Sentencia T-513 de 2020

T-513-20 Sentencia T-513/20 ACCION DE TUTELA PARA LA PROTECCION DEL DERECHO A LA SALUD DE LOS NIÑOS NIÑAS Y ADOLESCENTES-Procedencia NIÑOS Y NIÑAS COMO SUJETOS DE ESPECIAL PROTECCION E INTERES SUPERIOR DEL MENOR-Protección y prevalencia de sus derechos sobre los derechos de los demás DERECHO A LA SALUD DE LOS NIÑOS Y ADOLESCENTES Y SU ACCESO PREFERENTE AL SISTEMA DE SALUD-Reiteración de jurisprudencia PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Casos en que procede la orden de tratamiento integral Para que un juez emita la orden de tratamiento integral debe verificarse la negligencia de la entidad prestadora del servicio de salud en el cumplimiento de sus deberes. Así mismo, se requiere constatar que se trate de un sujeto de especial protección constitucional y/o que exhiba condiciones de salud “extremadamente precarias”. Esta orden debe ajustarse a los supuestos de “(i) la descripción clara de una determinada patología o condición de salud diagnosticada por el médico tratante, (ii) por el reconocimiento de un conjunto de prestaciones necesarias dirigidas a lograr el diagnóstico en cuestión; o por cualquier otro criterio razonable”. PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Diferencia con la orden de tratamiento integral El principio de integralidad es un mandato que irradia toda la actuación de las entidades prestadoras de servicios de salud dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Por su parte, el tratamiento integral es una orden que puede proferir el juez constitucional ante la negligencia de estas entidades para asegurar la atención en salud a personas con condiciones de salud que requieren una protección reforzada en este sentido bajo la condición de que se demuestre. PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Tratamientos deben ser prescritos por médico tratante La Corte indicó recientemente que, con fundamento en los principios de integralidad y continuidad, la concesión del tratamiento integral implica que el servicio de salud englobe de manera permanente la totalidad de los componentes que el médico tratante dictamine necesarios ya sea para el pleno restablecimiento de la salud o para mitigar las dolencias que impidan mejorar las condiciones de vida de la persona. PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Juez constitucional debe hacer determinable orden para acceder a la protección CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-Naturaleza jurídica/CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-Hipótesis en las que cabe su exoneración/CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-No pueden convertirse en una barrera para el acceso a los servicios de salud cuando el usuario no está en la capacidad de sufragar su costo SERVICIO DE TRANSPORTE COMO MEDIO DE ACCESO AL SERVICIO DE SALUD-Marco normativo CUBRIMIENTO DE GASTOS DE TRANSPORTE PARA PACIENTE Y ACOMPAÑANTE POR EPS-Reglas jurisprudenciales GASTOS DE TRANSPORTE Y VIATICOS PARA PACIENTE Y ACOMPAÑANTE-Subreglas jurisprudenciales SERVICIO DE TRANSPORTE COMO MEDIO DE ACCESO AL SERVICIO DE SALUD-Orden a EPS autorizar el servicio de transporte que las menores requieren para trasladarse a sus sesiones de terapia, de conformidad con lo prescrito por su médico tratante ACCION DE TUTELA PARA EXONERACION DE COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS-Orden de exoneración de copagos por cuanto se demostró que los padres no cuentan con los recursos económicos para sufragar el monto de los copagos Referencia: Expedientes T-7.851.444 y T-7.867.484 T-7.851.444: Aura Elena Pérez Muñoz, en representación de su hija Angie Alexandra Paz Pérez contra Emssanar EPS y el Instituto Departamental de Salud de Nariño T-7.867.484: Yasmin Ceballos Castrillón en representación de sus hijas María Fernanda y María Isabel Castrillón Ceballos contra la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional Magistrado sustanciador: JOSÉ FERNANDO REYES CUARTAS Bogotá D.C., once (11) de diciembre de dos mil veinte (2020). La Sala Octava de Revisión de tutelas de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Richard Ramírez Grisales (e), Alberto Rojas Ríos y José Fernando Reyes Cuartas, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, profiere la siguiente SENTENCIA I. ANTECEDENTES Expediente T-7.851.444 Hechos[1] 1. El 3 de diciembre de 2019 la señora Aura Elena Pérez Muñoz, en representación de su hija Angie Alexandra Paz Pérez, promovió acción de tutela contra la EPS Emssanar y el Instituto Departamental de Salud de Nariño. Consideró vulnerados los derechos fundamentales de su hija a la salud y la vida en condiciones dignas ante la negativa de las accionadas de prestar el servicio de transporte y viáticos, así como por la asignación tardía de citas médicas con especialistas. 2. Manifestó que su hija de 16 años[2] padece de Vasculitis Linfocítica de Piel y demás M[3]. Esto le exige acudir a diferentes controles con especialistas en pediatría y reumatología en la ciudad de Pasto, Nariño, pues en su lugar de residencia, la vereda La Palma del municipio de Taminango, Nariño, no cuentan con estos servicios médicos. 3. Indicó que el 15 de agosto de 2019 acudió a cita con la pediatra Silvana Alejandra Bucheli Caicedo, del Hospital Infantil Los Ángeles en la ciudad de Pasto, quien le ordenó cita de control[4]. Sin embargo, a la fecha de interposición de la acción[5] la accionada no la había programado. Adicionalmente, le otorgaron cita de control con el reumatólogo Orlando Villota Paredes para el 24 de enero de 2020 en la ciudad de Pasto, Nariño[6]. 4. En consecuencia solicitó i) tratamiento integral en salud para su hija; ii) asignación oportuna de citas médicas, entrega de medicamentos e insumos y realización de exámenes o procedimientos médicos; iii) transporte intermunicipal para la menor y para un acompañante; iv) alimentación y alojamiento, en caso de ser necesario permanecer por más de un día en la ciudad, para la menor y para un acompañante[7]; v) transporte urbano dentro de la ciudad de Pasto. Respuestas de las accionadas y vinculadas 5. El Hospital Infantil Los Ángeles de la ciudad de Pasto, Nariño[8], solicitó archivar la acción de tutela. Aseguró que las pretensiones de la acción están dirigidas contra la EPS Emssanar y no contra esta entidad. 6. La señora Aura Elena Pérez Muñoz[9] solicitó ordenar a la EPS asumir los gastos de trasporte y de los medicamentos excluidos del plan de beneficios. Sostuvo que su hija requiere estar en controles constantes con especialistas. Afirmó que “la pediatra me llama cada tres meses, el reumatólogo cada tres meses en diferentes fechas, la nutricionista me llama cada dos meses, el dermatólogo la llamó cada dos meses”. Frente a su situación socioeconómica informó al juzgado que su “esposo es jornalero, no tiene bienes, yo no tengo bienes, nosotros vivimos en la vereda la palma la casa donde vivimos tenemos una casita hecha de barro, el techo es de Eternit y zinc, el pedacito se lo donó el papá, mide más o menos unos treinta metros, no pagamos arriendo, mi esposo gana 20 mil pesos mensuales, a veces gana más, a veces gana menos, en tiempo de verano no gana nada”. Finalmente, indicó que tiene dos hijas más, que son amas de casa y una de ellas vive en la ciudad de Bogotá. 