Por el cual se adopta el Manual Unico para la Calificación de la Invalidez.

Nervio tibial (popliteo Medio o interno) Por encima de rodilla 0 0 - 35 0 - 22.5 Tibial posterior(pan- torrilla media y rodilla) 0 - 15 0 - 25 0 - 16.5 Por debajo de la pantorilla media 0 - 15 0 - 15 0 - 14.0 Rama plantar lateral 0 - 5 0-5 0 - 5.0 Rama plantar medial 0 - 5 0-5 0 - 5.0 Crural(safeno externo) 0 - 5 0 0 - 2.5 Notas: 1. Ver Tabla No.1.9 para convertir la deficiencia de la extremidad inferior en deficiencia global de la persona. 2. La conversión a deficiencia global desde la deficiencia parcial sólo se hace cuando todas las deficiencias que afectan a la extremidad inferior estudiada hayan sido combinadas.

TABLA No.2.9 PORCENTAJE DE DEFICIENCIA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR EN RELACION CON LADEFICIENCIA GLOBAL Deficiencia Deficincia Deficiencia Deficiencia extremidad global (%) Extremidad Global (%) inferior (%) inferior (%) 0 25.0 10.0 0.5 0 25.5 10.0 1.0 0.5 26.0 10.5 1.5 0.5 26.5 10.5 2.0 1.0 27.0 11.0 2.5 1.0 27.5 11.0 3.0 1.0 28.0 11.0 3.5 1.5 28.5 11.5 4.0 1.5 29.0 11.5 4.5 2.0 29.5 12.0 5.0 2.0 30.0 12.0 5.5 2.0 30.5 12.0 6.0 2.5 31.0 12.5 6.5 2.5 31.5 12.5 7.0 3.0 32.0 13.0 7.5 3.0 32.5 13.0 8.0 3.0 33.0 13.0 8.5 3.5 33.5 13.5 9.0 3.5 34.0 13.5 9.5 4.0 34.5 14.0 10.0 4.0 35.0 14.0 10.5 4.0 35.5 14.0 11.0 4.5 36.0 14.5 11.5 4.5 36.5 14.5 12.0 5.0 37.0 15.0 12.5 5.0 37.5 15.0 13.0 5.0 38.0 15.0 13.5 5.5 38.5 15.5 14.0 5.5 39.

0 15.5 14.5 6.0 39.5 16.0 15.0 6.0 40.0 16.0 15.5 6.0 40.5 16.0 16.0 6.5 41.0 16.5 16.5 6.5 41.5 16.5 17.0 7.0 42.0 17.0 17.5 7.0 42.5 17.0 18.0 7.0 43.0 17.0 18.5 7.5 43.5 17.5 19.0 7.5 44.0 17.5 19.5 8.0 44.5 18.0 20.0 8.0 45.0 18.0 20.5 8.0 45.5 18.0 21.0 8.5 46.0 18.5 21.5 8.5 46.5 18.5 22.0 9.0 47.0 19.0 22.5 9.0 47.5 19.0 23.0 9.0 48.0 19.0 23.5 9.5 48.5 19.5 24.0 9.5 49.0 19.5 24.5 10.0 49.5 20.0 50.0 20.0 TABLA No.2.10 DEFICIENCIA POR RAICES TORACICAS: Deficiencia Deficiencia Global Global Unilateral Bilateral (%) (%) - Cualquiera de dos raíces torácicas 0 - 2.4 0 - 4.9 - Cualquiera de cinco raíces torácicas 2.5 - 7.4 5.0 - 13.9 - Cualquiera de cinco o más raíces torácicas 7.5 - 17.5 14.0 - 29.0 CAPITULO III. REUMATOLOGIA

