Por la cual se actualiza integralmente el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación-UPC del Sistema General de Seguridad Social en Salud –SGSSS y se dictan otras disposiciones

LISTADO GENERAL DE MEDICAMENTOS CON CARGO A LA UPC Al, COBERTURA POR MEDICAMENTO Código ATC No, + consecutivo? DESCRIPCIÓN CÓDIGO ATC La PRINCIPIO ACTIVO CONCENTRACIÓN FORMA FARMACÉUTICA ACLARACIÓN 158 | CO5AA0102 HIDROCORTISONA CORTICOIDE CON O SÍN ANESTÉSICO Incluye todas las concentraciones UNGUENTO PROCTOLÓGICO, CREMA PARA uso PROCTOLÓGICO, POMADA PARA USO PROCTOLÓGICO 159 | ROzAco1O1 ÁCIDO CROMOGLÍCICO CROMOGUICATO DESODIC | 20 mg/mL (2%) [SOLUCIÓN NASAL á ; SOLUCIÓN 160 | sO1GX0101 | ÁCIDO CROMOGLÍCICO | CROMOGLICATD DESODIO | 20 mg/ml (2%) PALUICA 161 | so1cxo102 | ÁCIDO CROMOGLÍCICO | CROMOGLICATO DESODIO | 40 mg/ml (4%) SOLUCIÓN OFTÁLMICA 162 | RO3ACO102 ÁCIDO CROMOGLÍCICO CROMOGLICATO DE SODIO 40 mg/mL (4%) | SDLUCIÓN NASAL 163 DOSAX OTROS ANTIPRURIGINOSOS CROTAMITÓN 10% LOCIÓN 164 | LO14X0401 DACARBAZINA DACARBAZINA Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL 165 | GO03XA0101 DANAZOL DANAZDL Incluye todas las concentraciones TABLETA CON D SIN RECUBRIMIENTO QUEND MODIFIQUE LA UBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA 166 | VO3ACO101 DEFEROXAMINA DEFEROXAMINA MESILATO Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTIC

AS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL 167 | HO1BA0201 DESMOPRESINA DESMOPRESINA ACETATO Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL 168 | HO02AB0201 DEXAMETASONA DEXAMETASDNA (ACETATO) Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL 169 | HO2AB0202 DEXAMETASONA DEXAMETASONA (FDSFATO) Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL 170 | BO05BB0201 ELECTROLITOS CON CARBOHIDRATOS DEXTROSA + SDDID CLDRURD Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS, LAS FDRMAS FARMACÉUTICAS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL 171 | BO5BA0301 CARBDHIDRATOS DEXTROSA EN AGUA DESTILADA Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL 172 | NO5BAO102 DIAZEPAM DIAZEPAM Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL ResoLución NUMERO 083592 E E 2015 HOJA No 56 A. LISTADO GENERAL DE MEDICAMENTOS CON CARGO A LA UPC A1.

COBERTURA POR MEDICAMENTO Código ATC A A No, O iD PRINCIPIO ACTIVO — | CONCENTRACIÓN | parrnceierea — ACLARACIÓN consecutivo” TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO Incluye todas las QUE NO 173 | NOSBAO101 DIAZEPAM DIAZEPAM concentraciones MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA ] INCLUYETODAS l LAS FORMAS 174 | Co2DA0101 DIAZÓXIDO DIAZÓXIDO | Incluyetodas las | FARMACÉUTICAS Y concentraciones DE ] ADMINISTRACIÓN - PARENTERAL ] INCLUYE TODAS ] LAS FORMAS 175 | MOZABOSOL DICLOFENACO picLoFeNAcO SóDico | Mduyetodaslas | FARMACÉUTICAS concentraciones DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO A Incluye todas las QUE NO 176 | MOLABOS02 DICLOFENACO DICLOFENACO SÓDICD concentraciones MODIFIQUE La LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA POLVO PARA RECONSTITUIR A 177 | J01CFO102 DICLOXACILINA DICLOXACIUNA 125 mg/m 2% | pensión ORAL POLVO PARA RECONSTITUIR A 178 | JO1CFO103 DICLOXACILINA DICLOXACILINA 250 mg/S ml (5%) SUSPENSIÓN ORAL TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO Incluye todas las QUE NO 179 | JO1CFO1O1 DICLOXACILINA DICLOXACILINA concentraciones MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA SEGÚN LAS “GUÍAS DE cársua que | PRÁCTICA CLÍNICA MODIFICA LA PARA LA 180 | JOSAFO202 DIDANOSINA DIDANOSINA 250 mg - PREVENCIÓN, LIBERACIÓN DEL FÁRMACO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON VIH/SIDA", SEG

