Sentencia T-446 de 2024

T-446-24 TEMAS-SUBTEMAS Sentencia T-446/24 DERECHOS A LA SALUD Y AL CUIDADO-Deber de garantizar el tratamiento de rehabilitación de niños, niñas y adolescentes en situación de discapacidad ATENCION DOMICILIARIA-Procedencia del servicio de cuidador domiciliario en circunstancias especiales (La EPS accionada), al negar el servicio de cuidador, vulneró el derecho fundamental a la salud de la paciente, quien requiere asistencia permanente debido a su delicada condición médica. COSA JUZGADA EN MATERIA DE TUTELA-Inexistencia para el caso DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD FRENTE A SUJETOS DE ESPECIAL PROTECCION-Con énfasis en niños, niñas y adultos mayores DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES EN SITUACIÓN DE DISCAPACIDAD-Protección constitucional La protección constitucional reforzada de los NNA se concreta en garantías iusfundamentales especiales y diferenciadas... estas garantías reforzadas incluyen, entre otras: 1. El derecho a recibir cuidados especiales y adecuados de acuerdo con los diferentes ciclos vitales, que garanticen la eliminación o disminución de las limitaciones en las actividades de la vida diaria de forma expedita. 2. El mandato de protección a la salud prevalente y prioritaria, que requiere que la atención en salud de los NNA en situación de discapacidad sea prestada de forma inmediata, sin obstáculos legales, administrativos o económicos de ninguna índole; 3. La garantía cualificada del principio de integralidad, entendiendo que las entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud ?SGSSS? y el juez constitucional deben aplicar un enfoque diferencial y están llamados a flexibilizar los requisitos para el otorgamiento de los servicios y las tecnologías en salud. DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES EN SITUACIÓN DE DISCAPACIDAD-Obligación del Estado de garantizar la prestación del servicio de salud DERECHO A LA SALUD DE PERSONAS DE LA TERCERA EDAD-Reiteración de jurisprudencia ATENCION DOMICILIARIA-Diferencia entre cuidador y auxiliar de enfermería TERAPIA SOMBRA O ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO PERMANENTE-Concepto SERVICIO DE CUIDADOR PERMANENTE-Reiteración de jurisprudencia CUIDADOR-Definición PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD-Cuidadores primarios DERECHOS DE LAS CUIDADORAS Y CUIDADORES-Garantías que deben ser aseguradas DERECHO HUMANO AL CUIDADO-Disimetría de género en la distribución del trabajo (actividad de cuidado personal) DERECHO HUMANO AL CUIDADO-Alcance y contenido SERVICIO DE CUIDADOR PERMANENTE-Requisitos para el suministro por parte de EPS (i) [E]xiste certeza sobre la necesidad del paciente de recibir cuidados especiales y (ii) [...] el principal obligado a otorgar las atenciones de cuidado, esto es, el núcleo familiar, se ve imposibilitado materialmente para otorgarlas y dicha situación termina por trasladar la carga de asumirlas a la sociedad y al Estado. REPÚBLICA DE COLOMBIA CORTE CONSTITUCIONAL Sala Séptima de Revisión de Tutelas Sentencia T- 446 de 2024 Expedientes: T-10.240.910 y T-10.278.018 (acumulados) Acciones de tutela presentadas por Mercedes e Inés contra Sanitas EPS Magistrada ponente: PAOLA ANDREA MENESES MOSQUERA Bogotá, D.C., veintiuno (21) de octubre de dos mil veinticuatro (2024) La Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por las magistradas Cristina Pardo Schlesinger y Paola Andrea Meneses Mosquera, quien la preside, así como por el magistrado José Fernando Reyes Cuartas, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, dicta la siguiente SENTENCIA En el trámite de revisión de los fallos dictados por el Juzgado Dieciséis Civil del Circuito de Barrinoso el 14 de marzo de 2024, que confirmó la decisión emitida el 19 de febrero de 2024 por el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Barrinoso, que declaró improcedente la acción de tutela en el expediente T-10.240.910, así como el fallo dictado el 1 de abril de 2024 por el Juzgado Segundo Civil Municipal de Gardela, que negó el amparo solicitado en el expediente número T-10.278.018. I. SÍNTESIS DE LA DECISIÓN 1. La Corte conoció dos expedientes relacionados con la negativa de Sanitas EPS a autorizar servicios de cuidadores domiciliarios para dos pacientes en situaciones de especial vulnerabilidad[1]: Emilio, un menor de edad de cinco años con diagnóstico de trastorno del espectro autista y déficit cognitivo severo a profundo (expediente T-10.240.910), y Aurelia, una mujer de 88 años con secuelas de un accidente vascular encefálico, hemiplejía flácida, incontinencia urinaria, gonartrosis secundaria, y senilidad, que le generan una dependencia total (expediente T-10.278.018). En ambos casos, los accionantes solicitaban la protección de los derechos fundamentales a la salud, argumentando que, debido a sus condiciones médicas, necesitaban el apoyo de un cuidador. Sanitas EPS negó la solicitud alegando la falta de una orden médica específica en ambos casos y argumentando que los familiares debían asumir estas responsabilidades en virtud del principio de solidaridad. 