Sentencia T-300 de 2022

T-300-22 Sentencia T-300/22 DERECHO A LA SALUD Y AFILIACION A LA SEGURIDAD SOCIAL DE EXTRANJEROS NO REGULARIZADOS-Caso de enfermedades catastróficas Los extranjeros residentes en Colombia en situación migratoria irregular, tienen el derecho a la atención inicial de urgencias como una garantía de no discriminación de conformidad con los artículos 13 y 100 de la Constitución Política. DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD Y COMPONENTE DE ACCESIBILIDAD-Reiteración de jurisprudencia PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Alcance PRINCIPIO DE UNIVERSALIDAD DEL SERVICIO DE SALUD-Cobertura para los residentes en todo el territorio nacional (…) el derecho a la salud es un derecho fundamental autónomo e irrenunciable, en virtud del cual toda persona tiene derecho al más alto nivel posible de salud física y mental; debe ser garantizado a toda persona que se encuentre dentro del territorio nacional sin hacer distinciones basadas en la nacionalidad; y debe ser prestado sin barreras de acceso a los servicios y sin importar la condición económica. ATENCION INICIAL DE URGENCIAS-Finalidad y elementos DERECHOS DE LOS MIGRANTES-Extranjeros gozan de los mismos derechos civiles y garantías que gozan los nacionales, salvo las limitaciones que establece la Constitución o la ley/DERECHOS DE LOS MIGRANTES-Extranjeros deben cumplir el ordenamiento jurídico colombiano REGIMEN MIGRATORIO EN COLOMBIA-Generalidades/POLITICA MIGRATORIA DEL ESTADO COLOMBIANO-Regulación MIGRACION MASIVA DE CIUDADANOS VENEZOLANOS-Acciones del Estado Colombiano para enfrentar crisis humanitaria DERECHO A LA SALUD DE LOS MIGRANTES-Protección nacional e internacional/DERECHO A LA SALUD DE LOS MIGRANTES-Obligaciones mínimas del Estado colombiano DERECHO A LA SALUD DE LOS MIGRANTES-Desarrollo jurisprudencial constitucional en relación con la atención inicial de urgencias (…), la atención inicial de urgencias puede llegar a incluir el tratamiento de enfermedades catastróficas, que hagan la vida insoportable e indeseable, cuando el mismo sea solicitado por el médico tratante como urgente. DERECHO A LA SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL-Aseguramiento y acceso al Sistema de Seguridad Social en Salud de Migrantes en situación irregular (…), los migrantes irregulares que busquen acceder a otros beneficios del SGSS-S, en cumplimiento de los deberes y obligaciones previstas en el orden jurídico interno, deberán realizar la respectiva afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, que se logra a partir de la regularización del estatus migratorio. DERECHO AL DIAGNOSTICO EFECTIVO COMO UNA DE LAS FACETAS DEL DERECHO A LA SALUD-Orden a EPS efectuar valoración integral a paciente Expediente: T-8.605.912 Acción de tutela presentada por la señora JDCMR contra el Hospital Universitario San Rafael de Tunja Magistrado ponente: JORGE ENRIQUE IBÁÑEZ NAJAR Bogotá, D.C., veintiséis (26) de agosto de dos mil veintidós (2022). ACLARACIÓN PREVIA: En el presente caso se estudia la situación física de la accionante y se hace referencia a su historia clínica. Por este motivo, la Sala advierte que, con fundamento en el artículo 62 del Acuerdo 02 de 2015 (Reglamento de la Corte Constitucional)[1] y como medida de protección de su intimidad, se ordenará suprimir de esta providencia y de toda futura publicación de la misma, el nombre de la accionante y los datos e información que permitan su identificación, como su lugar de residencia, documento de identidad e información de sus familiares.[2] En consecuencia, para efectos de identificar a la persona se utilizarán siglas. Por ello, la Sala Segunda de Revisión emitirá dos copias de esta providencia, con la diferencia de que, en aquella que se publique, se omitirán los nombres de las partes.[3] La Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, en particular, las previstas en los artículos 86 y 241.9 de la Constitución Política, así como 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente La Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, en particular, las previstas en los artículos 86 y 241.9 de la Constitución Política, así como 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente SENTENCIA Dentro del proceso de revisión de los fallos proferidos en primera instancia y segunda instancia por el Juzgado Primero Penal Municipal de Conocimiento de Tunja el 26 de octubre de 2021 y el Juzgado Quinto Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Tunja el 2 de diciembre de 2021, respectivamente, en la acción de tutela presentada por JDCMR en contra del Hospital Universitario San Rafael de Tunja. I. ANTECEDENTES A. Hechos probados 1. La señora JDCMR refirió vivía en el municipio de C-Z con su esposo e hijas en condiciones favorables. Además, indicó que desde hace años padece diferentes afecciones de salud, toda vez que desde que vivía en C-Z ha presentado accidentes cardiovasculares e hipertensión. Señaló que por la crisis política, social y económica en C-Z, el sistema de salud no contaba con la capacidad necesaria para brindarle el acceso adecuado y oportuno a los servicios médicos que requería. En consecuencia, decidió migrar de su país de origen.[4] 2. De acuerdo con la información suministrada en la demanda, la señora JDCMR a Colombia el 23 de enero de 2019, de manera irregular, por la frontera con Maicao.[5] Posterior a ello, se trasladó a Bogotá y luego al municipio de Sáchica, en donde se encontraba uno de sus hijos. 3. La accionante indicó que desde el 14 de septiembre de 2021 se encuentra hospitalizada en el Hospital Universitario San Rafael de Tunja, ya que su salud se ha deteriorado en los últimos meses. De acuerdo con la historia clínica, la señora presenta más de once patologías relacionadas, entre otras, con: “emergencia hipertensiva órgano blanco cerebro, ACV subagudo arteria cerebral media derecha (14/06/201), insuficiencia renal crónica estadio 5 CDK-EP 13/ml/min.”[6] Como consecuencia del diagnóstico de insuficiencia renal crónica, se le ordenó el procedimiento de diálisis. 4. La señora JDCMR señaló que “el hecho de encontrarme en condición migratoria irregular, y por ende; no contar con un servicio de salud ha limitado el acceso a mi proceso de diálisis que requiero de manera urgente, esta situación me genera bastante preocupación, especialmente por las consecuencias adversas que genera no acceder a estas, como lo es una uremia terminal o por ultimas, la muerte, tal como me lo han manifestado los médicos tratantes de esta misma institución.”[7] 5. El 27 de septiembre de 2021 se indicó en las notas de la historia clínica de la paciente la posibilidad de iniciar terapia de reemplazo renal.[8] El día 28 de septiembre de 2021 se registró: “[p]aciente femenina de 66 años con diagnosticos (sic) anotado (…) a quien se inicio terapia de reemplazo renal contínua (sic).” [9] 6. El 1 de octubre de 2021 se anotó en la historia clínica: “[p]aciente con buen estado general en proceso de extubación, con ultima hemodiálisis realizada del día de ayer” y “a quien se inicio (sic) terapia de reemplazo renal contínua (sic) el día de con creatinina en 1.5 vigil.”[10] El 4 de octubre se anotó el mismo registro relativo al inicio de la terapia de reemplazo renal continua.