Sentencia T-494 de 2023

T-494-23 DERECHO A LA SALUD DE PERSONAS PRIVADAS DE LA LIBERTAD-Vulneración al no contar con un diagnóstico efectivo/PRINCIPIO DE CONTINUIDAD E INTEGRALIDAD EN EL SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Vulneración cuando existen obstáculos o barreras injustificadas para la entrega de medicamentos (…) existió una vulneración de los derechos fundamentales a la salud y al diagnóstico (…) por cuanto no solo no tuvo acceso pleno al servicio de salud en el Establecimiento Penitenciario … sino que tampoco se le permitió ser examinado por un médico especialista que emitiera un diagnóstico que le permitiese mejorar su estado de salud. AGENCIA OFICIOSA EN TUTELA-Persona privada de libertad ACCION DE TUTELA CONTRA ESTABLECIMIENTO CARCELARIO-Procedencia para protección del derecho a la salud y la vida digna DERECHO A LA SALUD DE PERSONAS PRIVADA DE LA LIBERTAD-Protección constitucional DERECHO A LA SALUD DE PERSONAS PRIVADA DE LA LIBERTAD-Protección integral, continua y en condiciones de calidad por parte del Estado DERECHOS FUNDAMENTALES DE PERSONAS PRIVADAS DE LA LIBERTAD-Clasificación en tres grupos: derechos suspendidos, derechos intocables y derechos restringidos o limitados PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-Relación con el derecho al diagnóstico DERECHO AL DIAGNOSTICO-Concepto/DERECHO AL DIAGNOSTICO-Está compuesto por tres etapas: identificación, valoración y prescripción DERECHO AL DIAGNOSTICO COMO PARTE DEL DERECHO A LA SALUD-Necesidad de orden del médico tratante para acceder a servicios o tecnologías en salud DERECHO A LA SALUD DE PERSONAS PRIVADAS DE LA LIBERTAD-Marco normativo DERECHO A LA SALUD DE PERSONAS PRIVADA DE LA LIBERTAD-Responsabilidad del Sistema Nacional Penitenciario y Carcelario DERECHO A LA SALUD DE PERSONAS PRIVADA DE LA LIBERTAD-Entidades encargadas de la prestación de los servicios de salud ESTADO DE COSAS INCONSTITUCIONAL EN EL SISTEMA PENITENCIARIO Y CARCELARIO-Jurisprudencia constitucional/CRISIS EN EL SISTEMA PENITENCIARIO Y CARCELARIO-Violación grave y sistemática del derecho a la salud PRINCIPIO DE CONTINUIDAD E INTEGRALIDAD EN EL SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Prohibición de anteponer barreras administrativas para negar servicio ORDENES ESTRUCTURALES-Alcance y contenido DERECHO A LA SALUD DE PERSONAS PRIVADAS DE LA LIBERTAD-Orden a establecimiento carcelario remitir a interno con especialista para que sea examinado y se le practique la cirugía correspondiente REPÚBLICA DE COLOMBIA CORTE CONSTITUCIONAL –Sala Cuarta de Revisión– SENTENCIA T-494 DE 2023 Expedientes (AC): T-9.082.143 AC Acciones de tutela acumuladas, instauradas por Bladimir Botía Busto y otros internos, a nombre propio y en representación de Juan Ruviel Cárdenas Salazar (9.082.143), en contra de la Dirección de la Cárcel y Penitenciaría de Alta y Mediana Seguridad “El Barne” y Rodrigo Antonio Diáfara Tucuna (9.322.459), en contra del Centro Penitenciario de Mediana Seguridad de Acacías Meta y otros. Magistrado Ponente: Jorge Enrique Ibáñez Najar Bogotá, D.C., diecisiete (17) de noviembre de dos mil veintitrés (2023) La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Alejandro Linares Cantillo, Antonio José Lizarazo y Jorge Enrique Ibáñez Najar, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241.9 de la Constitución Política, ha proferido la siguiente: SENTENCIA En el trámite de revisión de los fallos de tutela dictados en el marco de los expedientes: (i) T-9.082.143 promovido por Bladimir Busto Botía y otros internos[1] a nombre propio y, en representación del también privado de la libertad Juan Rubiel Cárdenas Salazar, en contra de la Dirección de la Cárcel y Penitenciaría de Alta y Mediana Seguridad “El Barne”, de la Unidad de Servicios Penitenciarios y Carcelarios (en adelante USPEC), el Fideicomiso Fondo Nacional de Salud de personas privadas de la libertad y la Cruz Roja Colombiana, Seccional Cundinamarca y Bogotá, resuelto en primera y única instancia, por el Juzgado Segundo Penal del Circuito de Tunja, Boyacá, el 26 de septiembre de 2022 y (ii) T-9.322.459 instaurado por Rodrigo Antonio Diáfara Tucuna en calidad de privado de la libertad, en contra del Establecimiento Penitenciario de Mediana y Alta Seguridad de Acacías, el Área de Coordinación de Sanidad, el Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario (en adelante INPEC), la USPEC, la Superintendencia Nacional de Salud, el Consorcio Fiduciaria Central y la Cruz Roja Colombiana, resuelto en primera y única instancia por el Juzgado Tercero de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Acacías, Meta, el 1 de septiembre de 2022. I. ANTECEDENTES Caso 1. Expediente T-9.082.143 i. Síntesis de los hechos relevantes 1. El 6 de septiembre de 2022, el señor Bladimir Botía Busto y otros accionantes,[2] en razón a su condición de privados de la libertad en la Cárcel y Penitenciaría de Alta y Mediana Seguridad “El Barne”, ubicada en el Municipio de Cómbita-Boyacá, promovieron acción de tutela en contra de la Dirección de dicho establecimiento, la USPEC, el Fideicomiso Fondo Nacional de Salud de Personas Privadas de la Libertad y la Cruz Roja Colombiana, Seccional Cundinamarca y Bogotá, a fin de obtener la protección de sus derechos fundamentales a la salud y a la dignidad humana.[3] 2. Informaron padecer diversos problemas de salud, entre ellos, hipertensión crónica y diabetes, por lo cual son dependientes de la insulina y de otros medicamentos. Aseguraron a su vez que, desde los meses de julio y agosto de 2022, no les habían sido entregadas las medicinas para sus enfermedades y respectivos tratamientos. 3. Señalaron que las funcionarias del Área de Sanidad y las directivas del Centro Penitenciario y Carcelario se habían comprometido en diferentes ocasiones, como en las reuniones celebradas con los monitores de salud y de derechos humanos de cada pabellón del centro, a entregar todos los medicamentos pendientes; no obstante, para el momento de promover la acción de tutela esto no se había cumplido. 4. Sostuvieron que son personas privadas de su libertad y no reciben una adecuada atención en salud, en especial por la falta de suministro de medicamentos[4] y por la no realización de procedimientos quirúrgicos, situaciones que no solo afectan sus derechos fundamentales a la dignidad humana y a la salud, sino que los pone en una situación de vulnerabilidad e indefensión. 