Sentencia T-373 de 2023

T-373-23 NOTA DE RELATORÍA: Mediante Auto 307 del 16 de febrero de 2024, el cual se anexa en la parte final de esta providencia, la Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional corrigió de oficio el numeral 1° resolutivo, en el sentido de indicar que la fecha de la sentencia que se revocó fue el 9 de marzo de 2023, y que la autoridad judicial que la profirió fue el Juzgado Cuarto de Pequeñas Causas y Competencia Múltiple de Bogotá. TEMAS-SUBTEMAS Sentencia T-373/23 DERECHO A LA SALUD-Solicitud de remisión al exterior (…) a pesar de que no estaban dadas las circunstancias establecidas en la jurisprudencia para autorizar el tratamiento del menor en el exterior …, la EPS … vulneró los derechos fundamentales a la salud y a la vida del menor de edad. Todo, porque no actuó de forma diligente al responder la petición de la accionante para que se autorizara o no el tratamiento. CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR DAÑO CONSUMADO-Fallecimiento de la persona en nombre de quien se interpuso la tutela CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR DAÑO CONSUMADO CUANDO FALLECE EL TITULAR DE LOS DERECHOS FUNDAMENTALES-Reiteración de jurisprudencia DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Elementos y principios DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES COMO SUJETOS DE ESPECIAL PROTECCION CONSTITUCIONAL-Reiteración de jurisprudencia DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES-Integralidad en la prestación del servicio de salud AUTORIZACION DE SERVICIOS MEDICOS EN EL EXTERIOR-Jurisprudencia constitucional EXHORTO-Congreso de la República y Ministerio de Salud y la Protección Social REPÚBLICA DE COLOMBIA CORTE CONSTITUCIONAL Sala Séptima de Revisión SENTENCIA T-373 DE 2023 Referencia: Expediente T-9.349.756 Acción de tutela interpuesta por Juana, representante legal de Juan, en contra de Famisanar EPS Magistrada sustanciadora: PAOLA ANDREA MENESES MOSQUERA Bogotá, D. C., veinticinco (25) de septiembre de dos mil veintitrés (2023) La Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por las magistradas Cristina Pardo Schlesinger y Paola Andrea Meneses Mosquera, quien la preside, así como por el magistrado José Fernando Reyes Cuartas, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, profiere la siguiente SENTENCIA[1] En el trámite de revisión del fallo del 9 de marzo de 2023, adoptado por el Juzgado Cuarto de Pequeñas Causas y Competencia Múltiple de Bogotá, que accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda de tutela de la referencia, pues, de un lado, se ampararon los derechos fundamentales del menor Juan, presuntamente vulnerados por EPS Famisanar SAS (desde aquí, Famisanar o la EPS), pero, de otro, se negó la pretensión de autorizar el tratamiento para el cáncer en una institución especializada en Barcelona, España[2]. I. ANTECEDENTES 1. Hechos 1. Juan nació el 18 de marzo del año 2012. Para el momento en el que se inició el proceso de amparo de la referencia, el niño tenía 10 años y se encontraba afiliado a la EPS Famisanar, en calidad de beneficiario. Su núcleo familiar lo componen la madre, Juana; la pareja actual de esta última, quien se dedica a conducir un vehículo de transporte público; y una niña menor de tres años. El padre biológico de Juan no responde por sus obligaciones legales, según se dijo en la demanda de tutela. 2. El 16 de junio de 2021, Juan fue diagnosticado con leucemia linfoblástica aguda. Dos días después se inició el tratamiento con quimioterapia en el Hospital la Misericordia en la ciudad de Bogotá. Sin embargo, luego de 16 meses de tratamiento, el menor sufrió una “recaída medular aislada muy temprana”[3]. Por esta razón, los médicos tratantes recomendaron intentar con el trasplante de médula ósea. 3. El 11 de enero de 2023[4], la Junta Médica del Hospital la Misericordia, en la que participaron galenos especialistas en hematología y trasplantes, concluyó que no existía alguna opción curativa disponible, pues ya “se ha[bían] agotado las estrategias quimioterapéuticas para intentar llevar al paciente a una remisión completa que permita la consolidación del tratamiento con un trasplante (…)”[5]. En consecuencia, los doctores reorientaron el tratamiento hacia el cuidado paliativo del menor, así como hacia el acompañamiento de la familia. La señora Juana informó que este diagnóstico fue confirmado por médicos de la Clínica Imbanaco en Santiago de Cali, Valle del Cauca. 4. La madre de menor solicitó la opinión de los médicos del Hospital Sant Joan de Déus, ubicado en Barcelona, España. Según lo que ella manifiesta, en dicha institución le informaron que allí “existen los procedimientos para atender la grave situación de [Juan]”[6]. Particularmente, se le habría informado de la inmunoterapia denominada Cart-KYMRIAH[7]. Este tenía costo aproximado a los seiscientos mil dólares (USD $600.000), sin incluir los gastos de transporte. 5. El 20 de febrero de 2023, en ejercicio del derecho fundamental de petición, Juana (madre) le solicitó a la EPS Famisanar que se “efectuara[n] todos los trámites necesarios para el traslado de [su] menor hijo al Hospital de niños «Sant Joan de Déus» de la ciudad de Barcelona, España”[8]. La señora Juana le pidió a la EPS tener en cuenta que el tratamiento requerido es un “procedimiento con innegable efectividad para combatir la leucemia linfoblástica aguda -LLA- en pacientes pediátricos (…)”[9]. Adicionalmente, solicitó valorar que no puede asumir los costos del tratamiento. 6. Mediante escrito sin fecha, la EPS Famisanar le informó a la accionante que la solicitud no era viable. Esto, porque el derecho fundamental a la salud se protege teniendo en cuenta “el principio de territorialidad establecido en la Ley 100 (…) [que] define la responsabilidad del Estado de garantizar a todos los habitantes del territorio nacional el derecho irrenunciable a la seguridad social”[10]. 2. Solicitud y trámite de tutela 7. Solicitud de tutela. El 27 de febrero de 2023, Juana, en representación de su hijo menor de edad, Juan, presentó acción de tutela en contra de Famisanar. En su criterio, la EPS vulneró los derechos fundamentales a la salud, dignidad humana, igualdad, seguridad social y el que denominó “derecho a la especial protección para personas en condición de indefensión”. En consecuencia, pidió que se le ordenara a la demandada adelantar “los contactos, solicitudes, gestiones, procedimientos, acuerdos y demás actuaciones administrativas necesarias para el traslado o remisión (transporte medicalizado) en condiciones adecuadas a su requerimiento clínico y atención hospitalaria integral en compañía de [la] madre al Hospital de niños «Sant Joan de Déus» de la ciudad de Barcelona, España, o alguna otra institución del extranjero con fines curativos, no paliativos, en donde con posibilidad de éxito se le puede seguir tratando de manera integral [la] grave enfermedad, con la intención de lograr su curación (…)”[11]. 