Por el cual se sustituye el Capítulo 3 del Título 2 de la Parte 5 del Libro 2 del

Sustitúyase el Capítulo 3 del Título 2 de la Parte 5 del Libro 2 del Decreto 780 de 2016, Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social, el cual quedará así: "Capítulo 3 Autorización de funcionamiento y habilitación de las entidades responsables de la operación del aseguramiento en. salud. Sección 1. Disposiciones generales DECRETO NÚMERO J- 682 DE 2018 Página ª de 25 Continuación del decreto "Por el cual se sustituye el Capítulo 3 del Título 2 de la Parte 5 del Libro 2 del Decreto 780 de 2016, Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social, en relación con las condiciones para la autorización de funcionamiento, habilitación y permanencia de las entidades responsables del aseguramiento en salud"\nArtículo 2°. 5.2.3.1.1. Objeto. El presente Capítulo tiene por objetivo definir los requisitos para obtener la autorización de funcionamiento, las condiciones de habilitación y las condiciones de permanencia que deben cumplir las Entidades Promotoras de Salud - EPS y las entidades adaptadas al Sistema, en adelante las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud.

Ámbito de aplicación. Las normas contenidas en el presente Capítulo aplican a las personas jurídicas interesadas en operar el aseguramiento en salud y administrar los recursos destinados a garantizar los derechos de la población afiliada en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud, a las Entidades Promotoras de Salud - EPS, a las organizaciones de economía solidaria vigiladas por la Superintendencia Nacional de Salud que se encuentran autorizadas para operar el aseguramiento en salud, a las cajas de compensación familiar que operan los regímenes contributivo y/o subsidiado, independiente de su naturaleza jurídica, a las entidades adaptadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud - SGSSS, ya la Superintendencia Nacional de Salud.

Definiciones. Para efectos de la aplicación del presente Capítulo, se tendrán en cuenta las siguientes definiciones: Administración de recursos del sector: manejo de la Unidad de Pago por Capitación -UPC y demás recursos financieros del aseguramiento en salud que realizan las entidades relacionadas en el artículo 2.5.2.3.1.2 del presente decreto, con el fin de cumplir las funciones que le han sido asignadas en el ordenamiento jurídico vigente. Esta función incluye las medidas implementadas para las entidades mencionadas, para permitir el seguimiento y control al uso de estos por parte de las entidades competentes. Ámbito territorial de autorización: conjunto de departamentos, distritos y municipios según la definición del artículo 2 de la Ley 617 de 2000 o la norma que lo modifique o sustituya, en el que la Entidad Promotora de Salud o una nueva entidad se encuentra autorizada para operar el aseguramiento en salud. Capacidad científica: conjunto de procesos, actividades y recursos humanos orientados a la gestión de los riesgos del aseguramiento en salud de la población afiliada, la representación del afiliado ante otros actores del Sistema, la articulación y garantía de prestación de los servicios de salud y la administración del riesgo financiero. Capacidad técnico-administrativa: cumplimiento de los requisitos legales, administrativos, contables, logísticos y de talento humano, que soportan las actividades y los servicios que acreditan el cumplimiento de las funciones indelegables del aseguramiento en salud. DECRETO NÚMERO 682 DE 2018 Página ~ de 25 Continuación del decreto "Por el cual se sustituye el Capítulo 3 del Título 2 de la Parle 5 del Libro 2 del Decreto 780 de 2016, Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social, en relación con las condiciones para la autorización de funcionamiento, habílítación y permanenCia de las entidades responsables del aseguramiento en salud" Capacidad tecnológica: conjunto de condiciones evidencia bies de infraestructura, tecnologías y sistemas de información que permiten garantizar el cumplimiento de las funciones indelegables del aseguramiento en salud. Código de Conducta y Buen Gobierno: normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemáticos que desarrollan las entidades para la gestión íntegra, eficiente y transparente de su dirección o gobierno. Está conformado por disposiciones de autorregulación voluntarias y algunas obligatorias establecidas por las entidades de control, las cuales deben ser difundidas ante los diversos públicos y grupos de interés, con el fin de generar confianza al interior y exterior de la entidad. Condiciones de autorización: conjunto de documentos, soportes y estudios de orden financiero, técnico-administrativo, tecnológico y científico, que deben presentar las entidades interesadas en operar el aseguramiento en salud como requisito para obtener o actualizar la autorización de funcionamiento. Condiciones de habilitación: conjunto de estándares básicos que demuestran la capacidad técnico-administrativa, científica y tecnológica para ejercer las funciones de operación del aseguramiento en salud por parte de las Entidades Promotoras de Salud y entidades adaptadas al sistema. Condiciones de permanencia: conjunto de estándares que demuestran condiciones de capacidad técnico-administrativa, científica y tecnológica directamente relacionadas con la efectividad y seguridad para sus afiliados en la ejecución de sus funciones como EPS y en la destinación de los recursos financieros del sector, cuyo incumplimiento debe dar origen a procesos de revocatoria de la autorización de funcionamiento. Habilitación de una EPS: cumplimiento permanente de las condiciones técnico­ administrativas, científicas y tecnológicas de habilitación, que le permiten a la EPS ejercer sus funciones. Operación del aseguramiento en salud: organización, gestión, implementación y revisión continua de actividades y servicios para cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento en salud definidas en el artículo 14 de la Ley 1122 de 2007, por parte de las entidades a las que hace referencia el presente Capítulo. Representación del afiliado: facultad de la EPS de actuar en nombre del afiliado ante los demás actores del Sistema, para lograr que este obtenga una atención integral en salud, asequible, oportuna, pertinente, segura y continua, sin perjuicio de la autonomía del usuario. Sistema de Gestión de Riesgos: conjunto de políticas, procesos y procedimientos que permiten la identificación, evaluación, control y seguimiento de los riesgos relacionados con el cumplimiento de las funciones del aseguramiento en salud. Sección 2. Disposiciones para obtener la autorización de funcionamiento.