7. La EPS Emssanar[10] indicó que i) ha autorizado todos los servicios de salud requeridos y ii) la accionante no solicitó el servicio de transporte a la EPS[11]. En consecuencia, pidió declarar la improcedencia de la acción de tutela. Indicó que el cobro y pago de insumos, medicamentos, tecnologías y demás servicios sin cobertura en el Plan de Beneficios de Salud (PBS), y que sean requeridos por los afiliados al régimen subsidiado, deben realizarse directamente por las entidades territoriales de acuerdo con el artículo 3º de la Resolución 1479 de 2015 del Ministerio de Salud y Protección Social[12]. Por tanto y con fundamento en la Resolución 2438 de 2018 el procedimiento para solicitar servicios de salud no PBS debe hacerse a través de la herramienta MIPRES por el médico tratante y que el transporte es un servicio complementario que requiere una prescripción previa del mismo a través de esta plataforma[13]. Indicó que en el caso concreto “en ningún momento el médico tratante Dra. JANETH DIMELSA REALPE DIAZ, está prescribiendo por la plataforma MIPRES transporte del usuario”. Frente a la solicitud de tratamiento integral refirió que éste debe ser ordenado por el médico tratante, directriz que no existe en el caso bajo estudio. Sostuvo que, de emitirse esta orden sin el concepto médico previo, se vulneraría el debido proceso y el derecho de defensa de las entidades accionadas. Finalmente, solicitó autorizar el cobro al Instituto Departamental de Salud de Nariño de los servicios “no POS” (sic), complementarios o excluidos que el despacho ordene suministrar. Adicionalmente, pidió indagar al médico tratante sobre la necesidad del servicio de transporte, citar a la accionante a declarar sobre su situación laboral, cuánto devenga mensualmente y vincular a los demás hijos de la señora Aura Elena para que se exija el principio de solidaridad. 8. El Instituto Colombiano de Bienestar Familiar[14] solicitó se amparen los derechos fundamentales de la menor y que todas las prestaciones requeridas por ella sean garantizadas de manera efectiva. Sostuvo que si bien el servicio de transporte no tiene la naturaleza de auxilio médico, el ordenamiento jurídico y la jurisprudencia han considerado que dicha asistencia sí guarda relación con las garantías propias del derecho a la salud. Indicó que, de acuerdo con la sentencia T-446 de 2018, cuando se requiera un traslado no contemplado en los artículos 120 y 121 de la Resolución 5269 de 2017 y el paciente y sus familiares carezcan de los recursos económicos para solventarlo, le corresponde a la EPS cubrir el servicio. Por último, reiteró que la hija de la accionante es un sujeto de especial protección constitucional por tratarse de un menor de edad, lo cual “incrementa el deber de protección frente a la negatoria de la EPS-S en aras de asegurar la accesibilidad a la prestación”. Sentencias objeto de revisión Primera instancia 9. El 16 de diciembre del 2019 el Juzgado Promiscuo Municipal de Taminango declaró improcedente la acción de tutela. Sobre la carga de la prueba sostuvo que “es necesario el concepto médico salvo que la enfermedad, padecimientos y suministros médicos, sean de aquellos que por la simple experiencia, se observe necesario su suministro”. Adicionalmente, planteó que en materia de salud la negativa previa de los servicios médicos es un requisito de procedibilidad de la acción de tutela[15]. Frente al caso concreto determinó que la accionante no cumplió con la carga probatoria en el trámite de la acción pues no aportó prueba siquiera sumaria de haber solicitado los servicios requeridos o de la negativa de prestaciones médicas. Adicionalmente, consideró que no se demostró medicamente la urgencia de tutelar los derechos ni que el diagnóstico de la menor la comprometa de manera vital. Finalmente, indicó que no se evidencian citas médicas a las que se deba acudir pronto, pues la más cercana es en enero de 2020 y “se considera que ese es un tiempo suficiente para que sus familiares y parientes cercanos puedan reunir el dinero necesario para asumir los gastos en transporte que se necesita sin que se vea afectado su mínimo vital”. Impugnación. La accionante impugnó el fallo. Aseguró no estar conforme con la decisión. Segunda instancia 10. El 31 de enero de 2020 el Juzgado Cuarto Penal del Circuito de Pasto confirmó la decisión de primera instancia frente al derecho de acceso al sistema de salud y adicionó la providencia al negar el amparo frente a los derechos de salud y vida digna. Determinó que la EPS Emssanar ha suministrado todos los servicios requeridos por la hija de la accionante y no se ha elevado petición en la cual se solicite suministro de transporte, alimentación y alojamiento para la atención en diferentes ciudades. Pruebas que obran en el expediente i) Copia del carné de afiliación a la EPS Emssanar de Angie Alexandra Paz Pérez[16]. ii) Copia de la tarjeta de identidad de Angie Alexandra Paz Pérez[17]. iii) Solicitud de servicios de salud para consulta de control por especialista en pediatría suscrita por el médico Silvana Alejandra Bucheli Caicedo del 12 de abril de 2019[18]. iv) Historia clínica de consulta por pediatría en el Hospital Infantil Los Ángeles del 15 de agosto de 2018[19]. v) Historia clínica de consulta por pediatría en el Hospital Infantil Los Ángeles del 31 de octubre de 2018[20]. vi) Historia clínica de consulta por nutrición en el Hospital Infantil Los Ángeles del 23 de julio de 2019[21]. vii) Historia clínica de consulta por reumatólogo con el médico Orlando Villota Paredes del 30 de octubre de 2019[22]. viii) Declaración de la parte accionante rendida ante el juzgado de primera instancia el 6 de diciembre de 2019[23]. ix) Declaración de la parte accionante rendida ante el juzgado de segunda instancia el 31 de enero de 2020[24]. Actuaciones en sede de revisión 11. Mediante auto del 25 de septiembre de 2020 se decretaron pruebas relativas a esclarecer tres ejes temáticos: i) estado actual de salud de la menor; ii) capacidad socioeconómica de su familia y iii) estado de prestación de servicios. 12. El Instituto Departamental de Salud de Nariño[25] refirió que a la fecha no es responsable de la prestación de los servicios de la menor pues aquellos deben ser garantizados por su EPS. Adicionalmente, indicó que desconoce la historia clínica y no puede informar sobre cuáles servicios se han negado pues no tiene conocimiento de la misma. Sostuvo que no le corresponde certificar a qué municipio se encuentra adscrita la vereda La Palma ni el costo de traslado. Sin embargo, informó que hay una distancia de aproximadamente 96 kilómetros y el tiempo de traslado aproximado es de 2 horas y 20 minutos. Informó que de acuerdo con lo establecido en la Res. 3513 de 2019, el municipio de Taminango, no se encuentra dentro de la zona de dispersión geográfica y, por lo tanto, no tiene Unidad de Pago de Capitalización (UPC) adicional. Finalmente, adujo que debe ser la EPS quien informe sobre la capacidad de prestar los servicios de salud requeridos por la menor pero que, de acuerdo con lo dispuesto en la Res. 3512 de 2019, debe contar con la articulación de prestadores que garanticen un acceso efectivo y de calidad. 