753 de 2015, de modo que la eventual adjudicación de los servicios médicos que se solicitan en la acción de tutela podría afectar los intereses de la entidad. No obstante, la Sala encuentra que no se acredita el requisito de legitimación en la causa por pasiva de la Secretaría de Salud de Fusagasugá. Esta entidad no es prestadora de servicios de salud ni tiene a su cargo competencias para autorizar la exoneración del pago del copago o cuotas moderadoras ni la asignación de los servicios de transporte y cuidador. En esa medida, las pretensiones de la tutela no se dirigieron sobre las actuaciones u omisiones de dicha entidad. En consecuencia, la Sala ordenará su desvinculación. 31. Inmediatez. El artículo 86 superior dispone que la acción de tutela se puede interponer «en todo momento y lugar». Por esta razón, la Corte ha entendido que no tiene un término de caducidad[54]. No obstante, ha advertido que la solicitud de tutela se debe presentar en un tiempo razonable y proporcionado, a partir del evento generador de la supuesta amenaza o violación de los derechos fundamentales[55]. 32. Las acciones de tutela satisfacen el requisito de inmediatez: Expediente Inmediatez T-10.317.345 Por una parte, el hecho generador de la presunta transgresión tuvo lugar el 17 de octubre de 2023, fecha en la cual se negó la exoneración del pago de las cuotas moderadoras y copagos a la accionante. Por otra parte, el amparo se promovió el 10 de enero de 2024, esto es, menos de tres meses después. En consecuencia, la Sala encuentra acreditado el requisito de inmediatez, comoquiera que la accionante interpuso el amparo en un término que, a la luz de la jurisprudencia constitucional, se considera razonable. T- 10.360.720 La acción de tutela se interpuso con la pretensión de obtener la atención médica necesaria para la realización de la cirugía de reemplazo de rodilla que le había sido ordenada a la accionante. En el expediente consta autorización del procedimiento por parte de la EPS con fecha del 16 de abril de 2024 y certificación que acredita que la cirugía estaba programada para el 28 de mayo de 2024. Por su parte, la tutela fue presentada el 17 de mayo de 2024 y, luego, subsanada el 22 de mayo de 2024. La demanda pretendía que la accionante fuera exonerada del cobro de copagos y cuotas moderadoras, y para conseguir el reconocimiento del subsidio de transporte y la autorización de un cuidador para poder llevar a cabo el procedimiento de manera satisfactoria. La Sala encuentra acreditado el requisito de inmediatez, comoquiera que, entre la fecha de autorización del procedimiento, el 16 de abril de 2024, y la presentación de la acción de tutela, el 17 de mayo de 2024, transcurrió un mes; término que se considera razonable en atención a la jurisprudencia constitucional. Además, se acredita que la accionante ha actuado con diligencia en el agenciamiento de sus propios intereses, debido a que presentó la tutela antes de la fecha programada para la cirugía, precisamente, para conseguir que se realizara sin el cobro del copago o cuota moderadora. 33. Carácter subsidiario de la acción de tutela. Según los artículos 86 de la Constitución y 6.1 del Decreto 2591 de 1991, el requisito de subsidiariedad[56] implica que la acción de tutela es excepcional y complementaria ―no alternativa― a los demás medios de defensa judicial[57]. En virtud del requisito de subsidiariedad, el artículo 86 de la Constitución prescribe que la acción de tutela sólo procede en dos supuestos excepcionales[58]: (i) cuando el afectado no dispone de otro medio de defensa judicial idóneo[59] y eficaz[60], caso en el cual la tutela procede como mecanismo de protección definitivo; y (ii) cuando el afectado utiliza la tutela con el propósito de evitar un perjuicio irremediable[61], evento en el que procede como mecanismo transitorio. 34. Si el ordenamiento jurídico ofrece mecanismos de defensa judicial idóneos y eficaces para solicitar la protección de los derechos fundamentales que se consideran vulnerados o amenazados, se debe recurrir a ellos, y no a la acción de tutela, de tal forma que se impida el uso indebido de este mecanismo constitucional como una instancia judicial adicional[62]. La inobservancia de este requisito de subsidiariedad es causal de improcedencia de la tutela[63], y la consecuencia directa de ello es que el juez constitucional no puede decidir de fondo el asunto planteado. Sin embargo, la Corte ha establecido que la eficacia de los mecanismos de defensa ordinarios solo se puede escrutar en función de las características y exigencias de cada caso concreto, de modo que se logre la finalidad de «brindar plena y además inmediata protección a los derechos específicos involucrados en cada asunto» [64]. 35. Controversias relacionadas con servicios y tecnologías en salud. Los artículos 148 de la Ley 446 de 1998 y 41 de la Ley 1122 de 2007, modificado por el artículo 6 de la Ley 1949 de 2019, disponen que las controversias entre los afiliados y las EPS sobre la cobertura de los servicios, tecnologías en salud o procedimientos incluidos en el Plan de Beneficios en Salud deben ser resueltas, de manera preferente, por medio del proceso ordinario ante la Superintendencia Nacional de Salud (en Isabelnte, «SNS»). Sin embargo, en la Sentencia SU-508 de 2020, la Corte Constitucional resaltó que existen situaciones estructurales y normativas que hacen que el recurso ante la SNS no sea idóneo ni eficaz para la reivindicación del derecho a la salud[65]. En este sentido, indicó que mientras estas situaciones estructurales y normativas se resuelven, la acción de tutela procedería como mecanismo definitivo de protección para resolver las controversias entre afiliados y EPS, relacionadas con la prestación de servicios y tecnologías en salud. 