[11] 7. El 8 de octubre de 2021, se indicó en la historia clínica: “[p]aciente en regulares condiciones continua con requerimiento de oxígeno (sic) en manejo de UCI, el día de hoy en estupor superficial, sin nueva terapia dialítica.”[12] (énfasis añadido) Ese mismo día se registró, por parte de la profesional Liria Rodríguez Salamanca, trabajadora social de la entidad, que la paciente requería “diálisis cada 2 días.”[13] 8. El día 12 de octubre de 2021 se registró en la historia clínica: “[p]aciente con larga estancia hospitalaria, en manejo de UCI, neuroliogiamente (sic) con mejoría del estatus epileptico, clínica y eléctricamente, se mantiene alerta, a la espera de disponibilidad de camas para manejo en piso. pero en el momento sin poder realizar diálisis desde el domingo, por nuestro servicio se espera traslado a piso.”[14] Se agregó que la valoración se haría de nuevo, una vez la paciente sea trasladada a piso. 9. Por último, a la accionante se le formuló “CAR52VEDILOL 6.25 MG TABLETA. M PROTEINA CARBOHIDRATO LIPIDO. OLANZAPINA 5 MG TABLETA RECUBIERTA. PREDIALISIS.”[15] (énfasis por fuera de texto) B. La acción de tutela 10. El 9 de octubre de 2021 la señora JDCMR presentó acción de tutela en contra del Hospital Universitario San Rafael de Tunja al considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la vida y a la salud. Lo anterior, en razón a que el Hospital procedió a dar de alta a la accionante “sin ningún tipo de garantía para continuar con [su] proceso de diálisis.”[16] En consecuencia, solicitó (i) tutelar los derechos fundamentales que aduce vulnerados y (ii) ordenar el acceso, garantía y continuidad en el proceso de hemodiálisis.[17] 11. El conocimiento de la acción de tutela le correspondió al Juzgado Primero Penal Municipal de Conocimiento de Tunja. Por Auto del 12 de octubre de 2021, dicha autoridad admitió la demanda y notificó de la decisión al Hospital Universitario San Rafael de Tunja a fin de que se pronunciara sobre los hechos y las pretensiones presentadas por la parte actora. En consecuencia, corrió traslado de la demanda a la entidad accionada por el término de tres (3) días para que rindiera informe sobre la situación expuesta. 12. El Hospital Universitario San Rafael de Tunja manifestó que no vulneró por acción u omisión los derechos fundamentales de la accionante.[18] Primero, se refirió al alcance de la acción de tutela para la población venezolana en Colombia e indicó que “[l]os venezolanos pueden interponer acciones de tutela para hacer valer sus derechos, la constitución (sic) no hace diferencia entre nacionales o extranjeros en la afectación de un derecho fundamental.” Agregó que los ciudadanos venezolanos que se encuentren en territorio pueden recibir atención por parte del Estado en caso de urgencias cuando sus necesidades básicas se vean afectas. 13. La entidad accionada precisó que en el caso “de no estar afiliado al sistema y no tener capacidad de pago, se le debe garantizar la atención mínima de forma obligatoria en cuanto a las urgencias vitales que se presenten.” Señaló que “[e]l Estado colombiano sólo le reconoce el derecho al mínimo vital y el acceso a la tutela cuando su vida se puede ver realmente lesionada.” Indicó que un paciente de nacionalidad extranjera “debe realizar los correspondientes trámites de afiliación al sistema de seguridad social en salud manifestando su condición como extranjero y la falta de recursos para acceder al sistema privado de salud”. Por lo que “al momento de contar con la afiliación al sistema podrá gozar de todos los derechos que se les reconoce a los miembros del sistema, más allá del mínimo vital que le garantizan si no está afiliado.” 14. Segundo, la accionada se refirió a la ruta de acceso a la salud para la población venezolana e indicó que “[l]a población venezolana puede acceder al sistema de salud en territorio colombiano a la atención de urgencias (…) sin que sea exigible un documento o cancelación de pago previo alguno.” Definió que la atención inicial de urgencias se refiere la alteración de la integridad física y/o mental de una persona, que es causada por un trauma o una enfermedad, cuyo propósito es disminuir el riesgo de invalidez o muerte. La entidad indicó que en caso de requerir un servicio de salud que no sea considerado una urgencia, el paciente extranjero deberá cumplir con los requisitos de un nacional para acceder al sistema de salud. Agregó que la Secretaría de Salud de Boyacá es la entidad que debe asumir los costos de salud que requiera la accionante, con base en la jurisprudencia constitucional.[19] 15. Por último, sobre la presunta vulneración a los derechos fundamentales de la accionante, la entidad indicó que la “institución ha brindado la atención inicial de urgencias y las patologías que la paciente requirió […] desde el momento de ingreso al área de urgencias, la institución garantizó la correcta prestación del servicio de manera íntegra, oportuna, continua y con altos estándares de calidad.” En consecuencia, el Hospital Universitario San Rafael de Tunja solicitó al juez de tutela declarar la inexistencia de una vulneración de derechos fundamentales por parte de la entidad. 16. La Juez Primera Penal Municipal de Conocimiento de Tunja resolvió vincular a la Secretaría de Salud de Boyacá y a la Alcaldía Mayor de Tunja y concedió dos (2) días para su intervención.[20] 17. La Secretaría de Salud de Boyacá señaló que el ordenamiento jurídico colombiano ha dispuesto que la población extranjera que se encuentre en Colombia tiene derecho a la atención inicial de urgencias, para lo cual citó los artículos 10 literal b) de la Ley 1751 de 2015 y 168 de la Ley 100 de 1993, y se refirió al Decreto 780 de 2016 y al Decreto 866 de 2017. Agregó que “si un extranjero se encuentra con permanencia irregular en el territorio colombiano, se tiene la obligación de regularizar su situación migratoria para obtener un documento de identificación válido y así iniciar el proceso de afiliación a la seguridad social.” 18. Además, señaló que no ha negado el pago de servicios por atención inicial de urgencias a que tiene derecho la accionante. Inclusive, resaltó que “del libelo demandatorio la accionante en NINGUN MOMENTO manifiesta que esta Secretaría se haya opuesto al pago de atención inicial de urgencias.” En ese sentido, se refirió a los dispuesto en el artículo 43 de la Ley 715 de 2001 numeral 2.4., según el cual no le corresponde a la entidad garantizar la atención ni prestar el servicio de salud, pues dicha obligación es exclusiva de la IPS. 19. Por último, mencionó las obligaciones de la población migrante, en el sentido de señalar que se le garantizará la atención inicial de urgencias según las disposiciones normativas vigentes. Sin embargo, “para obtener los beneficios del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSS), es necesario inscribirse a una entidad promotora de salud (EPS).” Para lo cual, la accionante debió adquirir un Permiso Especial de Permanencia (PEP) para acceder a las condiciones de regularización migratoria y a la oferta institucional en materia de salud. Lo anterior, a fin de cumplir con la obligación de regularizar su situación migratoria. En consecuencia, la entidad solicitó negar el amparo.