Por el cual se adopta el Manual Unico para la Calificación de la Invalidez.

Técnicas de estudio: Uretroscopia, uretrografía, cistouretrografía, endoscopia, uretrometría, cistometrografía, entre otras. 6.4.2. Criterios para la evaluación de la deficiencia por alteraciones deuretra. i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 4.9% Existen síntomas y signos de patología uretral, los cuales requieren terapia intermitente para con su control. ii. Clase II: Deficiencia global: 5 - 9.9% Hay síntomas y signos de patología uretral que no pueden ser controlados efectivamente mediante tratamiento. Ejemplo: Grave fractura de pelvis, periné lacerado. 6.5 ORGANOS GENITALES MASCULINOS 6.5.1. Descripción Los órganos genitales masculinos comprenden el pene, escroto, testículos, epidídimo, cordones espermáticos, próstata y vesículas seminales. 6.5.1.1. Pene: Síntomas y signos: incluyen anormalidades de erección, sensación y pérdida parcial o completa del pene. Criterios Generales para la Valoración de la deficiencia por patología del pene: Cuando se evalúa la función del pene es necesario considerar tanto la deficiencia de la función sexual como la deficiencia de la uretra, las cuales deben combinarse para la calificación final.

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 2.4 % Es posible la función sexual, pero con diversos grados de dificultad en la erección, eyaculación, la conciencia de ésta, o ambas. Ejemplo: Fibrosis postraumática de cuerpo cavernoso izquierdo. ii. Clase II: Deficiencia global: 2.5 - 4.9% Es posible la función sexual con erección suficiente, pero sin eyaculación o conciencia de ésta. Ejemplo: Insuficiencia genito-uretral postraumática. iii. Clase III: Deficiencia global: 5.0 - 7.5% No es posible la función sexual. Ejemplo: Insuficiencia postraumática neurológica y vascular peneana. 6.5.1.2. Escroto: Síntomas y signos: incluye dolor, aumento de tamaño, pérdida de la movilidad y ubicación inapropiada de testículo. Técnicas de Ayuda diagnóstica: Incluye observación, palpación y examen testicular entre otras. Criterios para la Evaluación de la deficiencia Permanente por Alteraciones del Escroto:

i. Clase I: Deficiencia global: 0 % Existen síntomas y signos de pérdida o de enfermedad de escroto y no hay prueba de mala función testicular, aunque pueda haber mala posición de los testículos. Ejemplo: Ablación de la piel escrotal, que permite total reconstrucción del escroto. ii. Clase II: Deficiencia global: 0 - 2.4 % * Existen síntomas y signos de alteración estructural o de enfermedad del escroto, que requieren re-ubicar los testículos en otra posición distinta a la escrotal para preservar su función y exista dolor o incomodidad con actividad; o bien * Existe pérdida total del escroto, la que en general corresponde a absceso escrotal diabético por lo que debe ponderarse con el deterioro correspondiente a la Diabetes Mellitus. Ejemplo: Ablación de la piel escrotal por quemadura. 6.5.1.3. Testículos, Epidídimo y los Cordones Espermáticos. Síntomas y Signos: dolor referido, alteraciones de los caracteres sexuales secundarios, cambios en el tamaño, contorno, posición y textura de estas estructuras. Anormalidades del semen y de las hormonas testiculares. Técnicas de Ayuda diagnóstica: Vasografía, linfangiografía, arteriografía espermática, venografía, biopsia, espermograma, análisis bioquímico de semen, estudios de hormona folículo- estimulante, excreción de cetosteroides e hidroxiesteroides, entre otros. Criterios para evaluar la deficiencia Permanente por Alteraciones de Testículos, Epidídimo y los Cordones Espermáticos:

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 2.9% * Síntomas y signos de enfermedad de los testículos, de los epidídimos, de los cordones espermáticos, o de ambos, registrándose alteraciones natómicas. * No requiere tratamiento constante. * No existen anomalías de la función seminal; o bien, * Existe un solo testículo. ii. Clase II: Deficiencia global: 3.0 - 6.9% * Existen síntomas y signos de enfermedad de los testículos, de los epidídimos, del cordón espermático o de ambos, y existe una alteración natómica. * Requiere de tratamiento frecuente o constante. * Existen anomalías seminales y hormonales detectables. iii. Clase III: Deficiencia global: 7.0 - 10.0% El trauma o la enfermedad produce pérdida anatómica bilateral o no existe función seminal y hormonal detectable de los testículos, de los epidídimos, de los cordones espemáticos, o de ambos. 6.5.1.4. Próstata y vesículas seminales. Síntomas y signos: puede incluir dolor local o referido, cambios de la consistencia, tamaño y textura detectables por el examinador; transtornos de la función de los cordones espermáticos, epidídimos y testículos; oligospermia, hemospermia y síntomas urinarios, entre otros. Técnicas de ayuda diagnóstica: Incluyen urografía, endoscopia, cateterización uretral y espermática, vasografía, biopsia, análisis de secreción prostática y patrones hormonales, entre otros. Criterios para la Evaluación de la Deficiencia Permanente por alteraciones de la Próstata y de las Vesículas Seminales:

i. Clase I: Deficiencia global: 0% * Existen síntomas y signos de disfunción o enfermedad prostática, vesicular seminal, o ambas. * Existe alteración anatómica. * No se requiere tratamiento constante. Ejemplo: Prostatitis crónica con exacerbaciones febriles agudas. ii. Clase II: Deficiencia global: 0 - 2.4% * Existen síntomas y signos frecuentes de disfunción o de enfermedad prostática, vesicular seminal o ambas. * Existe alteración anatómica. * Requiere de tratamiento constante. Ejemplo: Prostatitis aguda recurrente y crónica. iii. Clase III: Deficiencia global: 2.5 - 5.0% Hay ablación de la próstata, vesículas seminales, o ambas. 6.6 ORGANOS GENITALES FEMENINOS 6.6.1. Descripción Bajo este concepto se incluyen vulva, vagina, útero, trompas de Falopio y ovarios. Para determinar la deficiencia se reconoce que la edad influye mientras la mujer se encuentra en edad reproductiva. 6.6.2. Vulva y Vagina. Síntomas y signos: incluyen pérdida o alteraciones de la sensibilidad, agenesia parcial o completa, signos de inflamación, leucorrea, fetidez, eritemas, dispareunia, cicatrices y úlceras, entre otros. Técnicas de Ayuda diagnóstica: Observación, Palpación, Tacto, Especuloscopia, citologías, colposcopia, frotis de secreción vaginal y biopsias, entre otros. Criterios para la Evaluación de la deficiencia Permanente por alteraciones de la Vulva y de la Vagina: i.

Clase I: Deficiencia global: 0 - 4.9% * Existen síntomas y signos de enfermedad o deformidad de la vulva, de la vagina, o de ambas, que no requieren tratamiento constante. * Es posible el coito. * La vagina está preparada para el parto vaginal durante los años premenopáusicos. Ejemplo: Dermatitis vulvar e intertrigo. ii. Clase II: Deficiencia global: 5 - 14.9% * Existen síntomas y signos de enfermedad o deformidad de la vulva, de la vagina, o de ambas, que requieren de tratamiento constante. * Es posible el coito con diferentes grados de dificultad. * Durante los años premenopáusicos está limitada la adecuación para el parto vaginal. Ejemplo: Estenosis vaginal postoperatoria severa. iii. Clase III: Deficiencia global: 15 - 20% * Existen síntomas y signos de enfermedad o deformidad de la vulva, de la vagina, o de ambas, que no se controlan con tratamiento. * No es posible el coito. * Durante los años premenopáusicos no es posible el parto vaginal. Ejemplo: Fístula vesico-recto-vaginal con ausencia parcial de vagina. 6.6.3. Cuello y Utero: Síntomas y signos: alteraciones menstruales, de la fertilidad, del embarazo o el trabajo de parto. Estenosis o atresia del canal cervical, incompetencia cervical, hemorragias genitales, desplazamientos y masas uterinas, entre otros. Técnicas de Ayuda diagnóstica: Incluyen estudio de secreción cervical, legrado-biopsia cervical o uterino, histerografía, histeroneumografía, ecografía pélvica o vaginal, perfil hormonal, curva de temperatura basal, estudio de viabilidad de espermatozoides en la mujer, curetaje endometrial, colposcopia y amniocentesis, entre otras.

