Por medio de la cual se definen los formatos, mecanismos de envío, procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud, definidos en

4) INFORME DE POSIBLES INCONSISTENCIAS EN LA BASE DE DATOS DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO NUMERO INFORME | | [ | Jrecha: [a[a[a|a[-[m[mf - [d[ dfJHora: [h[hn[:[m[m INFORMACION DEL PRESTADOR ombre pur 00 0 O O O O A E ec [Número D [Código Dirección prestador: Teléfono: — indicativo número Departamento: | [ [Municipio: ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) [copico: | | | [Tipo de inconsistencia |_ [El usuario no existe en la base de datos Los datos del usuario no corresponden con los del documento de identificación presentado DATOS DEL USUARIO (como aparece en la base de datos) 1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre [Tipo Documento de identificación Registro Civil Pasaporte A | Tarjeta de identidad [Adulto sin identificación Número documento de identificación ¡Cédula de ciudadanía Menor sin identificación [Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento aJaJa]a]-[9[m] -[0]0 Dirección de Residencia Habitual: Teléfono: Departamento: |] [Municipio: ¡Cobertura en salud Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin sisBen — [| JPian acicional de salud [Regimen Subsidiado - total Población pobre no Asegurada con SISBEN Desplazado [foto INFORMACION DE LA POSIBLE INCONSISTENCIA VARIABLE PRESUNTAMENTE INCORRECTA DATOS SEGÚN DOCUMENTO DE IDENTIFICACION (fisico) Primer Apellido Primer Apellido: ] [Segundo Apellido [Segundo Apellido: Primer Nombre Primer Nombre: | [Segundo Nombre [Segundo Nombre: Tipo Documento de Identificación Tipo Documento de Identificación Número Documento de Identificación Número Documento de Identificación: Fecha de Nacimiento Fecha de Nacimiento: Í a] al a] al - [m] m] - Í ala ¡Observaciones INFORMACION DE LA PERSONA QUE

REPORTA Nombre de quien repo AAA indicativo número extensión Cargo o actividad: [Teléfono celular: LIT IT5I] MPS-PIV5/0 2008-07-11 INFORME DE POSIBLES INCONSISTENCIAS EN LA BASES DE DATOS DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO INSTRUCTIVO PARA SU ADECUADO DILIGENCIAMIENTO Instrucciones generales Este formato tiene por objeto colaborar en la detección de posibles errores en las bases de datos de participantes en el Sistema General de Seguridad Social. Debe ser diligenciado por la persona responsable de consultar la base de datos durante la verificación de derechos de los usuarios en las instituciones prestadoras de servicios de salud, cuando detecte que los datos que se encuentran en la base de datos provista por la entidad responsable del pago o en la base de datos del Ministerio de la Protección Social difieren de los datos que presenta físicamente o RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008 14AGO2008 HOJANo 12 informe el usuario, o cuando el usuario no aparece en la base de datos y presenta una documentación que lo acredita como afiliado. Las posibles inconsistencias pueden ser: errores en la escritura de los nombres o apellidos, errores en el tipo y número del documento de identidad, errores en la fecha de nacimiento o inexistencia del usuario en la base de datos. Es importante aclarar que si las diferencias permiten considerar que se trata de dos personas distintas no opera este reporte. La información general del prestador puede estar preimpresa en los formatos. El envío del informe se realizará de acuerdo con las características definidas en el artículo 10 de la presente resolución. Diligenciamiento Número informe Corresponde a un número consecutivo que asigna el prestador y que se reinicia cada 24 horas. Fecha y hora Corresponde a la fecha (aaaa-mm-dd) y hora en formato 24 horas en la cual se diligencia el formato.

