Sentencia T-349 de 2025

T-349-25 TEMAS-SUBTEMAS Sentencia T-349/25 ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD INDIGENA-Deber de garantizar la efectiva prestación del servicio de salud con pertinencia étnica CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR DAÑO CONSUMADO-Fallecimiento de la persona en nombre de quien se interpuso la tutela (...), aunque no es posible afirmar que la atención mediante medicina ancestral hubiese evitado el fallecimiento del señor Enrique, sí era obligación de la EPS-I MALLAMAS garantizar una atención en salud culturalmente pertinente, en especial cuando el propio paciente manifestó su voluntad de tratarse mediante los saberes tradicionales de su comunidad. Al no hacerlo, se incumplió el deber de adecuación institucional a las particularidades del usuario, conforme lo exige el enfoque diferencial étnico. CARENCIA ACTUAL DE OBJETO-Reiteración de jurisprudencia CARENCIA ACTUAL DE OBJETO-Fenómeno que se configura en los siguientes eventos: hecho superado, daño consumado o situación sobreviniente REGISTRO CIVIL DE DEFUNCION-Jurisprudencia del Consejo de Estado y la Corte Constitucional PRINCIPIO DE LA BUENA FE-Aplicación (...), la Sala acude al principio de buena fe reconocido constitucionalmente, para otorgar validez a las manifestaciones de la señora Gloria sobre el fallecimiento de su hermano. Se reconoce que en zonas del país alejadas de los centros urbanos y con débil presencia estatal, como aquellas donde habita el pueblo indígena ..., es frecuente que sus integrantes no realicen o desconozcan los procedimientos legales de registro civil. CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR DAÑO CONSUMADO-No impide a la Corte Constitucional pronunciamiento de fondo sobre la existencia de una violación de derechos fundamentales y futuras violaciones DERECHO A LA SALUD-Protección por medio de la acción de tutela/DERECHO A LA SALUD DE MIEMBROS DE COMUNIDADES INDIGENAS-Enfoque diferenciado PRINCIPIO DE DIVERSIDAD ETNICA Y CULTURAL-Reconocimiento constitucional/PRINCIPIO DE DIVERSIDAD ETNICA Y CULTURAL-Alcance DERECHO A LA AUTONOMIA DE COMUNIDAD INDIGENA-Límites y ámbitos de aplicación (...), las comunidades indígenas y sus individuos tienen la potestad de tomar sus propias decisiones en los ámbitos cultural, espiritual, político y jurídico, sin que ello implique un desconocimiento de los valores y principios constitucionales. DERECHOS FUNDAMENTALES DE LOS PUEBLOS INDIGENAS A LA DIVERSIDAD ETNICA Y CULTURAL-Protección internacional DERECHOS FUNDAMENTALES DE COMUNIDAD INDÍGENA-Su titularidad como sujetos colectivos se adquiere en desarrollo del principio de diversidad étnica y cultural/ACCIONES AFIRMATIVAS-Deber del Estado ACCIONES AFIRMATIVAS-Sujetos beneficiarios (...), el Estado colombiano está llamado a cumplir deberes especiales frente a los pueblos indígenas, que no se reducen a evitar actos de discriminación, sino que incluyen el diseño y ejecución de acciones afirmativas que garanticen el goce efectivo, en condiciones de igualdad, de todos sus derechos constitucionales, tanto individuales como colectivos. DERECHO A LA SALUD DE MIEMBROS DE COMUNIDADES INDIGENAS-Garantía de accesibilidad, aceptabilidad, calidad y disponibilidad/PRINCIPIO DE ACCESIBILIDAD AL SERVICIO DE SALUD-Alcance DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Aceptabilidad, interculturalidad y protección a los pueblos indígenas DERECHO A LA SALUD DE MIEMBROS DE COMUNIDADES INDIGENAS-Desarrollo normativo interno del enfoque diferenciado DERECHO A LA SALUD DE COMUNIDADES INDIGENAS-Sistema Indígena de Salud Propio e Intercultural (SISPI) DERECHO A LA SALUD Y EL RESPETO A LA IDENTIDAD ETNICA Y CULTURAL DE COMUNIDADES INDIGENAS-Normas específicas que rigen la prestación del servicio de salud DERECHO A LA SALUD DE COMUNIDADES INDIGENAS-Necesidad de articulación entre la medicina tradicional y el sistema general de salud DERECHO A LA SALUD DE COMUNIDADES INDIGENAS-Enfoque intercultural La salud intercultural no es una simple coexistencia de la medicina propia y occidental o alopática, sino una interacción activa entre los diferentes saberes, orientada a garantizar el derecho fundamental a la salud culturalmente pertinente e integral. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD INDIGENA-Constitución, organización y funcionamiento Las EPS-I son, por tanto, más que aseguradoras, gestoras interculturales de salud, con un compromiso ético, jurídico y operativo de articular la diversidad cultural al sistema de salud colombiano, sin replicar modelos homogeneizantes que desconocen la riqueza y complejidad de los saberes ancestrales. CONSENTIMIENTO INFORMADO-Concepto DERECHO A LA SALUD-Conocimiento de la información adecuada y necesaria para acceder a los servicios de salud con libertad y autonomía DERECHOS DEL PACIENTE-Autonomía/DERECHOS DEL PACIENTE-Acceso a información médica CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE-Características CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE-Jurisprudencia constitucional (...) el consentimiento informado es un requisito obligatorio para la legitimidad constitucional de cualquier intervención sanitaria. Su omisión implicaría aceptar, por un lado, que solo el criterio del médico define lo que es bienestar o salud y, por otro, que el profesional de la salud puede decidir por sus pacientes, lo que vulneraría su autonomía y dignidad. DERECHOS DEL PACIENTE-Desistimiento informado de tratamientos médicos/CONSENTIMIENTO INFORMADO IDONEO EN INTERVENCIONES DE LA SALUD-Requisitos para que se configure DERECHO A LA SALUD-Autonomía del paciente para sometimiento a tratamientos médicos FACULTAD DEL PACIENTE DE ASUMIR O DECLINAR UN TRATAMIENTO DE SALUD-Constituye una expresión del derecho fundamental a la autonomía personal (...) toda persona tiene el derecho a: (i) definir la forma en que vive su vida, conforme a sus propias creencias y valores; (ii) ejercer su autodeterminación, eligiendo libremente los tratamientos médicos a los que desea someterse o rechazar; y (iii) decidir entre las distintas opciones terapéuticas sin que el Estado o terceros impongan una única alternativa como válida. DERECHO A LA SALUD-Dimensión positiva y negativa CONSENTIMIENTO INFORMADO-Desarrollo jurisprudencial en el ámbito del acto médico (...), el desistimiento libre e informado de tratamientos médicos no solo es un elemento fundamental en el ejercicio del derecho a la salud, sino que también constituye una garantía del libre desarrollo de la personalidad, la autonomía, la dignidad humana y la libertad de conciencia, cultos e información. Su reconocimiento implica que las personas puedan tomar decisiones libres sobre su cuerpo y bienestar, basándose en información clara, veraz y confiable, incluso cuando estas no coincidan con la visión médica tradicional. REPÚBLICA DE COLOMBIA CORTE CONSTITUCIONAL Sala Segunda de Revisión Sentencia T-349 de 2025 Referencia: expediente T- 10.653.779 Acción de tutela instaurada por Gloria, en calidad de agente oficiosa de Enrique, contra MALLAMAS EPS-I[1] Tema: carencia actual de objeto por fallecimiento del agenciado – daño consumado –, derecho a la salud con perspectiva étnica de las comunidades indígenas Magistrado ponente: Juan Carlos Cortés González Bogotá D.C., veinte (20) de agosto de