5. Los accionantes refirieron que los internos que requerían intervenciones quirúrgicas al momento de presentar el escrito de tutela son los siguientes: [5] Internos Intervenciones quirúrgicas pendientes (a criterio de cada interno) [6] José Gerardo Cuervo Cirugía umbilical Carlos Gutiérrez Porras Cirugía de quiste en cabeza Eder Antonio Tovar Cirugía de hombro Oscar Contreras Cano Timpanoplastia Orlando Corredor Ávila Cirugía ocular izquierda José del Carmen Rojas Cirugía brazo derecho Dagoberto Iván Cirugía ocular izquierda Edwin Caicedo Rojas Cirugía en la mano izquierda Javier Infante Leguizamón Cirugía umbilical José Alirio Bautista Torres Cirugía inguinal Ogner Ruiz Contreras Cirugía de cabeza y columna Alirio Castillo Eslava Cirugía de oídos Jerson Villamil Peña Cirugía de vena varices Roberto de Jesús Ramos Cirugía de hernia estomacal Diego Barbosa Cirugía en la mano derecha Carlos José Sanabria Cirugía de pterigio en la visión izquierda Haiber Alberto Giraldo Cirugía de rótula izquierda Benjamín Bayona Angarita Cirugía inguinal Fulgencio Rivadeneira Cirugía ocular izquierda Domingo Vásquez Muñoz Cirugía de columna Abraham Ramírez Zarate Cirugía de hernia inguinal Ananías Orjuela Sarmiento Cirugía ocular izquierda Juan Rubiel Cárdenas Cirugía de cálculo en riñones Cifredo del Carmen Cisneros Cirugía de cálculo en riñones 6. En razón a los hechos expuestos, solicitan el amparo de sus derechos y que se ordene a las entidades correspondientes que cumplan con el: (i) el suministro de los medicamentos no entregados y, (ii) realicen los procedimientos quirúrgicos pendientes a cada interno. Sin embargo, los accionantes no adjuntan las órdenes de los procedimientos médicos a realizar, ni el diagnóstico de las enfermedades y aducen no tener acceso a sus historias clínicas. ii. Trámite en sede de tutela 7. El Juzgado Tercero Administrativo de Oralidad de Tunja conoció en primera instancia la acción de tutela y avocó conocimiento únicamente de la pretensión del primer accionante, esto es Bladimir Botía Busto, bajo el argumento de tratarse de “tutelas masivas”, y tras analizar la identidad de objeto, causa y hechos, concluyó que: “no se cumplían las condiciones para tramitar, a través de una misma acción de tutela, la solicitud de amparo formulada por los accionantes”[7], conforme lo cual remitió para reparto la acción de tutela frente a los treinta y nueve (39) accionantes restantes,[8] entre ellos la solicitud del accionante Juan Rubiel Cárdenas Salazar.[9] 8. En este escenario, por acta individual de reparto del 12 de septiembre del 2022, se asignó al Juzgado Segundo Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Tunja, la acción de tutela de Juan Rubiel Cárdenas Salazar. Mediante Auto del 13 de septiembre de 2022,[10] el Juzgado Segundo Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Tunja determinó que: “teniendo en cuenta el escrito de tutela presentado por varias personas privadas de la libertad, entre ellas, Juan Rubiel Cárdenas Salazar, quien se encontraba recluido en el patio 1 de la cárcel y penitenciaría de alta y mediana seguridad de “El Barne”, quién actúa en nombre propio, se dispone a admitirla”. 9. En dicho Auto, para determinar la situación particular del accionante Juan Rubiel Cárdenas Salazar, el Juzgado le solicitó corregir o adicionar la acción en el sentido de exponer con claridad y precisión su situación, qué derechos consideraba vulnerados, qué autoridad habría incumplido y frente a la cirugía de “cálculos en los riñones”, puntualizar si el médico tratante le ordenó tal procedimiento y desde cuándo. Le concedió para ello un término de dos (2) días so pretexto de rechazar la demanda. 10. Teniendo en cuenta que vencido el plazo no se allegó respuesta por parte del interno, mediante Auto del 16 de septiembre de 2022 el juzgado requirió a la Oficina Jurídica del centro de reclusión con el fin de que allegara la constancia de notificación del señor Cárdenas Salazar. Así, se allegó exclusivamente copia del Auto del 16 de septiembre con sello de fecha del 19 de septiembre a nombre de Juan Cárdenas Salazar donde aparecía además su firma y huella. 11. Mediante oficio 1068, el Juzgado Segundo Penal del Circuito informó a las entidades accionadas de la admisión de la tutela y les concedió el término de dos (2) días a fin de brindar una respuesta a los hechos expuestos. iii. Respuesta de las entidades accionadas en trámite de tutela 12. Fondo Nacional de Salud de las Personas Privadas de la Libertad.[11] Mediante Oficio externo AP-DJ-DJ-OE 8797 del 19 de septiembre de 2022, el Fondo expuso que el caso consiste en el reclamo de varios privados de la libertad que presentan problemas de salud como hipertensión o diabetes, y otros a quienes no se les había entregado medicamentos pese a haberse comprometido a ello. Destacó que frente al señor Juan Rubiel Cárdenas Salazar está pendiente una “cirugía de cálculos en los riñones”. 13. El Fondo sostuvo que en el caso no se observaba la firma del accionante Juan Rubiel Cárdenas, ni siquiera, una prueba sumaria en cuanto a que el mismo hubiese suscrito la acción, razón por la cual, indicó no encontrar acreditada la legitimación en la causa por activa conforme la Sentencia T-860 de 2013 en cuanto a que “el juez debe tener certeza de quién y en qué forma presentó el amparo”. 14. Así mismo, señaló que el artículo 86 de la Constitución Política permite que la tutela sea ejercida de manera directa, por medio de representante legal o por intermedio de agente oficioso, este último caso es válido si el interesado estuviera imposibilitado. También, alegó falta de legitimación en la causa por pasiva al no fungir el Fondo como Entidad Promotora de Salud (EPS) o como Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS), sino como administrador de los recursos de un patrimonio autónomo. Aseguró que quien contrataba el prestador era la USPEC, quien lo hizo con la Cruz Roja Colombiana Seccional Cundinamarca y Bogotá, por lo que este último es en quien recae la prestación del servicio de salud en el establecimiento de reclusión. 15. Finalmente, refirió no manejar ni custodiar la historia clínica de los internos, desconociendo las particularidades sobre la atención médica de cada uno de ellos. Agregó que el “contact center”, informó sobre la emisión de autorización a nombre de Juan Rubiel Cárdenas Salazar, como consulta por primera vez por especialista en urología el 25 de mayo de 2022,[12] sosteniendo que no se tenía conocimiento de una orden médica para la realización del procedimiento quirúrgico. Concluyó no haber vulnerado ningún derecho al interno, ni omitido alguna de sus funciones. Reiteró, que no se tenía certeza del procedimiento y que el paciente debía ser valorado por medicina general en principio. 16. USPEC. La jefe de la Oficina Jurídica de la USPEC mediante comunicación del 19 de septiembre de 2022, dio respuesta al juzgado. Señaló en principio que había “temeridad” por parte de los accionantes por haber presentado idénticos escritos de tutela ante otro despacho, de lo cual adujo anexar las pruebas. 17. Delimitó la competencia de la USPEC, su objeto y funciones, y reconoció que la prestación del servicio de salud de las personas privadas de la libertad se encuentra en cabeza del Estado y la relación de sujeción especial de los privados de la libertad frente a este. Indicó que eran varias las entidades llamadas a actuar dentro del tema estructural de salud, entre ellas el INPEC, la USPEC, el Ministerio de Salud, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, entre otros. Que la USPEC suscribió el manejo del Fondo Nacional de Salud de las Personas Privadas de la Libertad, con la Fiduciaria Central, el 16 de junio de 2021 y que ésta se encargó de contratar a la IPS que presta el servicio de salud. 18. Explicó que los servicios de salud que se prestan a los internos en los Establecimientos de Reclusión del Orden Nacional -ERON, empiezan por las unidades de atención primaria y de atención inicial de urgencias en el mismo ERON. Agrega, que para una atención en salud extramural, se debe contar con la orden del médico tratante. Qué autorizado esto, se coordina el traslado junto con el INPEC y se siguen los protocolos definidos por dicha entidad. 