2. Esta Sala de Revisión analizó los dos casos desde la perspectiva de las necesidades médicas de cada paciente y la capacidad de sus respectivos núcleos familiares para proporcionar el cuidado necesario. En ambos expedientes, concluyó que Sanitas EPS vulneró el derecho fundamental a la salud de los accionantes al negar el servicio de cuidador. En consecuencia, ordenó a la EPS autorizar el servicio solicitado. Adicionalmente, la Sala adoptó un enfoque de género en el análisis del caso del menor de edad Emilio, subrayando la carga desproporcionada de cuidado que recae sobre las mujeres, en particular sobre la madre del menor de edad, quien debe asumir prácticamente en solitario las responsabilidades de sustento y cuidado de su hijo. Asimismo, en el caso de Aurelia, la Corte destacó la situación de vulnerabilidad del núcleo familiar y la incapacidad material de su hija, Inés, para asumir el cuidado de su madre debido a sus propias limitaciones físicas y económicas. II. ANTECEDENTES 1. Introducción a la causa objeto de la controversia 3. El 26 de junio de 2024, la Sala de Selección Número Seis de la Corte Constitucional decidió seleccionar y acumular los expedientes de la referencia. En dichos procesos, se censura la negativa de la EPS en autorizar y suministrar los siguientes servicios: (i) «acompañante (sombra/cuidador) durante el transporte de ida y vuelta a […] terapias»[2] y (ii) cuidador domiciliario[3]. El siguiente cuadro identifica las partes de cada uno de los expedientes: Tutelas acumuladas Expediente Accionante Accionada T-10.240.910 Mercedes, como agente oficiosa de Emilio Sanitas EPS T-10.278.018 Inés, en representación de su madre Aurelia Sanitas EPS 4. Para estudiar las acciones de tutela acumuladas, la Sala Séptima presentará una descripción de los hechos que fundamentan cada solicitud de amparo y del trámite realizado en cada expediente. Posteriormente, evaluará el cumplimiento de los requisitos generales de procedibilidad y determinará la viabilidad de la emisión de un pronunciamiento de fondo. Finalmente, examinará la alegada violación de los derechos fundamentales de los accionantes y, de ser procedente, adoptará los remedios necesarios para restablecer sus derechos fundamentales. 2. Hechos relevantes y tramitación de los procesos de tutela 2.1. Expediente T-10.240.910: Mercedes, como agente oficiosa de Emilio, contra Sanitas EPS (i) Hechos relevantes 5. Caracterización del actor, diagnóstico y prescripción médica. Emilio nació el 19 de noviembre de 2018, tiene cinco años y es hijo de Estela y Jorge[4]. El menor de edad se encuentra afiliado a Sanitas EPS, en el régimen contributivo como beneficiario de su padre y fue diagnosticado con «[t]rastorno del espectro autista nivel 3 con déficit cognitivo severo a profundo»[5]. Según se indica en el escrito de tutela, su madre es empleada en misión de la empresa de servicios temporales Compensamos, en la que se desempeña como analista de aplicaciones corporativas, devenga un salario de $1.570.683[6], es «madre cabeza de hogar, […] debe trabajar para sostener su hogar y […] no cuenta con los recursos para contratar los servicios de una sombra y mucho menos de alguien que cuide a su hijo»[7]. Desde 2021, el médico neuropediatra tratante prescribió que el niño recibiera un «programa de intervención terapéutica ABA, comportamental, psicología, ocupacional y [fonoaudiología]»[8]. El servicio fue autorizado inicialmente por Sanitas EPS, en la IPS Centro de Terapias Integrales Progresas SAS y luego en el Centro de Rehabilitación Neuroxtimular IPS. 6. Identificación de la presunta vulneración a los derechos fundamentales en la causa «sub examine». El 22 de enero del 2024, Hogar Salud IPS, entidad encargada del desplazamiento del menor de edad, se negó a prestar este servicio argumentando que, por razones de seguridad, «el usuario a transportar debe contar con un acompañante o responsable […] mayor de edad»[9]. Ante esta situación, la madre del accionante elevó una petición el 27 de enero de 2024 ante Sanitas EPS. En ella, pidió que se autorizara la prestación del servicio de «un acompañante terapéutico (sombra) para las rutas de casa - terapias, y terapia -casa, a fin a que se vincule a recibir su tratamiento en la IPS Neuro[x]timular»[10]. 