8. Para sustentar sus razonamientos, la accionante señaló que (i) Juan estaba ad portas de la muerte, dada la gravedad del tipo de cáncer que padecía; (ii) la agresividad y velocidad con la que atacó el cáncer no daba margen de espera; (iii) el tratamiento indicado para salvar la vida del menor no estaba disponible en el país, por lo que la única alternativa era remitirlo a una institución foránea con la capacidad necesaria para llevar a cabo el tratamiento curativo que recomendaron los médicos del hospital en Barcelona (supra fj. 4); y (iv) aunque el legislador estableció el principio de territorialidad, la jurisprudencia constitucional[12] ha reconocido que es viable autorizar tratamientos fuera del país, siempre que se cumplan unas exigencias en concreto. Con todo, la accionante no explicó las razones por las que consideraba acreditadas tales exigencias, en el entendido de que se limitó a insistir en la gravedad de la enfermedad y el riesgo en el que se encontraba su hijo. 9. Solicitud de medidas provisionales. Amparada en la gravedad de la situación, Juana solicitó que se ordenara llevar a cabo un comité técnico y científico para estudiar el caso de Juan y “(…) especificar si existe en el país el tratamiento e institución para atender su estado de salud con fines curativos (…)”[13]. Adicionalmente, la señora Juana pidió que se ordenara a la EPS remitir comunicación al Hospital Sant Joan de Déus (Barcelona, España), con el objeto de informarle que la EPS se comprometía a asumir los gastos del tratamiento medico objeto de la controversia. 10. Admisión, vinculaciones y medidas provisionales. El 27 de febrero de 2023, el Juzgado Cuarto de Pequeñas Causas y Competencia Múltiple de Bogotá admitió la demanda de tutela y corrió traslado de la misma a las partes, por el término de 2 días. Asimismo, vinculó a la Superintendencia Nacional de Salud, a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres), a la Fundación Hospital de la Misericordia, la Clínica Imbanaco S.A.S., al Hospital Sant Joan de Déus[14], a la Secretaría de Salud del Distrito Capital de Bogotá y al Ministerio de Salud y de la Protección Social. Adicionalmente, mediante auto del 1º de marzo de 2023, se vinculó a la Asociación Colombiana de Hematología y Oncología Pediátrica y al Instituto Nacional de Cancerología. 11. El juez de tutela de primera instancia accedió parcialmente a la solicitud de medidas provisionales. Por una parte, le ordenó a la EPS accionada que procediera a “garantizar de manera prioritaria, preferente y expedita, el CUIDADO PALIATIVO del niño (…), sin obstáculos de tipo legal o económico que dificulten el acceso efectivo al Sistema de Seguridad Social en Salud del menor en cuestión”[15]. Por otro lado, el a quo consideró que en el expediente no reposan los elementos de juicio necesarios para ordenar que se autorice el tratamiento en Barcelona. Adicionalmente, el juez de tutela tomó en cuenta que esta pretensión se tenía que resolver al dictar sentencia, no como medida provisional. 12. Respuestas de la demandada y las autoridades y sociedades vinculadas. La siguiente tabla sintetiza las respuestas recibidas durante el trámite de instancia: Respuesta EPS Famisanar SAS (accionada) Solicitó que no se accediera a las pretensiones de la demanda de tutela. Para tales fines, aseguró que le ha brindado tratamiento integral al menor, como, en su criterio, la madre del menor lo reconoce expresamente. Adicionalmente, informó cuáles fueron las medidas adelantadas para acatar la medida provisional decretada para garantizar los cuidados paliativos del menor (supra fj. 11), pero aclaró que la accionante ha manifestado no estar de acuerdo con recibir tales cuidados, pues insiste en que se autorice el tratamiento en Barcelona. Por otro lado, la EPS señaló que no existe una orden médica en la que se haya prescrito el tratamiento objeto de la demanda de amparo. Agregó que, de todos modos, el tratamiento no puede ser financiado con los recursos públicos asignados al Sistema General de Seguridad Social en Salud por medio de la Unidad de Pago por Capitación (Resolución 2808 de 2022). Por último, precisó que no están dadas las condiciones establecidas en la jurisprudencia constitucional para “inaplicar” las normas que limitan la cobertura territorial de los servicios de salud. Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres) Alegó su falta de legitimación en la causa por pasiva, con fundamento en que la EPS es la competente para la prestación de los servicios de salud. Agregó que tampoco ejerce funciones de control y vigilancia de las EPS. Además, pidió que se negara cualquier tipo de solicitud eventual tendiente a autorizar recobros por parte de la EPS accionada. Sin perjuicio de lo anterior, la entidad solicitó que se “modulara” la decisión a adoptar, de tal forma que no resultare comprometida la estabilidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Clínica Imbanaco Informó que Juan no ha sido tratado en la Clínica. Aclaró que es posible que el menor hubiere sido valorado en el consultorio particular de alguno de los médicos que trabajan en la Institución. Fundación Hospital la Misericordia Manifestó los aspectos generales del historial clínico de Juan y solicitó ser desvinculada del proceso. Para tales fines, aseguró que la competencia para autorizar el tratamiento en Barcelona recae en la EPS del paciente. Secretaría Distrital de Salud de Bogotá Aseguró que no tiene conocimiento de los hechos objeto de la demanda de tutela. Agregó, con fundamento en lo anterior, que no ha vulnerado los derechos fundamentales del menor. Aclaró que la competencia para la prestación de los servicios médicos solicitados es de la EPS Famisanar, debido a que la accionante y el hijo son sus afiliados. Por lo anterior, pidió ser desvinculada del trámite de amparo. Superintendencia Nacional de Salud Afirmó que no está legitimada en la causa por pasiva, por lo que pidió ser desvinculada del proceso. Señaló que no es competente para acceder a lo pretendido por la accionante, pues dicha responsabilidad recae en la EPS accionada. Agregó que no es el superior jerárquico de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Posteriormente, remitió un segundo escrito en el que se refirió a las actuaciones adelantadas en ejercicio de sus funciones de inspección, vigilancia y control. En términos generales, informó que dio traslado a la EPS accionada, que esta última le remitió la respuesta que le brindó a la accionante (supra fj. 6) y que, de todos modos, el caso estaría en “seguimiento permanente”. No obstante, nada dijo sobre sanciones u otro tipo de órdenes tendientes a proteger los derechos fundamentales del menor. Ministerio de Salud y de la Protección Social Alegó la falta de legitimación en la causa por pasiva, pues, en su criterio, es la EPS la responsable de garantizar el acceso a los servicios de salud. Con todo, emitió un pronunciamiento en abstracto sobre las pretensiones, el cual, en términos generales, coincide con el criterio expuesto por la EPS accionada. Asociación Colombiana de Hematología y Oncología Pediátrica Conceptuó lo siguiente: (i) Juan era un paciente con diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda en recaída temprana; (ii) el tratamiento a realizar es un esquema de quimioterapia y trasplante de médula; (iii) para poder llevar a cabo el trasplante, se requiere que la enfermedad esté en remisión completa, lo cual no fue alcanzado en el caso sub examine, pese a que se ejecutaron dos protocolos intensos de quimioterapia; (iv) la terapia objeto de la controversia es una alternativa de tratamiento con intención curativa que en el país no se ofrece; y (v) el paciente recibió el tratamiento adecuado, de acuerdo con las alternativas que se tenían a su disposición. Instituto Nacional de Cancerología Informó que Juan no ha sido tratado en el Instituto. Aclaró que, de todas formas, sí era posible que el menor hubiere sido valorado allí, para lo cual, precisó, era necesario estudiar las condiciones de salud del menor y su historia clínica, previa autorización por parte de la EPS accionada. Con todo, el Instituto no se pronunció respecto del caso en particular y de las pretensiones de la demanda de amparo. 