Por medio de la cual se definen los formatos, mecanismos de envío, procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud, definidos en

Du 3 | or | as“ gu 2 2 Valor € Nombre variable EI E Sw Su D 2 itid 5 Eg |o£2e| 335 Su Ss E permitido z sino [ESSTIUNSB| ng | 3 ESPR[SPS|3s2| $2 = 90 ES 52 52 22 E nu lu - Li] 1) 17) 1 | Número informe Xx 4 N Desde 1 2 | Número atención X 4 N Desde 1 3 | Número solicitud Xx 10 N Desde 1 4 | Número autorización Xx 10 N Desde 1 5 |Fecha Xx x x Xx 10 A AAAA-MM-DD 6 | Hora x x x x 5 A HH:MM (formato 24 horas) 7 | Nombre prestador Xx x x Xx 250 A Nombre completo del prestador de servicios de salud tal como figura en el formulario de habilitación 8 |Tipo identificación Xx x x Xx 2 A CC = Cédula de prestador Ciudadanía NI = Número de Identificación Tributaria 9 | Número identificación Xx x x Xx 10 A Numero de la CC prestador o el NIT del prestador 10 | Dígito de verificación Xx x x Xx 1 N 0-9 del prestador 11 | Código prestador Xx x x Xx 12 A Código de habilitación asignado por la dirección territorial de salud 12 | Dirección prestador Xx x x Xx 80 A Dirección del prestador de servicios de salud conforme figura en la declaración de habilitación 13 [Teléfono indicativo Xx x x Xx 5 N prestador 14 | Teléfono numero Xx x x Xx 7 N prestador 15 | Departamento Xx x x Xx 2 A Tabla prestador Departamentos - Tabla DIVIPOLA DANE 16 | Municipio prestador Xx x x Xx 3 A Tabla Municipios - Tabla DIVIPOLA DANE 17 | Nombre entidad Xx x x Xx 150 A Nombre responsable de pago - completo de la pagador entidad responsable del RESOLUCION NÚMERO 003047 DE

2008 14 AGO 2008 HOJA No 48 2007” Anexo | Anexo | Anexo Anexo 1 2 3 4 c he] he] A] u3 E] o = = e vn us|2 O 3 Y Dulilsi|u DEN su 2 9 Valor € Nombre variable v235B|3 z200u| Lu D ES 5 Ex S0|u 3U7w uo < E permitido 2 ES YO € 25Uu Tun o són] £ 228| 28 | - ES2r|2 ce2| 93 = G2e|£ ns2| 32 Qa|” 7 lo £ 1) 17) pago 18 | Código Xx x x Xx 6 A administradora- pagador 19 |Tipo de inconsistencia x 1 N 1= El paciente no existe en la base de datos 2= Los datos del paciente no corresponden con los del documento de identificación presentado 20 |Primer apellido Xx x x Xx 20 A Para los nombres y apellidos 21 |Segundo apellido Xx x x Xx 30 A PORN primer nombre el 22 |Primer nombre Xx x x Xx 20 A primer nombre del nombre compuesto y 23 |Segundo nombre Xx Xx x Xx 30 A como segundo nombre el complemento, igualmente para el caso de los apellidos compuestos. Ej. Julio Álvaro Andrés Molina del Castillo. Primer nombre: JULIO, segundo nombre: ÁLVARO ANDRÉS. Primer apellido: MOLINA, segundo apellido: DEL CASTILLO. Cuando una persona no tiene segundo nombre O apellido se reportará vacío en estos atributos. Se utilizará la abreviatura “VDA” para los segundos apellidos que utilizan la palabra VIUDA (0).

RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008 14 AGO 2008 HOJANo 49 Anexo | Anexo | Anexo Anexo 1 2 3 4 ]] 1) -] ] “ 2 v p8|:5 e3Bz| 33 |3 y ; nin [usn|oscu| su |2 9 Valor € Nombre variable y Y he o 2 3/13 3 2 3 2 E AS permitido E] n=] vu. 2 sac lEsaiósgl Es | 3 cesar [se |[35%l 55 c uSs|pog.2 eg2 =. ga|s<c n5>2 52 ga|”"£ E A] - Li] 1) 17) 24 |Tipo documento de Xx x x Xx 2 A MS = Menor sin identificación del identificación paciente RC = Registro civil TI = Tarjeta de identidad CC = Cédula de ciudadanía CE = Cédula de extranjería PA = Pasaporte AS = Adulto sin identificación 25 |Número de Xx x x Xx 17 A identificación del paciente 26 |Fecha nacimiento del Xx x x Xx 10 A AAAA-MM-DD paciente 27 |Dirección paciente Xx x x Xx 80 A Dirección de residencia habitual del paciente 28 |Teléfono paciente Xx Xx x x N 29 |Departamento Xx x x Xx A Tabla residencia paciente Departamentos - Tabla DIVIPOLA - DANE 30 | Municipio residencia Xx x x Xx 3 A Tabla Municipios paciente - Tabla DIVIPOLA - DANE 31 |Teléfono celular x Xx 10 N paciente 32 |Correo electrónico x Xx 50 A paciente 33 | Cobertura en salud Xx x x 3 A RCT = Régimen para pago contributivo RST = Régimen subsidiado total RSP = Régimen subsidiado parcial PPC = Población pobre con SISBEN PPS = Población pobre sin SISBEN DES = Desplazado PAS = Plan adicional de salud OTR = Otro 34 | Inconsistencia primer

Xx 20 A apellido RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008 14 AGO 2008 HOJANo 50 2007” Anexo | Anexo | Anexo Anexo 1 2 3 4 c he] he] A] u3 E] 2 v 22 2 Ci E 7] .

Dn u DEN cu 2 9 Valor € Nombre variable A z200u| Lu D ES 5 252 |u Souo| us c E permitido 2 ES YO € 25Uu Tun o són] £ 228| 28 | - ES2r|2 ce2| 93 =. gX2|< n5>2 52 ga|” cu lv - 1) 17) 35 | Inconsistencia Xx 30 A segundo apellido 36 | Inconsistencia primer Xx 20 A nombre 37 | Inconsistencia Xx 30 A segundo nombre 38 Inconsistencia tipo Xx 2 A MS = Menor sin documento de identificación identificación RC = Registro civil TI = Tarjeta de identidad CC = Cédula de ciudadanía CE = Cédula de extranjería PA = Pasaporte AS = Adulto sin identificación 39 |Inconsistencia numero Xx 17 A documento de identificación 40 | Inconsistencia fecha Xx 10 A AAAA-MM-DD de nacimiento 41 | Observaciones x 200 A inconsistencias 42 | Origen de la atención x x 2 A 01 = Accidente de trabajo 02 = Accidente de tránsito 06 = Evento catastrófico 13 = Enfermedad general 14 = Enfermedad profesional 16 = Accidente de trabajo y Accidente de Transito 17 = Evento catastrófico y Accidente de trabajo 43 | Clasificación triage x 1 N 1= Rojo 2= Amarillo 3= Verde 44 | Fecha ingreso x 10 A AAAA-MM-DD urgencias 45 | Hora ingreso urgencias x 5 A HH:MM (formato 24 horas) 46 |Paciente remitido x 1 N 1 = SI 2= NO RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008 14 AGO 2008 HOJA No 51 Anexo | Anexo | Anexo Anexo 1 2 3 4 c he] he] “ 2 v p8|: e3Bz| 33 |3 El : ni |y DEN su 2 9 Valor € Nombre variable u22y|3 zu Su D 2 es 5 EST u E