Autorización de funcionamiento. La Superintendencia Nacional de Salud autorizará a través de acto administrativo, el funcionamiento de las personas jurídicas interesadas en operar el aseguramiento en salud y DECRETO NÚMERO J 682 DE 2018 Página §. de 25 Continuación del decreto "Por el cual se sustituye el Capítulo 3 del Título 2 de la Parte 5 del Libro 2 del Decreto 780 ele 2016, Único Reglamentario del Sector Salud y ProteccIón Social, en relación con las condiciones para la autorización de funcionamiento, habilitación y permanencia de las entidades responsables del aseguramiento en salud" administrar los recursos financieros del sector salud destinados a garantizar los derechos de la población afiliada en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud, lo cual les permite operar como EPS, previo cumplimiento de las condiciones previstas en la presente Sección. Parágrafo. La autorización de funcionamiento determina la existencia de una EPS, mediante: i) la asignación de un código para su identificación, ii) la determinación de los regímenes en los que podrá operar, iii) la definición del ámbito territorial de operación de la entidad, y iv) la facultad para afiliar y recibir por cada afiliado la Unidad de Pago por Capitación y los demás recursos financieros del sector salud para cumplir con las funciones asignadas en la normatividad vigente.

Condiciones para la autorización de funcionamiento. Sin perjuicio del cumplimiento de las condiciones financieras y de solvencia establecidas en el Capítulo 2 del Título 2 de la Parte 5 del Libro 2 del presente decreto o la norma que lo modifique o sustituya, las nuevas entidades que deseen obtener la autorización de funcionamiento como EPS deberán allegar en su solicitud a la Superintendencia Nacional de Salud, la información que se describe a continuación: 1. Estudio de capacidad técnico-administrativa. Este estudio se soportará en la información que permita demostrar que la entidad cumple con las condiciones legales y los procesos administrativos, contables, logísticos y de gestión del talento humano, que permitirán demostrar el cumplimiento de las funciones indelegables, para lo cual deberá anexarse: a) Las Cajas de Compensación Familiar y las entidades de economía solidaria deberán anexar certificado expedido por la respectiva Superintendencia o a quien corresponda, en la que se autorice expresamente operar el aseguramiento en salud. En caso de personas jurídicas inscritas en Cámara de Comercio, la Superintendencia Nacional de Salud verificará el certificado de existencia y representación legal en el Registro Único Empresarial-RUES-. b) Estatutos de creación de la entidad acorde con la naturaleza jurídica adoptada. c) Política de gestión del talento humano, que incluya procesos de selección y capacitación de todo su personal en áreas especializadas del aseguramiento en salud. d) Manuales de procedimientos que establezcan los procesos administrativos y logísticos de la futura entidad. e) Procesos y descripción de las herramientas que serán empleados para la administración de los recursos, el registro de gastos y la rendición de cuentas en el sistema, permitiendo su trazabilidad, seguimiento periódico y ejecución transparente. . 2. Estudio de capacidad tecnológica y científica. Este estudio se soportará en la información que permita demostrar que la entidad contará con la infraestructura, tecnologías, sistemas de información y comunicación, procesos y recursos humanos articulados para cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento en salud, para ro cual deberá anexarse la siguiente documentación: DECRETO NÚMERO 682 DE 2018 Página ª de 25 Continuación del decreto "Por el cual se sustituye el Capítulo 3 del Título 2 de la Parte 5 del Libro 2 del Decreto 780 de 2016, Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social, en relación con las condiciones para la autorización de funcionamiento. habilitación y permanencia de las entidades responsables del aseguramiento en salud" a) b) c) d) e) f) g) Descripción de la infraestructura con la que contará la entidad, incluyendo oficinas y puntos de atención al usuario, precisando ubicación geográfica y capacidad de atención. Descripción del componente científico de la entidad para dar cumplimiento a sus responsabilidades de gestión de los riesgos de la población afiliada, representación y atención de los afiliados, administración del riesgo financiero, organización y gestión de la red de prestadores, en concordancia con la normatividad vigente en la materia. Procesos a emplear en la evaluación, adquisición, planeación y gestión de sistemas de información, desarrollados en un plan informático especifico que detalle las características, la propuesta de adquisición de los sistemas de información y los plazos de implementación de cada uno de los componentes exigidos, junto con las estrategias y controles propios de la entidad para verificar su cumplimiento. Descripción general de la red de prestadores de servicios de salud con la que contará la entidad al momento de entrar en operación en el ámbito territorial donde solicita autorización y de su red a nivel nacional para garantizar los servicios de salud de la población. Esta propuesta de red debe sustentarse en el perfil epidemiológico, el análisis de las necesidades en salud de la población que se propone afiliar en el ámbito territorial solicitado y en la capacidad instalada de los prestadores de servicios de salud en los municipios y departamentos donde solicita autorización para operar. Documento que describa la estructura del Sistema de Gestión de Riesgos de la entidad y el plan de acción para su implementación. Documento que describa las estrategias y actividades que permitirán a la entidad el cumplimiento de sus obligaciones en los procesos de planeación integral para la salud, acorde con la normatividad vigente en la materia. Descripción de las estrategias para el seguimiento y evaluación de la red integral de prestadores de servicios de salud de la entidad. 3. Caracterización de la población que se pretende asegurar. Se deberán analizar como mínimo los siguientes aspectos de la población, con detalle de los municipios y departamentos donde se está solicitando la autorización: a) b) c) d) Estructura demográfica. Distribución urbana y rural. Riesgos y estado de salud en términos de morbilidad y mortalidad, con base en la información disponible en el sector. Condiciones sociales y económicas, incluyendo las laborales, étnicas, culturales y ambientales. 4. Estudio de mercado. Este estudio como mínimo deberá contener: a) b) c) Estimación de la población que pretende afiliar, así como los supuestos y métodos utilizados en la estimación. Distribución geográfica y etaria esperada de la población a afiliar en el ámbito territorial solicitado, identificando la población que se propone afiliar en zonas dispersas, rurales y urbanas. Demanda estimada de servicios requeridos en prevención de la enfermedad y promoción de la salud para dar cumplimiento a los estándares de atención y rutas integrales de atención en salud que se encuentren definidos por el Ministerio de Salud y Protección Social. ~------------~~ DECRETO NÚMERO 682 DE 2018 Página I de 25 Continuación del decreto "Por el cual se sustituye el Capítulo 3 del Título 2 de la Parte 5 del Libro 2 del Decreto 780 de 2016, Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social, en relación con las condiciones para la autorización de funcionamiento, habilitación y permanencia de las entidades responsables del aseguramiento en salud" d) e) f) Demanda estimada de servicios en los primeros tres (3) años para cumplir con el plan de beneficios en la población que se pretende asegurar. Documento con el análisis de las condiciones de oferta de servicios que se presentan en el ámbito territorial de su solicitud. Análisis de competencia y condiciones de mercado en el aseguramiento en salud yen la oferta de servicios. 5. Condiciones financieras y de solvencia. Certificación por parte de! revisor fiscal o quien haga sus veces del cumplimiento de las condiciones de capital mínimo y patrimonio adecuado y certificación por parte del director financiero o quien haga sus veces, de la metodología para el cálculo de las reservas técnicas y régimen de inversión de las reservas técnicas; todo lo anterior, según lo establecido en el Capítulo 2, Titulo 2, Parte 5, del Libro 2 del presente decreto o la norma que lo modifique o sustituya. Adicionalmente, se deberá acreditar el origen de los recursos con los que inicia operaciones. 6. Estudio de factibilidad financiera. El estudio de factibilidad que permita establecer la viabilidad financiera de la entidad, que incluya el presupuesto mensual proyectado para el primer año de operación y anual para los primeros tres (3) años, así como un análisis que observe el cumplimiento de las condiciones financieras establecidas en la normatividad vigente, junto con la descripción de las estrategias para garantizar su cumplimiento. 7. Código de Conducta y de Gobierno Organizacional. Documento que incluya la descripción del código de conducta y de gobierno organizacional de la entidad en los términos aquí establecidos.