13. Sentencia de tutela de única instancia. El 9 de marzo de 2023, el Juzgado Cuarto de Pequeñas Causas y Competencia Múltiple de Bogotá accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda. Por un lado, amparó el derecho fundamental a la salud de Juan y, en consecuencia, le ordenó a la EPS accionada que realizara un comité técnico y científico con la finalidad de: “i) [d]eterminar el estado de salud en que se encuentra el menor (…); ii) [e]stablecer si en el territorio nacional, existe un procedimiento o medicamento que le pueda servir para su condición, sin que sean necesarios cuidados paliativos; iii) [e]stablecer si en el exterior, existe un procedimiento médico o medicamento científicamente validado o acreditado que le permita al menor (…), con probabilidades de éxito, superar o sobrellevar en las mejores condiciones posibles su diagnóstico (…); y iv) de existir dicho procedimiento o medicamento científicamente acreditado, proceder a realizar todas las gestiones administrativas necesarias para que pueda acceder a ellas, respetando los requisitos establecidos por la Honorable Corte Constitucional y demarcados en la sentencia SU-819 de 1999”[16]. 14. Para tales fines, la referida autoridad judicial cuestionó lo que llamó “actitud pesimista y pasiva” de los médicos de la EPS accionada. En su criterio, mientras estos debían estudiar el caso del menor para establecer si existía otro tratamiento “curativo”, se limitaron a evaluar la viabilidad de empezar el tratamiento paliativo. Además, el juzgado reprochó que la EPS accionada hubiese truncado la posibilidad de tener una “segunda opinión experta”. Incluso, se dijo, solo hasta que se le impuso la medida provisional (supra fj. 11), la EPS accionada “comenzó a gestionar la realización de un nuevo Comité Técnico Científico en otra de las IPS adscritas a su red de prestadores (…)”[17]. 15. Por otro lado, sin embargo, el juez a quo negó las solicitudes relacionadas con ordenar el traslado y el tratamiento del menor en el Hospital Sant Joan de Déus (Barcelona). Para tales fines, concluyó que no están acreditadas las exigencias establecidas por la jurisprudencia constitucional para estos casos, por tres razones. Primero, porque la accionante no aportó pruebas de la aprobación o el concepto técnico del médico tratante, en el sentido de que se acreditara o avalara la existencia de un procedimiento cuya eficacia esté científicamente validada. Segundo, la actora tampoco probó el beneficio en la salud que obtendría el paciente en la institución médica en Barcelona. Y, tercero, aunque la madre del menor manifestó que su hijo fue aceptado en el mencionado hospital y que allí existe un tratamiento acreditado científicamente para tratar a Juan de una forma diferente “a la paliativa”, lo cierto es que ella no aportó ninguna evidencia con el objeto de sustentar tales afirmaciones. 3. Actuaciones judiciales en sede de revisión 16. Selección y reparto. El 30 de mayo de 2023, la Sala de Selección de Tutelas Número Cinco de la Corte Constitucional seleccionó el expediente de la referencia. El 9 de junio de 2023, la Secretaría General de la Corporación lo repartió al despacho de la suscrita magistrada sustanciadora, a quien le correspondió por sorteo público. 17. Auto de pruebas. Mediante auto del 26 de junio de 2023, de conformidad con el inciso 2º del artículo 64 del Acuerdo 2 de 2015, la suscrita magistrada sustanciadora consideró necesario decretar pruebas con el fin de allegar los elementos probatorios necesarios para adoptar una decisión de fondo en relación con la presunta vulneración de los derechos fundamentales de Juan, y, adicionalmente, para determinar el alcance de la problemática sobre la competencia para asumir el costo de los tratamientos fuera del territorio nacional. 18. La EPS Famisanar SAS informó cuáles fueron las gestiones adelantadas para el cumplimiento de las órdenes proferidas por el juez de tutela (supra fj. 13), así como las actuaciones que se llevaron a cabo en acatamiento de las medidas provisionales adoptadas al admitir la demanda de amparo (supra fj. 11). 19. De un lado, la EPS señaló que, una vez tuvo conocimiento de la demanda de tutela, lo que ocurrió el 1º de marzo de 2023, “se inició la gestión para la solicitud de [una] junta médica para concepto en diferentes instituciones en Bogotá, por lo [que se] adelantó la programación de la Junta médica en el Instituto Nacional de Cancerología INC, [en] Colsubsidio Clínica Infantil, [en la] Fundación Santafé de Bogotá, y en la clínica Imbanaco de Cali”[18]. En ese sentido, informó que las juntas médicas fueron programadas para los días 6 de marzo de 2023, en la Clínica Infantil de Colsubsidio, y 7 del mismo mes y año, en el Instituto Nacional de Cancerología. No obstante, la madre del menor habría informado que no era posible asistir porque Juan estaba hospitalizado. 20. La EPS accionada señaló que, en cumplimiento de la sentencia de tutela (supra fj. 13), las juntas médicas fueron reprogramadas en las mismas instituciones para los días 22 y 27 de marzo de 2023. No obstante, según señaló la EPS, les “fue notificado el fallecimiento del menor el 19 de marzo de 2023” (subrayas propias). 21. La Fundación Hospital de la Misericordia remitió copia de la historia clínica de Juan y manifestó que “lamenta profundamente la partida de [Juan]”. En ese sentido, aseguró que “se prestaron todos los protocolos clínicos y farmacológicos existentes en nuestro país, con el único fin de salvaguardar su vida” y agregó que, “pese a todos los esfuerzos[,] lamentablemente no fue posible lograr este cometido (…)” (subrayas propias). 22. La madre del menor, Juana, guardó silencio. Sin embargo, el equipo de la suscrita magistrada sustanciadora pudo confirmar con ella que Juan falleció el 11 de marzo de 2023, esto es, dos días después de que se dispusiera el amparo parcial de sus derechos fundamentales. 23. La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres), la Asociación Colombiana de Ciudades Capitales, la Federación Colombiana de Municipios, los ministerios de Salud y Protección Social y de Hacienda y Crédito Público y la Asociación de Pacientes de Alto Costo se pronunciaron frente a diversos interrogantes que se les plantearon respecto de la enfermedad padecida por el menor Juan, los tratamientos disponibles en el país y el impacto fiscal de autorizar tratamientos médicos por fuera del territorio nacional[19]. Adicionalmente, la Universidad Nacional de Colombia se pronunció en relación con tales temáticas[20]. Sin embargo, dichas intervenciones técnicas se estudiarán en detalle en las consideraciones de esta providencia judicial (infra secc. II, num. 5). II. CONSIDERACIONES 1. Competencia 24. La Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional es competente para revisar el fallo de tutela proferido dentro del trámite de la referencia, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 86 y 241.9 de la CP, así como los artículos 33 a 36 del Decreto 2591 de 1991. 