36. Las acciones de tutela satisfacen el requisito de subsidiariedad: Expediente Subsidiariedad T-10.317.345 Daniela no dispone de otro medio de defensa judicial que sea eficaz e idóneo para que se ordene a la EPS la exoneración del copago o cuotas moderadoras para acceder a los servicios de salud que requiere su diagnóstico y los tratamientos médicos que le han sido ordenados para tratarlo. La Sala advierte que la accionante es un sujeto de especial protección constitucional porque se encuentra en situación de discapacidad. Padece múltiples quebrantos de salud, tales como escoliosis, epilepsia, trastorno de ansiedad, parálisis cerebral espástica, hemiplejia espástica, estrabismo concomitante divergente, hipoacusia neurosensorial bilateral, entre otras dolencias. A la fecha, las situaciones normativas y estructurales del recurso ante la SNS no han sido resueltas. En ese sentido, el recurso ante la SNS no es un medio judicial que pueda ofrecer una solución pronta y eficaz a las pretensiones formuladas por la demandante. La intervención urgente del juez de tutela es necesaria para garantizar los derechos fundamentales de la accionante. Por lo tanto, la Sala encuentra que la acción de tutela presentada por María, en representación de su hija Daniela, satisface el requisito de subsidiariedad. T- 10.360.720 La Sala constata que se satisface el requisito de subsidiariedad por las dos siguientes razones: (i) a la fecha, las situaciones normativas y estructurales del recurso ante la SNS no han sido resueltas y (ii) la accionante no dispone de otro medio de defensa judicial que sea idóneo y eficaz, para que se ordene a la EPS prestar con prontitud el servicio integral de salud que requiere su tratamiento médico y la efectiva realización de la cirugía de rodilla que le fue programada, así como los servicios de cuidador, transporte y exoneración de copagos. 37. De acuerdo con el análisis anterior, la Sala Séptima de Revisión constata que se cumple con los requisitos de procedibilidad de la acción de tutela y es procedente el análisis de fondo. A continuación, revisará si se configuró la carencia actual de objeto en el expediente T-10.360.720, debido a que ya fue realizada la cirugía de rodilla que constituía la pretensión principal en la acción de tutela. 3. El concepto de carencia actual de objeto en la jurisprudencia constitucional. Reiteración de jurisprudencia[66] 38. Conforme al artículo 86 de la Constitución, la acción de tutela tiene el propósito de garantizar la protección inmediata de los derechos fundamentales, cuando estos se hallen amenazados o vulnerados por la acción u omisión de una autoridad pública o de un particular. En esta medida, la intervención del juez constitucional pretende hacer cesar la situación lesiva y, de este modo, asegurar la protección cierta y efectiva de los derechos fundamentales[67]. No obstante, la jurisprudencia constitucional ha establecido que en caso de que al momento de fallar se advierta que la acción u omisión que dio origen a la pretensión ha cesado, el pronunciamiento del juez de tutela se torna improcedente, pues carece de objeto. Por lo tanto, en estas circunstancias el operador judicial se encuentra ante la imposibilidad de emitir alguna orden dirigida a proteger las garantías fundamentales que en principio se consideraron afectadas[68], en la medida en que «la posible orden que imparti[ría] el juez caería en el vacío»[69]. La jurisprudencia ha agrupado estos casos bajo la categoría de «carencia actual de objeto»[70]. 39. Modalidades en las que se presenta la carencia actual de objeto. La Corte Constitucional ha identificado tres hipótesis en las cuales se configura el fenómeno de la carencia actual de objeto, a saber, (i) cuando existe un hecho superado, (ii) cuando se presenta un daño consumado y (iii) cuando acaece una situación sobreviniente[71]. A continuación, se describe cada una de estas modalidades. 40. Hecho superado. Se presenta cuando, durante el trámite de la tutela o su revisión, cesa la vulneración o amenaza al derecho fundamental cuya protección se invoca, como consecuencia de la conducta voluntaria de la parte accionada[72]. En este supuesto, el juez de tutela debe verificar en primer lugar, que en efecto se haya satisfecho por completo la pretensión de la acción de tutela[73] y, en segundo lugar, que la parte demandada haya actuado o cesado su conducta según las pretensiones del caso[74]. 41. Daño consumado. Ocurre cuando «la amenaza o la vulneración del derecho fundamental han producido el perjuicio que se pretendía evitar con la acción de tutela»[75]. En consecuencia, ante la imposibilidad de hacer cesar la vulneración o impedir que se concrete el peligro, no es factible que el juez de tutela imparta una orden para retrotraer la situación[76]. En tal caso, el juez debe constatar que el daño sea «irreversible»[77], pues no es posible decretar la carencia actual de objeto «respecto a los daños que son susceptibles de ser interrumpidos, retrotraídos o mitigados por una orden judicial»[78]. 42. Acaecimiento de una situación sobreviniente. Este supuesto fue desarrollado por la jurisprudencia constitucional para incluir las situaciones que no encajan en el daño consumado o en el hecho superado[79], pues se trata de circunstancias que no tienen origen en una actuación u omisión de la parte accionada dentro del trámite de tutela[80]. En la Sentencia SU-522 de 2019, la Corte expuso que el hecho sobreviniente es una categoría amplia y heterogénea que remite a cualquier «otra circunstancia que determine que, igualmente, la orden del juez de tutela relativa a lo solicitado en la demanda de amparo no surta ningún efecto y por lo tanto caiga en el vacío»[81]. Por su parte, en la Sentencia T-431 de 2019 este Tribunal señaló que en estos escenarios, el juez constitucional debe analizar los siguientes elementos: (i) que exista una variación en los hechos que originaron la acción; (ii) que dicho cambio implique la pérdida de interés del accionante en que se acceda a sus pretensiones o (iii) que las mismas no se puedan satisfacer[82]. 43. En síntesis, la carencia actual de objeto es un...