Sentencia T-491 de 2018

T-491-18 NOTA DE RELATORIA: Mediante auto 524 de fecha 24 de septiembre de 2019, el cual se anexa en la parte final de la presente providencia, se corrigen los numerales vigésimo quinto y trigésimo séptimo de su parte resolutiva. Sentencia T-491/18 DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Carácter autónomo e irrenunciable DERECHO A LA SALUD DEL ADULTO MAYOR-Protección reforzada por ser sujeto de especial protección constitucional PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-La prestación del servicio de salud debe ser oportuna, eficiente y de calidad DERECHO AL DIAGNOSTICO EFECTIVO COMO UNA DE LAS FACETAS DEL DERECHO A LA SALUD El diagnóstico médico constituye, entonces, un punto de partida para garantizar el acceso los servicios médicos, toda vez que, a partir de una delimitación concreta de los tratamientos, medicamentos, exámenes e insumos requeridos, se pueden desplegar las actuaciones tendientes a restablecer la salud del paciente. De ahí que el derecho a tener un diagnóstico efectivo sea vulnerado cuando, entre otras, las EPS o sus médicos adscritos demoran o se rehúsan a establecer un diagnóstico para el paciente, así como la prescripción de un tratamiento para superar una enfermedad ACCESO A SERVICIOS Y MEDICAMENTOS EXCLUIDOS DEL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD-Reglas jurisprudenciales para acceder a los servicios que se encuentran excluidos ACCESO A SERVICIOS DE SALUD NO INCLUIDOS EN EL PBS QUE SE REQUIEREN CON NECESIDAD Y SUMNINISTRO DE PAÑALES DESECHABLES-Reiteración de jurisprudencia SERVICIO DE TRANSPORTE COMO MEDIO DE ACCESO AL SERVICIO DE SALUD-Reiteración de jurisprudencia SUMINISTRO DE INSUMOS, SERVICIOS Y TECNOLOGIAS EXCLUIDOS DEL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD-Servicio de atención domiciliaria SUMINISTRO DE INSUMOS, SERVICIOS Y TECNOLOGIAS EXCLUIDOS DEL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD-Suministro de sillas de ruedas, suplementos nutricionales, pañales desechables, camas hospitalarias, gasas, guantes y pañitos húmedos AUTORIZACION DE SERVICIOS E INSUMOS RECLAMADOS SIN ORDENES MEDICAS-Cuando se configura un hecho notorio CARENCIA ACTUAL DE OBJETO-Fenómeno que se configura en los siguientes eventos: hecho superado, daño consumado o situación sobreviniente CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR DAÑO CONSUMADO-Obligaciones del juez de tutela cuando el daño se produce durante el trámite de la solicitud de amparo constitucional Referencia: Expedientes acumulados T-6.344.956, T-6.350.046, T-6.360.800, T-6.362.267, T-6.371.968, T-6.438.302 y T-6.439.727. Magistrada Ponente: DIANA FAJARDO RIVERA Bogotá, D.C., catorce (14) de diciembre de dos mil dieciocho (2018) La Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Luis Guillermo Guerrero Pérez, Alejandro Linares Cantillo y Diana Fajardo Rivera, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9 de la Constitución Política y en el Decreto Ley 2591 de 1991, profiere la siguiente SENTENCIA En el trámite de revisión de los fallos de tutela adoptados por los despachos judiciales que se relacionan a continuación: 1. Sentencia proferida por el Juzgado Sexto Penal Municipal con Función del Control de Garantías de Ibagué, Tolima, de fecha 30 de mayo de 2017, mediante la cual negó la acción de tutela interpuesta por la señora Soledad Martínez Delgado, como agente oficiosa de su padre, el señor Marco Tulio Martínez Hernández, en contra de Salud Total E.P.S. (T-6.344.956). 2. Sentencia proferida por el Juzgado Promiscuo Municipal de Pueblo Bello, Cesar, el 4 de abril de 2017, a través de la cual se declaró improcedente la acción de tutela instaurada por la Personera de dicho municipio, en calidad de agente oficiosa del señor Luis José Cuadros Torres, en contra de Comparta E.P.S. (T-6.350.046). 3. Sentencia proferida por el Juzgado Octavo Civil Municipal de Villavicencio, Meta, de fecha 26 de mayo de 2017, mediante la cual dicha autoridad judicial negó el amparo solicitado por la señora María de Jesús Romero Velásquez, como agente oficiosa de su hijo, el señor Juan Miguel Acosta Romero, contra Capital Salud E.P.S. (T-6.360.800). 4. Sentencia proferida por el Juzgado Penal del Circuito de Sevilla, Valle del Cauca, en segunda instancia, dentro de la acción de tutela promovida por Luis Fernando García Marín, como agente oficioso de la señora Ernestina Marín Romero, en contra de Cafesalud E.P.S. Este fallo confirmó en su totalidad la decisión del Juzgado Primero Penal Municipal con Funciones de Conocimiento de Sevilla, Valle del Cauca, que había decidido no tutelar los derechos fundamentales de la señora Marín Romero (T-6.362.267). 5. Sentencia proferida el día 22 de mayo de 2017 por el Juzgado Quinto Penal Municipal de Neiva, Huila, a través de la cual negó el amparo solicitado por la señora Emerita Gualy Ramírez, como agente oficiosa de su madre, Aurora Ramírez de Gualí, en contra de Comparta E.P.S., la Secretaría de Salud Municipal de Neiva y E.S.E. Carmen Emilia Ospina de Neiva (T-6.371.968). 6. Sentencia proferida por la Sala Laboral-Familia del Tribunal Superior de Montería, Córdoba, en segunda instancia, dentro de la acción de tutela promovida por la señora Amalis del Pilar Martínez Hernández, como agente oficiosa de la señora María Bienvenida Hernández Martínez, en contra de Comfacor E.P.S. y la Secretaría de Desarrollo de la Salud Departamental de Córdoba. Este fallo confirmó la decisión del Juzgado Primero de Familia del Circuito en Oralidad de Montería que negó el amparo constitucional solicitado (T-6.438.302). 7. Sentencia proferida por el Juzgado Segundo Penal del Circuito de Cartagena, Bolívar, en segunda instancia, dentro de la acción de tutela promovida por el señor Edilson José Bello Ospino, como agente oficioso del señor Luis Guillermo Marín Pasos, en contra de Coomeva E.P.S. Este fallo confirmó la decisión del Juzgado Octavo Penal Municipal de Cartagena con Funciones de Control de Garantías que resolvió no amparar los derechos del señor Marín Pasos (T-6.439.727). I. ANTECEDENTES La Corte Constitucional, mediante Auto del catorce (14) de septiembre de dos mil diecisiete (2017), proferido por la Sala de Selección Número Nueve, decidió escoger para revisión el expediente T-6.344.956. Posteriormente, a través de los Autos del veintiséis (26) de septiembre de dos mil diecisiete (2017) y del catorce (14) de noviembre de dos mil diecisiete (2017), las Salas de Selección Número Nueve y Once, respectivamente, dispusieron acumular los expedientes T-6.350.046, T-6.360.800, T-6.362.267, T-6.371.968, T-6.438.302 y T-6.439.727 al expediente T-6.344.956, por presentar unidad de materia, para que fueran fallados en una sola sentencia. 