2. Estructura de la decisión 25. La Sala Séptima empleará la siguiente metodología para resolver el presente caso. Primero, analizará si se configuró el fenómeno de carencia actual de objeto (II.3 infra). En seguida, de ser procedente un pronunciamiento de fondo, examinará si se cumplen los requisitos generales de procedibilidad de la acción de tutela (II.4 infra) y establecerá si la EPS accionada vulneró los derechos fundamentales de Juan (II.5 infra). Por último, determinará las órdenes a impartir (II.6 infra). 3. Carencia actual de objeto 26. La carencia actual de objeto es un fenómeno jurídico que se presenta cuando la causa que motivó la solicitud de amparo se extingue o “ha cesado”[21] y, por lo tanto, el pronunciamiento del juez de tutela frente a las pretensiones de la acción de tutela se torna innecesario, dado que “no tendría efecto alguno” o “caería en el vacío”[22]. En la Sentencia SU-109 de 2022, la Corte recordó que la jurisprudencia constitucional ha identificado tres situaciones en las cuales se configura el fenómeno de la carencia actual de objeto, a saber: (i) cuando existe un hecho superado, (ii) cuando se presenta un daño consumado y (iii) cuando acaece una situación sobreviniente[23]. 27. Esta postura jurisprudencial ha sido reiterada pacíficamente por esta Sala de Revisión. Muestra de lo anterior son las sentencias T-010, T-011, T-047, T-050, T-088, T-161, T-181, T-229, T-233 y T-286 de 2023. A partir de la jurisprudencia vigente, entonces, las tres mencionadas situaciones se explican de la siguiente manera. 28. Hecho superado[24]. Se presenta cuando, entre la interposición de la acción de tutela y la decisión del juez constitucional, desaparece la presunta afectación o amenaza al derecho fundamental cuya protección se invoca y, en esa medida, se encuentran satisfechas las pretensiones como producto de la conducta de la parte accionada[25]. Sobre la satisfacción específica de las pretensiones de los tutelantes, se ha precisado que “lo determinante para establecer si existió hecho superado es constatar la garantía del derecho fundamental cuya protección se pretendía con la acción de tutela, mas no el grado de satisfacción de las pretensiones específicas elevadas por el accionante en su solicitud de tutela”[26]. La Corte ha establecido tres requisitos para que se configure la carencia actual de objeto por hecho superado, a saber[27]: (i) que haya una variación en los hechos que dieron lugar a la acción de tutela; (ii) que esta suponga la satisfacción íntegra de las pretensiones de la demanda[28], y (iii) que haya obedecido a una conducta de la parte demandada[29]. 29. Daño consumado[30]. Ocurre cuando “la amenaza o la vulneración del derecho fundamental han producido el perjuicio que se pretendía evitar con la acción de tutela”[31]. En consecuencia, ante la imposibilidad de hacer cesar la vulneración o impedir que se concrete el peligro, no es factible que el juez de tutela imparta una orden para retrotraer la situación[32]. Esta circunstancia puede concretarse en dos momentos: (i) antes de interponerse la acción de tutela o (ii) durante el trámite de la misma, bien sea, ante los jueces de instancia o estando en curso el proceso de revisión ante la Corte[33]. En el primer caso, el juez debe declarar la improcedencia de la acción, de conformidad con lo previsto por el numeral 4 del artículo 6 del Decreto 2591 de 1991[34]. En el segundo escenario, puede pronunciarse de fondo y proferir órdenes tendientes a “proteger la dimensión objetiva del derecho [vulnerado]”[35], “evitar que situaciones similares se produzcan en el futuro”[36] o “identificar a los responsables”[37]. Además, el juez debe constatar que el daño sea “irreversible”[38], porque, de lo contrario, no es posible decretar la carencia actual de objeto “respecto a los daños que son susceptibles de ser interrumpidos, retrotraídos o mitigados por una orden judicial”[39]. 30. Situación sobreviniente[40]. En la sentencia SU-522 de 2019, la Corte expuso que el hecho sobreviniente es una categoría amplia y heterogénea, que remite a cualquier “otra circunstancia que determine que, igualmente, la orden del juez de tutela relativa a lo solicitado en la demanda de amparo no surta ningún efecto y por lo tanto caiga en el vacío”[41]. Por otra parte, mediante la sentencia T-335 de 2022, este Tribunal señaló que el juez constitucional debe analizar: (i) que exista una variación en los hechos que originaron la acción; (ii) que dicho cambio implique la pérdida de interés del accionante en que se acceda a sus pretensiones; o (iii) que las mismas no se puedan satisfacer[42]. Por ejemplo, puede presentarse una circunstancia sobreviniente cuando: (i) el accionante “asumió la carga que no le correspondía” para superar la situación que generó la vulneración y “a raíz de dicha situación, perdió interés en el resultado de la litis”[43]; (ii) un tercero –distinto al accionante y a la entidad demandada– ha logrado que la pretensión de la tutela se satisfaga en lo fundamental[44], y (iii) “fuera imposible […] llevar a cabo” la pretensión del accionante “por razones que no son atribuibles a la entidad demandada”[45]. 31. Casos que ameritan un pronunciamiento de fondo, pese a la configuración de la carencia actual de objeto[46]. La configuración de la carencia actual de objeto en los trámites de tutela no implica, per se, que el juez constitucional no pueda proferir un pronunciamiento de fondo. La Corte Constitucional ha señalado que, en los casos en que se acredita la carencia actual de objeto, “es posible que el proceso amerite un pronunciamiento adicional del juez de tutela, no para resolver el objeto de la tutela –el cual desapareció por sustracción de materia, pero sí por otras razones que superan el caso concreto”[47]. 32. En particular, según la jurisprudencia constitucional, cuando existe carencia actual por daño consumado, es perentorio un pronunciamiento de fondo en aquellos casos en los que el daño ocurre durante el trámite de la tutela, incluida la fase de revisión eventual, a efectos de precisar si se presentó o no la vulneración que dio origen a la acción de amparo. En estos casos, además, el juez de tutela podrá, dadas las particularidades del expediente, considerar medidas adicionales, como, por ejemplo: (i) advertir a la autoridad o particular responsable para que en ningún caso vuelva a incurrir en las acciones u omisiones que dieron mérito para conceder la tutela[48]; (ii) informar al accionante o a sus familiares sobre las acciones jurídicas a las que puede acudir para la reparación del daño[49]; (iii) compulsar copias del expediente a las autoridades competentes[50]; o (iv) proteger la dimensión objetiva de los derechos fundamentales trasgredidos y tomar medidas para que los hechos vulneradores no se repitan en el futuro[51]. 