3. REUMATOLOGIA 3.1. INTRODUCCION La Reumatología es la subespecialidad de la Medicina Interna que estudia las enfermedades médicas del aparato locomotor, que constituyen una de las causas más frecuentes de consulta médica y uno de los motivos invocados más frecuentemente en las solicitudes de invalidez, lo que se ve aumentado con la progresión en edad de los individuos. Las diversas deficiencias del aparato locomotor se analizarán considerando cuidadosamente lo siguiente: i. Tipo de patología. ii. Terapia médico-quirúrgica aplicada. iii. Programa de medicina física y rehabilitación iv. Tiempo de evolución de la enfermedad y posible recuperación. v. Grado de alteración funcional permanente. Si bien la clasificación internacional de los reumatismos hace distinciones más específicas, con fines prácticos podemos agruparlos en cuatro grandes tipos de patologías. i. Inflamatorias. ii. Degenerativas. iii. Metabólicas. iv. Extraarticulares. 3.1.1. INFLAMATORIAS 3.1.1.1. Etiología Conocida: i. Artritis séptica ii. Artritis traumática 3.1.1.2. De Etiología Desconocida: i. Artritis reumatoidea ii. Artritis reumatoidea juvenil iii. Espondiloartropatías seronegativas, dentro de las cuales se incluye espondilitis anquilosante, artritis psoriásica y Sindrome de Reiter. iv. Enfermedades del tejido conectivo: . Lupus eritematoso sistémico. . Esclerosis sistémica progresiva. . Dermatomiositis. . Vasculitis (PAN, ETC.) . Enfermedad mixta del tejido conectivo. . Sindrome de Sj”gren. 3.1.2. DEGENERATIVAS i. Artrosis de manos. ii. Artrosis de columna cervical. iii. Artrosis de columna lumbar. iv. Artrosis de caderas.

v. Artrosis de rodillas. vi. Otras. 3.1.3. METABOLICAS i. Gota. ii. Condrocalcinosis. iii. Osteoporosis. iv. Por depósito de hidroxiapatita. 3.1.4. EXTRA-ARTICULARES i. Bursitis. ii. Tendinitis. iii. Periartritis. iv. Síndrome de atrapamientos neurales (Ej. Síndrome túnel carpiano). v. Fibromialgia primaria o secundaria. Estas patologías comprometen fundamentalmente el aparato locomotor asociado o no a compromiso de otros parénquimas como: riñón, pulmón, corazón, sistema nervioso central y periférico, etc.; cuyas ponderaciones de incapacidad deben revisarse en los capítulos respectivos. 3.2. CRITERIOS PARA LA EVALUACION DE LA DEFICIENCIA Para la evaluación de la incapacidad por causas reumatológicas es fundamental que los Comisiones de Evaluación Funcional y las Juntas de Invalidez tengan en cuenta que el diagnóstico de estas patologías se debe realizar con base en conceptos clínicos, de laboratorio, radiológicos, imagenológicos y además asegurarse que el interesado haya recibido una terapia suficiente y adecuada. A continuación se describen los criterios de mayor relevancia para ser considerados. 3.2.1 Terapia. La terapia para las patologías inflamatorias consta de medicamentos como sales de oro, D-penicilamina, cloroquina e inmunodepresores. Por lo menos dos de las drogas señaladas, deberían haber sido administradas a la persona por un período no inferior a los seis (6) meses continuos antes de su evaluación. Se exceptúa de la norma anterior el caso respecto del cual hubiere existido una contraindicación médica fundamentada. Es de suma importancia asegurarse que el trabajador haya agotado los recursos terapéuticos. 3.2.2 Posibilidades Quirúrgicas.

Se debe tener presente que para el tratamiento de algunas de estas patología existen alternativas quirúrgicas, que pueden disminuir el grado de incapacidad. 3.2.3 Rehabilitación. Los Comisiones de Evaluación Funcional y las Juntas de Calificación de Invalidez se asegurarán de considerar que el trabajador se haya sometido a un programa de medicina física y rehabilitación bien realizado y por tiempo suficiente. En caso contrario se determinará que existen tratamientos pendientes. 3.2.4 Tiempo de Evolución. La enfermedad debe tener por lo menos un año de evolución para determinar que el pronóstico es malo y se pueda concluir fehacientemente que no habrá una recuperación funcional parcial o total. 3.3 DIAGNOSTICO Para la evaluación de la incapacidad por causa reumatológica debe tenerse en cuenta lo siguiente: 3.3.1 Diagnóstico bien fundamentado con base en criterios clínicos, de laboratorio e imagenológicos 3.3.2 En patologías inflamatorias , según el caso, los principales exámenes de laboratorio solicitados deben reportados cuantitativamente, a saber: i. Hemograma. ii. VSG. iii. Factor reumatoideo (realizado en dos laboratorios distintos). iv. Anticuerpos antinucleares (AAN). v. Anticuerpos anti-DNA. vi. Anticuerpos anti-ENA (Sm, Rnp, Ro, La, antiSCL70,etc.). vii. V.D.R.L., Proteína C Reactiva, C3 y C4. viii. Depuración de creatinina. ix. Transaminasas (G.O. y G.P.)