Procedimiento para solicitar la autorización de funcionamiento. La Superintendencia Nacional de Salud iniciará el estudio de la solicitud de autorización de funcionamiento, que le permita a una nueva entidad habilitarse para operar el aseguramiento en salud, garantizando en todo caso el debido proceso, para lo cual la entidad interesada deberá: a) b) Radicar la solicitud junto con los documentos descritos en el artículo 2.5.2.3.2.2 ante la Superintendencia Nacional de Salud en los términos que dicha entidad determine. Allegar la constancia de publicación de un aviso en un diario de amplia circulación nacional, en el que se manifieste la intención de la entidad solicitante. Una vez cumplidos los requisitos previstos en el artículo 2.5.2.3.2.2 y el procedimiento aquí previsto, y de no haber objeción a la solicitud de autorización de funcionamiento por parte de terceros, la Superintendencia Nacional de Salud deberá resolver la solicitud de autorización de conformidad con el resultado de su ~--------------------------~\ DECRETO NÚMERO 682 DE 2018 Página ª de 25 Continuación del decreto "Por el cual se sustituye el Capítulo 3 del Título 2 de la Parte 5 del Libro 2 del Decreto 780 de 2016, Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social, en relación con las condiciones para la autorización de funcionamiento, habilitación y permanencia de las entidades responsables del aseguramiento en salLld" estudio, dentro de los tres (3) meses siguientes a la fecha de radicación de la totalidad de la documentación requerida. De resultar favorable el estudio, expedirá un certificado de viabilidad técnica y financiera de la nueva entidad, que le permita adelantar los acuerdos de voluntades con los prestadores de servicios de salud, que incluirá: i) el código preliminar para efectos de identificación, ii) el ámbito territorial solicitado para la operación del aseguramiento en salud y iii) los regímenes de afiliación previstos para operar. Parágrafo. La Superintendencia Nacional de Salud establecerá las condiciones para la solicitud y estudio de la autorización de funcionamiento, así como los instrumentos para la verificación del cumplimiento material de los requisitos.