33. Por otra parte, en los eventos de carencia actual de objeto por situación sobreviniente o hecho superado, no es perentorio que el juez de tutela haga un pronunciamiento de fondo. Sin embargo, podrá hacerlo cuando lo considere necesario, entre otros, para: “a) llamar la atención sobre la falta de conformidad constitucional de la situación que originó la tutela y tomar medidas para que los hechos vulneradores no se repitan; b) advertir la inconveniencia de su repetición, so pena de las sanciones pertinentes; c) corregir las decisiones judiciales de instancia; o d) avanzar en la comprensión de un derecho fundamental”[52]. 34. Caso concreto. La Sala considera que en el presente caso se configura la carencia actual de objeto por daño consumado, porque Juan falleció el 11 de marzo de 2023, esto es, durante el trámite de la acción de tutela. 35. Es verdad que no siempre la muerte del accionante deriva en la carencia actual de objeto. Así lo señaló esta Sala, recientemente, en la Sentencia T-088 de 2023. Esto, sin embargo, sí ocurre cuando los derechos en litigio son personalísimos y el objeto de la pretensión ya no puede ser satisfecha, como es el caso del derecho a la salud que se lesiona con ocasión de la muerte del paciente. Lo que resulta relevante es establecer prima facie la posible causa de la muerte, pues esta incide en la modalidad de la carencia actual de objeto, ya que, según la jurisprudencia[53], si el fallecimiento del titular del derecho ocurre como consecuencia de la acción u omisión por la que se ejerció la acción de tutela, se predica la existencia de un daño consumado; mientras que si el deceso no tiene relación causal con la acción u omisión de la autoridad o el particular accionado, se debe considerar la ocurrencia de un hecho sobreviniente. 36. Ahora bien, al valorar el expediente la Sala considera que en este caso se debe declarar carencia actual de objeto por daño consumado, debido a que la muerte de Juan habría ocurrido como consecuencia de la enfermedad que se pretendía tratar en el Hospital Sant Joan de Déus (Barcelona). Tal determinación, sin embargo, es un estudio previo que no compromete en nada la responsabilidad patrimonial o penal de los involucrados. 37. Como consecuencia de lo anterior, resulta imperativo que la Sala realice un pronunciamiento sobre el fondo del asunto, por los argumentos y la finalidad expuestos en el fj. 32 supra. 4. Análisis de procedibilidad 38. El artículo 86 de la CP dispone que la acción de tutela es un mecanismo judicial subsidiario, residual, informal y autónomo que tiene por objeto garantizar la protección inmediata de los derechos fundamentales, por medio de un procedimiento preferente y sumario[54]. De acuerdo con el Decreto 2591 de 1991 y el desarrollo jurisprudencial de la Corte Constitucional, son requisitos generales de procedibilidad de la acción de tutela: (i) la legitimación en la causa, (ii) la inmediatez y (iii) la subsidiariedad. El cumplimiento de estos requisitos es una condición para que el juez de tutela pueda emitir un pronunciamiento de fondo. 39. La acción de tutela satisface el requisito de legitimación en la causa por activa y por pasiva[55]. En efecto, La ciudadana Juana actúa en representación de Juan, quien, además de su hijo[56] era menor de edad para el momento en el que se interpuso la demanda de tutela. Él, adicionalmente, era el titular de los derechos presuntamente vulnerados por la EPS Famisanar. Esta última, por su parte, es la llamada a responder por las pretensiones de la demanda de tutela de la referencia, debido a que Juan y su progenitora eran sus afiliados, en calidad de beneficiario y cotizante, respectivamente. Adicionalmente, la Superintendencia Nacional de Salud está legitimada en la causa por pasiva en el expediente de la referencia, debido a las funciones de inspección, control y vigilancia que ejerce respecto de la EPS accionada. 40. Sin perjuicio de lo anterior, la Sala comparte la apreciación del juez de tutela de instancia, que consideró que las siguientes entidades carecen de legitimación en causa por pasiva: “la (…) ADRES, HOSPITAL LA MISERICORDIA – HOMI, CLINICA IBAMACO – CALI, HOSPITAL DE NIÑOS SANT JOAN DE DÉU, SECRETARIA DISRTRITAL DE SALD DE BOGOTÁ, MINISTERIO DE RELACIONES EXTERIORES, MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL, ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE HEMATOLOGIA Y ONCOLOGIA PEDIATRICA, EL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA, COLSUBSIDIO CLINICA INFANTIL Y FUNDACION SANTAFE DE BOGOTA – CLINICA SANTE DE BOGOTA”[57]. Esto, debido a que ninguna de esas entidades e instituciones es la competente para autorizar el traslado del menor accionante al hospital en Barcelona, esto es, para pronunciarse sobre la controversia y, eventualmente, cumplir con la orden de traslado. 41. La acción de tutela satisface el requisito inmediatez. De acuerdo con el artículo 86 de la CP y la jurisprudencia constitucional, el requisito de procedibilidad de inmediatez exige que la acción de tutela sea presentada en un término razonable[58] respecto de la ocurrencia de los hechos que dieron lugar a la presunta amenaza o vulneración de los derechos fundamentales involucrados[59]. 42. La Sala considera que la solicitud de tutela sub examine satisface este requisito. En efecto, la negativa de la EPS tuvo lugar el 23 de febrero de 2023[60]. Por su parte, la acción de tutela fue presentada el 27 de febrero de 2023, esto es, cuatro días después de la omisión presuntamente vulneradora de los derechos de Juan, lo que, en criterio de la Sala, constituye un término razonable. 43. La acción de tutela satisface el requisito de subsidiariedad. La acción de tutela tiene carácter subsidiario respecto de los medios ordinarios de defensa judicial[61], según lo que establece el artículo 86 de la Constitución Política (en adelante, CP). Así, en virtud del principio de subsidiariedad, el mecanismo de amparo sólo procede en dos supuestos[62]. Primero, como mecanismo definitivo de protección, cuando el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial idóneo y efectivo para proteger los derechos fundamentales. El medio de defensa es idóneo si “es materialmente apto para producir el efecto protector de los derechos fundamentales”[63]. Por su parte, es eficaz (i) en abstracto, cuando “está diseñado para brindar una protección oportuna a los derechos amenazados o vulnerados”[64] y (ii) en concreto, si “atendiendo las circunstancias en que se encuentre el solicitante”[65], es lo suficientemente expedito[66] para garantizar estos derechos. Y, segundo, como mecanismo de protección transitorio si, a pesar de existir medios ordinarios idóneos y eficaces, la tutela se utiliza con el propósito de evitar un perjuicio irremediable[67]. 44. La Sala observa que las pretensiones de la accionante estaban dirigidas a que se autorizara el traslado de Juan al Hospital Sant Joan de Déus (Barcelona), de un lado, debido a que en el país no existe un tratamiento eficaz para su recuperación y, del otro, debido a que en dicha institución sí existe. No obstante, de acuerdo con los artículos 148 de la Ley 446 de 1998 y 41 de la Ley 1122 de 2007, las controversias entre los afiliados y las EPS relacionadas con el suministro servicios en salud deben ser resueltas, de manera preferente, por medio del proceso ordinario ante la Superintendencia Nacional de Salud. Incluso, de acuerdo con la jurisprudencia constitucional, este mecanismo ordinario es prima facie idóneo, dado que el inciso 1, literal “a”, del artículo 41 de la Ley 1122 de 2007 establece que la referida superintendencia podrá conocer y fallar en derecho, y con las facultades propias de un juez, los asuntos relacionados con la cobertura de los servicios y tecnologías en salud incluidos en el POS, hoy PBS, “cuando su negativa por parte de las EPS o quien haga sus veces ponga en riesgo o amenace la salud del usuario”. Asimismo, jurisprudencialmente se ha resaltado que dicho mecanismo es eficaz en abstracto, habida cuenta de que es (i) informal; (ii) preferente y sumario; y (iii) permite que el juez adopte medidas cautelares para garantizar la protección de los derechos de todos los afiliados[68]. 