Sentencia C-162 de 2022

C-162-22 Sentencia C-162/22 MECANISMO DE PRESUPUESTO MÁXIMO Y SU LÍMITE DE PAGO IMPUESTO A LA ADRES-No desconoce los principios de buena fe, confianza legítima y seguridad jurídica de las EPS La Corte concluyó que la buena fe de las EPS no fue defraudada con un cambio intempestivo en cuanto al modelo de recobro por cuanto: (i) desde la adopción del modelo de exclusión introducida con la Ley 1751 de 2015 lo expresamente excluido no se financia con recursos destinados a la seguridad social en salud; (ii) se amplió la cobertura de los servicios y tecnologías con financiación UPC; (iii) el mecanismo de presupuestos máximos opera como una financiación adicional que persigue que el Estado siga sufragando los servicios y tecnologías no cubiertos con la UPC por medio de un pago anticipado y, (iv) en casos excepcionales subsiste el recobro a la ADRES. En cuanto a la presunta violación del principio de confianza legítima por cuenta de la sustitución del sistema de recobros por el mecanismo de presupuesto máximos ni siquiera fue posible su valoración por cuanto no existe una expectativa legítima fundada en hechos concretos, objetivos e inequívocos que permita analizar la afectación de este principio constitucional. Y, en cuanto a la seguridad jurídica, tampoco se desconoce en el caso bajo estudio. Ello, debido a que en abstracto no se avizora una inaplicación de la ley que debe cobijar a cada situación, puesto que los gastos facturados en vigencia del sistema de recobro se tramitaron bajo dicho instrumento. Aquellos pendientes de pago se garantizan por medio de la norma integrada al disponer que la ADRES podrá girar aquellos recursos que correspondan al saneamiento de pasivos, y claramente, a partir del 1° de marzo de 2020 entró en funcionamiento el mecanismo de presupuestos máximos. COSA JUZGADA CONSTITUCIONAL-Inexistencia por cargos distintos El cargo formulado en la demanda que dio origen a la Sentencia C-126 de 2020 es sustancialmente distinto al cargo presentado en esta oportunidad, de modo tal que la Corte Constitucional no pierde competencia para pronunciarse, en este evento, sobre el fondo de la cuestión planteada. INTEGRACION DE UNIDAD NORMATIVA-Reglas jurisprudenciales para la procedencia excepcional UNIDAD NORMATIVA Y PROPOSICION JURIDICA INCOMPLETA-Diferencias INTEGRACION DE UNIDAD NORMATIVA-Configuración LIBERTAD DE CONFIGURACIÓN LEGISLATIVA EN MATERIA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance LIBERTAD DE CONFIGURACION LEGISLATIVA EN SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Límites en desarrollo legislativo LIBERTAD DE CONFIGURACION LEGISLATIVA EN MATERIA DE SEGURIDAD SOCIAL-principios y reglas a las cuales debe sujetarse Dentro de los límites sustanciales o materiales, en principio, se pueden encontrar los principios de la buena fe, confianza legítima y seguridad jurídica. Reconocidos, el primero explícitamente y el segundo y tercero implícitamente, en el artículo 83 de la Constitución Política. PRINCIPIO DE LA BUENA FE-Definición/PRINCIPIO DE LA BUENA FE-No es absoluto PRINCIPIO DE CONFIANZA LEGITIMA-Alcance/PRINCIPIO DE CONFIANZA LEGITIMA-No se opone a modificación de leyes El principio de confianza legítima como límite del legislador implica que: (i) el Congreso de la República cuenta con un amplísimo margen de configuración y por lo tanto puede modificar o derogar las leyes; (ii) es plausible que durante el tránsito legislativo adopte un conjunto de medidas para facilitar el cambio normativo, sin que ello constituya un imperativo en todos los casos; (iii) en el evento de generarse cambios sustanciales en la normativa solo se protegen las expectativas legítimas fundadas en hechos concretos, objetivos e inequívocos, sin que las meras expectativas tengan algún tipo de salvaguarda. Por lo tanto, se requiere, como mínimo la existencia de una situación jurídica consolidada dada bajo el régimen anterior y su consecuente afectación por la ley posterior. PRINCIPIO DE SEGURIDAD JURIDICA-Alcance ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Reconocimiento de UPC SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA DE SALUD-Jurisprudencia constitucional SUMINISTRO DE SERVICIOS Y TECNOLOGÍAS EN SALUD-Financiación En la actualidad, se reconocen tres formas de financiación distintas: UPC, presupuestos máximos y recursos de la ADRES. Ello, según se trate de (i) servicios y tecnologías PBS, garantizados a través de los mecanismos de protección con que cuenta el sistema de salud -de protección colectiva o de protección individual- o (ii) servicios y tecnologías excluidos de financiación con recursos públicos de la salud. Con lo anterior queda claro que la financiación de los servicios y tecnologías en salud que han sido expresamente excluidos de aquel siempre ha estado en cabeza del Estado; asimismo, que todo lo incluido en el PBS es financiado con cargo a la UPC, a los techos o presupuestos máximos y en menor medida a los recursos de la ADRES. SERVICIOS Y TECNOLOGÍAS NO FINANCIADOS CON CARGO A LOS RECURSOS DE LA UPC-Mecanismo de presupuesto máximo El cambio en el sistema de transferencias se fundó en motivos de interés general y corresponden con el objetivo de: (i) fortalecer y asegurar la sostenibilidad y calidad del sistema de salud; (ii) garantizar la eficiencia y racionalidad del gasto destinado a salud; (iii) mejorar el flujo de recursos entre el Estado, los aseguradores y los prestadores del servicio; (iv) superar la alta litigiosidad en los recobros; (v) incentivar a las EPS para gestionar la administración del riesgo en salud y, por último, (vi) predecir el gasto en dichos servicios. Expediente: D-14.375 Acción pública de inconstitucionalidad en contra del artículo 240 de la Ley 1955 de 2019, “Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022. “Pacto por Colombia, Pacto por la Equidad” y el artículo 5 de la Ley 1966 de 2019 “Por medio de la cual se adoptan medidas para la gestión y transparencia en el Sistema de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones” Magistrado Ponente: JORGE ENRIQUE IBÁÑEZ NAJAR Bogotá D.C., once (11) de mayo de dos mil veintidós (2022). La Sala Plena de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente SENTENCIA Dentro del proceso adelantado, en los términos de los artículos 40.6, 241.4 y 242 de la Constitución y el Decreto 2067 de 1991,[1] con ocasión de la acción pública de inconstitucionalidad interpuesta por Aida Helena Vergara, en contra del artículo 240 de la Ley 1955 de 2019 y el artículo 5 de la Ley 1966 de 2019 integrado. I. ANTECEDENTES A. Norma demandada A continuación, se transcribe la disposición demandada. “Ley 1955 de 2019 (mayo 25)[2] Por el cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022, ‘Pacto por Colombia, Pacto por la Equidad’ EL CONGRESO DE LA REPÚBLICA DE COLOMBIA, DECRETA: (…) “ARTÍCULO 240. EFICIENCIA DEL GASTO ASOCIADO A LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO Y TECNOLOGÍAS NO FINANCIADOS CON CARGO A LOS RECURSOS DE LA UPC. Los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a los recursos de la UPC serán gestionados por las EPS quienes los financiarán con cargo al techo o presupuesto máximo que les transfiera para tal efecto la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES). El techo o presupuesto máximo anual por EPS se establecerá de acuerdo a la metodología que defina el Ministerio de Salud y Protección Social, la cual considerará incentivos al uso eficiente de los recursos. En ningún caso, el cumplimiento del techo por parte de las EPS deberá afectar la prestación del servicio. Lo anterior, sin perjuicio del mecanismo de negociación centralizada contemplado en el artículo 71 de la Ley 1753 de 2015. “En todo caso, las Entidades Promotoras de Salud (EPS) considerarán la regulación de precios, aplicarán los valores máximos por tecnología o servicio que defina el Ministerio de Salud y Protección Social y remitirán la información que este requiera. La ADRES ajustará sus procesos administrativos, operativos, de verificación, control y auditoría para efectos de implementar lo previsto en este artículo. “PARÁGRAFO. Las EPS podrán implementar mecanismos financieros y de seguros para mitigar el riesgo asociado a la gestión de los servicios y tecnologías no financiados con cargo a los recursos de la UPC.” Con ocasión de una solicitud de integración de la unidad normativa, se estudió también, la siguiente norma: Ley 1966 de 2019 (julio 11)[3] Por medio de la cual se adoptan medidas para la gestión y transparencia en el Sistema de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. EL CONGRESO DE COLOMBIA DECRETA: (…) “ARTÍCULO 5. VALORES MÁXIMOS DE RECOBROS. En ningún caso la administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), podrá reconocer y pagar servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a los recursos de la UPC, salvo los recursos destinados al saneamiento de pasivos estipulado en la presente ley, cuando estos sean superiores a los valores y techos máximos que para el efecto establezca el Ministerio de Salud y Protección Social, a partir de una metodología que tenga en cuenta los valores recobrados o cobrados, y considerando incentivos por el uso eficiente de los recursos. La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) reportará y enviará al Ministerio de Salud y Protección Social las bases de datos estandarizados de conformidad con el mecanismo, periodicidad, variables, oportunidad, detalle y calidad que dicho ministerio defina, a través del portal de registro electrónico y del Sistema Integral de Información contenidos en la presente ley.” B. La demanda 1. Inicialmente, el escrito de demanda sostenía que el artículo 240 transcrito, al establecer un techo presupuestal en la financiación de los servicios no cubiertos por el Plan de Beneficios en Salud -en adelante, PBS-, violaba la Constitución Política porque: (i) desconocía los principios de buena fe, confianza legítima y seguridad jurídica que se desprenden de su artículo 83; (ii) vulneraba el principio de libertad económica previsto en su artículo 333, e (iii) incurría en una omisión legislativa relativa. No obstante, en la etapa preliminar, se inadmitieron los cargos segundo y tercero,[4] lo cuales, al no ser subsanados fueron objeto de rechazo.[5] Por lo tanto, la presente Sentencia, solo se referirá al primero de ellos como único cargo. 2. Único cargo. Presunto desconocimiento de los principios de buena fe, confianza legítima y seguridad jurídica. Dice la demandante que estos principios se desconocen toda vez que, el artículo acusado obliga a las EPS -en su interpretación- a asumir todo servicio o tecnología en salud no financiado con cargo a la Unidad de Pago por Capitación -en adelante, UPC- y que el establecimiento de un techo presupuestal frente a la financiación de insumos no cubiertos por el PBS, hace que el riesgo patrimonial se traslade a las EPS, pues estas, en cualquier caso: (i) no podrán dejar de prestar los servicios en salud que requieran los usuarios del sistema, y (ii) no podrán recobrar al Estado lo que inviertan por el suministro de servicios excluidos del PBS, como tradicionalmente lo venían haciendo. Para llegar a esta conclusión, la demandante recordó y resaltó que las EPS solo están obligadas “a garantizar las coberturas del plan de beneficios definido por el propio Estado”. 3. Precisamente por esto, señaló la demandante, nació la figura del recobro ante el Estado para todos aquellos eventos en que una EPS reconozca a una persona un servicio o tecnología excluido de dicho plan, pues es el Estado el que debe responder financieramente cuando ello ocurra. De este modo, indicó que “[o]bligar a las EPS para que asuman con cargo a la UPC y/o a sus propios recursos, todo aquel servicio no financiado con cargo a dicha unidad de pago por capitación y/o no cubierto en el plan de beneficios, deviene en una ruptura al equilibrio económico del contrato en el marco del cual han decido asumir su función legal y administrar el sistema de salud por delegación del Estado, claro, teniendo su origen en la Constitución y la Ley, a la luz de los artículos 48 y 49 Constitucionales, que habilitan la relaciones público – privadas en el sector de la seguridad social en salud”. Por esto, resaltó, la norma “genera un cambio abrupto en las reglas de juego que venían consolidadas desde hace más de 20 años en la relación EPS–ESTADO”, minando así los principios de la confianza legítima y de la seguridad jurídica. 4. Como complemento de lo dicho, la actora señala que “la norma demandada entra en directa confrontación con la facultad legítima y constitucional que le asiste a las aseguradoras dentro del sistema de salud de repetir contra el Estado por todo aquello que las primeras deban asumir en exceso de las cargas legales que les corresponden; dicho de otra manera, al incorporar la norma acusada como lo hace, TECHOS PRESUPUESTALES a las coberturas de los servicios no cubiertos en el plan de beneficios, trasladando por lo tanto el riesgo del exceso contra el patrimonio de las entidades aseguradoras, se genera un daño antijurídico para estas últimas, en tanto y en cuanto estamos ante una medida desproporcionada que, modifica abruptamente las reglas del juego que tanto constitucional como legalmente imperan en el sistema general de seguridad social en salud de manera pacífica y por más de 20 años, derivando de contera una ruptura del equilibrio económico en la relación ESTADO – ASEGURADOR, máxime, cuando quiera que, tales aseguradores no tienen la facultad de limitar la prescripción de servicios a cargo de los profesionales médicos tratantes, so pena de entrar en los terrenos del desconocimiento de la AUTONOMÍA MÉDICA que les resulta constitucionalmente protegida como es apenas natural, a más del goce efectivo del DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD.” C. Trámite procesal 5. Mediante el Auto del 9 de septiembre de 2021, se admitió parcialmente la demanda y se decretó la práctica de algunas pruebas, con el objeto de que tanto el Ministerio de Salud y Protección Social, como la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), aportaran elementos de juicio que permitieran resolver la eventual inconstitucionalidad de los enunciados normativos demandados. Como consecuencia de ello, se recaudó la siguiente información. Informe presentado por el Ministerio de Salud y Protección Social 6. El Ministerio de Salud y Protección Social, por conducto de apoderada, remitió un escrito en el que intervino y absolvió las dudas planteadas por la Corte Constitucional. Con esta finalidad señaló que la implementación del presupuesto máximo sí implica un cambio en la financiación de los servicios y tecnologías que no hacen parte del PBS. Sin embargo, explicó que este mecanismo facilita la prestación del servicio de salud a los afiliados, en tanto y en cuanto las EPS ya no tendrán que soportar un trámite administrativo a efectos de que se les reconozca lo invertido al suministrar insumos que no se financian con la UPC. 7. Este presupuesto máximo, añadió, se calcula con base en la metodología establecida para el efecto por el Ministerio de Salud y Protección Social. En dicha metodología se toman en consideración “aspectos relevantes como la estimación de las cantidades (de la utilización de servicio y tecnologías que reportan realmente los afiliados) y de los valores de referencia realizada con base en los históricos de los últimos cinco años, información que lleva implícito el comportamiento epidemiológico y las dinámicas del sistema de salud colombiano, permitiendo que la remuneración de los servicios y tecnologías, se acoja a las dinámicas y realidades del mercado”. 8. Señaló que la implementación de este nuevo mecanismo no se dio de modo intempestivo, en tanto fue socializado con los distintos actores del sector salud, en las reuniones previas a la presentación del proyecto de ley del Plan Nacional de Desarrollo. Pero, además, señaló que la socialización del mecanismo no se agotó allí, pues, luego de la sanción de la Ley 1955 de 2019, se propiciaron nuevos espacios de participación en las instalaciones del Ministerio de Salud y Protección Social, en los cuales se discutió “con los equipos técnicos de las EPS (actuarios) y demás actores del sistema interesados” la metodología para calcular los presupuestos máximos. De todas estas reuniones se adjuntaron las actas respectivas. 9. El Ministerio señaló igualmente que el cálculo de los presupuestos máximos se adoptó finalmente mediante las Resoluciones 205 de 2020 y 586 de 2021. Acto seguido presentó las fórmulas que sirven al propósito de computar dichos presupuestos. Con todo, recordó que el artículo 14 de la Resolución 586 de 2021 contempla la posibilidad de que los presupuestos máximos se reajusten “[p]or solicitud de revisión o ajuste de la EPS o EOC, una vez el Ministerio de Salud y Protección Social verifique la información aportada y determine la necesidad”. Resaltó que, en el artículo 18 de la misma Resolución, se contempla que el Ministerio “realizará de manera periódica el seguimiento y monitoreo del presupuesto máximo y que, a partir del resultado de este, podrá evaluar la suficiencia o superación del presupuesto máximo, teniendo en cuenta como mínimo las cantidades reportadas en los módulos del cierre del ciclo del suministro y de facturación de la herramienta tecnológica MIPRES, los valores por UMC y los traslados de afiliados”. 10. Así mismo, resaltó que los presupuestos máximos constituyen “una bolsa de recursos públicos con valores estimados, destinada al pago de tratamientos no incluidos en el Plan de Beneficios en Salud (PBS)”. Indicó que es su responsabilidad actuar como rector de la política pública en salud y que, en cuanto tal, le corresponde establecer estrategias “que [permitieran] el uso eficiente y racional de los recursos disponibles para garantizar el derecho fundamental a la salud a través del SGSSS”. Siguiendo ese propósito y teniendo en cuenta lo consignado en el artículo 240 de la Ley 1955 de 2019, definió la metodología para calcular el presupuesto máximo y para reajustarlo cuando fuere necesario. Informe presentado por la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES 11. El Jefe de la Oficina Jurídica de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES, remitió escrito mediante el cual intervino para referirse a la constitucionalidad de la norma demandada y a la vez respondió los interrogantes planteados en el Auto del 9 de septiembre de 2021.[6] Frente al tema probatorio, envió un reporte en el que se encuentra una relación de los servicios y tecnologías en salud que, no siendo financiados con cargo a la UPC, se han prestado desde el año 2015 a la fecha. Asimismo, indicó que mientras en el 2015 el valor de los recobros ascendía a 2.6 billones de pesos, en el año 2020 se pagó, por el mismo concepto, una suma cercana a los 3.2 billones de pesos. Se aclara que los pagos por recobros efectuados en las vigencias 2020-2021, correspondían a servicios en salud prestados en los años previos. 12. En relación con lo girado en favor de las EPS por concepto de presupuestos máximos, señaló que en el año 2020 se entregó la suma de 4.17 billones de pesos. En el año 2021, hasta septiembre, se habían girado 3.8 billones de pesos. A su turno, presentó los resultados del monitoreo que efectuó sobre los presupuestos máximos para la vigencia 2020. No presentó detalles respecto de la vigencia 2021 porque, según afirmó, ese monitoreo no le correspondía. Con todo, respecto de la vigencia 2020, señaló que con cargo a los presupuestos máximos se presentaron (i) 10.241.647 registros de medicamentos por valor de 3.9 billones de pesos (el 82% del valor suministrado); (ii) 225.715 registros de procedimientos por valor de $211.314.890.512 (el 4% del valor suministrado); (iii) 523.777 registros de APME[7] por valor de $300.264.465.353 (el 6% del valor suministrado); y (iv) 1.039.585 registros de servicios complementarios por valor de $372.503.023.959 (el 8% del valor total suministrado). 13. Señaló que los ajustes a los presupuestos máximos pueden darse por el número de afiliados nuevos que reciben las EPS por virtud de los traslados. posibilidad contemplada en la Resolución 206 de 2020. También añadió que se han hecho reajustes a los presupuestos máximos, especialmente, cuando ha existido el riesgo de que la prestación de los servicios supere el rubro entregado a cada EPS. Teniendo en cuenta lo anterior, mediante la Resolución 2459 del 22 de diciembre de 2020 -por ejemplo- se llevó a cabo un reajuste a través del cual se le entregó, a algunas EPS, un valor adicional que ascendía a $207.632.027.466. 14. Añadió que “NO es posible calificar el presupuesto máximo como una prima de aseguramiento, en el entendido de que la asignación de recursos por este concepto no se determina tomando de base el total de afiliados y la estimación del riesgo de dicha población. El del valor a girar por presupuestos máximos surge de los históricos reportados por diversos agentes del Sistema (IPS, operadores logísticos de tecnologías de salud, gestores farmacéuticos, EPS de ambos regímenes ordinarios y Entidades Obligadas a Compensar - EOC) en el MIPRES sobre prestaciones de servicios en salud que no estuviesen cubiertos con los recursos de la UPC”. En tal sentido, resaltó que las fuentes de financiación conocidas como UPC y presupuestos máximos, eran distintas. 15. Finalmente, señaló que los presupuestos máximos tienen varias ventajas, a saber: (i) permiten la eliminación de los trámites de los recobros, (ii) financian todos los servicios excluidos de la UPC con base en una proyección anual, (iii) permiten un mayor flujo en los recursos de salud que redunda en una mejor prestación del servicio a los usuarios, y (iv) desincentivan el uso de las acciones de tutela. D. Intervenciones 16. Una vez recaudado el material probatorio solicitado, mediante Auto del 25 de octubre de 2021, se procedió con (i) la fijación en lista del asunto; (ii) la comunicación sobre el inicio del proceso a los Presidentes del Senado de la República y de la Cámara de Representantes, al Presidente de la República, a la Directora del Departamento Nacional de Planeación, y a los Ministros de Salud y Protección Social, y de Hacienda y Crédito Público; (iii) el traslado a la Procuradora General de la Nación; y, (iv) la invitación a diversas entidades públicas y privadas, así como a expertos en la materia, para que rindieran su concepto técnico.[8] 17. Los intervinientes dentro del proceso fueron: (i) la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud –ADRES; (ii) el Ministerio de Salud y Protección Social; (iii) la Universidad de Cartagena; (iv) el ciudadano Germán Ernesto Ponce Bravo; (v) la EPS SURA; (vi) el ciudadano José Francisco Mafla; (vii) la ACEMI; (viii) la EPS SANITAS; y (ix) el Ministerio de Hacienda y Crédito Público. Finalmente, se recibió el concepto de la Señora Procuradora General de la Nación. 18. Para una mejor exposición de las intervenciones, aquellas serán agrupadas, según su contenido, así: las que solicitan una declaratoria de exequibilidad de la medida; las que consideran que la norma demandada es inconstitucional; y, las que solicitan declarar una exequibilidad condicionada. A renglón seguido se expondrá el concepto de la Señora Procuradora General de la Nación. Intervenciones que solicitan una declaratoria de exequibilidad 19. En este sentido se pronunciaron el Ministerio de Hacienda y Crédito Público, el Ministerio de Salud y Protección Social, la ADRES, la Universidad de Cartagena y Germán Ernesto Ponce Bravo. Los intervinientes coincidieron en que los presupuestos máximos son una herramienta a través de la cual el Estado responde por los servicios y tecnologías que no se financian con la UPC. En tal sentido, indicaron que no es cierta la afirmación de la actora, cuando indica que, en adelante y luego de la implementación de esta figura, las EPS deberán asumir la financiación de estas tecnologías con cargo a la UPC o a sus propios recursos. Repararon en que con la implementación de la medida no habría una afectación al principio de la confianza legítima, pues, en cualquier caso, si bien es cierto el Estado debe financiar los insumos que no hacen parte del PBS, la forma en que tal financiación se lleve a cabo puede ser definida (o incluso modificada) por el legislador en el ejercicio de sus funciones. 20. En especial, el Ministerio de Hacienda y Crédito Público precisó que la norma demandada hace parte de un conjunto de medidas adoptadas con el propósito de fortalecer y asegurar la sostenibilidad y calidad del sistema de salud, así como de garantizar la eficiencia del gasto destinado a salud. En particular, la creación del acuerdo de punto final contemplado en los artículos 237 y 238 de la Ley 1955 de 2019 tiene como eje central el saneamiento de pasivos por cuenta de los servicios y tecnologías no financiados con cargo a la Unidad de Pago por Capitación, al igual que la generación de condiciones que impidan que estos pasivos se sigan generando y acumulando. 21. Ese Ministerio recordó que antes de la expedición de la Ley 1955 de 2019, la gestión de los servicios y tecnologías no financiados con cargo a la UPC por parte de las Entidades Promotoras de Salud se realizaba a través del sistema de cobros y recobros. Por ejemplo, luego de la prescripción por parte del profesional de la salud, la EPS estaba en la obligación de dispensar el servicio o tecnología en salud y, posteriormente, presentar el cobro o recobro a la ADRES para que esta pudiera realizar un proceso de auditoría sobre las cuentas. Solo después de ejecutar este proceso, y en caso de que las cuentas obtuvieran resultado de auditoría positivo, se configuraba un pasivo que hacía procedente el pago. Así, desde el diseño institucional este mecanismo padecía de una serie de limitaciones, a saber: “i) En la medida en que el proceso requería, como mínimo, la prescripción de la tecnología en salud, su prestación, la presentación del cobro/recobro y la posterior auditoría, el mecanismo generaba rezagos en el flujo de recursos para el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Elementos como los plazos para la presentación de los cobros/recobros por parte las EPS (3 años después de la prestación del servicio), sumados a los plazos para la realización de la auditoría y para solventar glosas, generaban un lento flujo de recursos para aseguradores y prestadores. “ii) La alta litigiosidad vinculada fundamentalmente a los resultados de las auditorías, con el costo añadido asociado a los intereses de mora. “iii) La falta de incentivos para la adecuada gestión del riesgo por parte de los aseguradores. En la medida que la totalidad de servicios y tecnologías en salud dispensados, sin importar la pertinencia médica o su costo, eran sujetos a recobro, las EPS no tenían incentivos para realizar gestión del riesgo en salud ni administración del riesgo financiero. “iv) La baja predictibilidad del gasto.” 22. En línea con lo anterior, la Dirección General de Regulación Económica de la Seguridad Social del Ministerio de Hacienda y Crédito Público destacó que el establecimiento de los presupuestos máximos ha permitido solucionar los problemas asociados con los recobros, en los siguientes sentidos: “i) Propende por una mayor liquidez para el SGSSS, pues en la medida que los pagos se realizan de manera anticipada, las EPS cuentan con los recursos para el pago de estos servicios y tecnologías de manera inmediata. “ii) Redunda en baja litigiosidad, pues no se depende de los resultados de una auditoría. “iii) Los incentivos para realizar la gestión del riesgo en salud y administración del riesgo financiero se encuentran alineados, tal y como sucede con la UPC. “iv) El gasto resulta predecible, sin perjuicio de que sea importante que el mecanismo continúe madurando en varios sentidos que contribuyan a perfeccionar la realización de los cálculos a través de los cuales se define el techo o presupuesto máximo al que alude la norma demandada.” 23. Concluyó que la norma demandada, lejos de vulnerar el artículo 83 superior, “en la medida que se obliga a las EPS a realizar la gestión del riesgo en salud y administrar el riesgo financiero, los presupuestos máximos cumplen con una función vital de la que adolecían los recobros: permite racionalizar el gasto en salud. En otras palabras, no solamente mejoran los resultados en salud (vía gestión del riesgo en salud), sino que además mejoran la calidad del gasto. Así, este cambio legislativo permite garantizar la sostenibilidad financiera del SGSSS, pues mediante la norma demandada se configuró una herramienta para la optimización y buena gestión de los servicios no financiados con cargo a la UPC, así como también se buscó incrementar la eficiencia en el gasto”.[9] 24. Por su parte, el Ministerio de Salud y Protección Social indicó que la sostenibilidad del sistema de salud es un objetivo importante a seguir, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 6 de la Ley 1751 de 2015.[10] Resaltó que la implementación de los presupuestos máximos persigue “el saneamiento progresivo de la cartera asociada a servicios y tecnologías no financiados con cargo a la UPC así como un efectivo control del gasto en salud, entre los agentes del sistema de salud en los regímenes contributivo y subsidiado, generando una nueva forma en la prácticas financieras”.[11] El Ministerio resaltó que “[l]as tecnologías en salud que no se encontraban financiadas en el mencionado plan [se refiere al PBS] eran asumidas por el Estado bajo la figura de recobros, los cuales con el pasar de los años se fueron transformando en una fuente de gasto desmedido y sistemático”.[12] 25. En consideración de ese Ministerio, el crecimiento de los recobros, la imposibilidad de controlar el presupuesto que el Estado estaba destinado al pago de los mismos, la cantidad de tutelas que se presentaban por ciudadanos con el objeto de acceder a insumos excluidos del PBS y la complejidad en los trámites interadministrativos que suponían los referidos recobros, fueron las causas que motivaron la búsqueda de un mecanismo de financiación distinto que contemplara el giro de recursos antes de que los servicios -que no se financian con la UPC- sean prescritos, solicitados y suministrados. Perpetuar la figura de los recobros acudiendo al principio de confianza legítima, señaló el Ministerio, desconocería todos los problemas que esta tiene. La Universidad de Cartagena resaltó, citando a esta Corte, que el principio de la confianza legítima no es absoluto y, por tanto, no impide al Congreso de la República la emisión de nuevas normas. 26. En consideración de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud - ADRES, resulta necesario hacer la distinción entre los siguientes conceptos: CONCEPTO DEFINICIÓN Unidad de Pago por Capitación – UPC El valor que reconoce el Sistema a cada EPS para garantizar de la prestación de los servicios de salud.[13] Esa UPC garantiza un Plan de Beneficios a los afiliados.[14] Presupuesto Máximo de Recobro El valor calculado que la ADRES transfiere a las EPS para que éstas realicen gestión y garanticen a sus afiliados los servicios y tecnologías en salud no financiadas con cargo a la Unidad de Pago por Capitación – UPC. 27. Así, si bien el cargo explica que las EPS tenían la garantía de acudir al recobro para recuperar los gastos por servicios no incluidos en los Planes de Beneficios, no puede olvidarse que dicha posibilidad parte de la base que el Estado no había reconocido ningún valor con anterioridad a ese gasto, rompiendo el equilibrio entre esos agentes y la Administración. Sin embargo, no puede trasladarse ese mismo análisis a la realidad actual, pues ésta es diferente, toda vez que, el Sistema creó una nueva fuente de financiación para atender dichas prestaciones, la cual es girada de manera previa a cualquier gasto por parte de la EPS, permitiendo a dicha entidad contar con los recursos de manera anticipada y evitando finalmente que tenga que asumirlos con cargo a su patrimonio. Así las cosas, en ningún momento el artículo 240 de la Ley 1955 de 2019 señala o sugiere que las EPS financien servicios no incluidos en el Plan de Beneficios con recursos de UPC o con recursos propios. 28. En concepto de la Universidad de Cartagena, “ante la evidente crisis financiera del sistema de salud y el crecimiento de la deuda derivada de servicios y tecnologías no financiados por la unidad de pago por capitación (UPC), se hizo necesario la creación de nuevos mecanismos de control para mejorar el manejo y la perpetuidad del sistema y la eficacia de la utilización e inversión del buen manejo de sus recursos”.[15] 29. Por su parte, el experto Germán Ernesto Ponce Bravo indicó que no comparte la interpretación de la demandante sobre el alcance de la norma enjuiciada, por cuanto la medida prevista por el artículo 240 de la Ley 1955 de 2019 busca mejorar el flujo de recursos del sistema general de salud, limitando el mecanismo de recobro de prestaciones no contempladas en la UPC, a través del giro directo de recursos a las EPS ex ante, y no ex post como sucede en la actualidad, es decir, que en lugar de que la administradora haga el recobro después de prestar el servicio, o después de un proceso auditoría y solución de glosas, reciba los recursos con anterioridad y de manera periódica, con base en un cálculo técnico y de carácter prospectivo, que permita una bolsa de recursos suficiente para responder por una debida prestación del servicio. Mejorar el flujo de recursos con este cambio de procedimiento, pretende materializar los principios de integralidad y oportunidad en la atención que garantiza el derecho a la salud, porque condiciona el uso de recursos a la efectiva gestión del modelo por resultados. 30. El gráfico 1 muestra a continuación el camino que desde la política pública se viene transitando con el fin de consolidar el modelo de aseguramiento para mejorar la prestación del servicio. Incluso, para llegar al artículo 240 de la Ley 1955 de 2019 se requerían pasos precedentes y, en este sentido, se encuentran medidas que ya vienen imponiendo un límite al monto del recobro, como se desarrollará más adelante. “Gráfico 1. Ruta de mecanismo de financiamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud Fuente: elaboración propia.” 31. Señaló que la confianza legítima y la libertad de empresa de las Entidades Promotoras de Salud – EPS, se encuentran condicionadas al mecanismo de aseguramiento que fundamenta la administración del sistema de salud. Así las cosas, si el Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS es el conjunto de políticas, instituciones, normas, recursos y mecanismos orientados a garantizar el acceso efectivo de los habitantes del territorio nacional al servicio de salud en condiciones de integralidad y calidad; el aseguramiento en salud, es el mecanismo técnico y financiero que garantiza el acceso a los servicios y tecnologías en salud, bajo las condiciones previstas en el plan de beneficios regulado por el Estado. Esta es la razón por la cual se entiende que el aseguramiento en salud, en tanto instrumento económico y financiero, forma parte integral del SGSSS, y que en el marco de la demanda que nos ocupa, es el elemento central. 32. En cuanto a la unificación de plan básico de atención y la figura del recobro como mecanismo de financiación, estimó que el objetivo de la medida acusada era el de garantizar el derecho a la salud de una forma efectiva, conllevando a una reducción de las acciones de tutela. Así, de acuerdo con las cifras de la Defensoría del Pueblo (2018) y de la Corte Constitucional, en el 2013, de las 454.500 tutelas, 115.147 fueron por salud y a 2019 se habían presentado 207.367, para una tasa de crecimiento del 80%. De esta manera, se incrementó en 5 p.p. su participación en el periodo de referencia. Es vital destacar que desde 2009, la salud es la segunda causal invocada vía tutela. De las no financiadas por UPC, según el Ministerio de Salud (2020), en 2010 representaban el 46%, posteriormente, se estabilizó en el 2011 a 2015 en aproximadamente el 40%, para 2018 su participación bajó al 18%. 33. Por su parte, frente al crecimiento del recobro, señaló que desde el año 2012 a 2018, los valores recobrados han pasado de $1.7 billones a $4.5 billones, según la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud - ADRES, esto ocurre por la presión de las nuevas tecnologías en salud, como es el caso de los medicamentos de altos costos, e igualmente, por el aumento en los costos de los medicamentos, siendo este tema de precios su causa principal, más que el número de personas solicitando estos servicios. Lo anterior pese a que el Gobierno ha fijado mecanismos de control de precios, la actualización del PBS, implementación MIPRES, eliminación de los CTC y valores máximos de recobro. De acuerdo con la Contraloría General de la República (2020), el diferencial entre los valores recobrados y aprobados que en promedio es del 23% entre 2014 y 2017 sería por las glosas, mientras que, en 2018 ocurre por la suspensión de la auditoría a partir del mes de abril, en la transición de la creación de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud - ADRES. “Gráfico 2. Valores recobrados y aprobados para el periodo 2012 a 2018 34. En suma, concluyó que la afirmación de la demandante en la cual señala: “Con ello resulta claro el desequilibrio financiero y la libertad económica que amparan la Constitución Política de Colombia, al imponer cargas y erogaciones que estos sujetos pasivos (EPSS) no están obligados a soportar y más aún, en detrimento de la ecuación o equilibrio económico del contrato que rige la relación ESTADO – EPS”, no es del todo precisa, en la medida que el Estado continuará cumpliendo con su obligación, pero en (i) un marco de eficiencia de los recursos financieros destinados a la salud, estableciendo el presupuesto máximo para un grupo de tecnologías que se encuentran bien representado en la base de datos de MIPRES, y de la misma manera, (ii) aún continua la opción de hacer recobros para aquellos medicamentos clasificados por el INVIMA como vitales no disponible para compras centralizadas y aquellos requeridos para pacientes con enfermedades huérfanas diagnosticados por primera vez en 2020. Adicionalmente, (iii) en caso de que no sea suficiente, la ADRES tiene la obligación de realizar revisiones periódicas y modificaciones en los casos mencionados previamente. A raíz de esto, en 2020 se hizo un ajuste a través de la Resolución 2459 de 2020 de ambos regímenes. Intervenciones que consideran que la norma demandada es inexequible 35. En este sentido intervinieron la EPS SURA y el ciudadano José Francisco Mafla. La EPS SURA solicitó a la Corte declarar la inexequibilidad de la medida. De manera subsidiaria, como se señalará más adelante, solicitó declarar su exequibilidad condicionada. El apoderado de la EPS indicó que la demanda superaba los requisitos de aptitud, pues estaba debidamente fundada; también consideró que en este caso no operaba la figura de la cosa juzgada constitucional porque, aun cuando la Corte ya se pronunció en la Sentencia C-126 de 2020 sobre la constitucionalidad de la misma disposición que se ataca, la demanda que se estudia en esta oportunidad presenta un cargo sustancialmente distinto a aquel analizado en la providencia referida. 36. A renglón seguido, el apoderado de la EPS SURA explicó que le asistía razón a la demandante cuando afirmaba que el artículo 240 de la Ley 1955 de 2019 desconocía los principios de buena fe y confianza legítima. Se sumó, entonces, al argumento según el cual el establecimiento de presupuestos máximos para financiar los servicios y tecnologías no cubiertos por el PBS obliga “a las aseguradoras a cubrir con recursos propios la prestación de servicios no PBS o no cubiertos con cargo a la UPC, cuando se superen los topes máximos establecidos por el Min Salud para estos propósitos”.[16] Y esto ocurre, según indicó, porque a pesar de la implementación de estos techos presupuestales, el mismo artículo demandado prohíbe a las EPS abstenerse de continuar con la prestación del servicio de salud. Así se refirió sobre este aspecto: “El artículo 240 de la Ley 1955 de 2019 también establece la obligación de los prestadores y aseguradores de garantizar todos los servicios de salud, ergo si algunos de estos servicios exceden el valor del monto girado de manera previa como propone la ADRES, tendría que ser cubierto por la EPS alterándose el equilibrio del contrato. De otra parte, que la citada norma, al establecer “una nueva fuente de financiación para atender dichas prestaciones” está limitando presupuestalmente los servicios de salud no PBS que serán cubiertos, afectando el derecho a la salud de los afiliados al sistema.”[17] 37. Señaló que la propia Corte Constitucional ha sostenido por años que “las EPS se encuentran obligadas a cubrir exclusivamente los servicios del plan obligatorio en salud hoy plan de beneficios en salud, y estos deberán cubrirse con los recursos correspondientes a las UPC”.[18] De modo tal que la financiación de los insumos que no se encuentran incluidos en el PBS corresponde al Estado en su totalidad. Es por lo que, señaló, antes de la implementación de los presupuestos máximos no se admitía techo o límite alguno en los recobros. 38. De manera concomitante, el apoderado de la EPS SURA solicitó a la Corte Constitucional integrar la unidad normativa entre el artículo demandado y el artículo 5 de la Ley 1966 de 2019.[19] En su interpretación, de este último artículo se desprende una prohibición que expone en los siguientes términos: “[e]stá prohibido a la ADRES reconocer y pagar servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a los recursos de la UPC superiores a los valores y techos máximos que para el efecto establezca el Ministerio de Salud y Protección Social”.[20] De este modo, señaló que tanto el artículo demandado, como el artículo 5 de la Ley 1966 de 2019 deben ser expulsados del ordenamiento jurídico dada su íntima conexión. 39. Por su parte, el ciudadano José Francisco Mafla se sumó a la solicitud de inexequibilidad. Señaló que “la figura de techo o presupuesto máximo previsto en el artículo demandado introdujo un cambio abrupto y sin precedentes en la relación existente entre el Estado y los particulares”,[21] y con ello desconoció la confianza legítima que tenían las EPS para continuar recobrando ante el Estado todo lo que reconocieran por fuera del PBS. Recordó que desde la Sentencia SU-480 de 1997, la Corte Constitucional “reconoció […] la posibilidad de que las EPS recobraran ante el FOSYGA por los servicios prestados cuyo costo no estuvieran legal ni reglamentariamente obligados a asumir”.[22] Concluyó luego que “la norma demandada, al fijar un presupuesto máximo a las EPS para la financiación de los servicios o tecnologías no POS, y además imponerles a dichas entidades la obligación de prestar dichos servicios a pesar del cumplimiento o agotamiento del presupuesto fijado para cada EPS, realmente en la práctica comporta un quebrantamiento del sistema en el cual las EPS han fundado su funcionamiento.”[23] Intervenciones que solicitan declarar una exequibilidad condicionada 40. Esta fue la postura principal planteada por la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral - ACEMI y por la EPS SANITAS. También fue la posición subsidiaria de la EPS SURA. La Asociación analizó la naturaleza de los presupuestos máximos. Resaltó que aquellos no constituyen una prima de seguro, sino que son una bolsa de recursos que sustituye el sistema de recobros que existía antes de la implementación de la medida. De este modo, recordó que “[l]os techos constituyen una forma de pagar a las EPS las prestaciones no financiadas con la UPC, cuyo suministro es una obligación del Estado, no delegada a las EPS.”[24] 41. Así, concluyó que “con los techos las EPS no adquieren la obligación de garantizar el suministro de las tecnologías y servicios no financiadas con UPC, sino que realizan una gestión de los recursos. En consecuencia, la siniestralidad no tiene porqué impactar a la EPS, porque Minsalud está obligado a realizar los respectivos ajustes a los presupuestos máximos, y por ello los techos no tienen por qué tener incidencia alguna en las exigencias de solvencia de las EPS.”[25] 42. Sin embargo, esa Asociación señaló que puede darse el caso en el que los presupuestos máximos no sean suficientes para financiar en un periodo específico los servicios suministrados por las EPS. En tal evento, solicitaron a esta Corte reconocer que siempre y en todo caso debe “existir equilibrio financiero entre la relación Estado – EPS por concepto de la delegación que se haga a la EPS (gestión a título de administración, aseguramiento o cualquier otro modelo que se adopte) para organizar y pagar los bienes, servicios y tecnologías en salud definidas en la norma”.[26] Esto quiere decir que si los presupuestos máximos no son suficientes para financiar los servicios en salud para los cuales están destinados, corresponde al Estado restablecer el equilibrio económico. Ello porque, en ningún caso, las EPS deben asumir los costos de servicios y tecnologías que no estén comprendidos en el PBS. Finalmente, esa asociación también solicitó a la Corte reconocer el derecho, con que cuentan las EPS, de obtener una ganancia legítima por la prestación de sus servicios. 43. La EPS SANITAS explicó, por su parte, que los presupuestos máximos han sido, para esa entidad, insuficientes en las vigencias 2020 y 2021. Señaló que esto rompe el equilibrio financiero entre el Estado y las EPS. Por esta razón, solicitó declarar la exequibilidad condicionada del artículo demandado, en el entendido que “es obligación exclusiva del Estado cubrir todos los servicios y tecnologías No financiados con cargo a la UPC y, por ende, que el Ministerio de Salud y Protección Social debe realizar los ajustes correspondientes al presupuesto máximo, cuando la suma transferida a la EPS resulte insuficiente frente a los servicios y tecnologías no financiadas con cargo a la UPC prescritos, suministrados y facturados por los profesionales de la salud, las IPS, proveedores y operadores logísticos y/o gestores farmacéuticos, a cargo de las EPS, con el propósito de garantizar el acceso efectivo de los afiliados a los servicios de salud”.[27] 44. Un requerimiento similar presentó el apoderado de la EPS SURA. Al respecto solicitó a la Corte que “en el evento de entender que existe una interpretación de las disposiciones demandadas que respete el principio de confianza legítima y proteja los derechos tanto de los aseguradores como de los usuarios, declare la exequibilidad condicionada del artículo 240 de la Ley 1955 de 2019, en el sentido de considerar que el modelo de financiamiento previo de los servicios no PBS, […] no exime al Estado de asumir todos los gastos por aquellos servicios de salud, […] aun cuando excedan los topes máximos transferidos por la ADRES”.[28] E. Concepto de la Procuradora General de la Nación 45. El Ministerio Público, por medio del Concepto 7018, solicitó a la Corte declarar la exequibilidad de la norma atacada. A su juicio, el principio de confianza legítima no puede entenderse de manera absoluta, pues si así fuera, el legislador no podría establecer reforma alguna al sistema de salud. Sobre el particular, estimó que el Congreso de la República cuenta con una amplia libertad de configuración para regular el funcionamiento del Sistema de Seguridad Social en Salud, pues en el marco de la Sentencia C-791 de 2002 “el Legislador tiene un rol primordial en materia de derechos prestacionales como la vivienda, la salud o la educación. Una simple lectura de los artículos 48, 49 y 365 de la Carta demuestra que corresponde a la ley determinar los elementos estructurales del sistema, tales como (i) concretar los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, (ii) regular el servicio, (iii) autorizar o no su prestación por particulares, (iv) fijar las competencias de la Nación y las entidades territoriales, (v) determinar el monto de los aportes y, (vi) señalar los componentes de la atención básica que será obligatoria y gratuita, entre otros.” 46. Señaló que la modificación contenida en la norma demandada respeta criterios de razonabilidad, pues busca (i) racionalizar la deuda que hoy existe en el sistema de salud por cuenta de los recobros, (ii) eliminar las barreras en la prestación del servicio de salud, (iii) disminuir los tiempos que representan los trámites interadministrativos destinados a los recobros, y (iv) otorgar a las EPS la liquidez suficiente para que presten los servicios de salud no contemplados en el PBS. 47. La Procuradora resaltó que el cambio en el sistema de recobros podía eventualmente impactar la confianza legítima de las EPS, pero que ello no era desproporcionado, particularmente porque: (i) la implantación de los techos presupuestales se socializó de manera suficiente entre los actores del sistema de salud, (ii) la modificación contemplada en la norma es únicamente operativa, pues el Estado sigue manteniendo la obligación de responder financieramente por los servicios y las tecnologías que no estén en el PBS; y (iii) el presupuesto máximo, además de que se ejecuta con base en una metodología técnica, puede ser reajustado cuando resulte insuficiente. II. CONSIDERACIONES A. Competencia 48. De conformidad con lo previsto en el artículo 241.4 de la Constitución Política, esta Sala es competente para pronunciarse sobre la inconstitucionalidad de la norma demandada, en tanto se trata de una disposición contenida en una ley de la República.[29] B. Cuestiones previas 49. Antes de resolver sobre el fondo del asunto, corresponde a la Corte referirse, brevemente, a dos asuntos liminares. Esto es, en primer lugar, a la posible configuración de la cosa juzgada constitucional respecto de la Sentencia C-126 de 2020; y, en segunda medida, a la integración de la unidad normativa con el artículo 5 de la Ley 1966 de 2019. (i) Inexistencia de cosa juzgada respecto de la Sentencia C-126 de 2020 50. Por medio de la Sentencia C-126 de 2020, la Corte Constitucional resolvió una demanda contra el artículo 240 de la Ley 1955 de 2019. En esa ocasión, se estimó que el artículo censurado desconocía el principio de la unidad de materia previsto en los artículos 158, 169 y 339 de la Constitución Política, al no existir, desde su perspectiva, la debida conexión temática, causal, teleológica y metodológica entre la norma demandada y la ley donde esta se hallaba. 51. Luego de analizar el alcance de la disposición demandada y de estudiar el contenido del principio de unidad de materia, en la Sentencia C-126 de 2020, la Corte concluyó que el artículo 240 de la Ley 1955 de 2019 no es contrario, en razón del cargo planteado, a la Constitución Política. En tal sentido, declaró su exequibilidad. Entonces, sobre el particular, la Sala Plena concluyó lo siguiente: “El artículo demandado incorpora una medida de política pública en materia de financiación de la salud que el legislador ha encontrado necesaria para impulsar el cumplimiento del Plan Nacional de Desarrollo en este aspecto (art. 150.3 C.P.). Su regulación no desborda la naturaleza temporal del Plan y tiene conexidad directa con los propósitos y objetivos de su parte general, así como con el diagnóstico de salud en materia de financiación y sostenibilidad de beneficios no cubiertos por la UPC. Igualmente, tiene conexidad teleológica pues está orientada a cumplir el objetivo estructural de equidad en materia de salud específicamente, dicha conexidad es estrecha pues la elaboración del Plan y su documento de bases aborda explícitamente la problemática y diseña una solución para la misma, contempla una estrategia y una acción que de manera sustancial, directa e inmediata propenden por subsanar la problemática identificada.”[30] 52. Dicho esto, queda claro entonces que el cargo formulado en la demanda que dio origen a la Sentencia C-126 de 2020 es sustancialmente distinto al cargo presentado en esta oportunidad, de modo tal que la Corte Constitucional no pierde competencia para pronunciarse, en este evento, sobre el fondo de la cuestión planteada.[31] (ii) Análisis de la integración de la unidad normativa 53. Teniendo en cuenta la intervención de la EPS SURA, en relación con la petición de sumar al control de constitucionalidad el artículo 5 de la Ley 1966 de 2019, esta Corte analizará si, para el caso concreto, se cumplen con las exigencias determinadas por la jurisprudencia constitucional para hacer uso de la figura de la integración normativa. 54. El control abstracto de constitucionalidad que lleva a cabo la Corte a partir de la acción pública de inconstitucionalidad se define, en principio, como rogado, pues es la ciudadanía misma, a través de la presentación de la respectiva acción, quien solicita a esta Corporación que, a la luz de lo dispuesto en el numeral 4 del artículo 241 de la Constitución, decida sobre la constitucionalidad de “las leyes, tanto por su contenido material como por vicios de procedimiento en su formación.” Es decir, se trata de una función jurisdiccional que se activa por medio de la demanda de inconstitucionalidad.[32] Así, como consecuencia necesaria del carácter rogado de la función jurisdiccional que ejerce la Corte a partir de las acciones públicas de inconstitucionalidad, las normas que los ciudadanos señalan como demandadas, en observancia del requisito fijado en tal sentido en el numeral 1 del artículo 2 del Decreto 2067 de 1991 sobre el concepto de la violación, orientan, en principio, el ámbito de actuación de la Corte.[33] 55. No obstante, en la parte final del inciso 3 del artículo 6 del Decreto 2067 de 1991, se estableció que “la Corte se pronunciará de fondo sobre todas las normas demandadas y podrá señalar en la sentencia las que, a su juicio, conforman unidad normativa con aquellas otras que declara inconstitucionales.” A partir de esta disposición, esta Corte puede decidir ampliar el ejercicio de su poder de control abstracto a otras disposiciones no demandadas de forma expresa en la acción pública de inconstitucionalidad. Este ejercicio de integración normativa es excepcional y con él se pretende garantizar los principios de seguridad jurídica y economía procesal.[34] Esta integración se hace al momento de proferir la sentencia, motivo por el cual, respecto de la norma integrada los intervinientes y el Ministerio Público no tienen la oportunidad de pronunciarse. 56. Mediante dicha integración se pretende conservar la uniformidad del ordenamiento, al incluir en el análisis de constitucionalidad otras disposiciones no demandadas explícitamente pero que requieren ser incluidas, de forma que la sentencia de inconstitucionalidad que se expida no deje de pronunciarse: sobre alguna materia que pertenezca al mismo ámbito de análisis,[35] o sobre alguna disposición respecto de la cual se formule eventualmente el mismo problema jurídico. Como puede advertirse, al efectuar la integración normativa también se procura evitar el desgaste de la administración de justicia.[36] 57. De lo expuesto hasta ahora, el primer presupuesto que debe concurrir para que la Corte pueda hacer uso de la facultad de integración de la unidad normativa es que se haya formulado al menos un cargo de inconstitucionalidad en contra de las disposiciones con las cuales se habrá de realizar la integración.[37] 58. La integración normativa puede producirse en dos modalidades: (i) la integración de la proposición jurídica completa y (ii) la integración de la unidad normativa.[38] La primera modalidad está “(…) dirigida a completar el sentido de la disposición acusada con otros enunciados normativos inescindiblemente relacionados con ella, con miras a asegurar que el control recaiga sobre un precepto con un alcance regulador autónomo e inteligible.” La segunda, a su vez, está prevista “(…) para extender el efecto de la decisión a otras disposiciones de igual o similar contenido normativo (respecto de las cuales se) busca preservar el principio de supremacía constitucional, garantizar la seguridad jurídica y, en ciertos casos, evitar que el fallo prive de sentido al texto legal acusado”[39] (énfasis propio). 59. En el caso de la integración de la unidad normativa, puede efectuarse en cualquiera de las siguientes situaciones: (i) cuando la disposición acusada se encuentre reproducida en otras disposiciones que no fueron acusadas en la acción; (ii) cuando la disposición demandada se encuentra relacionada de forma estrecha con otra que, a primera vista, genera dudas serias acerca de su constitucionalidad; y, (iii) cuando la disposición acusada no tenga un contenido claro o único, de forma que, para poder entenderlo y aplicarlo, sea imprescindible integrar su contenido con el de otra disposición que no fue demandada.[40] Adicionalmente, en el caso de la segunda hipótesis, también será necesario acreditar “(…) i) que la disposición demandada tenga estrecha relación con los preceptos que no fueron cuestionados y que conformarían la unidad normativa, y ii) que las normas no acusadas parezcan inconstitucionales.”[41] 60. En consideración de los anteriores requisitos, y con fundamento en la facultad dispuesta al respecto en el inciso 3 del artículo 6 del Decreto 2067 de 1991, la Sala Plena procede a realizar la integración de la unidad normativa por concurrir, en el presente caso, la segunda hipótesis recién mencionada de configuración de la integración normativa, es decir, cuando la disposición demandada se encuentra relacionada de forma estrecha con otra que, en principio, parece ser inconstitucional. 61. Dicha integración debe efectuarse entre lo dispuesto en el artículo 240 de la Ley 1955 de 2019 y el artículo 5 de la Ley 1966 de 2019 “Por medio de la cual se adoptan medidas para la gestión y transparencia en el Sistema de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.” Tal y como se ilustra a continuación: Artículo 240 de la Ley 1955 de 2019 (demandando) Artículo 5 de la Ley 1966 de 2019 (integrado) ARTÍCULO 240. EFICIENCIA DEL GASTO ASOCIADO A LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO Y TECNOLOGÍAS NO FINANCIADOS CON CARGO A LOS RECURSOS DE LA UPC. Los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a los recursos de la UPC serán gestionados por las EPS quienes los financiarán con cargo al techo o presupuesto máximo que les transfiera para tal efecto la Administ...