1. Expediente T-6.344.956 1.1. El 15 de mayo de 2017, la señora Soledad Martínez Delgado, actuando en representación de su padre, Marco Tulio Martínez Hernández, promovió acción de tutela en contra de Salud Total EPS, al considerar que dicha entidad vulneró los derechos fundamentales del señor Martínez Hernández a la vida, a la igualdad, a la dignidad humana, a la salud y a la seguridad social, al negar el suministro de 90 unidades de pañales desechables al mes, de una cama hospitalaria y de visitas médicas domiciliarias[1]. El señor Marco Tulio Martínez Hernández era una persona de 95 años de edad[2] que había sido diagnosticado con pérdida total de la visión, insuficiencia renal crónica, hiperplasia prostática, hipertensión, hernia escrotal derecha y demencia vascular[3]. Adicionalmente, no tenía movilidad alguna y “pasa[ba] las 24 horas del día acostado”[4]. El agenciado se encontraba al cuidado de sus dos hijas, quienes a su vez eran adultas mayores. Además, de acuerdo con la señora Soledad Martínez Delgado, el núcleo familiar no se encontraba en condiciones económicas que le permitieran sufragar el costo de los 90 pañales desechables talla L mensuales, ni de la cama hospitalaria que requería su padre. Al solicitar dichos insumos y servicios a Salud Total EPS, la entidad los negó bajo el argumento de que no existía orden médica para suministrar los servicios no POS solicitados y que, en todo caso, estos no constituían tratamiento para la patología del señor Marco Tulio Martínez Hernández y no existía riesgo inminente que comprometiera su vida. 1.2. El Juzgado Sexto Penal Municipal con Función del Control de Garantías de Ibagué admitió la tutela y corrió traslado al representante legal de Salud Total EPS[5]. En su contestación[6], la entidad reiteró sus argumentos para negar el suministro de los servicios e insumos solicitados. Agregó que le ha proporcionado al señor Martínez todos los servicios que le han sido prescritos por la red de prestadores de la entidad[7], y señaló que, de acuerdo con los registros de historia clínica del señor Martínez, el médico de atención domiciliaria en visita del 21 de mayo de 2017 precisó que el no suministro de pañales desechables no ponía en peligro la vida del paciente[8]. Adicionalmente, manifestó que el grupo familiar del paciente comparte la responsabilidad de propender por su desarrollo y cuidado, y que la señora Soledad Martínez Delgado sí contaba con recursos para sufragar los servicios no POS de su padre. Para ello, expuso que el señor Marco Tulio Martínez Hernández se encontraba afiliado a dicha E.P.S. en calidad de beneficiario de la señora Martínez Delgado, quien reportaba un ingreso base de cotización de $1.578.572 y, por lo tanto, se encontraba en el rango salarial 2[9]. 1.3. El 30 de mayo de 2017, el juzgado de instancia negó la acción de tutela interpuesta por la señora Soledad Martínez Delgado, en representación de su padre Marco Tulio Martínez Hernández[10]. Sustentó su decisión en que la actora no aportó prueba de orden médica alguna que dictara que el señor Martínez requería el suministro de pañales y de la cama hospitalaria, y en que, por el contrario, la E.P.S. accionada había allegado al expediente copia de un concepto médico que establecía que el no suministro de pañales desechables al señor Martínez no ponía en peligro su vida. Sostuvo, además, que la señora Soledad Martínez Delgado sí contaba con recursos económicos suficientes para sufragar el costo de los pañales desechables y de la cama hospitalaria para su padre, pues su ingreso base de cotización al sistema de seguridad social era de $1.578.572. 1.4. La parte actora impugnó de manera extemporánea la decisión del Juzgado Sexto Penal Municipal con Función del Control de Garantías de Ibagué[11]. 1.5. En sede de revisión, la magistrada sustanciadora constató que el señor Marco Tulio Martínez Hernández murió el 26 de junio de 2017[12]. 2. Expediente T-6.350.046 2.1. El 27 de marzo de 2017, la Personera Municipal de Pueblo Bello, Cesar, Ruth Nohemy Maestre Bruges, actuando como agente oficiosa del señor Luis José Cuadros Torres, interpuso acción de tutela en contra de Comparta EPS-S, por considerar que dicha EPS había trasgredido sus derechos fundamentales a la dignidad humana y a la salud, al negar el suministro de tres pañales desechables diarios talla S[13]. El señor Luis José Cuadros Torres era una persona de 80 años de edad[14] con una discapacidad motriz que lo obligaba a usar silla de ruedas. Adicionalmente, debido a su avanzada edad, sufría de incontinencia urinaria y, por lo tanto, de acuerdo con la agente oficiosa, requería el uso continuo de pañales desechables para adulto talla S. El señor Cuadros Torres vivía con su esposa, también de la tercera edad, y con su hijo quien tiene una discapacidad física. Adicionalmente, según la agente oficiosa, el núcleo familiar no percibía recursos económicos suficientes para sufragar los costos de los pañales que requería el señor Cuadros Torres. El 6 de febrero de 2017, la Personería Municipal de Pueblo Bello, Cesar, solicitó a Comparta EPS-S, entidad a la que se encontraba afiliado el agenciado dentro del régimen subsidiado, que le suministrara “los pañales desechables para adultos, en la cantidad y periodicidad que el paciente requiere, dada su condición de debilidad manifiesta y urgencia extrema”[15]. La EPS dio respuesta al derecho de petición manifestando que no era posible suministrar el insumo referido al señor Cuadros Torres, toda vez que se encontraba excluido del POS y no había orden del médico tratante del paciente[16]. 2.2. El Juzgado Promiscuo Municipal de Pueblo Bello, Cesar, admitió la acción de tutela, vinculó a la Secretaría de Salud Departamental del Cesar y corrió traslado a la parte accionada[17]. En su contestación[18], Comparta EPS-S solicitó que se declarara la improcedencia de la acción de tutela o que, en su defecto, se desvinculara a dicha entidad. Sostuvo que, de acuerdo con la Resolución 1479 del 6 de mayo de 2015 del Ministerio de Salud y de la Protección Social, es al ente territorial, es decir, a la Gobernación del Cesar a través de la Dirección Departamental de Salud, a quien le corresponde asumir y autorizar la prestación de servicios no POS-S, así como de aquellos excluidos del POS-S. En este sentido, señaló que su papel en la prestación de tales servicios era exclusivamente en calidad de “intermediaria”. Por su parte, la Secretaría de Salud Departamental del Cesar afirmó no haber vulnerado o desconocido los derechos fundamentales del señor Cuadros Torres, ya que dicha entidad “garantiza todos los procedimientos y medicamentos que estén por fuera del Plan Obligatorio de Salud”[19]. Agregó que, conforme con la Resolución 6408 del 26 de diciembre de 2016 expedida por el Ministerio de Salud y de la Protección Social, los pañales desechables solicitados en la acción de tutela se encuentran excluidos del POS. Posteriormente, hizo referencia a la sentencia T-233 de 2012[20] y señaló que, en el presente caso, no se cumplían los requisitos para ordenar el suministro de los pañales desechables, toda vez que el no suministro de los mismos no pone en peligro la vida del agenciado. En consecuencia, solicitó declarar la improcedencia de la acción de tutela. 2.3. El Juzgado Promiscuo Municipal de Pueblo Bello, Cesar, mediante sentencia del 4 de abril de 2017[21], decidió declarar improcedente la acción de tutela instaurada la Personera de dicho municipio, en representación del señor Luis José Cuadros Torres. De acuerdo con la autoridad judicial, “no aporta la solicitante documento alguno que acredita la edad real del señor Luis José Cuadros Torres, como tampoco la patología que padece y mucho menos el acta o estudio socio familiar que permita determinar con certeza la existencia de sus condiciones físicas y económicas que lo tienen en el status que alude la señora Personera Municipal en su solicitud de tutela”[22]. Esta decisión no fue impugnada por las partes. 