Criterios para la evaluación de la deficiencia Permanente por Alteraciones del Cuello y del Utero: i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 4.9% * Existen síntomas y signos de enfermedad o deformidad del cuello, del útero, o de ambos, que no requieren tratamiento permanente; o, * Si existe estenosis cervical, no requiere tratamiento; * Existe pérdida anatómica del cuello, del útero, o de ambos en los años postmenopáusicos. Ejemplo: Carcinoma in situ de cérvix, con ausencia de cérvix y fondo uterino en una mujer postmenopáusica de 60 años. ii. Clase II: Deficiencia global: 5 - 14.9% * Existen síntomas y signos de enfermedad o deformidad del cuello, del útero o de ambos, que requieren tratamiento continuo; o bien, * Existe estenosis cervical, que requiere de tratamiento continuo. Ejemplo: Estenosis cervical incompleta en una mujer de 30 años. iii. Clase III: Deficiencia global: 15 - 20% * Existen síntomas o signos de enfermedad o deformidad del cuello, del útero, o de ambos, que no son controlados con tratamiento; o bien, * La estenosis cervical es completa; o bien * En los años premenopáusicos tiene lugar la pérdida completa funcional, anatómica, o ambas, del cuello, del útero, o de ambos. Ejemplo: Ausencia parcial del cuello cervical con incompetencia del mismo. 6.3.4. Trompas de Falopio y Ovarios: Síntomas y signos: sangrado vaginal, alteraciones de morfología, síndrome febril, trastornos de fertilidad, dismenorreas, disfunciones hormonales, hirsutismo, disfunciones menstruales y masas pélvicas, entre otras.

Técnicas de Ayuda diagnóstica: Salpingografía, colpocentesis, colposcopia, imagenología pélvica, biopsia ovárica, perfil hormonal y curva de temperatura basal, entre otros. Para evaluar las alteraciones de tipo hormonal, deben tenerse en cuenta los criterios de evaluación del sistema endocrino y combinarlos. Criterios para evaluar la deficiencia Permanente por alteraciones de las Trompas de Falopio y los ovarios: i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 4.9% * Existen síntomas o signos de enfermedad o deformidad de las Trompas de Falopio, de los ovarios o de ambos, que no requieren de tratamiento; o bien, * Sólo una Trompa de Falopio, un ovario, o ambos, está funcionando en los años premenopáusicos; o bien, * Existe pérdida bilateral de la función de las trompas de Falopio, de los ovarios, o de ambos en los años postmenopáusicos. Ejemplo: Estenosis parcial de las Trompas de Falopio en una mujer de 28 años. ii. Clase II: Deficiencia global: 5 - 14.9% Existen síntomas y signos de enfermedad o deformidad de las trompas de Falopio, ovarios, o de ambos, que requieren tratamiento constante, pero subsiste la permeabilidad de las trompas y es posible la ovulación y fertilización. Ejemplo: Menstruación anovulatoria con salpingooforectomía unilateral en una mujer de 27 años. iii. Clase III: Deficiencia global: 15 - 20% Existen síntomas y signos de enfermedad o deformidad de las trompas de Falopio, de los ovarios, o ambos, y hay pérdida total de la permeablidad de trompas o falla total para producir óvulos en los años premenopáusicos, u ooforectomía bilateral. Ejemplo: Salpingectomía bilateral en una mujer de 32 años. CAPITULO VII. SISTEMA CARDIOVASCULAR