dos mil veinticinco (2025) La Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por la magistrada Lina Marcela Escobar Martínez y por los magistrados Vladimir Fernández Andrade y Juan Carlos Cortés González, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente de las previstas en los artículos 86 y 241.9 de la Constitución y 32 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha dictado la presente SENTENCIA En el trámite de revisión del fallo emitido el 4 de septiembre de 2024 por el Juzgado 001 Civil Municipal de Leticia, que declaró la improcedencia de la acción de tutela presentada por Gloria, en calidad de agente oficiosa de Enrique, contra MALLAMAS EPS-I. Síntesis de la decisión ¿Qué estudió la Corte? La Sala Segunda de Revisión estudió una acción de tutela presentada por una agente oficiosa con el fin de que se protegieran los derechos fundamentales a la salud, a la vida, a la integridad personal, a la seguridad social, a la dignidad humana y a la igualdad de una persona indígena. La agente oficiosa pretendía que se remitiera al agenciado a un centro de salud de tercer nivel de complejidad, junto con su acompañante, pues la EPS argumentaba que no había disponibilidad de camas en las IPS con las que se tenía convenio. ¿Qué consideró la Corte? La Sala encontró que se configuraba la carencia actual de objeto por daño consumado, toda vez que: (i) el agenciado falleció; (ii) dicha variación en los hechos implicó que ya no era posible acceder a las pretensiones de la demanda; y (iii) la alteración en los hechos, es decir, el fallecimiento del actor, es atribuible a una conducta reprochable de la parte accionada. Esto último por cuanto se consideró que aunque fue voluntad del paciente no recibir tratamiento médico para su diagnóstico y no ser asistido médicamente por parte de la IPS que tenía convenio con la EPS demandada, la EPS accionada y las IPS vinculadas incumplieron su deber de garantizar una atención integral e intercultural en salud. Además, de no probar que se dio información clara, veraz y confiable para que el paciente tomara la decisión de desistir voluntariamente de los servicios de salud que se prestaban por cada una de las IPS en su momento. Así las cosas, esta Sala revisó el asunto de fondo, después de encontrar acreditados los requisitos de procedibilidad de la acción constitucional, con el fin de, principalmente, desarrollar el contenido objetivo del derecho fundamental a la salud, particularmente en lo relativo a los pueblos indígenas y la obligación de los actores del sistema de salud de asegurar una prestación con enfoque diferencial y pertinencia étnica. En ese sentido, la Sala se refirió: (i) al reconocimiento y la protección de la diversidad étnica y cultural de los pueblos indígenas; (ii) al derecho fundamental a la salud y su garantía a la población indígena bajo un enfoque de pertinencia étnica; (iii) a los principios y derechos fundamentales asociados al desistimiento informado de tratamientos médicos; y (iv) solucionó el caso concreto. Además, se pronunció brevemente sobre la forma en que las entidades estatales y las propias comunidades indígenas están gestionando las muertes de personas indígenas, así como las barreras que enfrenta la población indígena para registrar de manera oportuna y adecuada el fallecimiento de sus miembros. ¿Qué decidió la Corte? La Sala decidió confirmar la sentencia de única instancia por haber operado el fenómeno de la carencia actual de objeto, pero con base en las consideraciones consignadas en esta providencia. Adicionalmente, adoptó una serie de órdenes dirigidas a proteger de manera efectiva los derechos fundamentales a la salud, a la autonomía y a la integridad cultural de los pueblos indígenas, así como a garantizar el acceso al sistema de salud bajo un enfoque intercultural. Igualmente, tomó medidas orientadas a resolver la problemática relacionada con el registro civil de defunción de personas indígenas. I. ANTECEDENTES Aclaración previa[2] Debido a que la presente providencia contiene información sobre la historia clínica del agenciado, como medida de protección de su intimidad, es necesario ordenar que se suprima su nombre y otros datos que lo puedan identificar, pues esta es información sensible conforme al artículo 5° de la Ley 1581 de 2012. Así, esta sentencia tendrá dos versiones. Una en la que se anonimizará el nombre del accionante, que la Secretaría General de la Corte Constitucional remitirá a las partes y autoridades públicas involucradas; y otra, reservada, que no contendrá los datos reales y seguirá el canal previsto por esta Corporación para la difusión de información pública. 1. Hechos y pretensiones de la acción de tutela[3] 1. Hechos. El señor Enrique de 55 años de edad, quien se reconocía como indígena de la etnia Miraña, residenciado en la comunidad indígena de Las Palmas, Amazonas, y que se encontraba afiliado a la E.P.S. indígena MALLAMAS (MALLAMAS EPS-I), fue diagnosticado el 8 de junio de 2024 con “tumor maligno de la cabeza del páncreas” y, posteriormente, con “tumor maligno de otras partes especificadas del páncreas y obstrucciones del intestino”[4]. 2. Gloria, quien actuó como agente oficiosa de su hermano Enrique, manifestó que el agenciado se encontraba internado en el Hospital San Rafael de Leticia, y que el médico tratante había ordenado la remisión del paciente a una institución de tercer nivel de complejidad con carácter de urgencia vital, “mediante un vuelo ambulancia medicalizado junto con un acompañante”. No obstante, MALLAMAS EPS-I negó la prestación del servicio de transporte, alojamiento y alimentación para el acompañante, e informó la imposibilidad del traslado del paciente por falta de camas en la IPS receptora. 3. Derechos y pretensiones. El 22 de agosto de 2024 la agente oficiosa instauró acción de tutela por la presunta vulneración de los derechos fundamentales a la salud, a la vida, a la integridad personal, a la seguridad social, a la dignidad humana y a la igualdad de su hermano. Solicitó que se ordenara a MALLAMAS EPS-I (i) remitir a Enrique por medio de un vuelo ambulancia medicalizado a una institución de tercer nivel de complejidad y que se le asignara una cama de manera urgente, y (ii) garantizar la prestación de los servicios de transporte, alojamiento y alimentación de un acompañante, durante todo el periodo en el que el agenciado permaneciera en la ciudad de remisión. 