2.4. En sede de revisión, la Magistrada sustanciadora consideró necesario decretar pruebas para conocer la edad del señor Luis José Cuadros Torres y su diagnóstico médico. En ese sentido, solicitó que se allegara copia de la cédula de ciudadanía y de la historia clínica del señor Cuadros Torres[23]. En respuesta al auto de pruebas, el 25 de enero de 2018, la Personera Municipal de Pueblo Bello, Cesar, le informó a esta Corporación que el señor Luis José Cuadros Torres “murió hace aproximadamente cuatro meses”[24]. 3. Expediente T-6.360.800 3.1. El 10 de mayo de 2017, la señora María de Jesús Romero Velásquez, en representación de su hijo, Juan Miguel Acosta Romero, presentó acción de tutela contra Capital Salud EPS, por considerar que dicha entidad vulneraba los derechos fundamentales a la salud y vida en condiciones dignas de su hijo al negarle la prestación del servicio de enfermería[25]. Juan Miguel Acosta Romero era un hombre de 47 años de edad[26], tenía una discapacidad cognitiva derivada de una neuro infección por toxoplasmosis cerebral[27], sufría de “hipodensidades periparaventriculares izquierdas asociadas a calcificaciones” [28] y había diagnosticado con “VIH fase SIDA estadio C3”[29] desde diciembre de 2010. Según reporte del médico tratante del señor Acosta Romero, “(…) este paciente no está en las condiciones mentales para asumir la responsabilidad de su tratamiento para que lo tome todos los días y siempre a la misma hora. Requiere una persona que conozca de su diagnóstico y que esté dispuesta a asistirlo siempre para que el [tratamiento] sea benéfico para el paciente y así poder llevar su carga viral a indetectable” [30]. Agregó que el señor Acosta Romero requiere un cambio de terapia antiretroviral, “pero antes de este cambio se le debe garantizar red de apoyo por lo que sugiere a una persona que asuma los cuidados de este paciente de manera permanente y continua, conocedora de su diagnóstico y asuma la responsabilidad con él, no necesariamente debe ser una enfermera”[31]. A pesar de lo anterior, la señora María de Jesús Romero Velásquez consideraba que su hijo requería una enfermera que lo asistiera “en un horario fijado”[32], pues afirmaba que ella tiene 69 años[33], que ya no contaba con fuerzas suficientes para atenderlo[34] y que no tenía recursos suficientes para pagar dicho servicio. Adicionalmente, según la señora Romero Velásquez, ella acudió a la EPS para solicitar una enfermera, pero esto le fue negado aduciendo que no se encuentra cubierto por el POS. El núcleo familiar del señor Juan Miguel Acosta Romero lo conformaban su madre, tres hermanas de 50, 48 y 37 años, y un hermano de 42. Todos ellos trabajan en casas de familia o como encargados del cuidado de fincas en el departamento del Meta. La familia es víctima del conflicto armado. De acuerdo con la señora María de Jesús Romero Velásquez, fueron desplazados de Vistahermosa, Meta, en el año 2002. 3.1. Mediante auto del 15 de mayo de 2017, el Juzgado Octavo Civil Municipal de Villavicencio, Meta, dispuso vincular a la Secretaría de Salud Departamental, así como correr traslado de la acción de tutela a la parte accionada[35]. Capital Salud EPS no dio respuesta a la acción de tutela. Por su parte, la Secretaría de Salud del Meta solicitó su desvinculación del proceso[36]. Esta entidad precisó que el señor Juan Miguel Acosta Romero tiene un registro activo en la EPS Capital Salud bajo el régimen subsidiado del Departamento del Meta. Adicionalmente, resaltó que en la historia clínica anexada a la acción de tutela no se evidencia orden médica de atención domiciliaria y que, por lo tanto, no se debía ordenar la prestación de este servicio. Al respecto, señaló que, conforme con el artículo 26 de la Resolución 6408 del 26 de diciembre de 2016 emitida por el Ministerio de Salud y de la Protección Social, la atención domiciliaria se encuentra cubierta por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación, únicamente en los casos en los que el profesional tratante lo considere pertinente. Por último, hizo énfasis en que es competencia de la EPS Capital Salud garantizar el acceso efectivo y oportuno a los servicios de salud en su red prestadora o buscar una red alterna acorde al nivel de complejidad requerido. 3.3. El Juzgado Octavo Civil Municipal de Villavicencio, Meta, a través de sentencia del 26 de mayo de 2017, resolvió denegar el amparo de los derechos del señor Juan Miguel Acosta Romero[37]. Lo anterior, debido a que, en el expediente, “No aparece la orden del médico tratante donde se disponga que se requiere del cuidador o de enfermera que lo asista en el hogar, ni tampoco obra prueba alguna donde se avizore que se haya solicitado a la EPS accionada la prestación de tal servicio, atendiendo a las condiciones de salud en que se encuentra el agenciado”[38]. 3.4. La decisión del Juzgado Octavo Civil Municipal de Villavicencio, Meta, no fue impugnada por ninguna de las partes. 3.5. En sede de revisión, la Magistrada sustanciadora pudo constatar, a través de la base de datos única de afiliados al Sistema de Seguridad Social en Salud – BDUA, que el señor Acosta Romero falleció[39]. 4. Expediente T-6.362.267 4.1. El 24 de abril de 2017, el señor Luis Fernando García Marín, en calidad de agente oficioso de su madre, la señora Ernestina Marín Romero, promovió acción de tutela contra Cafesalud EPS (hoy Medimás EPS) por considerar que esta entidad vulneraba los derechos fundamentales a la vida, a la salud, a la seguridad social, a la igualdad, al libre desarrollo de la personalidad, a la dignidad humana y de petición, al negar el suministro de pañales desechables para adulto, de suplemento nutricional Ensure y de una silla de ruedas, así como el servicio de enfermería 24 horas[40]. La señora Ernestina Marín Romero tiene 84 años[41] y ha sido diagnosticada con hipertensión arterial, osteoartrosis degenerativa, glaucoma, Alzheimer y trastorno del estado de conciencia[42]. Adicionalmente, de acuerdo con la historia clínica de la agenciada “en el momento es desfavorables (sic) condiciones de salud tanto físicas como mentales lo que le han (sic) generado discapacidad tanto física como cognitiva. Actualmente de difícil manejo, sin control de esfínteres, con grandes dificultades para la alimentación, con pérdida progresiva de la masa muscular e (sic) episodios de agresividad. Por lo tanto requiere de cuiador (sic) capacitado, pañales y suplemento nutricional (Ensure) para mejorar su calidad de vida”[43]. El 27 de marzo de 2017, el señor Luis Fernando García Marín presentó derecho de petición ante Cafesalud EPS[44] solicitando tratamiento integral y la asistencia de una enfermera 24 horas para su madre, así como el suministro de pañales, suplemento nutricional Ensure y una silla de ruedas. Para la fecha de presentación de la acción de tutela, Cafesalud EPS no había dado respuesta a la petición del señor García Marín. 