7. SISTEMA CARDIOVASCULAR 7.1 INTRODUCCION Los diversos grados de deficiencia permanente del Sistema Cardiovascular son el resultado de cualquier anormalidad anatómica o funcional del mismo. Estas normas señalan criterios y métodos para determinar el grado de deficiencia permanente de las personas por alteraciones cardiovasculares. La evaluación de la deficiencia del Sistema Cardiovascular presenta ciertas características y consideraciones diferentes a las de otros Sistemas Orgánicos. Se debe considerar que la lesión genera una deficiencia permanente sólo después de agotar las medidas terapéuticas, quirúrgicas o de rehabilitación, o después de un tiempo prudencial de ocurrido un episodio agudo, como por ejemplo, el tiempo necesario para el desarrollo de circulación colateral posterior a una oclusión coronaria. Se requiere un período de por lo menos 6 meses antes de evaluar la deficiencia permanente ocasionada por un infarto agudo del miocardio. Cualquier solicitud de calificación de invalidez antes de este plazo deberá en general ser rechazada. Si se ha realizado una intervención quirúrgica el período de observación deberá ser por lo menos de un año. Uno de los problemas que presenta la evaluación cardiovascular es la frecuente disparidad entre los signos físicos encontrados y la sintomatología subjetiva. Un paciente crónico puede presentar un examen físico normal, incluyendo ECG y estudio radiográfico y estar severamente limitado por angina de pecho. Por razones prácticas, se han establecido tres grupos de patologías que afectan este sistema: i. Enfermedades del corazón. ii. Enfermedad vascular hipertensiva. iii. Enfermedades vasculares que afectan a las extremidades. iv. Enfermedades de los grandes vasos (Aorta, Cava y colaterales). A su vez cada grupo se divide en subgrupos.

Cuando los hallazgos clínicos son tales que un paciente no puede ser calificado en sólo uno de dichos grupos, o sus patologías van más allá de dicha clasificación, la evaluación de la deficiencia deberá combinarse de acuerdo con cada una de las patologías. 7.2 ENFERMEDADES DEL CORAZON 7.2.1 Cardiopatías Adquiridas Las miocardiopatías, especialmente la hipertrófica y las estenosis valvulares, pueden ocasionar daños importante como insuficiencia cardíaca, síncope de esfuerzo y trastornos del ritmo, sin que exista evidencia de crecimiento de cavidades en el estudio radiológico. La anamnesis y el examen físico pueden dar manifestaciones positivas en la mayoría de los casos, sin embargo los exámenes paraclínicos deben confirmar lo anterior. El electrocardiograma y sobre todo el ECO-Doppler pueden mostrar alteraciones significativas reflejando anormalidades morfológicas valvulares, engrosamiento de las paredes y alteraciones en los flujos (Doppler). Un Eco-Doppler normal prácticamente excluye la presencia de valvulopatía significativa del adulto y también la presencia de una miocardiopatía hipertrófica. 7.2.2 Enfermedad isquémica del miocardio Una enfermedad coronaria puede producir severa incapacidad debida a la angina. El dolor debe tener las características clínicas que se señalan a continuación y debe estar respaldado por evidencia objetiva. Se considera el dolor anginoso aquel que se siente a nivel retroesternal, producido por el esfuerzo y que se alivia rápidamente, en menos de un minuto con cápsulas sublinguales de nitroglicerina o nitratos de acción rápida, o bien con el reposo. Las características del dolor se describen clásicamente como el dolor opresivo, aplastante, de tipo ardor o quemazón, localizado en la región retroesternal.

