Por la cual se sustituye el anexo técnico de la Resolución número 1344 de 2012, modificada por la Resolución número 5512 de 2013, en relación con el reporte de las novedades de movilidad de las Entidades Promotoras de Salud y se dictan otras disposiciones

El traslado o movilidad se entiende con vocación de continuidad de la afiliación en aquella Entidad que lo solicita, por consiguiente no aplicará frente a entidades que en el momento de la solicitud ya no tienen la afiliación o para periodos cerrados en forma retroactiva; para lo anterior se debe utilizar la novedad retroactiva descrita en numeral 2.4 de este anexo técnico. 3.4. Estructura de los archivos para el proceso de traslado entre EPS o movilidad entre la misma EPS. 3.4.1. Régimen Contributivo: ARCHIVO R1 2 e | E Nombre del Campo E Valor permitido 2 S 9 5 13 | OS 3 3 sil ENS [ea] 79 Código Entidad que solicita el 6 Código de la Entidad que solicita Xx ul “traslado o movilidad _ el traslado o movilidad ] Ml 1 Tipo de documento del afiliado 2 Como está actualmente $ xx , Número de identificación del p “Como está actualmente en, y afiliado ] BDUA ] ] 3 Primer apellido del afiliado A actualmente MN xx : . o | : mm Como está actualmente en Xx Xx 4 Segundo apellido del afiliado l 30 BDUA Vacío Vacio : a > Como está actualmente en 5 Primer nombre del afiliado 20 BDUA Xx Xx Mm Como está actualmente en X Xx 6 Segundo nombre del afiliado 30 BDUA o Vacio Vacío > o .

Como está actualmente en / Fecha ge nacimiento del afiliado 10 BDUA AS X % Como está actualmente en | 8 Senero del afiliado p 1 BDUA X o Xx | 7 Código de Entidad a la cual se le 6 Como está actualmente en, Xx | p solicita el traslado del afiliado BDUA__ IN | Número de solicitud de traslado Consecutiv interno de la (70 de la nueva entidad que pide el 3 sE o Xx X | entidad traslado Ñ : - 76 Tipo de traslado ] 1 0,1,2,3,14 X Xx | 45 Tipo de documento del cotizante 2 RC, TI, CC, CE, PA, CD * Xx | principal ] (vacío para cotizante principal) Vacío l - Número de identificación del 3-11 — (vacio para cotizante principal) X X cotizante principal cío para cotizante principal) Vacío 1 Tipo de documento del afiliado 2 * Datos actualizados del afiliado Xx Xx RESOLUCIÓN NÚBRRO 002628 DE 2014 HOJA No 24 de 38 2012. modificada por la Resolución 5512 de 2013, en relación con el reporte de las novedades de ol 2 3 Nombre del Campo 3 Valor permitido 2 z IS 2 a = | E 0 | La. 3 a 2 Número de identificación del 3-16 * Datos actualizados del afiliado Xx Xx afiliado '

3. Primer apellido del afiliado 20 “Patos actualizados del afiliado yx | . . * Datos actualizados del afiliado X Xx | 4 Segundo apellido del afiliado 30 Vacio Vacío 5 Primer nombre del afiliado 20 * Datos actualizados del afiliado Xx X a mm * Datos actualizados del afiliado X Xx 8 Segundo nombre del afiliado 30 Vacio Vacio p 7 Fecha de nacimiento del afiliado 10 ” Datos actualizados del afiliado _X Xx 8 Genero del afiliado 1 * Datos actualizados del afiliado ___X XX 1.2. 3, 4 10, 1%, 17 Tipo de cotizante 2 12,15,16,17,18, Xx Vacio o _ 19,20,21,44,45,47,48,4950 118 Tipo de afiliado coo 4 CBA o XX, X | 1,2,3,4,5,6,7 : (vacio para cotizante principal) 10 19 Parentesco con cotizante principal 1 41 para el segundo cotizante del Vacio grupo familiar) 2. Condición del beneficiario mayor : Xx | 20 de 18 años ] D,E Vacio vacio : 9 Código departamento de afiliación 2 codificación del DANE Xx xo! 10 Código municipio de afiliación 3 codificación del DANE — Xo 11_Zona de afiliación 1 UR — — —O$3O3)X-—— X 13 OC, o fecha de movilidad.

