Por la cual se reglamenta los criterios y estándares para el cumplimiento de las condiciones de autorización, habilitación y permanencia de las entidades responsables de operar el aseguramiento en salud

Objeto y alcance. La presente resolución tiene por objeto reglamentar los criterios y estándares para el cumplimiento de las condiciones de autorización, habilitación y permanencia de las personas jurídicas interesadas en operar el aseguramiento en salud y de las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud, desarrollar disposiciones del Sistema de Gestión de Riesgos y la operación territorial, como ejes fundamentales y transversales en el desarrollo de los estándares dispuestos y adoptar el Manual de Criterios y Estándares para la autorización, habilitación y permanencia de estas entidades.

Ámbito de aplicación. La presente resolución aplica a las personas jurídicas interesadas en operar el aseguramiento en salud y administrar los recursos destinados a garantizar los derechos de la población afiliada en el marco del Sistema Genera! de Seguridad Social en Salud, y a las Entidades Promotoras de Salud — EPS en los términos del artículo 2.5.2.3.1.2 del Decreto 780 de 2016 Unico Reglamentario del Sector Salud y Protección Social, a las Entidades Adaptadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud — SGSSS, en los procesos de evaluación y seguimiento, y a la Superintendencia Nacional de Salud. Parágrafo. Las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud que se encuentren con medida impuesta por la Superintendencia Nacional de Salud deben cumplir las condiciones de habilitación en los términos y plazos establecidos en el Capítulo 3 del Título 2 de la Parte 5 del libro 2, del Decreto 780 de 2016 Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social. El plazo para el cumplimiento de las condiciones de habilitación para estas entidades nunca podrá ser superior al definido para las entidades que no se encuentren incursas en medidas.

Criterios y estándares para el cumplimiento de las condiciones de autorización, habilitación y permanencia: Las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud deberán demostrar su capacidad técnico-administrativa, tecnológica y científica, a través del cumplimiento permanente de los criterios y estándares definidos en el Manual que hace parte integral de la presente resolución, los cuales se encuentran organizados en los siguientes grupos: 19 ABR 2021 DE 2021 HOJA No 3 DE 35 700497 RESOLUCIÓN NÚMERO, Gobierno organizacional Sistema de gestión de riesgos Afiliación, novedades y libre elección en el SGSSS Reconocimiento de prestaciones económicas Atención al usuario Tas . Sistema de peticiones, quejas, reclamos, sugerencias, denuncias y tutelas Fortalecimiento de la cultura de la seguridad social Garantía de la prestación de los servicios de salud Gestión de la salud pública Contratación y pago de tecnologías en salud , Gestión del talento humano Tecnologías de información.

Sistema de Gestión de Riesgos centrado en la Gestión Integral del Riesgo en Salud. El Sistema de Gestión de Riesgos centrado en la Gestión Integral del Riesgo en Salud, debe permitir a las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud, la identificación, evaluación, medición, seguimiento y monitoreo de los riesgos que pueden afectar la salud de la población afiliada y la operación de la entidad. La implementación del Sistema de Gestión de Riesgos corresponde: 4.1 Fortalecer el proceso de gestión integral del riesgo en salud de la entidad, con el fin de garantizar el acceso equitativo, oportuno, continuo y eficiente a los servicios de salud de la población afiliada, integrando las perspectivas diferenciales de atención, para el mejoramiento de la experiencia de los usuarios con la atención y la obtención de mejores resultados en salud, con la mejor utilización de los recursos disponibles. 4.2 Fortalecer la capacidad de la entidad para abordar los riesgos y oportunidades asociados con su contexto, funciones y objetivos, generando condiciones de estabilidad operativa y financiera a través de la definición de politicas, procesos y procedimientos de gestión, que incluyan metodologías de identificación, evaluación, medición, seguimiento y monitoreo de diferentes categorías de riesgos. 4.3 Promover una cultura institucional de autoevaluación, mejora continua, innovación y desarrollo de capacidades, orientadas al fortalecimiento de la gestión del aseguramiento en salud por parte de las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud. 4.4 Estimular una cultura organizacional de servicio centrada en el usuario, con transparencia, autorregulación, calidad, uso adecuado de la información y mejoramiento continúo en todos los procesos propios de la entidad. Parágrafo. Las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud, deberán diseñar e implementar un modelo de atención en salud para la población afiliada, soportada en los procesos, actividades, recursos humanos, físicos, tecnológicos y financieros que den cuenta del cumplimiento de los criterios y estándares establecidos en el manual técnico que hace parte integral de la presente resolución, entendiendo que los lineamientos para la Gestión de Riesgos en Salud corresponden al cumplimiento de todos los grupos de criterios y estándares dispuestos.

Operación territorial del aseguramiento (OT). Las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud deben organizar un modelo de atención y prestación de servicios de salud en las entidades territoriales donde se encuentren autorizadas, el cual debe atender y reconocer las prioridades de salud en el ámbito territorial específico, garantizar el acceso, la oportunidad, la calidad, la eficiencia, la suficiencia y la continuidad de los servicios de salud. ram 19 ABR 2021, RESOLUCIÓN NÚMERO + + « 497 — pe2021 HOJA No 4 DE 35 Estas entidades dispondrán para los afiliados, el recurso humano y los procesos administrativos de soporte y comunicación apropiados al contexto socio — cultural integrando los enfoques diferenciales y poblacionales, de forma que facilite y agilice las solicitudes de demanda y autorización de servicios y tecnologías, la comunicación entre la entidad y los afiliados, el reporte y solución de: las peticiones, quejas, reclamos, solicitudes y denuncias recibidas, logrando la trazabilidad de cada proceso. Los criterios y estándares para la autorización, habilitación y permanencia en la operación territorial del aseguramiento se encuentran definidos y se verificarán de conformidad con lo dispuesto en el manual que hace parte integral de la presente resolución.

Progresividad para el cumplimiento de las condiciones de habilitación. El cumplimiento progresivo de los criterios y estándares de habilitación será establecido en el anexo técnico “Manual de criterios y estándares para la autorización y habilitación de las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud”, el cual hace parte integral de la presente resolución.

Procedimientos de verificación y evaluación. La Superintendencia Nacional de Salud, establecerá e implementará un cronograma de verificación y evaluación de las condiciones de habilitación y permanencia, a partir de abril de 2021, de acuerdo con la progresividad establecida en el manual de verificación que se determine previamente.

Condiciones financieras y de solvencia. El seguimiento y verificación a las condiciones financieras y de solvencia de las entidades autorizadas para operar el aseguramiento en salud, se realizará dando cumplimiento a a Sección 1 del Capítulo 2 del Título 2 de la Parte 5 del Libro 2 deDecreto 780 de 2016, Único Reglamentario del Sector Salud.

Monitoreo a las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud. La Superintendencia Nacional de Salud consolidará la información obtenida sobre la autorización, habilitación y permanencia de las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud y elaborará un repositorio que identifique: 9.1. las entidades con autorización nueva o actualizada y la vigencia de esta, 9.2. las condiciones y alcance de las autorizaciones concedidas, 9.3. las entidades en medida administrativa especial autorizadas y la vigencia de la autorización, 9.4. las entidades autorizadas que cumplen las condiciones de habilitación. Dicha información deberá estar disponible para conocimiento de las entidades de control y de este Ministerio, de conformidad en el artículo 2.5.2.3.3.6 del Decreto 780 de 2016, Unico Reglamentario del Sector Salud.

Vigencia. La presente resolución rige a partir de su publicación y deroga la Resolución 2515 de 2018. FERNÁNDO RUIZ GOMEZ Ministro de Salud y Protección Social Aprobó: 1 Viceministra de Protección Social Directora de Regulación de la Operación del Aseguramiento en Salud, Riesgos Laborales y Pensiones Eé- Directora Juridica Ed 259497 RESOLUCIÓN NÚMERO _- :>: DE 2021 HOJA No 5 DE 35 ANEXO TÉCNICO Manual de criterios y estándares para la autorización, habilitación y permanencia de las l- Gobierno organizacional . «e - entidades responsables de ta operación del aseguramiento en salud Estándares Progresividad Criterios Autorización Habilitación Permanencia habilitación 1.1. Demostrar la | 1.1 Actualizar la existencia y | evidencia de la 30 de junio de representación del | existencia y 2021 asegurador como | representación del persona jurídica | asegurador como mediante la | persona jurídica y su inscripción del objeto | representación legal, social, las reformas y | así como el los nombramientos | cumplimiento de los? de administradores y | trámites requeridos en *' representantes procesos de venta de legales. acciones O cuotas O capitalización, e identificar el origen de los recursos en dichos procesos, de acuerdo con la normatividad vigente. 1.2. Contar con un | 1.2. Cumplir con los procedimiento interno | requisitos para su 30 de junio de para evaluar los | funcionamiento de . 2021 candidatos a | acuerdo con la miembros del | naturaleza jurídica de máximo órgano | la sociedad. social, Órgano de Garantizar el 1.

Estatutos administración y cumplimiento de : y órgano de control, a los criterios y organización través de la estándanres de dela |*valuación de un habilitación; de - conjunto de criterios Ñ entidad. ue deben cumplir los estatutos y hs perfiles organización de la funcionales y entidad, Código de Conducta y de personales Gobierno (idoneidad y Organizacional y experiencia), asi de Rendición de como la verificación Cuentas de posibles incompatibilidades e inhabilidades. 1.3. Establecer una | 1.3. Demostrar el estructura orgánica y | funcionamiento del 30 de junio de funcional donde se | máximo órgano social 2021 observe los perfiles y | y el órgano de cargos de acuerdo | administración de con las funciones | acuerdo con los relacionadas con el | estatutos de la entidad aseguramiento en | y a los reglamentos salud; esto debe jj interns de cada estar respaldado por | órgano un organigrama y la aprobación del órgano competente. 14 Ejecutar operaciones que 30 de junio de garanticen la no 2021 . r + - » A AQ 19 ABR 2021 RESOLUCIÓN NÚMERO: *_***- 0497 DE 2021 HOJA No 6 DE 35 Estándares Progresividad Criterios Autorización Habilitación Permanencia habilitación desviación de recursos del Sistema Genera! de . Seguridad Social enf »= *r : Salud, 0 . .|1.5. Demostrar el funcionamiento de la 30 de junio de junta directiva y del 2021 representante legal, en relación con la orientación estratégica de la entidad, gestión de riesgos (salud, económicos reputacionales, entre otros) .e ”- e implementación del a p , : Sistema de Control Interno y de Gestión a la Calidad. 1.6.

Evidenciar el cumplimiento de los 30 de junio de compromisos, metas e 2021 indicadores establecidos en los Comités: Comité de . Riesgos, Comité de Contraloría interna, : s Comité de Gobierno | ,+. ' Organizacional, Comité de Conducta, o los que hagan sus veces, evaluados .a través de tableros de control y mediante la evidencia específica del cumplimiento. 1.7. Argumentar y evidenciar el 30 de junio de cumplimiento de los 2021 compromisos 7 Ñ ” establecidos para subsanar los hallazgos de la revisorla fiscal y el auditor, inmersos en su” dictamen de la revisorla fiscal y los informes de auditoria. 2.1 Documentar un | 2.1. implementar 2. Código | Código de Conducta | mejores prácticas 30 de junio de de y de Gobierno | organizacionales y del 2021 Conducta y | Organizacional, código de conducta y de atendiendo los | de buen gobierno Gobierno | lineamientos del | organizacional y Organiza- ¡órgano competente | diseño y promoción de al cional orientados a una | políticas .antitavado- atención en salud | anticorrupción en la efectiva y | entidad. Demostrar el humanizada, trato | seguimiento a través equitativo * en | de un tablero de control igualdad de | y análisis que debe condiciones para | evaluarse __en los nm“ a ResoLución número - 9497 HOJA No 7 DE 35 Estándares Progresividad Criterios Autorización Habilitación Permanencia habilitación todos los usuarios, | Comités de Gobierno promoción de | Corporativo según políticas corresponda. Ñ anticorrupción en ta entidad, incluyendo ta conformación de los comités, la estructura orgánica y funcional de la entidad y la distribución de funciones acorde can sus obligaciones. 2.2.

Definir una|2.2 Evidenciar los Política General de | contenidos 30 de junio de Revelación de | actualizados y la- 2021 Información y [efectividad de “las Transparencia de la | herramientas para el entidad aprobada por | desarrollo de la Política la Junta Directiva, | General de Revelación áreas responsables y | de Información y herramientas Transparencia de la destinadas para su | entidad; donde los cumplimiento. usuarios, entes de control, órganos de gobierno organizacional accedan con facilidad a. la información relevante. 3.1 Documentar la|3.1. Demostrar la Política de Rendición | implementación de la 30 de junio de de Cuentas, su | política y de 2021 metodología y plan | metodologías de de acción. rendición de cuentas, a través de los medios y herramientas (videos, sitios web, aplicativos) mostrando la información dispuesta, la participación de las asociaciones de usuarios o los representantes de la población afiliada, 3 entidades de control, Ren dición órganos de gobierno de cuentas organizacional y otros : usuarios. 3.2 Documentar una [32.

Disponer de política que | manera permanente 30 de junio de especifique los | con información 2021 criterios con los | actualizada en su cuales evalúa a tos | página web, prestadores relacionada con la contratados y la|rendición de cuentas forma como los aplica | anual a la ciudadanía por 3 años. 3.3 Documentar una [33 Demostrar la política de pagos que | implementación de la 30 de junio de especifique los | política de pagos y 2021 criterios con los cuales administra la compras de acuerdo con lo establecido por 22259497 19 ABR M2 RESOLUCIÓN NÚMERO _ +? DE 2021 HOJA No 8 DE 35 Estándares Progresividad Criterios Autorización Habilitación Permanencia habilitación -| liquidez y los plazos | la entidad de pagos alos |(procedimientos, proveedores pagos y plazos). Pt 3.4 Documentar una |, política de compras que incluya los criterios y procedimientos, asÍ como las áreas responsables para la adquisición de bienes y servicios necesarios para la operación y sus . respectivas “ 1 atribuciones oo ona7 19 RIM RESOLUCIÓN NÚMERO + Y Y 4 DE 2021 HOJA No 9 DE 35 Il - Sistema de Gestión de Riesgos Criterios Estándares Progresividad Autorización Habilitación — ¡ Permanencia habilitación 1.1.

Disponer del diseño | 1.1 Mostrar los] -. . del Siste ma | resultados del ciclo 30 de junio de de Gestión de Riesgos | de gestión de 2021 que identifique, valore, | riesgos a nivel ejecute acciones, evalúe, | territorial controle y mitigue los | (departamento, riesgos relacionados con | distritos y el cumplimiento de las | municipios) y | Evidenciar la funciones de! | consolidado, con | implementación y aseguramiento, con | periodicidad evaluación del énfasis en los riesgos de | semestral y | modelo de salud. Debe incluir: | evaluación anual en | gestión de análisis “ [riesgos, '* que a) Estructura orgánica | comparativo. incluya el análisis para la administración del | El análisis debe | de metas Sistema Integral de | incluir como mínimo | normativas o Gestión de Riesgos en la | la evaluación de los | establecidas en entidad (riesgo operativo, | riesgos operativo, | los comités de riesgo SARLAFT, riesgo | SARLAFT, de | gestión con su de mercado, riesgo de | mercado, de | correspondiente liquídez, riesgo | liquidez, evaluación y reputacional, riesgo de | reputacional, salud, | acciones de salud, riesgos de fallas | fallas en el mercado | mejora de los en el mercado de salud, ¡ de salud, actuarial, | resultados 1 riesgo actuarial, riesgo | de crédito y de | obtenidos. Sistema a riesgo de j grupo. Debe incluir: - de b) Documento de | a) Identificación y Gestión funciones o manual de | evaluación periódica Riesgos funciones/cargos con el de los riesgos de la detalle de funciones y inherentes, entidad. responsabilidades de la | residuales y netos estructura orgánica | globates; definida para cada tipo | b) Establecimiento de riesgo o de la unidad | de las causas, integral. efectos potenciales y

c) Documento que | la interacción; contenga las | c) Valoración de la inhabilidades, frecuencia y impedimentos y | severidad, la sanciones aplicables a | probabilidad de los cargos que ejecutan | ocurrencia e la administración del | impacto; Sistema de Riesgos en la | d) Resultados de las entidad. estrategias de d) Documento de | mitigación aplicadas, competencias que |a través de contenga los perfiles de | mediciones . las personas que pueden | concretas (en ejecutar la administración | herramienta del Sistema de Riesgos | metodológica y en la entidad. tablero de control);

e) Implementación de procedimientos de retroalimentación y mejoras are 19-ABR 2021 RESOLUCIÓN NÚMERO — ” 9497 DE 2021 HOJA No 10 DE 35 Criterios Estándares Progresividad Autorización Habilitación Permanencia habilitación 1.2. Exponer y evidenciar la 30 de junio de herramienta 2021 tecnológica, 1.2 Procesos y | metodología, fichas procedimientos de cada | de indicadores, uno de los sistemas de | definición de riesgos que se deben | mediciones y rangos implementar en la | de categorización y | entidad (riesgo operativo, | tablero de control, riesgo SARLAFT, riesgo | dispuestos por el de mercado, riesgo de | asegurador para liquidez, riesgo | desarrollar el ciclo reputacional, riesgo de ¡de Gestión de salud, riesgos de fallas | Riesgos. en el mercado de salud, | 1.3. Garantizar el riesgo actuarial, riesgo | funcionamiento del 30 de junio de de crédito, riesgo de | sistema de gestión 2021 grupo). de riesgo de forma continua en coherencia con el cumplimiento de las funciones del aseguramiento. 2.1. Documentar un| 2.1. Demostrar los modelo de salud, que | resultados de la 30 de junio incluya los | implementación y 2021 procedimientos para | evaluación del disponer de:.| modelo de salud a nivel territorial a) Caracterización de la | (departamentos, población que se | distritos y pretende asegurar, por | municipios) y perfil etario, grupo de ¡ consolidado; riesgo, incidencia de | evidenciado la morbimortalidad, trazabilidad, gestión condiciones territoriales, | y resultados en el entre otros aspectos. | sistema de b) Estimación de la | información [o] demanda de servicios y | herramienta tecnologías de salud que | tecnológica

2. : Ñ . ñ Gestión | "Quiere la población por disponible. grupo de riesgo, a nivel integral itorial del riesgo territorial. o en salud c) Estimación de la oferta (OT). de servicios disponible en la red de prestadores de servicios de salud, que se tendrá a disposición, para cumplir con la demanda de servicios; a nivel territorial. d) Estrategias para definir acuerdos de voluntades, modelos de contratación y pagos en las relaciones asegurador-prestador. e) Estrategias de articulación y coordinación de Evidencia de la implementación y evaluación del modelo de salud, que incluya el análisis de metas normativas y/o establecidas en los comités de gestión con su correspondiente evaluación y acciones de mejora de los resultados obtenidos RESOLUCIÓN NÚMERO 7 3 497 1,2. ABR 202 2021 UA No 11 DE 35 Criterios Estándares Autorización Habilitación Permanencia Progresividad habilitación respuestas integrales con otros agentes atrededor de prioridades en satud de los territorios. f) Los mecanismos para el monitoreo de procesos y evaluación de los resultados. g) La descripción del sistema de información para soportar la gestión del riesgo en salud.

h) Las estrategias, métodos y procedimientos para actualizar la planeación y análisis del riesgo en salud de la población. € 22 Plan * de implementación del modelo de gestión de riesgos en salud, que garantice que, en los 12 meses posteriores a la recepción de la autorización de funcionamiento de la entidad, se encuentre operando 2.2. Evidenciar el cumplimiento de las metas normativas o establecidas en los comités de gestión, en cuanto a la prestación de servicios, vigilancia epidemiológica, calidad, atención al usuario, satisfacción del usuario, relación asegurador - prestador, siniestralidad, nota técnica, afiliación y trastados, entre otros. El análisis se deberá realizar de forma semestral y anual, comparativo. 2.3. Evidenciar la impiementación del Modelo de Salud, su evaluación y los resultados obtenidos a través de un modelo o metodología de análisis que determine como minimo: a) Categorías de diagnóstico, de riesgo en salud o de atención requerida, para cada afiliado con el objetivo de clasificar la población por cohortes o grupos homogéneos, 30 de junio 2021 30 de junio 2021 AO) RESOLUCIÓN NÚMERO “ ¿pk e 2 JQr ABR 2021 1497 ALA: HOJA No 12 DE 35 Criterios Estándares Progresividad Autorización Habilitación Permanencia habilitación brindando información de base para definir prioridades yl” protocolos de atención, incluyendo a la pobiación potencialmente sana. b) Cálculo de la demanda real de los servicios según los grupos de clasificación del riesgo en salud de los afiliados; discriminando las acciones de promoción y mantenimiento de la salud, prevención de la enfermedad, demanda inducida, búsqueda activa, tratamiento de la enfermedad, rehabilitación y paltación.

c) Modelo de organización de la demanda real a nivel de contrato o modalidad de acuerdo de servicios, incluyendo CUPS y CUM, según la oferta real disponible para la prestación de los servicios y la entrega de productos médicos (medicamentos y dispositivos médicos); adicionando la información financiera de los contratos para cada periodo. d) Modelo para identificar, organizar, monitorear y evaluar la prestación efectiva de los servicios y/o entrega de productos médicos (medicamentos y dispositivos médicos), en las etapas de promoción 22519497 19 ABR 2021 RESOLUCIÓN NÚMERO * “* DE 2021 HOJA No 13 DE 35 Criterios Estándares Progresividad Autorización Habilitación Permanencia habilitación y prevención, tratamiento, rehabilitación + 3y paliación. Se articula | con información de los prestadores y gestores farmacéuticos, reserva técnica, de facturación o cuentas médicas y de contratación.