7. Respuesta de la entidad demandada. Mediante escrito del 29 de enero de 2024, Sanitas EPS negó la petición[11]. En sustento de la decisión, la entidad expuso los siguientes argumentos: [L]os servicios autorizados o programados a los usuarios de la EPS deben ser ordenados por los médicos tratantes de centros médicos propios o adscritos a la red de servicios, toda vez que no se evidencia ordenamiento de los servicios solicitados para el usuario, sin embargo, informamos también que respecto al servicio de Sombra la normatividad vigente indica: • Excluido resolución 244 2019,[sic] • Promueve dependencia • Factor Factor [sic] diferencial negativo • No tiene evidencia científica [o] Psicopedagógica • No hace parte de los servicios de salud • Se define pertinencia desde educación • Escalar a secretaría de educación • Se considera en contra de ley de inclusión educativa. (ii) Trámite de la acción de tutela 8. Solicitud de tutela. El 6 de febrero de 2024, Mercedes, actuando en su calidad de defensora pública, interpuso una acción de tutela en nombre del menor de edad Emilio contra Sanitas EPS[12]. La funcionaria señaló que el accionante requiere asistir de martes a viernes al Centro de Rehabilitación Neuroxtimular, centro médico autorizado por la entidad demandada para el desarrollo de las aludidas terapias prescritas por su médico tratante. 9. La funcionaria solicitó al juez de tutela «ordenar a […] Sanitas EPS y/o quien corresponda que […] autorice y disponga a favor del menor de edad acompañante (sombra/cuidador)»[13], durante el transporte a sus terapias y que esta autorización sea continua sin necesidad de presentar nuevas tutelas; (ii) que la accionada «garantice la entrega permanente de todas […] las autorizaciones para terapias, auxiliar tipo sombra […] medicamentos, tratamientos»[14] y demás necesidades médicas del menor de edad, en la cantidad y periodicidad que ordene el médico tratante; (iii) ordenar que la atención médica requerida se preste de manera «integral […] y oportuna»[15] para evitar la presentación de múltiples tutelas; y (iv) prevenir a Sanitas EPS de incurrir nuevamente en acciones que justifiquen la interposición de esta tutela, bajo advertencia de sanciones en caso de reincidencia[16]. 10. Admisión y contestaciones a la acción de tutela. El 6 de febrero de 2024, el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Oralidad de Barrinoso admitió la tutela y vinculó al trámite al Centro de Rehabilitación Neuroxtimular IPS, entidad en la que le prestan las terapias al menor de edad Emilio[17]. La accionada y la entidad vinculada presentaron escritos de contestación a la tutela, los cuales se resumen en el siguiente cuadro: Parte Respuesta Sanitas EPS La entidad solicitó declarar la improcedencia de la tutela «toda vez que esta compañía [Sanitas EPS], ha garantizado la prestación de los servicios requeridos ordenados por los tratantes, lo que claramente evidencia que no se ha vulnerado o amenazado derecho fundamental alguno»[18] y denegar la solicitud de gastos de traslado «ya que como EPS no nos corresponde asumir gastos que no corresponden a tecnologías del PBS, así mismo NO existe prescripción médica que determine la necesidad de gastos de traslado a otra ciudad».[19] Esto último, por las siguientes razones: (i) «el usuario no demuestra carencia de recursos económicos para cubrir los servicios pretendidos en esta solicitud, por lo tanto, no se evidencia un perjuicio irremediable que comprometa el derecho a la salud»[20]; (ii) no es procedente la solicitud de viáticos pues al usuario se le han garantizado los servicios en la misma ciudad de su residencia y no ha sido necesario que se desplace a otros municipios; (iii) «la persona que solicita el cubrimiento de los servicios de transporte, alojamiento y alimentación debe demostrar total dependencia, lo que en el presente caso no ocurre, ya que el accionante es una persona totalmente capaz y autónoma»; (iv) «no se vislumbra orden médica Prescrita por el galeno tratante que ordene el suministro de transporte […]»[21]. Centro de Rehabilitación Neuroxtimular La institución informó que «[e]l paciente […] realiza proceso de terapias en Neuroxtimular SAS IPS desde el 2022 hasta la actualidad trabajando en el enfoque de terapias conductual 120 sesiones al mes; cumpliendo el horario de 4 veces por semana de 8:00 am a 12:00 pm»[22]. 