Por el cual se adopta el Manual Unico para la Calificación de la Invalidez.

i. Existe enfermedad orgánica del corazón sin síntomas en reposo. ii. Síntomas al caminar más de una o dos manzanas sobre terreno llano, subir un tramo normal de escalera, y llevar a cabo las actividades diarias. iii. Síntomas con la tensión emocional, el correr, el subir cuestas, los deportes o las actividades similares. iv. Puede haber signos de congestión cardíaca que ceden con el tratamiento. Clase IV: Deficiencia global: 38.0 - 48.0% i. Existe enfermedad orgánica del corazón con síntomas en reposo. ii. Cualquier actividad que vaya mas allá de la personal o su equivalente le produce malestar creciente. iii. Los síntomas de insuficiencia cardíaca o el síndrome anginoso pueden aparecer incluso en reposo. iv. Los signos de congestión cardíaca son normalmente resistentes a la terapéutica. 7.2.4.7 Ejemplos de Enfermedades del Corazón que Producen una deficiencia Clase IV. i. Valvulopatías, reumáticas o no reumáticas. * Lesiones aórticas estenóticas o insuficiencias severas. Si presentan antecedentes de síncope, edema pulmonar o insuficiencia cardíaca y el diagnóstico se ha confirmado al menos por ecocardiografía-Doppler. * Lesiones Mitrales, tanto estenosis como insuficiencias crónicas y severas. Generalmente presentan palpitaciones, disnea de pequeños esfuerzos, disnea paroxística nocturna o edema pulmonar. También es frecuente la hemoptisis y la congestión visceral. El diagnóstico debe ser confirmado por ecocardiografía-Doppler. ii. Miocardiopatías Lesiones que afectan irreversiblemente al miocardio. En este grupo están algunas patologías tales como las parasitosis y las llamadas miocardiopatías. La cardiomegalia se demuestra radiográficamente.

La ecocardiografía muestra unos diámetros ventriculares sistólicos y diastólicos muy por encima de los normales. La miocardiopatía hipertrófica en general no produce crecimiento de cavidades pero si marcada hipertrofia del ventrículo izquierdo. En la forma dilatada de miocardiopatía se considerará en la clase IV a aquellos individuos con dilatación marcada, persistente y eventualmente progresiva de los diámetros ventriculares. La miocardiopatía hipertrófica del individuo joven, con arritmias, síncope y antecedentes familiares de muerte súbita se incluyen en este grupo. iii. Pericardiopatías Lesiones crónicas constrictivas del Pericardio, tratables con cirugía y que producen congestión venosa importante. iv. Enfermedad Isquémica del Miocardio con Angina que cumpla con los siguientes requisitos: - Angina crónica estable de mal pronóstico y alto riesgo. Esto puede demostrarse a través de Ergometría positiva pero con los siguientes elementos: * Infradesnivel de ST igual o mayor a 2.0 mm. Caída significativa de la presión con el esfuerzo, asociada a otras evidencias de falla de bomba. Aparición de arritmias peligrosas con el esfuerzo. Trastornos electrocardiográficos significativos a baja frecuencia o baja carga. Los elementos anteriores son útiles en ausencia de fármacos que enmascaren en uno u otro sentido el estudio.

El empleo de Digital aumenta el número de falsos positivos; el Propanolol, por el contrario, aumenta el número de falsos negativos. - Angina crónica con baja capacidad funcional, y cuando se han agotado las medidas terapéuticas. - Angina crónica donde la cinecoronariografía muestra lesiones de alto riesgo o mala función ventricular global y fracción de eyección deprimida en 30% o más. - Infarto antiguo del miocardio donde se cumplen algunas de las condiciones señaladas para la angina o insuficiencia cardíaca, con congestión y arritmias peligrosas. - Niveles de insuficiencia miocárdica: * Insuficiencia cardíaca congestiva persistente, con hepatomegalia, congestión pulmonar y edema periférico en el examen físico, a pesar de una terapia suficiente y bien llevada. * Dilatación o hipertrofia ventricular izquierda persistente, documentada por: - Crecimiento de la sombra cardíaca a expensas del ventrículo izquierdo en la radiografía de tórax AP y lateral; y - Electrocardiograma con hipertrofia izquierda. * Crecimiento auricular izquierdo demostrado radiográficamente por doble contorno en la radiografía de tórax anteroposterior, o marcado desplazamiento del esófago contrastado con bario en proyección lateral, o demostrado por: * Electrocardiograma con crecimiento auricular e hipertrofia ventricular izquierda; * O, evidencia en el electrocardiograma, de hipertrofia derecha. * Corazón pulmonar crónico documentado por: - Crecimiento ventricular derecho, con tracto de salida aumentado en el estudio radiológico anteroposterior, corazón en zueco, o crecimiento ventricular derecho en radiografía de tórax lateral, que muestre contacto de la sombra cardíaca con el esternón. - Electrocardiograma con hipertrofia ventricular derecha. - Tromboembolismo pulmonar recid