x. Creatinfosfoquinasa (CK). xi. Orina completa y sedimento urinario. xii. Imagenología de mano o articulaciones comprometidas. xiii. Biopsia sinovial, renal, de nódulos, etc. 3.3.3 En patologías degenerativas y extraarticulares se recomienda el estudio imagenológica completa de las articulaciones afectadas, además de un hemograma y velocidad horaria de sedimentación (VSG). 3.3.4. En patologías metabólicas se debe utilizar: i. Estudio radiológico. ii. Nitrógeno Uréico en sangre y orina de 24 Hrs. iii. Calcio. iv. Fósforo. v. Fosfatasas alcalinas. vi. Hemograma. vii. VSG. 3.4. EVALUACION DE LA DEFICIENCIA POR AFECCIONES REUMATICAS ARTICULARES NFLAMATORIAS3.4.1 Clase I: Deficiencia: 0 - 4.9% Existe una patología posible o probable de Artritis Reumatoidea o afecciones similares consistentes en artralgias migratorias, rigidez articular matinal, sin signos de sinovitis ni deformaciones, ni compromiso del estado general. Los exámenes de laboratorio o radiografías no tienen alteraciones significativas. Las artralgias, artritis, o ambas deben presentarse por lo menos durante tres meses. No hay limitación de la actividad de la vida diaria ni laboral. 3.4.2 Clase II: Deficiencia: 5% - 17.4% Existen síntomas y signos evidentes de enfermedad inflamatoria Articular consistentes en: Poliartralgias, poliartritis simétricas o migratorias, rigidez matinal de las articulaciones por lo menos durante una hora. Elementos de Sinovitis articulares, sin deformaciones ni desviaciones. Los rangos de movimiento articulares, aunque dolorosos, son normales. Los exámenes de laboratorio comprueban la existencia de una enfermedad articular inflamatoria.

Las radiografías pueden mostrar existencia de osteoporosis yuxtaarticular, pinzamiento articular o pequeñas erosiones articulares. La capacidad funcional está restringida en forma leve o moderada que no impide las actividades de la vida diaria. 3.4.3 Clase III: Deficiencia: 17.5% - 29.9% Existe una enfermedad inflamatoria poliarticular definida, a los síntomas y signos de la clase anterior se agregan la existencia de deformaciones, desviaciones articulares, o ambas. Los exámenes de Laboratorio e imagenológicos son concluyentes de patología articular. Las medidas terapéuticas que modificarían favorablemente el curso de la enfermedad son de éxito relativo. Existe una moderada o acentuada limitación de la capacidad funcional para realizar las actividades de la vida diaria. Si existe compromiso de otros parénquimas (riñón, pulmón corazón, piel, S.N.C. y periférico), deben evaluarse en los capítulos respectivos. 3.4.4 Clase IV: Deficiencia: 30% - 45% Enfermedad inflamatoria poliarticular activa o inactiva, tipo clásica, con severas secuelas osteoarticulares, musculares o cutáneas (artrosis secundaria, subluxaciones, anquílosis fibrosa u ósea, atrofia muscular, fibrosis cutánea, etc,.), que provoca una incapacidad absoluta y sólo permite el desarrollo mínimo de las actividades personales de la vida diaria. El estudio radiográfico debe demostrar por lo menos la existencia de estas lesiones articulares. 3.5. EVALUACION DE LA DEFICIENCIA POR AFECCIONES REUMATICAS DEGENERATIVAS Si bien se trata de degradación del cartílago independientemente de la edad del individuo, en líneas generales se considera que no es una enfermedad que provoque por sí sola una incapacidad absoluta y permanente, excepto cuando existe una poliartrosis en las articulaciones que soportan peso.