O 21 Tipo de documento del aportante 2 NI CC, TI RC,CE, CD oo Número de identificación del 74, ¿2% Aportante o i ll Aj 1 Tabla CIU revisión 4 DANE | (Este campo no se diligenciará, | 28 Actividad económica del afiliado 4 para el caso de tipos de Vacío Vacío | cotizante pensionado Ó | pensionado por sustitución ) Xx A X Fecha de afiliación a la EPS O Formato DD/MM/AAAA Xx xo! Xx X ARCHIVO R2 kl £ S o; Nombre del campo 31 Valor permitido E o 3 5 Ñ xa] 3 S 3. $ 5] sad! o [ea] 82 Serial BDUA o XX Código Entidad que solicita el Código de la Entidad que solicita el 72 - 6 Xx Xx _£ traslado traslado A _1 Tipo de documento del afiliado 2 RC,TI,CC, CE, PA, CD X Xx Número de identificación del 2 afiliado 3-18 A X 3 Primer apellido del afiliado 20 Xx Xx Xx Xx 4 Segundo apellido del afiliado 30 Vací Vací o o a 227 JUN 2014 RESOLUCIÓN NÚMERO 1002623 pe 2014 HOJA No 25 de 38 2012, modificada por la Resolución 5512 de 2013, en relación con el reporte de las novedades de e-0 no lg 3 o; Nombre del campo 3| Yalor permitido E 9 E E ENE hol El = Sl 3 2 Sh 6 5 Primer nombre del afiliado 20. o AS XX Xx Xx 6 Segundo nombre del afiliado 30 Vaci Vací o o_ 13 Fecha de afiliación a la Entidad 10 Formato DD/MM/AAAA Xx Xx que solicita i 77 Fecha de inicio de compensación 40 Formato DD/MM/AAAA Xx Xx de la entidad que lo solicita ARCHIVO R3 Y R6 9 3 E 2 S E 5 E 5 Nombre del

campo El Valor permitido ES] 3 (8) ke] ke] 5 a Ó E En : [a] Código Entidad que solicita el “Código de la Entidad que solicita el 72 6 Ñ Xx Xx traslado - traslado _1_ Tipo de documento del afiliado 2 RC, Tl, CC, CE, PA, CD Xx X > Número de identificación del 3-16 Xx Xx afiliado o ll o 3 Primer apellido del afiliado 20 AX AS Mm Xx Xx 4 Segundo apellido del afiliado 30 o Vacio Vacio 5 Primer nombre del afiliado 220 *x Xx ñ % X Xx 8 Segundo nombre del añllaco el Vacio Vacio 7 Fecha de nacimiento del afiliado 10 Formato DD/MM/AAAA Xx Xx 8 Género del afiliado 1 MF Xx X Código de Entidad a la cual se le Ñ 74. solicita el traslado del afiliado 6 Código de la Entidad a la cual sele yx solicita el traslado Número de Solicitud de traslado 70 de la nueva entidad que pide el 8 Consecutivo interno de la entidad X Xx traslado _ o A 76 o o 1.012 ES X documento del RC, TI, CC, CE, PA, CD Xx 15 : : . : : . % Cotizante principal (vacío para cotizante principal) _Vacío a. Número de identificación del : nt : pS S cotizante principal o (vacío para cotizante principal) Vacío 1 Tipo de documento del afiliado 2 RC, TI, CC, CE, PA, CD Xx Xx Número de identificación del 2 afiliado 3-16 X X 3 Primer apellido del afiliado 20 Xx X Segundo apellido del afiliado 30 X X 0 A o _ Vacío Vacio 5 Primer nombre del afiliado 20 Xx Xx pu eesoLución número 002629 DE 2014 HOJA No 26 de Continuación d