ÚN LAS "GUÍAS DE cársuta que | PRÁCTICA CLÍNICA MODIFICA LA PARA LA 181 | JOSAFOZ01 DIDANOSINA DIDANOSINA 400 mg LIBERACIÓN DEL PREVENCIÓN, FÁRMACO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON VIH/SIDA”, SEGÚN LAS TABLETA CON o GUÍAS DE RECUBRIMIENTO PRÁCTICA CLÍNICA Incluye todas las QUE ND PARA LA 182 | JOSAFO203 DIDANOSINA DIDANOSINA PREVENCIÓN, concentraciones MODIFIQUE LA a useración DeL | PIAGNÓSTICO y FÁRMACO TRATAMIENTO DE CÁPSULA: PACIENTES CON VIH/SIDA”, RESOLUCIÓN NÚMERO 005592 9: DIC 2015 HOJA No 57 DE 2015 A.

LISTADO GENERAL DE MEDICAMENTDS CON CARGO A LA UPC Código ATC + consecutivo” DESCRIPCIÓN CÓDIGD ATC Al, COBERTURA POR MEDICAMENTO PRINCIPIO ACTIVO “Y CONCENTRACIÓN FORMA FARMACÉUTICA ACLARACIÓN JOSAFO204 DIDANOSINA DIDANOSINA Incluye todas las concentraciones TABLETA MASTICABLE SEGÚN LAS “GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON VIH/SIDA”, ROGAA0202 DIFENHIDRAMINA DIFENHIDRAMINA 12,5 mg/5 mí (0,25%) JARABE ROGAA0203 DIFENHIDRAMINA DIFENHIORAMINA Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL ROGAAO201 DIFENHIDRAMINA DIFENHIDRAMINA Incluye todas las concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUE NO MODIFIQUE LA UBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA NO2AA0801 DIHIDROCODEÍNA DIHIDROCODEÍNA BITARTRATO 12,1 mg/5 mt (0,242 2%) JARABE NO2A40802 DIHIDROCODEÍNA DIHIDRDCODEÍNA BITARTRATO 68 mg/5ml (1,36%) SOLUCIÓN ORAL NO2CA0101 DIHIDROERGOTAMINA DIHIDROERGOTOXINA MESLATO Incluye todas las concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUE NO MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA COgDB0101 DILTIAZEM DILTIAZEM Incluye todas las concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUE NO MODIFIQUE LA

LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA NO7CA PREPARADOS CONTRA EL VÉRTIGO DIMENHIORINATO Incluye todas las concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUENO MODIFIQUE LA UBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA G02AD0201 DINOPROSTONA DINOPROSTONA 10 mg OVULO CUBIERTO PARA INICIAR O CONTINUAR LA MADURACIÓN DEL CUELLO UTERINO EN PACIENTES CON EMBARAZO A TÉRMINO. NO2BB0201 METAMIZOL SÓDICO (DIPIRONA) DIPIRONA Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL CO1CAO701 DOBUTAMINA DOBUTAMINA Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS DE ADMINISTRACIÓN asnmsigo > 24 DIC A RESOLUCIÓN NÚMERÓ 003539 DE 2015 HOJA No 58 A. LISTADO GENERAL DE MEDICAMENTOS CON'CARGO A LA UPC A1. COBERTURA POR MEDICAMENTO Código ATC No, o DESCRIPCIÓN CÓDIGO PRINCIPIO ACTIVO CONCENTRACIÓN + ct CA ACLARACIÓN consecutivo” PARENTERAL CUBIERTO PARA USO EN CÁNCER incluye todas las. | INCLUYETODAS | Oe pROSTATA 195 | LO1CDO201 DOCETAXEL DOCETAXEL Ñ LAS FORMAS concentraciones FARMACÉUTICAS AVANZADO HORMONO- REFRACTARIO.