La artrosis por si sola es dolorosa en períodos agudos, y por las reacciones inflamatorias de vecindad que provoca, o bien por los procesos neurológicos compresivos que se observan a nivel de la columna Vertebral. De tal manera, que la ponderación de las deficiencias por artrosis no debe basarse en la existencia propia de la enfermedad, sino, en las limitaciones funcionales de las articulaciones que provoca la misma y los procesos neurológicos compresivos neurales de vecindad. Con tal objetivo hay que remitirse a las tablas de evaluación de los rangos de movimiento articulares y al compromiso de los Nervios Espinales Periféricos, señalados en los capítulos correspondientes. TABLA No. 3.1. VALORES DE DEFICIENCIA GLOBAL DERIVADA DE LA ARTROSIS DE MANOS Extremidad Extremidad Ambas manos dominante no dominante (%) (%) (%) Clase I Alguna dificultad en la destreza de los dedos Fuerza de garra y pinza < de 50% 2.5 - 7.4 0 - 2.4 2.5 - 9.9 Clase II No tiene destreza en los dedos. Fuerza de garra y pinza < de 20%. .5 - 12.5 2.5 - 7.5 10.0 - 20.0 Mención especial merecen las artrosis de cadera, rodillas o ambas, en las cuales a los rangos de movimiento articulares ponderados debe agregarse la pérdida capacidad funcional. TABLA No. 3.2. VALORES DE DEFICIENCIA GLOBAL DERIVADA DE ARTROSIS DE CADERAS, RODILLAS OAMBAS Clase I: Deficiencia: 2.5% - 9.9% Puede sostenerse de pie pero camina con dificultad en todos los terrenos. Clase II: Deficiencia: 10% - 17.4% Puede sostenerse de pie y caminar sólo en terreno llano.

Clase III: Deficiencia: 17.5% - 29.9% Puede sostenerse de pie y caminar sólo con aditamentos (muletas o bastones) y en terreno llano. Clase IV: Deficiencia: 30% - 45% Puede sostenerse de pie pero no puede caminar. En todos los casos debe considerarse previamente a la evaluación la posibilidad de tratamientos quirúrgicos (endoprótesis), teniendo en cuenta el acceso de la persona a este tipo de tratamientos. 3.6. EVALUACION DE LA DEFICIENCIA POR ENFERMEDADES REUMATICAS METABOLICAS 3.6.1 Gota Se caracteriza por crisis inflamatorias articulares agudas, generalmente monoarticulares, las que habitualmente no dejan secuelas. Es controlable con drogas antiinflamatorias no esteroideas. La repetición de estos episodios se puede evitar con drogas inhibidoras de la síntesis de ácido úrico, uricosúricas o ambas, y en general, no provoca incapacidad física. Sin embargo, en ocasiones, por tratamientos mal llevados se producen crisis inflamatorias articulares a repetición, que pueden provocar severas deformaciones, osteolisis, formación de tofos periarticulares, daño renal por depósito de uratos. En estos casos puede producirse una incapacidad física asimilable a las clases II, III o IV de los reumatismos inflamatorios. El daño renal se evaluará según lo establecido en el capítulo respectivo. El diagnóstico deberá confirmarse con radiografías, uricemias y uricosurias de 24 horas, repetidas en el tiempo. 3.6.2 Condrocalcinosis Compromete con mayor frecuencia las rodillas, ocasionalmente las articulaciones de los hombros, muñecas y tobillos. Su característica principal es la monoartritis y el diagnóstico se basa en el examen radiográfico y la existencia de cristales de pirofosfato de calcio en el sinovioanálisis.