2. Actuaciones en sede de tutela 4. Auto admisorio, contestaciones en sede de instancia y otros[5]. El 22 de agosto de 2024, el Juzgado 001 Civil Municipal de Leticia admitió la acción de tutela, corrió traslado a la entidad accionada y vinculó oficiosamente al Hospital San Rafael de Leticia, con el fin de que se pronunciaran sobre los hechos y pretensiones de la acción constitucional. Adicionalmente, el juzgado concedió la medida provisional solicitada y, en consecuencia, ordenó a MALLAMAS EPS-I que “iniciara de forma inmediata con las acciones administrativas tenientes a lograr la evacuación del accionante, en las condiciones y para la especialidad dispuesta por el galeno tratante, con acompañante, asumiendo además los servicios complementarios de alojamiento, alimentación y transporte aéreo y terrestre [cuando ello fuera necesario]”. La entidad demandada y la vinculada contestaron lo siguiente: (i) MALLAMAS EPS-I[6] informó que el agenciado fue diagnosticado con “Tumor maligno de cabeza de páncreas” en el mes de julio de 2024 y, por lo tanto, fue valorado por la especialidad de cirugía oncológica, en la cual se determinó un diagnóstico de “[a]denocarcinoma de páncreas irresecable metastásico por compromiso de cava inferior”, proponiéndose por el médico un “tratamiento de inducción”[7]. No obstante, el paciente no aceptó someterse a procedimiento alguno para su enfermedad, pues sus creencias y costumbres no le permitían realizarse tratamientos médicos diferentes a los de sus ancestros, por lo que firmó un consentimiento en ese sentido que solicitó se respetara. La EPS adjuntó como prueba dicho desistimiento voluntario del paciente[8]. Así las cosas, indicó que la remisión no se pudo llevar a cabo porque ninguna IPS[9] aceptó la remisión del paciente, al ser necesario para la cirugía de obstrucción que el usuario se tratara el cáncer que tenía como diagnóstico principal, pues era este mismo el que le causaba la obstrucción intestinal. Además, señaló que los especialistas de gastroenterología manifestaron no poder realizar dicha cirugía por no ser la especialidad competente para tratar el cáncer. Finalmente, argumentó que los médicos tratantes del Hospital San Rafael de Leticia señalaron que el paciente no aceptó remisión para quimioterapias o radioterapia con el fin de tratar su diagnóstico de cáncer y, en cambio solicitó tratamiento para la obstrucción intestinal. A lo que se reiteró que la obstrucción que presentaba el agenciado era originada por el cáncer de páncreas, siendo necesario el manejo por oncología y no por gastroenterología. Con todo, la accionada allegó la historia clínica y el historial de los servicios y tecnologías autorizadas y prestadas al usuario. (ii) El Hospital San Rafael de Leticia[10] refirió que legalmente son las EPS las responsables de organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del plan de salud obligatorio a sus afiliados y que, para el cumplimiento de esta misión, la E.S.E. Hospital San Rafael de Leticia presta sus servicios integrales de salud en el momento en que las mismas lo requieran y autoricen, teniendo en cuenta los servicios habilitados. De esta forma, indicó que el 12 de agosto de 2024, como IPS solicitó ante MALLAMAS EPS-I la remisión del paciente a una institución de mayor nivel de complejidad, para que fuera atendido por la especialidad de cirugía general. No obstante, aunque el 13 de agosto se le asignó cama por parte de la Clínica Meta de Villavicencio, la familiar que se encontraba con el paciente manifestó no poder viajar con él, por lo que se brindó apoyo por parte del área de trabajo social para buscar a otro familiar, pero cuando se requirió de nuevo a la institución, se indicó que por demora en el traslado se tuvo que habilitar la cama a otro usuario. En ese sentido, concluyó que siempre brindó los servicios de salud integral al paciente de acuerdo con los servicios habilitados como institución prestadora de salud de segundo nivel de complejidad y que para el momento en que se presentó la acción de tutela, esta lo seguía atendiendo. Anexó la historia clínica del paciente y la bitácora de las acciones realizadas. 5. Decisión judicial de única instancia[11]. Surtido el trámite de rigor, mediante sentencia del 4 de septiembre de 2024, el Juzgado 001 Civil Municipal de Leticia declaró la improcedencia de la acción de tutela debido a la carencia actual de objeto, porque la accionada había garantizado al agenciado los servicios médico-asistenciales requeridos, y porque el señor Enrique se negó a recibir la atención en salud pues este declaró por escrito que no deseaba recibir tratamiento para su patología, porque sus usos y costumbres no se lo permitían y, por tanto, solicitó lo retornaran desde Bucaramanga hasta la ciudad de Leticia, junto con su acompañante. 6. En ese sentido, el juzgado indicó que esa situación deterioró la salud del agenciado y le obligó, posteriormente, a ingresar al Hospital San Rafael de Leticia por complicaciones gástricas, por lo que se ordenó su remisión en un vuelo de ambulancia a un centro médico de tercer nivel, con atención en la especialidad de gastroenterología. No obstante, de acuerdo con la historia clínica y el diagnóstico, el agenciado requería atención por la especialidad de oncología para iniciar el tratamiento que pudiera solucionar el problema de obstrucción causado por el tumor, y las IPS que podían atenderlo se habían negado a ello porque el paciente no deseaba iniciar un tratamiento diferente al de sus ancestros, lo cual demoró la asignación de una cama. 7. Con todo, el juez invitó al agenciado a que revocara ante la EPS el documento en el que se negaba a iniciar tratamiento para su patología, siempre y cuando su deseo fuera el de iniciar tratamiento mediante la medicina occidental. Y, asimismo, le sugirió a la parte accionada que, si llegase a presentarse dicha manifestación por parte del paciente, se procediera de manera inmediata a continuar con el suministro de las prestaciones en salud que los médicos tratantes ordenaran. 8. Finalmente, el juzgado negó la pretensión de ordenar el tratamiento integral solicitado y dispuso la desvinculación de la E.S.E. Hospital San Rafael de Leticia, por no observarse que esta institución estuviera obligada a la prestación de los servicios requeridos en la acción constitucional. 3. Actuaciones en sede de revisión 9. Mediante Auto del 29 de noviembre de 2024[12], la Sala de Selección Número Once del mismo año escogió el expediente T- 10.653.779 para revisión[13]. El 13 de diciembre de 2024, la Secretaría General de esta Corte lo remitió al despacho del magistrado sustanciador para lo de su competencia[14]. 10. Primer auto de pruebas[15]. Por medio de Auto del 16 de enero de 2025, el despacho sustanciador resolvió: (i) decretar la práctica de testimonio de la agente oficiosa, (ii) solicitar a MALLAMAS EPS-I la historia clínica del accionante y que respondiera algunos interrogantes relacionados con el asunto, (iii) ordenar al juzgado de única instancia que allegara la constancia, transcripción o grabación de la llamada sostenida por la secretaria del despacho con el agenciado, (iv) indagar a entidades con funciones constitucionales y legales en la materia, sobre información actualizada y relacionada con el tema objeto de revisión y, (v) invitar a instituciones públicas y privadas para que presenten concepto sobre la temática del caso[16]. 11. Diligencia de testimonio de la agente oficiosa. El 22 de enero de 2025, la magistrada auxiliar Laura Patricia Ospina Mejía emitió auto[17] en el que citó a la señora Gloria para que rindiera testimonio el día 29 de enero de 2025 a las 10:00 a.m. a través de la plataforma digital Teams[18]. Aunque en los días previos a la realización de la diligencia se mantuvo comunicación con la agente oficiosa vía WhatsApp, para verificar la notificación realizada por medio del correo electrónico y recordarle la citación, la señora Gloria no se presentó a la diligencia. 