13. La EPS Emssanar[26] indicó que la accionante no presenta limitaciones físicas aparentes y no se evidencia medicamentos prescritos por fuera del Plan de Beneficios en Salud (PBS). Las citas de control con reumatología y pediatría son de aproximadamente 20 minutos por lo que no requiere la estadía por más de un día en la ciudad de Pasto. Adicionalmente, el servicio se ha prestado bajo la modalidad de tele-consulta debido a la emergencia sanitaria por la pandemia del coronavirus. No se registran negaciones de servicios o reclamaciones administrativas en favor de la usuaria en el sistema de información empresarial de la EPS. Sostuvo que el municipio de residencia de la usuaria es Taminango, y que la distancia por ruta terrestre a la ciudad de Pasto es de 2 horas 20 minutos y el valor del pasaje es de aproximadamente $10.000 pesos por trayecto. Informó que este municipio no recibe la UPC adicional por zona de dispersión geográfica. Aseguró que en el municipio cuentan con los servicios de salud de primer nivel, es decir, medicina general y odontología. Por lo mismo, indicó que los servicios de pediatría y reumatología no se ofrecen por ningún prestador en el municipio de residencia de la accionante y por lo tanto no se puede prestar allí dicho servicio. Afirmó que no se han vulnerado derechos fundamentales pues “lo prescrito por los especialistas en medicina de la cobertura del actual plan de beneficios PBS se encuentra garantizado”. Así mismo, sostuvo que para los eventos no PBS y los servicios sociales complementarios (entre los que incluye el transporte intermunicipal), estos deben ser prescritos por el médico tratante en el aplicativo MIPRES y serán asumidos con el presupuesto de eventos no PBS, de acuerdo con las resoluciones 205 y 206 del 2020 del Ministerio de Salud y Protección Social. Finalmente, solicitó que en el evento de que se revoque el fallo de segunda instancia, se ordene el recobro ante el Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) por las exclusiones de salud con las que se deba correr. 14. Mediante despacho comisorio número 004 de 2020, allegado a esta Corporación el 16 de octubre de 2020[27] por el Juzgado Promiscuo Municipal de Taminango, la accionante informó que presentó la acción de tutela “para que me den ayuda para el transporte y la alimentación porque toca llevarse días enteros”. Indicó que sí presentó solicitud de transporte y que se allegaría copia del documento al Juzgado. Debe aclararse que, allegados los documentos, se evidencia que se trata de la misma acción de tutela, que la accionante interpretó como solicitud a la EPS. Relató que actualmente el estado de salud de su hija ha mejorado, pero que es una “enfermedad de control, dicen los doctores, que no quiere decir que porque mejoró, tengo que dejarla de cuidar, tengo que estarla llevando todas las veces cuando los doctores me llamen”. Igualmente señaló que por las condiciones de la emergencia sanitaria se han realizado las citas de teleconsulta, por lo que está al día en los controles. Sin embargo, informó que la entrega de los medicamentos se ha retrasado en varias ocasiones. Frente a su situación socioeconómica refirió que no tiene bienes, no tiene una vinculación laboral por su diagnóstico de diabetes y es ama de casa. Tiene otras dos hijas mayores de edad, pero no residen en el mismo lugar. Además, informó que sus gastos mensuales ascienden aproximadamente a $400.000 pesos mensuales. Respecto a su esposo, aclaró que es jornalero y gana $20.000 pesos diarios “en temporada de trabajo, en verano no, en invierno es que se consigue trabajito, en tiempos de cosecha de café, a veces le pagan 30 o 40 mil, pero no es siempre”. Adicionalmente, refirió que no reciben ayudas de otros familiares y son beneficiarios del subsidio de familias en acción. Por último, frente a las condiciones de transporte a la ciudad de Pasto, sostuvo que la vereda en la que residen se ubica en el corregimiento de Curiacao en el municipio de Taminango y toma de 2 horas y 30 minutos a 3 horas llegar a la casa, porque “hasta un punto me llevan en carro y desde ahí tengo que caminar o buscar otro transporte”, por lo que los gastos de transporte para ella y su hija son de $100.000. Respecto a los gastos de manutención y transporte dentro de la ciudad de Pasto, indicó que “antes costaba la quedada 40.000, una cama para las dos, en alimentación cuesta 15.000 un almuerzo, las dos 30.000, el desayuno, lo mismo o unos 10 ahorita” y “de donde nos deja la camioneta, debemos coger taxi, ahorita unos ocho mil, por motivos de la pandemia subió, antes costaba cinco mil quinientos o seis mil”. 15. El Instituto Colombiano de Bienestar Familiar[28] informó que antes de la interposición de la acción de tutela no se tenía conocimiento de la situación de salud de la menor y que la accionante no se ha acercado a la institución para obtener asesoría o apoyo para la gestión de los servicios de salud de su hija y “por ello la Tutela que la accionante presenta no se realiza desde Defensoría, y no existe un Proceso Administrativo de Restablecimiento de derechos a favor de la adolescente”. Tampoco se evidencia en el trámite de la acción de tutela una situación de vulneración o amenaza de los derechos de la menor para que la autoridad administrativa haga uso de sus facultades de restablecimiento de derechos. Finalmente, refirió que la salud de los menores de edad es un derecho fundamental que goza de una protección reforzada e implica una atención en salud “prioritaria, inmediata y sin ningún tipo de justificación en la negación del servicio por parte de las entidades del sector salud”. Además, que el ordenamiento jurídico ha establecido como corresponsables a la familia, la sociedad y el Estado atribuyendo diferentes obligaciones. Para el caso de los padres, estos son los primeros llamados a garantizar el derecho a la salud de los niños, niñas y adolescentes, mientras que el Estado y el sector salud “tienen la obligación de garantizar la atención oportuna y de calidad, sin limitaciones de ningún tipo”. 16. La Personería Municipal de Taminango[29] indicó que ni la accionante ni ningún familiar de la menor se han acercado a su entidad a obtener asesoría o apoyo frente a la atención en salud. 17. El Hospital Infantil Los Ángeles[30] reiteró los argumentos de su escrito de defensa en primera instancia e indicó que “es el ente asegurador de la paciente, mas no el prestador, quien debe dar cobertura, a sus necesidades en salud, por intermedio de su red de servicios”. Por lo tanto, solicita se “archive la presente tutela contra esta entidad”. Expediente T-7.867.484 Hechos[31] 18. El 3 de diciembre de 2019 la señora Yasmin Ceballos Castrillón, en representación de sus hijas María Fernanda y María Isabel Castrillón Ceballos, promovió acción de tutela contra la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional. Consideró vulnerados sus derechos fundamentales a la igualdad, dignidad humana y petición, ante la ausencia de respuesta a la solicitud de suministro del servicio de transporte. 