Las crisis repetidas pueden determinar una artrosis secundaria que se evaluará según los rangos de movimiento articulares y capacidad funcional. 3.6.3 Osteoporosis Generalizada Es una patología de etiología primario o secundario, que se caracteriza por la pérdida de masa ósea, especialmente en la columna dorsolumbar, la pelvis, las caderas y las muñecas, que cuando son asintomáticas no producen deficiencia. Cuando existe dolor o espasmo muscular sin deformidad del esqueleto y se consigue una completa remisión de estos síntomas mediante una terapia continua a base de hormonas y minerales, se puede considerar una deficiencia global de hasta 2.4%. Cuando se necesita terapia continua para aliviar el dolor sin conseguir su remisión total se considerará una deficiencia global entre 2.5% y 7.5%. Para cualquier caso, el cálculo del déficit de la densidad mineral osea (DMO) se hará de conformidad con la biotecnología disponible en el territorio nacional. 3.7. EVALUACION DE LA DEFICIENCIA POR REUMATISMOS EXTRA- ARTICULARES Las alteraciones por reumatismos extraarticulares corresponden a Bursitis, tendinitis o periartritis de origen microtraumático repetitivo. Las localizaciones más comunes son: Hombros (bursitis, tendinitis del supraespinoso, bicipital, etc.), epicondilitis, tendinitis del extensor del pulgar, tendinitis de los flexores de los dedos de las manos (dedo en resorte), bursitis peritrocantérica, bursitis de la pata de ganso. En general se trata de patologías que responden muy bien al tratamiento médico y ocasionalmente quirúrgico, de tal manera que no provocan deficiencia. Sin embargo, en pocas oportunidades quedan secuelas que deberán evaluarse según lo establecido en el capítulo que comprende la tabla de los rangos de movimiento articulares.

Atrapamientos neurales: el principal es el síndrome del túnel carpiano para cuyo diagnóstico es indispensable efectuar un electromiograma y una cuantificación de la velocidad de conducción nerviosa de los nervios medianos. Si bien, con tratamiento quirúrgico habitualmente se logra una recuperación completa, en ocasiones con terapia efectuada tardíamente puede dejar secuelas que se deberán evaluar según la tabla de compromiso de los nervios espinales periféricos. Es necesario realizar un electromiograma y velocidad de conducción nerviosa en un tiempo postoperatorio no menor de 6 meses antes de evaluar esta patología. Cuando se habla de fibrositis se incluye en ella a aquellos pacientes que presentan mialgias, artralgias, parestesias, contracturas musculares, etc., sin una base orgánica evidente y que habitualmente corresponden a trastornos funcionales no psicóticos. Su evaluación cae dentro del campo de la psiquiatría dado que siempre el examen físico osteoarticular y de laboratorio resulta normal, y si existieran alteraciones radiográficas éstas no serían de significación clínica. CAPITULO IV. APARATO RESPIRATORIO 4. APARATO RESPIRATORIO 4.1 INTRODUCCION El propósito de esta Guía es ayudar al médico a evaluar la disfunción permanente del Aparato Respiratorio y su efecto en el desempeño del individuo en la vida cotidiana. Sin embargo, debe recordarse que este tipo de disfunción crónica no es estática, sino que por el contrario, puede ser la manifestación de procesos cambiantes de manera que es ideal tener evaluaciones periódicas a intervalos apropiados según la Historia Natural de la enfermedad pulmonar diagnosticada. También debe recordarse que el grado de disfunción pulmonar cuantificado no necesariamente se correlaciona directamente con la extensión ni la severidad de la lesión tisular o anatómica, ni con la sensaciones subjetivas de enfermedad o síntomas que refiere el paciente para su desempeño diario.