INCLUYE TODAS LAS FORMAS 196 | COICAD401 DOPAMINA DOPAMINA CLORHIDRATO | "cuyetodaslas | FARMACÉUTICAS concentraciones DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL TABLETA CON O SIN COMO RECUBRIMIENTO | ALTERNATIVA EN Incluye todas las QUE NO EL TRATAMIENTO 197 | C02CAD401 DOXAZOSINA DOXAZOSINA concentraciones MODIFIQUE LA DELA UBERACIÓN DEL | HIPERTENSIÓN FÁRMACO, ARTERIAL. CÁPSULA TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO Incluye todas las QUE NO 198 | JO1AA0201 DOXICICLINA DOXICICLINA concentraciones MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS Incluye todas las DE NO CUBRE LA 199 | LO1DBO101 DOXORUBICINA DOXORRUBICINA concentraciones | ADMINISTRACIÓN FORMA PARENTERAL LIPOSOMAL. EXCEPTO LA FORMA UPOSOMAL INCLUYE TODAS LAS FORMAS 200 | VO3ABO301 EDETATOS EDETATO DE SODIO Y Incluye todas las FARMACÉUTICAS CALCIO concentraciones DE Ñ ADMINISTRACIÓN PARENTERAL SEGÚN LAS TABLETACON o “GUÍAS DE RECUBRIMIENTO | PRÁCTICA CLÍNICA Incluye todas las QUE NO PARA LA 201 | JOSAGO301 EFAVIRENZ EFAVIRENZ : PREVENCIÓN, concentraciones MODIFIQUE LA useración peL | PAGNÓSTICD Y FÁRMACO TRATAMIENTO DE CÁPSULA.

PACIENTES CON VIH/SIDA", TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO ENALAPRIL + Incluye todas las QUE NO 202 | CO9BADZO1 | ENALAPRIL Y OIURÉTICOS | o LOROTIAZIDA concentraciones | MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA Ñ SDLUCIÓN PARA 203 | NOLABO401 ENFLURANO ENFLURANO Sustancia pura NEBULIZACIÓN TABLETACONO | CUBIERTO PARA SIN EL TRATAMIENTO RECUBRIMIENTO DELA 204 | NOABAO30L NANA ENTACAPONA / CARBIDOPA | Incluye todas las QUE NO ENFERMEDAD DE INHIBIDOR DE LA COMT /LEVODOPA concentraciones MODIFIQUE LA PARKINSON LIBERACIÓN DEL | MODERADA O FÁRMACO, SEVERA SIN CÁPSULA RESPUESTA A anemao. 24 DIC 20% 2“ "DE 2015 HOJA No 59 . . Le a RESOLUCIÓN NÚMERO A. LISTADO GENERAL DE MEDICAMENTOS CON CARGO A LA UPC A1, COBERTURA POR MEDICAMENTO Er Código ATC CE : No. A DESCRIPCIÓN CÓDIGO PRINCIPIO ACTIVO CONCENTRACIÓN consecutivo* Are FORMA armacéutica | ACLARACIÓN TRATAMIENTOS EN FASES INICIALES O CON SÍNTOMAS DE FIN DE DDSIS.