12. Recepción de pruebas. MALLAMAS EPS-I, el Juzgado 001 Civil Municipal de Leticia, el Ministerio de Salud y Protección Social, el ICANH (Instituto Colombiano de Antropología e Historia) y la Universidad Nacional allegaron su respuesta y material probatorio a esta Corporación. No obstante, la Dirección de Asuntos Indígenas, Rom y Minorías del Ministerio del Interior, la Secretaría de Salud Departamental del Amazonas y la Secretaría de Desarrollo Social y Dirección de Salud de Leticia guardaron silencio. Los demás invitados a conceptuar no se manifestaron de forma alguna. Tabla 1. Intervenciones del primer auto de pruebas MALLAMAS EPS-I [19] Indicó que, de acuerdo con historia clínica de la Fundación Cardiovascular, Hospital Internacional de Colombia, el 10 de julio de 2024 se llevó a cabo, por primera vez, consulta de oncología clínica. En aquella cita se emitió el diagnóstico de “tumor maligno de la cabeza del páncreas”, en razón a los examenes de biopsia realizados al paciente el 8 de junio de 2024. Además, señaló que el día 13 de agosto de 2024 se allegó nota de evolución a la EPS en la que se informó por parte del Hospital San Rafael de Leticia que el usuario presentaba el diagnóstico de “otras obstrucciones del intestino”. Sumado a lo anterior, refirió que otros diagnósticos emitidos al agenciado y relacionados con los antes mencionados son los siguientes: (i) “tumor de comportamiento incierto o desconocido del hígado, de la vesícula biliar y del conducto bilis” del 18 de abril de 2024; (ii) “depleción del volumen” y “otros dolores abdominales y los no especificados” del 10 de agosto de 2024; (iii) “ictericia no especificada” del 11 de agosto de 2024; y (iv) “desnutrición proteico calórica, no especificada” del 28 de agosto de 2024. En cuanto al conocimiento del estado de salud del agenciado, la EPS manifestó que el 3 de septiembre de 2024, se le autorizó “internación adultos complejidad mediana habitación múltiple en E.S.E. Hospital San Rafael de Leticia”[20]. No obstante, el día 31 de agosto de 2024 el paciente había manifestado al Hospital San Rafael de Leticia el deseo de morir en su casa, y por consiguiente se hizo cierre de la historia clínica. La nota que se envió a la EPS por el hospital es la siguiente: “[P]aciente con antecedente conocido quien se niega a recibir tratamiento y no desea seguir esperando hospitalización, solicita retiro voluntario, se explica al paciente y familiar la consecuencias de la decisión que ha tomado, refiere entender y aceptar. Manifiesta paciente que desea ir a morir a su casa en Pedrera, se hace cierre de historia clínica”[21]. La EPS informó que, como parte del Sistema Indígena de Salud Propio e Intercultural (SISPI), cuenta con un modelo propio denominado Tejido del Modelo Propio e Intercultural de Atención en Salud (TEMPIAS)[22], el cual está diseñado para articular los principios de la medicina occidental con la cosmovisión de los pueblos indígenas. Así, expuso que frente a los casos en los que un usuario manifiesta su decisión de desistir voluntariamente de un tratamiento médico por razones culturales, la EPS adopta las siguientes acciones como parte del enfoque diferencial: 1. Concertación y mediación: se brinda información clara, comprensible y culturalmente adecuada sobre las implicaciones y consecuencias de desistir del tratamiento. 2. Documentación formal: si el usuario decide continuar con el desistimiento, se registra su decisión mediante un consentimiento informado en el que consten las alternativas ofrecidas y la aceptación de los riesgos asociados tal y como lo describe la normatividad vigente. 3. Articulación con la red prestadora: la red de Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS), articulada bajo el modelo TEMPIAS, está capacitada y acompañada para atender este tipo de situaciones, garantizando el respeto por las decisiones del usuario y documentando los casos conforme a los protocolos establecidos por la institución en el marco de la normatividad vigente. No obstante lo antes referido, la EPS también argumentó que: (i) los procedimientos y protocolos para los casos de desistimiento son propios de las IPS, pues estas inician brindando atención de trabajo social y explicando las consecuencias de firmar el desistimiento respecto de las atenciones médicas; (ii) cada IPS cuenta con formatos de desistimiento propios que son diligenciados por los usuarios al momento de negarse a recibir las atenciones o continuar con los tratamientos; (iii) el médico tratante es quien está llamado a informar y concientizar sobre el alcance del desistimiento, debido a que es este quien conoce de las implicaciones y causas en la salud de cada paciente; (iv) el médico tratante es quien debe registrar las consecuencias probables y graves que se podrían presentar por la decisión del paciente; y (v) el desistimiento debe quedar por escrito y debe ser clara la constancia del estado mental del paciente al momento de expresar su decisión. Adicionalmente, indicó que conforme a su modelo TEMPIAS, la EPS garantiza el acceso a los servicios de salud con enfoque diferencial a la población indígena vinculada mediante las siguientes estrategias: 1. Enfoque diferencial en el acceso a servicios: se priorizan las necesidades, creencias y cosmovisiones de las comunidades indígenas, adaptando la oferta de servicios de salud a sus prácticas tradicionales. Los servicios se articulan con los saberes ancestrales a través de la participación de sabedores tradicionales, parteras, médicos tradicionales y otros actores clave en el ámbito comunitario que provee los territorios. 2. Modelo TEMPIAS: el TEMPIAS permite integrar las acciones de la red prestadora con las dinámicas propias de los territorios indígenas. Esto asegura que los servicios ofrecidos sean culturalmente apropiados, oportunos y pertinentes según la capacidad instalada. Se implementan estrategias de acompañamiento continuo, incluyendo gestores interculturales en los territorios que se priorice la necesidad, los cuales facilitan el entendimiento entre la medicina occidental y la medicina ancestral. En ese sentido, precisó que en el caso concreto la EPS: (i) se articuló con la IPS correspondiente para que el paciente recibiera la información necesaria sobre su condición de salud y las alternativas terapéuticas disponibles; (ii) realizó el acompañamiento al usuario, respetando su decisión y ofreciendo un espacio de diálogo con su familia y comunidad; y (iii) se registró la decisión del usuario conforme a los lineamientos de la normatividad vigente, y se dejó constancia del respeto a su autonomía cultural y de las alternativas ofrecidas. Finalmente, la EPS expuso el proceso médico que se llevó a cabo con el agenciado en razón a sus diagnósticos. De esa forma, comunicó que: 1. En el mes de abril de 2024, la EPS autorizó que el señor Enrique recibiera atención integral en Inversiones Clínica Meta por sospecha de “una patología tumoral obstructiva: neoplasia peri ampular a confirmar – probable compromiso de colédoco distal”. 2. En dicha IPS se realizaron los procedimientos de “Colangio-Pancreatografía Retrograda Endoscópica [y] cambio de stent biliar” y se dio egreso al paciente con solicitud de valoración por especialista en cirugía hepatobiliar. 3. La EPS autorizó el servicio de consulta de primera vez por especialista en cirugía hepatobiliar en la Fundación Cardiovascular de Colombia -ubicada en la ciudad de Bucaramanga-, la cual se programó para el día 28 de mayo de 2024. Para asistir a esta cita, se garantizó el traslado aéreo al paciente y su acompañante, además de un hogar de paso. 4. El paciente ingresó el 30 de mayo a la Fundación Cardiovascular de Colombia, y permaneció hospitalizado hasta el 21 de junio de 2024. 