ivante - Arritmias Cardíacas. Arritmias recurrentes no generadas por la digital, que ocasionen episodios repetidos o incontrolables de síncope cardíaco, documentados por Holter y refractarias al tratamiento. - Aneurisma de la Aorta o de sus Ramas Mayores, demostrada radiográfica o ecográficamente, con: * Disección crónica o aguda no controlada con el tratamiento médico o quirúrgico; * O, insuficiencia cardíaca congestiva, según lo descrito, * O, Insuficiencia Renal, según se describe en el capítulo correspondiente; * O, episodios sincopales. 7.3 ENFERMEDAD VASCULAR HIPERTENSIVA La Enfermedad Vascular Hipertensiva, por sí misma no produce alteraciones severas a menos que cause daño anatómico en uno o más de los siguientes cuatro órganos terminales: corazón, cerebro, riñón y ojos (retina). También produce este mismo daño si hay secuelas consecuencia de alteraciones vasculares en el Sistema Nervioso Central, o en las extremidades u otros órganos. El criterio para evaluar el daño resultante de una enfermedad o afección cardiovascular hipertensiva está basado en síntomas, signos físicos, exámenes de laboratorio, electrocardiograma, prueba de esfuerzo, ecocardiografía y otros procedimientos. TABLA No. 7.2 DEFICIENCIA GLOBAL POR HIPERTENSION ARTERIAL Clase I: Deficiencia global: 0- 9.9% Existe hipertensión arterial, la tensión diastólica es repetidamente mas alta de 100 mm. Hg. y en el reconocimiento clínico no se encuentra ninguno de los signos clínicos siguientes:

i. Anormalidades en los análisis y pruebas de orina. ii. Historia de lesión cerebro vascular por hipertensión. iii.Evidencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo. iv. No existen señales de hipertensión en el fondo de ojo, excepto estrechamiento mínimo o esclerosis de las arteriolas. Clase II: Deficiencia global: 10.0 - 24.9% Existe hipertensión arterial, la tensión diastólica es repetidamente más alta de 100 mm. Hg. y en el reconocimiento se encuentra cualquiera de los signos siguientes: i. Proteínas y anormalidades en el sedimento de la orina sin deficiencia de la función renal. ii. Antecedentes de lesión cerebro vascular por hipertensión sin secuelas al momento de la evaluación. iii. Evidencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo en electrocardiograma. iv. Cambios en las arteriolas de la retina debidos a hipertensión, con escasas hemorragias, exudados, o ambos. Clase III: Deficiencia global: 25.0 - 37.4% Existe hipertensión arterial, la diastólica esta claramente por encima de 100 mm. Hg y el reconocimiento revela dos de cualquiera de los signos siguientes: i. La tensión diastólica es por lo general más alta que 120 mm. Hg. ii. Existen proteínas y anormalidades en el sedimento de la orina con deficiencia de la función renal. iii. Existe una lesión cerebro-vascular por hipertensión, sin secuelas neurológicas permanentes. iv. Existe hipertrofia del ventrículo izquierdo en electrocardiograma y radiografía de tórax sin signos de congestión cardíaca.