[21] 20. La Alcaldía Mayor de Tunja indicó que dentro de las competencias asignadas por la Ley 715 de 2001 a los municipios en materia de salud, está la de dirigir y coordinar el sector salud y el Sistema General de Seguridad Social dentro de su jurisdicción. Señaló que según el numeral 44.2.2, a los municipios les corresponde identificar a la población pobre y vulnerable en su jurisdicción a efectos de seleccionar a los beneficiarios del régimen subsidiado. Señaló que el Decreto 780 de 2016 estableció los documentos de identificación para realizar la afiliación y reporte de novedades al sistema. Conforme a lo anterior, la entidad señaló que le compete “verificar que el ciudadano que solicite la afiliación al régimen subsidiado reúna los requisitos exigidos por la norma”, que para el caso de nacionales de países fronterizos, “deben cumplir o tener los documentos de que trata los numerales 5 y 6 del artículo en mención.” 21. La entidad refirió que, según la jurisprudencia constitucional, si un extranjero de un país fronterizo requiere atención integral de salud, debe cumplir con las normas de afiliación al sistema de salud. Dichos requisitos son los de “(i) obtener documento válido y legal en el territorio colombiano, (ii) solicitar encuesta a la Oficina del Sisbén, (iii) obtener un puntaje que lo identifique en el Nivel I o II del Sisbén previa validación del Departamento Administrativo de Planeación y (iv) cumplido lo anterior se procede a su afiliación al Régimen Subsidiado.” Agregó que “de acuerdo con los lineamientos socializados por la Oficina de Migración, se puede tener como documento válida para poder realizar encuesta del Sisbén y posteriormente la afiliación al RÉGIMEN SUBSIDIADO.” Por lo cual, en el caso en concreto, la accionante no ha regularizado su situación migratoria y por lo mismo, desatendió los parámetros establecidos en el artículo 4 de la Constitución Política. 22. Agregó que “la accionante tiene unos derechos, ellos están materializados en la prestación del Servicio Inicial de Urgencias, que requiera”, por lo que, conforme a las pruebas allegadas, en ningún momento se le ha negado dicha prestación.” Sin embargo, señaló que la señora JDCMR “tiene unos deberes para con el Estado, siendo indispensable contar con un documento de identidad valido en el País, en aras de proceder son su regularización y posterior afiliación al Sistema de Seguridad Social.” Señaló que según las pruebas del expediente, la accionante ha recibido la atención inicial de urgencias, pero “a la fecha no se puede proceder a realizar la identificación de la persona, para establecer su situación socio económica y con ello, proceder a su afiliación a salud en Régimen Subsidiado, o en su defecto realizar la afiliación de Oficio de que Trata el Decreto 064 de 2020.” En suma, solicitó negar el amparó. [22] C. Las decisiones que se revisan (i) Sentencia de primera instancia[23] 23. Mediante Sentencia del 26 de octubre de 2021, el Juzgado Primero Penal Municipal de Conocimiento de Tunja negó las pretensiones de la demanda. Primero, se refirió a los derechos fundamentales en conflicto, es decir, el derecho a la vida, a la dignidad humana, a la salud y a la seguridad social. Segundo, señaló de qué se trata el derecho a la salud y la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud de extranjeros que se encuentran con permanencia irregular en el territorio colombiano. Sobre ello, indicó que la Constitución Política “en su artículo 100 garantiza a los extranjeros el disfrute de los derechos que gozan los nacionales colombianos y a la vez exige el deber de acatar la Constitución y la Ley.” Sin embargo, señaló que en lo relativo a la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, la Corte Constitucional ha sostenido que la afiliación es obligatoria a todos los residentes del país, sin importar si son nacionales o extranjeros. 24. Segundo, en el análisis del caso concreto, el juez de primera instancia precisó que la atención de urgencias exige emplear todos los medios necesarios y disponibles para estabilizar la situación de salud del paciente, preservar su vida y atender sus necesidades básica. En caso de no estar disponible dichos medios en el hospital que presta la atención de urgencias, es indispensable remitir al paciente a una entidad prestadora del servicio que sí disponga del medio. 25. Tercero, de conformidad con las pruebas que obran en el expediente, la juez concluyó que se acreditó que a la accionante se le brindó la atención requerida en la entidad médica, por lo que no se probó una vulneración del derecho a la salud. En ese sentido, la juez señaló que la accionante presentó la tutela “para que le fuese suministrado un tratamiento continuo e integral de salud, el cual únicamente puede ser otorgado a los extranjeros que regularicen su situación de permanencia en el país y cuenten con un documento válido de identificación.” 26. Según lo expuesto y “atendiendo a las reglas legales y jurisprudenciales […] no se observa vulneración por parte de las entidades accionadas a los derechos fundamentales de la accionante, ciudadana venezolana, porque quedó demostrado que se le brindó la atención requerida, circunstancia que habilitaría al Despacho aplicar la regla general establecida en la prestación del servicio de salud de los extranjeros, dada la situación de irregularidad de la accionante.” Por último, precisó que es deber de la accionante iniciar el trámite tendiente a regularizar su situación migratoria, y así gestionar su afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud. (ii) Impugnación 27. La accionante impugnó la decisión el 28 de octubre de 2021 y solicitó que se revoque el fallo de primera instancia. Afirmó que limitar la garantía de su proceso de diálisis a un documento de regularización migratoria, representa una barrera de tipo formal para el acceso al derecho fundamental a la salud. Señaló que, si bien se le ha brindado la atención médica correspondiente por encontrarse en las instalaciones de la entidad, el proceso de diálisis que requiere no es un tratamiento independiente o caprichoso en tanto que se deriva y hace parte de la atención por urgencia médica que está recibiendo.[24] 28. Precisó que los diagnósticos que ha recibido “configuran claramente enfermedad catastrófica, respecto de lo cual, la corte constitucional en relación a la población migrante, ha reconocido en reitera jurisprudencia, que los servicios médicos y tratamientos que se deriven de la atención inicial, deben ser garantizados y sufragados por parte de la secretaría de salud o del departamento y con subsidio a la nación.” 29. En suma, la accionante señaló que el deber de regularizar su situación migratoria no puede suponer una barrera para el acceso a los servicios de salud, toda vez que, según la jurisprudencia de la Corte Constitucional, en casos excepcionales de extrema necesidad y urgencia, la atención mínima a la que tienen derecho los migrantes puede incluir el tratamiento de enfermedades catastróficas. (iii) Sentencia de segunda instancia[25] 30. Mediante Sentencia del 2 de diciembre de 2021, el Juzgado Quinto Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Tunja confirmó la decisión de primera instancia. El Juzgado señaló las garantías fundamentales de los extranjeros y se refirió al marco normativo que regula el derecho fundamental a la salud como derecho y como servicio público. De dicha referencia normativa, el ad-quem concluyó, entre otras cosas, que “[t]anto colombianos como extranjeros, tienen derecho a que las entidades prestadoras de salud y demás instituciones del ramo, proporcionen los servicios necesarios para la preservación y recuperación de la salud, de manera que no se ponga en riesgo la vida en condiciones dignas.” 