45. Con todo, luego de la Sentencia SU-508 de 2020, esta Sala ha reiterado, pacíficamente, que existen situaciones estructurales y normativas que hacen que el recurso ante la Superintendencia Nacional de Salud no sea idóneo ni eficaz, en concreto. En cuanto a lo primero, la Sala ha resaltado que dicha entidad tiene una capacidad limitada respecto a sus competencias jurisdiccionales y, por ende, se encuentra en una imposibilidad de tramitar las solicitudes en los 10 días previstos en la ley. En cuanto a lo segundo, la Sala ha reiterado que la ley no define término para resolver la apelación ni prevé un mecanismo para garantizar el efectivo cumplimiento de la decisión que se adopte. En este sentido, en línea con la sentencia de unificación mencionada, esta Sala ha concluido que, mientras dichas situaciones subsistan, aquel mecanismo jurisdiccional “no se entenderá como un medio idóneo y eficaz para la protección inmediata de los derechos fundamentales de los usuarios del [SGSSS] y, en consecuencia, la acción de tutela será el medio adecuado para garantizar dichos derechos”. Esa fue la postura reiterada, recientemente, en las sentencias T-053 y T-161 del año 2023. 46. En ese contexto, la Sala considera que la acción de tutela satisface el requisito de subsidiariedad. Esto, porque el recurso ante la Superintendencia Nacional de Salud no constituye un mecanismo idóneo y eficaz de protección, por las situaciones estructurales y normativas descritas. Incluso, la mencionada superintendencia intervino en el proceso de la referencia y no manifestó nada que permita llegar a otra conclusión respecto de tales situaciones. En todo caso, la Sala advierte que Juan era un sujeto de especial protección constitucional, primero, por ser menor de edad y, segundo, por la grave enfermedad que padecía. Además, su núcleo familiar está en una situación de vulnerabilidad social y económica dado que (i) el padre biológico del menor no cumplía con sus obligaciones alimenticias; (ii) el padre del hogar no tiene un ingreso fijo, pues conduce un vehículo de servicio público; y (iii) la madre asegura no tener ingresos económicos estables, incluso, informó que debe responder por otra niña (menor de 3 años). 5. Examen de fondo. Alcance de la controversia y metodología para su resolución 47. La muerte de un hijo es una catástrofe para la que nadie está preparado. El dolor que esto supone es, sin duda, una tragedia de magnitud inimaginable. Como lo señaló el juez Cançado Trindade en el célebre voto razonado en el caso Bulacio vs. Argentina de la Corte IDH, la mayoría de los idiomas carecen de un término para designar a la persona que pierde a un hijo, como sí ocurre con aquellos individuos que pierden a su pareja, viudos en el caso del español, o a sus padres, huérfanos en nuestra lengua. Incluso, la única calificación de la que se tiene conocimiento, la del hebreo, se asocia con “la idea de abatimiento del alma”[69]. Esto se debe a que, en el orden natural, los hijos despiden a sus padres. 48. Nadie, jamás, debería verse abocado a una tragedia de tal dimensión, cuando la medicina moderna puede evitarla. Claro, hay eventos en los que la catástrofe excede la limitada capacidad humana y el desarrollo de la ciencia. Sin embargo, cuando hay opciones viables, no resulta comprensible que las mismas no sea agotadas. La muerte que se deriva de no intentarlo es lesiva del orden constitucional. Máxime, cuando la razón para no hacerlo es netamente económica, en la medida en la que el ordenamiento jurídico, de un lado, privilegia los derechos de los niños, niñas y adolescentes y, del otro, establece parámetros para que esto se haga de forma excepcional y sin afectar la sostenibilidad financiera del sistema. En otras palabras, cuando evitar la tragedia no supone, per se, afectar a la generalidad de los usuarios del sistema de salud. 49. En efecto, el legislador estableció la cobertura del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Por su parte, el Gobierno Nacional ha desarrollado diversas normas para establecer el alcance y las limitaciones de dicha cobertura. Adicionalmente, la jurisprudencia constitucional se ha encargado de concretar las reglas aplicables en aquellos casos que se encuentran al margen del ámbito de cobertura fijado por la ley y el reglamento, bien por las limitaciones que impone el Plan de Beneficios en Salud (antes, POS), o bien por las exclusiones establecidas expresamente, como es el caso de los tratamientos experimentales o que carecen de registro sanitario o de los tratamientos que no se ofrecen en el territorio nacional. 50. Desde esa perspectiva, entonces, le corresponde a la Sala resolver el siguiente problema jurídico: ¿la EPS Famisanar vulneró los derechos fundamentales de Juan (i) por no brindarle atención integral en salud; y (ii) al haberse negado a autorizar su tratamiento médico en el Hospital Sant Joan de Déus en Barcelona? 51. La Sala desarrollará dos líneas argumentativas para resolver el problema jurídico planteado. Primero, explicará las razones por las que considera que la EPS accionada le brindó un tratamiento integral y oportuno a Juan, hasta el momento en el que lo remitió a él y a su familia a cuidados paliativos (infra 5.1). Segundo, mostrará que, a pesar de lo anterior, la EPS sí vulneró su derecho fundamental a la salud, debido a que no gestionó todos los trámites requeridos para definir la viabilidad de autorizar el tratamiento en Barcelona (infra 5.2). En ambas líneas, empezará por reiterar la jurisprudencia constitucional (infra nums. 5.1.1. y 5.2.1) y, luego, analizará el caso en concreto (infra 5.1.2 y 5.2.2). Finalmente, adoptará las órdenes respectivas (num. 6 infra). 5.1. La EPS Famisanar no vulneró el derecho fundamental a la salud de Juan, pues le brindó un tratamiento integral y oportuno, hasta el momento de su remisión a cuidados paliativos 5.1.1. Derecho fundamental a la salud. Reiteración de jurisprudencia 52. La Sala Octava de Revisión de Tutelas, en la Sentencia T-147 de 2023, reiteró la doctrina constitucional sobre el derecho fundamental a la salud. Las reglas y subreglas que allí se fijaron son acogidas y reiteradas en esta providencia. 53. Derecho fundamental a la salud. El derecho a la salud está consagrado en los artículos 48 y 49 de la CP. El constituyente primario lo abordó como un servicio público esencial y como un derecho de todas las personas. Con similar enfoque, diversos instrumentos de derecho internacional lo han reconocido, como por ejemplo, el Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (artículo 10), el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (artículo 12)[70] y la Declaración Universal de Derechos Humanos (artículo 25). 