Expedición de la autorización de funcionamiento de una EPS. Las entidades a las que se les haya otorgado un certificado de viabilidad técnica y financiera disponen de un plazo de (3) tres meses a partir de la comunicación de este, para demostrar a la Superintendencia Nacional de Salud el cumplimiento real y efectivo de las condiciones con las cuales les fue concedido el certificado de viabilidad. Cumplido este plazo, y verificado el cumplimiento de las condiciones, la Superintendencia Nacional de Salud expedirá el certificado de autorización, que le permitirá a la nueva entidad afiliar e iniciar la operación del aseguramiento en salud. De cumplirse este plazo sin materializar las condiciones de autorización, la entidad deberá iniciar una nueva solicitud.

Vigencia y alcance de la autorización de funcionamiento de una EPS. La autorización de funcionamiento para la operación del aseguramiento en salud de una EPS nueva tendrá una vigencia inicial de un (1) año contado a partir de su expedición por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, quien previo al cumplimiento de este plazo, programará la visita en la cual se realizará el seguimiento de las condiciones de habilitación y permanencia de la entidad de que trata el presente capitulo. Si la evaluación es satisfactoria, la autorización de funcionamiento será renovada por periodos de cinco (5) años. Si la evaluación realizada es insatisfactoria, la entidad adoptará un plan de mejoramiento en los términos establecidos por la Superintendencia Nacional de Salud para su viabilización. En este caso se expedirá un certificado provisional con vigencia de un (1) año, con visitas periódicas por parte de la Superintendencia Nacional de Salud para seguimiento del plan. Parágrafo. En caso de que la EPS no presente el plan de mejoramiento, este sea inviabilizado o el seguimiento del plan sea insatisfactorio, la Superintendencia Nacional de Salud adoptará las medidas que considere pertinentes, entre las que se incluye la revocatoria de la autorización.

Negación de la autorización de funcionamiento. La Superintendencia Nacional de Salud negará la autorización de funcionamiento a una entidad solicitante cuando: a) b) c) Se incumplan los requisitos o documentación exigidos. Se de la situación descrita en el artículo 17 del CPACA. Se' identifiquen riesgos que no permitan garantizar las condiciones de habilitación y permanencia aquí previstas, incluyendo el riesgo de lavado de activos y financiación del terrorismo. ~--------------------------~{ DECRETO NÚMERO 682 DE 2018 Página ª' de 25 Continuación del decreto "Por el cual se sustituye el Capítulo 3 del Título 2 de la Parte 5 del Libro 2 del Decreto 780 de 2016, Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social, en relación con las condiciones para la autorización de funcionamiento, habilitación y permanencia de las entidades responsables del aseguramiento en salud" d) e) f) Se encuentre vigente sanción disciplinaria, fiscal, o condena en materia penal, relacionada con el manejo de recursos públicos, a los socios, accionistas, asociados, miembros de junta directiva (en adelante llamados directores), representantes legales o revisores fiscales bajo los mecanismos que para tales consultas se encuentran establecidos en el ordenamiento jurídico vigente, respetando en todo caso el debido proceso. Cuando los socios, accionistas, asociados, directores, representantes legales o revisores fiscales se encuentren en las siguientes situaciones: i) haber sido condenados por delitos contra el patrimonio económico, lavado de activos, enriquecimiento ilícito y los establecidos en los capítulos Segundo del Título X,

del Título XV y Segundo del Título XIII del Libro Segundo del Código Penal y las normas que los modifiquen o sustituyan, jj) haber sido objeto de declaración de extinción de dominio, por incurrir en las causales previstas en el

de la Ley 1708 de 2014 o la disposición que la modifique o sustituya. No acreditar el origen de los recursos invertidos en la constitución de la entidad.

Actualización y vigencia de la autorización de funcionamiento de EPS autorizadas. La Superintendencia Nacional de Salud actualizará el acto administrativo que autoriza el funcionamiento de las EPS que se encuentren autorizadas o habilitadas para funcionar, lo cual se llevará a cabo dentro de los tres (3) meses siguientes a la entrada en vigencia de las disposiciones aquí· previstas, plazo dentro del cual se mantendrá vigente el certificado actual. El acto administrativo de actualización especificará: i) el código para efectos de identificación, ji) el ámbito territorial donde se autoriza a la entidad para la operación del aseguramiento en salud y iji) los regímenes de afiliación en los que se encuentra autorizada para operar. Para efectos del ámbito territorial de la autorización, se tendrá en cuenta los departamentos y municipios donde la' EPS disponga de afiliados y se encuentre operando de acuerdo con la Base de Datos Única de Afiliados - BDUA en el corte del mes inmediatamente anterior a la fecha de actualización del certificado, La Superintendencia Nacional de Salud, podrá ampliar el alcance territorial del certificado de autorización, en los departamentos donde tenga presencia la entidad y garantizando en todo caso un debido proceso. La vigencia de la autorización de funcionamiento para estas EPS será renovada por periodos de cinco (5) años contados a partir de la fecha de expedición de la autorización de funcionamiento por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, previo seguimiento de las condiciones de habilitación y permanencia de la entidad. Las EPS con autorización actualizada tendrán un plazo de un (1) año contado a partir de la expedición, por parte del Ministerio de Salud y Protección Social, de la reglamentación sobre habilitación y permanencia, para adaptar y ajustar su capacidad a las condiciones previstas. La Superintendencia Nacional de Salud, previo al cumplimiento del plazo establecido, programará la visita para el seguimiento y verificación de estas. Parágrafo. Para las entidades que se encuentren con medida administrativa especial impuesta por la Superintendencia Nacional de Salud, la actualización del ~------------~t DECRETO NÚMERO 682 DE 2018 Página 10 de 25 Continuación del decreto "Por el cual se sustituye el Capítulo 3 del Título 2 de la Parte 5 del Libro 2 del Decreto 780 de 2016, Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social, en relación con las condiciones para la autorización de funcionamiento, habilitación y permanencia de las entidades responsables del aseguramiento en salud" acto administrativo que autoriza su funcionamiento será en las condiciones y plazos que para el efecto establezca dicha entidad.

