Por la cual se actualiza integralmente el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación-UPC del Sistema General de Seguridad Social en Salud –SGSSS y se dictan otras disposiciones

FÁRMACO, CÁPSULA CO7ABO201 METDPRDLOL METOPROLDL SUCCINATO Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FDRMAS FARMACÉUTICAS CUBIERTO PARA USO EN PACIENTES CON ANTECEDENTE DE SÍNDRDME CORONARIO AGUDD C07AB0202 METOPROLOL METOPROLOL TARTRATO Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL C07AB0203 METOPROLOL METOPROLOL TARTRATO Incluye todas las concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUE NO MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL RESOLUCIÓN NÚWERO: OST L DE 2015 9 4 DEC 2015 HOJA No 75 Continuación de Resolución “Por ta cuál se actualiza integralmente el Plan de Beneficios en Salud A. LISTADO GENERAL DE MEDICAMENTOS CDN CARGD A LA UPC A1. COBERTURA POR MEDICAMENTO No.

Código ATC + consecutivo” DESCRIPCIÓN CÓDIGO ATC PRINCIPIO ACTIVO CONCENTRACIÓN FORMA FARMACÉUTICA ACLARACIÓN FÁRMACO, CÁPSULA LO1BA0101 METOTREXATO METOTREXATO SÓDICO Incluye todas las concentraciones excepto concentraciones equivalentes a 5mg/0.1 mL en jeringa prellenada INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL L01BA0104 METOTREXATO METOTREXATO SÓDICO incluye todas las concentraciones TABLETA CDN O SIN RECUBRIMIENTO QUENO MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA D0O5BA0201 METOX5ALENO METOXALENO Incluye todas las concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUE NO MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA GOl1AFO101 METRONIDAZOL METRONIDAZOL 500 mg OVULO O TABLETA VAGINAL POLABO101 METRONIDAZOL METRONIDAZOL Incluye todas las concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUENO MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA J01XD0101 METRONIDAZOL METRONIDAZOL Incluye todas las concentraciones INCLUYE TDDAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL POLABO102 METRONIDAZDL METRONIDAZOL (BENZOÍLO) 125 mg/5 mi de base (2,5%) SUSPENSIÓN ORAL PO1ABO103 METRONIDAZOL METRONIDAZOL (BENZOÍLO) 250 mg/5 mL de base (5%) SUSPENSIÓN ORAL. 104AAD601 ÁCIDO MICOFENÓLICO MICOFENOLATO Incluye todas las concentraciones INCLUYE TOD

AS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL CUBIERTO EN El TRASPLANTE DE HÍGADO, CORAZÓN Y RIÑÓN. LO4AAD602 ÁCIDO MICDFENÓLICO MICDFENOLATO Incluye todas las concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUENO MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA, TABLETA O CÁPSULA QUE MODIFIQUEN LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO CUBIERTO EN EL TRASPLANTE DE HÍGADO, CORAZÓN Y RIÑÓN. BOSBA1002 COMBINACIONES MICRONUTRIENTES INORGÁNICOS ESENCIALES - ELEMENTOS TRAZA Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL 324 DIC 20% DE 2015 HOJA No 76 Salud -5GSSS y se dictan otras disposiciones” A. LISTADO GENERAL DE MEDICAMENTOS CON CARGO A LA UPC Al.