INCLUYE TODAS LAS FORMAS EPINEFRINA (TARTRATO O Incluye todas las FARMACÉUTICAS CLORHIDRATO) concentraciones DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL 205 | CO1CA2401 EPINEFRINA CUBIERTO PARA USO EN INCLUYE TODAS | TRATAMIENTO DE LAS FORMAS PACIENTES CON FARMACÉUTICAS CÁNCER GÁSTRICO RESECABLE Incluye todas las 206 | £01DB0301 EPIRUBICINA EPIRUBICINA . concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO Incluye todas las QUENO concentraciones MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA ERGOTAMINA, 207 | NOZCAS201 | COMBINACIONES EXCL. | ERGOTAMINA + CAFEÍNA PSICOLÉPTICOS POLVO PARA 250 mg/5 mL de | RECONSTITUIR A base (5%) SUSPENSIÓN ORAL 208 | JOLFAO1O2 ERITROMICINA ERITROMICINA TABLETA CONO SIN RECUBRIMIENTO Incluye todas las QUENO concentraciones MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA 209 | JO1FAO1O1 ERITROMICINA ERITROMICINA INCLUYE TODAS LAS FORMAS Incluye todas las FARMACÉUTICAS concentraciones DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL 210 | B03XA0101 ERITROPOYETINA ERITROPOYETINA CUBIERTO PARA INCLUYE TODAS USO EN LAS FORMAS DEPRESIÓN FARMACÉUTICAS | MODERADA Y SEVERA Incluye todas las 211 | NOGAB1001 ESCITALOPRAM ESCITALOPRAM . concentraciones INCLUYE TODAS LAS FORMAS incluye todas las | FARMACÉUTICAS concentraciones DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL 212 | A028C0501 ESOMEPRAZOL ESOMEPRAZOL TABLETA CON O SIN

.: RECUBRIMIENTO CUBIERTO PARA Incluye todas las QUE NO El TRATAMIENTO concentraciones MODIFIQUE LA DELA LIBERACIÓN DEL | TOXOPLASMOSIS FÁRMACO, CÁPSULA 213 | JO1FAO201 ESPIRAMICINA ESPIRAMICINA TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO Incluye todas las QUENO concentraciones MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA 214 | CO3DAO101 ESPIRONOLACTONA ESPIRONOLACTONA 215 | JOSAFO401 ESTAVUDINA ESTAVUDINA 1 mg/mL (0,1 %) SOLUCIÓN ORAL RESOLUCIÓN NÚME 9 de DIC 20% HOJA No 60 DE 2015 con cargo a ta Unidad de Pago por Capitación-UPC del Sistema General de Seguridad Social en A. LISTADO GENERAL DE MEDICAMENTOS CON CARGO A LA UPC A1.

COBERTURA POR MEDICAMENTO Código ATC + consecutivo* DESCRIPCIÓN CÓDIGO ATC PRINCIPIO ACTIVO CONCENTRACIÓN FORMA FARMACÉUTICA ACLARACIÓN JOSAFO402 ESTAVUDINA ESTAVUDINA Incluye todas las concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUE NO MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA G03CA0301 ESTRADIOL ESTRADIOL 25-50 mcg/día SISTEMA TRANSDÉRMICO CUBIERTO PARA PACIENTES QUE NO TOLERAN El ESTRADIOL VÍA ORAL, G03CA0302 ESTRADIOL ESTRADIOL VALERATO Incluye todas las concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUE NO MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA BO1ADO101 ESTREPTOQUINASA ESTREPTOQUINASA Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL GO3CAS7O1 ESTRÓGENOS CONJUGADOS ESTRÓGENOS CONJUGADOS 0,625 mg/g (0,0625%) CREMA VAGINAL G03CA5702 ESTRÓGENOS CONJUGADOS ESTRÓGENOS CONJUGADOS Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL GO3CAS703 ESTRÓGENOS CONJUGADOS ESTRÓGENOS CONJUGADOS O ASOCIADOS Incluye todas las concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUE NO MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA L04ABO101 ETANERCEPT ETANERCEPT Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL CUBIERTO PARA El TRATAMIENTO

DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA MODERADA A SEVERA, 101CB0101 ETOPÓSIDO ETOPÓSIDO Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL NO3ADO101 ETOSUXIMIDA ETUSUXIMIDA Incluye todas las concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUE NO MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA LO02BG0601 EXEMESTANO EXEMESTANO Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS CUBIERTO PARA USO EN MUJERES POSTMENOPÁUSI CAS CON CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO, RECEPTOR HORMONAL POSITIVO. RESOLUCIÓN NÚMER » 0005582 ade omo 61 A. ISTADO GENERAL DE MEDICAMENTOS CON CARGO A LA UPC Al, COBERTURA PDR MEDICAMENTO Código ATC + consecutivo? DESCRIPCIÓN CÓDIGO ATC PRINCIPIO ACTIVO CONCENTRACIÓN FORMA .

FARMACÉUTICA ACLARACIÓN B028D0401 FACTOR IX DE LA COAGULACIÓN FACTOR IX DE LA COAGULACIÓN Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL BO2BD0201 FACTOR VIDELA COAGULACIÓN FACTOR VII DE LA COAGULACIÓN Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL, NO03AB0201 FENITOÍNA FENITOÍNA 125 mg/5 ml (2,5%) "SUSPENSIÓN ORAL NO3AB0203 FENITOÍNA FENITOÍNA SÓDICA Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL NO3AB0202 FENITOÍNA FENITOÍNA SÓDICA Incluye todas las concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUENO MODIFIQUE LA UBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA NO3AA0201 FENOBARBITAL FENOBARBITAL 20 mg/s ml (0,4%) ELIXIR NO3AA0202 FENOBARBITAL FENOBARBITAL Incluye todas las concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUE NO MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA NO3AA0203 FENOBARBITAL FENOBARBITAL SÓDICO Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL NO1AHO101 FENTANILO FENTANILO CITRATO Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL CO4ABO101 FENTOLAMINA FENTOLAMINA Incluye todas las concentraciones INCLUYE TOD

AS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL 104AA2701 FINGOLIMOD FINGOLIMOD Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS CUBIERTO PARA USO EN PREVENCIÓN DE LA PROGRESIÓN DELA DISCAPACIDAD EN PACIENTES ADULTOS CON DIAGNÓSTICO DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE DE TIPO * RECAÍDA- REMISIÓN O SECUNDARIA PROGRESIVA VO3AB1901 FISOSTIGMINA SALICILATO FISOSTIGMINA SALICILATO Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS , 7 RESOLUCIÓN NÚMERO 9 6. DIC 2015 HOJA No 62 nimao. A, LISTADO GENERAL DE MEDICAMENTOS CON. CARGO A LA UPC A1, COBERTURA POR MEDICAMENTO No.

Código ATC + consecutivo? DESCRIPCIÓN CÓDIGO ATC PRINCIPIO ACTIVO CONCENTRACIÓN FORMA FARMACÉUTICA ACLARACIÓN DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL BO2BA0101 FITOMENADIONA FITOMENADIONA (VITAMINA K1) Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL JO2ACO102 FLUCONAZOL FLUCDNAZOL 1%- 4% POLVO PARA RECONSTITUIR A SUSPENSIÓN ORAL J02AC0103 FLUCONAZOL FLUCONAZOL Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL J02AC0101 FLUCONAZOL FLUCONAZOL Incluye todas tas concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUE NO MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA So1JA0101 FLUORESCEÍNA FLUORESCEÍNA SÓDICA 2% SOLUCIÓN OFTÁLMICA L018C0201 FLUOROURACILO FLUOROURACILO Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL 1018C0202 FLUOROURACILO FLUOROURÁCILO 5% UNGUENTO, CREMA Ó GEL NOSABO301 FLUOXETINA FLUOXETINA 20 mg/5 ml (como base) (0,4%) SOLUCIÓN DRAL NOGABO302 FLUOXETINA FLUOXETINA Incluye todas las concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUE NO MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA NOGABO801 FLUVOXAMINA FLUVOXAMINA Incluye todas las