Información del prestador Nombre Registre el nombre completo del prestador de servicios de salud, tal como figura prestador en el formulario de habilitación de servicios radicado ante la dirección departamental o distrital de salud. NIT/CC Marque con una “X” la opción pertinente. NIT si la identificación se refiere a número de identificación tributaria asignado por la DIAN al prestador de servicios de salud, o CC, si se trata de la cédula de un profesional independiente. Número de Registre el número de identificación tributaria asignado por la DIAN al prestador identificación de servicios de salud, o el número de cédula si se trata de un profesional independiente. En caso de NIT adicione el dígito de verificación. Código Registre el código de habilitación asignado por la dirección departamental o distrital de salud en virtud del proceso de habilitación del prestador. Dirección Registre la dirección del prestador de servicios de salud conforme figura en la prestador declaración de habilitación. Teléfono Registre el indicativo y el número telefónico del prestador de servicios de salud. Departamento Registre el nombre del departamento en el cual se encuentra ubicado el prestador de servicios de salud. En las dos casillas registre el código asignado al departamento a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE. Municipio Registre el nombre del municipio en el cual se encuentra ubicado el prestador de servicios de salud. En las tres casillas registre el código asignado al municipio a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE. Entidad a la que Registre el nombre de la entidad responsable del pago y el código asignado, tal se le informa como aparece en la base de datos en la cual se realizó la verificación de derechos. Tipo de Marque con una “X” la opción pertinente. inconsistencia Datos del usuario (como aparecen en la base de datos) Apellidos y nombres Registre los nombres y apellidos del usuario, tal como figuran en la base de datos. Si el usuario sólo tiene un nombre o un apellido, en el espacio del segundo nombre o segundo apellido registre la expresión “no tiene”.

No deje espacios sin diligenciar. Tipo documento de identificación Marque con una “X” la opción pertinente, según sea el documento con el que aparece en la base de datos en la que se realizó la verificación de derechos. Número de documento de identificación Registre el número del documento tal como aparece en la base de datos en la que se realizó la verificación de derechos. RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008 14 AGO 2008 HOJANo 13 Fecha de Registre la fecha de nacimiento en números arábigos (año-mes-día) conforme nacimiento los datos que aparecen en la base de datos en la que realizó la verificación de derechos. Dirección de Registre la dirección que indique el usuario o acudiente como residencia residencia habitual. habitual Teléfono Registre el número de teléfono que le indique el usuario o acudiente. Departamento Registre el nombre y código del departamento en el cual reside habitualmente el usuario, según la información que suministre el usuario o acudiente. En las dos casillas registre el código asignado al departamento a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE Municipio Registre el nombre y código del municipio en el cual reside habitualmente el usuario, según la información que suministre el usuario o acudiente. En las tres casillas registre el código asignado al municipio a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE. Cobertura en salud. Marque con una “X” la opción correspondiente, al tipo de cobertura en salud sobre la cual el usuario o acudiente está solicitando servicios. Información de la posible inconsistencia Variable posiblemente incorrecta Marque con una “X" la opción correspondiente al dato o datos que se considera(n) posiblemente incorrecto(s). Datos según documento de identificación (físico) SOLAMENTE en los casos en los que exista diferencia, registre la información, EXACTAMENTE como figura en el documento físico presentado por el usuario. Observaciones Registre la información adicional que considere puede ser importante para mejorar la calidad de las bases de datos en relación con la identificación del usuario.

Información de la persona que reporta Persona que reporta Registre el nombre completo y el cargo o actividad desempeñada por la persona que reporta la posible inconsistencia. Teléfono Registre el número telefónico del prestador de servicios de salud, al cual se le puede llamar en caso de requerir información adicional respetando los campos definidos para indicativo, número y extensión. Si se trata de un número de celular institucional, regístrelo en las casillas correspondientes.

RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008 14AGO2008 HOJANo 14 ANEXO TÉCNICO No. 2 INFORME DE LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS NUMERO ATENCION | | | | Jrecha: [a[a]a] a | -[m[m[ - [df dJHora: [n[n[:[m INFORMACION DEL PRESTADOR Nombre pur LOCO LEE S Número [Código [Dirección prestador: Teléfono: | — indicativo número [Pepartamento: | | Municipio: ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) [copico: | | | DATOS DEL PACIENTE ] ] ] Ter Apellido 2do Apellido Ter Nombre 2do Nombre [Tipo Documento de Identificacion Registro Civil Tarjeta de identidad [Cédula de ciudadanía Pasaporte ¡Adulto sin identificación Menor sin identificación Número documento de identificacion [Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento a Í a | a | al - Teléfono: Clasificación Triage H Paciente Viene Remitido Di Do Dirección de Residencia Habitual: Departamento: [ ] [Municipio: ' INFORMACION DE LA ATENCION [Cobertura en salud [Regimen Contributivo [Regimen Subsidiado - total Origen de la atención Enfermedad General Plan adicional de salud ¡Otro [Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Población pobre No asegurada con SISBEN Desplazado U E Fecha: [aJa|a|a| -[m[m| -[d[dJHora: [h[h[:[m[m] [accidente de trabajo [evento Catastrófico 1. Rojo 2. Amarillo

3. Verde ¡Enfermedad Profesional ¡Accidente de tránsito Ingreso a Urgencias [Nombre del prestador de servicios de salud que remite Código Departamento: [| Jmunicipio: Motivo de consulta: Impresión Diagnóstica: Codigo CIE1O Descripción Diagnóstico principal Diagnóstico relacionado 1 Diagnóstico relacionado 2 Diagnóstico relacionado 3 Destino del Paciente [Contrarremisión ¡Otro Domicilio Internación E E INFORMACION DE LA PERSONA QUE INFORMA indicativo, número extensión ¡Observación Remisión Nombre de quien informa Teléfono [Teléfono celular: [Cargo o actividad: MPS-AIU V5.0 2008-07-11 INFORME DE LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS INSTRUCTIVO PARA SU ADECUADO DILIGENCIAMIENTO Instrucciones generales Este formato tiene por objeto estandarizar la información que deben remitir los prestadores de servicios de salud a las entidades responsables del pago cuando se presta a un paciente el servicio de atención inicial de urgencias. Debe ser diligenciado por el funcionario que designe el prestador, una vez el médico tratante haya establecido la impresión diagnóstica y definido el destino del paciente. RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008 14AGO2008 HOJANo 15 El envío del informe se realizará de acuerdo con las características definidas en el artículo 10 de la presente resolución Diligenciamiento Número atención Corresponde a un número consecutivo que asigna el prestador y que se reinicia cada 24 horas. Fecha y hora Corresponde a la fecha (aaaa-mm-dd) y hora en formato 24 horas en la cual se diligencia el formato. Información del prestador Nombre IPS Registre el nombre completo del prestador de servicios de salud, tal como figura en el formulario de habilitación de servicios radicado ante la dirección departamental o distrital de salud. NIT/CC Marque con una “X"” la opción pertinente.

NIT si la identificación se refiere a número de identificación tributaria asignado por la DIAN al prestador de servicios de salud, o CC, si se trata de la cédula de un profesional independiente. Número de identificación Registre el número de identificación tributaria asignado por la DIAN al prestador de servicios de salud, o el número de cédula si se trata de un profesional independiente. En caso de NIT adicione el dígito de verificación. Código Registre el código de habilitación asignado por la dirección departamental o distrital de salud en virtud del proceso de habilitación del prestador. Dirección Registre la dirección del prestador de servicios de salud conforme figura en la prestador declaración de habilitación. Teléfono Registre el indicativo y el número telefónico del prestador de servicios de salud. Departamento Registre el nombre del departamento en el cual se encuentra ubicado el prestador de servicios de salud. En las dos casillas registre el código asignado al departamento a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE. Municipio Registre el nombre del municipio en el cual se encuentra ubicado el prestador de servicios de salud. En las tres casillas registre el código asignado al municipio a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE. Entidad a la que se le informa (pagador) Registre el nombre de la entidad responsable del pago y el código asignado, tal como aparece en la base de datos en la cual se realizó la verificación de derechos. Datos del paciente Apellidos y nombres Registre los nombres y apellidos del paciente, tal como figuran en la base de datos. Si el paciente sólo tiene un nombre o un apellido, en el espacio del segundo nombre o segundo apellido registre la expresión “no tiene”. No deje espacios sin diligenciar. Tipo documento de identificación Marque con una “X” la opción pertinente, según como aparece en la base de datos en la que se realizó la verificación de derechos. Número de documento de identificación Registre el número del documento que aparece en la base de datos en la que se realizó la verificación de derechos.