5. Posteriormente, se dio autorización para la consulta de control con la especialidad de cirugía hepatobiliar en la Fundación Cardiovascular de Colombia, que se llevó a cabo el día 10 de julio de 2024 en la ciudad de Bucaramanga. En esta cita médica quedó reportado que el agenciado se encontraba diagnosticado con “adenocarcinoma de páncreas irresecable por compromiso de cava inferior”, por lo que se consideró el caso “como bordelinde con propuesta de tratamiento de inducción”. No obstante, el médico tratante registró que el paciente no aceptó el tratamiento de quimioterapia por sus creencias culturales y, por lo tanto, dejó constancia de que la voluntad del agenciado era intentar un tratamiento alternativo, a lo que el médico indicó que no recomendaba dicha conducta, pero el usuario se mantuvo en su decisión. 6. El 18 de julio de 2024, la EPS recibió un correo electrónico por parte del hogar de paso Fundación Montañas Azules, en el cual se indicó que se solicitaban pasajes de regreso a Leticia del paciente Enrique y su acompañante, pues el primero había sido dado de alta ese mismo día, debido a que rechazó el tratamiento médico de quimioterapia conforme sus creencias culturales y los especialistas respetaban dicha decisión. En esta ocasión, se adjuntó por el hogar de paso carta firmada por el paciente, con fecha del 18 de julio de 2024, en la que desistía del tratamiento, la cual a su vez la EPS anexó en su contestación y se transcribe a continuación: “Señores Mallamas. Yo Enrique con cc. 123 informo a ustedes que rechazo cualquier tipo de tratamiento para la enfermedad que padezco ya que mis creencias y mis costumbres no me permiten intentar ningún tipo de tratamiento que no sea de mis ancestros por tanto solicito respetar mi decisión y nos retornen a mí y a mi acompañante a nuestra ciudad Leticia, Amazonas. Muchas gracias”[23]. 7. En razón a lo anterior, la EPS autorizó el traslado aéreo del agenciado hasta su domicilio con su familiar acompañante. 8. Luego, el 10 de agosto de 2024, el usuario ingresó al servicio de urgencias del Hospital San Rafael de Leticia por presentar un cuadro clínico de vómito y dolor abdominal, por lo cual el 12 del mismo mes, dicho hospital solicitó remisión del paciente. 9. Por último, el 31 de agosto de 2024, el Hospital San Rafael de Leticia informó a la EPS que el agenciado había firmado su salida voluntaria de la institución presentadora del servicio de salud. Al respecto se dejó nota médica de hospitalización que se transcribió anteriormente[24]. Con la contestación a las preguntas realizadas en el auto de pruebas, la EPS remitió historia clínica del paciente, en la cual además de lo ya señalado, se encuentra que el 30 de agosto de 2024, el médico tratante del Hospital San Rafael de Leticia dejó la siguiente anotación: “[P]aciente masculino de 54 años de edad, con antecedentes y Dx ya descrito. Se recibe comunicación por parte de EPS, donde manifiestan que el paciente ya estuvo remitido, por su antecedente oncológico, y se negó al tratamiento por creencias propias, se insiste en que el paciente está siendo remitido por cuadro de obstrucción intestinal, paciente se encuentra con dieta líquida a pesar de los episodios eméticos[25], debido a que la institución no cuenta con nutrición parenteral[26], paciente continua pendiente de remisión, a cirugía general 3er nivel, con acompañante en vuelo ambulancia, se comenta conducta con el paciente refiere entender y aceptar”[27]. Juzgado 001 Civil Municipal de Leticia[28] Remitió constancia secretarial suscrita por la oficial mayor de ese despacho, con fecha del 24 de enero de 2025, en la cual se indicó que el día 1 de septiembre del 2024, acatándose orden del juez, la oficial mayor se comunicó directamente con el señor Enrique para saber si se había cumplido con la medida provisional ordenada en el auto admisorio de la acción de tutela, a lo que el agenciado manifestó “que ya no se encontraba en el Hospital San Rafael de Leticia, pues había firmado salida voluntaria porque no se le suministraba alimento vía oral, por presentar obstrucción y eso lo estaba matando de hambre”. A su vez, refirió que en la llamada se le preguntó sobre su negativa de recibir tratamiento médico, a lo que el señor Enrique contestó “de manera afirmativa”. En razón a lo anterior, la oficial mayor indicó que le explicó al agenciado el alcance que tenía mantener dicha decisión y aunque el señor Enrique quedó de acercarse al juzgado con el fin de realizar documento que revocara su desistimiento de acceder a cualquier tipo de procedimiento médico diferente al de sus ancestros, aquel nunca se presentó. El juzgado anexó el manuscrito del agenciado en el que rechaza “cualquier tipo de tratamiento para la enfermedad que pade[ce]”, el cual es el mismo que refirió MALLAMAS EPS-I. Ministerio de Salud y Protección Social [29] Informó que la Dirección de Promoción y Prevención no tiene conocimiento de la existencia de un modelo o ruta específica de articulación entre la etnia Miraña del departamento de Amazonas y Entidades Prestadoras de Salud Indígenas – EPSI. Por otro lado, indicó que desde el Ministerio se han orientado a los actores del sistema para que implementen en sus planes de acción los procesos de adaptabilidad, teniendo en cuenta la participación de la comunidad en la construcción de estas propuestas. Entre ellas, por ejemplo, se refirió a la adecuación en la modalidad de prestación de servicios en las intervenciones individuales y en las colectivas, que permitan generar diálogos de saberes con los agentes de la medicina ancestral para reconocer y reforzar prácticas de cuidado o resignificarlas. Además, señaló que las gestiones aportadas desde el ámbito de las competencias del Ministerio corresponden al diseño de propuestas de articulación en dichos procesos de adaptabilidad, dando acompañamiento a las entidades territoriales, pues estos implican un trabajo directo que debe ser liderado por las Direcciones Territoriales de Salud de orden departamental, en el marco de sus competencias de autoridad sanitaria, y de manera conjunta con los demás agentes del sistema en su territorio. Instituto Colombiano de Antropología e Historia – ICANH[30] Afirmó que de acuerdo con el registro del Dane del año 2018, la población Miraña se encuentra conformada por 759 personas, quienes habitan principalmente en el departamento del Amazonas (con 722 personas), en los municipios de la Pedrera, Leticia, Puerto Santander y Tarapacá. La mayoría vive en la zona rural dispersa (429 personas). La población indígena que habita en territorios colectivos titulados bajo las figuras de resguardo en su mayoría se encuentra en el resguardo Mirití Paraná (161 personas). Respecto a su modo de vida, el ICANH precisó que los pueblos indígenas del sistema regional del Noroeste amazónico se basan en el conocimiento y manejo de la selva húmeda tropical, tienen una organización social con alta dispersión poblacional y un sistema de subsistencia basado en la horticultura itinerante y las actividades de caza, pesca y recolección. Además, poseen un sistema simbólico en