2012. modificada por la Resolución 5512 de 2 e la Resolución ” Por la cual se sustituye el anexo técnico de la Resolución 1344 de 013, en relación con el reporte de las novedades de 8 3 E 4 E = a 3 Nombre del campo Ss Valor permitido A E o o e] 5 el o Ez ol [a] 8 Ss do bre del afiliad 30 A y egundo nombre del afiliado Vacio Vacío 7 Fecha de nacimiento del afiliado 10 Formato DD/MM/AAAA Xx Xx 8 Genero del afiliado oo 1oOMEF o TX ] 1,2,3,4, 10, 11, 12, 15, 16, 17, 18, 17 OA a : > 7 = A 2 19/20.21,44,45,47,48,4880 2% % 18 Tipo de afiliado 1 CBA o Xx xXx 1,2,3,4,5,6,7 Parentesco con cotizante (vacío para cotizante principal) 1 19 : 1 Me : X principal (1 para el segundo cotizante del Vacío - grupo familiar) 20 Condición del beneficiario mayor 4 DE Vacio Xx de 18 años Vacío Código departamento de 2 Codificación del DANE xo ox afiliación Ñ ] . 10 Código municipio de afiliación 3 Codificación del DANE Xx Xx 11 Zona de afiliación 1 UR ] ] o Xx Xx 13 Fecha de afilación a la EPS 0 40 Formato DD/MM/AAAA xo ox a. Tipo de documento del A EN : 2% aportante 2 NI, CS, Tl, RO, CE, CD o X Vacío 27 Número de identificación del 3-11 “2 Aportante o XX Vacío.

Tabla CIIU revisión 4 DANE (Este campo no se diligenciará, para 28 Actividad económica del afiliado 4 el caso de tipos de cotizante Vacio Vacío pensionado Ó pensionado por sustitución) 80 Código de Glosa Traslado 6 Xx X ARCHIVO Rá Tv Sei £ S o, Nombre del campo 3| Valor permitido E E] n=] q ñ YN a] (8) pa ó [ra] 82 Serial BDUA AS Xx > : . e Código de la Entidad que 72 Código Entidad que solicita el traslado 6 “solicita el traslado Xx EN A 1 Tipo de documento del afiliado 2 RC, Ti, CC, CE, PA, CD Xx Xx 2 Número de identificación del afiliado 3-16 X xo 71 Número de aprobación de la entidad de 8 Consecutivo interno de la Xx Xx 2 la que se retiró el afiliado Ñ entidad 81 Aprobación o negación del traslado 1 10 Xx Xx 7 Causal de aceptación del traslado > 1,347 10 11 X X 79 2 negación del traslado 1,5,7,8 Vacio Vacío RESOLUCIÓN núeRrÁ! 002623 - DE 2014 HOJA No 27 de 38 2012, " Por la cual se sustituye el anexo técnico de la Resolución 1344 de modificada por la Resolución 5512 de 2013, en relación con el reporte de las novedades de [2] au des 2 3 o, Nombre del campo 3 Valor permitido E 2 E a E 4 Ni | E 5 3 5 o al ¡6 Lo 34 Fecha factible de aprobación del, Se diligencia para causal X xo traslado de negación 7 Vacio Vacío ARCHIVO R5 El e Ss o| Nombre del campo El Valor permitido s 2 E E SE 0 O O D| Ó - o 82 SerialBDUA_ o XX

5 ] : Ñ Código de la Entidad que + 72 ¡Código de Entidad que solicita el traslado 6 solicita el traslado AS Xi 1 Tipo de documento del afiliado 2 RC, Tl, CC, CE,PA, CD X Xx 2 Número de identificación del afiliado 3-16 Xx X Código de Entidad a la cual se le solicita Código de la Entidad a la 74 eltraslado del afiliado 6 cual se le solicita el X X o ' o traslado E 79 Número de solicitud de traslado de la Consecutivo interno de la y : nueva entidad que pide el traslado entidad 1 Tipo de documento del afiliado 2 RC, TI, CC, CE,PA, CD xXx X 2 Número de identificación del afiliado 3-16 Xx X 71 Número de aprobación de la entidad de la Consecutivo interno de la , y : que se retiró el afiliado entidad 81 Aprobación o negación del Traslado 1 1,0 Xx X 786 Causal de aceptación del Traslado 1347 10%_—___ xx 79 - onegación del Traslado 1,5.7,8 o ear a Se diligencia para causal y nn Fecha factible de aprobación del traslado 10 de negación 7. . Xx 3.4.2. Régimen Subsidiado: ARCHIVO S1 F al q AT IS E o O ES ] l | | Loa | e | ¡LS 3 | Sl | E | Nombre del Campo as. Valor Permitido LoS | ol ER | | a | | 73 | € .