Fecha de nacimiento Registre la fecha de nacimiento en números arábigos (año-mes-día) conforme los datos que aparecen en la base de datos en la que realizó la verificación de derechos. Dirección de residencia habitual Registre la dirección que indique el paciente o su acudiente, como residencia habitual. Teléfono Registre el número de teléfono que el paciente o su acudiente indique. Departamento Registre el nombre del departamento en el cual reside habitualmente el paciente. En las dos casillas registre el código asignado al departamento a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE.. Municipio Registre el nombre del municipio en el cual reside habitualmente el paciente. En las tres casillas registre el código asignado al municipio a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE. Cobertura en salud Marque con una “X” la opción correspondiente al tipo de cobertura en salud sobre la cual el paciente está solicitando servicios. RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008 14AGO2008 HOJANo 16 Información de la atención Origen Marque con una “X” la opción correspondiente al origen de la afección que motiva la consulta del paciente al servicio de urgencias. Es posible marcar simultáneamente las opciones accidente de trabajo y accidente de tránsito cuando el accidente de tránsito corresponda a un accidente de trabajo. Clasificación Triage Seleccione la clasificación dada al paciente por la persona que realizó el Triage, según la clasificación única establecida por el Ministerio de la Protección Social. Ingreso a Urgencias Registre la fecha y hora en la cual ingresó el paciente al servicio de urgencias. Siga el formato año, mes, día y hora en formato de 24 horas. Paciente viene remitido Seleccione la opción pertinente. En caso afirmativo, registre el nombre del prestador remitente, así como el código de habilitación, el nombre del departamento y del municipio en el cual se encuentra ubicado dicho prestador con los códigos asignados en la codificación del DIVIPOLA.

Motivo de Consulta Registre brevemente el motivo de consulta que originó la atención inicial de urgencias. Impresión Diagnóstica Registre el código y la descripción del diagnóstico tal como aparece en la CIE- 10, tanto para el diagnóstico principal como para los diagnósticos relacionados que definió el médico luego de la atención inicial de urgencias. Destino del paciente Registre con una “X” la opción adecuada. La opción “Contrarremisión” debe ser marcada en el caso de pacientes remitidos, en los cuales una vez terminada la atención inicial de urgencias, el profesional defina que el paciente puede seguir siendo manejado en el prestador remitente. Marque “otro” si el paciente es enviado a otra entidad no hospitalaria: ancianato, albergue, cárcel, entre otras. Información de la persona que informa Persona que informa Registre el nombre completo y el cargo o la actividad desempeñada por quien elabora el informe. Teléfono Registre el número telefónico del prestador de servicios de salud, al cual se le puede llamar en caso de requerir información adicional respetando los campos definidos para indicativo, número y extensión. Si se trata de un número de celular institucional, regístrelo en las casillas correspondientes.

RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008 14AGO2008 HOJANo 17 ANEXO TÉCNICO No. 3 SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD numero pe soLiciruo | | | | | | | | | | Jrecna: [a[a[ a] a [-[m[m] -[a[ «o]uora: [0] 0[:[m[n INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitante) [Nombre 1H EONTTTTTTTT] 153 [Número D' [Código Dirección prestador: Teléfono: aca one Departamento: T Jenaro: [ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR) cobico: | | | DATOS DEL PACIENTE 1er Apellido 2do Apellido Ter Nombre 2do Nombre [Tipo Documento de Identificación Registro Civil Pasaporte OA III 1111] [Tarjeta de identidad [Adulto sin identificación Número documento de identificación [Cédula de ciudadanía Menor sin identificación [Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento aJa]a]a]-[m]m] -[a]0 Dirección de Residencia Habitual: Teléfono: Departamento: [| municipio: Frelétono celular TT YT] Jeoreocrcirónco [Cobertura en salud Regimen Contributivo [Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud Regimen Subsidiado - total Población pobre No asegurada con SISBEN Desplazado Otro INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS Prioridad de la [Origen de la atención Tipo de servicios solicitados atención lonas General Prns de trabajo [reno Catastrófico [A a la atención inicial de urgencias Ps [Enfermedad Profesional ¡Accidente de tránsito Servicios electivos No prioritaria Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion: [Consulta Ex

terna [hospitalización — Servicio ] Cama [TT ITI Urgencias Manejo integral según Guía de : Código CUPS Cantidad Descripción oouorswne 10| 11] 13| 14] 15| 16| 17| 18| 19| 20| Justificación Clínica: Impresión Diagnóstica: Codigo CIEJO—— Descripción Diagnóstico principal Diagnóstico relacionado 1 Diagnóstico relacionado 2 INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA Nombre de que solicita teiérono |] EPT] indicativo. número extensión [Cargo o actividad: [Teléfono celular: 1000 O MPS-SAS V5.0 2008-07-11 RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008 14AGO2008 HOJANo 18 SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD INSTRUCTIVO PARA SU ADECUADO DILIGENCIAMIENTO Instrucciones generales Este formato tiene por objeto estandarizar la información que deben enviar los prestadores de servicios de salud a las entidades responsables del pago para solicitar autorización de servicios si en el acuerdo de voluntades se tiene establecido como requisito la autorización. El formato se utilizará en los siguientes casos: a. Cuando el paciente al que le han prestado un servicio de atención inicial de urgencias, requiere la prestación de servicios adicionales. b. Para solicitar una autorización adicional cuando se requiera ampliar la autorización inicial, sea en urgencias o en hospitalización. c. Solicitud de servicios electivos. El formato debe ser diligenciado por la persona que designe la IPS, pero en todo caso la información deberá ser tomada de la historia clínica. Debe ser enviado dentro de los términos definidos en los artículos 4? y 6? de la presente resolución. El envío del informe se realizará de acuerdo con las características definidas en el artículo 10 de la presente resolución. Diligenciamiento Número de Corresponde a un número consecutivo que asigna el prestador y que se solicitud reinicia cada primero de enero.

Fecha y hora Corresponde a la fecha y hora en la cual se diligencia el formato. Información del prestador (Solicitante) Nombre del Registre el nombre completo del prestador de servicios de salud, tal como prestador de figura en el formulario de habilitación de servicios radicado ante la dirección servicios de salud | departamental o distrital de salud. NIT/CC Marque con una “X"” la opción pertinente. NIT si la identificación se refiere a número de identificación tributaria asignado por la DIAN al prestador de servicios de salud, o CC, si se trata de la cédula de un profesional independiente. Número de Registre el número de identificación tributaria asignado por la DIAN al identificación prestador de servicios de salud, o el número de cédula si se trata de un profesional independiente. En caso de NIT adicione el dígito de verificación. Código Registre el código de habilitación asignado por la dirección departamental o distrital de salud en virtud del proceso de habilitación del prestador. Dirección Registre la dirección del prestador de servicios de salud conforme figura en la prestador declaración de habilitación. Teléfono Registre el indicativo y el número telefónico del prestador de servicios de salud. Departamento Registre el nombre del departamento en el cual se encuentra ubicado el prestador de servicios de salud. En las dos casillas registre el código asignado al departamento a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE. Municipio Registre el nombre del municipio en el cual se encuentra ubicado el prestador de servicios de salud. En las tres casillas registre el código asignado al municipio a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE. Entidad a la que Registre el nombre de la entidad responsable del pago y el código asignado, se le solicita tal como aparece en la base de datos en la cual se realizó la verificación de autorización derechos. RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008 14AGO 2008 HOJANo 19 Datos del paciente Apellidos y nombres Registre los nombres y apellidos del paciente, tal como figuran en la base de datos.