El dolor causado por el esfuerzo deberá ser descrito específicamente en relación con los factores desencadenantes, tipo, grado, cuantía de intensidad, carácter, ubicación, duración y su respuesta a los nitratos o al reposo. Las manifestaciones irradiadas del dolor tales como, dolor de garganta, maxilar inferior, hombros, brazos y manos, tienen igual validez para ser consideradas como angina, lo mismo que el dolor retroesternal típico. Se excluye el dolor agudo, punzante, desencadenado por los movimientos, la respiración, o ambos, que por lo general no corresponden a angina. Cuando la angina la produce una "placa fija" y es del tipo llamado "crónico estable", el dolor es reproducible en el tiempo, es decir la persona refiere dolores con factores desencadenantes similares de un día a otro; son dolores generalmente provocados por esfuerzos leves a moderados (Capacidad Funcional 1 a 2 máximo) y nunca de reposo. No hay progresión de la severidad del cuadro doloroso a lo largo del tiempo. La presencia del dolor en reposo o bien que sea evolutivo en el tiempo, con disminución de la capacidad funcional, aumento de los requerimientos de nitratos, de reciente comienzo con capacidad funcional 3-4, debe hacer sospechar una angina inestable, y por lo tanto, la evaluación de la invalidez debe diferirse hasta que no se haya completado la aproximación diagnóstica por el médico tratante y naturalmente, hasta que el cuadro se haya estabilizado. Este último grupo de personas deben considerarse bajo observación y tratamiento. Muchos pacientes con angina crónica estable se comportan como inestables cuando se les agrega un factor agravante como la anemia, infecciones intercurrentes o patología tiroidea. La angina de pecho tipo Prinzmetal o angina de reposo con elevación transitoria del S-T en el electrocardiograma, será considerada igual que el angor pectoris clásico descrito anteriormente.

El vasoespasmo puro como causa de angina es raro puesto que generalmente existen placas ateroescleróticas en el árbol coronario a las cuales se les agrega este componente dinámico. Es decir, el Prinzmetal es de rara observación y generalmente corresponde a una lesión arteroesclerótica. El angor pectoris puede ser producto de numerosas patologías aparte de la coronaria. Dentro del espectro de buen pronóstico está el Síndrome X que es una angina típica de mujeres con factores de riesgo tales como obesidad, dislipidemia e hiperinsulinismo que produce aumento de la producción de la placa ateromatosa, en edades cercanas a los 40 años generalmente. En el diagnóstico diferencial de la angina deben considerarse patologías de la vía biliar, gastrointestinales (hernia hiatal, espasmo esofágico, úlcera péptica) y los procesos osteomusculares torácicos. 7.2.3 Cardiopatías congénitas Si bien, como lo indica su nombre, son afecciones con las cuales se nace, no es menos cierto que algunas de ellas, cada vez con menos frecuencia, no son diagnosticadas oportunamente o bien no son corregidas quirúrgicamente como es lo habitual en la primera infancia, apareciendo su sintomatología en la edad adulta. Básicamente, podemos decir que aquellas que producen obstrucción del tracto de salida ventricular, ya sea derecho o izquierdo, como son las estenosis del infundíbulo podrán llevar a la claudicación del ventrículo respectivo. Otro grupo de estas afecciones produce un sobrecarga de la circulación menor por aumento del flujo pulmonar al existir un corto circuito de izquierda a derecha, lo que puede repercutir en la edad adulta. La presencia del daño debe ser establecida mediante signos físicos y exámenes auxiliares.