19. Expuso que es responsabilidad de los funcionarios de Sanidad del INPEC de cada establecimiento, en coordinación con el profesional de la salud asignado por la IPS contratada por la Fiduciaria Central, efectuar las gestiones y trámites correspondientes para que los privados de la libertad cuenten con los servicios de salud necesarios, incluidas las citas médicas con especialistas, exámenes y procedimientos. 20. Destacó que las competencias de las entidades son: a) la USPEC es el organismo que tiene la obligación de suscribir el contrato de fiducia mercantil de administración y pago para garantizar la prestación de los servicios médicos, b) suscrito el contrato, interviene Fiduciaria Central S.A., en calidad de contratista y es la sociedad fiduciaria quién da cumplimiento de las obligaciones contractuales, las cuales se traducen en la administración de los recursos del Fondo destinados a la contratación de los servicios para la atención integral en salud de la población privada de la libertad y c) el INPEC que es el encargado de materializar y efectivizar los servicios médicos integrales autorizados por las prestadoras de servicios de salud. 21. En cuanto a la temeridad, señaló que los accionantes presentaron idénticos hechos y pretensiones ante el Juzgado Primero Penal del Circuito de Tunja, quien avocó conocimiento desde el 13 de septiembre del mismo año, recordando al respecto los supuestos para dar por acreditada la temeridad conforme a la Sentencia T-162 de 2018.[13] 22. Expuso que el INPEC era quien debía disponer lo necesario para gestionar las autorizaciones en relación con la patología del accionante; esto es, pedir la cita, realizar el traslado y hacer la valoración correspondiente, en concurrencia con el Área de Sanidad del centro y el profesional de la Fiduciaria Central, quienes debieron articularse para realizar las actuaciones pertinentes para que el señor Juan Rubiel Cárdenas Salazar y otros contarán con la atención médica que se requiriera. Debido a lo anterior consideró que la USPEC había cumplido con sus funciones sin vulnerar ningún derecho a los internos y solicitó su desvinculación del trámite. 23. Procuraduría General de la Nación. Mediante Oficio No. 320 del 20 de septiembre de 2022, la procuradora judicial manifestó que los accionantes solicitaron la entrega de medicamentos para sus tratamientos y que se les practicarán las cirugías y procedimientos pendientes de acuerdo con sus historias clínicas. Indicó que cuarenta (40) personas hicieron la petición, de los cuales dieciséis (16) eran pacientes crónicos que necesitan medicamentos y se les había omitido su entrega. Reseñó que veinticuatro (24) internos tenían pendiente una cirugía o procedimiento médico.[14] 24. Indicó que en el caso concreto no fueron allegadas las órdenes expedidas por los médicos tratantes, ni la parte pertinente de la historia clínica, conforme lo establece el Manual Técnico de Instructivo para la Atención de Intervención en Salud Pública a la Población Privada de la Libertad. Sostuvo que si bien estos elementos estuvieron ausentes, se trataba de sujetos de especial protección por la relación de especial sujeción frente al Estado y que ante la deficiencia probatoria no debía inferirse que resultaba improcedente el amparo, toda vez que la jurisprudencia constitucional ha sostenido al respecto que: “la garantía constitucional de las personas privadas de la libertad no se encuentra limitada sólo a la respuesta de la administración”, recordando a su vez los presupuestos para la declaratoria del estado de cosas inconstitucional desde la Sentencia T-388 de 2013. 25. Agregó que los hechos denunciados sobre la omisión en el suministro de medicamentos y procedimientos debían ser objeto de verificación en la medida en que afectaban derechos fundamentales, por lo que resultaba válido que a través del mecanismo de tutela se amparara el derecho a su salud “en la medida en que se acreditara el incumplimiento del prestador de salud en términos de calidad y oportunidad en el patio 1 del establecimiento carcelario en Cómbita.” 26. Finalmente, advirtió que “como quiera que no cuenta esta delegada con más elementos de convicción, cómo sería la historia clínica y/o las órdenes de los médicos tratantes de los accionantes, para establecer si en efecto se brindó o no la atención médica demandada, además de la premura del tiempo otorgado para su intervención, y determinar si se trata o no de un hecho superado; y de establecer su despacho, que a la fecha no se ha brindado la atención médica reclamada o excediendo un término razonable a los trámites administrativos, se ampare su derecho fundamental que sin duda se habría violentado, y de continuar operando, solicitándose en consecuencia se abrigue el derecho reclamado y el seguimiento en Acción Preventiva por parte de la Procuraduría Regional de Boyacá como entidad disciplinante del INPEC y garante de los derechos fundamentales de las personas incluida la Población carcelaria y se obligue a los Accionados a brindar la atención demandada.”[15] iv. Sentencia de tutela 27. Mediante Sentencia del 26 de septiembre de 2022, el Juzgado Segundo Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Tunja-Boyacá, declaró improcedente el amparo solicitado por el Señor Bladimir Botía Busto y otros, debido a una falta de legitimidad por activa. 28. Para el Juez, la tutela presentada no cumplía con uno de los requisitos esenciales para su procedencia, toda vez que la acción se encontraba suscrita por 16 internos sin precisar que presentaban la acción como agentes oficiosos de los pacientes con cirugías pendientes, simplemente los relacionaban, incluyendo al señor Juan Ruviel Cárdenas, quien presuntamente tenía pendiente una cirugía de cálculos en los riñones. 29. Sostuvo el fallo que el segundo presupuesto de la agencia oficiosa, esto es, “la imposibilidad del agenciado”, no fue comprobada, toda vez que no se aportó prueba siquiera sumaria que demostrara que el señor Juan Ruviel Cárdenas se encontraba imposibilitado para presentar por sí mismo la acción. Afirmó, que la Corte Constitucional en Sentencia T-072 de 2019, indicó que este requisito podría darse por acreditado si de los hechos y de las pretensiones sea posible inferir que el tercero ejerce la acción en calidad de agente oficioso. Pero, al no haberse acreditado los requisitos de la legitimación por activa, la protección invocada por Bladimir Botía Busto y otros, resultaba improcedente, ya que Juan Ruviel Cárdenas Salazar debía solicitar directamente el amparo de sus derechos si los consideraba vulnerados ejerciendo la respectiva acción de tutela. 30. Finalmente, el Juzgado conminó a la Cruz Roja Colombiana, Seccional Cundinamarca y Bogotá para que, en coordinación con el Área de Sanidad de la Cárcel y Penitenciaría de Alta y Mediana Seguridad de “El Barne”, remitiera al señor Juan Ruviel Cárdenas Salazar a una valoración médica general. 31. La sentencia no fue impugnada. Caso 2. Expediente T-9.322.459: i. Síntesis de los hechos relevantes 32. El 16 de agosto de 2022, el señor Rodrigo Antonio Diáfara Tucuna presentó acción de tutela en contra del Establecimiento Penitenciario de Mediana Seguridad de Acacías-Meta, el Área de Coordinación de Sanidad, la USPEC, la Fiduciaria Central y el Fideicomiso Fondo Nacional de la Personas Privadas de la Libertad, por la presunta vulneración de su derecho a la salud, el derecho a la igualdad, al debido proceso, a la favorabilidad y legalidad. 