4.2. El 25 de abril de 2017, el Juzgado Primero Penal Municipal con Funciones de Conocimiento de Sevilla, Valle del Cauca, admitió la acción de amparo y corrió traslado a Cafesalud EPS. Igualmente, citó al señor Luis Fernando García Marín para escucharlo en diligencia de declaración juramentada y “aclarar algunos puntos respecto a los hechos que motivaron la presente Acción de Tutela”[45]. El 2 de mayo de 2017, el señor Luis Fernando García Marín rindió versión bajo juramento ante el juez de instancia. Indicó que actuaba como agente oficioso de la señora Ernestina Marín Romero porque “ella en este momento no es una persona cuerda, no es dueña de sus actos, está muy mayor, tiene 84 años, está inválida, padece Alzheimer”[46]. Reiteró que la señora Marín Romero requiere los servicios e insumos solicitados y, sobre las condiciones económicas del núcleo familiar, señaló: “mi mamá no tiene ingresos de ninguna clase, depende de mí al 100%, como dije, en la actualidad yo me desempeño como Director Ejecutivo de IMDERE Sevilla y tenemos casa propia que es donde habitamos y yo tengo un carro. (…) En la casa habitamos cuatro personas: una tía (89 años), mi papá (89 años), mi mamá y yo que soy único hijo. (…) ninguno de ellos tienen [sic] pensión y/o ingresos que les permita aportar, yo soy el único que trabajo y todos ellos dependen económicamente de mí”[47]. Asimismo, aportó la respuesta dada el 19 de abril de 2017 por Cafesalud EPS al derecho de petición presentado el 27 de marzo de 2017[48]. En ella, la EPS informó que la señora Marín Romero ha accedido a todos los servicios a los que tiene derecho en el marco del Plan de Beneficios en Salud. Igualmente, señaló que no era procedente suministrar los pañales desechables solicitados porque no son servicios o insumos médicos sino artículos de aseo que hacen parte del cuidado diario y aseo personal de todos los seres humanos. Por último, frente a las solicitudes de suplemento nutricional y del servicio de enfermería domiciliaria manifestó que el primero no se encuentra dentro del PBS y que para acceder al segundo era necesario contar con valoración médica que determine la pertinencia de ordenar dicho servicio. Cafesalud EPS no dio respuesta a la acción de tutela. 4.3. El 9 de mayo de 2017, el Juzgado Primero Penal Municipal con Funciones de Conocimiento de Sevilla, Valle del Cauca, resolvió no tutelar los derechos fundamentales invocados por el agente de la señora Ernestina Marín Romero[49]. En primer lugar, consideró que no existía prescripción, fórmula o recomendación médica que indicara que la señora Ernestina Marín Romero requería el servicio de enfermería domiciliaria, por lo que no era posible ordenar a la EPS la prestación de este servicio. Seguidamente, en cuanto a la solicitud de suministro de pañales, de suplemento alimenticio Ensure y de una silla de ruedas, encontró que la solicitud no cumplía con los requisitos trazados por la jurisprudencia constitucional para ordenar dicho suministro, en la medida en que (i) no existía fórmula médica y (ii) “el agenciante puede generar los ingresos necesarios para el sostenimiento de su hogar y para adquirir los insumos solicitados”[50]. 4.4. El 12 de mayo de 2017, el señor Luis Fernando García Marín impugnó la decisión de primera instancia[51]. Reiteró los argumentos por los cuales consideraba que el no suministro de los pañales, de la silla de ruedas, del suplemento nutricional Ensure y del servicio de enfermería domiciliaria impactaban “negativamente la integridad y dignidad de la afiliada beneficiaria Ernestina Marín Romero”[52]. 4.5. El 20 de junio de 2017, el Juzgado Penal del Circuito de Sevilla, Valle del Cauca, confirmó en su totalidad el fallo impugnado[53]. Esta autoridad judicial recordó la importancia de contar con una orden del médico tratante para que sea exigible ante la EPS la provisión de un servicio o insumo médico. En este sentido, señaló que en el expediente “brilla por su ausencia la falta de órdenes médicas que determinen la necesidad frente al suministro de servicios e insumos como la enfermera en casa, los pañales, la silla de ruedas y el suplemento alimenticio (…)”[54]. Además, no advirtió la incapacidad económica del núcleo familiar, ya que el señor Luis Fernando García Marín manifestó ante el juez de primera instancia que él se encarga de la manutención de su madre, que trabaja como director del Instituto Municipal de Deporte de Sevilla, que residen en casa propia y que es propietario de un vehículo. 4.6. En sede de revisión, se constató que la señora Ernestina Marín Romero se encuentra afiliada al régimen contributivo del Sistema de Seguridad Social de Salud, como beneficiaria de su hijo Luis Fernando García Marín[55]. Adicionalmente, la magistrada sustanciadora solicitó a las partes informar (i) si existía concepto médico sobre la necesidad del servicio de enfermería y del suplemento nutricional Ensure para la señora Marín Romero, (ii) cuál era el ingreso base de cotización actualizado del señor García Marín, (iii) cuál es la composición del núcleo familiar de la agenciada, y (iv) cuántas personas del núcleo familiar dependen económicamente del señor García Marín[56]. En razón de lo anterior, el 1 de febrero de 2018, el señor Luis Fernando García Marín informó a esta Corporación que el núcleo familiar de la señora Ernestina Marín Romero lo conforman: su esposo, el señor Francisco Luis García, quien tiene actualmente 90 años; su hermana, Emma Elvia Marín Romero, también de 90 años; el señor Héctor Beltrán, un familiar de 48 años; y su hijo, Luis Fernando García Marín, de 52 años. Igualmente, señaló que todo el núcleo familiar depende económicamente del señor Luis Fernando García Marín[57]. Adicionalmente, aportó un registro de la historia clínica de la señora Ernestina Marín Romero del 21 de diciembre de 2017, en el que el médico tratante de la agenciada afirma que debe recibir atención médica domiciliaria, ya que su patología le impide desplazarse[58]. Adicionalmente, el 21 de febrero de 2018, el señor Luis Fernando García Marín presentó un escrito en el que señaló que su cargo es de libre nombramiento y remoción, por lo que en cualquier momento puede ser removido del mismo, con lo cual se afectaría la estabilidad económica de su núcleo familiar. Además, agregó que, como debe trabajar para sostener a su familia, debe pagar una cuidadora para que se haga cargo de su madre[59]. 5. Expediente T-6.371.968 5.1. El 9 de mayo de 2017, la señora Emerita Gualy Ramírez, actuando en calidad de agente oficiosa de su madre, la señora Aurora Ramírez de Guali, presentó acción de tutela contra Comparta EPS, la Secretaría de Salud Municipal de Neiva y la ESE Carmen Emilia Ospina de Neiva, por considerar que estas entidades vulneraron los derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, a la salud, a la seguridad social y al mínimo vital de su madre, al negarle la prestación del servicio de atención médica domiciliaria y el suministro de pañales desechables para adulto, gasa, pañitos húmedos, guantes, de una silla de ruedas reclinable y del suplemento nutricional Ensure[60]. La señora Aurora Ramírez de Guali tiene 86 años[61] y ha sido diagnosticada con las siguientes enfermedades: “ARTROSIS DE CADERA Y DE RODILLA, OBESIDAD QUE GENERA GRAN LIMITACIÓN AL CAMINAR, DISCOPATIA DEGENERATIVA LUMBAR, TRASTORNO DEPRESIVO SEVERO CON SINTOMAS PSICOTICOS, ALZHEIMER, EMBOLIA Y TROMBOSIS DE VENA NO ESPECIFICADA”[62]. La señora Emerita Gualy Ramírez, quien es la persona que se encarga del cuidado de la señora Aurora