S l E] q NG “Código Entidad que solicita el traslado| Código “de la Entidad que il 72 ¿o movilidad 6 solicita el traslado o la X - movilidad Como está actualmente en 1 Tipo de documento del afiliado 2 ¡ BDUA | X > Como está actualmente en | 2 20 xo ' Número de identificación del afiliado BDUA RESOLUCIÓN NÚMERO 7902629 27, dedo 4 JUN 2014 HOJA No 28 de 38

2012. modificada por la Resolución 5512 de 2013, en relación con e técnico de la Resolución 1344 de | reporte de las novedades de ! l k=] so | 3 | 5 ' Nombre del Campo Y $ Valor Permitido Ela pol 2 = a | | el E = S | Sa a 3 Primer apellido del afiliado 20 E está actualmente en Xx 4 [Segundo apellido del afiliado 30 EDUA. está actualmente en Vo 5 | Primer nombre C dele ¡afilado 20 Em está actualmente en Xx 6 | Segundo nombre del afiliado 30 0 está actualmente en Ve | 7 ¡Fecha de nacimiento del a efllado 10 En está actualmente en | Xx | 8 ¡Genero d del afiliado 1 [Como está actualmente en | y MS, RC, TI, CC, CE, PA, AS. 1 ¡Tipo de documento del afiliado 2 '*Dato actualizado del: Xx Lo O Y lado ÁS 2 | Número de identificación del afiliado 3-16 afilado actualizado del | X pa | o A o o A A 3 Primer or apellido del afilado 20 1 Dato actualizado del X | afiliado | 4 Segundo apellido del afiliado 30 Dato actualizado del X | | afiliado Vacío | 5 |Primer nombre del afiliado 20 3 o actualizado del | xo 6 | Segundo nombre del afillado 30 do actualizado del| vaso l l ] 7 Fecha de nacimiento del afiliado 10 | o actualizado del Xx | | 8 Genero del afiliado 1 Hoi actualizado del Xx y [Código departamento de afiliación 2 Codificación DANE TX 10 Código municipio de afiliación 3 Codificación DANE xXx 11_ | Zona de afiliación 1 UR XK Fecha de afiliación a la Entidad o | l y 13 movilidad Ñ 10 Formato DD/MM/AAAA X E.

Tipo de población especial « del régimen : 11,2 PS 4 56,789 10. 30 subsidiado 2. (11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, X ] ] 8.1 19, 20, 21, 22 o ¡ 31 |Nwel SISBEN 1 123N X 76_| Tipo de traslado o 2 1 1034 Xx ARCHIVO S2 | n | a e ei hol ¡Nombre del Campo. | | Valor Permitido 5 a . q 1 | E E a] al ! al 3 Fa 82| ¡Serial BDUA | N XK | 72 | | código Entidad que solicita el Itraslado | 6 | ¿Solo el trasiado Entidad que AS 1 Tipo de documento del afiliado | 2 MS,RC,TILCC.

