Por la cual se reglamenta los criterios y estándares para el cumplimiento de las condiciones de autorización, habilitación y permanencia de las entidades responsables de operar el aseguramiento en salud

e) Modelo para mantener actualizada una,nota técnica que concluya |' sobre la gestión del riesgo en salud y financiero; evalué el ingreso operacional vs el costo médico en diversos tipos de agrupadores, alimente un tablero de control con indicadores de uso, frecuencias, intensidad, costos per cápita, costos por procedimiento, costos por grupo de diagnóstico, . etc. | La metodología oO modelo deberá tener en cuenta un análisis a nivel de afiliado, grupo diagnóstico, territorial (departamentos, distritos y municipios) y consolidado, con información mensual y acumulada, comparativa; cálculo de indicadores de gestión y resultado, semaforización de un tablero de control. o >za4g7 19 ABR 2021 RESOLUCIÓN NÚMERO: YY DE 2021 HOJA No 14 DE 35 Ill - Afiliación, novedades y libre elección en el SGSSS Criterios Estándares Progresividad Autorización Habilitación Permanencia Habilitación 1.1. Procesos y | 1.1. Demostrar en la base de o. 1. Afiliación | procedimientos | afiliación la resolución 30 de junio de y reporte de | de afiliación, | oportuna de las novedades; 2021 novedades | reporte de | el seguimiento a los aportes y (OT) novedades y|la mora, los procesos de seguimiento de | compensación, — liquidación los aportes mensual de afiliados y otros procesos relacionados 2.1. Disponer | 2.1. Implementar estrategias | Garantizar el

2. de estrategias | para evitar la selección de principio de 30 de junio de Estrategias | para evitar la | riesgos de los afiliados en los | libre elección 2021 para evitar la | incorporación procesos de afiliación, para la selección de | selectiva de ¡ traslado, movilidad, retiro y |” afiliación, riesgo .|afillados con | otras novedades en el|' traslado, los riesgos en | SGSSS, — incluyendo las movilidad y salud más | novedades realizadas en el retiro de los bajos o que | SAT y el acceso de' los afiliados limiten la | afiliados a este sistema independiente permanencia de su nivel de de los afiliados riesgo, con los riesgos evitando la de salud más : selección de altos. riesgos de los 3,1. 3.1. Garantizar el derecho a afiliados. 3. Garantia | Documentar la libre elección en los |. 30 de junio de de la libre | las estrategias | términos previstos en la ley, a : 2021 elección de | y los | través de la implementación los afiliados. | mecanismos de mecanismos para permitir para comunicar | a los afiliados ejercer la libre alos afiliados la | elección de prestador garantía de la | primario y su correspondiente libre elección | asignación; así como la libre de afiliación | elección para efectuar su entre afiliación a la EPS o traslado aseguradores y | a otro asegurador; a través la elección de | de canales web, aplicativos y los prestadores | otros, con ruta de fácil acceso de servicios de | y contenidos actualizados salud. RESOLUCIÓN NÚMERO >... 249 HOJA No 15 DE 35 IV — Reconocimiento de prestaciones económicas ar Estándares Progresividad Criterios Autorización Habilitación | Permanencia | habilitación 1.1.

Procesos y (1.1. Trazabilidad | * ! procedimientos de ¡ del proceso de 30 de junio 2021 reconocimiento de | reconocimiento y ] prestaciones pago oportuno de económicas que | las prestaciones incluyan la estrategia de | económicas; capacitación y | dicha información comunicación a los | deberá estar Garantizar el funcionarios de la | disponible para | reconocimiento entidad y a los afiliados. | consulta por parte | y pago oportuno de los aportantes. de las 1 1.2. Demostrar el | incapacidades Reconocimiento de prestaciones leconómicas (OT) reconocimiento. y pago oportuno de las incapacidades por enfermedad general y de las licencias de paternidad y maternidad. 1.3. Implementar procesos de ' auditoría y control de incapacidades. por enfermedad general y de las licencias de paternidad y maternidad acorde con los requisitos establecidos en la normatividad vigente. 30 de junio 2021 30 de junio 2021 SN NÚMERO. 79497 RESOLUCIÓN NÚMERO DE 2021 HOJA No 16 DE 35 V - Atención al usuario Criterios Estándares Progresividad Autorización Habilitación Permanencia habilitación 1.1. Describir los | 1.1.

Demostrar la .: canales de | efectividad de' los 30 de junio de atención al | canales de atención al 2021 usuario y las | usuario, a través de la herramientas resolución oportuna y para su | pertinente de los aplicación, requerimientos, identificando el | evaluación de las flujo de los | herramientas canales de | disponibles (línea atención al | gratuita nacional 7/24, usuario y su| página Web con interacción, en | información de red y cumplimiento de | canales de atención, “ las normas | oficinas de atención Y Atención al vigentes. presenciales ] y!o través de virtuales, aplicativos ylo diferentes medios electrónicos) canales de que permitan facilitar y : comunicación minimizar a los usuarios Evidenciar la (OT) Ñ los diferentes trámites. disponibilidad permanente de Evidenciar los canales de resultados, indicadores atención al y tableros de control | usuario acorde para la evaluación y su con los mejoramiento, requisitos incluyendo la mínimos satisfacción del usuario | establecidos con los canales de en los atención. Análisis a nivel | estandares de territorial habilitación. (departamentos, distritos y municipios) y consolidado. 2.1. Documentar | 2.1. Disponer de canales 2.

Red de la red de oficinas | de atención (Oficinas de 30 de junio de oficinas y y puntos dej¡atención al usuario 2021 puntos de atención al | físicas, no presenciales, atención al usuario, en la | virtuales, canales usuario (OT) cual se precisen | virtuales u otros) que las modalidades | garanticen la de atención, la | comunicación ubicación permanente y oportuna geográfica de las | para el usuario y la oficinas de | entidad. atención y la capacidad de atención a instalar, 22250497 RESOLUCIÓN NÚMERO 19 ABR 20% HOJA No 17 DE 35 Procesos y | 1.1.

Evidenciar la 2 procedimientos | solución oportuna y 30 de junio 2021 para la | efectiva de las recepción, solicitudes de PQRD análisis, trámite | efectuadas por los y solución de | usuarios, identificando y peticiones, priorizando el riesgo de quejas, la solicitud, las reclamos, poblaciones especiales sugerencias y|y situaciones denuncias, que | particulares; ingresen por los | discriminando las | Garantizar el diferentes solicitudes de servicios | funcionamiento canales de | incluidos en el Plan de efectivo del atención, de | Beneficios en Salud sistema conformidad con | (PBS) y aquellos no | estandarizado lo dispuesto por | incluidos en el PBS (NO | de gestión de la normatividad | PBS) según los términos peticiones, vigente y con las | establecidos en ta quejas, caracteristicas Circular Única de la reclamos, particulares para | Superintendencia sugerencias y el asegurador y | Nacional de Salud. denuncias. su población. 12 Demostrar el cumplimiento de los 30 de junio de procedimientos para la 1 2021

4. Sistema recepción, análisis, estan darizado trámite y solución de gestión de efectiva, así como la peticiones implementación de un | " quejas y modelo o metodología reclamos que evidencie la sugerencias y trazabilidad de las | denuncias (OT) solicitudes y los : responsables; esta debe incluir el cálculo de indicadores de gestión, 1.2. Descripción | de resultados y tableros , de! sistema de | de control por territorio evaluación (departamentos, periódica y distritos y municipios) y mejora continua | consolidado. según sus 1.3. Disponer de un ? resultados. sistema de información 30 de junio de para la recepción y 2021 gestión de las PQRD de acuerdo con los lineamientos y definiciones establecidas por la Superintendencia Nacional de Salud. 1.4. Realizar el seguimiento a la gestión 30 de junio de de las PQRD, donde se 2021 registre como mínimo: a) Fecha de radicación b) Canal de recepción c) Motivo de la PQRD RESOLUCIÓN NÚMERO sm 10497 HOJA No 18 DE 35 Continuación de ta resolución “Por la cual se reglamentan los critenños y estándares para el cumplimiento de fas itar Estándares Progresividad Criterios Autorización Habilitación Permanencia | habilitación d) Antecedentes (si es reiterada) e) Sentido de la, A respuesta : f) Responsable de la respuesta g) Fecha de la respuesta h) Evaluación de la oportunidad en la respuesta D Fecha de comunicación de la decisión at usuario j) Medio por el que se realizó la comunicación , de la respuesta al H usuario

k) Clasificación de la PQRD en "con Riesgo de Vida" o "Sin Riesgo de Vida" 2.1. Procesos y | 2.1. Evidenciar la procedimientos solución oportuna y 30 de junio de de la entidad | efectiva de los 2021 para el registro, | requerimientos seguimiento, judiciales efectuados por análisis y | los usuarios, resolución de | identificando el requerimientos suministro y/o la judiciales, de ¡ prestación efectiva, así acuerdo con la | como el cumplimiento de normatividad los procesos y | Garantizar el

2. Si vigente y | procedimientos funcionamiento . Sistema A . Ñ estandarizado definiciones establecidos para la efectivo del de la gestión de propias del recepción, análisis, Sistema requerimientos asegurador. trámite y solución estandarizado judiciales: efectiva; mostrar la | de la gestión de tutelas Ñ solución por nivel de requerimientos incidentes de riesgo. Así como la judiciales: desacato y implementación de un . tutelas, nciones. (OT) modelo y metodologias | incidentes de sa : que muestren la desacato y trazabilidad de las sanciones. solicitudes y los responsables de la solución efectiva; estas deben incluir indicadores de gestión, de resultados y tableros de contro! por territorial (departamentos, distritos y municipios) y consolidado. 259497 RESOLUCIÓN NÚMERO» : HOJA No 19 DE 35 Criterios Estándares Progresividad Autorización Habilitación Permanencia habilitación 2.2. Descripción | 2.2. Funcionamiento del del sistema de | sistema de gestión de 30 de junio 2021 evaluación periódica y mejora continua según sus resultados. tutelas que permita ' su. trazabilidad, para élld es necesario que registre como minimo: a) Fecha de radicación b) Motivo de la tutela c) Fecha del fallo de primera instancia d) Sentido del fallo de primera instancia e) Fecha del fallo de segunda instancia f) Sentido del fallo- de ' segunda instancia

9) Fecha de cumplimiento del fallo h) Existencia de Incidentes de desacato. i) Clasificación de la tutela acorde a si es por tecnologías en salud cubiertas o no por el Plan de Beneficios en salud - (PBS). j) Clasificación de la tutela acorde a si involucra prestaciones continuas o no. k) Clasificación de la | tutela acorde a si involucra una atención en una cohorte o grupo ] de riesgo La e RESOLUCIÓN NÚMERO * anar 19 ABR 2021 y 4 9 ( de PE HOJA No 20 DE 35 Continuación de ¿a resolución “Por fa cual se reglamentan los criterios y estándares para el cumplimiento de las VII - Fortalecimiento de la cultura de la seguridad social Criterios Estándares Progresividad Autorización Habilitación Permanencia habilitación 1.1. Definir la | 1.1. Mostrar los resultados

1. estrategia para | de la implementación “de 30 de junio de Mecanismos | incentivar la | estrategias, para 2021 de participación incentivar ta participación participación | ciudadana, la | ciudadana, resolver los ciudadana y | articulación con | requerimientos recibidos a rendición de | las asociaciones | través de dichos cuentas de usuarios; | mecanismos e establecer los | implementar mecanismos procesos y | de rendición de cuentas. Evidenciar el procedimientos resultado de de participación las estrategias ciudadana y implementadas rendición de para fortalecer cuentas. la participación : 1.2. Desplegar acciones | ciudadana y el dirigidas a promover la | impulso de la 30 de junio de conformación de alianzas cultura de la 2021 de usuarios y seguridad participación ciudadana. social en 1.3. Ejecutar el salud. procedimiento de 30 de junio de convocatorias a los 2021 usuarios para el ejercicio de los mecanismos de la participación ciudadana. 1.4, Ejecutar el procedimiento que 30 de junio de permita tanto a las 2021 asociaciones de usuarios, como al usuario en general, acceder a la información que requiera para el ejercicio del control social. 2. Impulso a | 2.1. Estrategias | 2.1. Implementar la la cultura de | de capacitación | capacitación al usuario en 30 de junio la seguridad | al usuario en | cultura de la seguridad 2021 socia! en cultura de la | socia! en salud. salud seguridad social en salud sm 4. RESOLUCIÓN NÚMERO: * ** 9497 19 ABR 202 HOJA No 21 DE 35 Vill - Garantía de la prestación de los servicios de salud Estándares Progresividad Criterios Autorización Habilitación Permanencia habilitación 1.1 Procesos y 11. Demostrar la A

1. procedimientos para la | prestación efectiva 31 de diciembre Prestación ¡| recepción, trámite, | (ejecución de de 2021 efectiva de | autorización, procedimientos, entrega servicios y | prestación fo | de productos médicos, tecnologias | suministro efectivo de | medicamentos y en salud los ordenamientos | dispositivos médicos) de (OT). médicos de servicios y | la demanda real de los tecnologías en salud que requieran los afiliados, en los que se contemple continuidad en la atención y reducción de barreras de acceso. afiliados; en forma oportuna, pertinente y de calidad. 1.2. Descripción del sistema de evaluación periódica y de aprobación de planes de mejora para los procesos de autorización prestación efectiva de servicios de salud. 1.2. Disponer de un modelo y/o metodología para identificar, organizar, cuantificar, valorar, monitorear y evaluar la prestación efectiva de la demanda real en salud de los usuarios; para esto deben contar con una herramienta que les permita disponer de la información de los prestadores de servicios y " gestores farmacéuticos, a nivel territorial (departamentos, distritos y municipios) y consolidado. Deben contar con indicadores de gestión y/o de résultado, disponer de un tablero de contro! semaforizado por rangos de evaluación, para la gestión del asegurador y de cada prestador de servicios y gestores farmacéuticos 1.3, Establecer | 1.3, Implementarel mecanismos para | sistema de evaluación garantizar tos | periódica (trimestral, derechos diferenciales en materia de copagos y cuotas moderadoras de grupos de población exceptuada det pago y la aplicación de los montos máximos permitidos por usuario. semestral y anual) de la autorización prestación efectiva de servicios para mejorar su efectividad y oportunidad.

Cumplir los estándares en prestación efectiva de servicios de salud retacionados con los indicadores de oportunidad y calidad, indicadores de entrega en medicamentos e insumos, refererencia y contrareferencia; observados en los resultados del tablero de control O fas herramientas de seguimiento y control a la prestación efectiva. 31 de diciembre de 2021 31 de diciembre de 2021 RESOLUCIÓN NÚMERO 7.9497 HOJA No 22 DE 35 aseguramiento en salud”, Criterios Estándares Autorización Habilitación Permanencia Progresividad habilitación 1.4, Demostrar el cobro eficiente y pertinente de cuotas moderadoras, a través de la supervisión de los acuerdos de servicios, garantizando los derechos diferenciales para grupos de población exceptuada del pago, evaluando no superar el monto acumulado máximo permitido por usuario; mostrar los resultados de la implementación de herramientas . que informen a los usuarios y prestadores la no ejecución de cobros y/o copagos, monitorear periódicamente (trimestral, semestral y anual) las bases de datos de cuotas moderadoras y copagos que entreguen los prestadores y gestores farmacéuticos dentro de la ejecución de los contratos. o » —_ So. —_ er — 31 de diciembre de 2021

2. Red de Prestadores de Servicios de Salud (07). 2.1. Descripción de la red de prestadores de servicios de salud, según el modelo de salud, la demanda de necesidades de atención en salud de la población afiliada y la oferta de los servicios de salud disponible, 2.1. Conformar, organizar y operar las redes integrales de prestadores de servicios de salud que proporcione el acceso a los servicios de salud que requiera la población afiliada en los departamentos [7 distritos donde están autorizados para operar, en los términos establecidos por este Ministerio. Dicha conformación debe tener en cuenta la oferta de servicios de los territorios donde está autorizado a operar. 2.2 Evidenciar la efectividad de la red de prestación de servicios (resultados en la atención con oportunidad, accesibilidad, continuidad, pertinencia y seguridad optimizando el uso de recursos) en la operación y conformación de la red por cada territorio (departamento, distrito y municipio) y a nivel —_ Disponer de una red de prestadores de servicios de salud que proporcione el acceso a los servicios de . Salud que requiera la población afiliada 30 de junio de 2021 30 de junio 2021 RESOLUCIÓN NÚMER: O 70497 19 ABR 202 HOJA No 23 DE 35 Criterios Estándares Autorización Habilitación Permanencia Progresividad habilitación nacional; a través del análisis periódico (semestral y anual comparativo) Lory consolidado de las prestaciones efectivas por cada prestador o gestor farmacéutico comparando con la información de: a) Programación y cobertura de tas intervenciones individuales de valoración integral, detección temprana, protección específica y educación para la salud b) Remisión y/o autorización de ordenamientos médicos,

c) Ejecución de Jos modelos de contratación (prestaciones efectivas, facturación y pago). d) Resultado en indicadores de calidad, vigilancia epidemiológica, otros. entre 2.3 Mostrar el ajuste en la red de prestación de servicios de salud, de acuerdo a la demanda real respecto a la oferta rea! de los prestadores y gestores farmacéuticos, con base en el análisis de la efectividad de la red de prestación y teniendo en cuenta la PQRODs y Tutetas por la no garantía de acceso resolutivo, equitativo, oportuno, continuo, eficiente y diferenciado de los servicios y tecnologías de salud a cargo de los prestadores de servicios y las acciones de! asegurador para mantener la eficiencia de su red integral. 30 de junio 2021

3. Referencia y contrarrefere ncia. (OT) 3.1. Procesos y procedimientos de referencia contrarreferencia de los usuarios afiliados, con responsabilidades y mecanismos de coordinación en cabeza de la entidad responsable de la 3.1. Implementar los procesos y procedimientos de referencia y contrarreferencia. 30 de junio 2021 RESOLUCIÓN NÚMERO” _ - HOJA No 24 DE 35 3497 Criterios Estándares Autorización Habilitación Permanencia Progresividad habilitación operación del aseguramiento en salud, que garanticen accesibilidad, oportunidad y continuidad de la atención. 3.2. Garantizar la trazabilidad de los procesos de referencia y contrarreferencia para los usuarios, con | prioridad en cohortes de afiliados según criterio de riesgo; evitando la pérdida de. la y continuidad ' y completitud en la atención requerida por los usuarios. 30 de junio 2021 3.3. Disponer canales de atención 7/24 que permitan la comunicación oportuna entre el asegurador y los prestadores. Asi como la información al afiliado frente al estado del proceso. 30 de junio 2021 RESOLUCIÓN NÚMERO. 20 497 HOJA No 25 DE 35 IX - Gestión de la salud pública Criterios Estándares Progresividad Autorización Habilitación Permanencia habilitación

1. Planeación 11 Definir las | 1.1. : integral para la estrategias y | Caracterización de 31 de diciembre salud (OT). actividades de | la población afiliada de 2021 planeación integral | por departamento, en salud en | distrito y municipio. Garantizar la coherencia con las prestación entidades efectiva y el territoriales donde va cumplimiento a operar el de las metas aseguramiento. trazadas a 2. Ejecución de 2.1. Evidenciar el | nivel territorial las cumplimiento, para | (departamento, ¡ 31 de diciembre intervenciones cada territorio distrito y de 2021 individuales de (departamento, municipio) promoción y mantenimiento de la salud distrito y municipio), de la prestación efectiva y las metas trazadas respecto a las atenciones en

3. Vigilancia en Salud pública (19 3.1 Definir una metodología de auditoria del proceso de vigilancia en salud pública en su red de prestación de servicios. salud de tipo individual que incluya la valoración integral, la detección temprana, protección Ñ especifica y la educación. 3.1 Evidencia de los | resultados del moniterio y seguimiento a la red de prestación de servicios, respecto a la Vigilancia en Salud y eventos de interés en salud pública a nivel territorial, como Unidades de Análisis, COVES, entre otros. 3.2. Definir los procedimientos para garantizar el cumplimiento de las funciones en relación con el Sistema de Vigilancia en Salud Publica, acorde con lo establecido en la normatividad vigente. 3.2. Cumplir los compromisos derivados de la participación en espacios de análisis respecto a la vigilancia en salud y eventos de interés en salud pública a nivel territorial como Unidades de Análisis, COVES, entre otros. respecto a las atenciones en salud de tipo individua! que incluya la valoración integral, la detección temprana, protección específica y la educación. Cumplir los compromisos derivados del análisis de los eventos de salud pública. 31 de diciembre de 2021 RESOLUCIÓN NÚMERO 2259497 HOJA No 26 DE 35 X - Contratación y pago de tecnologías en salud Criteri Estándares Progresividad riertos Autorización Habilitación — | Permanencia | Mabilitación 1.1 Determínar la|1.1 Demostrar, “la |...: 1.

Política de | política de contratación | implementación — del 30 de junio de contratación | para los proveedores | manual de 2021 y pagos de tecnologías en | contratación salud y otros; está | establecido por el debe incluir las | asegurador, estrategias para la | especificando cada contratación de | modalidad de servicios que | contratación, en las incentiven la gestión | etapas o del riesgo en salud por | precontractual, parte de los | contractua!, de prestadores y prioricen | ejecución “y | Garantizar la la generación de resultados; deberá incluir el manejo de conflicto de intereses. liquidación tanto pára los proveedores de tecnologías de salud como demás servicios que requiera la entidad para su funcionamiento. Se deberá demostrar la contratación de la demanda real de servicios respecto a la oferta disponible de cada prestador y/o proveedor de tecnologias en salud en coherencia con las modalidades de contratación. Se debe tener en cuenta la información derivada de fa nota técnica en la contratación; previa firma de cualquier contrato. 12 Determinar la política de pagos para los proveedores de tecnologías en salud y otros; esta deberá estar acorde con las estrategias para la contratación de tecnologías en salud que incentiven la gestión del riesgo en salud por parte de los | prestadores y prioricen la generación de resultados. 1.2.

Garantizar, en todo momento, la ejecución los contratos en cuanto a la prestación efectiva de los servicios y tecnologías de salud; de igual forma para los demás servicios que requiera ta entidad para su funcionamiento. 1.3 Contar con un modelo o metodología para el monitoreo permanente y evaluación de la ejecución de los acuerdos de no realización de operaciones, transacciones, decisiones, traslado de recursos, situaciones de ventaja, mejoramiento en la posición de mercado, competencia desleal o cualquier situación de hecha o de derecho que desequilibre el funcionamiento financiero, comercial o de materialización del riesgo al interior del sector. 30 de junio de 2021 30 de junio 2021 19 ABR 202 HOJA No 27 DE 35 RESOLUCIÓN NÚMERO 9497 — pe 2021 Criterios Estándares Progresividad men Autorización Habilitación Permanencia | Habilitación voluntades, incluyendo información * del contrato respecto a las tarifas, presupuestos, metas e indicadores de gestión y resultado, información de ejecución (facturación, glosas, pagos, cuentas por pagar, resultados de los indicadores). Deberá incluir un tablero de control por territorio (departamento, distritos y municipios), por prestador de servicios de salud y gestores farmacéuticos. Este deberá ser consolidado y presentado de manera periódica en el comité de riesgos. 14 Demostrar la trazabilidad en los pagos, de conformidad con tos acuerdos de voluntades y la normativa vigente, efectuados a prestadores y proveedores de tecnologías de salud de acuerdo con la prestación y entrega efectiva de servicios y tecnologías en salud. 1.5.