Si el paciente sólo tiene un nombre o un apellido, en el espacio del segundo nombre o segundo apellido registre la expresión “no tiene”. No deje espacios sin diligenciar. Tipo documento de identificación Marque con una X la opción pertinente, según sea el documento con el que aparece en la base de datos en la que se realizó la verificación de derechos. Número de documento de identificación Registre el número del documento que aparece en la base de datos en la que se realizó la verificación de derechos. Fecha de nacimiento Registre la fecha de nacimiento en números arábigos (año-mes-día) conforme los datos que aparecen en la base de datos en la que realizó la verificación de derechos. Dirección de residencia habitual Registre la dirección que indique el paciente o acudiente, como residencia habitual. Teléfono Registre el número de teléfono que el paciente o acudiente indique. Departamento Registre el nombre del departamento en el cual reside habitualmente el paciente, según la información que él o su acudiente suministre. En las dos casillas registre el código asignado al departamento a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE.. Municipio Registre el nombre del municipio en el cual reside habitualmente el paciente, según la información que él o su acudiente suministre. En las tres casillas registre el código asignado al municipio a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE. Teléfono Registre el número del teléfono fijo o celular del paciente o acudiente. Este dato será especialmente útil en los casos de servicios electivos, pues a él le podrá informar la entidad responsable del pago, el nombre del prestador y la fecha en se le prestará el servicio. Correo electrónico Registre la dirección de correo electrónico a la cual el paciente o acudiente desea que le sea informada la respuesta de la autorización de servicios electivos. Si no tiene, registre “no tiene”, Cobertura en salud Marque con una “X” la opción correspondiente, al tipo de cobertura en salud sobre la cual el usuario está solicitando servicios.

Información de la atención y servicios solicitados Origen de la atención Marque con una “X” la opción correspondiente al origen de la afección que motiva la solicitud del servicio. Es posible marcar simultáneamente las opciones accidente de trabajo y accidente de tránsito cuando el accidente de tránsito corresponda a un accidente de trabajo. Tipo de servicios solicitados Marque con una “X” la opción correspondiente, si el servicio requerido es posterior a la atención inicial de urgencias, o si se trata de un servicio electivo. Prioridad de la autorización De tratarse de un servicio electivo, indique si a juicio del profesional tratante, el servicio requerido es de carácter prioritario. Ubicación de paciente al momento de la solicitud de autorización Marque con una “X” la opción correspondiente. En caso de encontrarse hospitalizado, indique el nombre del servicio y el número de la cama. Manejo integral según Guía Cuando el servicio requerido por el paciente corresponda a una guía de atención concertada con la entidad responsable del pago, diligencie el nombre de la guía. Servicios solicitados En caso de que la autorización sea detallada, registre el o los códigos CUPS, la cantidad (si aplica), el o la descripción del servicio (s) solicitados (s). En los casos de servicios que requieran internación, la solicitud debe detallar los servicios principales que la justifican, tales como estancia, procedimientos quirúrgicos o ayudas diagnósticas O terapéuticas de mediana y alta complejidad. Justificación clínica Describa brevemente la justificación del servicio solicitado. De ser pertinentes registre los resultados paraclínicos que justifican la solicitud. Impresión Registre el código CIE-10 y la descripción del diagnóstico tal como aparece RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008 14AGO2008 HOJANo 20 Diagnóstica en la CIE-10, tanto para el principal como para los diagnósticos relacionados que justifican los servicios solicitados.