19. Manifestó que su hija María Isabel Castrillón Ceballos, de nueve años, padece de “retraso mental leve, deterioro del comportamiento nulo o mínimo, constipación, hipoacusia neurosensorial, bilateral, retardo en el desarrollo”. Por otra parte, su hija María Fernanda Castrillón Ceballos, de dos años, tiene diagnóstico de “riesgo neurológico: ex prematura extrema de 25 semanas, con antecedente de paro cardiorespiratorio, apneas del prematuro, displasia broncopulmonar, ventriculomegalia con estenosis acueductal, antecedente de hermana con compromiso cognitivo e hipoacusia en seguimiento por neurología infantil, hermana con microdeleción del cromosoma 6q25.3”. 20. Debido a sus patologías las menores deben acudir a citas con diversos especialistas y están sometidas a un proceso de rehabilitación integral donde reciben apoyo terapéutico en diferentes áreas. María Isabel los martes y viernes con las especialidades de fonoaudiología, terapia ocupacional, fisioterapia, psicología y terapia cognitiva[32]. María Fernanda los lunes y jueves en las áreas de fisioterapia, terapia ocupacional y fonoaudiología[33]. 21. Refirió la accionante que los servicios requeridos por sus hijas implican unos costos generados por copagos, cuotas moderadoras y gastos de transporte que no puede sufragar debido a su situación económica. 22. El 24 de septiembre de 2019 la accionante solicitó el suministro del servicio de transporte ante la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional[34]. A la fecha de interposición de la acción no contaba con respuesta por parte de la entidad accionada. 23. Como pretensiones de la acción solicitó i) ordenar a la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional dar una respuesta a solicitud de transporte; ii) prevenir a la accionada sobre cómo puede repetir por los gastos en que incurra al FOSYGA (sic) y; iii) requerir a la demandada para que en adelante continúe prestando la atención médica y profesional que requieren las hijas de la accionante[35]. Respuestas de las accionadas y vinculadas 24. En declaración de parte rendida ante el juez de primera instancia[36] la accionante reiteró los hechos de la acción y las pretensiones de la misma. Adicionalmente, indicó que su esposo es soldado profesional y devenga aproximadamente $1.800.000 mensualmente, residen en una vivienda estrato tres, los gastos del hogar ascienden cada mes a $1.500.000, sin contar los necesarios para el cuidado a las menores y pagan un canon de arrendamiento de $450.000. 25. La Dirección de Sanidad del Ejército Nacional no presentó escrito de defensa a pesar de haber sido debidamente notificada del proceso. Sentencias objeto de revisión Primera instancia 26. El 16 de diciembre del 2019 el Juzgado Treinta y Tres Administrativo de Oralidad del Circuito de Medellín concedió el amparo frente a la solicitud de transporte, pero negó las demás pretensiones. Precisó que la pretensión de la demanda es obtener el transporte, tratamiento integral y exoneración de copagos. Frente a la solicitud de tratamiento integral estableció que no es procedente una orden en este sentido pues “no se evidencia omisión alguna de parte de la DIRECCIÓN DE SANIDAD DEL EJÉRCITO NACIONAL que justifique que se dé una orden de amparo a futuro”. De cara a la exoneración de copagos y cuotas moderadoras negó el amparo porque no encontró que “los costos de los servicios médicos prestados a las menores constituyan un obstáculo para la atención de estas”. Sin embargo, accedió a la solicitud de transporte al constatar que la accionante elevó una petición que no fue contestada, lo que interpretó como una negativa de lo peticionado y, por tanto, un desconocimiento de las obligaciones de la EPS. Consideró que el servicio solicitado “se hace realmente necesario para no entorpecer el desarrollo de su proceso de rehabilitación y recuperación frente a las múltiples dolencias que las aquejan”. Por lo tanto, ordenó a la accionada que de manera inmediata y hasta que cese la necesidad provea el servicio de transporte únicamente para atender a las sesiones de rehabilitación integral autorizadas a las menores. Impugnación 27. La Dirección de Sanidad del Ejército Nacional[37] presentó escrito de impugnación. Solicitó revocar el fallo de primera instancia. Sostuvo que la accionante cuenta con capacidad económica para sufragar estos gastos debido a que su esposo es soldado profesional con ingresos superiores a un SMLMV y que es beneficiario de subsidios de i) un 30% de su sueldo básico por ser casado; ii) un 30% de su sueldo básico por subsidio familiar y; iii) un 5% de su sueldo básico por cada uno de sus hijos. Adicionalmente, aporta un reporte detallado del Registro Único de Afiliados (RUAF) donde se evidencia que la accionante i) cuenta con vinculación en salud en el régimen contributivo como cotizante; ii) está afiliada a Colpensiones como activo cotizante y; iii) está vinculada al programa de asistencia social “Más Familias en Acción” del Departamento para la Prosperidad Social[38]. Finalmente, como consideraciones normativas y jurisprudenciales, se apoya en sentencias de la Corte Constitucional[39] para establecer que el primer obligado a cumplir con estos gastos es la familia del afectado en virtud del principio de solidaridad. Concluyó que “es claro señores magistrados que la familia de las menores cuenta con los ingresos económicos suficientes para solventar los gastos de transporte que requiere (…) ya que de asumirse dichos gastos, se estaría afectando el rubro designado para la salud de los demás beneficiarios de las Fuerzas Militares, dentro de ellos los soldados amputados esperando prótesis”. Segunda instancia 28. El 30 de enero del 2020 la Sala Quinta de Decisión del Tribunal Administrativo de Antioquia revocó la sentencia de primera instancia y negó el amparo de los derechos. Evidenció capacidad económica por parte de la accionante y su esposo para sufragar los gastos que requieren las menores pues este devenga un salario superior a un SMLMV y aquella se encuentra afiliada a pensiones y salud como cotizante “lo cual permite inferir que (…) desempeña una actividad económica en virtud de la cual se presentan dichas afiliaciones”. Pruebas que obran en el expediente i) Copia de la cédula de ciudadanía de la accionante[40]. ii) Copia del registro civil de la menor María Fernanda Castrillón Ceballos[41]. iii) Copia de la tarjeta de identidad de la menor María Isabel Castrillón Ceballos[42]. iv) Copia del carné de beneficiario en servicios de salud de la menor María Fernanda Castrillón Ceballos[43]. v) Copia del carné de beneficiario en servicios de salud de la menor María Isabel Castrillón Ceballos[44]. vi) Copia del derecho de petición fechado el 23 de septiembre de 2019 y dirigido a la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional[45]. vii) Certificado de la IPS Luisa Fernanda donde se evidencian las terapias a las que debe acudir la menor María Isabel Castrillón Ceballos[46]. viii) Certificado de la IPS Luisa Fernanda donde se evidencian las terapias a las que debe acudir la menor María Fernanda Castrillón Ceballos[47]. ix) Historia clínica de la menor María Isabel Castrillón Ceballos por especialidad de neurología pediátrica en el Hospital Pablo Tobón Uribe[48]. x) Historia clínica de la menor María Fernanda Castrillón Ceballos por especialidad de neurología infantil en la Clínica León XIII[49]. Comprobante de envío del derecho de petición con marca de recibido de la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional el 24 de septiembre de 2019[50]. Actuaciones en sede de revisión 29. En escrito solicitando la selección del asunto presentado ante esta Corporación el 5 de febrero de 2020[51], la accionante informó que actualmente no cuenta con trabajo alguno, no realiza aportes a pensión y que si bien estaban vinculadas al programa de familias en acción se encuentran suspendidas y no reciben ayuda del mismo. Así las cosas, su esposo es el único proveedor del hogar y devenga “un poco más del mínimo”. Como gastos del hogar refirió los siguientes: Concepto Valor Matrícula en Centro Educativo Los Nogales $174.210 Mensualidad en Centro Educativo Los Nogales $156.789 Crédito bancario $774.906 Servicios públicos $126.313 Servicios de teléfono y televisión $105.566 Gastos de salud de las menores $600.000 30. Mediante auto del 25 de septiembre de 2020 se decretaron pruebas relativas a esclarecer tres ejes temáticos: i) estado actual de salud de las menores; ii) capacidad socioeconómica de su familia y iii) estado de prestación de servicios. 