3 < E permitido z cun? € 2 Na 2 TIA 22.50 2.0 ESZ2R|2 Ss2| s2 =. gX2|< n5>2 52 ga|” cu lv - 1) 17) 47 | Nombre prestador 150 A Nombre remite completo del prestador de servicios de salud tal como figura en el formulario de habilitación 48 |Código del prestador x 12 A Código de que remite habilitación asignado por la dirección territorial de salud 49 |Departamento x 2 A Tabla prestador remite Departamentos - Tabla DIVIPOLA - DANE 50 | Municipio prestador x 3 A Tabla Municipios remite - Tabla DIVIPOLA - DANE 51 | Motivo consulta x 200 A 52 | Diagnóstico principal x x 4 A código 53 | Diagnóstico principal x x 50 A descripción 54 | Diagnóstico x x 4 A relacionado 1 código 55 | Diagnóstico x x 50 A relacionado 1 descripción 56 | Diagnóstico x x 4 A relacionado 2 código 57 | Diagnóstico x x 50 A relacionado 2 descripción 58 | Diagnostico x 4 A relacionado 3 código 59 | Diagnóstico x 50 A relacionado 3 descripción 60 |Justificación clínica x 200 A 61 | Destino paciente x 1 N 1 = domicilio 2 = observación 3 = internación 4 = remisión 5= contrarremisión 6 = otro 62 |Prioridad de la x 1 N 1 = prioritaria atención 2 = no prioritaria 63 | Tipo de servicios x 1 N 1 = posterior a solicitud la atención inicial de urgencias RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008 14 AGO 2008 HOJA No 52 Anexo | Anexo | Anexo Anexo 1 2 3 4 l] 1) -] ] o S El 2 = U 35 33 3 5 CO O E 2 o val = Nombre variable ¿3 32 ld | Su | ES alor 3 2

ea52|[ou£2|300| Gu c E permitido z A O E O Sou |sgo| 22.0 T./. - Eon ul|os=z|S=5350 (] 3 ceo |eus|oog.2 g.2 = ge|£S£S n32| 32 ga|”"£ E A] - Li] 1) 17) 2= servicios electivos 64 |Ubicación del paciente x Xx 1 N 1 = Consulta externa 2 = Urgencias 3= Hospitalización 65 |Servicio hospitalización x Xx 30 A 66 |Cama x x 6 A 67 | Guía de atención x Xx 30 A 68 |Código CUPS 1 x Xx A 69 | Cantidad 1 x Xx N 70 |Descripción/observacio x Xx 50 A nes 1 71 | Código CUPS 2 x Xx A 72 | Cantidad 2 Xx N 73 |Descripción/observacio x Xx 50 A nes 2 74 | Código CUPS 3 x Xx 7 A 75 | Cantidad 3 x Xx 3 N 76 |Descripción/observacio x Xx 50 A nes 3 77 | Código CUPS 4 x Xx A 78 | Cantidad 4 x Xx N 79 |Descripción/observacio x Xx 50 A nes 4 80 |Código CUPS 5 x Xx A 81 | Cantidad 5 x Xx N 82 |Descripción/observacio x Xx 50 A nes 5 83 | Código CUPS 6 x Xx A 84 | Cantidad 6 x Xx N 85 |Descripción/observacio x Xx 50 A nes 6 86 | Código CUPS 7 x Xx A 87 | Cantidad 7 x Xx N 88 |Descripción/observacio x Xx 50 A nes 7 89 |Código CUPS 8 x Xx A 90 | Cantidad 8 x Xx N 91 |Descripción/observacio x Xx 50 A nes 8 92 |Código CUPS 9 x Xx