Cabe señalar que si bien las cardiopatías congénitas son de nacimiento, su evolución sintomatológica puede aparecer en la edad adulta de tal manera que no necesariamente se debe definir como una incapacidad al momento de la afiliación. 7.2.4 Exámenes Complementarios 7.2.4.1 Electrocardiograma y Electrocardiograma de alta resolución El trazado del electrocardiograma debe ser original y cada derivación debe mostrar por lo menos tres complejos. Los efectos producidos por drogas, desequilibrio electrolítico, etc., deberán ser considerados como posibles causas no coronarias de alteraciones del electrocardiograma, que involucran los segmentos P-R, Q-R-S y S-T. Si se considera necesario, podrán solicitarse trazados previos a la ingesta de drogas o con suspensión de ellas por un tiempo suficiente y prudencial, especialmente cuando se administra Digital. También se podrán solicitar estudios metabólicos y niveles de Digoxina en sangre. El término "isquemia" empleado en las Pruebas de Esfuerzo describe una desviación patológica del segmento S-T. Aunque no son conclusivos de lesiones isquémicas o daño miocárdico, los cambios no específicos de repolarización pueden ser manifestaciones iniciales de enfermedad coronaria. Los electrocardiogramas obtenidos en pruebas de esfuerzo, deben incluir los trazados originales junto con los trazados anteriores, durante y después del ejercicio. Si el electrocardiograma demuestra anormalidad, debe anotarse el momento del comienzo de estos cambios patológicos y deberá obtenerse un trazado del episodio. 7.2.4.2 Prueba de Esfuerzo Ya que los resultados de las Pruebas de Esfuerzo son el elemento principal para dictaminar sobre solicitudes de invalidez donde se invocan problemas cardiológicos, éstos deben incluirse en el expediente cada vez que se realicen.

Estas pruebas son de especial importancia en aquellos casos en que la persona presenta angor pectoris y cuando el electrocardiograma convencional no presenta alteraciones y otras evidencias de enfermedad isquémica miocárdica. Metodología. Cuando se realice una Prueba de Esfuerzo, ésta deberá ser rutinaria usando el régimen multi-etapa, progresivo y continuo, y debe ser practicado por un Cardiólogo en un ambiente hospitalario. El ritmo cardíaco no deberá ser inferior al 85% del ritmo cardíaco máximo previsto, a menos que el examen sea peligroso si se obtienen estas cifras, o este se considere innecesario. El examen deberá incluir una descripción precisa de la metodología usada, es decir deberá señalar el grado de ejercicio realizado, las mediciones tensionales de antes, durante y después de la prueba y cualquier razón que haya dado motivo para terminarla. Limitación de la Prueba de ejercicio. No debe realizarse en personas que presenten angina inestable, insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias serias no controladas, bloqueo A-V grado 2 y 3, hipertensión severa no controlada, estenosis aórtica significativa hipertensión pulmonar importante, aneurisma disecante o ventricular, daño musculo-esquelético limitante o en personas en tratamiento médico, en las que la realización de una Prueba de esfuerzo constituye un riesgo significativo. Existen factores, no coronarios, que pueden influir en la respuesta de este examen, tales como la hipopotasemia, propanolol, hiperventilación, astenia vasomotora, anemia importante, bloqueo de rama izquierda, valvulopatías y tratamiento con Digitálico.. La terapia Digitálica puede causar trastornos del segmento S-T en reposo, durante y después del ejercicio. La depresión S-T relacionada con Digital presente en el ECG de reposo puede acentuarse durante el ejercicio o después de éste, dando por resultado falsas interpretaciones.

Debe tenerse presente que el nivel de ejercicio que realizan las personas no sólo depende de la eficiencia de factores orgánicos como es el estado del corazón, pulmones y extracción de oxígeno periférico, sino también de factores subjetivos como son el deseo de alcanzar niveles de ejercicio adecuados. Por ello es importante observar no sólo la etapa de ejercicio alcanzada sino también sus niveles de frecuencia cardíaca. Naturalmente este examen debe ser coherente con las limitaciones que la anamnesis proporciona. Existen factores como la obesidad, la falta de entrenamiento físico, la presencia de enfermedades intercurrentes que modifican la capacidad física sin que se trate de una patología permanente e irrecuperable del aparato cardiovascular. Cabe recordar que en presencia de una arritmia, en particular la fibrilación auricular, no se puede utilizar esta prueba para medir la capacidad física puesto que la respuesta de frecuencia cardíaca frente al ejercicio es dependiente de factores propios de la arritmia y no de la suficiencia cardíaca. 7.2.4.3 Ecocardiograma - Doppler Este examen debe ser efectuado por profesionales expertos y aporta información anatomo-funcional extraordinariamente útil para la evaluación de las cardiopatías. Al médico informante se le debe solicitar que señale la "calidad" del examen, puesto que alrededor de menos de un 5% de ellos tienen limitaciones técnicas derivadas de una inadecuada ventana ecográfica, pero pueden ser totalmente evaluados por ecocardiografía transesofágica. Se deben incluir fotos de las mediciones del ventrículo (modo M), de las válvulas izquierdas, de aorta-aurícula izquierda, de la imagen en cuatro cámaras y del Doppler si se demuestran anormalidades. La información proporcionada por este estudio es:

i. Ventrículo izquierdo: dimensiones sisto-diastólicas, grosor de las paredes y la función ventricular sistólica global en sus diversos segmentos. ii. Un ecocardiograma Doppler bien realizado, que demuestre dimensiones de ventrículo izquierdo normales, indica que no existe una patología severa que esté actuando sobre el miocardio, a excepción de la enfermedad coronaria y la miocardiopatía hipertrófica, puesto que esta última da trastornos en el grosor de las paredes. La hipertensión arterial, cuando ha afectado crónicamente al corazón, determina en el ecocardiograma-Doppler signos evidentes de hipertrofia, disfunción sistólica y/o diastólica y estrés de pared. iii. Los resultados positivos de la terapia, en particular de la cirugía, son posibles de evidenciar a través de la reducción en los diámetros ventriculares. Debe tenerse presente que luego de la cirugía puede existir el llamado movimiento paradójico septal que falsamente determina un aumento del diámetro de fin de sístole. iv. Evaluación del tamaño de ventrículo derecho.

v. Presencia de derrame pericárdico y su cuantía. vi. Estado morfológico de las válvulas. Se puede confirmar o excluir la presencia de daño reumático. vii. La severidad del compromiso funcional de las válvulas puede establecerse con alto grado de confiabilidad en el caso de la Mitral, pero con menor rendimiento para la válvula Aórtica. La severidad de una Estenosis Mitral es un dato altamente confiable, no así la severidad de la insuficiencia, que puede ser susceptible de sobreestimación, en la etapa actual de desarrollo de esta técnica. viii. El tamaño de la Aorta descendente, ascendente y de la aurícula izquierda también puede estudiarse con esta técnica. En un contexto clínico, estas mediciones también contribuyen a la determinación del presunto daño cardíaco de una persona. La cardiopatía coronaria, salvo la complicada con daño muscular, en general no es evaluable por esta técnica. Muchas cardiopatías congénitas son detectables y es posible estimar su severidad en forma cuantitativa asociando la información del Doppler con la del ecocardiograma, para estimar el grado de cortocircuito (gasto cardíaco). La estimación de la presión de la arteria pulmonar también es un dato utilizable, de los muchos que aporta el Doppler. 7.2.4.4 Angiografía coronaria i. Arteriografía coronaria. Este procedimiento debe reportar información referida a la técnica usada, evaluación del diámetro de la luz coronaria, la naturaleza y la ubicación de cualquier lesión obstructiva. Es importante conocer si el vaso coronario afectado fue completa y uniformemente contrastado, evitando así una falsa imagen de estrechez u obstrucción, la cual puede ser adecuadamente valorada por imagenología. El espasmo coronario inducido por la cateterización intracoronaria no debe ser considerado como evidencia de enfermedad coronaria obstructiva. La importancia funcional de una lesión obstructiva depende de la visualización del segmento distal del vaso afectado.