31. La IPS Luisa Fernanda[52] indicó que “las pacientes no tienen dificultades de movilidad a nivel físico ni hacen uso de aditamentos como sillas de ruedas por lo que se PUDIERA requerir el uso de un transporte especial para el desplazamiento de las niñas a las terapias”. Adicionalmente, sostuvo que es posible que sea difícil el transporte y que se deba incurrir en gastos extra pues ambas niñas deben asistir varios días a la semana y no siempre en los mismos horarios. Finalmente, refirió que no ha solicitado ni reportado la necesidad del servicio de transporte “ya que VA MÁS ALLÁ DE NUESTRA FUNCIÓN y de este tipo de requerimientos se encarga la Dirección General de Sanidad Militar por medio del Programa de niños y niñas con discapacidad”. 32. La accionante[53] afirmó que en la acción de tutela se solicitaba el transporte para acudir a las terapias de rehabilitación integral y las citas médicas de sus hijas. Indicó que actualmente las menores reciben las terapias y continúan en controles con diferentes especialistas[54]. Indicó que actualmente no cuenta con trabajo debido a que sus hijas requieren atención de tiempo completo, que no aporta a pensión y que se encuentra suspendida del programa Más Familias en Acción. Su esposo devenga $2.300.000 pesos mensuales. Presentó la siguiente relación de gastos mensuales, en la que no se incluye “vestuario, recreación, matrícula escolar, útiles escolares, uniformes, SOAT, revisión técnico-mecánica, mantenimiento, rodamiento, entre otros”: Concepto Valor Mensualidad en Centro Educativo Los Nogales $156.789 Servicios Públicos $140.000 Teléfono, internet y televisión $106.000 Salud (“transporte, copias y pañales”) $600.000 Mercado $1.100.000 Gastos de la moto de su esposo $150.000 Total $2.252.789 Finalmente, sostuvo que se han autorizado y prestado todos los servicios requeridos con excepción de una orden que tiene su hija mayor para terapias auditivo-verbales, misma que “en repetidas ocasiones se ha llevado a autorizar la orden al hospital militar y al reclamarla nos envían a entidades donde no hay contrato o no los realizan”. 33. La Dirección de Sanidad del Ejército Nacional[55] aportó el historial de autorizaciones a las menores, copia de la respuesta a la petición de la accionante y certificación del sueldo que devenga el padre de las menores, equivalente a $2.353.697 mensuales. Adicionalmente, indicó que “el subsistema de salud de las fuerzas militares no es asignado un recurso específico para asignar viáticos a los usuarios del régimen de salud especial de las fuerzas militares”. Sostuvo que en virtud del principio de solidaridad son los padres los encargados de cubrir los gastos de transporte, máxime cuando el municipio de residencia y el de prestación de los servicios es el mismo, la ciudad de Medellín, Antioquia. Finalmente, informó que “este régimen esta exonerado de cualquier tipo de copagos para titulares y beneficiarios”. 34. Coomeva EPS[56] respondió al auto indicando que la accionante se encontraba desvinculada de su entidad desde el 15 de agosto de 2013, por lo que no podía suministrar información sobre el monto de sus aportes ya que actualmente estos datos no reposan en su base de datos. 35. La AFP Colpensiones[57] indicó que el nombre de la accionante no se hallaba dentro de sus bases de datos, por lo que no podían aportar información sobre su vinculación. II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL Competencia Esta Sala es competente para analizar el fallo materia de revisión, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y 31 a 36 del Decreto Ley 2591 de 1991. Problema jurídico y metodología de la decisión Atendiendo a los antecedentes descritos y una vez se verifique el cumplimento de los parámetros de procedencia corresponderá a esta Sala de Revisión responder el siguiente interrogante: ¿Una EPS vulnera el derecho fundamental a la salud de un menor de edad al negar la prestación del servicio de transporte, exoneración de copagos y tratamiento integral? Para responder a los problemas jurídicos planteados, en la presente decisión se efectuará un análisis de i) el derecho fundamental a la salud de los niños y niñas; ii) el papel de la familia, la comunidad y el Estado en el acompañamiento a los menores en materia de salud; iii) el principio de integralidad y la figura del tratamiento integral; iv) el régimen de exoneraciones en cuotas moderadoras y copagos; v) el servicio de transporte en materia salud y, finalmente; vi) se estudiarán los casos concretos. El derecho fundamental a la salud de los niños y las niñas 1. El artículo 49 Superior dispone que la atención en salud es un servicio público y un derecho económico, social y cultural que el Estado debe garantizar a las personas. Ello implica asegurar el acceso a su promoción, protección y recuperación. Adicionalmente, el artículo 44 constitucional establece que “son derechos fundamentales de los niños: la vida, la integridad física, la salud y la seguridad social (…)” y prevé la prevalencia de estos frente a los derechos de los demás. 2. Esta disposición constitucional es concordante con lo establecido en tratados internacionales suscritos por Colombia, como es el caso de la Convención Internacional sobre los Derechos del Niño[58]. Este instrumento obliga al Estado a asegurar la atención en salud a los menores de edad con estándares de calidad, al hacer referencia al más alto nivel posible y de accesibilidad, indicando que deben adelantarse esfuerzos para asegurar que no se prive el goce de estos servicios a los menores[59]. A nivel legal, el artículo 27 del Código de Infancia y Adolescencia establece que “todos los niños, niñas y adolescentes tienen derecho a la salud integral. La salud es un estado de bienestar físico, psíquico y fisiológico y no solo la ausencia de enfermedad. Ningún Hospital, Clínica, Centro de Salud y demás entidades dedicadas a la prestación del servicio de salud, sean públicas o privadas, podrán abstenerse de atender a un niño, niña que requiera atención en salud”. Igualmente, este código contiene un mandato específico sobre la atención en salud para los menores en situación de discapacidad, previendo su artículo 36 que “los niños, las niñas y los adolescentes con discapacidad tienen derecho a gozar de una calidad de vida plena, y a que se les proporcionen las condiciones necesarias por parte del Estado para que puedan valerse por sí mismos, e integrarse a la sociedad. Así mismo: (…) A la habilitación y rehabilitación, para eliminar o disminuir las limitaciones en las actividades de la vida diaria”. En el mismo sentido la Ley 1751 de 2015[60] reitera la prevalencia del derecho fundamental a la salud de los menores de edad y se dispone su atención integral, ordenando al Estado implementar las medidas necesarias para ello, las cuales deben adoptarse de acuerdo con los diferentes ciclos vitales[61]. Además, por medio de esta ley también se determinó que la atención en salud de los niños, niñas y adolescentes no puede estar limitada bajo ninguna restricción administrativa o económica. 3. La Corte Constitucional ha establecido el carácter fundamental del derecho a la salud de los niños y las niñas. En este sentido sostuvo la Corte en sentencia SU-225 de 1998 que “[d]el artículo 44 se deriva claramente que, la Constitución, respetuosa del principio democrático, no permite, sin embargo, que la satisfacción de las necesidades básicas de los niños quede, integralmente, sometida a las mayorías políticas eventuales”. Según la Corte “[p]or esta razón, la mencionada norma dispone que los derechos allí consagrados son derechos fundamentales, vale decir, verdaderos poderes en cabeza de los menores, que pueden ser gestionados en su defensa por cualquier persona, contra las acciones u omisiones de las autoridades públicas y de los particulares”. Advirtió además que “[s]e trata entonces de derechos que tienen un contenido esencial de aplicación inmediata que limita la discrecionalidad de los órganos políticos y que cuenta con un mecanismo judicial reforzado para su protección: la acción de tutela”. 4. El derecho a la salud de los niños y niñas adquiere una protección adicional en la Ley Estatutaria de Salud. La Corte sostuvo en sentencia C-313 de 2014 que “El artículo 44 de la Carta, en su inciso último, consagra la prevalencia de los derechos de los niños sobre los derechos de los demás. Este predominio se justifica, entre otras razones, por la imposibilidad para estos sujetos de participar en el debate democrático, dado que sus derechos políticos requieren para su habilitación de la mayoría de edad. Esta consideración de los derechos del niño, igualmente encuentra asidero en el principio rector del interés superior del niño, el cual, ha sido reconocido en la Convención de los derechos del niño, cuyo artículo 3, en su párrafo 1, preceptúa que en todas las medidas concernientes a los niños, se debe atender el interés superior de estos (…)”. 5. En este sentido, cualquier consideración en lo referente a la atención en salud de los niños y niñas debe verse determinada por la fundamentalidad de su derecho, la prevalencia de este sobre los derechos de los demás y la amplía jurisprudencia de la Corte en la materia encaminada a reconocer la protección reforzada de los menores de edad en lo referente a la satisfacción de sus derechos. El papel de la familia, la sociedad y el Estado en el acompañamiento a niños y niñas en materia de salud 6. El artículo 44 constitucional establece que “[l]a familia, la sociedad y el Estado tienen la obligación de asistir y proteger al niño para garantizar su desarrollo armónico e integral y el ejercicio pleno de sus derechos. Cualquier persona puede exigir de la autoridad competente su cumplimiento y la sanción de los infractores”. Esta es una cláusula que impone obligaciones directas a diferentes destinatarios para asegurar la satisfacción de los derechos de los niños y las niñas. 7. La figura de la corresponsabilidad ha sido también precisada en la ley. El artículo 10 del Código de Infancia y Adolescencia dispone: “Para los efectos de este código, se entiende por corresponsabilidad, la concurrencia de actores y acciones conducentes a garantizar el ejercicio de los derechos de los niños, las niñas y los adolescentes. La familia, la sociedad y el Estado son corresponsables en su atención, cuidado y protección. La corresponsabilidad y la concurrencia aplican en la relación que se establece entre todos los sectores e instituciones del Estado. No obstante lo anterior, instituciones públicas o privadas obligadas a la prestación de servicios sociales, no podrán invocar el principio de la corresponsabilidad para negar la atención que demande la satisfacción de derechos fundamentales de niños, niñas y adolescentes”. El mismo Código incluye diferentes disposiciones que fijan el ámbito de esta corresponsabilidad. Así, regula asuntos como la exigibilidad de los derechos del niño[62], la responsabilidad parental[63], la educación en el ejercicio de los derechos y responsabilidades[64] y el deber de vigilancia del Estado[65]. Adicionalmente, contiene un catálogo de derechos de los niños, niñas y adolescentes[66] y de deberes y obligaciones para los encargados a su garantía[67]. Como puede verse, el Legislador ha realizado amplios esfuerzos por establecer un régimen de protección al menor de edad. Esta regulación, fundada en la corresponsabilidad, implica que no es posible relegar la atención en salud de los niños y las niñas en solo una institución, y que toda la comunidad política debe participar en la satisfacción de sus derechos. 8. El papel concurrente de la familia, la sociedad y el Estado ha sido también estudiado por esta Corporación. En la sentencia T-301 de 2014[68] se indicó que “la corresponsabilidad hace referencia a la concurrencia de actores y de acciones conducentes a garantizar el ejercicio de los derechos. Asimismo, ha resaltado el papel de la familia, de los particulares y del Estado en el cuidado de los enfermos bajo el manto del principio de solidaridad en el marco de sus posibilidades y siendo el Estado el principal garante de su bienestar”. Sin embargo, a pesar de la existencia de la corresponsabilidad y de un ámbito definido de competencias o atribuciones para los diferentes actores, la intervención de la sociedad y el Estado es subsidiaria y “solo con el fin de apoyar a la familia cuando ésta no tiene la capacidad de asistir y proteger a los niños a cargo”[69]. Es por esto que el Estado debe diseñar una serie de instrumentos y políticas públicas que permitan asumir la carga de las familias cuando sea necesario para garantizar los derechos de los menores. De acuerdo con la sentencia T-301 de 2014, debe decirse que: “Cuando la familia no se encuentra en condiciones de asumir su compromiso constitucional, le corresponde al Estado adoptar políticas especiales para el cuidado de los niños que incluye la procura en la rehabilitación e integración social. Lo anterior da cuenta de que el Estado protege a la familia y a su intimidad, y solo, en lo que respecta a la protección de los niños, interviene en ella, ante la evidente situación de vulnerabilidad en que éstos se encuentren, no para suplir, en principio, el papel del grupo esencial, sino para proveerlo, por medio de sus entidades y programas, de herramientas para que esta misma unidad cese esa situación en el marco de su intimidad”[70]. En conclusión, la familia es la primera obligada a cumplir su papel en la atención y cuidado a los menores. Sin embargo, la sociedad y el Estado tienen un deber inexcusable de acompañamiento y vigilancia a