CE PA,AS | X_ peu resoLución NUMERO: 1902629 pe 2014 - 21 JUN 2014 HOJA No 29 de 38 2012, modificada por la Resolución 5512 de 2013, en relación con e "Por la cual se sustituye el anexo técnico de la Resolución 1344 de | reporte de las novedades de | A sl e ' o [Nombre del Campo 3 Valor Permitido (8 5 o a E a El ] 2 Número de identificación del afiliado | 3-18] o 3 Primer apellido del afiliado 20 4 | Segundo apellido del afiliado 30. 5 Primer nombre del afiliado 20 6 | Segundo nombre del afiliado 30 9 | Código departamento de afiliación 2 Codificación DANE 10 | Código municipio de afiliación 3 Codificación DANE Fecha de afiliación a la Entidad que | 13 solicita 10 ¡Formato DD/MM/AAAA Xx | Fecha de inicio de apropiación de UPC ' 83 | de la entidad que lo solicita 10 Formato DD/MM/AAAA Xx ARCHIVO S3 Y S6 E] El 2 a Nombre del campo 2 |Valor permitido $ . 3 3 ES 3 3 ha "_, [Código Entidad que solicita el Código de la Entidad que solicita 72 6 Xx traslado el traslado 1 | Tipo de documento del afiliado 2 [MS, RC, TI, CC, CE,PA, AS Xx 2 | Número de identificación del afiliado | 3-16 X 3 |Primer apellido del afiliado 20 Xx | . e Xx | 4 | Segundo apellido del afiliado 30 Vacio 5 | Primer nombre del afiliado 20 Xx | Mm Xx 6 | Segundo nombre del afiliado 30 Vacío 7 | Fecha de nacimiento del afiliado 10 |Formato DD/MM/AAAA X 8 | Genero del afiliado 1 MF Xx 1 | Tipo de documento del afiliado 2 MS, RC,

TI, CC, CE, PA, AS X 2 | Número de identificación del afiliado | 3-16 Xx 3 Primer apellido del afiliado 20 Xx | 4 | Segundo apellido del afiliado 30 Xx Vacío 5 | Primer nombre del afiliado 20 X 5 Segundo nombre del afiliado 30 x ¡DU Vacío 7 |Fecha de nacimiento del afiliado 10 | Formato DD/MM/AAAA Xx 8 | Género del afiliado 1 ME X 9 | Código departamento de afiliación 2 ¡Codificación DANE Xx 10 | Código municipio de afiliación 3 | Codificación DANE Xx 11 | Zona de afiliación 1 UR xo 13 | Fecha de afiliación a la EPSS 10 |Formato DD/MM/AAAA xo 30 | Tipo de población especial del 2 1,2,34,5,6,7,8, 9 10, 11, 12, X RESOLUCIÓN NúMBrtOL > 902623 pe 2014 HOJA No 30 de 38

2012. modificada por la Resolución 5512 de 2013, en relación con el reporte de las novedades de ¡ o El 2 o| | Nombre del campo El |Valor permitido E E 5 go Ó 3 ai | régimen subsidiado 13,14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22 31 | Nivel SISBEN 1 123N Xx 76 | Tipo de traslado 1 0,3 X 80 | Código de Glosa traslado BO A ARCHIVO Sá E o | x=] Edy hs] ] ES p: “E | 5 Nombre del campo E Valor permitido El 0 S E 2 a Ls? [Serial BDÚUA..————— O Ñ A >, [Código Entidad que solicita el Código de la Entidad que 72 6 b X traslado solicita el traslado 1 | Tipo de documento del afiliado 2 MS, RC, TI, CC, CEPA, AS Xx y Número de identificación del afiliado 3-16 Xx _ 31 Aprobación o negación del traslado 10 DS 78 6 | Causal de aceptación del traslado > 1,47, 10 La 2 X 79 | o negación del traslado 1.57 , ¡Fecha factible de aprobación del , Se diligencia para causal de X 84 10 A o traslado o AN [negación 7, ' Vacío | ARCHIVO S5 | T T T I | | | | | | le] | | 3 E E E | Nombre del campo gl |Valorpermitido ¡A al S a | | 3 e 82 | Serial BDUA X >> PO . o i Código de la Entidad que 72 Código Entidad que solicita el traslado | 5) solicita el traslado Xx Tipo de documento del afiliado | 2 “MS, RC, TI CC,CE,PA, AS Xx 2 ¡Número de identificación del afiliado 3-16 | Xx | : 74 Código de Entidad a la cual se le e.