Esto se debe entre otras, a la gran reserva normal que tienen los pulmones, el compromiso multisistémico simultáneo, especialmente del Aparato Cardiovascular; la gran variabilidad interindividual de ciertas medidas fisiológicas y la respuesta emocional del sujeto frente a la neumopatía. Existen muchas pruebas de función pulmonar de valor para el diagnóstico y como guía terapéutica y de pronóstico. Sin embargo, para definir la clase funcional a la que pertenece un individuo no es necesario ni práctico realizarlas indiscriminadamente. El médico puede definir la clase funcional realizando una interpretación juiciosa de toda la información obtenida de la historia clínica, los resultados de pruebas de función pulmonar, las imágenes diagnósticas y todas los demás exámenes de ayuda combinados con su impresión clínica. La principal función del aparato respiratorio es mantener un intercambio alvéolo- capilar que asegure un aporte adecuado de oxígeno a los tejidos y la eliminación del dióxido de carbón procedente de la combustión interna tisular. Una buena manera de saber si esto se está cumpliendo a satisfacción, es la medición de los gases arteriales, particularmente PO2, PCO2, HCO3 y pH, definiéndose la insuficiencia respiratorio como aquella que es incapaz de mantener una PO2 arterial de a lo menos 60 mm Hg, pudiendo o no agregarse una elevación de la PCO2 arterial sobre 45 mm Hg. Si bien la detección de una insuficiencia respiratoria crónica, con o sin retención de CO2, es mérito suficiente para calificar la deficiencia respiratoria como superior a 33% de la capacidad de trabajo del individuo que la padece, debe considerarse que ésta es una condición avanzada de la patología respiratoria y que hay muchas otras instancias que afectan a la mecánica respiratoria o a los flujos aéreos que producen una disnea igualmente invalidante, sin que ello se refleje necesariamente en la gasimetría arterial.

Para el estudio de estos últimos casos la evaluación de la disnea es de gran importancia, pero sólo tiene valor si guarda una razonable correlación con las pruebas espirométricas que miden objetivamente los trastornos restrictivos, obstructivos o mixtos. Las pruebas funcionales tienen valor para la evaluación de la deficiencia respiratoria sólo si se han efectuado cuando el paciente se encuentra en una condición estable, alejado de un episodio agudo o recurrente y siempre que se hayan agotado los recursos terapéuticos pertinentes. En el texto se hace una clasificación basada en pruebas de laboratorio y observaciones clínicas. En cada sección de este capítulo hay elementos subjetivos y valores de porcentaje para determinar la deficiencia global de la persona. Puesto que hay una amplia variedad en los resultados de las pruebas de ventilación entre individuos normales, no puede definirse ningún porcentaje de deficiencia global hasta que la deficiencia funcional haya progresado hasta el punto de encontrarse dentro del criterio establecido para la Clase II que más adelante se indica. Se debe tener presente que los pacientes con síntomas que están dentro de los criterios de la Clase I deben tener una deficiencia global del 0%, aunque haya anormalidad anatómica demostrable en el aparato respiratorio. La clasificación de la deficiencia del aparato respiratorio se basa en: i. Grado de disnea ii. Signos radiográficos iii. Grado de deficiencia funcional 4.2 PROCEDIMIENTOS PARA EVALUAR LA DEFICIENCIA DE ORIGEN RESPIRATORIO Se debe realizar una anamnesis cuidadosa y un examen clínico completo, con especial énfasis de los síntomas derivados del aparato cardiopulmonar. Se debe contar con:

i. Radiografías de tórax en proyecciones postero-anterior y lateral en inspiración profunda y demás imágenes diagnósticas respiratorias. ii. Espirometría completa (basal y con broncodilatador). iii. Gases arteriales en reposo y en ejercicio, curva de oxígeno y demás pruebas de gases. iv. Difusión de monóxido de carbono, pletismografía pulmonar, volúmenes pulmonares y demás pruebas funcionales necesarias. v. También pueden ser necesarias otras como: Electrocardiograma. Hematocrito y determinación de hemoglobina. 4.3 EXAMEN FISICO Y DE LABORATORIO 4.3.1 Evaluación en Clases Funcionales de la Disnea: i. Grado 0: Normal, no hay disnea. ii. Grado I: El paciente puede caminar al paso de las persona sanas de su misma edad y constitución en terreno plano, pero presenta disnea al subir una cuesta o una escalera. iii. Grado II: El paciente puede caminar varias cuadras a su propia velocidad y presenta disnea al caminar rápido en lo plano. iv. Grado III: El paciente presenta disnea al caminar despacio en lo plano. v. Grado IV: El paciente tiene disnea en reposo e incluso la presenta al vestirse, bañarse o lavarse. 4.3.2. Espirometría Debe realizarse en centros con experiencia en la práctica de este tipo de exámenes, que cuenten con equipos confiables y debidamente calibrados y el personal técnico capacitado para efectuarlos. La prueba debe efectuarse en condiciones basales y después de la administración de un broncodilatador en aerosol (de preferencia salbutamol en dosis de por lo menos 200 mg.), a menos que los valores basales sean equivalentes a un 70% o más de los valores normales previstos o que el broncodilatador esté contraindicado.