54. Como servicio público, la salud se orienta, entre otros, por los principios de progresividad, eficiencia, universalidad, continuidad, equidad, interculturalidad y solidaridad[71]. Como derecho, la salud es irrenunciable y fundamental, como lo reconoció la Sentencia T-760 de 2008 y la Ley Estatutaria 1751 de 2015. En consecuencia, “su prestación estará a cargo del Estado o de particulares autorizados para tal efecto, siempre bajo estrictos lineamientos de oportunidad, eficacia y calidad”[72]. Por su naturaleza, de su garantía plena depende la satisfacción de otros derechos fundamentales, por lo que no se puede limitar a las condiciones para estar sano, sino que debe incluir “un conjunto muy amplio de factores de diverso orden que influyen sobre las condiciones de vida de cada persona y que puede incidir en la posibilidad de llevar el más alto nivel de vida posible”[73]. La protección del derecho a la salud, entonces, trasciende y se ve “reflejada sobre el ejercicio de otros derechos fundamentales inherentes a la persona, como son los derechos fundamentales a la alimentación, a la vivienda, al trabajo, a la educación, a la dignidad humana, y por su puesto a la vida”[74]. 55. Derecho fundamental a la salud de los niños, niñas y adolescentes. El artículo 11 de la Ley 1751 de 2015 establece que los niños, niñas y adolescentes son sujetos de especial protección constitucional por parte del Estado, por lo que “su atención en salud no estará limitada por ningún tipo de restricción administrativa o económica [y que] las instituciones que hagan parte del sector salud deberán definir procesos de atención intersectoriales e interdisciplinarios que le garanticen las mejores condiciones de atención”. Además, el artículo 44 de la CP señala que es deber de la familia, la sociedad y el Estado protegerlos para garantizar su desarrollo y el ejercicio pleno de sus derechos, los cuales prevalecen sobre los derechos de las otras personas. Su situación de indefensión hace que “el derecho a la salud (…) deba ser garantizado de manera inmediata, prioritaria, preferente y expedita, sin obstáculos de tipo legal o económico que dificulten su acceso efectivo al Sistema de Seguridad Social en Salud (…)”[75]. 56. Elementos del derecho a la salud, El derecho fundamental a la salud tiene cuatro elementos esenciales e interrelacionados, a saber: (i) la disponibilidad, que se traduce en el deber estatal de garantizar la existencia de servicios de salud, (ii) la aceptabilidad, que se refleja en el respeto por la ética médica, la participación de las diversas culturas y minorías étnicas y las necesidades relacionadas con el género y el ciclo de vida, (iii) la accesibilidad, según la cual los servicios de salud deben ser accesibles a todos sin discriminación alguna, en términos de accesibilidad física, asequibilidad económica y acceso a la información; y (iv) la calidad e idoneidad profesional, que prescribe que los establecimientos, servicios y personal de salud sean apropiados en términos de calidad. Todo, en los términos establecidos en el artículo 6º de la Ley 1751 de 2015. 57. El principio de integralidad. El artículo 8º de la Ley 1751 de 2015 consagró la integralidad como principio rector del servicio público de salud. Según este principio, los servicios y tecnologías de salud deben ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia de su origen o la condición de salud del paciente, así como del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador[76]. Al respecto, la jurisprudencia constitucional ha señalado que el sistema de salud no solo debe “garantizar la prestación de los servicios y tecnologías necesarios para que la persona pueda superar las afectaciones que perturban sus condiciones físicas y mentales, sino, también, para que pueda sobrellevar la enfermedad manteniendo su integridad y dignidad personal”[77]. En consecuencia, “sobre las empresas promotoras de salud recae la obligación de no entorpecer los requerimientos médicos con procesos y trámites administrativos que impidan a los usuarios el acceso a los medios necesarios para garantizar el derecho a la salud”[78]. 58. Amparada en el principio de integralidad, la jurisprudencia constitucional ha concluido que “(…) todo aquel servicio o tecnología en salud que no se encuentre expresamente excluido, se encuentra incluido”[79] en el Plan de Beneficios de Salud, antes POS. De este modo, únicamente están excluidos aquellos servicios en salud que cumplen los criterios legales y reglamentarios. 5.1.2. La EPS Famisanar no vulneró el derecho fundamental a la salud de Juan 59. Las pruebas aportadas al expediente dan cuenta de que la entidad accionada garantizó el derecho a la salud de Juan, en términos de disponibilidad, aceptabilidad, accesibilidad, calidad e idoneidad profesional. Esto, al menos, hasta el momento en el que remitió al paciente a cuidados paliativos. La accionante acepta tal situación de forma expresa. En efecto, en la demanda de tutela se lee “[s]i bien hasta la fecha, FAMISANAR ha cumplido los requerimientos de atención médica y clínica exigidos por el grave estado de salud de [Juan] (…)”[80]. En el mismo sentido se pronunció en la solicitud que hiciera a la EPS, cuya negativa generó el presente proceso de amparo. Lo que la señora Juana cuestiona es la negativa de autorizar el tratamiento en Barcelona, omisión que será objeto de análisis y pronunciamiento en el numeral 5.2. infra de esta providencia judicial. 60. Los elementos de juicio del plenario muestran que el 16 de junio de 2021, Juan fue diagnosticado con leucemia linfoblástica aguda. Igualmente, se pudo establecer que la EPS accionada inició el tratamiento de quimioterapia el 18 de junio de 2021, esto es, dos días después del diagnóstico. Según lo que afirmó la madre accionante y se constata en la historia clínica aportada al plenario[81], el tratamiento duró cerca de 16 meses sin novedad, hasta que el menor presentó “una recaída muy temprana”, lo que condujo a que los médicos tratantes, por un lado, plantearan la posibilidad de llevar a cabo el trasplante de médula ósea y, por el otro, iniciaran la quimioterapia de rescate. Estos son los tratamientos tradicionales para combatir el cáncer que padecía Juan, según lo dijo la Asociación Colombiana de Hematología y Oncología Pediátrica (fj. 12 supra), y lo conceptuaron ante la Corte la Organización Pacientes de Alto Costo[82] y la Universidad Nacional[83]. Incluso, la referida institución universitaria manifestó que tales tratamientos resultan efectivos en el “90% de los niños con leucemia linfoblástica aguda (…)”[84]. 61. No obstante, en junta médica del 11 de enero de 2023, en la que participaron profesionales en oncohematología y trasplantes, los galenos tratantes descartaron el trasplante de médula ósea, pues no se logró la remisión completa del paciente, habida cuenta del carácter refractario de la leucemia que padecía Juan. Lo anterior, debido a los resultados de la “(…) evaluación de médula ósea (…)” que se llevó a cabo el 5 de enero del año que cursa. En consecuencia, el niño y su familia fueron remitidos a cuidados paliativos. Esta opción no resulta arbitraria desde la perspectiva científica, siempre que no se cuente con otra “opción curativa”, según lo conceptuó la Universidad Nacional[85]. Sobre este tema volverá la Sala al estudiar la negativa de la EPS para autorizar el tratamiento en Barcelona. Por ahora, la Sala toma en consideración que el otorgamiento de cuidados paliativos no supone, per se, una medida arbitraria ni la violación del principio de integralidad del servicio de salud (cfr. fj. 57 supra). 