Código de la Entidad a la cual Xx | * | solicita el traslado del afiliado se le solicita el traslado 1 Tipo de documento del afiliado 2 MS, RC, TI CC, CE,PA, AS Xx Número de identificación del afiliado 3-18 | X 81 Aprobación o negación del traslado 1 10 X | 18 Causal de aceptación del traslado 1,4, 7,10 : 6 : 2 xo 79 |9 negación del traslado | 1,5,7 | | Fecha factible de aprobación del, Se diligencia para causal de X | 84 Ñ 10 AN | ol traslado o po _¡negación 7 o ¡Vacío 4. GLOSARIO DE CAMPOS ar RESOLUCIÓN númerb 20 02623 DE 2014 HOJA No 31 de 38 2012. modificada por la Resolución 5512 de 2013, en relación con el reporte de las novedades de El siguiente glosario contiene los valores permitidos para las variables que deben ser reportadas al administrador fiduciario de los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía — FOSYGA, para la actualización de la Base de Datos Única de Afiliados - BDUA. Definiciones para el uso apropiado de las variables: CÓDIGO: se registra el consecutivo asignado en este anexo a cada variable. NOMBRE DEL CAMPO: la descripción de la variable. LONGITUD DEL CAMPO: el tamaño máximo que puede tener el dato o según las especificaciones individuales del mismo. VALORES PERMITIDOS: se registran los valores aceptados para cada variable. RÉGIMEN: Indica al régimen que aplica la variable a utilizar: Contributivo —C-, Subsidiado -S-, Excepción y Especial —E-, Prepagadas o Pólizas de Salud —P-. RNEC: Registraduria Nacional del Estado Civil. TABLA 14.

Glosario de campos archivos maestros y de novedades o Y S Es) 8] Nombre del Campo E Valores Permitidos Régimen 2 E o pa MS Menor Sin Documento de Identificación Sid RC _ Registro civil de nacimiento expedido por RNEC_ |[C|S|E|P| TI Tarjeta de identidad expedida por RNEC CIS|JE|P Cc Cédula de ciudadania expedida por RNEC Cc|¡S|JE¡P Cédula de extranjería expedida por la Unidad CE Administrativa Especial Migración Colombia, o la cisle¡P Tipo de documento 2 entidad que haga sus veces, para mayores de 7 del afiliado — Años de edad, A IL Pasaporte sólo para menores de 7 años, de PA acuerdo con lo establecido en el decreto 834 de C|S|E|P 2013 Camé Diplomático expedido por la Unidad CD Administrativa Especial Migración Colombia o la e P entidad que haga sus veces o] AS Adulto sin documento de identificación Ss Sólo para población 6 Numérico menor identificada por el Ss INPEC. MS Sólo para población 106 . especial, menor de 18 12 — Alfanumerico — ños no identificados | [> o io o por RNEC. fal Ni d 11 Numérico Longitud y tipo de dato umero e . ermitido para Registro > emtcación del au16 RO ¡9 Alfanumérico o Cy asignado por la|S|[S[E|P afiliado NUmeneo RNEC. 10 Alfanumérico o Longitud y tipo de dato Tm — _ Numérico permitido para Tarjetal¿|glg|p 14 Numérico de Identidad asignada ES por la RNEC o 0% Longitud y tipo de dato 3-86 ar ermitido para Cédula ee 10 Numérico de dudadanía asignada C|S|E¡P o ooo por la RNEC.