Ramírez de Guali, señala que la última requiere atención médica domiciliaria, ya que su estado de salud le impide el traslado a un centro de servicio médico. Asimismo, afirma que su madre necesita el suministro periódico de pañales para adulto, toda vez que “a diario se hace del cuerpo en su cama o en su silla de ruedas debido a la imposibilidad de pararse por sí sola [a] hacer sus necesidades” [63]. En línea con lo anterior, manifiesta que requiere el suministro de guantes, gasa y pañitos húmedos para poder asear a su madre, así como la entrega de una silla de ruedas ortopédica y/o reclinable para poder movilizarla. Finalmente, afirma que la señora Aurora Ramírez de Guali requiere del suplemento nutricional Ensure y que el núcleo familiar no cuenta con recursos económicos suficientes para cubrir estos gastos. La señora Emerita Gualy Ramírez manifiesta que solicitó a Comparta EPS, a la ESE Carmen Emilia Ospina y a la Secretaría de Salud Municipal de Neiva el suministro de los pañales, pañitos húmedos, gasas, suplementos alimenticios, silla de rueda reclinable y la atención médica en casa para su madre[64]. Tanto la ESE Carmen Emilia Ospina de Neiva[65] como la Secretaría de Salud Municipal de Neiva[66] dieron respuesta a esta solicitud indicando que la remitirían a Comparta EPS. Por su parte, Comparta EPS indicó (i) que la EPS no podía autorizar el servicio de atención médica domiciliaria si no existía orden médica vigente para ello y (ii) que los pañales, pañitos húmedos, guantes, gasa, suplemento alimenticio y silla de ruedas no se encontraban incluidos en el PBS y, por lo tanto, su cubrimiento competía al ente territorial[67]. 5.2. El 10 de mayo de 2017, el Juzgado Quinto Penal Municipal de Neiva admitió la acción de tutela interpuesta por Emerita Gualy Ramírez, en representación de Aurora Ramírez de Guali, vinculó a la Secretaría de Salud Departamental del Huila y corrió traslado de dicha acción a las accionadas[68]. La Secretaría de Salud Municipal de Neiva señaló que no ha vulnerado los derechos de la señora Aurora Ramírez de Guali. Reiteró que las solicitudes relacionadas con la atención médica domiciliaria y con el suministro de insumos como pañales, pañitos húmedos, guantes, gasas, suplemento alimenticio y silla de ruedas deben ser analizadas y atendidas por Comparta EPS-S[69]. Comparta EPS-S, por su parte, solicitó declarar la improcedencia de la acción de tutela o, en su defecto, negarla[70], en la medida que “la EPS-S le ha autorizado y garantizado a la paciente todos los servicios POS conforme a prescripciones médicas y dentro de nuestras competencias y normatividad vigente; no obstante no se evidencian órdenes médicas de lo que refiere”[71]. Comparta EPS-S hizo énfasis en que los afiliados al sistema de salud tienen, entre otros, los deberes de actuar de buena fe y de usar adecuadamente las prestaciones de servicios ofrecidos por el sistema[72]. Al respecto, señaló que la señora Aurora Ramírez de Guali acudió por última vez a los centros médicos de la entidad en el año 2016 y que, en ese sentido, no resultaba procedente solicitar el suministro de insumos que no han sido ordenados por el médico tratante, con el fin de atender patologías frente a las cuales no existe un “DIAGNÓSTICO ACTUAL”. Adicionalmente, con relación al suministro del suplemento alimenticio, indicó que dicho suministro no sería adecuado porque, de acuerdo con la historia clínica y con lo manifestado en la acción de tutela, la señora Ramírez de Guali tiene un diagnóstico de obesidad, frente al cual “el suministro de estos suplementos alimenticios estaría contraindicado desde el punto de pertinencia médica”[73] Finalmente, la ESE Carmen Emilia Ospina de Neiva reiteró que no ha vulnerado los derechos fundamentales de la señora Aurora Ramírez de Guali, toda vez que el suministro de los insumos requeridos por la agenciada es competencia de Comparta EPS-S[74]. 5.3. El 22 de mayo de 2017, el Juzgado Quinto Penal Municipal resolvió negar la acción de tutela promovida por la señora Emerita Gualy Ramírez en representación de su madre, Aurora Ramírez de Guali. Sustentó su decisión en que en la historia clínica de la señora Ramírez de Guali no se evidenció la existencia de orden médica para el suministro de los insumos solicitados ni para la prestación del servicio de atención médica domiciliaria[75]. Esta decisión no fue impugnada por las partes. 5.4. En sede de revisión, la Magistrada sustanciadora consideró necesario decretar pruebas para conocer la historia clínica actualizada de la señora Aurora Ramírez de Guali, así como para determinar, mediante concepto médico, la necesidad del servicio de atención médica domiciliaria y del suministro del suplemento nutricional Ensure[76]. En respuesta a esta solicitud, el 20 de febrero de 2018, la Gestora Departamental de Huila de Comparta EPS informó a esta Corporación que no le era posible enviar copia de la historia clínica de la señora Aurora Ramírez de Guali, ya que la EPS no maneja las historias clínicas de los usuarios. Asimismo, señaló que solicitó a las Instituciones Prestadoras de Salud la remisión de la historia clínica de la agenciada pero que dichas IPS no dieron respuesta[77]. Por su parte, la ESE Carmen Emilia Ospina de Neiva reiteró los argumentos presentados ante el Juzgado Quinto Penal Municipal[78] y remitió la historia clínica de la agenciada actualizada al 19 de febrero de 2018[79]. En dicha historia clínica se evidencia que la señora Aurora Ramírez de Guali ha sufrido en distintas ocasiones de infecciones urinarias, y que ha tenido diagnósticos de incontinencia urinaria y de insuficiencia renal crónica no especificada[80]. Adicionalmente, esta Sala constató que la señora Aurora Ramírez de Guali se encuentra afiliada al régimen subsidiado del Sistema de Seguridad Social de Salud[81] y tiene un puntaje Sisbén de 41,06[82]. 6. Expediente T-6.438.302 6.1. El 15 de mayo de 2017, la señora Amalis del Pilar Martínez Hernández, actuando como agente oficiosa de su madre, la señora María Bienvenida Hernández Martínez, instauró acción de tutela contra la Caja de Compensación Familiar de Córdoba -Comfacor EPSS- y la Secretaría de Salud Departamental de Córdoba, por considerar que estas entidades estaban vulnerando los derechos fundamentales a la salud, vida digna y seguridad social de su agenciada[83]. La señora María Bienvenida Hernández Martínez tiene 82 años[84], se encuentra afiliada al régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud y ha sido diagnosticada con enfermedad renal crónica[85]. La agenciada vive en el barrio Canta Claro, en la ciudad de Montería[86], y, debido a su enfermedad, debe trasladarse, junto con un acompañante, tres veces a la semana, hasta la Fundación Nefrouros, ubicada en el barrio Sevilla de la misma ciudad, con el fin de recibir tratamiento de hemodiálisis[87]. De acuerdo con su hija, la familia no tiene suficientes recursos económicos para sufragar los costos de transporte desde y hacia la Fundación Nefrouros. En palabras de la agente oficiosa, “Nosotros somos una familia extremadamente pobre, habitamos en un pequeño rancho arrendad[o] catalogado como de estrato 1, […] en donde sobrevivimos gracias a labores que se pueden realizar a diario y a la caridad de algunos familiares, con lo cual, por obvias razones, a duras penas nos alcanza para pago de arriendo, servicios públicos y alimentación (la cual no es abundante ni variada)”[88]. En razón de lo anterior, la señora Amalis del Pilar Martínez Hernández afirmó haber presentado distintas solicitudes a Comfacor EPSS para que esta autorizara el servicio de transporte de su madre y de un acompañante para poder asistir a las terapias de hemodiálisis ordenadas por el médico tratante[89]. Sin embargo, de acuerdo con la agente oficiosa, a la fecha de presentación de la acción de tutela, la EPS no había dado respuesta a su solicitud. 