11. Sentencia de primera instancia. El 19 de febrero de 2024, el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Barrinoso negó la acción de tutela con fundamento en los siguientes argumentos: (i) «[L]a actora demanda una figura meramente asistencial para que acompañe al niño en el transporte a las terapias, por lo que no es posible estudiar el caso bajo la institución de una “sombra”, ya que desnaturalizaría el objetivo de esta»[23], es decir, «una persona natural que se encarga de estar acompañando al menor de edad en condición de discapacidad en el proceso educativo»[24]; (ii) el menor de edad requiere más bien de un cuidador, que «debe ser garantizado por el núcleo familiar del afiliado, y no por el Estado, teniendo en cuenta que la finalidad del cuidador es garantizar la atención ordinaria que el paciente requiere dada su imposibilidad de procurárselos por sí mismo»[25]; (iii) que la madre sea una trabajadora dependiente no es un razón que la excuse del cuidado del niño[26]. 12. Impugnación. El 21 de febrero de 2024, la parte accionante impugnó la sentencia de primera instancia[27]. Adujo que el fallo desconoció las pretensiones y derechos fundamentales del menor de edad. Sostuvo que, en la Sentencia T-583 de 2023, se sentó un precedente aplicable al caso concreto. Explicó que en esa providencia se examinó la necesidad del servicio de cuidador para el desplazamiento de un menor de edad cuya madre, cabeza de familia, contaba con un trabajo y no podía acompañarlo[28]. Por ende, solicitó que se revocara la sentencia y, en su lugar, se ordenara a la accionada autorizar y sufragar los gastos de un acompañante al menor de edad en el transporte cada vez que el médico tratante ordenara las terapias. 13. Sentencia de segunda instancia. El 14 de marzo de 2024, el Juzgado Dieciséis Civil del Circuito de Barrinoso confirmó el fallo de primera instancia[29]. El juzgado concluyó que la accionada y la vinculada no vulneraron los derechos fundamentales del accionante, por las siguientes razones: (i) no se aportó ningún elemento que demostrara que los miembros del núcleo familiar estuvieran ante alguna circunstancia que les impidiera acompañar al menor de edad a las terapias y citas requeridas; (ii) prima facie, el deber de acompañamiento del menor de edad a las terapias o citas prescriptas se encuentra en cabeza del núcleo familiar, razón por lo cual que estos no pueden eludir dicha carga. (iii) Actuaciones judiciales en sede de revisión 14. Acciones de tutela interpuestas previamente. En consulta realizada por el despacho de la magistrada sustanciadora en las bases de datos de la Rama Judicial, se advirtió que antes de este proceso se interpusieron dos acciones de tutela en nombre del menor de edad. A continuación, se presenta una breve síntesis de las decisiones adoptadas en el trámite de las mismas. 15. El 5 de marzo de 2022, el padre del menor de edad interpuso acción de tutela en representación de su hijo, contra Sanitas EPS, solicitando el cambio de sede para la prestación del servicio de terapias a la IPS Neuroxtimular. Argumentó que el niño no había mostrado ningún tipo de mejoría en el tiempo en el que llevaba asistiendo a las terapias en la primera IPS[30]. En sentencia del 16 de mayo de 2022, el Juzgado Catorce Civil Municipal de Barrinoso concedió el amparo solicitado y ordenó a la accionada que «se le preste al menor […] el servicio de las [t]erapias prescitas por su médico tratante en la IPS Neuroxtimular»[31]. 16. Posteriormente, el 1 de marzo de 2023, Mercedes, actuando en su calidad de defensora pública de la Defensoría del Pueblo de la Regional Atlántico, interpuso una acción de tutela contra Sanitas EPS. En la demanda, solicitó que se ordenara a la accionada el reconocimiento y pago de los gastos de transporte para que el menor de edad pudiera acudir a sus terapias con un acompañante[32]. Por medio de sentencia del 15 de marzo de 2023, el Juzgado Tercero Civil Municipal de Barrinoso concedió el amparo y ordenó a la EPS Sanitas garantizar «el servicio de transporte del menor […] y su acompañante, para su movilización desde su residencia hasta donde se ubica la sede de la entidad Centro de Rehabilitación Neuro[x]timular o en [sic] cualquier otra entidad donde reciba el servicio de salud correspondiente a sus terapias autorizadas y prescritas por su médico tratante y aquellas que le prescriban en el futuro, para el tratamiento de su patología y la recuperación de la salud [negrillas fuera de texto]»[33]. 17. Autos de pruebas. Mediante auto del 14 de agosto de 2024, la magistrada sustanciadora requirió a las partes para que aportaran información en relación con dos ejes temáticos: (i) núcleo familiar, situación de salud, situación laboral, económica e ingresos, y (ii) solicitudes o peticiones que hubieren interpuesto por los mismos hechos a Sanitas EPS u otra entidad. Adicionalmente, se requirió a los referidos despachos para ahondar en la revisión del ejercicio de otras acciones judiciales previas. 