COBERTURA POR MEDICAMENTO * Código ATC escRIPCIÓN CÓDIGO FORMA No. to ATC PRINCIPIO ACTIVO CONCENTRACIÓN FARMACÉUTICA ACLARACIÓN consecutivo' E INCLUYE TODAS LAS FORMAS MICRONUTRIENTES - 399 | 'sossalooz | comsiNaciones | ORGÁmicosEsenciaLES | Móuyetodaslas | FARMACÉUTICAS ! MULTIVITAMINAS concentraciones DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL INCLUYE TODAS LAS FORMAS 300 | NOSCDOSO1 MIDAZOLAM MIDAZOLAM Incluye todas las | FARMACÉUTICAS . concentraciones DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO Incluye todas las QUE NO 401 | N05CDO803 MIDAZOLAM MIDAZOLAM concentraciones MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA INCLUYE TODAS LAS FORMAS 402 | cO1CEO201 MILRINONA MILRINONA incluye todas las | FARMACÉUTICAS concentraciones DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL SEGÚN LAS TABLETA CON O “GUÍAS DE SIN PRÁCTICA CLÍNICA RECUBRIMIENTO PARA LA] al induye todas las QUE NO PREVENCIÓN, 403 | £02Dc0101 MINOXIDE MINOXIDIL concentraciones | MODIFIQUELA | DIAGNÓSTIO Y LIBERACIÓN DEL | TRATAMIENTD DE FÁRMACO, PACIENTES GON CÁPSULA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA".

CUBIERTO En CASOS DE FETO ; MUERTO SI ESTE SE PRESENTA EN EL SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE DeL EMBARAZO; EN CASOS D EVACUACIÓN! DE CAVIDAD UTERINA POR FALLO TEMPRANO DEL EMBARAZO la TABLETA CON EDAÍ pa VAGINALCON O | GESTACIONAL + SIN MENOR DE|22 RECUBRIMIENTO | SEMANAS; PARA 404, | G02ADOG01 MISOPROSTOL MISOPROSTOL 200 mcg QUENO EVACUACIÓN DE MODIFIQUE LA CAVIDAD LIBERACIÓN DEL UTERINA El FÁRMACO INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO CUANDO AJ|LA , CONTINUACIÓN CONSTITUYA PELIGRO PARA LA VIDA O LA SALUD DE LA MUJER, CERTIFICADO |POR UN MÉDICO] B) EXISTA GRAVE MALFORMACIÓN DEL FETO QUE HAGA INVIABLE 24 DIC 20% RESOLUCIÓN NÚMERO .00 3592 DE 2015 HOJA No 77 de ZE N Salud -5G8SS y se dictan otras disposiciones” A. LISTADO GENERAL DE MEDICAMENTOS CON CARGO A LA UPC A1. COBERTURA POR MEDICAMENTO Código ATC ESCRIPCIÓN CÓDIGO FORMA .

No. o ATC PRINCIPIO ACTIVO CONCENTRACIÓN | eremacturica | ACLARACIÓN consecutivo” SU VIDA CERTIFICADA POR UN MÉDICO, C) EL EMBARAZO SEA RESULTADO DE UNA CONDUCTA, DEBIDAMENTE DENUNCIADA CONSTITUTIVA DE ACCESO CARNAL O ACTO SEXUAL SIN CONSENTIMIENTO , ABUSIVO O DE INSEMINACIÓN ARTIFICIAL O DE TRANSFERENCIA DE ÓVULO FECUNDADO NO CONSENTIDAS O DE INCESTO, INCLUYE TODAS LAS FORMAS 405 | NOZAAO101 MORFINA MORFINA Incluye todas las | FARMACÉUTICAS concentraciones DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL 406 | NOZAA0102 MORFINA MORFINA, 30 mg/mL (3%) | SOLUCIÓN ORAL CUBIERTO PARA USO EN INCLUYE TODAS . 407 | JOLMALA01 MOXIFLOXACINA MOXIFLOXACINA Incluye todas las LAS FORMAS NEUMONÍA EN concentraciones FARMACÉUTICAS ADULTOS ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD INCLUYE TODAS | LAS FORMAS 408 | VO3AB1S01 NALOXONA NALOXONA cLORHIDRATO | Meluye todas las | FARMACÉUTICAS concentraciones DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL - Incluye todas las SUSPENSIÓN 409 | MOLAEO201 NAPROXENO NAPROXENO concentraciones ORAL TABLETA CON O , SIN RECUBRIMIENTO Incluye todas las QUE NO 410 | MOLAE0202 NAPROXENO NAPROXENO concentraciones MODIFIQUE LA UBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA CUBIERTO PARA USO EN PREVENCIÓN DE LA PROGRESIÓN DELA DISCAPACIDAD . incluye todas | INCLUYE TODAS | EN PACIENTES 411 | L04AA2301 NATALIZUMAB NATALIZUMAS e trocicnos LAS FORMAS ADULTOS CON FARMACÉUTICAS | DIAGNÓSTICO DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE DE