6.2. El 16 de mayo de 2017, el Juzgado Primero de Familia del Circuito en Oralidad de Montería admitió la acción de tutela y corrió traslado de la misma a las accionadas[90]. El 18 de mayo de 2017, la Secretaría de Salud de Córdoba dio respuesta a la acción de tutela[91]. Manifestó que dicha entidad no era la responsable de brindar los servicios requeridos por la accionante, pues las EPS son, en principio, responsables del cuidado de sus pacientes y están en la obligación de atender sus requerimientos. En este sentido, señaló que Comfacor EPSS era quien debía autorizar el suministro del transporte terrestre de la señora María Bienvenida Hernández Martínez y de su acompañante. Por su parte, el 19 de mayo de 2017, el apoderado judicial de Comfacor EPSS dio respuesta a la acción de la referencia, señaló que no le constaban los hechos relatados por la actora y se opuso a las pretensiones[92]. Sostuvo que Comfacor EPSS ha garantizado la atención médica de todos los servicios POSS que está obligada a asumir y que los gastos de transporte son servicios excluidos del POSS. Por lo tanto, solicitó vincular a la Alcaldía municipal de Montería, a la Secretaría de Salud Departamental y a la Gobernación de Córdoba, bajo el argumento de que las entidades territoriales son las competentes para garantizar la prestación de servicios de salud no cubiertos por el POSS. 6.3. El Juzgado Primero de Familia del Circuito de Montería, mediante sentencia del 25 de mayo de 2017, resolvió negar la acción de tutela presentada por Amalis del Pilar Martínez Hernández en representación de su madre[93]. Señaló que, de acuerdo con la normativa y jurisprudencia constitucional relevante, el servicio de transporte se encuentra incluido en el Plan de Beneficios en Salud, siempre y cuando la atención o el servicio al que necesita acceder el paciente se encuentre en un municipio distinto al de su residencia habitual. En este sentido, consideró que no resultaba procedente ordenar el servicio de transporte, en la medida en que tanto el lugar de residencia de la señora María Bienvenida Hernández Martínez como la Fundación Nefrouros, donde recibe las terapias de hemodiálisis, tienen lugar en la ciudad de Montería. La agente oficiosa impugnó la decisión de primera instancia[94]. 6.4. El 28 de junio de 2017, la Sala Civil-Familia-Laboral del Tribunal Superior de Montería decidió confirmar la sentencia proferida por el Juzgado Primero de Familia del Circuito de Montería[95]. Argumentó que no era posible ordenar el servicio de transporte porque (i) no existe prescripción médica para el suministro del servicio de transporte y (ii) la práctica del procedimiento de hemodiálisis en la Fundación Nefrouros se lleva a cabo en la misma ciudad de residencia de la señora Hernández Martínez. 6.5. En sede de revisión, se constató que la señora María Bienvenida Hernández Martínez se encuentra afiliada al régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud[96] y que presenta un puntaje Sisbén de 28,36[97]. Adicionalmente, con el fin de conocer la evolución y estado actual de la enfermedad de la agenciada, la Magistrada sustanciadora solicitó a las partes allegar copia de la historia clínica actualizada de la señora María Bienvenida Hernández Martínez[98]. En respuesta a esta solicitud, la señora Amalis del Pilar Martínez Hernández, en su calidad de agente oficiosa, aportó copia de la historia clínica referida[99] y presentó un escrito en el que indicó que el lugar de residencia de su madre es, en realidad, la vereda Tres Piedras – y no la ciudad de Montería-[100]. Aseguró que, debido a la frecuencia en que la señora María Bienvenida Hernández Martínez debe realizarse los tratamientos de hemodiálisis y a los elevados costos de transporte, ella ha optado por quedarse en Montería en la casa de su hija, Amalis del Pilar Martínez, pero que su verdadera residencia está ubicada en la vereda mencionada[101]. Por lo tanto, solicitó ordenar a la EPS que le sean reconocidos los gastos de alimentación y transporte de la señora María Bienvenida Hernández Martínez y de su acompañante. Para soportar sus afirmaciones, la agente oficiosa aportó, además, dos cartas firmadas por el presidente de la Junta de Acción Comunal de la vereda Tres Piedras[102] y por 38 habitantes de dicha vereda[103], en las que afirman que la señora María Bienvenida Hernández Martínez vive desde hace 70 años en el corregimiento Tres Piedras. 7. Expediente T-6.439.727 7.1. El 28 de abril de 2017, el señor Edilson José Bello Ospina, en calidad de agente oficioso del señor Luis Guillermo Marín Pasos, promovió acción de tutela en contra de Coomeva EPS, por considerar que dicha entidad vulneraba los derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, salud y seguridad social del agenciado, al negar el servicio de enfermería en casa y de transporte en ambulancia para recibir el tratamiento de hemodiálisis[104]. El señor Luis Guillermo Marín Pasos tiene 89 años[105], se encuentra afiliado al régimen contributivo[106] y ha sido diagnosticado con hipertensión arterial e insuficiencia renal terminal[107]. Por lo anterior, el señor Marín Pasos debe recibir tratamiento de hemodiálisis tres veces por semana, en la IPS RTS Sucursal Cartagena. Según el agente oficioso, al señor Luis Guillermo Marín Pasos “se le ha imposibilitado trasportarse de su vivienda ubicada en el Barrio Blas de Lezo […] hacia el lugar donde se le practica la diálisis semanal, por dolores fuertes en las articulaciones, imposibilidad para caminar y sostenerse en pie. La única solución posible es el transporte en ambulancia”[108]. Por lo anterior, afirma que solicitó, en nombre del señor Marín Pasos, el servicio de ambulancia y de enfermería en casa a Coomeva EPS. Sin embargo, la entidad negó esta solicitud con base en la ausencia de prescripción del médico tratante. 7.2. El 3 de mayo de 2017, el Juzgado Octavo Penal Municipal de Cartagena con Funciones de Control de Garantías admitió la acción de tutela y corrió traslado a Coomeva EPS. Asimismo, le ordenó a la EPS que, como medida provisional, preste el servicio de ambulancia al señor Luis Guillermo Marín Pasos, desde su domicilio hasta la IPS RTS Sucursal Cartagena, para que acuda a sus tratamientos de hemodiálisis tres veces a la semana, según lo prescrito por el médico tratante[109]. Coomeva EPS no dio respuesta a la acción de tutela. 