Algunas personas con evidencias de arteriosclerosis proximal severa han logrado un desarrollo de circulación colateral importante a los vasos distales, sin evidencia de daño miocárdico o isquémico, aún bajo severas exigencias físicas. ii. Ventriculografía Izquierda. El informe debe describir la contractibilidad del miocardio y las posibles zonas de hipoquinesia, disquinesia, aquinesia o FEV. Otros procedimientos que se pueden considerar son las dilataciones percutáneas intraluminales y procedimientos de revascularización no quirúrgicos (colocación de Stend intracoronario). 7.2.4.5 Procedimientos Quirúrgicos a Considerar El porcentaje de función recuperada y el tiempo necesario para lograrlo después de efectuada la cirugía cardiovascular varía según la naturaleza y la extensión de la lesión, el tipo de cirugía realizada y otros factores individuales. Los criterios para medir la incapacidad cardiovascular son aplicables también después de sometida la persona a cirugía cardiovascular, Bypass de arteria coronaria, reemplazo valvular, injerto arterial, etc. El lapso de un año post-cirugía se considera adecuado para evaluar al paciente. Sin embargo, para ello debe contarse con el electrocardiograma de esfuerzo y la angiocardiografía efectuados después del acto quirúrgico. Se debe exigir además toda la evaluación pre-operatoria del enfermo y la descripción del acto quirúrgico. El implante de un marcapaso cardíaco no es considerado un procedimiento de cirugía mayor. 7.2.4.6 Evaluación de las Cardiopatías La evaluación de la deficiencia por causa cardiovascular debe incluir los siguientes aspectos:

i. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad reflejadas en la anamnesis y en especial las manifestaciones objetivas que proporcionan el examen físico, la radiología, el electrocardiograma y todos los otros estudios de laboratorio que confirman la existencia de patología cardiovascular. ii. Las restricciones físicas que la enfermedad cardiovascular ha ocasionado en la deambulación, el subir escaleras, el levantar, empujar o arrastrar objetos, la marcha o la carrera. Es especialmente importante su progresión en el tiempo, su grado de cronicidad y su reproducción día a día. Con esto último se quiere señalar, que a menos que medie terapia o procesos intercurrentes, la sintomatología tiende a ser similar en severidad si se comparan días sucesivos. iii. La estenosis aórtica, la estenosis pulmonar, la disección aórtica, la hipertensión pulmonar y algunas formas de enfermedades coronarias severas pueden tener un pronóstico diferente dependiendo de la actividad física que realiza la persona. iv. Las manifestaciones clínicas y de laboratorio deben ser concordantes y coherentes. Es necesario destacar que puede existir patología cardiovascular severa en ausencia de signología clínica objetiva y a su vez la presencia de signología no necesariamente implica deterioro importante. En ambos casos, la confirmación a través del empleo de técnicas complementarias es indispensable.

v. La evaluación diagnóstica y la aproximación terapéutica se han consolidado. Es decir, se tiene un tiempo razonable de evolución, superior a seis meses para un infarto al miocardio y superior a un año para la cirugía, en el que será establecido si se trata de un proceso crónico irrecuperable y si se han agotado las opciones reales de terapéutica que puede recibir el paciente. vi. Finalmente, debe concluirse en un diagnóstico completo que incluya la etiología de la cardiopatía, las alteraciones anatómicas, las consecuencias fisiológicas y la capacidad funcional remanente después del tratamiento. TABLA No.7.1 DEFICIENCIA GLOBAL POR ENFERMEDAD ORGANICA DEL CORAZON Clase I: Deficiencia global: 0 - 7.4% i. Existe enfermedad orgánica del corazón pero no hay síntomas. ii. Camina y sube escaleras libremente y lleva a cabo las actividades diarias sin limitaciones. iii. Los esfuerzos prolongados, las tensiones emocionales, el apresuramiento, la subida de cuestas, los deportes o las actividades similares no desencadenan síntomas. Clase II: Deficiencia global: 10.0 - 21.9% i. Existe enfermedad orgánica del corazón pero no presenta síntomas en reposo. ii. Camina libremente sobre llano, sube por lo menos un piso por escaleras y lleva a cabo las actividades cotidianas sin síntomas. iii. Los esfuerzos prolongados, las tensiones emocionales, el apresuramiento, la subida de cuestas, los deportes o actividades similares, desencadenan síntomas. iv. No hay signos de congestión cardíaca. Clase III: Deficiencia global: 22.0 - 37.9%