31. Con base en la jurisprudencia constitucional, indicó que “[l]a condición de migrante regular ofrece un tratamiento igualitario al que tendría un nacional, en cuanto a servicios de salud se refiere, en tal sentido, una persona de nacionalidad venezolana que haya adelantado el trámite para regularizar su situación migratoria, podrá afiliarse al sistema de Seguridad Social Colombiano, y en caso de no poseer recursos, su vinculación se realizará al régimen subsidiado.” Por el contrario, “cuando se presenta una condición de migrante irregular, frente a lo que se ha previsto una atención diferenciada, limitando los servicios de salud únicamente a la atención primaria o de servicios de urgencias, quedando esa población excluida de la posibilidad de afiliarse al sistema en salud, solicitar tratamientos integrales, medicamentos y/o servicios que no se acrediten como necesario para no poder en riesgo su subsistencia.” 32. De conformidad con lo anterior y según con las pruebas que obran en el expediente, el ad-quem concluyó que el Hospital Universitario San Rafael de Tunja “no negó en ningún momento el servicio de salud, situación que es reiterada en la contestación allegada, por lo cual, no se evidencia vulneración alguna de derechos fundamentales por parte de la misma, pues incluso en su momento la accionante continuaba en la IPS a la espera de la autorización para la realización del procedimiento por consulta externa.” 33. Ahora bien, en lo referente a la regularización de migrantes en el territorio nacional, el Despacho señaló que según la jurisprudencia de la Corte Constitucional, para que un migrante venezolano pueda afiliarse al Sistema General de Seguridad Social en Salud, debe regularizar su situación migratoria. Por lo que “si bien la accionante tiene unos derechos, ellos están materializados en el cumplimiento de sus deberes legales, los cuales, se basan en la obtención de un documento de identidad que le permita su regularización y posterior afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, no obstante, se le ha garantizado su atención por el servicio inicial de urgencias y este se ha extendido a un servicio integral, brindando su procedimiento de diálisis día de por medio, hecho que demuestra que la E.S.E Hospital Universitario San Rafael de Tunja no evadió sus obligaciones legales, ni ha vulnerado los derechos de la accionante.” D. Actuaciones en sede de revisión 34. El 23 de febrero de 2022 el expediente fue remitido a la Corte Constitucional para su eventual revisión. La Sala de Selección de Tutelas Número Tres, por Auto del 29 de marzo de 2022 y notificado el 20 de abril de 2022, decidió seleccionarlo y repartirlo a esta Sala Segunda de Revisión.[26] 35. Mediante Auto del 25 de mayo de 2022, se ofició a la señora JDCMR para que informara: (i) las circunstancias actuales de su estado de salud; (ii) qué trámites administrativos o acciones judiciales ha adelantado para obtener la regularización de su situación migratoria, así como conocer sobre (iii) sus medios de subsistencia y gastos personales y (iv) si la entidad accionada accedió a suministrar el servicio de salud requerido.[27] 36. Además, se ofició al Ministerio de Relaciones Exteriores, a fin de que informara: (i) la situación migratoria actual de la señora JDCMR de Venezuela- y (ii) si la señora JDCMR ha adelantado algún trámite de regularización de situación migratoria. Asimismo, le solicitó al Director de la Unidad Administrativa Especial de Migración Colombia: (i) allegar toda la información del estatus migratorio de la señora JDCMR ordenada en forma cronológica y actualizada hasta la fecha e indicar (ii) si la señora JDCMR ha adelantado algún trámite de regularización de situación migratoria. 37. De igual forma, se le solicitó al Hospital Universitario de San Rafael de Tunja informar sobre (i) la ruta prevista para la atención de pacientes venezolanos en situación migratoria irregular; e (ii) informar si con posterioridad a la presentación de la acción de tutela prestó o autorizó a la señora JDCMR el servicio de diálisis. También, se ofició a la Secretaría de Salud de Boyacá informar (i) si ha autorizado o negado el pago de servicios médicos suministrados a la accionante y (ii) sobre el trámite previsto para la prestación de servicios de salud a migrantes venezolanos que no han regularizado su permanencia en Colombia. E. Respuestas al auto de pruebas 38. Vencido el plazo dispuesto para la práctica de las pruebas, se recibió informe secretarial del 29 de junio del 2022,[28] en el que se comunicó que se recibió respuesta de Dirección de Asuntos Migratorios, Consulares y Servicio al Ciudadano del Ministerio de Relaciones Exteriores, y de la Dirección de Prestación de Servicios de Salud de la Secretaría de Salud de la Gobernación de Boyacá. Sin embargo, no se obtuvo respuesta del Hospital Universitario de San Rafael de Tunja, de la señora JDCMR, ni de la Unidad Administrativa Especial de Migración Colombia pese a que se les remitió el auto de pruebas mediante el oficio OPTB-132/2022 del 31 de mayo de 2022,[29] enviado a los correos electrónicos registrados en el expediente por la accionante y en la página web https://migracioncolombia.gov.co/juridica. (i) Dirección de Asuntos Migratorios, Consulares y Servicio al Ciudadano de la Cancillería[30] 39. El 6 de junio de 2022, la directora de Asuntos Migratorios, Consulares y Servicio al Ciudadano, obrando en representación del Ministerio de Relaciones Exteriores, señaló que “revisado el Sistema Integral de Trámites al Ciudadano SITAC que administra el Ministerio de Relaciones Exteriores, evidenciándose que a nombre de la señora Josefina del Carmen Medina de nacionalidad venezolana no se ha efectuado solicitud de visa alguna ante el Ministerio de Relaciones Exteriores.” 40. En relación con la presentación de algún tipo de trámite por parte de la accionante para regularizar su situación migratoria en el país, la Directora señaló que en virtud de la división de competencias entre el Ministerio de Relaciones Exteriores y la Unidad Administrativa Especial de Migración Colombia, esta última es la encargada de la expedición de documentos relacionados con cédulas de extranjería, salvoconductos y prorrogas de permanencia y salida del país, así como de la expedición del Permiso por Protección Temporal. Indicó que de conformidad con lo expuesto en los artículos 5, 10 y 13 del Decreto 216 de 2021,[31] el Registro Único de Migrantes Venezolanos así como el Permiso por Protección Temporal es de la competencia de la Unidad Administrativa Especial de Migración Colombia. La directora señaló que “es competencia funcional de dicha entidad, adelantar los procesos administrativos correspondientes a regularizar la situación migratoria en el país de los extranjeros que por algún motivo hubieren transgredido la normatividad migratoria.” 