TIPO RECAÍDA- REMISIÓN O SECUNDARIA PROGRESIVA 412 | JOSAEO401 NELFINAVIR NELFINAVIR 250 mg/5ml (5%) INN Ñ TABLETA CON O SIN Incluye todas las RECUBRIMIENTO 413 | JO5A£0402 NELFINAVIR NELFINAVIR concentraciones QUENO MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL -+ cooossg2s, 24 DIC 20 RESOLUCIÓN NÚMERO DE 2015 HOJA No 78 con cargo a la Unidad de Pago por Capitación-UPC del Sistema General de Seguridad Social gn A. LISTADO GENERAL DE MEDICAMENTOS CON CARGO A LA UPC A1. COBERTURA POR MEDICAMENTO Código ATC No. + DESCRIPCIÓN CÓDIGO PRINCIPIO ACTIVO CONCENTRACIÓN FORMA . ATC rarmacéurica | ACLARACIÓN consecutivo? FÁRMACO, CÁPSULA INCLUYE TODAS LAS FORMAS NEOSTIGMINA Incluye todas las FARMACÉUTICAS METILSULFATO concentraciones DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL 414 | NO7AAO101 NEOSTIGMINA SUSPENSIÓN 415 | JOSAGO1O1 NEVIRAPINA NEVIRAPINA 50 mg/5 mL (1%) ORAL TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO Incluye todas las QUE NO concentraciones MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA 3416 ¡ JO5AGO102 NEVIRAPINA NEVIRAPINA INCLUYE TODAS LAS FORMAS Incluye todas las FARMACÉUTICAS concentraciones DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL 417 | COSCAO601 NIMODIPINA NIMODIPINA 418 | DO1AAO101 NISTATINA.

NISTATINA 100.000 Ul/g CREMA OVULO O 419 | GO1AAO101 NISTATINA NISTATINA 100,000 Ul TABLETA i VAGINAL SUSPENSIÓN 420 | AO7AAO201 NISTATINA NISTATINA | 100.000 Ul/mL ORAL 1 TABLETA CON O l SIN J RECUBRIMIENTO 1 Incluye todas las QUE NO 421 | AO7AA0202 NISTATINA NISTATINA d concentraciones MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA OVULO O TABLETA VAGINAL NISTATINA, NISTATINA + Incluye todas las 422 | SOLAASIOL lO MBINACIONES METRONIDAZOL concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO Incluye todas las QUE NO concentraciones MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA 423 | JO1XEO101 NITROFURANTOÍNA NITROFURANTOÍNA INCLUYE TODAS LAS FORMAS TRINITRATO DE incluye todas las | FARMACÉUTICAS GLICERILO NITROGLICERINA concentraciones DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL 424 | COLDAO201 INCLUYE TODAS . LAS FORMAS Incluye todas las | FARMACÉUTICAS concentraciones DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL 425 | CO1CAO301 NOREPINEFRINA NOREPINEFRINA ] TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO NORESTISTERONA Y NORETINDRONA + | Incluye todas las QUE NO ESTRÓGENO ETINILESTRADIOL concentraciones MODIFIQUE LA 1 LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA 426 | GO3FAOLO1 Incluye todas las TABLETA CDN O 427 | JO1MAO601 NORFLOXACINA NORFLOXACINA . concentraciones SIN RESOLUCIÓN NUMERO. 0055 SA ¿00655992 "24 DIC 201 HOJA No 7/9 DE 2015 A.