33. El accionante refirió en su acción sufrir dolores y molestias en sus testículos y riñones desde hace cuatro meses, llegando a “orinar con sangre”. Adujo que se le practicó examen con sonda sin que los síntomas cambiaran o cedieran. 34. Expuso que en el área de sanidad de la cárcel fue revisado por el médico general, quien le suministró únicamente calmantes, por lo cual solicitó se le remitiera a un médico especialista y se le hiciera entrega de medicamentos acordes con su patología. Ante el avance de sus padecimientos y la falta de atención, promovió acción de tutela el 16 de agosto de 2022, la cual le correspondió al Juzgado Tercero de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Acacías-Meta.[16] ii. El trámite en sede de tutela 35. Mediante Auto del 23 de agosto de 2022, el Juzgado Tercero de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Acacías-Meta avocó conocimiento y vinculó al trámite de la acción de tutela a la Dirección General y al Área de Sanidad del Instituto Penitenciario y Carcelario de Acacías, a la Fiduciaria Central S.A., al Fideicomiso Fondo Nacional de Salud de las Personas Privadas de la Libertad y a la USPEC. 49. El Juzgado dio traslado por dos (2) días a las entidades vinculadas para que presentaran sus informes, explicaciones y pruebas, y advirtió que: “los informes se consideran rendidos bajo la gravedad de juramento y que la omisión injustificada en el envío de la información o documentación solicitada dará lugar a la imposición de las sanciones correspondientes”.[17] iii. Respuesta de las entidades accionadas en trámite de tutela 50. Superintendencia Nacional de Salud. La Superintendencia Nacional de Salud mediante comunicación del 23 de agosto de 2022, argumentó falta de legitimación en la causa, por lo que solicitó su desvinculación del trámite argumentando que “la violación de los derechos que se alegan como conculcados, no deviene de una acción u omisión atribuible a esta entidad, dado que de los fundamentos fácticos de la presente acción, se desprende que el accionante requiere servicios médicos que son negados por trabas administrativas presentadas por la accionada, quien deberá pronunciarse de fondo sobre la prestación de los servicios requeridos en la presente acción constitucional”.[18] 51. Precisó que “la Superintendencia Nacional de Salud no es superior jerárquico de las Empresas Promotoras de Salud ni de los actores que hacen parte del Sistema de Seguridad Social en Salud; esta entidad ejerce funciones de Inspección, Vigilancia y Control, y efectúa las averiguaciones con el fin de sancionar los incumplimientos de las vigiladas, mediante el agotamiento de un proceso administrativo”. Agregó que “esta Superintendencia solamente puede actuar en ejercicio de las facultades que le han sido asignadas por la ley, las cuales, como se ha dicho, corresponden a la Inspección, Vigilancia y Control, para efectuar las averiguaciones con el fin de sancionar los incumplimientos de éstas, mediante el agotamiento de un proceso administrativo”.[19] 52. Respuesta del INPEC. Por su parte, el Coordinador del Grupo de Tutelas del INPEC mediante en comunicación del 24 de agosto de 2022 sostuvo que: “la DIRECCIÓN GENERAL DEL INPEC, NO tiene la responsabilidad y competencia legal de agendar, solicitar, separar citas médicas, prestar el servicio de salud, solicitar citas con especialistas para las personas privadas de la libertad que se encuentran recluidas en alguno de sus centros carcelarios a cargo del Instituto; de igual manera tampoco lo es la de prestar el servicio en especialidades requeridas como medicina legal entre otras y mucho menos la entrega de equipos o elementos médicos para su tratamiento, rehabilitación, terapia ni la entrega de medicamentos, gafas, prótesis dentales entre otros”.[20] (el destacado pertenece al texto). 53. Precisó que la responsabilidad y competencia de los servicios de salud y especialidades era exclusiva, legal y funcional de la USPEC y de la Fiduciaria Central, por lo cual “el INPEC no tiene dentro de sus funciones la de prestar el servicio de salud a la población interna, por cuanto ellas fueron escindidas de tal obligación mediante Decreto ley 4150 de 2011 y actualmente esa función se encuentra asignada a otras entidades como la USPEC, y la EPS que dicha unidad determine, en la actualidad es FIDUCIARIA CENTRAL S.A, entidades dotadas de personería jurídica distinta a la del INPEC. Corolario de lo expuesto, es que las unidades de Servicios Penitenciarios y Carcelarios son legalmente los únicos responsables de prestar en debida forma la atención médica requerida por el interno accionante, toda vez que al INPEC por mandato constitucional le está prohibido cumplir funciones que tienen asignadas otras entidades.”[21] (El resaltado pertenece al texto). 54. Solicitó denegar el amparo y declarar la falta de legitimación por pasiva del Instituto, desvincular a la Entidad, requerir y exhortar a la USPEC y a la Fiduciaria Central S.A., para que brinden la atención en salud requerida por la Población Reclusa de El EPMSC de Acacías-Meta, sin dilación alguna y en cumplimiento de los contratos suscritos. 55. Respuesta de la Fiduciaria Central S.A. La Fiduciaria Central S.A., indicó que el operador de salud para el ERON de Acacías-Meta era la Cruz Roja Colombiana Seccional Cundinamarca y Bogotá D.C., y ésta sería la encargada de la prestación de los servicios de salud a nivel intramural. Así mismo, precisó que con el fin de garantizar una adecuada continuidad e integralidad en la prestación de los servicios de salud, se encuentra contratada la red extramural a nivel nacional para que en caso de que se supere por complejidad la atención requerida por los internos en las unidades primarias de atención intramurales, conforme a la patología, diagnóstico y concepto médico, sean remitidos a dicha red para ser atendidos por las especialidades pertinentes. 56. La Fiduciaria destacó que el accionante no adjuntó el soporte de orden médica vigente ni la historia clínica, por lo que debía ser valorado en principio por medicina general dentro del Establecimiento Penitenciario sin necesidad de solicitar autorización.[22] 57. También sostuvo, que el accionante carecía de conocimiento científico para determinar qué tratamiento médico requería, por ello, si bien se presumía su buena fe “erróneamente, este podría estar solicitando tratamientos médicos que posiblemente son ineficientes respecto de la patología que lo aqueja, lo cual conllevaría a que se cause perjuicio en su salud, pues sólo a través del diagnóstico es posible determinar la necesidad y pertinencia del servicio para el caso en concreto”.[23] (Destacado original). 