concentraciones INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS CUBIERTO PARA USO EN DEPRESIÓN MODERADA Y SEVERA BO3BB0101 ÁCIDO FÓLICO FÓLICO ÁCIDO Incluye todas las concentraciones TABLETA CON D SIN RECUBRIMIENTO QUENO MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA VO3AF0301 FOUNATO DE CALCIO FOLINATO DE CALCIO Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL V03AF0302 FOLINATO DE CALCID FOLINATO DE CALCIO Incluye todas las concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUENO MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL RESOLUCIÓN NÚMERO: EDOU9gZ DE%e ¡YC Mano 63 A, LISTADO GENERAL DE MEDICAMENTOS CON CARGO A LA UPC AL.

COBERTURA /ROR MEDICAMENTO código ATC | ScRIPCIÓN cóDIGO : , FORMA No. to ATC PRINCIPIO ACTIVO CONCENTRACIÓN FARMACÉUTICA ACLARACIÓN consecutivo FÁRMACO, CÁPSULA CUBIERTO PARA Incluye todas las INCLUYE TODAS USO EN 252 | BOlAXOSO1 FONDAPARINUX FONDAPARINUX concentraciones LAS FORMAS SÍNDROME FARMACÉUTICAS CORONARIO AGUDO (SCA)' SEGÚN LAS TABLETA CON o aulas DE RECUBRIMIENTO PRÁCTICA CLÍNICA Incluye todas las QUENO 253 | JOSAEO?O1 FOSAMPRENAVIR FOSAMPRENAVIR Concntaciones MODIFIQUE LA PREVENCIÓN, useración DeL | DIAGNÓSTICO Y FÁRMACO, TRATAMIENTO DE CÁPSULA FACIENTES CON VIH/SIDA”, FRACCIÓN PROTEICA DEL NS Otras Fracciones — | PLASMA HUMANO (INCLUYE | aa todos tas | FARMACÉUTICAS 254 | BOSAA0201 LAS SOLUCIONES Ñ PROTEICAS DEL PLASMA concentraciones DE COLOIDALES COMO ADMINISTRACIÓN EXPANSORES DE PLASMA) PARENTERAL CUBIERTO PARA USO EN MUJERES POSMENOPÁUSIC AS CON CÁNCER * DEMAMA METASTÁSICO O incluye todas las INCLUYE TODAS RECURRENTE, 255 | LO28A0301 FULVESTRANT FULVESTRANT concentraciones LAS FORMAS RECEPTOR FARMACÉUTICAS HORMONAL POSITIVO, CON FALLA A LA TERAFIA HORMONAL CON INHIBIDORES DE AROMATASA, 256 | GO1AX0601 FURAZOLIDONA FURAZOLIDONA 50 mg/15ml (0,33%) SUSPENSIÓN TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO Incluye todas las QUENO 257 | GOLAX0602 FURAZOLIDONA FURAZOUDONA concentraciones MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRM

ACO, CÁPSULA INCLUYE TODAS LAS FORMAS Incluye todas las | FARMACÉUTICAS 258 | CO3CAO1O1 FUROSEMIDA FUROSEMIDA no ntaciones DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO Incluye todas las QUE NO 259 | CO3CA0102 FUROSEMIDA FUROSEMIDA concentraciones MODIFIQUE LA UBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA INCLUYE TODAS Las FORMAS CUBIERTO FARA Incluye todas las FARMACÉUTICAS | EL TRATAMIENTO 260 | LO1BCOSO1 GEMCITABINA GEMCITABINA concentraciones DE DEL CÁNCER DE ADMINISTRACIÓN PULMÓN. FARENTERAL TABLETA CON O Incluye todas las SIN 261 | C1O0ABO401 GEMFIBROZILO GEMFIBROZIL Ñ RECUBRIMIENTO concentraciones QUENO MODIFIQUE LA " RESOLUCIÓN NÚM 24 DIC DE 2015 2015 HOJA No 64 Continuación de Resolución “Por la cual se actualiza integralmente el Plan de Beneficios en Satud A.