el que toman importancia figuras mitológicas que dieron origen al mundo. En el caso de los Miraña, este ser es nombrado como “Niimúe”. Y, en cuanto al manejo territorial, comparten la perspectiva de la existencia de dueños espirituales de la selva con quienes se deben mantener rituales de reciprocidad y compensación que permiten el sustento de la vida. El ICANH explicó cómo el pueblo Miraña se ha tenido que adaptar territorialmente a través del tiempo y, de esa forma, enfatizó que actualmente se encuentra disperso. No obstante, reconoció que existe población que habita en el río Caquetá y que está organizada políticamente en la Asociación de Autoridades Tradicionales Indígenas Bora Miraña (PANI), la cual fue reconocida en el año 2020 por el Ministerio del Interior. También indicó que gran parte del territorio tradicional que reivindica esta asociación está inmerso en el Parque Nacional Cahuinari, creado en el año 1987. Sobre los desafíos de la implementación de sistemas de salud intercultural, manifestó que con el Plan de Vida de la organización PANI (2013), el 93,1 % de los miembros del pueblo Miraña estaban afiliados a las EPS Mallamas y Caprecom, pero no existe alguna forma de articulación entre la medicina tradicional y el sistema de salud nacional. En ese sentido, se expuso que bajo la concepción de la medicina tradicional indígena del pueblo Miraña, la salud no se limita al bienestar del individuo, sino que es entendida como un equilibrio dinámico que involucra tanto el cuerpo como las relaciones sociales y territoriales. Por lo tanto, la enfermedad se percibe como una alteración de este equilibrio, que puede afectar tanto al individuo como al grupo social. El pueblo Miraña comprende la alimentación como el nodo que condensa las relaciones entre el cuerpo individual, la comunidad y el territorio. El territorio no solo es el espacio físico que habitan, sino que se entiende como el “cuerpo” de la humanidad. En consecuencia, las normas asociadas con el manejo territorial son fundamentales para comprender las dinámicas de la enfermedad y la curación entre los Miraña. La curación entre los Miraña no se entiende simplemente como un proceso biológico, sino como una negociación espiritual con los dueños espirituales de la selva. Los payés, quienes actúan como intermediarios entre los humanos y los seres espirituales, desempeñan un papel fundamental en este proceso. La enfermedad es vista como una perturbación causada por estos “dueños” que, al sentirse ofendidos o desatendidos, pueden querer “cazar” a la gente y, como resultado se generan desequilibrios en la salud de las personas. La curación, entonces, requiere de una restauración del orden, a través de rituales y prácticas específicas que implican la mediación o “negociación” con estos seres. Estos rituales tienen una adscripción territorial y comunitaria, pues deben realizarse en lugares simbólicamente vinculados al bienestar colectivo. Con todo, el ICANH concluyó que al analizar la visión cultural Miraña sobre la salud y la enfermedad, así como las posibilidades de curación que dependen del vínculo entre la persona, la comunidad y el territorio, se evidencia un gran desafío estructural en la articulación con el sistema de salud nacional, pues si bien los centros de salud en la Amazonía como Leticia y Mitú han adelantado esfuerzos de diálogo y articulación intercultural, se trata de centros de salud de baja complejidad. Cuando los indígenas se enferman y requieren de atención especializada y de alta complejidad deben ser llevados a ciudades como Bogotá y Villavicencio, que no tienen un diálogo intercultural en la atención médica. Todo lo anterior lleva a una incompatibilidad fundamental entre la visión cultural indígena sobre las posibilidades de curación -que deben ocurrir en el contexto comunitario y territorial- y las alternativas de tratamiento ofrecidos por el sistema de salud nacional -que obligan a los indígenas a alejarse de sus comunidades y de su contexto cultural-. Además, refirió que la atención médica en las ciudades se ve afectada por barreras burocráticas, ya que los procesos administrativos, la obtención de documentos, órdenes, autorizaciones, suelen ser poco comprensibles para la población indígena que no está familiarizada con ellos, lo que añade una capa de incertidumbre y sufrimiento a las personas enfermas. Por lo tanto, señaló que no es extraño que entre más grave sea la dolencia de un indígena Miraña, mayor sea su insistencia en permanecer en su localidad. Pues, lejos de su comunidad y su territorio están enajenados de la posibilidad de interlocución frente a los dueños espirituales causantes de la enfermedad y como consecuencia conciben que al irse a recibir tratamiento a la ciudad no sólo no obtendrán curación, sino que morirán en soledad. En consecuencia, con frecuencia solicitan permanecer en sus tierras porque prefieren morir en su casa, rodeados de su familia y en el medio cultural que conocen. La buena muerte entre los Miraña ocurre en el medio comunitario, donde la colectividad conoce los procedimientos rituales que permiten al espíritu del muerto despedirse de la mejor manera de este mundo. Las personas temen morir lejos y que sus espíritus no descansen en estos lugares desconocidos, lo que los lleva a rechazar la atención médica. Por último, el ICANH se refirió a los reclamos que han hecho diversos pueblos de la Amazonía con el fin de tener hospitales de alta complejidad en sus localidades y la negativa sistemática que se les ha dado bajo el argumento de que no existe la densidad de población suficiente para realizar estos centros de salud. Al respecto consideró que, bajo dicha perspectiva, la Amazonía nunca tendrá hospitales y especialistas, debido a que históricamente lo que funciona en la región es un patrón de asentamiento disperso. Universidad Nacional de Colombia[31] Informó que el Departamento de Derecho y Antropología no cuenta con expertos que puedan realizar un concepto que resuelva dudas sobre la relación entre la medicina tradicional y la occidental. No obstante, se allegaron múltiples materiales bibliográficos que se relacionan con el tema motivo de solicitud. 13. Segundo auto de pruebas[32]. En razón a que no se pudo practicar el testimonio de la agente oficiosa porque esta no se presentó a la diligencia, el despacho ponente resolvió emitir otro auto de pruebas el 10 de febrero de 2025, en el cual: (i) formuló algunas preguntas en forma de cuestionario a la agente oficiosa para conocer cómo ha sido la prestación del servicio de salud para el agenciado, cuál es la situación actual de salud de este, cuáles son las razones que la llevaron a interponer la tutela, entre otras; (ii) ofició a la Oficina de Asuntos Indígenas, Rom y Minorías del Ministerio del Interior para que informara a qué resguardo indígena pertenecía el agenciado; y (iii) ordenó a la Registraduría Nacional del Estado Civil que certificara si el agenciado se encontraba vivo. 14. Recepción de pruebas. La Registraduría Nacional del Estado Civil allegó la certificación solicitada, mientras que la Oficina de Asuntos Indígenas, Rom y Minorías del Ministerio del Interior guardó silencio nuevamente. La agente oficiosa no emitió respuesta alguna. Tabla 2. Intervención del segundo auto de pruebas Registraduría Nacional del Estado Civil[33] Informó que consultado el ANI (Archivo Nacional de Identificación) se evidenció que la cédula de ciudadanía No. 123 expedida en 1997 en Leticia – Amazonas, a nombre de Enrique, se encuentra vigente. Además, señaló que no se encontró información sobre registro civil de defunción a su nombre. 