LISTADO GENERAL DE MEDICAMENTOS CON CARGO A LA UPC Al. COBERTURA POR MEDICAMENTO Código ATC | SCRIPCIÓN CÓDIGO FORMA No. . ATC PRINCIPIO ACTIVO CONCENTRACIÓN | conga, céutica | ACLARACIÓN consecutivo? RECUBRIMIENTO QUE NO MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, la CÁPSULA E CUBIERTO PARA ” USO EN CONTROL DELA incluye todas las. | INCLUYE TODAS | HEMORRAGIA DE 428 | HO1CBO201 OCTREOTIDA OCTREOTIDE concentraciones LAS FORMAS VÍAS DIGESTIVAS FARMACÉUTICAS ALTAS EN ADULTOS CON VÁRICES ESOFÁGICAS. CUBIERTO PARA USO EN : TRASTORNO incluye todas las. | INCLUYE TODAS AFECTIVO 429 | NOSAHO302 OLANZAPINA OLANZAPINA concentraciones LAS FORMAS BIPOLAR EN FARMACÉUTICAS TERAPIA COMBINADA CON ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO | CUBIERTO PARA Incluye todas las QUE NO EL TRATAMIENTO 430 | NOSAHO301 OLANZAPINA OLANZAPINA concentraciones MODIFIQUE LA DELA LIBERACIÓN DEL | ESQUIZOFRENIA FÁRMACO, CÁPSULA INCLUYE TODAS LAS FORMAS 431 | A02BCOLO1 OMEPRAZOL OMEPRAZOL incluye todas las | FARMACÉUTICAS concentraciones DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL INCLUYE TODAS LAS FORMAS .

CUBIERTO EN 432 | A04AA0101 ONDANSETRÓN ONDANSETRON incluye todas las | FARMACÉUTICAS la DTERAPIA concentraciones DE ANTINEOPLÁSICA ADMINISTRACIÓN PARENTERAL TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENT Incluye todas las ueno 0 CUBIERTO EN 433 | AO4AA0102 ONDANSETRÓN ONDANSETRON Ñ QUIMIDTERAPIA concentraciones MDDIFIQUE LA ANTINEOPLÁSICA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA INCLUYE TODAS LAS FDRMAS 434 | JO1CFO401 OXACILINA oxacuna (sar sónica) | Meluyetodaslas | FARMACÉUTICAS : concentraciones DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL CUBIERTO PARA incluye todas las. | INCLUYE TODAS | USO EN EPILEPSIA 435 | NO3AFO201 OXCARBAZEPINA OXCARBAZEPINA concentraciones LAS FORMAS REFRACTARIA A FARMACÉUTICAS OTROS ANTIEPILÉPTICOS TABLETA O Incluye todas las CAPSULA QUE 436 | NOZAA0501 OXICODONA OXICODONA concentraciones | MODIFIQUEN LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, 437 | VO3ANO101 DXÍGENO OXÍGENO Incluye todas las GAS concentraciones 438 | ROZAAOS01 OXIMETAZOLINA OXIMETAZOLINA e a SOLUCIÓN NASAL 439 | ROJAAOSO2 OXIMETAZOLINA OXIMETAZOLINA, 0,5 mg/ml (0,05%) | SOLUCIÓN NASAL A » Ñ mMESOoO 2 á DIC RESOLUCIÓN número. C65392 DE 2015 HOJA No 80 A.