7 A 93 | Cantidad 9 x Xx 3 N 94 |Descripción/observacio x Xx 50 A nes 9 95 |Código CUPS 10 x x A 96 | Cantidad 10 x Xx N 97 |Descripción/observacio x Xx 50 A nes 10 RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008 14 AGO 2008 HOJA No 53 Anexo | Anexo | Anexo Anexo 1 2 3 4 l] U -] ] o S El 2 = U 35 33 3 5 CO O E 2 o val = Nombre variable ¿3 32 ld | Su | ES alor 5 3 s52| 022 |3380| Y>35 < E permitido z A O E O Sou |sgo| 22.0 T./. - Eon ul|os=z|S=5350 (] 3 ceo |eus|oog.2 g.2 = ge|£S£S n32| 32 ga|”"£ 7 Zo - Li] 1) 17) 98 |Código CUPS 11 x A 99 |Cantidad 11 x Xx N 100 | Descripción/observacio x Xx 50 A nes 11 101 | Código CUPS 12 x Xx A 102 | Cantidad 12 x Xx N 103 | Descripción/observacio x Xx 50 A nes 12 104 | Código CUPS 13 x Xx A 105 | Cantidad 13 x Xx N 106 | Descripción/observacio x Xx 50 A nes 13 107 | Código CUPS 14 x Xx A 108 | Cantidad 14 x Xx N 109 | Descripción/observacio x Xx 50 A nes 14 110 | Código CUPS 15 x Xx A 111 | Cantidad 15 x Xx N 112 | Descripción/observacio x Xx 50 A nes 15 113 | Código CUPS 16 x Xx A 114 | Cantidad 16 x Xx N 115 | Descripción/observacio x Xx 50 A nes

16 116 | Código CUPS 17 x Xx A 117 | Cantidad 17 x Xx N 118 | Descripción/observacio x Xx 50 A nes 17 119 | Código CUPS 18 x Xx 7 A 120 | Cantidad 18 x Xx 3 N 121 | Descripción/observacio x Xx 50 A nes 18 122 | Código CUPS 19 x Xx A 123 | Cantidad 19 x Xx N 124 | Descripción/observacio x Xx 50 A nes 19 125 | Código CUPS 20 x Xx A 126 | Cantidad 20 x Xx N 127 | Descripción/observacio x Xx 50 A nes 20 128 | Solicitud origen x 10 N Desde 1 129 | Fecha solicitud origen x 10 A AAAA-MM-DD 130 | Hora solicitud origen x 5 A HH: MM (formato 24 horas) 131 | Porcentaje valor pago Xx 3 N Entre 0 y 100 compartido 132 | Semanas afiliación Xx 2 N Entre 0 y 26 paciente 133 | Reclamo tiquete, bono Xx 1 N 1 = SI O vale 2= NO RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008 14 AGO 2008 HOJA No 54 2007” Anexo | Anexo | Anexo Anexo 1 2 3 4 c he] he] 2 a2|.: od3| 32 | 3 E : Bs ce sa 2 9 Valor E Nombre variable | y Y 8 7 | 3 oeu| Lu D 2 Nel 5 hr] 7] 3U7w mk < E permitido 2 EZ go É 25 Tn S sug|£ 2228| 228 | ESZ2R|2 Ss2| s2 =. gX2|< n5>2 52 Qa|” cu lv L£- Y 134 | Valor pesos cuota Xx 7 N Entre 0 y moderadora 9999999 135 | Porcentaje cuota Xx 3 N Entre 0 y 100 moderadora 136 |

Valor máximo cuota Xx 7 N Entre 0 y moderadora 9999999 137 |Valor pesos copago Xx 7 N Entre 0 y 9999999 138 | Porcentaje copago x N Entre 0 y 100 139 | Valor máximo copago Xx N Entre 0 y 9999999 140 | Valor pesos cuota Xx 7 N Entre 0 y recuperación 9999999 141 | Porcentaje cuota Xx 3 N Entre 0 y 100 recuperación 142 | Valor máximo cuota Xx 7 N Entre 0 y recuperación 9999999 143 | Valor pesos otro Xx 7 N Entre 0 y 9999999 144 | porcentaje otro Xx N Entre 0 y 100 145 | Valor máximo otro x N Entre 0 y 9999999 146 | Nombre quien Xx x x Xx 60 A reporta/informa/solicit a/autoriza 147 | Cargo- actividad Xx x x Xx 30 A reporta /informa/solicita/autori za 148 | Telefono indicativo Xx x x Xx 5 N reporta/informa/solicit a/autoriza 149 | Teléfono numero Xx x x Xx 7 N reporta/informa/solicit a/autoriza 150 | Teléfono extensión Xx x x Xx 6 N reporta/informa/solicit a/autoriza 151 | Teléfono celular Xx x x Xx 10 N reporta/informa/solicit a/autoriza RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008 14AGO2008 HOJANo 55 ANEXO TÉCNICO No. 8 REGISTRO CONJUNTO DE TRAZABILIDAD DE LA FACTURA La siguiente es la estructura de reporte de información de todos los aspectos relacionados con la presentación de facturas, glosas, devoluciones y respuestas de las mismas, pagos y decisiones adoptadas por las entidades responsables del pago frente a las respuestas de los prestadores de servicios de salud. Los siguientes campos conforman el archivo, definiendo además la longitud de cada uno de ellos y se diligenciarán de acuerdo con la normatividad vigente Nro.