v. Existe retinopatía con cambios definidos en las arteriolas debido a la hipertensión, con hemorragias o exudados. Clase IV: Deficiencia global: 37.5 - 47.5% Existe hipertensión arterial, la tensión diastólica está claramente por encima de los 100 mm Hg y en el reconocimiento pueden verse dos los signos siguientes: i. La tensión diastólica mayor de 140 mm Hg. ii. Proteínas y anormalidades en el sedimento de orina con deficiencia de función renal y evidencia de retención nitrogenada. iii. Lesión cerebro-vascular por hipertensión con secuelas neurológicas permanentes e importantes. iv. Hipertrofia del ventrículo izquierdo con o sin congestión cardíaca. v. Retinopatía manifiesta con alteraciones debidas a hipertensión en las arteriolas, retina o nervio óptico. 7.4 ENFERMEDADES VASCULARES QUE AFECTAN A LAS EXTREMIDADES Las enfermedades vasculares que afectan a las extremidades se refieren a aquellas que comprometen el territorio arterial y el sistema venoso. La evaluación en ambos casos considera tres aspectos: i. Severidad del cuadro clínico. ii. Hallazgos en estudios no invasivos; Doppler Dúplex que registra presiones segmentarias, pulso, flujo e imágenes, índice brazo-tobillo; estudios contrastados como la angiografía y la flebografía, que precisan la localización y extensión de la obstrucción, vasos comprometidos, lecho distal, etc. iii. Tratamiento médico y quirúrgico realizados (ver Tablas No.7.3, 7.4 y 7.5). TABLA No. 7.3 DEFICIENCIA GLOBAL PRODUCIDA POR ENFERMEDADES VASCULARES ARTERIALES QUEAFECTAN LAS EXTREMIDADES Clase I: Deficiencia global: 0- 4.9%

i. Existe enfermedad o enfermedades vasculares. ii. No hay claudicación intermitente ni dolor en reposo. iii. Asintomático postcirugía de revascularización. Clase II: Deficiencia global: 5.0 - 9.9% Existe enfermedad o enfermedades vasculares y uno o varios de los síntomas siguientes: i. Claudicación intermitente cuando camina por menos 100 metros a paso normal. ii. Evidencia física de deterioro vascular, como la presencia de muñón indoloro de único dedo amputado evaluado por lo menos 6 meses después de la cirugía. Clase III: Deficiencia global: 10.0 - 24.9% Existe enfermedad o enfermedades vasculares, con uno o varios de los síntomas siguientes: i. Dolor intermitente cuando camina entre 25 y 100 metros a paso normal. ii. Evidencia física de deterioro vascular, como una amputación de dos o más dedos de una de las extremidades, con enfermedad vascular que persiste. iii. Manifestaciones de claudicación intermitente y de deterioro vascular en la extremidad contralateral después de cirugía de revascularización del otro lado. Clase IV: Deficiencia global: 25.0 - 37.9% Existe enfermedad o enfermedades vasculares, con uno o varios de los síntomas siguientes: i. Claudicación intermitente cuando camina menos de 25 metros, o tiene dolor aún cuando está en reposo. ii. Evidencia física de deterioro vascular como amputación a nivel de tobillo o más arriba, o de dos o más dedos de dos extremidades, con persistencia de la enfermedad vascular. iii. Fracaso de cirugía de revascularización arterial de la extremidad comprometida. Clase V: Deficiencia global: 38.0 - 48.0% Existe enfermedad o enfermedades vasculares, con uno o varios de los síntomas siguientes:

i. Dolor fuerte y constante aún en reposo. ii. Evidencia física de deterioro vascular como una amputación a nivel del tobillo de ambas extremidades o amputación de todos los dedos de dos o más extremidades, con persistencia de la enfermedad vascular. Sin posibilidad de cirugía, o ante fracaso de ella. Ejemplos de Enfermedades Vasculares Arteriales que Producen una Incapacidad Clase IV o V: i. Claudicación intermitente sin poder visualizar la arteria femoral común o la profunda, de una extremidad en una arteriografía. ii. Claudicación intermitente o ausencia de latidos femorales, poplíteas tibial posterior o pedia, mediante Doppler o pletismografía, en una extremidad; iii. Amputación a nivel o por encima del tarso, debido a enfermedad vascular periférica; iv. Fracaso de cirugía de revascularización arterial periférica.

TABLA No. 7.4 DEFICIENCIA POR AMPUTACION DEBIDAS A PATOLOGIA ARTERIAL * Deficiencia global % * Extremidad Superior Tipo * Amputación del cuarto anterior del tronco 35.0 * Desarticulación a nivel del hombro 30.0 * Amputación del brazo por encima de la inserción Del- oidea 30.0 * Amputación del brazo entre la inserción Deltoidea y la rticulación del codo 27.5 * Desarticulación a nivel codo 27.5 * Amputación del antebrazo por debajo de la articulación el codo junto a la inserción del tendón del bíceps 27.5 * Amputación del antebrazo por debajo del codo 27.0 * Desarticulación a nivel de la muñeca 27.0 * Amputación mediocarpiana o mediometacarpiana de la mano 27.0 * Amputación de todos los dedos de la mano excepto el ulgar a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas 16.0 * Amputación del Pulgar a nivel de la articulación meta- arpo falángica o con resección del hueso carpometa- arpiano 12.5 * A nivel de la articulación interfalángica 7.5 * Extremidad inferior.

Hemipelvectomía 40.0 * Desarticulación a nivel de la articulación de la cadera 35.0 * Amputación por encima de la articulación de la rodilla on muñón pequeño (3 pulgadas o menos por debajo de la uberosidad de isquión) 30.0 * Amputación por encima de la articulación de la rodilla, on muñón funcional 25.0 * Desarticulación a nivel de la articulación de la rodilla 20.0 * Amputación de Gritti-Stokes 17.5 * Amputación por debajo de la articulación de la rodilla on muñón pequeño (3 pulgadas o menos por debajo del ódulo intercondilar) 17.5 * Amputación por debajo de la articulación de la rodilla on muñón funcional 17.5 * Amputación a nivel tobillo (o de Syne) 15.0 * Amputación parcial del pie (o de Chopart) 12.5 * Amputación mediometatarsiana 12.5 * Amputación de todos los artejos 10.5 * Amputación del artejo mayor con resección del hueso etatarso 7.5 * Amputación del artejo mayor a nivel de la articulación etatarsofalángica 6.5 * A nivel de la articulación metatarsofalángica proximal 3.5 * A nivel de la articulación interfalángica 3.5 * Amputación de los restantes dedos del pie(del 2º al 5º) on resección del hueso metatarsiano 1.5 * A nivel de la articulación metatarsofalángica 0.5 * A nivel de la articulación interfalángica proximal 0.0 * A nivel de la articulación interfalángica distal 0.0 TABLA No. 7.5 DEFICIENCIA GLOBAL POR OBSTRUCCION DEL SISTEMA VENOSO DE EXTREMIDADESINFERIORES.

Clase I: Deficiencia global: 0 - 4.9% Solamente se experimenta edema ocasionalmente. Clase II: Deficiencia global: 5.0 - 11.9% i. Existe úlcera cicatrizada ii. Existe un persistente edema en grado moderado que no se controla completamente con medias con gradiente de presión. Clase III: Deficiencia global: 12.0 - 22.4% i. Existe una ulceración superficial persistente. ii. Existe edema marcado, controlado parcialmente con medias con gradiente de presión. Clase IV: Deficiencia global: 22.5 - 37.5% i. Existe edema marcado que no se controla con medias con gradiente de presión y hay trastornos tróficos en una o ambas extremidades; ii. Y, hay ulceraciones persistentes y muy extendidas o profundas en una o las dos extremidades; iii. O, hay ulceraciones recidivantes, y fracaso de los procedimientos quirúrgicos indicados y bien realizados, que consideran la etiopatogenia de la lesión. Ejemplos de enfermedades Vasculares que Afectan a las Extremidades y Producen un Deficiencia global Superior a los 2/3 i. Insuficiencia Venosa Crónica de las Extremidades Inferiores, con insuficiencia u obstrucción del retorno venoso profundo asociado a várices superficiales, con edema duro extenso, con dermatitis por estasis venosa y ulceración persistente o recurrente, que no cicatriza después de 6 meses de terapia médica o quirúrgica prescrita y bien llevada. ii. Ulceración de una o ambas piernas que no cura con tratamiento bien llevado después de 6 meses. CAPITULO VIII. ENFERMEDAD NEOPLASICA MALIGNA 8 ENFERMEDAD NEOPLASICA MALIGNA 8.1 INTRODUCCION El cáncer se ha constituido una de las principales causas de muerte en los últimos años, desconociéndose su real incidencia. Afecta a la población en edades productivas.