18. Posteriormente, mediante auto de pruebas del 3 de septiembre de 2024, la magistrada sustanciadora vinculó al proceso al padre del menor de edad Emilio, el señor Jorge, para que aportara información en relación con los dos ejes temáticos expuestos. Adicionalmente, requirió al Juzgado Primero de Familia de Barrinoso para indagar en la demanda de alimentos interpuesta por la señora Estela, en favor de su hijo Emilio, contra el padre del menor de edad. 19. Respuestas a los autos de pruebas. El siguiente cuadro resume las respuestas a los autos de pruebas: Entidad Respuesta Estela (madre del menor de edad) Mediante escrito remitido el 17 de agosto aportó la siguiente información: (i) El núcleo familiar está compuesto por su hijo Emilio, de 5 años, y ella misma, Estela, de 33 años, quien es administradora de empresas; (ii) El padre de su hijo, Jorge, no reside con ellos y no proporciona información sobre sus ingresos; (iii) Percibe un salario de $1.570.000 y una cuota alimentaria de $870.000; (iv) Se encuentra vinculada por medio de un contrato de obra o labor con la empresa de servicios temporales Compensamos, en misión para la empresa VIVA1A IPS; (v) Sus ingresos en los últimos tres años equivalen aproximadamente a un salario mínimo legal; (vi) Se encuentra pagando una obligación crediticia sobre un apartamento valorado en aproximadamente $134.000.000, financiado mediante un crédito hipotecario frente al cual todavía debe más de $90.000.000[34]; (vii) Sus gastos domésticos incluyen los pagos mensuales de servicios básicos como agua, luz, gas e internet, además de la administración del apartamento y el teléfono. A esto se suma el compromiso del crédito hipotecario, el gasto en pañales, meriendas, y transporte al trabajo. También debe cubrir el cuidado de su hijo Emilio, pagando menos de la mitad de un (1) SMMLV a su madre por la ayuda, ya que no puede costear un servicio de cuidado formal. Los cuidados personales de ambos, el transporte a citas médicas, otro crédito de libre inversión gestionado a través de su madre, los gastos de comida y el uso recurrente de una tarjeta de crédito para cubrir necesidades adicionales; (viii) Tiene una obligación crediticia con el banco BBVA; (ix) Sostiene a su hijo con los ingresos derivados de su trabajo a tiempo completo como analista de aplicaciones en la empresa VIVA1A IPS; (x) Su madre contribuye al cuidado de su hijo mientras ella trabaja, aunque el año pasado su madre sufrió una «doble fractura» mientras lo cuidaba y no se encuentra en capacidad física para seguir asumiendo el cuidado de forma adecuada; (xi) Emilio estuvo matriculado en el colegio [información sometida a reserva], donde se pagaba una mensualidad de $480.000. Actualmente, su progenitora ya ha adelantado las gestiones para su matrícula en el colegio [información sometida a reserva], para el año 2025. El cupo está asegurado pues ya ha pagado la matrícula, que es de $900.000, y la mensualidad será de $600.000, además de los costos de uniformes y útiles escolares; (xii) Emilio tiene un diagnóstico de Trastorno del Espectro Autista Nivel 3 y un funcionamiento cognitivo compatible con déficit cognitivo severo a profundo, y no ha recibido terapias en tres meses debido a la falta de acompañamiento; (xiii) Ni la progenitora de Emilio ni él son beneficiarios de planes complementarios de salud o programas de atención especial; (xiv) Presentó solicitudes de autorización de acompañante «sombra» para Emilio a Sanitas EPS, las cuales fueron negadas; (xv) No ha interpuesto acciones de tutela contra Sanitas EPS u otras entidades por hechos similares. (xvi) El costo de un acompañante sombra equivale al valor de un salario mínimo mensual vigente. Anteriormente, le pagaba $500.000 a su madre por este servicio, pero debido al estado de salud y la edad de su madre, ya no puede cuidar a Emilio, y no ha encontrado a otra persona que acepte el monto que puede pagar; (xvii) No tiene a nadie que le pueda colaborar con el acompañamiento para Emilio en el recorrido a la IPS Neuroxtimular. Sanitas EPS Por medio del informe del 21 de agosto de 2024, la EPS envió pantallazos de historias clínicas de Neuropediatría, Psiquiatría infantil, y otros prestadores de la red propia, como el Instituto Clínico Neurológico y la Sociedad de Cirujanos Pediatras Especialistas IPS S.A.S., entre otros. Informó que recibió una solicitud de acompañamiento «sombra» para el menor de edad, pero aclaró