15. Constancia de comunicación vía telefónica con la agente oficiosa[34]. El 28 de febrero del año en curso, la magistrada auxiliar Laura Patricia Ospina Mejía mantuvo conversación vía telefónica con la señora Gloria, quien obra como agente oficiosa en el expediente de la referencia. La llamada se llevó a cabo con la finalidad de contactarla, toda vez que esta no asistió a la citación de testimonio que se realizó por medio de auto del 16 de enero de 2025, ni tampoco allegó respuesta a las preguntas realizadas posteriormente en el auto del 10 de febrero de 2025. 16. En la conversación, grabada con la autorización de la agente oficiosa, se informó a la señora Gloria sobre el estado en que se encuentra el proceso de tutela y, en ese sentido, se indicó la importancia que tiene dentro del trámite conocer los hechos que dieron origen al mismo. En ese contexto, la señora Gloria refirió que su hermano, el señor Enrique, había fallecido en territorio indígena -zona del río Caquetá-, como fue su voluntad. Sin embargo, no precisó la fecha exacta del deceso, sino que indicó que fue aproximadamente a los 15 días siguientes a su salida del hospital. 17. La agente oficiosa señaló que una vez el señor Enrique salió del hospital, ella se hizo cargo de su traslado hacia el territorio indígena La Pedrera, donde él vivía, y consiguió los pañales y sueros que necesitaba. 18. En reiteradas ocasiones la señora Gloria enfatizó en la falta de respuesta que hubo para atender la situación de salud de su hermano por este medio judicial, cuando el agenciado estaba en vida, y en que él murió esperando el traslado de IPS para la realización de una cirugía, toda vez que no podía digerir alimentos. 19. Respecto al desistimiento voluntario del señor Enrique de recibir tratamiento médico por parte de la EPS, la agente oficiosa refirió que su hermano sí firmó un documento en el que renunciaba a recibir medicina occidental y que ella sí tenía conocimiento de dicha expresión de voluntad al momento de instaurar la acción de tutela, pues él tenía “la esperanza” de curarse por medio de la medicina ancestral. Asimismo, afirmó que él se mantuvo en su decisión hasta el último momento de su vida, en no quererse realizar el tratamiento médico de quimioterapia y que, anteriormente, en una remisión que se le había hecho a Neiva hace tres años para otro procedimiento, también había manifestado su voluntad de tratarse por medio de la medicina vegetal. 20. En cuanto al conocimiento del agenciado sobre la presentación de la acción constitucional, la señora Gloria informó que él estaba de acuerdo con la interposición de la misma, bajo la premisa de que él quería que lo remitieran de IPS para que se le realizara una cirugía para que le extrajeran “la masa” que no le permitía comer. En ese mismo sentido, la agente oficiosa aseguró que el pensamiento del señor Enrique era que le sacaran “la masa” para poder comer y el resto de la enfermedad tratársela por medio de medicina vegetal. 21. Sobre la salida voluntaria del agenciado del hospital, la señora Gloria comunicó que el día en que ella observó que no recibía respuesta de la acción de tutela y su hermano estaba empeorando, le preguntó a él si quería salir del hospital, a lo cual le respondió que sí, pero bajo la condición de que fuera llevado al territorio indígena. Además, señaló que al momento de presentar dicha solicitud ante los médicos del Hospital San Rafael de Leticia, estos no manifestaron negativa alguna, sino únicamente le indicaron que la salida se realizaba bajo su responsabilidad. 22. Al preguntársele si la EPS había autorizado algún tipo de tratamiento para manejar las dolencias del señor Enrique, la agente oficiosa indicó que al momento de la salida del hospital se le habían ordenado medicamentos para el manejo de los dolores, sin embargo, estos no fueron reclamados por su parte. 23. Bajo el anterior contexto, la señora Gloria concluyó que su hermano no quería recibir tratamiento médico por parte de la EPS para su diagnóstico de cáncer, sino que lo que buscaba era que se le realizara cirugía para poder alimentarse. También indicó que no pudo acceder a tratamiento alguno por parte de su comunidad porque “no alcanzó”. 24. Finalmente, se preguntó a la agente oficiosa sobre el acta de defunción del señor Enrique, toda vez que este aparece como vivo en el Archivo Nacional de Identificación, a lo que ella indicó que no se han hecho los trámites legales pertinentes, toda vez que ellos residen en lugares alejados de las instituciones del Estado. Así las cosas, afirmó que cuando una persona muere en su comunidad muchas veces la cédula se desecha o simplemente se quedan con ella. 25. Tercer auto de pruebas. Por Auto del 26 de marzo de 2025, el magistrado ponente, con ocasión de la información anteriormente anotada, consideró necesario: (i) vincular a la Fundación Cardiovascular de Colombia, toda vez que esta institución fue quien prestó en un primer momento el servicio de salud del agenciado en relación con su diagnóstico de cáncer y, en ese sentido, fue la primera receptora del desistimiento voluntario del paciente para ser tratado por medio de quimioterapias o radioterapias; (ii) solicitar a la Defensoría del Pueblo Regional Amazonas y a la Defensoría Delegada para Grupos Étnicos un informe en el que se respondiera una serie de preguntas relacionadas con el asunto objeto de estudio; (iii) ordenar que por intermedio de diferentes instituciones estatales y organizaciones indígenas[35], se contactase al representante legal de la Asociación de Autoridades Tradicionales Indígenas Bora Miraña (PANI) y la autoridad que representa al Resguardo Miriti Paraná, con el fin de indagar sobre el conocimiento que estas tienen respecto de la pertenencia del agenciado a la etnia Miraña, la acreditación sobre su fallecimiento y se solventen unas dudas relacionadas con la funcionalidad del registro civil de defunción en sus territorios; (iv) formular algunas preguntas a la Registraduría Nacional del Estado Civil en relación con las barreras, estrategias y funcionamiento del registro civil de defunción en el contexto de poblaciones indígenas; (v) requerir a la Secretaría de Salud Departamental del Amazona, a la Secretaría de Desarrollo Social y Dirección de Salud de Leticia y a la Dirección de Asuntos Indígenas, ROM y Minorías del Ministerio del Interior para que se allegara información relacionada con el asunto objeto de revisión; (vi) ordenar al Ministerio de Salud y Protección Social y a la Superintendencia Nacional de Salud la resolución de un cuestionario de preguntas relacionadas con el tema bajo revisión; (vii) oficiar a la Entidad Promotora de Salud indígena MALLAMAS para que contestara varias preguntas relacionadas con el funcionamiento del modelo TEMPIAS que es propio de dicha entidad, entre otras; y (viii) oficiar al Hospital San Rafael de Leticia y a la Fundación Cardiovascular de Colombia para que remitieran información sobre: (a) cómo se logra adaptar la prestación del servicio de salud a la población indígena en sus instituciones, (b) los protocolos o lineamientos que utilizan para los casos de desistimiento voluntario de tratamientos médicos y (c) algunos hechos relacionados con el caso concreto. 