7.3. El 16 de mayo de 2017, el Juzgado Octavo Penal Municipal de Cartagena con Funciones de Control de Garantías resolvió no amparar los derechos fundamentales del señor Luis Guillermo Marín Pasos[110]. Consideró que el servicio de transporte en ambulancia estaba destinado exclusivamente a pacientes que hayan sufrido un accidente, un traumatismo o un ataque agudo de una enfermedad grave, y no de pacientes con una patología controlada. Por tanto, sostuvo que “muy a pesar de la edad del paciente, de ordenarse a la accionada la prestación de ese servicio al señor Luis Guillermo Marín Pasos, con la periodicidad que lo requiere el señor Marín Pasos, estaríamos coartando el derecho de asistencia a otra persona que se encuentre en un verdadero caso de urgencias”[111]. De otra parte, en relación con el servicio de enfermería, la referida autoridad judicial señaló que no existía material probatorio en el expediente que diera cuenta de la necesidad de ese servicio. En este sentido, hizo énfasis en que no había prueba de que el señor Marín Pasos se encontrara “postrado en cama” ni de que su núcleo familiar no pudiera hacerse cargo de su cuidado, en virtud del principio de solidaridad. Por último, resaltó que no se alegó ni se acreditó la insolvencia económica del señor Luis Guillermo Marín Pasos. 7.4. El 19 de mayo de 2017, el agente oficioso del señor Marín, Edilson José Bello Ospino, impugnó el fallo de primera instancia[112]. Adicionalmente, el 21 de mayo de 2017, el agente oficioso aportó al proceso prescripción médica, emitida por el nefrólogo Fredis Miguel Baloco Tapia, en la que ordena la prestación del servicio de “transporte en ambulancia, tres veces por semana, 11 días en el mes, desde su hogar hasta la unidad renal y retorno hasta su casa”[113]. 7.5. El 6 de julio de 2017, el Juzgado Segundo Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Cartagena de Indias confirmó el fallo de primera instancia[114]. Consideró que no era posible ordenar a Coomeva EPS la autorización de los servicios de enfermería y de transporte en ambulancia porque en el expediente no había prueba de órdenes médicas al respecto. 7.6. En sede de revisión, se constató que el señor Luis Guillermo Marín Pasos se encuentra afiliado al régimen contributivo del Sistema de Seguridad Social de Salud[115]. Adicionalmente, la magistrada sustanciadora ordenó a la EPS Coomeva (i) remitir concepto médico sobre la necesidad del servicio de enfermería e (ii) informar el ingreso base de cotización del señor Marín Pasos. Adicionalmente, solicitó al agente oficioso informar cuál es la composición del núcleo familiar de su agenciado y cuántas personas del núcleo familiar dependen económicamente de él[116]. El 5 de febrero de 2018, Coomeva EPS dio respuesta al requerimiento[117] y manifestó que el 3 de febrero de 2018 envió a un prestador idóneo en atención médica domiciliaria a la residencia del señor Marín Pasos, para valorar su estado de salud y determinar la necesidad del servicio de enfermería[118]. En esa oportunidad, el médico que valoró al señor Luis Guillermo Marín Pasos encontró que no reunía el puntaje necesario para que le fuera ordenado el servicio de enfermería y, por el contrario, su condición podía ser manejada por un cuidador[119]. De otra parte, afirmó que el señor Marín Pasos “recibe atención médica domiciliaria mensual donde se le prescriben todas las atenciones requeridas, atención médica domiciliaria por nutrición cada 3 meses donde le solicitan suplementos alimenticios y terapias físicas domiciliarias 2 veces por semana, [y] en comunicación con la hija del paciente señora Nerys Marín […] nos indica estar conforme con el servicio de atención domiciliaria brindado por el prestador red Hospital en Casa”[120]. Por último, señaló que el señor Luis Guillermo Marín Pasos se encuentra afiliado en el régimen contributivo como “cotizante pensionado” de la Alcaldía Distrital de Cartagena de Indias, y que su ingreso base de cotización es de $1.420.000. II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL 1. Competencia Esta Corte es competente para conocer los fallos materia de revisión, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241 numeral 9 de la Constitución Política, en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991, y en virtud de los Autos del 14 de septiembre, 26 de septiembre y 14 de noviembre de 2017, proferido por las Salas de Selección Número Nueve y Once, que decidieron escoger para revisión los expedientes de la referencia. 2. Problema jurídico 2.1. Las acciones de tutela que se revisan tienen en común que persiguen el amparo de los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas de sujetos de especial protección constitucional (seis adultos mayores con graves padecimientos de salud y un adulto con discapacidad). Estos derechos han sido presuntamente vulnerados por las entidades prestadoras de salud accionadas al haberles negado el suministro de insumos o servicios médicos, como pañales desechables para adultos, camas hospitalarias, suplementos alimenticios (Ensure), sillas de ruedas, guantes, gasa, pañitos húmedos, servicio de enfermería, de transporte y de atención médica domiciliaria, bajo el argumento de que estos no han sido incluidos en el Plan de Beneficios en Salud o de que no existe una orden del médico tratante que prevea la prestación o el suministro de los servicios e insumos solicitados. En estos casos, los jueces de tutela negaron el amparo al estimar que no existía orden médica que soportara la solicitud de los agenciados[121] y/o al considerar que el núcleo familiar de los agenciados contaba con suficientes recursos económicos para sufragar los gastos derivados de los insumos y servicios médicos solicitados[122]. 2.2. Teniendo en cuenta lo anterior, corresponde a la Sala Segunda de Revisión resolver el siguiente problema jurídico: ¿una entidad prestadora del servicio de salud vulnera los derechos a la vida digna y a la salud de un adulto mayor con graves padecimientos de salud o de un adulto con discapacidad, al negarse a ordenar el suministro de insumos como pañales, pañitos húmedos, sillas de ruedas, suplementos nutricionales y camas hospitalarias, o la prestación de los servicios de enfermería, de transporte y de atención médica domiciliaria, por considerar que estos no están incluidos dentro del Plan de Beneficios en Salud o con base en la ausencia de una orden médica? 2.3. Para resolver el problema jurídico planteado, la Sala reiterará el precedente constitucional en relación con el derecho a la salud de sujetos de especial protección constitucional. Posteriormente, abordará el principio de integralidad del derecho a la salud y el derecho al diagnóstico efectivo. A continuación, se referirá a los servicios e insumos incluidos, no incluidos expresamente y excluidos del Plan de Beneficios en Salud, y, en específico, a la autorización de los servicios de transporte y de atención domiciliaria, y del suministro de sillas de ruedas, pañales desechables, suplementos nutricionales, camas hospitalarias, gasas, guantes y pañitos húmedos. Seguidamente, la Sala hará referencia a la autorización de insumos y servicios médicos sin prescripción médica, pero cuya necesidad constituye un hecho notorio. Finalmente, realizará el análisis de los casos concretos. 