LISTADO GENERAL DE MEDICAMENTOS CON CARGO A LA UPC AL, COBERTURA POR MEDICAMENTO Código ATC , No. to DESCRIPCIÓN CÓDIGO PRINCIPIO ACTIVO CONCENTRACIÓN | ¿ O ca | ACLARACIÓN consecutivo INCLUYE TODAS LAS FORMAS 440 | Ho1B80201 OXITOCINA OXITOCINA Incluye todas las | FARMACÉUTICAS concentraciones DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL INCLUYE TODAS LAS FORMAS 441 | LO1CDO101 PACLITAXEL PACUTAXEL Incluye tadas las | FARMACÉUTICAS concentraciones DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL CUBIERTD PARA USO EN REDUCCIÓN DE RIESGO DE INFECCIÓ) INCLUYE TODAS 442 | JOGBB1601 PALIVIZUMAB PALIVIZUMAB Incluye todas las LAS FORMAS RESPIRATORIA concentraciones FARMACÉUTICAS POR VIRUS SINCITIA RESPIRATORIO (VSR) EN EL RECIÉN NAQIDO PREMATURO INCLUYE TODAS LAS FORMAS 443 | mosBao301 | ÁCIDO PAMIDRÓNICO | PAMIDRONATO DisÓnico | MWYe todaslas | FARMACÉUTICAS concentraciones DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL INCLUYE TODAS LAS FORMAS 444 | MO3ACO1O1 PANCURONIO PANCURONIO BROMURO. | Mluye todaslas — | FARMACÉUTICAS concentraciones DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL CUBIERTO PARA incluye todas las. | INCLUYE TODAS USO EN 445 | NOGABOSO1 PAROXETINA PAROXETINA concentraciones LAS FORMAS DEPRESIÓN FARMACÉUTICAS | MODERADA Y SEVERA CUBIERTO PARA LA PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LA NEUTROPENIA INCLUYE TODAS FEBRIL PARA LAS FORMAS PACIENTES QUE Incluye todas las | FARMACÉUTICAS RECIBE! 446 | LO3AA1301 PEGFILGRASTIM PEGFILGRAST

IM concentraciones De QUIMIOTERAPIA ADMINISTRACIÓN | CITOTÓXICA PARA . PARENTERAL — | EL TRATAMIENTO . : DEL CÁNCER (TUMORES SÓLIDOS LINFOMAS) TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO Incluye todas las QUENO 447 | MO1CCO1O1 PENICILAMINA PENICILAMINA concentraciones MODIFIQUE LA UBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA POLVO PARA PENICILINA FENOXIMETÍLICA RECONSTITUIR A 448 | JO1CEO201 | FENOXIMETILPENICILINA «Y SALES) 250 mg/s ml (5%) SUSPENSIÓN ORAL TABLETA CON O SIN PENICILINA FENOXIMETÍLICA | Incluye todaslas | RECUBRIMIENTO 449 | JO1CEO202 | FENOXIMETILPENICILINA Y SALES) concentraciones QUENO MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL "9 4.DIC 20% RESOLUCIÓN NUMERO - CÉ 3992 DE 2015 HOJA No 81 Salud -5GSSS y se dictan otras disposiciones” A. LISTADO GENERAL DE MEDICAMENTOS CON CARGO A LA UPC A1, COBERTURA POR MEDICAMENTO Código ATC No. A DESCRIPCIÓN CÓDIGO PRINCIPIO ACTIVO CONCENTRACIÓN FORMA oe ATC Farmacéutica | ACLARACIÓN consecutivo + FÁRMACO, CÁPSULA O INCLUYE TODAS - LAS FORMAS -* BENCILPENICILINA : ” Incluye todas las | FARMACÉUTICAS BENZATÍNICA PENICILINA G BENZATÍNICA concentraciones DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL. 450 | JO1CEO8SO1 INCLUYE TODAS .

LAS FORMAS BENCILPENICIUNA A Incluye todas las | FARMACÉUTICAS PROCAÍNICA PENICILINA G PROCAÍNICA concentraciones DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL 451 | JO1CEO9O1 INCLUYE TODAS LAS FORMAS PENICILINA G SÓDICA O Incluye todas las FARMACÉUTICAS POTÁSICA CRISTALINA concentraciones DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL 452 | JO1CEO1O1 y BENCILPENICILINA PILOCARPINA SOLUCIÓN o, 453 | SsoleBO1O1 PILOCARPINA CLORHIDRATO O NITRATO 20 mg/ml (2%) OFTÁLMICA INCLUYE TODAS LAS FORMAS PIPERACILINA E Incluye todas las FARMACÉUTICAS 454 | JO1CROSOL | armor enzmarico | PPERACILINA/TAZOBACTAM | ncentraciones DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL 455 | PO2CBO101 PIPERAZINA.