41. En ese sentido, la directora precisó que al Ministerio de Relaciones Exteriores le corresponde desplegar y formular la política exterior y, a su turno, la política migratoria. Por lo cual, el Ministerio es competente para adelantar la expedición de visas a extranjeros que así lo requieran. Sin embargo, enfatizó en que el servicio de expedición de visas es un servicio rogado y, por lo mismo, el Gobierno Nacional no otorga visas de oficio. Señaló que “[s]i bien es cierto que la Unidad Administrativa Especial Migración Colombia, fue creada como una unidad adscrita al Ministerio de Relaciones Exteriores, no lo es menos que éstas son entidades que ejercen funciones independientes y, por lo tanto, no es dable ordenar a una a través de la otra.” (ii) Dirección de Prestación de Servicios de Salud de la Gobernación de Boyacá[32] 42. El 3 de junio de 2022, la Dirección de Prestación de Servicios de Salud de la Secretaría de Salud de la Gobernación de Boyacá señaló que “la prestación de servicios de URGENCIA, no requiere ninguna autorización de servicios según lo reglamenta el Decreto 2048 del 24 de diciembre de 2018 (…) así mismo lo establece el Artículo 10 literal b) de la Ley 1751 de 2015, como parte de la garantía del derecho fundamental a la salud; que establece que toda persona tiene derecho a “recibir la atención de urgencias que sea requerida con la oportunidad que su condición amerite sin que sea exigible documento o cancelación de pago previo alguno”, sin que sea tampoco un requisito exigible la regulación del estatus migratorio para dicha prestación de servicio.” 43. La Dirección señaló que una vez el usuario ingresa al servicio de atención en salud, se procede a su afiliación al Sistema de Salud. Precisó que el Decreto 064 de 2020 incorporó la afiliación al régimen subsidiado en salud de los migrantes venezolanos en condición de pobreza y vulnerabilidad. Refirió que la afiliación se realizará respecto de los usuarios que cuenten con el Permiso Especial de Permanencia (PEP) y de sus hijos menores con documento de identificación válido o Permiso de Protección Temporal (PPT). En relación con estos últimos, la entidad señaló que opera la afiliación de oficio “en cabeza de las entidades territoriales del orden municipal y las instituciones de (sic) prestadoras de servicios de salud IPS quienes deben adelantar el trámite pertinente de cada uno según su competencia y lo contemplado en este Decreto.” Por último, indicó que el Decreto 216 del 1 de marzo de 2021 estableció la obligatoriedad de la afiliación al sistema general de seguridad social en salud de todos los trabajadores migrantes de países fronterizos. II. CONSIDERACIONES a) Competencia 44. La Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional es competente para revisar el fallo de tutela proferido dentro del trámite de la referencia, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 86 y 241.9 de la Constitución Política, así como en los artículos 33 a 36 del Decreto 2591 de 1991. Lo anterior, habida cuenta que, mediante Auto del 29 de marzo de 2022, notificado el 20 de abril de 2022, la Sala de Selección de Tutelas Número Tres de la Corte Constitucional seleccionó el expediente de la referencia para su revisión. b) Análisis de los requisitos de procedencia 45. Le corresponde a esta Sala de Revisión determinar si la acción de tutela cumple las exigencias de procedibilidad previstas en el Decreto 2591 de 1991. Sólo en el evento de que ello sea así, corresponderá plantear el caso, definir el problema jurídico y exponer el esquema para resolverlo. 46. De conformidad con el artículo 86 de la Constitución y la jurisprudencia constitucional son requisitos de procedencia de la acción de tutela: la legitimación en la causa por activa y por pasiva, la inmediatez y la subsidiariedad. 47. Legitimación en la causa. Los artículos 86 constitucional y 10 del Decreto 2591 de 1991, disponen que toda persona tiene derecho a interponer una acción de tutela, en todo momento y lugar, por sí misma o por quien actúe en su nombre. Al respecto, la Corte ha dispuesto que la legitimación en la causa por activa se acredita: (i) en ejercicio directo de la acción por quien es titular de los derechos fundamentales; (ii) por medio de los representantes legales (como es el caso de los menores de edad); (iii) a través de apoderado judicial; y (iv) mediante agencia oficiosa.[33] 48. La jurisprudencia de este Tribunal ha determinado que el artículo 86 de la Carta Política estipula el derecho que tiene toda persona a solicitar el amparo constitucional, sin diferenciar si es un nacional o extranjero. En ese sentido, la jurisprudencia ha ratificado que el amparo constitucional no está sujeto al vínculo político que exista con el Estado colombiano, sino que se deriva del hecho de ser persona, con independencia de las condiciones de nacionalidad o ciudadanía. Cualquier persona que se vea vulnerada o amenazada en sus derechos, está legitimada para presentar la acción de tutela en defensa de los mismos, en tanto que todas las personas son titulares de derechos fundamentales.[34] 49. En el expediente está acreditado que la señora JDCMR es extranjera de nacionalidad venezolana,[35] según da cuenta la copia de la cédula de identidad que la señora anexó a la acción de tutela.[36] De conformidad con la jurisprudencia, pese a que la accionante es extranjera -en situación migratoria irregular-, está legitimada para presentar la acción de tutela en defensa de sus derechos fundamentales. En consecuencia, la Sala considera que en el presente caso el requisito de la legitimación en la causa por activa se encuentra superado. 50. Respecto de la legitimación en la causa por pasiva, el artículo 5º del Decreto 2591 de 1991 establece que la acción de tutela procede contra toda acción u omisión de una autoridad pública que haya violado, viole o amenace un derecho fundamental.[37] En este caso, la acción de tutela se dirige contra el Hospital Universitario de San Rafael de Tunja, a fin de que se le ordene a la entidad accionada el acceso, la garantía y la continuidad en el proceso de diálisis que requiere la accionante. 51. El artículo 4 del Decreto Departamental 050 del 17 de enero de 1996, dispone que el Hospital Universitario de San Rafael de Tunja tiene por objeto la prestación del servicio público de salud y debe adelantar acciones de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación de la salud.[38] La entidad manifestó en la respuesta a la demanda que prestó los servicios de salud a la accionante “de manera diligente y oportuna garantizando [los] derechos fundamentales”, e indicó que para la efectiva prestación del servicio es necesario “que mediante orden judicial se garantice la prestación de servicios y a su vez como consecuencia de ello se ordene al ente territorial que asuma los gastos que conlleve su atención de conformidad con la normativa vigente.”[39] 52. La Sala concluye que el Hospital San Rafael de Tunja está legitimado en la causa por pasiva. Ello, toda vez que (i) la accionante solicitó ante esta ESE la continuidad en el tratamiento de diálisis; (ii) el Hospital reconoció que sí prestó el servicio de atención inicial de urgencias, pero no prestará el servicio de diálisis por falta de recursos o de afiliación de la accionante al SGSS; y (iii) según el Decreto Departamental 050 del 17 de enero de 1996, la entidad debe asumir la prestación del servicio público de salud, lo cual comprende la atención de los migrantes en situación de pobreza. 