Descripción Tipo campo Longitud Diligenciado campo por 1 NIT de la entidad responsable Numérico 10 Prestador del pago 2 Razón Social de la entidad Alfanumérico 150 Prestador responsable del pago 3 Código del prestador de servicios | Numérico 12 Prestador de salud 4 Nombre o razón social del Alfanumérico 250 Prestador prestador de servicios de salud 5 Prefijo de la factura Alfanumérico 6 Prestador 6 Número de Factura Alfanumérico 10 Prestador 7 Fecha de prestación del servicio | Fecha 10 (aaaa-mm- Prestador o egreso dd) 8 Fecha de emisión de la factura Fecha 10 (aaaa-mm- Prestador dd) 9 Número de autorización Numérico 10 Prestador 10 Fecha de la autorización Fecha 10 (aaaa-mm- Prestador dd) 11 Fecha de presentación de la Fecha 10 (aaaa-mm- Responsable del factura dd) pago 12 Valor de la factura Numérico 12 Prestador 13 Fecha devolución Fecha 10 (aaaa-mm- Prestador dd) 14 Código devolución Numérico 3 Responsable del pago 15 Observaciones Alfanumérico 100 Responsable del pago 16 Fecha de pago anticipado Fecha 10 (aaaa-mm- |Prestador dd) 17 Valor pago anticipado Numérico 10 Prestador 18 Fecha glosa inicial Fecha 10 (aaaa-mm- Prestador dd) 19 Valor glosa inicial Numérico 10 Responsable del pago 20 Código de glosa inicial Numérico 3 Responsable del pago 21 Observaciones Alfanumérico 100 Responsable del pago 22 Fecha pago no glosado Fecha 10 (aaaa-mm- |Prestador dd) 23 Valor pago no glosado Numérico 10 Prestador 24 Fecha respuesta a glosa inicial Fecha 10 (aaaa-mm- |Responsable del dd) pago 25 Código respuesta a glosa inicial | Numérico 3 Prestador 26 Valor sustentado respuesta a Numérico 10 Prestador glosa inicial 27 Observaciones Alfanumérico 100 Prestador RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008 14AGO2008 HOJAN

o 56 Nro. Descripción Tipo campo Longitud Diligenciado campo por 28 Fecha decisión de la entidad Fecha 10 (aaaa-mm- Responsable del responsable del pago dd) pago 29 Valor levantado por la entidad Numérico 10 Responsable del responsable del pago pago 30 Fecha pago por glosa levantada | Fecha 10 (aaaa-mm- |Prestador dd) 31 Fecha glosa definitiva Fecha 10 (aaaa-mm- Prestador dd) 32 Código glosa definitiva Numérico 3 Responsable del pago 33 Observaciones Alfa numérico 100 Responsable del pago 34 Valor en discusión al término Numérico 10 Prestador etapa arreglo directo Es importante aclarar que cada uno de los motivos de glosa para una misma factura se debe reportar en renglón independiente. Definición de los campos de la estructura del archivo: NIT de la entidad responsable del pago no se reporta dígito de verificación. Razón social de la entidad responsable del pago Código del prestador de servicios de salud. Corresponde al código asignado por la dirección departamental o distrital de salud. Nombre o razón social del prestador de servicios de salud Prefijo de la factura. Corresponde a las letras que anteceden al numero de la factura a glosar (campo opcional) Número de factura. Corresponde al número consecutivo que el prestador de servicios de salud asigna a la respectiva factura o documento equivalente. Fecha de prestación del servicio o egreso. Corresponde a la fecha en la cual efectivamente se realizó la prestación del servicio o egresó el paciente que recibió servicios de internación. Puede no coincidir con la fecha de emisión de la factura. Fecha de emisión de la factura. Fecha en la que se genera la factura. Número de autorización. Se refiere al número de la autorización principal, es decir a la que se emite para soportar la razón principal de la atención del evento actual. Para efectos de sistemas se define de una longitud máxima de siete (7) caracteres, ya que será un consecutivo ligado a la fecha. Fecha de autorización. Fecha correspondiente a la emisión de la autorización por la entidad responsable del pago.