Información de la persona que solicita Persona que Registre el nombre y registro profesional del profesional que ordenó la solicita práctica de los servicios solicitados en la historia clínica. Teléfono Registre el número telefónico del prestador de servicios de salud, al cual se le puede llamar en caso de requerir información adicional respetando los campos definidos para indicativo, número y extensión. Si se trata de un número de celular institucional, regístrelo en las casillas correspondientes. RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008 14AGO2008 HOJANo 21 ANEXO TÉCNICO No. 4 AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL y) AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD NUMERO AUTORIZACION | | | | | | | [ | | Jrecha: [afa[aJa[-[m[m/ -[d[a] Hora:[n[n]:[m[m[m|m ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO [cobico: | | | | | | INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado) Nombre pur OOO TI TTTT eo Número D [Código DI II TT TI] [Prección prestador: raerono,.

AAA [ Y] Indicativo número Departamento: [| Municipio: LIT DATOS DEL PACIENTE 1er Apellido 2do Apellido Ter Nombre 2do Nombre Tipo Documento de Identificación Registro Civil Pasaporte OI] Tarjeta de identidad [Adulto sin identificación Número documento de Identificación [Cédula de ciudadanía Menor sin identificación [Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento [a]a]a]a] -[m]m] [4] 4 Dirección de Residencia Habitual: Teléfono: Departamento: L-] JMunicipio: frelerono cea YAA LIL Jeoreo electrónico SERVICIOS AUTORIZADOS Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion: E [pospitalización — Servicio ] Cama [TT TT] Urgencias Manejo integral según Guía de : Código CUPS Cantidad Descripción oo Joso NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN: | | | | | | | | | | Jrecha: [2[ a] a] a | - [m[m| -[ 0] ¿Juora: [»[n]:[m[m PAGOS COMPARTIDOS Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago ¡Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de la autorización | Reclamo de tiquete, bono o vale de pago Oo Recaudo del prestador Concepto Valor en pesos Porcentaje (44) Valor máximo (Tope) en pesos Cuota moderadora Copago Cuota de recuperación Otro INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA Nombre de quien autoriza Fretérono LIT] III III IIA Indicativo número. extensión [Cargo o actividad: [Teléfono celular: LLITITIJTÍ! MPS-ASS V5.0 2008-07-11 RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008 14AGO2008 HOJANo 22 AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD INSTRUCTIVO PARA SU ADECUADO DILIGENCIAMIENTO Instrucciones generales Mediante el presente formato se

estandariza el contenido de la información que debe diligenciar la entidad responsable del pago al prestador de servicios de salud cuando emite una autorización, si no se tiene acuerdo de voluntades, o si en el acuerdo de voluntades se tiene establecido como requisito, sea ella para prestar servicios posteriores a la atención inicial de urgencias, ampliar una autorización previamente emitida, o para autorizar servicios electivos, sean ellos de carácter hospitalario o ambulatorio. Debe ser diligenciado por el funcionario designado por la entidad responsable del pago, dentro de los términos definidos en los artículos 5* y 7? de la presente resolución. El envío del informe al prestador autorizado se realizará de acuerdo con las características definidas en el artículo 10 de la presente resolución. En caso de que la autorización se emita para que el servicio solicitado sea prestado por un prestador diferente de quien solicita, los datos del prestador serán los del que efectivamente está siendo autorizado para la prestación del servicio, pero la respuesta debe enviarse a los dos prestadores. Diligenciamiento: Número de Corresponde a un número consecutivo que asigna la entidad responsable autorización: del pago y que se reinicia cada primero de enero. Fecha y Hora: Corresponde a la fecha y hora en la cual se diligencia el formato. Entidad Corresponde al nombre y código de la entidad responsable del pago que responsable del emite la autorización. Este dato puede estar preimpreso en la entidad pago: responsable del pago. Información del prestador (autorizado) Nombre del Registre el nombre completo del prestador de servicios de salud al que se prestador de está autorizando la prestación del servicio. servicios NIT/CC Marque con una “X” la opción pertinente. NIT si la identificación se refiere a número de identificación tributaria asignado por la DIAN al prestador de servicios de salud, o CC, si se trata de la cédula de un profesional independiente. Número de Registre el número de identificación tributaria asignado por la DIAN al identificación prestador de servicios de salud, o el número de cédula si se trata de un profesional independiente.