Este diagnóstico hoy día se realiza en estados más precoces gracias a los avances tecnológicos y a la mayor conciencia de salud que ha adquirido la población. Debe destacarse que gracias a los nuevos conocimientos, el portador de una neoplasia o el antecedente de haberla tenido no es sinónimo de invalidez. Se deberán reunir los requisitos y condiciones que se detallan a continuación para considerar invalidante la patología sufrida por el paciente. La determinación del porcentaje de impedimento resultante de los tumores malignos se basa en ubicación del tumor, tamaño, compromiso tumoral de órganos vecinos, extensión a ganglios linfáticos regionales, metástasis a distancia, histología y el grado de respuesta a la terapia, cirugía, radiación, hormonas, quimioterapia y la magnitud de las secuelas post-tratamiento. El diagnóstico precoz y la combinación de tratamientos más efectivos han mejorado las posibilidades de curación. En la enfermedad de Hodgkin se ha logrado llegar a un 75% de curación. En el cáncer de testículo el mayor conocimiento de la biología de este tumor ha permitido obtener una curación cercana al 100% en los seminomas puros y de un 70% en los no seminomas. Por otra parte en el Cáncer de pulmón de células pequeñas, la supervivencia a dos años es del 11% y con un tiempo de vida media de 5 a 7 meses. En cáncer gástrico incipiente la supervivencia a 5 años es de un 80% y del 20% en estadíos avanzados. En los Cánceres de mama, cérvix, próstata, etc., no hay mayores cambios en cuanto a diagnóstico y tratamiento. 8.2 DIAGNOSTICO En los tumores malignos el diagnóstico deberá establecerse con base en Signos y síntomas, informes de ayudas diagnósticas y de anatomía patológica.

Además debe considerarse lo siguiente: 8.2.1 El sitio de la lesión primaria, recurrente o metastásica deben documentarse en todos los casos de enfermedad neoplásica maligna. Si se ha practicado cirugía se deberá incluir una copia confiable del protocolo operatorio y del informe histopatológico de la pieza o biopsia.

Si no se pueden obtener estos documentos, la epicrisis de la hospitalización más el informe del médico tratante deberán incluir detalles de los hallazgos quirúrgicos y los resultados de los exámenes macro y microscópico de los tejidos, realizados por el patólogo. 8.2.2 Si existe avance de la enfermedad según el médico tratante, éste deberá enviar un informe médico actualizado incluyendo exámenes recientes dirigidos especialmente a la recurrencia local, compromiso ganglionar, metástasis a otros órganos y secuelas importantes post-tratamiento. 8.2.3 Para los propósitos de una calificación o dictamen, el concepto de metástasis ganglionares a distancia se refiere a la invasión tumoral de ganglios más allá de los límites de la resección radical en bloque. 8.2.4 La recidiva local o regional post-cirugía radical o la evidencia anatomo- patológica de una extirpación incompleta en una cirugía radical, se considerará igual a las lesiones "inoperables", excepto para el cáncer de mama, y para los propósitos de estas normas debe ser evaluado como "inoperable". 8.2.5 La recurrencia local o regional luego de extirpación completa de un tumor localizado, no debe ser considerada igual a la recurrencia después de cirugía radical. 8.2.6 El diagnóstico de cáncer es histológico y debe documentarse con la presentación del informe en original emitido por un médico anatomopatólogo; en caso de no concordancia entre lo informado y los hallazgos clínicos, de laboratorio o exámenes complementarios, se debe recurrir a la interconsulta de otro anatomopatólogo solicitando el envío de placas y bloques de la muestra que originó el diagnóstico. El informe del estudio citológico ya sea de líquidos o masas será considerado cuando se trate de pacientes con enfermedad diseminada, como es el caso de células neoplásicas en líquido ascítico, pleural, etc.

Es fundamental que el evaluador cuente además con el estudios de diseminación, imagenología (Rx, ECO, TAC, etc.) y de radionucleótidos en los pacientes asintomáticos. Por otra parte, en un paciente con Cáncer gástrico y masa palpable a nivel de hipocondrio derecho bastará sólo con la endoscopia y el informe histológico para dictaminar un impedimento mayor de 33%. Los estudios complementarios a solicitar deben encontrarse dentro del código de Etica Médica vigente, teniendo en cuenta el sitio del Cáncer, sus características histológicas y los órganos más frecuentes de metástasis. En los linfomas, el tipo histológico y los sitios comprometidos, no son necesariamente indicadores de incapacidad total. Cuando el compromiso tumoral se extiende más allá de los ganglios regionales, el daño generalmente será considerado como severo. 8.3 EVALUACION Estas pautas proporcionan criterios para evaluar y cuantificar el impedimento permanente que tiene como causa la presencia de una enfermedad neoplásica maligna, las secuelas que pudieran derivar del tratamiento, o de ambas. 8.3.1 Establecer que una neoplasia maligna y sus metástasis de cualquier origen, son hormonodependientes, isótopo- sensibles, o ambos, y que existe desaparición del tumor primitivo o de sus metástasis, por 3 años; o, genera solo una deficiencia inferior al 33%, la cual se debe evaluar exclusivamente por el daño producido en el sistema orgánico correspondiente.