58. Conforme lo anterior, solicitó: (i) declarar la falta de legitimación por pasiva y desvincular del trámite a la Fiduciaria Central S.A., (ii) desvincular al Patrimonio Autónomo Fideicomiso Fondo Nacional de Salud PPL, (iii) ordenar al Establecimiento Penitenciario de Mediana Seguridad de Acacías informar cuál ha sido la atención en salud que le brindó al accionante, así mismo, de no haberlo hecho, iniciar la valoración por medicina general con el fin de determinar la necesidad de los servicios médicos requeridos, (iv) de ser necesario y de contar con orden médica, solicita que las autorizaciones que se requieran sean tramitadas por el aplicativo “CRM MILLENIUM”, a fin de proceder a solicitar la asignación de citas y traslados a las mismas, allegando los soportes de atención como la historia clínica; y, (v) que se vincule y ordene al operador Cruz Roja Colombiana Seccional Cundinamarca y Bogotá D.C., para que informe cuál ha sido la atención en salud suministrada al accionante y de no haberlo hecho, que inicie la valoración por medicina general para determinar su diagnóstico y tratamiento en razón a su patología.[24] 59. Respuesta de la Cruz Roja Colombiana, Seccional Cundinamarca y Bogotá D.C. Mediante escrito del 25 de agosto de 2022, esta entidad dio respuesta y precisó que dada su naturaleza prestacional, la salud en un principio ostenta la calidad de derecho fundamental por conexidad con la vida o cuando el actor fuera una persona que se encuentre en condición de vulnerabilidad. Agregó, que la Corte Constitucional reconoce dicho estatus de manera autónoma por su directa relación con la dignidad humana. 60. Indicó que la Cruz Roja sólo se encuentra obligada a prestar aquellos servicios de nivel de baja complejidad en el régimen subsidiado y que la custodia de las historias clínicas está a cargo del ERON donde se encuentra recluido el interno según lo estipula el numeral 8.6 del Manual Técnico en el Instructivo para la Implementación del Modelo de Atención en Salud de la población privada de la libertad a cargo del INPEC. 61. Reiteró que la valoración por especialista sólo podía ser ordenada por un médico tratante, único autorizado para ello y quien una vez evalúe el estado de salud del privado de la libertad es quien determina el tratamiento a seguir. Recordó que los servicios prestados en el ERON de forma intramural correspondían a: (1) consulta externa por medicina general, (2) consulta externa por psicología general o clínica, (3) consulta externa por odontología general, (4) esterilización, (5) atención inicial de urgencias, (6) camilla de observación, (7) servicio de enfermería, (8) actividad de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, (9) procedimientos menores, (10) toma de muestra de laboratorio clínico, (11) consulta especializada y (12) dispensación de medicamentos. 62. Por último, reseñó las responsabilidades del INPEC y precisó que no vulneró ningún derecho fundamental del accionante; sin embargo, indicó que, en aras de garantizar sus derechos, se solicitaba la asignación de valoración por medicina general. Solicitó negar por improcedente la acción por carencia actual de objeto, en cuanto el motivo de la presentación de la acción de tutela se extinguía, pues la vulneración o amenaza a los derechos fundamentales no tuvo lugar. 63. Respuesta de la USPEC. En respuesta del 25 de agosto de 2022,[25] la USPEC precisó que es el INPEC a través del Establecimiento Penitenciario y Carcelario de Acacías el encargado de: i) trasladar al accionante hacia el área de sanidad, ii) que una vez cuente con la orden médica, debe realizar las solicitudes de autorizaciones de remisión a especialista y/o demás procedimientos y tratamientos médicos ante el call–center Millenium, iii) posterior a ello y con la autorización deberá realizar el trámite de las citas médicas o de apoyo diagnóstico y iv) realizar el trámite administrativo en el establecimiento para coordinar la remisión del interno hacia la institución prestadora de salud. Ello, conforme el Manual Técnico Administrativo para la Prestación del Servicio de Salud a la Población Privada de la Libertad que determina las funciones de cada participante dentro del modelo de atención en salud en modalidad intramural y extramural de la población privada de la libertad.[26] 64. Destacó que la entidad tiene como objeto “gestionar y operar el suministro de bienes y la prestación de los servicios, la infraestructura y brindar el apoyo logístico y administrativo requeridos para el adecuado funcionamiento de los servicios penitenciarios y carcelarios a cargo del INPEC”.[27] 65. Reconoció que las personas privadas de la libertad tienen una relación especial de sujeción con el Estado, que implica correspondencias correlativas encaminadas a: (i) garantizar su dignidad humana, vida y salud[28] y (ii) salvaguardar sus demás derechos. En ese orden de ideas, manifiesta que no hay duda de que la prestación del servicio de salud de las personas privadas de la libertad es un deber en cabeza del Estado, quien conforme el principio de legalidad otorga una serie de funciones, facultades y competencias a diferentes órganos o entidades a fin de que cumplan los diversos fines y propósitos planteados por éste. 66. Señaló que desde la Ley 65 de 1993,[29] se acogió la salud como un tema estructural dentro del Sistema Nacional Penitenciario y Carcelario, y que la USPEC suscribió el 16 de junio de 2021, con la Fiduciaria Central S.A., el contrato de Fiducia mercantil de administración y pagos No 200 de 2021, y concluyó que: “ la atención en salud a las PPL se efectúa a través de las instituciones prestadoras de salud contratadas por Fiduciaria Central S.A., en virtud del objeto del Contrato de Administración y Pagos No. 200 de 2021. Por ende, y en razón de las competencias legales asignadas a la USPEC antes descritas, la USPEC cumplió con la gestión correspondiente a su cargo relacionada con la suscripción del respectivo contrato, con lo cual valga la pena reiterar, la USPEC no efectúa la prestación integral de los servicios de salud a las PPL”. [30] 67. Explicó el procedimiento de prestación de servicios de salud para la población privada de la libertad, la atención intramural[31] y extramural,[32] plasmado en el Manual Técnico Administrativo para la Implementación del Modelo de Atención en Salud de la Población Privada de la Libertad a cargo del INPEC del 28 de diciembre de 2020, en cuyo numeral 8.4.2. Consulta Externa literal a. Asignación de cita médica señala: “Para la asignación de una cita médica, el responsable de tratamiento y desarrollo (Sanidad) del ERON a cargo del INPEC, debe estar articulado para trabajar mancomunadamente con el coordinador y/o jefe de enfermería intramural contratado por la entidad prestadora de servicios de salud. Este funcionario es el encargado de solicitar y gestionar diariamente todas las citas, actividades, procedimientos e intervenciones requeridas, exámenes de laboratorio, terapia física, terapia respiratoria, psicología, psiquiatría, terapia ocupacional, trabajo social, nutrición, promoción y prevención y las atenciones de medicina especializada para la población interna ante el competente. También debe gestionar los requerimientos de los entes judiciales y de control que estén relacionados con la atención en salud. En los ERON que no cuenten con funcionarios del INPEC para dicha labor, el director del ERON debe realizar las gestiones administrativas necesarias para la asignación de un funcionario, en cumplimiento de lo mencionado, se debe contar con la base de datos actualizada del profesional asignado para dicha labor, dicho personal debe estar continuamente en un proceso de inducción y reinducción por parte de la subdirección de atención en salud. (…)”.