62. Por lo demás, la accionante no alegó ni aportó pruebas que permitan entender configuradas las siguientes circunstancias lesivas del derecho a la salud: (i) que los médicos tratantes hubieren faltado a sus deberes éticos o vulnerado el derecho del paciente y su familia de acceso a la información; (ii) que la EPS accionada o la IPS involucrada hubieren incurrido en actos discriminatorios contra el menor o sus familiares; y (iii) que los servicios recibidos y los establecimientos respectivos no hubieran sido apropiados en términos de calidad. 63. Conclusión. La EPS accionada no vulneró el derecho fundamental a la salud de Juan, pues, antes de remitirlo a cuidados paliativos, autorizó los tratamientos médicos que prescribieron los médicos tratantes, los cuales, de un lado, no fueron cuestionados en términos de disponibilidad, aceptabilidad, accesibilidad y calidad y del otro, no son extraños a los protocolos médicos vigentes para tratar el cáncer que padeció el niño, según lo señalaron tres intervinientes expertos que participaron en el proceso durante el trámite de revisión. 5.2. La EPS Famisanar vulneró el derecho fundamental a la salud de Juan, por no gestionar todos los trámites requeridos para definir la viabilidad de autorizar el tratamiento en Barcelona 5.2.1. Viabilidad de autorizar tratamientos en el Exterior. Reiteración de jurisprudencia 64. El Sistema General de Seguridad Social en Salud debe garantizar la prestación de los servicios requeridos por el paciente, de acuerdo con el numeral 5.1.1. supra. Sin embargo, el legislador estatutario estableció que los recursos públicos de dicho sistema no se pueden destinar a financiar los servicios a los que se refiere el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015, reglamentado por la Resolución 2273 de 2021. Dentro de tales servicios están aquellos que “tengan que ser prestados en el Exterior”[86]. Así lo dispuso, expresamente, el literal “f” del mencionado artículo. Incluso, este fue el razonamiento de la EPS accionada para negar el tratamiento de Juan en Barcelona, para lo que, adicionalmente, se amparó en el principio de territorialidad que regula el artículo 3º de la Ley 100 de 1993 y otras disposiciones. 65. Así las cosas, los tratamientos fuera del territorio nacional no deben ser financiados con recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Dicha prohibición, sin embargo, se debe interpretar de conformidad con las obligaciones internacionales asumidas por el Estado colombiano y los principios constitucionales, particularmente, a la luz de los principios de dignidad humana y de prevalencia del interés general (art 1, CP) y teniendo como referente el fin estatal de garantizar la efectividad de los derechos de todas las personas (art. 2, CP). Este enfoque hermenéutico tiene, al menos, tres aspectos relevantes: de un lado, descarta la existencia de una prohibición absoluta, de otra parte, exige valorar el principio de sostenibilidad, dado el carácter finito de sus recursos y, finalmente, privilegia el uso de los recursos disponibles en el territorio nacional. Así lo dispone, expresamente, el parágrafo 2º del artículo 162 de la Ley 100 de 1993, que prescribe que los servicios del plan de salud deben ser actualizados según la estructura demográfica de la población, el perfil epidemiológico nacional, “(…) la tecnología apropiada disponible en el país y las condiciones financieras del sistema”. 66. Adicionalmente, la Sala considera que una interpretación constitucional de la referida prohibición legal también supone la existencia del deber estatal de promover la investigación médica y el desarrollo tecnológico local. Este razonamiento encuentra respaldo en los artículos 21 y 22 de la Ley 1751 de 2015, según los cuales el Estado colombiano está obligado a promover el mejoramiento en las prácticas clínicas, así como a establecer “(…) una política de Innovación, Ciencia y Tecnológica en Salud, orientada a la investigación y generación de nuevos conocimientos en salud, la adquisición y producción de las tecnologías, equipos y herramientas necesarias para prestar un servicio de salud de alta calidad que permita el mejoramiento de la calidad de vida de la población (…)”. 67. No se trata, entonces, de impedir el pago de tratamientos en el Exterior. Lo que se busca es que los usuarios accedan a los servicios de salud que requieren y que se ofrecen en el país, si estos existen; así como incentivar su desarrollo e implementación, cuando no. Por ende, solo excepcionalmente resultaría viable el pago de estos tratamientos. Todo, a efectos de privilegiar la sostenibilidad y el interés general de los usuarios, sin afectar el derecho fundamental a la salud de los pacientes. 68. La Corte Constitucional adoptó esta postura excepcional en algunas decisiones a principios de los años noventa[87]. Luego, amparado en el artículo 37[88] de Ley 508 de 1999[89], por la cual se aprobó el Plan Nacional de Desarrollo del periodo 1999-2002, este Tribunal dictó la Sentencia SU-819 de 1999, en la que fijó los criterios para valorar los casos de tratamientos fuera del territorio nacional. Las reglas allí fijadas fueron reiteradas en la Sentencia T-279 de 2017[90]. En esta decisión la Sala acoge y reitera la postura allí expuesta. 69. En la Sentencia SU-819 de 1999, la Corte fijó los “parámetros legales que se deben tener en cuenta en relación con el otorgamiento excepcional de beneficios de salud por fuera del POS [hoy PBS] en el exterior y en Colombia”. A continuación, se hará referencia a tales parámetros y, en lo que corresponde, se hará la respectiva adecuación al contexto normativo y las exigencias sociales actuales: 69.1. De acuerdo con la Constitución Política, la protección del derecho a la vida incumbe no sólo al Estado, o a la organización que este establezca según el sistema acogido, sino también a la sociedad y a los propios titulares del derecho fundamental. 69.2. Todos los procedimientos o exámenes que se puedan efectuar en Colombia deben respetar el principio de territorialidad. Como ya se dijo, lo que se persigue es la protección del interés general en términos de sostenibilidad e, indirectamente, la promoción de la investigación médica y el desarrollo tecnológico locales (cfr. arts. 21 y 22 de la Ley 1751 de 2015). 69.3. La vida del afiliado debe estar en situación de riesgo inminente. 69.4. La eficacia del procedimiento debe estar científicamente acreditada. Adicionalmente, tiene que existir concepto técnico-científico favorable del médico tratante. Por otro lado, debe estar debidamente acreditado que el procedimiento no se practica en el país y que es viable llevarlo a cabo, teniendo en cuenta las condiciones particulares de salud del afiliado. 69.5. Debe estar debidamente acreditado el beneficio esperado para la salud del afiliado. 69.6. Se debe aportar certificación de la institución foránea, en la cual se acredite que el procedimiento no es experimental y en la que se determinen razonablemente las probabilidades de éxito, con base en la experiencia. 69.7. La EPS tendrá la responsabilidad de escoger la institu...