que dicho servicio no está cubierto por el plan de beneficios en salud (PBS) y está excluido de financiación por el Ministerio de Salud, como se indica en el numeral 105 del anexo técnico de la Resolución 641 de 2024. También citó el protocolo del Ministerio de Salud de 2015, el cual desaconseja el uso de acompañantes «sombra» debido a su potencial interferencia en la autonomía del menor de edad. Así mismo, destacó que en el PBS existen otros servicios, como la terapia ocupacional y la terapia conductual, que pueden suplir algunas de las necesidades del acompañamiento «sombra». Añadió que no recibió ninguna solicitud de reembolso por el servicio de acompañamiento «sombra» y explicó que los reembolsos solo proceden en casos específicos de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia de la EPS, lo cual no aplica en este caso. Además, indicó que el servicio de terapias ABA es especializado y debe realizarse en un punto físico de la IPS debido a la alta complejidad del tratamiento, el cual requiere de herramientas especializadas para su prestación. Por último, confirmó que el menor de edad está afiliado a Sanitas EPS como beneficiario del grupo familiar de su padre, Jorge, cotizante con un ingreso base de cotización de $8.408.000, mientras que la madre del menor de edad, Estela, también está afiliada a Sanitas EPS con un ingreso base de $1.570.683. Luego, mediante oficio del 30 de agosto de 2024, Sanitas cuestionó los ingresos y gastos reportados por la madre del menor de edad, señalando inconsistencias en los recibos de servicios públicos, pagos de crédito hipotecario y otros gastos como pañales, meriendas y cuidado de Emilio. Argumenta que no hay evidencia suficiente de algunos gastos y que los cuidados proporcionados por la abuela deberían entenderse gratuitos bajo el principio de solidaridad. Finalmente, en oficio del 16 de septiembre de 2024, Sanitas solicitó a la Corte que adicionara el auto del 3 de septiembre de 2024 para requerir más información sobre la situación financiera de los abuelos y padres del niño. Solicitó también aclarar si se han adelantado trámites ante la Secretaría de Educación Municipal para la educación especial del menor de edad. Además, pidió oficiar al Ministerio de Salud para explicar por qué las sombras terapéuticas están excluidas del SGSSS y sugirió precedentes jurisprudenciales en caso de ordenar la prestación del servicio de terapeuta sombra. IPS Neuroxtimular Manifestó, mediante escrito del 21 de agosto que «el paciente Emilio, de 5 años identificado ha estado asistiendo a nuestro centro para recibir terapias desde agosto de 2022 hasta junio de 2024. Durante este período, se ha trabajado bajo un enfoque de terapias conductuales, con una frecuencia de 120 sesiones mensuales, distribuidas en cuatro días a la semana, en un horario de 8:00 a.m. a 12:00» Jorge (padre del menor de edad) Mediante escrito remitido el 7 de septiembre de 2024, aportó la siguiente información: (i) Su núcleo familiar incluye a su actual esposa, Brigieth (31 años, trabajadora social desempleada), y su hija menor de edad, [Información sometida a reserva] (9 meses). (ii) Reside en Tunja y no vive con su hijo Emilio, quien vive con su madre en Barrinoso. (iii) Sus ingresos mensuales son de seis salarios mínimos, como ingeniero de sistemas y es el único que sustenta los ingresos de su núcleo familiar. (iv) Sus gastos mensuales suman alrededor de $7.500.000, incluyendo arriendo, servicios, alimentación y cuota alimentaria equivalente a $870.000. (v) Emilio no asiste actualmente a terapias, ya que su abuela, quien es su cuidadora y persona de confianza, no está en condiciones físicas adecuadas para acompañarlo[35]. 2.2. Expediente T-10.278.018. Inés en representación de su madre, Aurelia, en contra de Sanitas EPS (i) Hechos relevantes 20. Caracterización de la actora, diagnóstico y prescripciones. Aurelia nació el 4 de febrero de 1935, tiene 89 años[36] y se encuentra afiliada al régimen subsidiado de salud, a través de Sanitas EPS. Según el escrito de tutela y sus anexos, la accionante fue diagnosticada con «secuelas de accidente vascular encefálico [y presenta] necesidad de asistencia debid[o] a movilidad reducida […] y se encuentra ‘en dependencia total’[37] por lo que necesita un cuidador o acompañante de tiempo completo»[38]. Además, padece hemiplejía flácida, incontinencia urinaria, gonartrosis secundaria, y senilidad[39], entre otras condiciones[40], lo que agrava su dependencia. Sanitas EPS le ha venido autorizando y ordenando de forma trimestral (i) una atención (visita) domiciliaria por medicina general, (ii) tres sesiones domiciliarias a la semana por fisioterapia y (iii) tres sesiones domiciliarias por semana por terapia ocupacional[41]. (ii) Trámite de la acción de tutela 21. Solicitud de tutela. Inés, obrando en calidad de agente oficiosa, en representación de su madre, interpuso acción de tutela contra Sanitas EPS. Argumentó que la accionada vulneró el derecho fundamental a la vida de su progenitora debido a que le negó el servicio de cuidador. La agente oficiosa alegó que «también está enferma»[42]. Por lo anterior, solicitó que se le ordene a dicha EPS que autorice y preste el servicio de cuidador a su madre, Aurelia[43]. 