Debe informarse como mínimo la Capacidad Vital Forzada (CVF), el Volumen Espiratorio Forzado en un segundo (VEF1), la proporción de relación entre estos dos parámetros o el Indice de Tiffenau (VEF1/CVF x 100), el Flujo Espiratorio Forzado entre el 25 y el 75% de la CVF (FEF25 - 75) también llamado Flujo Espiratorio medio máximo (FEMM) y el Flujo Pico (PF). Los valores deben expresarse en términos absolutos y en porcentaje del valor normal esperado. Debido a la variabilidad de los valores normales, el límite inferior de normalidad de cada uno de los índices anteriores se ha fijado en el percentil 95 el valor teórico promedio esperado, es decir en el valor sobre el cual se distribuye el 95% de los sujetos normales. La Tabla No. 4.1 resume los límites inferiores normales de la CVF, VEF, Indice de Tiffenau y FEF25 -75 expresados como porcentaje del valor teórico esperado. TABLA No. 4.1 Límite Inferior de normalidad de los índices espirométricos de acuerdo con elpercentil 95 del valor promedio normal, expresado como porcentaje del valorteórico esperado. Sexo Hombres Mujeres Edad 12 A 24 25 a 39 40 a 85 20 a 39 40 a 88 Porcentaje % % % % % CVF 9.88 81.80 73.40 76.90 71.8 VEF1 81.20 78.10 72.20 70.30 72.6 TIFFENAU 72-76 72-73 67-72 73-76 74-72 FEF25 -75 58.80 55.30 40.30 44.80 56.90 Los análisis de la función pulmonar no se deben realizar en presencia de crisis asmáticas u otra evidencia de broncoespasmo.

Las pruebas funcionales respiratorias realizadas en presencia de ellos no cumplen el requisito de grado de severidad y por tanto, no deben tenerse en cuenta para la calificación de la deficiencia. Tampoco deberán realizarse durante o poco después de una enfermedad respiratoria aguda. Debe considerarse la capacidad del examinado para comprender las instrucciones y su cooperación en la realización de la prueba. El médico deberá tener especial cuidado en detectar los criterios arriba mencionados y establecer la correlación de estas pruebas con el examen clínico efectuado. Los gases arteriales son menos útiles en la evaluación de la deficiencia y sólo tienen valor cuando representan una condición permanente. Los cambios agudos en los valores de PO2, PCO2 y saturación de oxígeno, no deben considerarse para calificar la deficiencia y, tampoco deben ser de muestras tomadas durante una crisis de broncoespasmo o en el curso de una enfermedad respiratoria aguda. No obstante lo anterior, valores de PC02 mayores de 45 mm Hg a nivel del mar y mientras la persona respira aire ambiente (sin oxígenoterapia), por representar una insuficiencia respiratoria crónica grave, determinan una deficiencia de 35.0% o más. Cuando la enfermedad respiratoria es de naturaleza episódica como puede ocurrir en el asma y en complicaciones como bronquiectasias y bronquitis asmáticas, el criterio empleado para determinar el nivel de la deficiencia incluye la frecuencia de los episodios severos a pesar del tratamiento prescrito adecuado y efectuado correctamente al paciente, entre otros. 4.4 DEFICIENCIA GLOBAL DE LA PERSONA POR PATOLOGIAS DEL SISTEMARESPIRATORIO 4.4.1 Clase I: Deficiencia Global: 0 - 4.9%