[33] 68. Hizo referencia a los traslados de la población privada de la libertad para la prestación de servicios de salud (a cargo del INPEC), a los artículos 101 y 102 relativos a los “medicamentos” y su “control” en la Resolución 6349 de 19 de diciembre de 2016 por la cual se expidió el Reglamento General de los Establecimientos de Reclusión del Orden Nacional a cargo del INPEC e insistió que la USPEC no era la competente ni podía ser la llamada a responder por un procedimiento de competencia del Establecimiento Penitenciario y Carcelario, en cuanto “es responsabilidad de los funcionarios de sanidad del INPEC de cada establecimiento, en coordinación con los profesionales de la salud de la institución prestadora de salud contratados por la Fiduciaria, efectuar las gestiones y trámites correspondientes para que los internos cuenten con los servicios de salud necesarios, incluida la entrega de los medicamentos ordenados por los profesionales, que garanticen su derecho fundamental a la salud”.[34] 69. Por último, solicitó excluir a la USPEC de la acción de tutela al no vulnerar ningún derecho del accionante y sugiere requerir al Establecimiento Penitenciario y Carcelario de Acacías para que informe sobre las gestiones administrativas que realiza para el cumplimiento de las citas, autorizaciones y si las mismas fueron materializadas en el caso concreto.[35] iv. Sentencia de tutela 70. En decisión del 1 de septiembre de 2022, el Juzgado Tercero de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Acacías–Meta negó el amparo solicitado. Lo anterior, al concluir que “ningún servicio o atención requerido por el accionante le ha dejado de ser suministrado por parte de las entidades accionadas” y que, como podía evidenciarse, “de la respuesta suministrada por la Cruz Roja en su calidad de IPS, ha venido siendo valorada (sic) continuamente en el servicio de medicina general y no obra medio de prueba alguno que apunte a señalar lo contrario, adicionalmente se tiene que según concepto del médico tratante, no requiere valoración por especialista en urología y cuenta con tratamiento de medicamentos.”[36] 71. Conforme a lo anterior, para el juzgado la pretensión del accionante de ser remitido a valoración con especialista en urología resultaba improcedente, a raíz de que el médico tratante es el único con competencia para determinar tal remisión, ordenar un tratamiento o el suministro de medicamentos. Concluyó que no podía disponer la protección de derecho fundamental alguno “cuando quiera que al accionante se le ha garantizado el acceso a los servicios de salud que ha requerido, según se desprende de los medios de prueba que fueron aportados”.[37] 72. La sentencia no fue impugnada. Decreto de pruebas Expediente T-9.082.143 - Auto del 14 de marzo de 2023 73. Mediante Auto del 14 de marzo de 2023, la Sala Cuarta de Revisión decretó entre otras, las siguientes pruebas: a) Oficiar al INPEC a fin de informar las políticas y seguimiento en materia de acceso a servicios de salud en la Cárcel y Penitenciaría de “El Barne”; a la Dirección Regional del INPEC para que informe sobre el seguimiento realizado en dicho Centro en materia de entrega de medicamentos, valoraciones, exámenes médicos y procedimientos quirúrgicos a los internos; al Director de la Cárcel y Penitenciaría de “El Barne” a fin de remitir las historias clínicas de los internos referidos en el escrito de tutela especificando el régimen al que se encontraban afiliados e informar qué medicamentos requerían, las enfermedades y problemas de salud que presentaban, especificando las fechas en que se entregaron los medicamentos y, en caso de demora, indicar la razones del retraso, e información precisa en punto de realización de procedimientos pendientes, los realizados, la programación de los pendientes y las razones del retraso, y b) Oficiar al Director de la USPEC, para que informe sobre las condiciones y garantías del servicio de salud prestado a los internos de la Cárcel y Penitenciaría de Alta y Mediana Seguridad “El Barne”. 74. Respecto de los accionantes, los ofició para que precisarán si habían recibido los medicamentos requeridos por sus condiciones médicas y si las cirugías pendientes les habían sido realizadas, y por último, ordenó oficiar a la Defensoría del Pueblo a fin de que presentara un informe sobre la situación actual de vulneración del derecho fundamental a la salud en la Cárcel y Penitenciaría de Alta y Mediana Seguridad “El Barne”, con énfasis en la entrega de medicamentos a los privados de la libertad con enfermedades crónicas y realización de cirugías a las personas privadas de la libertad en dicho establecimiento. 75. Vencido el término probatorio, la Secretaría General de la Corporación remitió las respuestas allegadas únicamente respecto de tres requerimientos; sobre los demás, las entidades accionadas guardaron silencio. 76. Respuesta de la Defensoría del Pueblo. En el informe del 13 de abril de 2023 realizado en virtud de una visita a la Penitenciaría de Alta y Mediana Seguridad de “El Barne”, la Defensoría del Pueblo hace un recuento sobre el marco normativo y las competencias establecidas respecto a la entrega de medicamentos. En éste se menciona el contrato de fiducia suscrito entre la Fiduciaria Central y la USPEC, y el Contrato con la Cruz Roja para la atención en salud de la población privada de la libertad como referente y soporte normativo frente a la prestación del servicio de salud en el Sistema Penitenciario. 77. En relación con las quejas de la población privada de la libertad frente a las demoras en el suministro de medicamentos e insumos médico-quirúrgicos, la Defensoría informó que estas fueron trasladadas al operador de salud Cruz Roja, sin que a la fecha se haya recibido respuesta. Precisa que el “personal asistencial a nivel intramural identificó en los pabellones 01 y 16 del CPAMSEB, un total de 39 casos de internos que presentan procedimientos pendientes por culminar”.[38] 78. En el informe se expuso que el Establecimiento Penitenciario y Carcelario reconoció la existencia de una crítica situación que se presenta por la falta de stock en inventarios, derivada de la no entrega de los insumos requeridos. En este sentido, admitió que: “a los señores internos no se les está entregando la medicación ordenada por el médico tratante acorde a las patologías que padecen poniendo en riesgo su recuperación y ocasionar posible alteración del orden interno por la inconformidad e imposibilidad de continuar con su tratamiento”.[39] Expuso que los inconvenientes se presentan desde el inicio de operaciones con la empresa MARCAZSALUD y que el Director presentó varias solicitudes para solucionar los inconvenientes.[40] El informe también narra inconvenientes frente a insumos quirúrgicos, brigadas de salud intramurales, tiempos de consultas y problemas del sistema que afectan las historias clínicas de los internos. 