Ejemplo: en un seminoma operado y tratado, la deficiencia se define con base en la existencia o no de problemas sexuales, debiendo catalogarse de acuerdo con lo establecido en el capítulo respectivo. 8.3.2 Cuando el tumor maligno es localizado, o compromete sólo nódulos linfáticos regionales que aparentemente fueron extirpados por completo con o sin radioterapia complementaria y no se supone la aparición de metástasis o recurrencia a corto plazo, la deficiencia debe ser considerada igual que la descrito en el Literal A., evaluando el daño resultante en el sistema orgánico involucrado por el tumor. Las excepciones a estos casos se encuentran señaladas en los ejemplos descritos en el número 8.4 siguiente. 8.3.3. Efectos de la terapia quirúrgica: Las secuelas post-operatorias importantes, no específicamente incluidas en la categoría de daños por neoplasia maligna deberán ser evaluadas de acuerdo con el estado del sistema orgánico afectado. Si se realizó una gastrectomía ampliada, una colostomía o una nefrectomía, la deficiencia dependerá de la gastrectomía como tal o sus complicaciones, como el Síndrome de Dumping, desnutrición, etc.; la colostomía deberá considerarse con el porcentaje de deficiencia correspondiente a una ostomía, y la nefrectomía al porcentaje otorgado en el capítulo para esta patología. 8.3.4. Efectos de la quimio y radioterapia: El impacto causado por estas tipo de procedimientos debe ser considerado como el resultado del tratamiento y la respuesta adversa a la terapia. Estos pueden variar considerablemente, por lo que cada caso debe ser estudiado individualmente. Es importante obtener del médico tratante el plan de tratamiento, incluyendo las drogas, dosis, frecuencia de administración y duración del mismo.

Es necesario obtener una descripción de las complicaciones o respuestas adversas a la terapia, como náuseas, vómitos, diarrea, debilidad, trastornos dermatológicos o desórdenes mentales reactivos, ya que la severidad de estos efectos en la quimioterapia anticancerígena pueden cambiar durante el período de administración de la droga. La evaluación del paciente en lo referente al impacto de la terapia con drogas o radiaciones, deberá basarse en la observación durante un período suficiente como para permitir una consideración apropiada sobre la probable deficiencia por esta causal. 8.3.5. Se puede presentar un paciente con antecedentes de haber sido portador de un cáncer, que en el momento de evaluarlo está sólo en controles periódicos y sin evidencia de enfermedad tumoral activa. En este caso, el porcentaje de deficiencia estará dado por las secuelas del tratamiento, si las hubiera, como por ejemplo Laringectomía total, nefrectomía, amputación de un miembro, gastrectomía total, etc.; y no por el pronóstico estadístico. 8.3.6. Cuando un paciente con cáncer rechaza cualquier tipo de tratamiento, se debe esperar un tiempo prudencial, de alrededor de un año, antes de calificar algún porcentaje de deficiencia. En el caso de pacientes en tratamiento considerado como curativo, se dictaminará bajo "Observación y Tratamiento".

Solamente después de un año de finalizado éste se asignará el porcentaje de deficiencia de acuerdo con estas normas. 8.4 CARACTERISTICAS DE NEOPLASIAS MALIGNAS QUE SOBREPASAN EL 33.5% DEDEFICIENCIA GLOBAL Las neoplasias que por el tipo histológico, ubicación o extensión de la lesión son inoperables o están fuera de control por otras terapias, son incapacitantes en porcentajes superiores al 33.0% de deficiencia global. 8.4.1 CABEZA Y CUELLO: excepto glándulas salivales, tiroides, maxilar superior e inferior, órbita y fosa temporal cuando: i. Inoperable ii. No controlado por el tratamiento efectuado. iii. Recidiva después de cirugía, irradiación, o ambas. iv. Con metástasis a distancia v. Carcinoma epidermoide de seno piriforme o tercio posterior de lengua (No incluye carcinoma de amígdalas). 8.4.2 SARCOMA DE PIEL i. Angiosarcoma con metástasis ganglionares regionales. ii. Micosis sistémica con compromiso hepático o visceral. 8.4.3 SARCOMA DE PARTES BLANDAS i. Inoperables. ii. Metástasis a distancia. iii. Cáncer Recidivante después de cirugía radical seguida o no de radioterapia. 8.4.4. MELANOMA MALIGNO i. Recidiva después de cirugía radical. ii. Metástasis a la piel adyacente o a otros órganos. 8.4.5. LINFOMA Enfermedad de Hodgkin y linfoma no Hodgkin con enfermedad progresiva a pesar del tratamiento adecuado. 8.4.6 NODULOS LINFATICOS i. Adenopatía metastásica de primario desconocido. ii. Carcinoma epidermoide de un nódulo linfático en el cuello que no responde al tratamiento. 8.4.7. GLANDULAS SALIVALES

i. Carcinoma o sarcoma con metástasis más allá de los ganglios regionales. ii. Recidiva después de tratamiento radical. 8.4.8. TIROIDES i. Carcinoma con metástasis más allá de los ganglios regionales, no controlada por el tratamiento efectuado. ii. Recidiva local no controlada con terapia prescrita. 8.4.9. MAMA i. Cáncer inoperable. ii. Cáncer inflamatorio. iii. Recidiva local y regional no controlada. iv. Metástasis a distancia o Cáncer bilateral de mama. v. Sarcoma con metástasis a cualquier sitio. 8.4.10. SISTEMA OSEO (Se excluye maxilar inferior) i. Tumores primarios malignos con evidencia de metástasis o no controlados con la terapia prescrita. ii. Metástasis óseas de origen desconocido después de una búsqueda adecuada. 8.4.11. MAXILAR SUPERIOR E INFERIOR, ORBITA O FOSA TEMPORAL i. Sarcoma de cualquier tipo con metástasis. ii. Carcinoma de la cavidad con extensión a la órbita o etmoides o esfenoides con o sin metástasis regionales. iii. Tumores orbitales con extensión intracraneal. iv. Tumor de la fosa temporal con perforación del cráneo o complicación meningea. v. Adantinoma con infiltración intracraneal y orbital. vi. Tumores del saco de Rathke con infiltración de la base del cráneo o metástasis. 8.4.12. TUMORES CEREBRALES Y DE MEDULA ESPINAL Evaluarlos con el criterio descrito en los números 4 y 7 anteriores, ver ejemplo del capítulo correspondiente al Sistema Nerviosos Central. 8.4.13. PULMONES i. Inextirpable. ii. Metástasis. iii. Recidiva después del tratamiento. iv. Tumor extirpado en forma incompleta.

v. Carcinoma de células pequeñas. 8.4.14. PLEURA O MEDIASTINO i. Mesotelioma maligno de la pleura. ii. Tumor maligno con metástasis a la pleura. iii. Tumor primario maligno del mediastino no controlado con la terapia prescrita. 8.4.15. ABDOMEN i. Carcinomatosis peritoneal. ii. Tumor maligno retroperitoneal no controlado con terapia prescrita. iii. Ascitis con células malignas demostradas. 8.4.16. ESOFAGO i. Carcinoma o sarcoma de los dos tercios superiores del esófago. ii. Carcinoma o sarcoma del tercio distal del esófago con metástasis a los ganglios regionales o infiltración de estructuras vecinas. 8.4.17. ESTOMAGO i. Carcinoma de estómago con metástasis a ganglios regionales o invasión tumoral a órganos vecinos. ii. Sarcoma no controlado por terapia adecuada. iii. Inoperables. iv. Recidivas o metástasis después de la cirugía radical. v. Linfomas de acuerdo con la progresión de enfermedad. 8.4.18. INTESTINO DELGADO i. Carcinoma, sarcoma o tumor carcinoide con metástasis más allá de los ganglios linfáticos regionales. ii. Recurrencia de los anteriores después de la extirpación. iii. Sarcoma no controlado por la terapia descrita. 8.4.19. INTESTINO GRUESO i. Inextirpable ii. Metástasis más allá de los nódulos linfáticos regionales. iii. Recidiva o metástasis luego de la extirpación. 8.4.20. HIGADO O VESICULA BILIAR i. Tumores malignos primarios o metastásicos. ii. Carcinoma invasor de la vesícula biliar. iii. Carcinoma de vía biliar inextirpable o con metástasis. 8.4.21. PANCREAS