53. Ahora bien, respecto de las entidades que fueron vinculadas en primera instancia, [40] esto es, la Secretaría de Salud de Boyacá y la Alcaldía Mayor de Tunja, la Sala concluye que la primera sí está legitimada en la causa por pasiva, mientras la segunda debe ser desvinculada del presente proceso. A continuación se exponen las razones que fundamentan las decisiones anunciadas: 54. A partir de la expedición de la Ley 1955 de 2019 la financiación del régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud se modificó para dar preponderancia al aseguramiento. Así, el artículo 233 de la referida ley modificó el artículo 47 de la Ley 715 de 2001, y redistribuyó la asignación de salud del Sistema General de Participaciones en el sentido de eliminar la porción que otrora se destinaba al pago de servicios a la población pobre no afiliada, y aumentar la proporción asignada al componente de aseguramiento. En concordancia con lo anterior, el artículo 236 de la Ley 1955 de 2019[41] previó la afiliación universal como mecanismo para asegurar la prestación de servicios de salud a todas las personas, y determinó que las EPS e IPS deberán afiliar a las personas que requieran servicios y no estén afiliadas. Por último, el referido artículo dispuso que “[l]os gastos en salud que se deriven de la atención a población pobre que no haya surtido el proceso de afiliación definido en el presente artículo, serán asumidos por las entidades territoriales”. 55. En el mismo sentido, el artículo 43.2.11 de la Ley 715 de 2011, adicionado por el artículo 232 de la Ley 1955 de 2019 asignó a los Departamentos la competencia para “[e]jecutar los recursos que asigne el Gobierno nacional para la atención de la población migrante y destinar recursos propios, si lo consideran pertinente.” Por su parte, el Decreto 780 de 2016 sustituido en lo pertinente por los Decretos 866 de 2017 y 2408 de 2018 creó una fuente de recursos complementaria para la financiación de la atención inicial de urgencias prestada en el territorio colombiano a los migrantes de países fronterizos, que a la fecha no han regularizado su permanencia en el país, así: “ARTÍCULO . 2.9.2.6.3. Condiciones para la utilización de los recursos. Los excedentes de la Subcuenta del Fosyga ECAT o quien haga sus veces, que sean destinados para el pago de las atenciones iniciales de urgencia prestadas en el territorio colombiano a los nacionales de países fronterizos, deberán ser utilizados por las entidades territoriales, siempre que concurran las siguientes condiciones: 1. Que corresponda a una atención inicial de urgencias en los términos aquí definidos. 2. Que la persona que recibe la atención no tenga subsidio en salud en los términos del artículo 32 de la Ley 1438 de 2011 ni cuente con un seguro que cubra el costo del servicio. 3. Que la persona que recibe la atención no tenga capacidad de pago. 4. Que la persona que recibe la atención sea nacional de un país fronterizo. 5. Que la atención haya sido brindada en la red pública hospitalaria del departamento o distrito.” (énfasis añadido) 56. En suma, corresponde a las entidades territoriales asumir el pago de la atención en salud de la población pobre no afiliada al SGSS-S, que comprende a los migrantes, con los recursos que asigne el Gobierno nacional para el efecto, o con recursos propios. El Gobierno asignó los recursos excedentes de la Subcuenta del Fosyga ECAT para que los departamentos financien la atención de urgencias a la población migrante no afiliada, que se preste en la red pública hospitalaria. 57. Según el artículo 1° del Decreto Departamental 000050 del 17 de enero de 1996, el Hospital San Rafael de Tunja se constituyó como una Empresa Social del Estado, entendida “como una categoría de entidad pública descentralizada del orden Departamental, dotada de personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa, adscrita a la Secretaría de Salud de Boyacá e integrante del Sistema General de seguridad Social en Salud y sometida al régimen jurídico previsto en el capítulo III, artículos 194, 195 y 197 de la Ley 100 de 19933.” (énfasis añadido) 58. A la Gobernación de Boyacá – a través de la Secretaría de Salud – le corresponde la gestión oportuna y eficiente de los servicios de salud por medio de las instituciones públicas o privadas prestadoras de salud.[42] Así mismo, le corresponde financiar los servicios de salud a la población migrante que a la fecha no ha regularizado su permanencia en el país, con cargo a sus propios recursos o a los recursos dispuestos por el Gobierno nacional siempre que se cumplan las condiciones previstas en el artículo 2.9.2.6.3 del Decreto 780 de 2016. Dado que en este caso se demanda la prestación de servicios de salud a una persona migrante no afiliada al SGSS en una ESE adscrita a la Secretaría de Salud del Departamento de Boyacá, es posible concluir que el Departamento de Boyacá está legitimado en la causa por pasiva. 59. Ahora bien, el artículo 44 de la Ley 715 de 2001 regula las competencias en materia de salud de los municipios y dispone que les corresponde “dirigir y coordinar el sector salud y el Sistema General de Seguridad Social en Salud en el ámbito de su jurisdicción”. El artículo 44.1.1 señaló que los municipios deberán “[f]ormular, ejecutar y evaluar planes, programas y proyectos en salud, en armonía con las políticas y disposiciones del orden nacional y departamental.” El artículo 44.2.1 ordena a los municipios “[f]inanciar y cofinanciar la afiliación al Régimen Subsidiado de la población pobre y vulnerable y ejecutar eficientemente los recursos destinados a tal fin”. El artículo 44.2.2. dispone que los municipios deben “[i]dentificar a la población pobre y vulnerable en su jurisdicción y seleccionar a los beneficiarios del Régimen Subsidiado, atendiendo a las disposiciones que regulan la materia.” 60. De lo anterior se puede concluir que, a diferencia de las funciones asignadas a los departamentos, a los municipios les corresponde la formulación, ejecución y evaluación de los planes, programas y proyectos en salud; así como la identificación de la población pobre y su respectiva afiliación al Régimen Subsidiado. Por lo cual, la Sala encuentra que la Alcaldía de Tunja no está legitimada en la causa por pasiva porque, aunque sí tiene a su cargo funciones relacionadas con el régimen subsidiado que puede cubrir a la población migrante en condición de pobreza, lo cierto es que aquellas funciones no se refieren a la prestación o financiación de servicios de salud. Dado que en el caso sub judice la presunta violación de derechos de la accionante no obedece a una negativa para ser afiliada al SGSS-S sino a la negación de un servicio post hospitalización de urgencias, la Sala concluye que la Alcaldía de Tunja carece de legitimación por pasiva y ordenará su desvinculación del presente trámite. 61. Inmediatez. El requisito de inmediatez exige que la acción de tutela sea presentada de manera oportuna, es decir, dentro de un plazo razonable que permita la protección actual, inmediata y efectiva de los derechos fundamentales que se consideran amenazados o vulnerados. 