PIPERAZINA 1 9/5 mL (20%) JARABE INCLUYE TODAS LAS FORMAS Incluye todas las | FARMACÉUTICAS concentraciones DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL, 456 | NOSACO401 PIPOTIAZINA PIPOTIAZINA PALMITATO PIRANTEL (EMBONATO O 250 mg/5 mL como SUSPENSIÓN 457 | PO2CC0102 PIRANTEL PAMOATO) base (5%) ORAL TABLETA CON O SIN : RECUBRIMIENTO PIRANTEL (EMBONATO O Incluye todas las QUENO PAMOATO) concentraciones MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA 458 | PO2CCOLO1 PIRANTEL TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO Incluye todas las QUE NO concentraciones MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA 459 | NO7AA0201 PIRIDOSTIGMINA PIRIDOSTIGMINA BROMURO TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO Incluye todas las QUE NO concentraciones MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, s CÁPSULA 460 | ALIHAO201 PIRIDOXINA (VIT Bj) PIRIDOXINA CLORHIDRATO 461 | BOSAXO301 PLASMA SANGUÍNEO PLASMA HUMANO SUSTANCIA PURA 462 | DOGBACIOL PLATA SULFADIAZINA PLATA SULFADIAZINA 1% CREMA LUCI 463 | DO6BB0401 PODOFILOTOXINA PODOFILINA 20% SÓN No menos de 99 g de Poliestrireno sulfonato por cada 100 g de polvo para suspensión oral, POLVO PARA RECONSTITUIR A SUSPENSIÓN ORAL POLIESTIRENO, POLIESTIRENO, SULFONATO 464 | VO3AEOLO1 SULFONATO DE DE ra , E RESOLUCIÓN NÚ

MERO e J (005592 2 4-DIC 20% DE 2015 HOJA No 82 Continuación de Resolución “Por la cual se actualiza integralmente el Pian de Beneficios en Salud A. LISTADO GENERAL DE MEDICAMENTOS CON CARGO A LA UPC A1, COBERTURA POR MEDICAMENTO No. ] Código ATC + *| consecutivo* DESCRIPCIÓN CÓDIGO ATC PRINCIPIO ACTIVO ] CONCENTRACIÓN FORMA FARMACÉUTICA ACLARACI BO5XA0101 CLORURO DE POTASIO POTASIO CLORURO Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL » BOSXA0601 FOSFATO DE POTASIO INCL.

COMBINACIONES CON OTRAS SALES DE POTASIO POTASIO FOSFATO Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL VO03ABO401 PRALIDOXIMA PRALIDOXIMA Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL 801402201 PRASUGREL PRASUGREL Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS CUBIERTO P USO EN SÍNDRO! CORONAR] AGUDO (S ARA ad PO28A0101 PRAZIQUANTEL PRAZIQUANTEL Incluye todas las concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUENO MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA C02CA0101 PRAZOSINA PRAZOSINA Incluye todas las concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUENO MODIFIQUE LA UBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA H02A80601 PREDNISOLONA PREDNISOLONA Incluye todas las concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUENO MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA 501880201 PREDNISOLONA Y MIDRIÁTICOS PREDNISOLONA + FENILEFRINA 1% + 0,12% SUSPENSIÓN OFTÁLMICA HO02AB0701 PREDNISONA PREDNISONA Incluye todas las concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUENO MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA NO3AA0301 PRIMIDONA PRIMIDONA Incluye todas las concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUENO MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO,

CÁPSULA LO01XBO101 PROCARBAZINA PROCARSAZINA (CLORHIDRATO) Incluye todas las concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUENO MODIFIQUE LA UBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA hos . “ 9 DIC 05 RESOLUCIÓN NÚMERO LU 39" 005592 “DE 2015 HOJA No 83 con cargo a la Unidad de Pago por Cápitación-UPC del Sistema General de Seguridad Social en A. LISTADD GENERAL DE MEDICAMENTOS CON CARGO A 1A UPC A1.