26. Suspensión de los términos procesales. Con posterioridad, el 2 de abril de 2025 la Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional consideró procedente la suspensión de los términos para fallar la presente revisión durante 60 días contados a partir de esa fecha. 27. Solicitud ampliación de términos para el cumplimiento del Auto del 26 de marzo de 2025. El 7 y 9 de abril de 2025, el defensor del pueblo delegado para los asuntos constitucionales y legales y el Ministerio de Salud y Protección Social solicitaron ampliación de los términos otorgados en el Auto del 26 de marzo de 2025 para resolver las órdenes segunda y sexta, respectivamente. El magistrado sustanciador accedió a las peticiones en autos del 10 y 11 de abril de 2025. 28. Recepción de pruebas. La Fundación Cardiovascular de Colombia, la Defensoría del Pueblo, la Registraduría Nacional del Estado Civil, la Dirección de Asuntos Indígenas, ROM y Minorías del Ministerio del Interior, el Ministerio de Salud y Protección Social, la Superintendencia Nacional de Salud, la EPS-I MALLAMAS y el Hospital San Rafael de Leticia allegaron su respuesta a esta Corporación. No obstante, la Secretaría de Salud Departamental del Amazonas y la Secretaría de Desarrollo Social y Dirección de Salud de Leticia guardaron silencio de nuevo. 29. Respecto de la contestación que se allegó por parte de la Fundación Cardiovascular de Colombia, únicamente se recibió respuesta sobre la orden primera del Auto del 26 de marzo de 2025, correspondiente a la vinculación de dicha institución al expediente de la referencia; dejándose sin contestar la orden octava que buscaba conocer: (a) cómo se logra adaptar la prestación del servicio de salud a la población indígena en esa institución, (b) cuáles son los protocolos o lineamientos que utilizan para los casos de desistimiento voluntario de tratamientos médicos y (c) algunos hechos particulares del caso en concreto. 30. Asimismo, no se recibió respuesta sobre la orden tercera, la cual buscaba que por intermedio de la Defensoría del Pueblo Regional Amazonas, la Defensoría Delegada para Grupos Étnicos, la Organización Nacional de los Pueblos Indígenas de la Amazonia de Colombia (OPIAC) y la Organización Nacional Indígena de Colombia (ONIC), se contactara por los medios más idóneos y eficaces a (i) el representante legal de la Asociación de Autoridades Tradicionales Indígenas Bora Miraña (PANI) y (ii) la autoridad que representa al Resguardo Miriti Paraná, con el fin de indagar sobre el conocimiento que estas tienen respecto de la pertenencia del agenciado a la etnia Miraña, la acreditación sobre su fallecimiento y se solventen unas dudas relacionadas con la funcionalidad del registro civil de defunción en sus territorios. Tabla 3. Intervenciones del tercer auto de pruebas La Fundación Cardiovascular de Colombia[36] Constató que el señor Enrique fue paciente de su institución con diagnósticos de “tumor maligno de la cabeza del páncreas” y “colangitis”, registrándose como última atención la del día 18 de julio de 2024 por parte de la especialidad de “cirugía hepato pancreato biliar y trasplante”. De esta forma, relacionó todas las atenciones brindadas por la institución al agenciado, las cuales se resumen a continuación: 1. El 30 de mayo de 2024 el señor Enrique fue atendido por “consulta externa de cirugia Hepato Pancreato Biliar y Trasplante”, quedando registrada una sospecha de “colangitis en contexto de patología biliar a estudio (tumor periampular vs estenosis biliar)”. Con base en esto se ordenó su remisión a urgencias para hospitalización por cirugía hepatobiliar y la realización de diversos exámenes. 2. Ese mismo día se llevó a cabo consulta en urgencias y se indicó como diagnostico que el señor Enrique era paciente “postoperatorio de colecistectomía + exploración y reconstrucción vía biliar + biopsia de masa pancreática”. 3. El 12 de junio de 2024 se realizó colecistectomía abierta con exploración y reconstrucción de la vía biliar. Durante el procedimiento se encontró un tumor en la cabeza del páncreas con compromiso de la vena cava inferior. La biopsia por congelación confirmó adenocarcinoma moderadamente diferenciado y coledocolitiasis. Se identificaron hemocultivos positivos para Klebsiella pneumoniae, iniciándose tratamiento con cefepime IV por 10 días. 4. En valoración médica de egreso, el paciente se encontraba clínicamente estable, sin signos de respuesta inflamatoria aguda ni obstrucción intestinal. Se dio la salida con recomendaciones generales y control ambulatorio con cirugía hepatobiliar y oncología. 5. El 10 de julio de 2024, el paciente acudió a consulta ambulatoria por oncología, en la que se dejó la siguiente anotación médica: “Paciente de 55 años sin antecedentes de relevancia. Actualmente con diagnóstico de adenocarcinoma de páncreas irresecable por compromiso cava inferior. Sin evidencia de Enfermedad a distancia. Se considera caso como borderline con propuesta de Tratamiento de inducción. No obstante, paciente no acepta la quimioterapia por creencias culturales e intentara tratamiento alternativo. Se refuerza en consulta que se desaconseja dicha conducta, no obstante, se mantiene en su postura por lo cual se respeta decisión. Por oncología cita abierta. Sin otras conductas adicionales”. 6. El 18 de julio de 2024 en control post quirúrgico, se le retiró el material de sutura en la piel al paciente y se le dio de alta, pues rechazó el manejo oncológico. Conforme a lo anterior, evidenció que prestó la atención deseada al paciente y que no incurrió en ninguna vulneración de sus derechos, por lo que solicitó su desvinculación del trámite constitucional. La E.S.E Hospital San Rafael de Leticia[37] Informó que la entidad cuenta con protocolos establecidos para el consentimiento y disentimiento informado, los cuales son transversales a todos sus servicios[38]. Aunque no cuenta con datos específicos sobre el porcentaje de desistimiento voluntario en la población indígena, identificó que la desconfianza hacia los servicios de salud, el desplazamiento fuera de su entorno habitual y el temor a intervenciones invasivas constituyen algunas causas de desistimiento. En cuanto al enfoque diferencial, la institución señaló que: (i) se ha establecido un diálogo continuo con las organizaciones indígenas del Amazonas, lo que ha permitido avanzar en la implementación de acciones relacionadas con la prestación de servicios de salud en áreas no municipalizadas del departamento; (ii) participa activamente en los espacios de concertación oficial impulsados por las entidades territoriales, donde se dialoga con los gobiernos indígenas y se acuerdan las acciones a implementar en sus territorios; (iii) ha incorporado talento humano indígena a través de las organizaciones propias para apoyar el desarrollo de las actividades extramurales; (iv) en la Comisión Técnica de Salud Intercultural del 2024, se acordó la conformación de un Equipo Básico Indígena, el cual operará de manera paralela a los Equipos Básicos de Salud, y tienen como fin acompañar el desarrollo de las actividades en...