Autorización para operar ambos regímenes por parte de las EPS autorizadas. Las EPS que se encuentren operando el aseguramiento en salud de alguno de los regímenes, podrán manifestar su interés de operar los dos regímenes en el ámbito territorial donde estén autorizadas, siempre y cuando no tengan medidas administrativas especiales impuestas por la Superintendencia Nacional de Salud o incursas en las medidas establecidas en el artículo 113 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, y en caso de haber sido objeto de estas, haya transcurrido por lo menos doce (12) meses desde su levantamiento. La Superintendencia Nacional de Salud actualizará la autorización de funcionamiento con el régimen solicitado, en el ámbito territorial donde opera la entidad, previo cumplimiento y acreditación por parte de la Entidades Promotoras de Salud de los siguientes requisitos: 1. Relación de los departamentos, distritos y muniCipiOS del ámbito territorial 2. 3. 4. 5. 6. donde está autorizada y en los cuales solicita la autorización para operar el nuevo régimen. Acreditar el monto de capital adicional de que trata el numeral 1 del artículo 2.5.2.2.1.5 del presente decreto. El documento que acredite que en sus estatutos se ha incorporado la administración y operación de los dos regímenes de aseguramiento, de conformidad con su naturaleza jurídica. Evidencia de la capacidad para ampliar y reorganizar la red de prestadores de servicios de salud a través de la infraestructura existente en el ámbito territorial donde opera, o de la propia red en caso de que no exista oferta suficiente. Esta condición se podrá acreditar con cartas de intención. Procesos propios de la entidad mediante los cuales se garantizará a los afiliados del Régimen Contributivo el reconocimiento de las prestaciones económicas de conformidad con la normatividad vigente. Copia de la publicación de un aviso sobre la intención de obtener la autorización de funcionamiento en el régimen solicitado, en un diario de amplia circulación nacional, el cual debe contener, el nombre de la entidad, el monto del capital adicional y el ámbito territorial de la operación de la entidad. La Superintendencia Nacional de Salud deberá resolver la solicitud dentro de los quince (15) días siguientes a la radicación, acorde con lo establecido en las disposiciones del presente Capítulo y atendiendo los principios de la función admín istrativa. a . . . . - - ._ _ _ _ _ _ _~. DECRETO NÚMERO 682 DE 2018 Página.11 de 25 Continuación del decreto "Por el cual se sustituye el Capítulo 3 del Título 2 de la Parte 5 del Libro 2 del Decreto 780 de 2016, Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social, en relación con las condiciones para la autorización de funcionamiento, habilitación y permanencia de las entidades responsables del aseguramiento en sahld" Sección 3. Habilitación de las Entidades Promotoras de Salud - EPS.