62. La acción de tutela presentada por la señora JDCMR se trata sobre la posible amenaza a sus derechos fundamentales, toda vez que la demanda se refiere al suministro de un procedimiento médico posterior a la atención de urgencias. En ese sentido, la Sala considera que el término para contabilizar el cumplimiento del requisito de inmediatez debe correr a partir del último registro de suministro del tratamiento que requiere la accionante y la fecha en la que se presentó la acción de tutela. 63. En consecuencia, la exigencia de inmediatez también está acreditada toda vez que el presunto hecho generador de la amenaza de los derechos fundamentales de la accionante – último registro de terapia dialítica del 8 de octubre de 2021–[43] y la presentación de la demanda de tutela – el 9 de octubre del mismo año –, transcurrió un día. 64. Subsidiariedad. Según lo dispuesto en los artículos 86 de la Constitución y 6.1 del Decreto 2591 de 1991, la acción de tutela es un mecanismo residual y subsidiario, que solo procede cuando el solicitante no dispone de otro mecanismo de defensa judicial para lograr la protección de sus derechos fundamentales, salvo que se acredite un riesgo de perjuicio irremediable de “naturaleza ius fundamental.” 65. En tales términos, es deber del juez constitucional verificar, de un lado, la existencia de un medio de defensa judicial, idóneo y eficaz para la resolución de la controversia y, de otro, en caso de que exista tal medio de defensa, la acreditación de un riesgo inminente de violación a los derechos fundamentales del accionante que pueda causarle un perjuicio irremediable. La Corte ha señalado que un proceso judicial es idóneo cuando es materialmente apto para producir el efecto protector de tales derechos, y es efectivo cuando está diseñado para protegerlos de manera oportuna.[44] 66. De manera que, es deber del juez analizar en cada caso en particular las circunstancias puestas a su conocimiento.[45] En otros términos, el juez constitucional no podrá afirmar la idoneidad y efectividad de determinados recursos, sin atender a las circunstancias del caso concreto, por ejemplo, la condición de la persona que acude a la tutela. Esto, toda vez que, la condición de sujeto de especial protección, y la de debilidad manifiesta del accionante, entre otros, son criterios relevantes para analizar si el recurso es apto para producir el efecto protector que se requiere, y si está diseñado para hacerlo de manera oportuna. 67. En materia de protección del derecho a la salud, el legislador previó mecanismos para resolver las controversias entre las EPS y los pacientes por vía de asignar funciones jurisdiccionales a la Superintendencia Nacional de Salud. El artículo 41 de la Ley 1122 de 2007[46] determinó que la Superintendencia tiene competencia para decidir en derecho, por lo que le otorgó facultades jurisdiccionales en determinados asuntos. El artículo 622 del Código General del Proceso – que modificó el numeral 4 del artículo 2 del Código Procesal del Trabajo y de la Seguridad Social – dispuso que la jurisdicción ordinaria, en su especialidad laboral y de la seguridad social, es competente para conocer “[l]as controversias relativas a la prestación de los servicios de la seguridad social que se susciten entre los afiliados, beneficiarios o usuarios, los empleadores y las entidades administradoras o prestadoras, salvo los de responsabilidad médica y los relacionados con contratos.” 68. La Sala observa que los medios de defensa judicial referidos no son idóneos ni eficaces para el caso en concreto. Primero, dentro de las funciones jurisdiccionales que el legislador le otorgó a la Superintendencia Nacional de Salud no se determinó alguna competencia relacionada a la cobertura que debe darse los migrantes en situación migratoria irregular; y que, además, no se encuentran afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Las funciones jurisdiccionales de la Superintendencia solo se activan cuando hay una negativa por parte de una EPS. Segundo, el caso objeto de estudio se refiere a una mujer migrante en condición irregular que no se encuentra afiliada como cotizante o beneficiaria al sistema de salud. Por lo mismo, no podría acudir a la jurisdicción ordinaria en defensa de sus derechos fundamentales. Tercero, la jurisprudencia constitucional ha sostenido que en materia de acceso a la salud de migrantes venezolanos, “el recurso de amparo es el medio idóneo y eficaz para estudiar y analizar la vulneración de sus derechos fundamentales.”[47] 69. Dado que se encuentran satisfechos los requisitos de procedibilidad de la acción de tutela, la Sala procederá a delimitar el caso y a plantear el problema jurídico, así como la metodología para resolverlo. c) Presentación del caso y planteamiento del problema jurídico 70. La señora JDCMR presentó acción de tutela en contra del Hospital Universitario San Rafael de Tunja, al considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la vida y a la salud, debido a que el Hospital se negó a prestar el servicio de diálisis por no estar afiliada al SGSS-S. Por lo cual, solicitó (i) tutelar los derechos fundamentales presuntamente amenazados y (ii) ordenar el acceso, garantía y continuidad en el proceso de hemodiálisis.[48] 71. El Hospital Universitario San Rafael contestó la tutela y manifestó que no vulneró por acción u omisión los derechos fundamentales de la accionante, toda vez que brindó la atención inicial en urgencias. [49] Refirió que los extranjeros que requieran un servicio de salud que no sea considerado una urgencia, deberán cumplir con los requisitos de un nacional para acceder al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Agregó que la Secretaría de Salud de Boyacá es la entidad que debe asumir los costos de salud que requiera la accionante.[50] Sin embargo, en sede de revisión no respondió a lo ordenado en el Auto del 25 de mayo de 2022. 72. El Juez de primera instancia vinculó a la Secretaría de Salud de Boyacá y a la Alcaldía Mayor de Tunja.[51] Las entidades solicitaron negar el amparo,[52]y coincidieron en afirmar la inexistencia de la vulneración a los derechos fundamentales de la actora, toda vez que no se negó el pago de servicios por atención inicial de urgencias. El Juzgado Primero Penal Municipal de Conocimiento de Tunja negó el amparo en primera instancia. Consideró que no se probó la vulneración alegada y quedó demostrado que a la accionante se le brindó la atención requerida. A su turno, el Juzgado Quinto Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Tunja confirmó la decisión. Lo anterior, porque la accionante está en el deber legal de regularizar su situación migratoria y obtener el documento de identidad que le permita su afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud. 73. De conformidad con lo expuesto, la acción de tutela plantea dos pretensiones: (i) que se tutelen los derechos fundamentales a la vida y a la salud; y (ii) que se le ordene a la entidad accionada el acceso, la garantía y la continuidad en el proceso de hemodiálisis. 