79. Conforme lo anterior, se concluye que: (i) el stock de medicamentos es muy limitado, (ii) los medicamentos solicitados no llegan en la cantidad o de manera oportuna, (iii) entre los medicamentos faltantes se encuentran Betametasona, tramadol, suplementos nutricionales, omeprazol, oxacilina, ketoconazole, pregabalina, insulina, entre otros, (iv) los equipos médicos en el ERON se encuentran en regular estado, (v) no hay material suficiente para curación o para urgencias y (vi) el ERON no cuenta con equipo de reanimación y tiene alrededor de 450 citas y procedimientos represados. En palabras de la Defensoría: “en la visita respectiva se evidencia claramente que el operador contratado para prestar los servicios a los ppl de la CAMS “El Barne”, no están cumpliendo a cabalidad con la entrega de medicamentos a los privados de la libertad con enfermedades crónicas a pesar de los diferentes requerimientos efectuados por el supervisor de apoyo del contrato MY (RA) JUAN JAVIER PAPA GORDILLO, al igual que no se realizan de forma prioritaria las cirugías y/o procedimientos requeridos por los ppl, pues estos tienen que pasar por muchos filtros y demoras para la autorización de sus procedimientos”.[41] II. CONSIDERACIONES A. Competencia La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional es competente para revisar las decisiones proferidas dentro de los procesos de la referencia acumulados, con fundamento en lo dispuesto en el inciso segundo del artículo 86 y el numeral 9 del artículo 241 de la Constitución, en concordancia con los artículos 33 al 36 del Decreto 2591 de 1991 y los autos de selección.[42] B. Procedencia de la acción de tutela 80. Previo a definir el problema jurídico, resulta necesario determinar si los casos bajo estudio reúnen los requisitos de procedencia de la acción de tutela. Por lo cual, a continuación, la Sala analizará el cumplimiento de los requisitos de: (1) legitimación en la causa, (2) inmediatez y (3) subsidiariedad. 81. Legitimación en la causa por activa. El artículo 86 de la Constitución establece que la acción de tutela es un mecanismo de defensa al que puede acudir cualquier persona para reclamar la protección inmediata de sus derechos fundamentales. Además, el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991 establece que la acción de tutela “podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por cualquiera persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante.” En relación con el amparo solicitado por Bladimir Botía Busto y otros internos, a nombre propio y en representación de Juan Ruviel Cárdenas Salazar en contra de la Dirección de la Cárcel y Penitenciaría de Alta y Mediana Seguridad “El Barne” y otros, es importante aclarar el concepto de agencia oficiosa en la acción de tutela. 82. La agencia oficiosa en la acción de tutela. El reclamo de protección del derecho a la salud de varios internos del patio 1 de “El Barne”, y en concreto en nombre del accionante Juan Ruviel Cárdenas Salazar, necesita leerse a la luz del inciso 2 del artículo 10 del Decreto Ley 2591 de 1991, el cual dispone que en el trámite de tutela resulta posible “agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa”.[43] En este sentido, la agencia oficiosa es el instrumento procesal que permite que un tercero (denominado agente) interponga, motu proprio y sin necesidad de un poder para actuar, una acción de tutela en favor del titular de los derechos fundamentales presuntamente vulnerados o amenazados, quien es denominado agenciado.[44] 83. La Corte Constitucional ha concluido que la procedencia de la agencia oficiosa en el trámite de tutela se fundamenta en tres principios: (i) la eficacia de los derechos fundamentales, (ii) la prevalencia del derecho sustancial sobre las formas, esto es que por excesiva ritualidad procesal se amenacen o vulneren los derechos de las personas que están imposibilitadas para interponer la acción por sí mismas y, (iii) el principio de solidaridad, que impone a los ciudadanos el deber de velar por la protección de los derechos fundamentales de aquellos sujetos que se encuentran en imposibilidad de defenderlos autónomamente.[45] 84. La procedencia de la agencia oficiosa está supeditada al cumplimiento de dos requisitos: (i) la manifestación del agente oficioso de estar actuando en tal calidad y (ii) la imposibilidad del agenciado de defender directamente sus derechos. 85. Aclarada la figura de la agencia oficiosa, resulta relevante considerar las características de la población privada de la libertad en Colombia. En primer lugar, debe valorarse el nivel de escolaridad de esta población, en la siguiente tabla se muestra cómo aproximadamente el 77% de las personas condenadas, no han completado su educación básica primaria, básica secundaria o básica media. Elaboración propia con datos de Tablero estadístico del INPEC, diciembre de 2022. Tabla. Clasificación de la población condenada, por grado de escolaridad. 86. En este sentido, el juez constitucional debe considerar la escolaridad de los accionantes y verificar el cumplimiento de los requisitos de la agencia oficiosa, valorando esta situación y la circunstancia de debilidad manifiesta, como evidentemente ocurre con los privados de la libertad, quienes se ven ante la imposibilidad de acudir de manera directa al médico para consultas o exámenes médicos. En efecto, las personas privadas de la libertad se encuentran supeditadas al trámite que adelante el establecimiento donde se encuentran recluidas, según los procedimientos establecidos y en los tiempos propios de una actuación gubernamental paquidérmica. Adicional a lo anterior, la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha sostenido que la figura del agente oficioso opera frente a quien manifiesta actuar informando que la persona que representa se encuentra en la imposibilidad de hacerlo. 87. Adicional a lo señalado, resulta necesario precisar que desde la declaratoria inicial del ECI en el año 1998, la Corte Constitucional identificó que históricamente las personas privadas de la libertad, han tenido múltiples dificultades para acceder al aparato de justicia y a una asesoría legal adecuada que les permita conocer sus derechos y las acciones judiciales para protegerlos. Como consecuencia de la continua vulneración al derecho de acceso a la administración de justicia, la Corte ordenó en la Sentencia T-388 de 2013, la realización de Brigadas Jurídicas Integrales a cargo del Ministerio de Justicia y la Defensoría del Pueblo cuyo objeto es revisar, asesorar e interponer a través de los defensores públicos solicitudes de concesión de subrogados penales y/o beneficios administrativos ante los jueces competentes. 88. Adicional a ello, el Auto 121 de 2018, delimitó los mínimos constitucionalmente asegurables, entre los que se encuentra el acceso a la administración pública y de justicia, destacando las múltiples barreras a las que se enfrentan las personas privadas de la libertad para garantizar este derecho. 89. Como consecuencia de los argumentos expuestos, resulta necesario realizar un análisis de las estadísticas señaladas y el contexto descrito pues reflejan el bajo o nulo nivel de escolaridad de la mayoría de la población privada de la libertad, situación que exige realizar una correlación entre esta dificultad y la imposibilidad material, de redactar por sí mismos, acciones constitucionales para solicitar la protección de sus derechos fundamentales. 