3. El derecho a la salud de sujetos de especial protección constitucional 3.1. La jurisprudencia de la Corte Constitucional ha reconocido de manera reiterada que el derecho a la salud es un derecho fundamental[123]. Adicionalmente, la Ley Estatutaria 1751 de 2015[124] recogió los avances jurisprudenciales en la materia y definió legalmente el derecho a la salud como un derecho autónomo e irrenunciable, tanto en lo individual como en lo colectivo[125]. En este sentido, en la Sentencia C-313 de 2014[126], la Corte señaló que el artículo 2º de la mencionada Ley Estatutaria: “en primer lugar, […] caracteriza el derecho fundamental a la salud como autónomo e irrenunciable, tanto en lo individual como en lo colectivo. En segundo lugar, manifiesta que comprende los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud. En tercer lugar, radica en cabeza del Estado el deber de adoptar políticas que aseguren la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas. Finalmente, advierte que la prestación de este servicio público esencial obligatorio, se ejecuta bajo la indelegable dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y control del Estado.”[127] 3.2. El artículo 13 de la Constitución Política establece la obligación del Estado de proteger a aquellas personas que se encuentren en circunstancias de debilidad manifiesta. De manera similar, el artículo 11 de la Ley Estatutaria 1751 de 2015[128] resalta la especial protección que el Estado y las instituciones del sector salud deben otorgarle a “niños, niñas y adolescentes, mujeres en estado de embarazo, desplazados, víctimas de violencia y del conflicto armado, la población adulta mayor, personas que sufren de enfermedades huérfanas y personas en condición de discapacidad”. Por tanto, señala, entre otras cosas, que “su atención en salud no estará limitada por ningún tipo de restricción administrativa o económica”. 3.3. A propósito de las personas pertenecientes a la tercera edad, esta Corporación ha señalado que es innegable que “tienen derecho a una protección reforzada en salud, en atención a su condición de debilidad manifiesta y por el hecho de ostentar -desde el punto de vista constitucional- el rol de sujeto privilegiado. Por lo tanto, y a efectos de materializar a su favor los mandatos del Estado Social de Derecho, es necesario que se les garantice la prestación continua, permanente y eficiente de los servicios en salud que requieran”[129]. 4. El principio de integralidad del derecho a la salud y el derecho a un diagnóstico efectivo 4.1. De acuerdo con el artículo 8º de la Ley Estatutaria de Salud, el servicio de salud debe atender, entre otros, al principio de integralidad. En consecuencia, debe ser prestado de manera eficiente[130], con calidad[131] y de manera oportuna[132], antes, durante y después de la recuperación del estado de salud de la persona[133]. El mencionado artículo establece: “Artículo 8°. La integralidad. Los servicios y tecnologías de salud deberán ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia del origen de la enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador. No podrá fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario. En los casos en los que exista duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud cubierto por el Estado, se entenderá que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada.” En consecuencia, dicho principio supone que el servicio de salud suministrado por parte de las instituciones adscritas al sistema debe “contener todos los componentes que el médico tratante establezca como necesarios para el pleno restablecimiento de la salud, o para la mitigación de las dolencias que le impiden al paciente mejorar sus condiciones de vida”[134]. 4.2. Ahora bien, para garantizar el goce efectivo del derecho fundamental a la salud es necesario, entre otras cosas, que el individuo cuente con un diagnóstico efectivo[135]. Lo anterior conlleva una valoración oportuna sobre las dolencias que aquejan al paciente, la determinación de la enfermedad que padece y el establecimiento de un procedimiento médico específico a seguir para lograr el restablecimiento de su salud[136]. El diagnóstico médico constituye, entonces, un punto de partida para garantizar el acceso los servicios médicos, toda vez que, a partir de una delimitación concreta de los tratamientos, medicamentos, exámenes e insumos requeridos, se pueden desplegar las actuaciones tendientes a restablecer la salud del paciente. De ahí que el derecho a tener un diagnóstico efectivo sea vulnerado cuando, entre otras, las EPS o sus médicos adscritos demoran o se rehúsan a establecer un diagnóstico para el paciente, así como la prescripción de un tratamiento para superar una enfermedad[137]. 5. La autorización de servicios e insumos del Plan de Beneficios en Salud 5.1. En virtud del principio de integralidad del derecho fundamental a la salud, cuando el profesional de la salud determina que un paciente requiere la prestación de servicios médicos, la realización de procedimientos o el suministro de medicamentos e insumos, la EPS correspondiente tiene el deber de proveérselos, sin importar que estén o no incluidos expresamente en el Plan de Beneficios en Salud (PBS)[138]. 5.2. Ahora bien, de manera reiterada, la Corte Constitucional ha señalado que la ausencia de inclusiones explícitas en el PBS no puede constituir una barrera insuperable entre los usuarios del sistema de salud y la atención eficaz de sus patologías, pues existen circunstancias en las que su autorización implica la única posibilidad eficaz de evitarles un perjuicio irremediable. Tal responsabilidad está a cargo de las prestadoras de salud, pero ante el incumplimiento de su deber constitucional y legal, es el juez de tutela el llamado a precaver y remediar dicha situación y exaltar la supremacía de las garantías constitucionales que se puedan conculcar. Por tanto, en los eventos en que se reclamen elementos no incluidos expresamente en el PBS, el juez constitucional debe verificar el cumplimiento de los siguientes requisitos para determinar si procede su autorización[139]: (i) La falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida o a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) El servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el Plan de Beneficios en Salud; (iii) Ni el interesado ni su núcleo familiar pueden costear las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada a cobrar y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie[140]; y (iv) El servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien lo solicita, o se puede deducir razonablemente que la persona requiere dicho servicio. Con todo, como en estos casos los procedimientos, servicios, medicamentos o insumos no se encuentran cubiertos expresamente por el PBS, las EPS deben adelantar el mecanismo previsto en la Resolución 1885 de 2018[141] para que la Administradora de los Recursos del Sistema General de Salud –ADRES-[142] reconozca los gastos en que incurrió. En consecuencia, las Entidades Promotoras de Salud deben acatar el procedimiento allí establecido para efectuar la correspondiente solicitud de cobro del servicio, procedimiento, medicamento o insumo. 5.3. Ahora bien, el Sistema de Seguridad Social en Salud presenta la posibilidad de establecer exclusiones. Así, el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015 establece que los recursos públicos asignados a la salud no podrán destinarse a financiar servicios y tecnologías en los que se advierta alguno de los siguientes criterios de exclusión: “a) Que tengan como finalidad principal un pr...