COBERTURA POR MEDICAMENTO Código ATC + consecutivo” DESCRIPCIÓN CÓDIGO ATC FORMA A PRINCIPIO ACTIVO CONCENTRACIÓN FARMACÉUTICA ACLARACIÓN SOIHADA01 PROXIMETACAÍNA PROPARACAÍNA o SOLUCIÓN CLORHIDRATO, 5 mg/m! (0,5%) OFTÁLMICA HO3BA0201 PROPETIQUÍ + | TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO Incluye todas las QUE ND concentraciones MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, Ñ CÁPSULA RACILO PROPILTIOURACILO VO3AB1401 PROTAMINA PROFTAMINA INCLUYE TODAS LAS FORMAS Incluye todas las | FARMACÉUTICAS concentraciones DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL NOSAHO401 QUETIAPINA QUETIAPINA CUBIERTO PARA USO EN TRASTORNO INCLUYE TODAS AFECTIVO LAS FORMAS BIPOLAR EN FARMACÉUTICAS TERAPIA: COMBINADA CON ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO Incluye todas las concentraciones AD2BA0201 RANITIDINA RANITIDINA (CLORHIDRATO) INCLUYE TODAS LAS FORMAS Incluye todas las FARMACÉUTICAS concentraciones DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL Di0ADO201 REFINOL RETINOICO ÁCIDO 0,05% CREMA D10AD0202 RETINOL RETINOICO ÁCIDO 0,05% LOCIÓN BO5XA3002 COMBINACIONES DE Incluye todas las FARMACÉUTICAS ELECTROLITOS concentraciones DE INCLUYE TODAS LAS FORMAS RINGER ADMINISTRACIÓN PARENTERAL NO5AX0805 RISPERIDONA RISPERIDONA CUBIERTO PARA USO EN TRASTORNO INCLUYE TODAS AFECTIVO LAS FORMAS BIPOLAR EN FARMACÉUTICAS TER

APIA COMBINADA CON ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO Incluye todas las concentraciones NOS5AX0801 RISPERIDONA RISPERIDONA INCLUYE TODAS LAS FORMAS CUBIERTO PARA Incluye todas las FARMACÉUTICAS | EL TRATAMIENTO concentraciones DE DELA ADMINISTRACIÓN | ESQUIZOFRENIA PARENTERAL NO5AX0804 RISPERID! TABLETA CONO SIN RECUBRIMIENTO CUBIERTO PARA Incluye todas las QUE NO EL TRATAMIENTO concentraciones MODIFIQUE LA DELA LIBERACIÓN DEL ESQUIZOFRENIA FÁRMACO, CÁPSULA ONA RISPERIDONA JOSAFO301 RITONAVIR RIFONAVIR 80 mg / mL (8%) SOLUCIÓN ORAL JO5AEO302 RIFONAVIR RITONAVIR TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO Incluye todas las QUENO concentraciones MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA RESOLUCIÓN NUMIéRO - VU 30* - 94 DIC 20% DE 2015 HOJA No 84 A. LISTADO GENERAL DE MEDICAMENTOS CON CARGO A LA UPC A1.

COBERTURA POR MEDICAMENTO Código ATC a No. + DESCRIPCIÓN CÓDIGO PRINCIPIO ACTIVO CONCENTRACIÓN |, ASOC a | ACLARACIÓN consecutivo” CUBIERTO PARA INCLUYETODAS | E- OE LAS FORMAS incluye todas las | FaRMacturicas | REUMATOLDEA 489 | LO1XCO201 RITUXIMAB RITUXIMAB Ñ MODERADA A concentraciones DE SEVERA Y EN CON TRATAMIENTP DE LINFOMA NO HODKIN CUBIERTO EN EL 490 | NOGDA0305 RIVASTIGMINA RIVASTIGMINA 18 mg PARCHE MANEJO DÉ LA DEMENCIA, CUBIERTO EN El 491 | NOGDAO306 RIVASTIGMINA RIVASTIGMINA 27 mg PARCHE MANEJO DE LA DEMENCI CUBIERTO EN EL 492 | NOGDAO307 RIVASTIGMINA RIVASTIGMINA 9 mg PARCHE MANEJO DÉ LA DEMENCIA. TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENT: . : Incluye todas las QUE NO o CUBIERTO EN El 493 | NOSDAO304 RIVASTIGMINA RIVASTIGMINA : MANEJO DÉ LA concentraciones MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL. DEMENCIA.