Fecha de presentación de la factura. Corresponde a la fecha en la cual el prestador presenta la factura ante la entidad responsable del pago. Valor de la factura. Corresponde al valor por el cual fue presentada la factura. Fecha devolución. Fecha en la cual la entidad responsable del pago devuelve la factura Código devolución. Corresponde al número de 3 dígitos definido de acuerdo con los conceptos consignados en el Manual único de glosas, devoluciones y respuestas. Observaciones. En este campo se aclarará la causa de devolución según la normatividad vigente. Fecha de pago anticipado. Corresponde a la fecha en la cual se realiza el pago anticipado. Valor pago anticipado. Monto del pago anticipado. RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008 14AGO2008 HOJANo 57 Fecha glosa inicial. Corresponde a la fecha en la cual se formula y registra la glosa inicial. En caso de que una factura tenga más de una causa de glosa, debe diligenciarse un registro para cada causa. Valor glosa inicial. Valor de la glosa inicial. En caso de que una factura tenga más de una causa de glosa, debe diligenciarse un registro para cada causa. Código glosa inicial. Código para cada una de las causas de glosa inicial. En caso de que una factura tenga más de una causa de glosa, debe diligenciarse una fila para cada causa. Observaciones: En este campo se aclarará el servicio glosado con su detalle y complementos necesarios según el motivo de las glosas. Fecha pago valor no glosado. Fecha en la cual la entidad responsable del pago cancela el valor no glosado Valor pago no glosado. Corresponde al monto del pago, equivalente al valor no glosado menos el pago anticipado. Fecha respuesta a glosa inicial. Fecha en la cual el prestador de servicios de salud entrega a la entidad responsable del pago la respuesta sobre sus glosas iniciales. Código respuesta a glosa. Este campo será diligenciado por el prestador según la codificación establecida en la presente resolución. Valor sustentado respuesta a glosa inicial.

Corresponde al monto que el prestador de servicios de salud considera pudo sustentar en relación al valor de la glosa inicial. Observaciones: En este campo se aclarará la respuesta al servicio glosado con su detalle y complementos necesarios para aclarar las respuestas. Fecha decisión de la entidad responsable del pago a la respuesta: Fecha en la cual la entidad responsable del pago adopta una decisión frente a la respuesta presentada por la prestador de servicios de salud. Valor levantado por la entidad responsable del pago: Corresponde al monto que la entidad responsable del pago considera que debe cancelar al prestador de servicios de salud por haber sustentado total o parcialmente la glosa inicial. Fecha pago por glosa levantada: Fecha en la cual la entidad responsable del pago cancela al prestador de servicios de salud el valor que aceptó levantar. Fecha glosa definitiva: Fecha en la cual la entidad responsable del pago decide dejar como definitiva una glosa. Código glosa definitiva. Este campo será diligenciado por la entidad responsable del pago. Observaciones: En este campo se aclara la razón de la glosa definitiva. Valor en discusión: Corresponde al valor que una vez concluidos los 60 días hábiles establecidos en la normatividad vigente para el pago de las facturas que tengan glosa, no logran acuerdo entre las partes y se acudirá a la Superintendencia Nacional de Salud, o a los mecanismos de solución alternativa de conflictos que se hayan plasmado en el acuerdo de voluntades.