fin de otorgarle a la primera las herramientas para satisfacer los derechos de los menores y, cuando sea necesario, suplirlos directamente para asegurar la prevalencia de su interés superior. El principio de integralidad en salud y la figura del tratamiento integral 9. El principio de integralidad del sistema de salud fue establecido por el literal d) del artículo 2º de la Ley 100 de 1993 como “la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad económica y en general las condiciones de vida de toda la población. Para este efecto cada quien contribuirá según su capacidad y recibirá lo necesario para atender sus contingencias amparadas por esta Ley”. Posteriormente, se reconoció en el artículo 8º de la Ley Estatutaria de Salud así: “los servicios y tecnologías de salud deberán ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia del origen de la enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador. No podrá fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario. En los casos en los que exista duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud cubierto por el Estado, se entenderá que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada”. Como puede verse, este principio busca garantizar el acceso a todos los servicios y tecnologías que una persona pueda necesitar para recibir una atención completa en salud. 10. Al respecto se pronunció la Corte en la sentencia C-313 de 2014 al destacar “el deber de suministro de los servicios y las tecnologías de manera completa con miras a prevenir, paliar o curar la enfermedad” y advertir “que no podrá fragmentarse la responsabilidad en la prestación del servicio en desmedro de la salud del usuario”. En esta ocasión también determinó que el referido precepto estatutario “está en consonancia con lo establecido en la Constitución y no riñe con lo sentado por este Tribunal en los varios pronunciamientos en que se ha estimado su vigor”. Esta misma sentencia reitera la amplitud del ámbito de protección al indicar que “el acceso se extiende a las facilidades, establecimientos, bienes, servicios, tecnologías y condiciones necesarios para alcanzar el más alto nivel de salud”. En otras ocasiones, la Corte ha considerado que el mandato del principio no se limita a garantizar los servicios necesarios para superar sus dificultades físicas y mentales del momento, sino para que se pueda llevar una vida con integridad y dignidad personal[71]. Ha reiterado entonces que “[e]n virtud del principio de integralidad, las entidades encargadas de la prestación del servicio de salud deben autorizar, practicar y entregar los medicamentos, intervenciones, procedimientos, exámenes, controles y seguimientos que el médico considere indispensables para tratar las patologías de un paciente, “(…) sin que les sea posible fraccionarlos, separarlos, o elegir alternativamente cuáles de ellos aprueba en razón del interés económico que representan”. Ello con el fin, no solo de restablecer las condiciones básicas de vida de la persona o lograr su plena recuperación, sino de procurarle una existencia digna a través de la mitigación de sus dolencias”[72]. 11. En este punto es importante diferenciar el principio de integralidad del sistema de salud de la figura del tratamiento integral. Este último supone la atención “interrumpida, completa, diligente, oportuna y con calidad”[73] del usuario. La Corte indicó recientemente que “[s]ustentado en los principios de integralidad y continuidad, la concesión del tratamiento integral implica que el servicio de salud englobe de manera permanente la totalidad de los componentes que el médico tratante dictamine necesarios ya sea para el pleno restablecimiento de la salud o para mitigar las dolencias que impidan mejorar las condiciones de vida de la persona”[74]. Para que un juez emita la orden de tratamiento integral debe verificarse la negligencia de la entidad prestadora del servicio de salud en el cumplimiento de sus deberes. Así mismo, se requiere constatar que se trate de un sujeto de especial protección constitucional y/o que exhiba condiciones de salud “extremadamente precarias”[75]. Esta orden debe ajustarse a los supuestos de “(i) la descripción clara de una determinada patología o condición de salud diagnosticada por el médico tratante, (ii) por el reconocimiento de un conjunto de prestaciones necesarias dirigidas a lograr el diagnóstico en cuestión; o por cualquier otro criterio razonable”[76]. 12. Como puede verse, el principio de integralidad es un mandato que irradia toda la actuación de las entidades prestadoras de servicios de salud dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Por su parte, el tratamiento integral es una orden que puede proferir el juez constitucional ante la negligencia de estas entidades para asegurar la atención en salud a personas con condiciones de salud que requieren una protección reforzada en este sentido bajo la condición de que se demuestre, según se indicó, que existe una reiterada negligencia por parte de las EPS. El régimen de exoneración de cuotas moderadoras y copagos 13. La Ley 100 de 1993 dispuso en su artículo 187 que los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. para racionalizar el uso de servicios en el sistema y complementar la financiación del PBS[77]. 14. El régimen de cuotas moderadoras y copagos fue adoptado en el Acuerdo 260 de 2004 del Ministerio de Salud y Protección Social. Allí se estableció la diferencia entre cuotas moderadoras y copagos, se indicó que las primeras se aplican a los afiliados cotizantes y sus beneficiarios y las segundas únicamente a estos últimos. También prescribe en su artículo 5º una serie de principios con fundamento en los cuales debe definirse la aplicación de estos montos. Se trata de los principios de equidad, información al usuario, aplicación general y no simultaneidad. Adicionalmente, en su artículo 6º, determinó a cuáles servicios se les aplica el cobro de cuotas moderadoras[78]. A su vez, el artículo 7º dispuso que se cobrarán los copagos en todos los servicios contenidos en el PBS con excepción de: “1. Servicios de promoción y prevención. / 2. Programas de control en atención materno infantil. / 3. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles. / 4. Enfermedades catastróficas o de alto costo. / 5. La atención inicial de urgencias. / 6. Los servicios enunciados en el artículo precedente”. Otra exclusión incluida en el Acuerdo se encuentra en el parágrafo 2º del artículo 6º que dispone que “[s]i el usuario está inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para patologías específicas, en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios”. 