22. Admisión, vinculación y contestaciones a la acción de tutela. El 14 de marzo de 2024, el Juzgado Segundo Civil Municipal de Gardela admitió la acción de tutela y vinculó a la Secretaría de Salud Departamental de Huila, a la ESE María Auxiliadora de Gardela y a los doctores Jenny y Elkin de esta última entidad, quienes atendieron a la accionante[44]. Con posterioridad, mediante auto del 21 de marzo de 2024, vinculó a Health & Life IPS para que se pronunciara sobre los hechos[45]. 23. El siguiente cuadro resume los escritos de respuesta de la accionada y las entidades vinculadas: Parte Respuesta Sanitas EPS La institución solicitó declarar improcedente el amparo por «encontrarse cumplido el objeto del trámite, siendo este la autorización de los servicios ordenados [sic] por los tratantes» [46]. También que se declarara «la no existencia de perjuicio irremediable»[47] y abstenerse de «ordenar servicio de enfermería y/o cuidador domiciliario en favor del agenciado [sic], dado que el médico tratante […] indicó no pertinencia del servicio». Así mismo, que se conminara a todo el grupo familiar de la accionante para que garantice el cuidado y atención que requiere Aurelia. Fundamentó la solicitud en las Sentencias T-065 de 2018, T-154 de 2014, T-527 de 1993; la Circular 022 de 2017 del Ministerio de Salud; los artículos 13 y 42 de la Constitución y 251 del Código Civil. Secretaría de Salud Departamental del Huila La entidad solicitó que se le exonere de cualquier responsabilidad frente a la posible violación de los derechos fundamentales de la accionante[48]. Explicó que la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) sería la encargada de pagar un posible servicio complementario (No PBS) y que, de conformidad con la Sentencia T-065 de 2018, el servicio de cuidador o enfermería es un servicio que, en principio debe garantizar el núcleo familiar del paciente, a menos que haya una orden médica dictada por el galeno tratante. Finalmente, se refirió al derecho a la atención integral en salud a las personas de la tercera edad. HEALTH & LIFE IPS La institución pidió que se la desvincule puesto que «no asume la obligación de garantizar las demás pretensiones requeridas por el accionante. Dichas responsabilidades recaen directamente sobre la EPS. Así mismo, se reitera que la IPS no ha transgredido ningún derecho fundamental en el curso de sus acciones»[49]. ESE María Auxiliadora de Gardela La empresa manifestó que «[la accionante] ha recibido atención médica en esta [i]nstitución sin que en ningún momento se le hayan impuesto barreras de acceso a la prestación de servicios de salud y por ende se le han garantizado sus derechos fundamentales. Revisada la [h]istoria [c]línica se encuentra que la paciente tiene una dependencia media para la realización de actividades de la cotidianidad y por ello requiere de apoyo de cuidador para ello. No obstante ese requerimiento debe ser garantizado por la EPS a la cual se encuentra afiliada la paciente y en ningún momento por la ESE Maria Auxiliadora de Gardela.»[50] Adicionalmente, informó que los dos galenos vinculados al proceso ya no trabajan en esta ESE y no fue posible notificarlos de esta acción constitucional. 24. Sentencia de única instancia. El 1 de abril de 2024, el Juzgado Segundo Civil Municipal de Gardela denegó el amparo, porque, en su criterio, la entidad accionada y las vinculadas no vulneraron los derechos fundamentales de Aurelia ni se cumplieron los presupuestos para conceder el servicio de cuidador. Señaló que en el caso sub examine, la accionante «requiere de labores de cuidador, servicio que […] debe ser brindado por los miembros del núcleo familiar del paciente, en atención a un primer nivel de solidaridad que se espera de los parientes de un enfermo»[51]. Agregó que, si bien la accionante «requiere del servicio de cuidador, según lo indicado por el médico tratante»[52] y su vinculación «al régimen subsidiado [en] salud, hace presumir la falta de recursos económicos de la misma […], en el expediente de tutela, no existen elementos de los cuales se acredite, siquiera sumariamente, que la señora Aurelia no cuente con una persona que esté en disposición de acompañarla y/o que le impidan a su familia el cuidado de aquella»[53]. La accionante no impugnó este fallo. (iii) Actuaciones judiciales en sede de revisión 25. Autos de pruebas. Mediante auto del 14 de agosto de 2024, la magistrada sustanciadora requirió a las partes para que aportaran información en relación con dos ejes temáticos: (i) núcleo familiar, situación de salud, situación laboral, económica e ingresos, y (ii) solicitudes que hubieren interpuesto por los mismos hechos a Sanitas EPS u otra entidad. 