i. Radiografías: Normales por regla general, puede haber evidencia de cicatrices o enfermedad inactiva, incluyendo por ejemplo, silicosis nodular mínima o cicatrices pleurales. ii. Disnea: Grado I. iii. Pruebas de función ventilatoria VEF1 o CVF: iguales o mayores al límite inferior de normalidad (Tabla No.4.1). No menos del 80% del normal. iv. Gasimetría arterial: normal. Ejemplo: Un hombre de 36 años, expuesto durante 7 años a polvo de sílice, en los últimos dos años se queja de disnea al subir muy rápido dos pisos. En la mañana presenta tos moderada aunque productiva. Fumador de 20 cigarrillos en los últimos 15 años. Las radiográfica de tórax muestran numerosas sombras nodulares diseminadas en ambos pulmones, las que estaban presentes en radiografías tomadas dos años antes. Tanto el VEF1 como CVF eran del 90% del normal esperado. Diagnóstico: Silicosis pulmonar no progresiva. Deficiencia: 0% de la persona global. Aunque esta persona presenta evidencias radiológicas de una silicosis leve, la disnea es proporcional al esfuerzo que realiza y las pruebas ventilatorias están en rangos normales, razón por lo que se otorga un 0% de deficiencia en relación con la persona global. 4.4.2 Clase II: Deficiencia global : 5.0 - 12.4%

i. Radiografías: Pueden ser normales o con cierto grado de alteraciones. ii. Disnea: Grado II. iii. Pruebas de Función Respiratoria: las pruebas funcionales deben estar alteradas dentro del rango de VEF1 o de CVF que va desde el límite inferior de normalidad (Tabla No.4.1) hasta 65% del valor teórico esperado. iv. Gasimetría arterial: Normal Ejemplo: Una persona de 56 años un año antes sufre fractura de seis costillas en el hemitórax izquierdo con hemoneumotórax por lo cual estuvo hospitalizado. Fumador de 15 cigarrillos diarios. Después del accidente presenta disnea al subir un tramo de escaleras, pero no al caminar en plano. Al examen físico se encuentra una disminución de la movilidad de la caja torácica izquierda con discreta disminución del murmullo vesicular a ese nivel. La radiografía muestra fracturas costales consolidadas y una pleuritis residual a ese nivel. Hay discreta retracción del corazón y tráquea hacia la izquierda. El ECG es normal. VEF1 75% de lo esperado. CVF 69% de lo normal. Diagnóstico: Fibrosis pleural leve y fracturas costales múltiples, consolidadas a izquierda. Deficiencia global: 10.0% Las alteraciones de las pruebas ventilatorias y los hallazgos confirman una restricción pulmonar leve, acorde con su disnea. 4.4.3 Clase III: Deficiencia global: 12.5 - 19.9%

i. Radiografías: Por regla general presentan alteraciones. ii. Disnea: Grado III. iii. Pruebas funcionales respiratorias: deben estar alteradas en un rango de 64 - 55% del valor teórico normal esperado, para el VEF1 o CVF, de acuerdo con la Tabla No. 4.1. iv. Gasimetría arterial: la saturación arterial de oxígeno tanto en reposo como después del ejercicio es de 88% o más. Ejemplo: Mujer de 46 años que desde la niñez se queja de tos productiva, presenta frecuentes episodios de bronquitis aguda con fiebre, disnea y sibilancias al caminar dos cuadras o subir no más de 7 peldaños de una escalera. Se cansa fácilmente en los últimos 5 años. En las noches episodios de sibilancias, tos productiva y ortopnea en general en relación con enfriamientos, último episodio 3 días antes del control médico. Las radiografías revelan aumento de la circulación pulmonar en las bases, con retracción de los hilios e hipertransparencia en los vértices. ECG normal, en el examen físico se auscultan estertores inspiratorios en las bases y sibilancias en los campos pulmonares superiores. Tose frecuentemente durante el examen. No hay evidencias de alteraciones cardiovasculares. Se encuentra VEF1 del 35% del valor normal esperado, CVF del 65% del valor normal esperado que no responden al uso de broncodilatador. La paciente regresa dos semanas después, ya superado su cuadro agudo encontrándose un VEF1 del 55% y CVF del 85%. Diagnóstico: Bronquiectasias bilaterales y bronquitis crónica obstructiva reagudizada. Deficiencia global: 19.9%. Se trata de una persona con fenómenos tanto restrictivos como obstructivos, predominando éstos últimos. 4.4.4 Clase IV: Deficiencia global: 20.0 - 35.0% i. Radiografías: Hay usualmente anomalías. ii.