15. En adición al Acuerdo 260 de 2004, se han adoptado diversas normas que exoneran del pago de estas cuotas y copagos a determinadas personas o para determinados servicios. A continuación, se incluye un cuadro de estas exoneraciones junto con su fuente normativa[79]. Servicio o persona exenta Fuente normativa Las personas en situación de discapacidad mental que tienen derecho a los servicios de salud de manera gratuita, a menos que su patrimonio directo o derivado de la prestación alimentaria, le permita asumir tales gastos. Ley 1306 de 2009, artículo 12. a) La población menor de 18 años a quien se le haya confirmado, a través de los estudios pertinentes, el diagnóstico de cáncer en cualquiera de sus etapas, tipos o modalidades, certificado por el Onco-Hematólogo Pediátrico, debidamente acreditado para el ejercicio de su profesión, de acuerdo con la normatividad vigente; b) La población menor de 18 años con diagnóstico confirmado y certificado por el Onco-Hematólogo Pediátrico de Aplasias Medulares y Síndromes de Falla Medular, Desórdenes Hemorrágicos Hereditarios, Enfermedades Hematológicas Congénitas, Histiocitosis y Desórdenes Histiocitarios; c) La población menor de 18 años, cuando el médico general o cualquier especialista de la medicina, tenga sospecha de cáncer o de las enfermedades enunciadas en el literal anterior y se requieran exámenes y procedimientos especializados, hasta tanto el diagnóstico no se descarte. Ley 1388 de 2010, artículo 4. Las personas mayores de edad, en relación con la práctica de la vasectomía o ligadura de trompas. Ley 1412 de 2010, artículos 2 y 3. Los niños, niñas y adolescentes de Sisbén 1 y 2, en situación de discapacidad física, sensorial y cognitiva, enfermedades catastróficas y ruinosas que sean certificadas por el médico tratante, respecto a los servicios y medicamentos de la parte especial y diferenciada del Plan de Beneficios. Ley 1438 de 2011, artículo 18. Los niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física o sexual y todas las formas de maltrato, que estén certificados por la autoridad competente, respecto de los servicios para su rehabilitación física, mental y atención integral hasta que se certifique médicamente su recuperación. Ley 1438 de 2011, artículo 19. Todas las mujeres víctimas de violencia física o sexual, que estén certificadas por la autoridad competente, respecto de la prestación de los servicios de salud física, mental y atención integral, sin importar su régimen de afiliación, hasta que se certifique médicamente la recuperación de las víctimas. Ley 1438 de 2011, artículo 54. Las víctimas del conflicto armado interno en los términos del artículo 3o de la Ley 1448 de 2011, y las pertenecientes a comunidades negras, afrocolombianas, raizales y palenqueras, en los términos del artículo 3o del Decreto-ley número 4635 de 2011, que se encuentren registradas en el Sisbén 1 y 2, en todo tipo de atención en salud que requieran. En caso de no hallarse afiliadas a ningún régimen, tendrán que ser afiliadas en forma inmediata al régimen subsidiado. Ley 1448 de 2011, artículo 52, parágrafo 2; Decreto-ley 4635 de 2011 artículo 53, parágrafo 2. Las personas con cualquier tipo de discapacidad, en relación con su rehabilitación funcional, cuando se haya establecido el procedimiento requerido, en concordancia con los artículos 65 y 66 de la Ley 1438 de 2011. Ley 1618 de 2013, artículo 9, numeral 9. Las víctimas de lesiones personales causadas por el uso de cualquier tipo de ácidos o sustancia similar o corrosiva que generen daño o destrucción al entrar en contacto con el tejido humano y generen algún tipo de deformidad o disfuncionalidad, respecto de los servicios, tratamientos médicos y psicológicos, procedimientos e intervenciones necesarias para restituir la fisionomía y funcionalidad de las zonas afectadas Ley 1438 de 2011, artículo 53A, adicionado por el artículo 5 de la Ley 1639 de 2013. 16. Las disposiciones administrativas en materia de copagos y cuotas moderadoras también incluyen una regulación referente a los topes de estos cobros. Así, el artículo 10 del Acuerdo 260 de 2004 indica que el costo de los copagos cobrados en un año no puede superar los siguientes valores: “1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 57.5% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente. 2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente. 3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor de cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 460% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente”. 17. La exoneración de copagos y cuotas moderadoras también ha sido objeto del análisis constitucional por parte de esta Corporación[80]. Así, se han establecido casos en los que puede eximirse del pago de estas incluso por fuera de los casos establecidos en la ley y los actos administrativos. Estos supuestos responden al hecho que ha precisado esta Corte de que “la exequibilidad del cobro de las cuotas moderadoras tendrá que sujetarse a la condición de que con éste nunca se impida a las personas el acceso a los servicios de salud; de tal forma que, si el usuario del servicio -afiliado cotizante o sus beneficiarios- al momento de requerirlo no dispone de los recursos económicos para cancelarlas o controvierte la validez de su exigencia, el Sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestación íntegra y adecuada”[81]. La Corte ha identificado los siguientes: i) Cuando una persona necesite un servicio médico y carezca de la capacidad económica para asumir el valor de la cuota moderadora, caso en el cual la entidad encargada deberá asegurar al paciente la atención en salud y asumir el 100% del valor correspondiente. ii) Cuando el paciente requiera un servicio médico y tenga la capacidad económica para asumirlo, pero se halle en dificultad de hacer la erogación correspondiente antes de que éste sea prestado. En tal supuesto, la EPS deberá garantizar la atención y brindar oportunidades y formas de pago de la cuota moderadora. 18. En conclusión, el sistema jurídico colombiano prevé una serie de instrumentos que permiten el financiamiento y la sostenibilidad del sistema de salud, pero se ha asegurado de que estos no lleguen a impedir el acceso de los usuarios a los servicios que requieran pues, de lo contrario, se convertirían en verdaderos obstáculos que vulnerarían este derecho fundamental. El servicio de transporte en salud 19. El servicio de transporte hace parte de las prestaciones que una persona puede necesitar y que el sistema debe proporcionar en virtud del principio de integralidad. Se trata de un medio de acceso a la atención en salud que, de no garantizarse, puede vulnerar los derechos fundamentales al desconocer la faceta de accesibilidad al sistema de salud reconocida en el literal c) del artículo 6º de la Ley Estatutaria de Salud[82]. 20. Al respecto, la Corte Constitucional tiene abundante jurisprudencia en la materia y ha establecido que el servicio de transporte debe suministrarse en atención al principio de integralidad pues, si bien no es una prestación médica, “se trata de un medio que posibilita a los usuarios recibir los servicios de salud”[83] y en esa medida “su ausencia puede llegar a afectar la materialización del derecho fundamental a la salud” [84]. 21. Es preciso señalar que atendiendo a la obligación de asegurar la prestación de los servicios de salud, las EPS deben conformar su red de prestadores de servicios[85] de tal forma que los usuarios no deban desplazarse a otros municipios para acceder a los servicios de salud que requieran; lo anterior, con excepción de aquellos municipios a los cuales se les ha reconocido una UPC diferencial para sufragar los costos adicionales en la prestación de servicios como el transporte, ocasionados por la dispersión geográfica y la densidad de población[86]. Sobre este particular, la Corte indicó que “las zonas que no...