90. En el caso del trámite bajo el radicado T-9.082.143, se tiene: (i) el accionante Bladimir Botía Busto en su escrito de tutela manifiesta expresamente hacerlo a nombre propio y en representación de otros internos recluidos en el patio 1 del Complejo Penitenciario y Carcelario “El Barne”, y (ii) declara que la petición de amparo se hace tanto en favor de los firmantes, como de las personas que no tienen la capacidad para defender sus derechos por sí mismos, esto por la violación generalizada del derecho a la salud, por la no entrega de medicamentos y la no realización de procedimientos quirúrgicos (causa común en la tutela). Lo anterior permite concluir la legitimidad por activa de los accionantes en el expediente T-9.082.143. 91. Para el caso particular del Expediente T-9.322.459, el accionante Rodrigo Antonio Diáfara Tucuna, en su calidad de privado de la libertad, puede invocar en nombre propio el amparo de sus derechos fundamentales a la dignidad humana, salud y derecho al diagnóstico, presuntamente vulnerados por parte del Director del Establecimiento Penitenciario de Mediana Seguridad de Acacías-Meta y otros.[46] 92. Legitimación en la causa por pasiva. El artículo 86 de la Constitución define la acción de tutela como un mecanismo para reclamar, mediante un procedimiento preferente y sumario, la protección inmediata de los derechos fundamentales vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad o de los particulares. En los dos casos examinados, resulta claro que los accionados son entidades públicas o cumplen una función pública, como es el INPEC, la USPEC, las direcciones de los Complejos Penitenciarios y Carcelarios de “El Barne” y de Acacías, la Fiduciaria Central S.A. como vocera del Fondo Nacional de Salud de las Personas Privadas de la Libertad y la Cruz Roja, las cuales son susceptibles de ser accionadas a través de acciones de tutela.[47] Debe insistirse que las entidades accionadas son las que en su conjunto y según su deber misional, deben prestar de manera oportuna y coordinada el servicio de salud de los accionantes, en su condición de privados de la libertad. 93. Por último, por disposición del artículo 5 del Decreto 2591 de 1991, la acción de tutela procede contra toda acción u omisión de una autoridad pública, como es el caso de los dos centros de reclusión en este asunto (“El Barne” y Acacías), la Fiduciaria Central S.A. (vocero y administrador del Patrimonio Autónomo del Fondo Nacional de Salud de las Personas Privadas de la Libertad), la USPEC, el INPEC y la Cruz Roja Seccional Cundinamarca, quienes se encuentran legitimados en la causa por pasiva, en cuanto se les atribuye la vulneración de los derechos invocados en ambos trámites. 94. Inmediatez. A criterio de la Sala, ambas acciones cumplen con el requisito de inmediatez, toda vez que los accionantes interpusieron las respectivas peticiones de amparo el 6 de septiembre[48] y el 16 de agosto de 2022,[49] y la situación presuntamente vulneradora se presentó 4 meses antes en ambos casos. Situación que incluso se prolonga en el tiempo y en el caso de los internos de “El Barne”, fue verificada por el informe de la Defensoría del Pueblo con ocasión de la orden expedida por esta Sala mediante el Auto de pruebas del 14 de marzo de 2023, donde se constató la falta de entrega de medicamentos y que se encontraban pendientes de realización varios procedimientos quirúrgicos de personas recluidas en el establecimiento penitenciario y carcelario. 95. En efecto, las acciones de tutela están encaminadas a resolver de forma inmediata una situación que afecta el derecho fundamental a la salud, por lo que se requiere la intervención urgente del juez de tutela.[50] Estas, según el tiempo de los hechos y de la radicación de la acción, así como la condición especial de ser accionantes privados de la libertad, se interpusieron de forma oportuna de cara a la situación vulneradora.[51] Más aún cuando esta Corporación en la Sentencia SU-034 de 2018 reiteró que “el presupuesto de inmediatez no debe valorarse en abstracto sino según las particularidades de cada caso, con el fin de identificar que el reclamo constitucional haya sido interpuesto dentro de un tiempo razonable desde la ocurrencia del hecho vulnerador, puesto que, si bien en este ámbito no existe un término de caducidad, hoy la urgencia de la protección es uno de los rasgos distintivos de la acción de tutela”.[52] 96. Subsidiaridad. Conforme el artículo 86 de la Constitución Política de Colombia, la acción de tutela sólo “procederá cuando el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial”. Como lo ha dicho la Corte, la acción de tutela no puede sustituir los procedimientos ordinarios legalmente establecidos para que las personas invoquen sus pretensiones. Esto, siempre y cuando se corrobore que dichos procedimientos resultan idóneos y eficaces, según las particularidades del caso. También ha sido dicho que excepcionalmente la acción de tutela procede cuando la persona se encuentre expuesta a un perjuicio irremediable, así cuente con un mecanismo ordinario para hacer valer sus derechos,[53] debido a las “medidas impostergables”[54] que se requieren para neutralizar el peligro que recae sobre el derecho fundamental vulnerado o amenazado. 97. En la Sentencia T-388 de 2013, la Corte Constitucional recordó el papel protagónico de la acción de tutela en un Sistema Penitenciario y Carcelario en crisis, toda vez que esta acción permite “asegurar el goce efectivo de los derechos fundamentales, sino que, además, permite a las autoridades tener noticia de graves amenazas que están teniendo lugar”.[55] 98. En efecto, la Sala considera que no existe otro mecanismo idóneo y eficaz, diferente a la acción de tutela que permita proteger los derechos presuntamente vulnerados a los accionantes. Es decir, la acción de tutela se muestra como el único camino jurídico efectivo para la protección de los derechos en el presente caso, por cuanto quedó establecido conforme al dicho de los accionantes en su escrito de tutela, y en la intervención de algunas de las entidades accionadas, que los demandantes intentaron en repetidas ocasiones solicitar la prestación de los servicios de salud que requerían, tanto para la entrega oportuna de medicamentos, la realización de los procedimientos quirúrgicos pendientes de realización,[56] la revisión por parte especialista y la determinación de un diagnóstico definitivo, así como la definición del tratamiento acorde con la patología que presentan. Además, los accionantes en ambos expedientes, tienen una especial relación de sujeción con el estado,[57] por su condición de privación de la libertad, lo que supone un deber estatal de asegurar el goce efectivo de su derecho a la salud. C. Planteamiento del problema jurídico y metodología de la decisión 99. Verificada la procedencia de las acciones de tutela en los expedientes T-9.082.143 y T-9.322.459, le corresponde a la Sala Cuarta de Revisión entrar a estudiar las solicitudes de protección del derecho fundamental a la salud de personas privadas de la libertad en dos establecimientos de reclusión del orden nacional. 100. Adicionalmente, considerando que el derecho a la salud de las personas privadas de la libertad ha sido tratado en reiterada jurisprudencia de la Corte Constitucional, y específicamente el sistema de salud del sector penitenciario y carcelario del país fue identificado como una de las problemáticas estructurales del estado de cosas inconstitucional declarado en la sentencia T-388 de 2013 y reiterado en la sentencia T-762 de 2015,[58] le corresponde a esta Sala verificar si persiste l...