Condiciones de habilitación de las EPS. Las entidades de que trata el artículo 2.5.2.3.1.2 del presente Capítulo, deberán operar el aseguramiento en salud con el propósito de disminuir la ocurrencia de riesgos que comprometan la salud de la población afiliada, el funcionamiento de la entidad y su sosten ibilidad. Para garantizar su adecuado funcionamiento, las entidades deberán cumplir y demostrar como mínimo, las siguientes condiciones de habilitación ante la Superintendencia Nacional de Salud, así: 1. Capacidad técnico-administrativa. a) b) c) d) e) f) g) h) i) Las Cajas de Compensación Familiar, las entidades de economía solidaria y las entidades aseguradoras de vida, deberán presentar la certificación vigente que dé cuenta de su existencia y representación legal, expedida por la respectiva Superintendencia que ejerza su vigilancia y control, según la naturaleza de la entidad. La Superintendencia Nacional de Salud verificará el certificado de existencia y representación legal de las personas jurídicas inscritas en la Cámara de Comercio en el Registro Único Empresarial-RUES. Disponer de un órgano de dirección, reglas de gobierno organizacional y un revisor fiscal o contador atendiendo a la naturaleza jurídica de la entidad. Disponer de una estructura orgánica y funcional definida, en la que se detallen la forma como se organiza la entidad, la distribución de funciones de acuerdo con sus obligaciones, el talento humano encargado de desempeñar cada una de ellas, la forma como se realiza la vigilancia y el control de los procesos, actividades y recursos, los niveles de jerarquía y la forma como se toman las decisiones técnicas y operativas. Disponer de una estructura orgánica y funcional de auditoría, que opere hacia el interior de la entidad y hacia las entidades que le proveen bienes y servicios. Esta auditoría debe cubrir como mínimo los aspectos administrativos, financieros, técnico-científicos y de calidad del servicio. Demostrar el conocimiento por parte de todo el personal de los objetivos y funciones de la entidad y de los. medios necesarios y disponibles para cumplirlos. Contar con una política de talento humano, procesos de selección y capacitación que garanticen el conocimiento, competencias y experiencia del personal que hace parte de la entidad en áreas especializadas del aseguramiento en salud, gestión del riesgo en salud, gestión de calidad, atención de los usuarios, gestión tecnológica. gestión de la información y gestión financiera, incluyendo contratación y pagos. Implementación y monitoreo de procesos orientados a garantizar mejores prácticas en la gestión financiera de la entidad, para procurar entre otras acciones, el pago oportuno a los prestadores de servicios de salud de su red. Disponer de una cuenta maestra de pagos que permita la realización de transacciones a través de mecanismos electrónicos, así como el reporte de la información en los términos establecidos en la normatividad vigente. Contar con una política de contratación y pagos pública y transparente, aplicable a la red prestadora de servicios y demás proveedores de tecnologías en salud, que se deberá aplicar de manera permanente. DECRETO NÚMERO 682 DE· 2018 Página 12 de 25 Continuación del decreto "Por el cual se sustituye el Capítulo 3 del Título 2 de la Parte 5 del Libro 2 del Decreto 780 de 2016, Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social, en relación con las condiciones para la autorización de funcionamiento, habilitación y permanencia de las entidades responsables del aseguramiento en salud" 2. Capacidad tecnológica. Independiente de los sistemas unificados de información, disponibles o reglamentados en el sistema de salud, cada entidad debe demostrar la existencia de los siguientes sistemas con sus respectivos manuales de operación: a) Plataforma tecnológica que deberá facilitar la conexión remota con las diferentes oficinas y puntos de atención en el país, a través de canales de comunicación que permitan mantener actualizada la información necesaria para la operación del aseguramiento en salud. b) Sistema de administración en línea de las bases de datos de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, que permita su depuración y el correcto y oportuno registro de las novedades de la pOblación afiliada. El Sistema deberá demostrar la operatividad necesaria para garantizar el acceso a la atención de salud a través del documento de identificación, acorde con las disposiciones que regulan la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud en el Libro 2 Parte 1 Título 1 del presente decreto o la norma que lo modifique o sustituya. c) Sistema de información que permita la verificación periódica del estado de salud de los afiliados, la trazabilidad y la gestión individual de los riesgos en salud, con énfasis en las actividades de protección específica y detección temprana. d) Sistema de información para la gestión de la red integral de prestadores de servicios de salud y demás proveedores que apoyan la gestión de la entidad, acorde con la normatividad vigente en la materia. e) Sistema de información a los usuarios que incluya diferentes canales y modalidades de comunicación, apropiados al contexto sociocultural, con enfoque diferencial en los diferentes territorios en los cuales opera el aseguramiento en salud. f) Sistema que permita la autorización electrónica de servicios, medicamentos e insumos por parte de la entidad. ,g) Sistema que permita la radicación por parte de los proveedores y prestadores de servicios de salud, de las facturas correspondientes a los bienes y servicios realizados, que garantice la trazabilidad de las facturas y la adecuada información sobre su trámite al prestador de servicios de salud o proveedor. h) Sistema de gestión financiera y contable que permita la rendición de cuentas acorde con los estándares que para el efecto defina la Superintendencia Nacional de Salud. i} Sistema de información que permita la gestión del cobro de las respectivas cotizaciones, el análisis del recaudo por cotizaciones y el registro electrónico de los costos compartidos de la atención en el sistema (copagos y cuotas mOderadoras). j) Sistema de información que permita realizar el proceso de gestión de riesgos en salud, económicos y operativos de la entidad. k) Estrategia para garantizar la seguridad, privacidad y confidencialidad de la información administrativa, contable y clínica de la población afiliada, en los términos previstos por la normatividad vigente en la materia. 