LISTADO GENERAL DE MEDICAMENTOS CON CARGO A LA UPC A1, COBERTURA POR MEDICAMENTO Código ATC 4 - No. o prscrieción CÓDIGO PRINCIPIO ACTIVO CONCENTRACIÓN | ¿ AC a | ACLARACIÓN consecutivo” LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA INCLUYE TODAS LAS FORMAS Incluye todas las FARMACÉUTICAS 262 | JO1G80301 GENTAMICINA GENTAMICINA (SULFATO) concentraciones DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL 3 mg/ml de base SOLUCIÓN 263 | SOLAAL1O1 GENTAMICINA GENTAMICINA (SULFATO) (0.3%) OFTÁLMICA o UNGUENTO 264 | SOLAAL102 GENTAMICINA GENTAMICINA (SULFATO) 0,30% OFTÁLMICO CUBIERTO PARA USO EN PREVENCIÓN DE LA PROGRESIÓN DELA DISCAPACIDAD á INCLUYETODAS | EN PACIENTES 265 | LO3AX1301' SLAMRAMERO ACETATO | E LATIRÁMERO ACETATO as ls LAS FORMAS ADULTOS CON FARMACÉUTICAS | DIAGNÓSTICO DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE DE TIPO RECAÍDA- REMISIÓN O SECUNDARIA PROGRESIVA TABLETA CON O : SIN RECUBRIMIENTO Incluye todas las QUENO 266 | ALOBBO101 GUBENCLAMIDA GUBENCLAMIDA concentraciones MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA 267 | AOGAXO101 GUCEROL GLICERINA SUPOSITORIO.

CUBIERTO PARA INCLUYETODAS | EL TRATAMIENTO LAS FORMAS DE LAS CRISIS Incluye todas las | FARMACÉUTICAS | HIPOGLICÉMICAS 268 | HO4AADIOL GLUCAGÓN GLUCAGÓN concentraciones DE EN PACIENTES ADMINISTRACIÓN CON PARENTERAL — | DIAGNÓSTICO DE DIABETES TIPO 1 269 | AL2BA0501 | GLUCONATO DE POTASIO | GLUCONATO DE POTASIO 31% ELIXIR CUBIERTO PARA USO EN ARTRITIS REUMATOIDE REFRACTARIA A TRATAMIENTO INCLUYE TODAS | CON FÁRMACOS 270 | LO4ABOGOL GOLIMUMAB GOLIMUMAB nee todas las LAS FORMAS ANTI 3ciones | FARMACÉUTICAS | REUMÁTICOS MODIFICADORES DELA ENFERMEDAD (FARME) NO BIOLÓGICOS. INCLUYE TODAS LAS FORMAS GONADOTROFINA GONADOTROPINA incluye todas las | FARMACÉUTICAS 271 | 603GAD101 CORIÓNICA CORIÓNICA concentraciones DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL INCLUYE TODAS LAS FORMAS 272 | NOSÁDO1O1 HALOPERIDOL HALOPERIDOL incluye todas las | FARMACÉUTICAS concentraciones DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL 273 | NOSADO102 HALOPERIDOL, HALOPERIDOL 2 mg/ml (0,2%) | SOLUCIÓN ORAL RESOLUCIÓN NÚMERO 005592 ? 95 DIC DE 2015 HOJA No 65 A. LISTADO GENERAL DE MEDICAMENTOS CON CARGO A LA UPC Al. COBERTURA POR MEDICAMENTO No.