RESOLUCIÓN NÚMBRA: 7902623 De 2014 HOJA No 32 de 38 movilidad de las Entidades Promotoras de Salud y se dictan otras disposiciones " Por la cual se sustituye el anexo técnico de la Resolución 1344 de de las novedades de le] Y E 3| Nombre del Campo 3 Valores Permitidos Régimen 3 E l-] [5] pa Longitud y tipo de dato permitido para extranjeros mayores de 7 años residentes en CE 6 Alfanumérico Colombia con Cédula de [Cs [Ep Extranjeria expedida por la Unidad Administrativa Especial Migración Colombia o la entidad E que haga sus veces. | Longitud y tipo de dato PA 16 Alfanumérico Permitido para menores[c | s[E|p de 7 años identificados con Pasaporte. Sólo para población mayor de edad 6 Numérico identificada por el s E o _INPEC. AS Sólo para población 10 Alfanumérico especial, mayor de 18 s : años, no identificados o o Ñ por RNEC. A Expedidos por la Unidad 9.6 Administrativa Especial cD 11 Alfanumérico Migración Colombia o la | C Pp entidad que haga sus Veces. 3 pil apellido del 20 En mayúsculas, sin tildes y sin caracteres especiales CcIiSsjE¡P 4 ndo apellido del 30 En mayúsculas, sin tildes y sin caracteres especiales C|S|¡E¡P 5 lll nombre del 20 En mayúsculas, sin tildes y sin caracteres especiales [C|S E¡P 6 prob nombre del 30 En mayúsculas, sin tildes y sin caracteres especiales C|ISjE|P > Fecha de nacimiento 7 del afiliado 10 Formato DDIMINMWIAARA Pl .

Pm M Masculino C|S|JEI|P 4 LD an un a YE 38 Género del afiliado 1 F Femenino SISTE IP Código del 9 departamento de 2 Codificación DANE CIS|JE|P afiliación a salud o o o A Código del municipio ra 1 A codificacii NE 2 de afiliación a salud a A o En 41 Zona de afiliación a 6 UÚ Urbana cis| [P salud R Rural c|s Pp Código de la EPS o EOC o EPS'S, códigos de pa Ñ : entidades de régimen de Excepción y Especial, 12 Código de la entidad 6 Entidades de Medicina Prepagada o planes Cc|S[E[P adicionales de Salud. 2» Fecha de afiliación a 13 la entidad 10 Formato DD/MM/AAAA CiS|E|P AC Activo o o Cc|¡S|E¡P 14 Estado actual de la 2 RE Retirado C|S|E|P : afiliación AF Afiliado fallecido CIS|JE|P DE Desafiliado o [o] resoLución nUmERÁ: 1902628 pe 2014 HOJA No 33 de 38

2012. modificada por la Resolución 8512 de 2013, en relación con el reporte de las novedades de po] Y ps) :3| Nombre del Campo 3 Valores Permitidos Régimen 7 S [o] pa Suspendido — (incluidos: 1H Interrupción por periodo de Huelga 0 suspensión temporal SU contrato de trabajo, 1S Interrupción por|C suspensión disciplinaria o licencia no remunerada servidores públicos) E RX Afiliación a salud interrumpida por viaje al exterior | € ¿RC Registro civil de nacimiento expedido por RNEC |C| ¡E|P TI Tarjeta de identidad expedida por RNEC C| JE¡P CC_ Cédula de ciudadanía expedida por RNEC JO E¡P Carné Diplomático expedido por el Ministerio de CD Relaciones Exteriores o la entidad que haga sus | € P Tipo de documento YecES: o . . 15 del cotizante principal 2 Cédula de extranjería expedida por la Unidad + Administrativa Especial Migración Colombia o la o titular CE e EJP entidad que haga sus veces. Para mayores de 7 po años || Pasaporte. Sólo para menores de 7 años de PA acuerdo con lo establecido en el Decreto 834 de c ElP 2013 Número de 16 ton napa, 3-16 Longitudes según a tipo de documento, Ver c ElP : especificación del campo 2 de esta tabla titular Oo asegurado principal 1 Dependiente el 2 Empleada domestica e 13 Independiente o je _4 _ Madre comunitania.

C| 10 Pensionado e 11 Pensionado por sustitución ce 12 Aprendices del SENA en etapa electiva cl El 45 Desempleado con subsidio Caja de c % Compensación Familiar Ñ 16 Independiente agremiado Cc 17 Funcionarios públicos sin tope máximo en el IBC_|€ 18 Afiliados con requisitos cumplidos para pensión e 19 - Aprendices del SENA en etapa productiva [e 20 Estudiantes Régimen Especial (Ley 789/02) cl.