74. En ese orden, la Sala de Revisión resolverá el siguiente problema jurídico: ¿El Hospital San Rafael de Tunja y el Departamento de Boyacá – Secretaría de Salud amenazan los derechos fundamentales a la vida y a la salud de la señora JDCMR al negar la prestación del servicio médico de hemodiálisis, por encontrarse en condición migratoria irregular y, en consecuencia, no estar afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud? 75. Para resolver este problema, la Sala abordará los siguientes asuntos: (i) los principios de universalidad, accesibilidad e integralidad del servicio de salud y la atención inicial de urgencias; (ii) los derechos de los extranjeros y el deber de cumplir con el ordenamiento (iii) la atención en salud para migrantes venezolanos no afiliados al sistema de salud; y, por último, (iv) se ocupará del caso en concreto. (i) Principios de universalidad, accesibilidad e integralidad del servicio de salud y la atención inicial de urgencias. Reiteración de la jurisprudencia 76. Los artículos 48 y 49 de la Constitución Política definen la Seguridad Social en Salud como un servicio público obligatorio e irrenunciable a cargo del Estado que está sujeto a los principios de universalidad, integralidad y accesibilidad.[53] El acceso a este servicio debe garantizarse a todas las personas en su faceta de “promoción, protección y recuperación de la salud.”[54]. Esta obligación se profundiza y refuerza en los casos de sujetos vulnerables. Por efecto del artículo 13 de la Constitución,[55] el Estado debe adoptar medidas afirmativas para que estas personas estén dentro del sistema sin importar si por su condición de vulnerabilidad no pueden pagar el aseguramiento. 77. La Ley Estatutaria de Salud, Ley 1751 de 2015[56] establece las reglas sobre el ejercicio, protección y garantía del derecho fundamental a la salud. Según su artículo 2, “[e]l derecho fundamental a la salud es autónomo e irrenunciable en lo individual y lo colectivo.” La Corte ha sostenido que el derecho a la salud es autónomo “cuando se puede concretar en una garantía subjetiva derivada de las normas que rigen el derecho a la salud, advirtiendo que algunas de estas se encuentran en la Constitución misma, otras en el bloque de constitucionalidad y la mayoría, finalmente, en las leyes y demás normas que crean y estructuran el Sistema Nacional de Salud, y definen los servicios específicos a los que las personas tienen derecho.”[57] 78. El artículo 6 de la Ley 1751 de 2015 establece el principio de accesibilidad en materia de salud según el cual: “[l]os servicios y tecnologías de salud deben ser accesibles a todos, en condiciones de igualdad (…).” La jurisprudencia de esta Corte se ha referido a dicho principio y ha señalado que “los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán estar al alcance de todos, en especial, la equidad exige que sobre los hogares más pobres no recaiga una carga desproporcionada, en lo que se refiere a los gastos de salud, en comparación con los hogares más ricos.”[58] 79. El artículo 8 contempla el principio de integralidad y estipula que los servicios en salud que requieran los usuarios del sistema deben ser proveídos “de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia del origen de la enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador.” Además, dispone la prohibición de fragmentar “la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desarrollo de la salud del usuario”;[59] y el artículo 6 estipula el principio de universalidad, según el cual “[l]os residentes en el territorio colombiano gozarán efectivamente del derecho fundamental a la salud en todas las etapas de la vida.” 80. Por último, la jurisprudencia constitucional ha señalado que el Estado “no está obligado a garantizar que toda persona goce, en efecto, de ‘buena salud’, sino a garantizar “toda una gama de facilidades, bienes y servicios” que aseguren el más alto nivel posible de salud; entre ellos “la alimentación y la nutrición, la vivienda, el acceso a agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecuadas, condiciones de trabajo seguras y sanas y un medio ambiente sano.”[60] La noción del “más alto nivel de salud” tiene en cuenta las condiciones biológicas y socioeconómicas esenciales así “como los recursos con que cuenta el Estado”. 81. En suma, el derecho a la salud es un derecho fundamental autónomo e irrenunciable, en virtud del cual toda persona tiene derecho al más alto nivel posible de salud física y mental; debe ser garantizado a toda persona que se encuentre dentro del territorio nacional sin hacer distinciones basadas en la nacionalidad; [61] y debe ser prestado sin barreras de acceso a los servicios y sin importar la condición económica. 82. Ahora bien, el literal b del artículo 10 de la Ley 1751 de 2015,[62] dispone que “las personas tienen los siguientes derechos relacionados con la prestación del servicio de salud: (…) b) Recibir la atención en urgencias que sea requerida con la oportunidad que su condición amerita sin que sea exigible documento o cancelación de pago previo alguno.” El artículo 168 de la Ley 100 de 1993[63] prevé el derecho a la atención inicial de urgencias, como un servicio obligatorio en cualquier IPS del país y como una garantía fundamental de todas las personas.[64] Por último, el parágrafo del artículo 20 de la Ley 1122 de 2007[65] señala que la atención inicial de urgencias se garantiza a todos los colombianos y “[l]as EPS o las entidades territoriales responsables de la atención a la población pobre no cubierta por los subsidios a la demanda, no podrán negar la prestación y pago de servicios a las IPS que atiendan sus afiliados, cuando estén causados por este tipo de servicios, aún sin que medie contrato.” 83. Según el Decreto 780 de 2016,[66] existen dos modalidades de atención de urgencias. La primera es la atención inicial de urgencias, que corresponde al conjunto de acciones “realizadas a una persona con una patología de urgencia y que tienden a estabilizar en sus signos vitales, realizar un diagnóstico de impresión y definirle el destino inmediato, tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atención (…), al tenor de los principios éticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud.” La segunda se refiere a la atención de urgencias, como las acciones “realizadas por un equipo de salud debidamente capacitado y con los recursos materiales necesarios para satisfacer la demanda de atención generada por las urgencias.” 84. El Decreto dispuso que todas las instituciones que ofrezcan servicios de salud están obligadas a prestar la atención inicial de urgencias sin importar la capacidad socioeconómica del usuario del servicio. Por último, el Decreto 780 de 2016[67] determinó en su artículo 2.9.2.6.2 que cuando una persona tiene derecho a recibir atención de urgencia, esta incluye ambas modalidades de atención señaladas. 85. En la Sentencia SU-677 de 2017, la Corte Constitucional interpretó el concepto de urgencia médica a partir del derecho a la vida digna. Concluyó que la garantía a la vida abarca la protección a la muerte y también la protección a cualquier circunstancia que la haga insoportable e indeseable.[68] La Sentencia T-210 de 2018 enfatizó que la atención de urgencias es, en efecto, un compromiso internacional de los Estados, cuyo alcance está determinado por la regulación interna que defina su cobertura y la valoración del médico tratante. En todo caso, según la providencia, el tipo de migración es irrelevante y no puede ser un criterio de exclusión para recibir este tipo de atención. 86. En conclusión, la Ley 1751 de 2015 determinó que las personas tienen derecho a recibir la atención de urgencias que sea requerida, sin que sea exigi...