En caso de NIT adicione el dígito de verificación. Código Registre el código de habilitación del prestador al cual se está autorizando la prestación del servicio, asignado por la dirección departamental o distrital de salud en virtud del proceso de habilitación. Dirección prestador | Registre la dirección del prestador de servicios de salud al cual se está autorizando la prestación del servicio, Teléfono Registre el indicativo y el número telefónico del prestador de servicios de salud al cual se está autorizando la prestación del servicio. Departamento Registre el nombre del departamento en el cual se encuentra ubicado el prestador de servicios de salud, al cual se está autorizando la prestación del servicio. En las dos casillas registre el código asignado al departamento a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE. Municipio Registre el nombre del municipio en el cual se encuentra ubicado el prestador de servicios de salud, al cual se está autorizando la prestación RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008 14 AGO 2008 HOJANo 23 del servicio. En las tres casillas registre el código asignado al municipio a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE. Datos del paciente Apellidos y nombres Registre los nombres y apellidos del paciente, tal como figuran en la solicitud de autorización. Si el paciente sólo tiene un nombre o un apellido, en el espacio del segundo nombre o segundo apellido registre la expresión “no tiene”. No deje espacios sin diligenciar. Tipo documento de identificación Marque con una X la opción pertinente, según sea el documento con el que aparece en la base de datos de la entidad responsable del pago. Número de documento de identificación Registre el número del documento que aparece en la base de datos de la entidad responsable del pago. Fecha de nacimiento Registre la fecha de nacimiento en números arábigos (año-mes-día) conforme los datos que aparecen en la base de datos de la entidad responsable del pago. Dirección de residencia habitual Registre la dirección de la residencia habitual tal como aparece en la solicitud de autorización.

Teléfono Registre el número de teléfono de la residencia habitual tal como aparece en la solicitud de autorización. Departamento Registre el nombre y código del departamento en el cual reside habitualmente el paciente, según la solicitud de autorización. En las dos casillas registre el código asignado al departamento a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE. Municipio Registre el nombre y código del municipio en el cual reside habitualmente el paciente, según la solicitud de autorización.. En las tres casillas registre el código asignado al municipio a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE. Teléfono Registre el número del teléfono fijo o celular del paciente o acudiente. Correo electrónico Registre la dirección de correo electrónico a la cual el paciente desea que le sea informada la respuesta de la autorización de servicios electivos. Si no tiene, registre “no tiene”. Servicios autorizados Ubicación de paciente al momento de la solicitud de autorización Marque con una “X” la opción correspondiente. En caso de encontrarse en hospitalización, indique el servicio y número de cama, de acuerdo con la información enviada en la solicitud formulada por el prestador Manejo integral Cuando el servicio requerido por el paciente corresponda a una guía de según Guía atención concertada con la entidad responsable del pago, diligencie el nombre de la guía. Servicios En caso de que la autorización sea detallada, registre el o los códigos autorizados CUPS, la cantidad (si aplica), el o la descripción del servicio(s) autorizado(s). En los casos de servicios que requieran internación, la autorización debe detallar los servicios principales que la justifican, tales como estancia, procedimientos quirúrgicos o ayudas diagnósticas o terapéuticas de mediana y alta complejidad. Solicitud de origen Registre el número de la solicitud a la cual se está dando respuesta y la fecha y hora de la misma. Pagos compartidos Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago.