Por la cual se actualiza integralmente el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación-UPC del Sistema General de Seguridad Social en Salud –SGSSS y se dictan otras disposiciones

TRANSPORTE DEL PACIENTE AMBULATORIO. El servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a una atención incluida en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, no disponible en el lugar de residencia del afiliado, será cubierto en los municipios o corregimientos con cargo a la prima adicional para zona especial por dispersión geográfica. PARÁGRAFO. Las EPS o las entidades que hagan sus veces igualmente deberán pagar el transporte del paciente ambulatorio cuando el usuario debe trasladarse a un RESOLUCIÓN NUMERO 005592 PI a No 38 Continuación de Resolución “Por la cual se actualiza integralmente el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación-UPC del Sistema General de Seguridad Social en Salud — SGSSS y se dictan otras disposiciones” municipio distinto a su residencia para recibir los servicios mencionados en el artículo 10 de este acto administrativo, cuando existiendo estos en su municipio de residencia la EPS o la entidad que haga sus veces no los hubiere tenido en cuenta para la conformación de su red de servicios. Esto aplica independientemente de si en el municipio la EPS o la entidad que haga sus veces recibe o no una UPC diferencial.

TRANSPORTE DE CADÁVERES. El transporte o traslado de cadáveres así como los servicios funerarios no serán cubiertos con cargo a la UPC. TÍTULO VI EVENTOS Y SERVICIOS DE ALTO COSTO

ALTO COSTO. Sin implicar modificaciones en la cobertura del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, entiéndase para efectos del no cobro de copago los siguientes eventos y servicios como de alto costo. A, ALTO COSTO RÉGIMEN CONTRIBUTIVO: . Trasplante renal, corazón, hígado, médula ósea y cómea. . Diálisis peritoneal y hemodiálisis. . Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón. . Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central. . Reemplazos articulares. . Manejo médico quirúrgico del paciente gran quemado, . Manejo del trauma mayor. . Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH/SIDA. . Quimioterapia y radioterapia para el cáncer. 10. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos. 11. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas. 00 JJOO AGg0ON—- B. ALTO COSTO RÉGIMEN SUBSIDIADO: 1. Trasplante renal, corazón, higado, médula ósea y córnea. 2. Manejo quirúrgico de enfermedades cardiacas, de aorta torácica y abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales, incluyendo las tecnologías en salud de cardiología y hemodinamia para diagnóstico, control y tratamiento, así como la atención hospitalaria de los casos de infarto agudo de miocardio. 3. Manejo quirúrgico para afecciones del sistema nervioso central, incluyendo las operaciones plásticas en cráneo necesarias para estos casos, así como las tecnologías en salud de medicina física y rehabilitación que se requieran, asimismo, los casos de trauma que afectan la columna vertebral y/o el canal raquídeo siempre que involucren daño o probable daño de médula y que requiera atención quirúrgica, bien sea por neurocirugía o por ortopedia y traumatología. 4. Corrección quirúrgica de la hernia de núcleo puiposo incluyendo las tecnologías en salud de medicina física y rehabilitación que se requieran. 5. Atención de insuficiencia renal aguda o crónica, con tecnologías en salud para su atención y/o las complicaciones inherentes a la misma en el ámbito ambulatorio y hospitalario, 6. Atención integral del gran quemado. Incluye las intervenciones de cirugía plástica reconstructiva o funcional para el tratamiento de las secuelas, la internación, fisiatria y terapia física. 7. Pacientes infectados por VIH/SIDA. 8. Pacientes con cáncer, DIC 205 ResoLucióN NúMERO- CECSISL BE2015” HOJANO 39 Continuación de Resolución “Por la cual se actualiza integralmente el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación-UPC del Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS y se dictan otras disposiciones” 9. Reemplazos articulares. 10. Internación en Unidad de Cuidados Intensivos. 11. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas. 12. Manejo del trauma mayor. TN AE

GRAN QUEMADO. Para efectos del presente título, se entiende como gran quemado al paciente con alguno de los siguientes tipos de lesiones: 1. Quemaduras de 2* y 3* grado en más del 20% de la superficie corporal. 2. Quemaduras del grosor total o profundo, en cualquier extensión, que afectan a manos, cara, ojos, oídos, pies y perineo o zona ano genital. 3. Quemaduras complicadas por lesión por aspiración. 4. Quemaduras profundas y de mucosas, eléctricas y/o químicas. 5. Quemaduras complicadas con fracturas y otros traumatismos importantes. 6. Quemaduras en pacientes de alto riesgo por ser menores de 5 años y mayores de 60 años de edad o complicadas por enfermedades intercurrentes moderadas, severas o estado crítico previo.

TRAUMA MAYOR. Para efectos del presente título, se entiende por trauma mayor, el caso de paciente con lesión o lesiones graves provocadas por violencia exterior, que para su manejo médico - quirúrgico requiera la realización de procedimientos o intervenciones terapéuticas múltiples y que cualquiera de ellos se efectúe en un servicio de alta complejidad. : TÍTULO Vil CONDICIONES DE NO COBERTURA DE TECNOLOGÍAS CON CARGO A LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN

TECNOLOGÍAS NO FINANCIADAS CON CARGO A LA UPC. Sin perjuicio de las aclaraciones de cobertura del presente acto administrativo, en el contexto de! Plan de Beneficios con cargo a la UPC deben entenderse como no financiadas con la Unidad de Pago por Capitación, aquellas tecnologías que cumplan las siguientes condiciones: 1. Tecnologías cuya finalidad no sea la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de la enfermedad. 2. Tecnologías de carácter educativo, instructivo o de capacitación, que no corresponden al ámbito de la salud aunque sean realizadas por persona! del área de la salud. 3. Servicios no habilitados en el sistema de salud, así como la internación en instituciones educativas, entidades de asistencia o protección social tipo hogar geriátrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería o granja protegida, entre otros. 4. — Cambios de lugar de residencia o traslados por condiciones de salud, así sean prescritas por el médico tratante. 2.4 DIC 20% RESOLUCIÓN NÚMERO 06 53 92 DE. 2015 HOJA No 40 5. Servicios y tecnologías en salud conexos, así como las complicaciones que surjan de las atenciones en los eventos y servicios que cumplan los criterios de exclusión señalados en el artículo 154 de la Ley 1450 de 2011. TÍTULO VIII DISPOSICIONES VARIAS

COBERTURAS ESPECIALES PARA COMUNIDADES INDÍGENAS. La población indigena afiliada al SGSSS tendrá cobertura con los contenidos previstos en el presente acto administrativo, incluyendo los hogares de paso y guías bilingies. Una vez se defina el Sistema indigena de Salud Propio e Intercultural - SISPI, éste será utilizado como uno de los insumos de referencia para determinar los beneficios que les serán proporcionados.

RECONOCIMIENTO DE TECNOLOGÍAS NO INCLUIDAS EN EL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC. En el evento en que se prescriban tecnologías en salud, tratamientos, o servicios que sean alternativas a las cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, cuyo costo por evento o per cápita sea menor o igual al costo por evento o per cápita de lo incluido en este Plan de Beneficios, dichas tecnologías, tratamientos o servicios serán suministrados con cargo a la Unidad de Pago por Capitación, siempre y cuando cumplan con los estándares de calidad y habilitación vigentes y se encuentren, de ser el caso, debidamente certificadas por el INVIMA o la respectiva autoridad competente.

COBERTURA DE TECNOLOGÍAS EN SALUD DEL PLAN DE BENEFICIOS CON CARGO A LA UPC ORDENADOS POR FUERA DE LA RED. Cuando un paciente solicite la cobertura de alguna tecnología en salud incluida en el presente plan de beneficios, prescrita por un profesional que no haga parte de la red de la EPS o la entidad que haga sus veces, podrá someter el caso a una evaluación médico científica por personal de su red, para efectos de establecer la pertinencia del servicio y la viabilidad de la cobertura sin perjuicio de la debida oportunidad y efectividad en la atención.

CONCURRENCIA DE BENEFICIOS A CARGO DE OTRAS FUENTES DE FINANCIACIÓN. Cuando el prestador del servicio identifique casos de cobertura parcial o total, por Accidentes de Trabajo y Enfermedad Laboral, Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito, Plan de Salud de Intervenciones Colectivas y en general, con los contenidos de cobertura de riesgos a cargo de otros planes de beneficios, la tecnología en salud deberá ser asumida por dichas fuentes de financiación de conformidad con la normatividad vigente. TÍTULO !Xx DISPOSICIONES FINALES

DEBER DE INFORMACIÓN. Para efectos de la actualización del Plan de Beneficios en Salud con cargo a ta UPC, o análisis y cálculos de la Unidad de Pago por Capitación, los usuarios, pacientes, las EPS o las entidades que hagan sus veces y las IPS, deberán suministrar la información veraz, completa, con la estructura, nivel de detalle, calidad y oportunidad que la Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud requiera. 2 4.DIC 201 ResoLución NÚMERO DODIIL” pe 2015 HOJANO 41 con cargo a ta Unidad de Pago por Capitación-UPC del Sistema General de Seguridad Social en PARÁGRAFO 41. La descripción establecida para la cobertura de procedimientos par categorías de CUPS, señalada en este acto administrativo no restringe o limita el nivel de detalle de la información que se solicite por las autoridades competentes. PARÁGRAFO 2. Para el caso específico de medicamentos, la información deberá ser solicitada de conformidad con la normatividad vigente.

VIGENCIA Y DEROGATORIA. El presente acto administrativo rige a partir del 1% de enero de 2016, deroga las Resoluciones 5521 de 2013 con sus. anexos, la Resolución 5926 de 2014 con su anexo y demás disposiciones que le sean contrarias. .

24 DIc 20% : EJA! GAVIRIA URIBE nistro de Salud y Protección MN RESOLUCIÓN NMéROo 0055921. Dg 2055-- 9 4 DIC 200 HOJA No 42 Continuación de Resolución "Por la cual se actualiza integralmente el Plan de Beneficios en Salud Anexo 1 “Listado de Medicamentos del Plan de Beneficios en Salud" A, LISTADO GENERAL DE MEDICAMENTOS CON CARGO A LA UPC Al.

COBERTURA POR MEDICAMENTO Código ATC No. + consecutivo* DESCRIPCIÓN CÓDIGO ATC PRINCIPID ACTIVO CONCENTRACIÓN FORMA FARMACÉUTICA ACLARACIÓN 1 J0SAFOGOL ABACAVIR ABACAVIR Incluye todas ¡as concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUE NO MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA 2 J0SAFO602 ABACAVIR ABACAVIR 20 mg/mt_(29%) SOLUCIÓN ORAL 3 104AA2401 ABATACEPT ABATACEPT Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS CUBIERTO PARA USO EN ARTRITIS REUMATOIDE REFRACTARIA A TRATAMIENTO CON FÁRMACOS ANT REUMÁTICOS MODIFICADORES DELA ENFERMEDAD (FARME) NO BIOLÓGICOS. 4 AQ6ABOS01 ACENME DE CASTOR ACEME DE RICINO Sustancia pura USP SOLUCIÓN ORAL s NO28E0103 PARACETAMOL ACETAMINOFÉN Incluye todas las concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUE NO MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA 6 j NO2BE0101 PARACETAMOL ACETAMINOFÉN 150 mg/S mt (3%) JARABE 7 NOZ2BE0102 PARACETAMOL ACETAMINOFÉN 1009 mg/ml (109%) SOLUCIÓN ORAL 8 so1EC0101 ACETAZOLAMIDA ACETAZOLAMIDA Incluye todas las concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUE NO MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA 9 ¡ BOLACOGO1 ÁCIDO ACETILSALICILICO ACETÍL SALICÍL

ICO ÁCIDO Incluye todas las concentraciones TABLETA CON Q SIN RECUBRIMIENTO QUE NO MODIFIQUE LA UBERACIÓN DEL FÁRMACO, TABLETA MASTICABLE, CÁPSULA 10 | NO2BA0102 ÁCIDO ACETILSALICÍLICO ACETÍL SAUCÍLICO ÁCIDO Incluye todas las concentraciones TABLETA CON D SIN RECUBRIMIENTO QUE NO MODIFIQUE LA UBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA 1 RO5cB0101 ACETILCISTEÍNA ACETILCISTEÍNA 10% SOLUCIÓN PARA NEBULIZACIÓN O INHALACIÓN 12 | V03AB2301 ACETILCISTEÍNA ACETILCISTEÍNA Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL Lo» resoLución númERO- DUSI92 24 DIC 2015 HOJA No 43 * DE 2015, A. LISTADO GENERAL DE MEDICAMENTOS CON CARGO A LA UPC A1.

COBERTURA PDR MEDICAMENTO Código ATC + consecutivo? DESCRIPCIÓN CÓDIGO ATC PRINCIPIO ACTIVO CONCENTRACIÓN FORMA FARMACÉUTICA ACLARACIÓN JO5ABO102 ACICLOVIR ACICLOVIR Incluye todas las concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUE NO MODIFIQUE LA UBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA JOS5ABO101 ACICLOVIR ACICLOVIR Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL SO01ADO301 ACICLOVIR ACICLOVIR 3% UNGÚENTO OFTÁLMICO BO5BA0201 EMULSIONES GRASAS ÁCIDOS GRASOS Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL 104AB0401 ADALIMUMAB ADALIMUMAB Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS CUBIERTO PARA U5O EN ARTRITIS REUMATOIDE REFRACTARIA A TRATAMIENTO CON FÁRMACOS ANTIÍ- REUMÁTICOS MODIFICADORES DELA ENFERMEDAD (FARME) NO BIOLÓGICOS. VOTAB AGENTES SOLVENTES Y DILUYENTES, INCL.

SOLUCIONES PARA IRRIGACIÓN AGUA ESTÉRIL PARA INYECCIÓN Incluye todos los volúmenes o todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL PO2CA0302 ALBENDAZOL ALBENDAZOL Incluye todas las concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUENO MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA PO2CA0301 ALBENDAZOL ALBENDAZOL Incluye todas las concentraciones SUSPENSIÓN ORAL BO5AAO101 ALBÚMINA ALBÚMINA HUMANA NORMAL Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FDRMA5 FARMACÉUTICAS DE. ADMINISTRACIÓN PARENTERAL vO3AB1601 ETANOL ALCOHOL ETÍLICO Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FDRMAS FARMACÉUTICAS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL PREPARACIÓN MAGISTRAL. MOSBAO401 ÁCIDO ALENDRÓNICD ALENDRÓNICO ÁCIDO Incluye todas las concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUE NO MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA USO EXCLUSIVO PACIENTES PO5T MENOPÁUSICAS PARA PREVENCIÓN SECUNDARIA DE FRACTURAS. RESOLUCIÓN NUMERO 005592 he] D 20 pl c 200 HOJA No 44 con cargo a la Unidad de Pago por Capitación-UPC del Sistema General de Seguridad Social en A.

LISTADO GENERAL DE MEDICAMENTOS CON CARGO A LA UPC AL COBERTURA POR MEDICAMENTO No, Código ATC + consecutivo? DESCRIPCIÓN CÓDIGO ATC PRINCIPIO ACTIVO CONCENTRACIÓN FORMA FARMACÉUTICA ACLARACIÓN MOSBB0301 ÁCIDO ALENDRÓNICO Y COLECALCIFEROL ALENDRÓNICO ÁCIDO + COLECALCIFEROL (VIT, D3) Incluye todas las concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUE NO MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA USO EXCLUSIVO PACIENTES POST MENOPÁUSICAS PARA PREVENCIÓN SECUNDARIA DE FRACTURAS.

CO2ABO1O1 METILDOPA (LEVÓGIRA) ALFAMETILDOPA Incluye todas las concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUE NO MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA MO4AAO101 ALOPURINOL ALOPURINOL Incluye todas las concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUENO MODIFIQUE LA UBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA NOS5BA1201 ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM Incluye todas las concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUE NO MODIFIQUE LA UBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA BO1ADO201 ALTEPLASA ALTEPLASA Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL USO EN TROMBOLISIS ENDOVENOSA DE EVENTO CEREBROVASCULA R DO2AX OTROS EMOLIENTES Y PROTECTORES ALUMINIO ACETATO Incluye todas las concentraciones POLVO A02ABO101 HIDRÓXIDO DE ALUMINIO ALUMINIO HIDRÓXIDO Incluye todas las concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUENO MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA, TABLETA MASTICABLE AO2ABO102 HIDRÓXIDO DE ALUMINIO ALUMINIO HIDRÓXIDO 6% SUSPENSIÓN ORAL A02AB1001 COMPUESTOS DE ALUMINIO COMBINACIONES ALUMINIO HIDRÓXIDO + MAGNESIO HIDRÓXIDO CON O SIN SIMETICONA Incluye todas las concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUENO MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA A02AB1002 COMPUESTOS DE ALUMINIO COMBINACIONES ALUM

INIO HIDRÓXIDO + MAGNESIO HIDRÓXIDO CON O SIN SIMETICONA 2-6%+1-4% SUSPENSIÓN ORAL DEIGUAL FORMA SE CUBREN LOS PRINCIPIOS ACTIVOS COMO MONOFÁRMACO. NO4BBO101 AMANTADINA AMANTADINA SULFATO O CLORHIDRATO Incluye todas las concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO -9:4 DIC 201 RESOLUCIÓN NÚMERO UL3592 pg 2015 HOJA No 45 A. LISTADD GENERAL DE MEDICAMENTDS CDN CARGO A LA UPC Al. COBERTURA POR MEDICAMENTO No. Código ATC + consecutivo” DESCRIPCIÓN CÓDIGO ATC PRINCIPIO ACTIVO CONCENTRACIÓN FORMA FARMACÉUTICA ACLARACIÓN QUÉNO MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA 35 | JO1GB0601 AMIKACINA AMIKACINA (SULFATO) Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL vO6DD AMINOÁCIDOS, INCL.