1) Planes de contingencia, continuidad y sistemas de respaldo que le permitan a la entidad, continuar su operación ante un daño total o parcial de sus sistemas, destrucción de infraestructura, pérdida de información o robo de sus equipos de cómputo, y regresar a su normal funcionamiento en un tiempo prudencial. DECRETO NÚMERO 682 DE 2018 Página 13 de 25 Continuación del decreto "Por el cual se sustituye el Capítulo 3 del Título 2 de la Parte 5 del Libro 2 del Decreto 780 de 2016, Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social, en relación con las condiciones para la autorización de funcionamiento, habilitación y permanencia de las entidades responsables del aseguramiento en salud" 3. Capacidad científica. Las entidades a las que hace referencia el artículo 2.5.2.3.1.2 del presente decreto, deberán demostrar que cuentan con procesos propios y talento humano para la operación del aseguramiento en salud centrado en la representación del afiliado, la gestión integral del riesgo en salud y la articulación de una red integral de prestadores de servicios de salud, verificable a través de: 3.1. Representación del afiliado. a) b) c) d) e) f) g) h) Acuerdos de voluntades con entidades prestadoras de servicios y grupos de profesionales en salud que hacen parte de la red integral de servicios, acorde con la normatividad vigente en la materia. Procesos y herramientas de divulgación de derechos y deberes del afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud y de los usuarios de servicios de salud en el sistema. Reportes de seguimiento de la atención al usuario en la que se evidencien el funcionamiento de los procesos de comunicación permanente con la población afiliada, trámite y solución de las solicitudes de los usuarios, autorización integral de servicios, defensa del usuario y trámites de tutelas entre otros. Revisión periódica y aprobación interna anual de los procesos y procedimientos para la recepción, análisis, solución y seguimiento de las peticiones, quejas y reclamos realizados por la población afiliada, por parte del comité de contraloría interna. Implementación de procesos y herramientas para facilitar a los afiliados el agendamiento estandarizado, oportuno y confiable de citas, mejorar la oportunidad en el acceso a los servicios y tecnologías en salud conforme al plan de beneficios, la autorización integral de servicios, la referencia y contra referencia y el reconocimiento de las prestaciones económicas definidas por el sistema. Implementación de procesos y herramientas que permitan comunicar a los usuarios el monto de facturación de las atenciones hospitalarias recibidas de conformidad con la información suministrada por el prestador o proveedor de servicios. Evidencia de actividades y procesos para fortalecer las alianzas o asociaciones de usuarios, mediante convocatorias para la elección de sus representantes, acceso permanente a información requerida y locaciones para su funcionamiento. Disponer un sistema de atención al afiliado, que incluya como mínimo: i) una línea nacional gratuita de información, ii) una página web, iii) estrategias de comunicación electrónica! iv) información en sus puntos de atención y en su red de prestadores. 3.2. Gestión integral del riesgo en salud. a) b) c) d) La definición de un Modelo de Atención en Salud y de Gestión de la entidad, centrado en la gestión integral del riesgo en salud. Implementación de un Sistema de Gestión de Riesgos en los términos establecidos en la normatividad vigente. Instrumentos y procedimientos que garanticen la disponibilidad de información oportuna y de calidad sobre el riesgo en salud de la población afiliada. Provisión de servicios de salud a través de prestadores debidamente habilitados. DECRETO NÜMERO 682 DE 2018 Página 14 de 25 Continuación del decreto "Por el cual se sustituye el Capítulo 3 del Título 2 de la Parte 5 del Libro 2 del Decreto 780 de 2016, Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social, en relación con las condiciones para la autorización de funcionamiento, habilitación y permanencia de las entidades responsables del aseguramiento en salud" e) f) g) h) Implementación de instrumentos y procedimientos que garanticen la disponibilidad de información oportuna y de calidad sobre la prestación de servicios de salud de la población afiliada. Implementación de herramientas e indicadores para la gestión de riesgos de la población afiliada, la gestión de calidad en el proceso de atención al interior de su red y el seguimiento de resultados en el estado de salud de su población afiliada, acorde con los estándares y la periodicidad definidas por el Ministerio de Salud y Protección Social. Implementación de herramientas e indicadores para la gestión de los riesgos propios de la entidad acorde con las definiciones que para el efecto realice la Superintendencia Nacional de Salud. Disponer de equipos de salud interdisciplinarios, que cuenten con talento humano capacitado en gestión de riesgos, atención primaria en salud y medicina familiar. 3.3. Red integral de prestadores de servicios de salud. Las entidades relacionadas en el artículo 2,5.2,3,1.2. del presente Capítulo que se encuentren autorizadas para operar el aseguramiento en salud, deberán contar con Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud construidas a partir de la localización geográfica de su población afiliada y habilitadas mediante los estándares, criterios, procedimientos y plazos establecidos por el Ministerio de Salud y Protección Social y la normatividad del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad. . La coordinación de la red integral de prestadores de servicios de salud debe ser realizada directamente por la EPS y se entiende prohibida toda delegación que implique el traslado de los costos de administración o la inclusión de las funciones indelegables establecidas en el artículo 14 de la Ley 1122 de 2007 en el pago por la prestación de servicios de salud realizados a los prestadores que integran su red. En lo referente a la habilitación de la red integral de prestadores de servicios de salud, se regirá por lo dispuesto en la normatividad vigente.

Sistema de gestión de riesgos en las EPS. Las entidades destinatarias del presente Capítulo deberán contar con un Sistema de Gestión de Riesgos centrado en la Gestión Integral del Riesgo en Salud, basado en el marco de referencia normativo de la Ley 1751 de 2015, el artículo 65 de la Ley 1753 del 2015, el Plan Decenal de Salud Pública vigente y la Política de Atención Integral en Salud, o las normas que los modifiquen o sustituyan. Parágrafo. El Sistema de qué trata el presente artículo deberá estar adaptado y operando dentro del año siguiente, contado a partir de la expedición de .Ias instrucciones que sobre instrumentos, indicadores y requisitos mínimos publique la Superintendencia Nacional de Salud, de conformidad con los lineamientos que para el efecto establezca el Ministerio de Salud y Protección Social.

De la operación territorial. Las entidades destinatarias de las disposiciones contenidas en el presente Capítulo, operarán el aseguramiento en salud en el ámbito territorial en el que hayan sido autorizadas, debiendo ofrecer para sus afiliados en cada municipio, las coberturas de servicios y atención integral en salud para todos los afiliados. En el evento en que los servicios no estén .'ti DECRETO NÚMERO 682 DE 2018 Página 15 de 25 Continuación del decreto "Por el cual se sustituye el Capítulo 3 del Título 2 de la Parte 5 del Libro 2 del Decreto 780 de 2016, Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social, en relación con las condiciones para la autorización de funcionamiento, habilitación y permanencia de las entidades responsables del aseguramiento en salud" disponibles, se deberá contar con el sistema de referencia que garantice la prestación integral de los mismos en el municipio más cercano al lugar de residencia del afiliado. Para la atención de los usuarios en cada mUnicipiO donde se opere el aseguramiento en salud, las entidades responsables del aseguramiento deberán garantizar los mecanismos de atención al usuario presencial, telefónico y virtual según los ámbitos territoriales: urbanos, con alta ruralidad y dispersos, previstos en las disposiciones normativas sobre la materia. Parágrafo. El Ministerio de Salud y Protección Social definirá los estándares de oportunidad y acceso para la operación territorial del aseguramiento.

De la información al afiliado. Las EPS autorizadas deberán disponer las herramientas y procesos necesarios para informar al afiliado de manera permanente: a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) 1) La carta de derechos y deberes de los afiliados y usuarios de servicios. Los contenidos del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC. Los procedimientos para la afiliación al sistema, el reporte de novedades y la utilización del Sistema de Afiliación Transaccional - SA T. La red integral de prestadores de servicios de salud habilitada en el departamento y en el municipio de residencia del afiliado, acorde con la normatividad vigente en la materia. Los procedimientos de referencia y contrarreferencia a su componente complementario por fuera del domicilio de afiliación del afiliado. El componente primario de atención al cual el afiliado puede acudir. La red habilitada de servicios para la atención de urgencias en el municipio y departamento de residencia del afiliado. El valor de las cuotas moderadoras y copagos para los diferentes servicios en los que estos aplican y las excepciones de pago. Los procedimientos disponibles para solicitar, autorizar y garantizar la atención en salud en el marco de lo establecido por la Ley 1751 de 2015. Las actividades de protección específica y detección temprana que le son· aplicables de acuerdo con la edad del afiliado. La definición de grupos de riesgo, junto con la oferta y contenido de programas para la gestión de estos. Los procesos, espacios y mecanismos de participación en salud dispuestos por la EPS para sus afiliados.

Sistema de peticiones, quejas, reclamos, solicitudes y denuncias (PQRSD). Las entidades responsables del aseguramiento en salud deberán garantizar la implementación de un sistema estandarizado de recepción, análisis y resolución de peticiones, quejas, reclamos, solicitudes y denuncias que permita el acceso permanente a las mismas por parte de las entidades que ejercen inspección, vigilancia y control en el sistema, de conformidad con lo señalado en la Ley 1755 de 2015 y en el Capítulo 12 del Título 3 de la Parte 2 del Libro 2 del Decreto 1069 de 2015, Único Reglamentario del Sector Justicia y del Derecho, y demás normas relacionadas con la materia, atendiendo las instrucciones impartidas por la Superintendencia Nacional de Salud. Este sistema deberá contener como mínimo: DECRETO NÚMERO 682 DE 2018 Página 16 de 25 Continuación del decreto "Por el cual se sustituye el Capítulo 3 del Título 2 de la Parte 5 del Libro 2 del Decreto 780 de 2016, Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social, en relación con las condiciones para la autorización de funcionamiento, habilitación y permanencia de las entidades responsables del aseguramIento en salud"' a} b} c} d) e) Canales de tipo presencial, telefónico y electrónico para la recepción de peticiones, quejas, reclamos, solicitudes y denuncias, y ia notificación de respuestas. Procesos y procedimientos para la recepción, el análisis y la solución de peticiones, quejas, reclamos, solicitudes y denuncias. Términos y tiempos de resolución de peticiones, quejas y reclamos de acuerdo con la Ley 1755 de 2015 o la norma que la modifique o sustituya. Seguimiento a las acciones correctivas en desarrollo de los procesos de respuesta a las peticiones, quejas, reclamos, solicitudes y denuncias. Estrategias y medios de transferencia de información que garanticen la interoperabilidad con los sistemas que para el efecto establezca la Superintendencia Nacional de Salud. Parágrafo. Las entidades responsables divulgarán lo anterior a los afiliados a través de medios electrónicos y físicos en los puntos de atención de la entidad.

Plazo para cumplir las condiciones de habilitación. Las entidades responsables del aseguramiento en salud autorizadas para operar como EPS en el Sistema, tendrán un plazo de un (1) año para cumplir con las condiciones de habilitación aquí previstas, contado a partir de la expedición o actualización del certificado de autorización de funcionamiento de la entidad. De acuerdo con lo que defina el Ministerio de Salud y Protección Social algunos estándares serán de verificación inmediata por parte de la Superintendencia Nacional de Salud." Vencido el plazo, la Superintendencia Nacional de Salud realizará el seguimiento de las condiciones de habilitación y permanencia de la entidad. Para el efecto, impartirá los procedimientos, las instrucciones y las herramientas necesarias para hacer efectiva la visita de verificación. Parágrafo. Las EPS podrán hacer uso de las figuras jurídicas previstas en el Sistema, para reestructurarse y fortalecer su capacidad operativa y dar cumplimiento a las condiciones de habilitación y permanencia establecidas en el presente Capítulo. Las entidades resultantes deberán cumplir con las condiciones de habilitación y permanencia previstas en los plazos establecidos. Sección 4. Gobierno organizacional.

Del de gobierno organizacional. Es el conjunto de normas, procedimientos y órganos internos aplicables a las entidades de que trata el