26. Posteriormente, mediante auto de pruebas del 3 de septiembre de 2024, la magistrada sustanciadora vinculó al proceso a la IPS Health & Life, entidad que atiende a la señora Aurelia e insistió en requerir a la accionante para que diera respuesta al primer auto de pruebas. 27. Respuestas a los autos de pruebas. El siguiente cuadro resume las respuestas a los autos de pruebas: Entidad Respuesta Sanitas EPS La EPS confirmó, en escrito del 21 de agosto de 2024, que la IPS prestadora de servicios domiciliarios es HEALTH & LIFE, y no se encontraron registros de atención en los centros de servicios propios de la EPS. Señaló que no se han recibido solicitudes de acompañamiento para la paciente Aurelia y que no hay orden médica o diagnóstico registrado que indique la necesidad de un cuidador para la paciente, aclarando que los servicios de cuidador y enfermería son distintos. Sobre esta asunto, precisó que el servicio de cuidador no está cubierto por el PBS ya que es una necesidad de índole social, y no médica. En cuanto a situación socioeconómica de Aurelia, adujo no ha investigado la aptitud económica del núcleo familiar de la paciente, ya que no existe una orden de valoración por trabajo social ni beneficiarios registrados en su grupo familiar que permitan realizar dicha gestión. Además, manifestó que no ha proporcionado entrenamiento o capacitación a la madre de la paciente u otros miembros del núcleo familiar para el cuidado de la paciente, debido a la falta de una orden médica que prescriba el entrenamiento necesario. Por último, mencionó que no se encontraron solicitudes de reembolso por el servicio de cuidador que pudiera haberse prestado a la paciente, ni existen registros de tales solicitudes en la EPS. Health & Life IPS Health & Life IPS respondió al auto de pruebas del 3 de septiembre de 2024, allegó historia clínica de la paciente y expuso lo siguiente: (i) Se confirmó la prestación de los servicios domiciliarios, incluyendo visitas médicas generales, terapias físicas y ocupacionales hasta julio de 2024. (ii) Respecto a la terapia ocupacional, esta fue suspendida a petición de la familia de la paciente, que decidió no continuar con el servicio a partir de agosto de 2024. (iii) En cuanto a los servicios de enfermería, se indicó que no se ha emitido ningún diagnóstico o prescripción médica que justifique su necesidad, ya que la paciente no presenta condiciones que ameriten tales cuidados. (iv) No se ha brindado capacitación a la cuidadora debido a que no existen órdenes médicas que la requieran, dado que la paciente solo necesita apoyo en actividades básicas. (v) Finalmente, se solicitó su desvinculación, argumentando que las responsabilidades recaen sobre Sanitas EPS y no sobre la institución prestadora. 28. Ante la falta de respuesta a los autos de pruebas y con el propósito de esclarecer las pretensiones de su solicitud de tutela, el despacho sustanciador se comunicó telefónicamente con la señora Inés[54]. En dicha llamada informó que reside en un caserío rural, aproximadamente a una hora de Gardela, junto con su madre y su esposo; que su esposo trabaja en una finca cercana y es el único que aporta ingresos al núcleo familiar. También manifestó que a pesar de tener hijos, estos no viven con ella y residen lejos con sus propias familias. Indicó que su madre no recibe pensiones ni subsidios y que depende completamente de los cuidados que ella le proporciona. En cuanto a su propia condición, manifestó que tiene 61 años y que padece problemas de movilidad en una pierna, lo que limita su capacidad física para asumir las tareas de cuidado de su madre de manera continua. Además, señaló que, debido a sus responsabilidades de cuidado, le resulta imposible acudir regularmente a sus propias citas médicas, y tampoco puede desplazarse a Neiva ni emplearse. También explicó que debe trasladarse hasta Gardela para recoger medicamentos y pañales, ya que no tiene recursos para pagarle a alguien que realice esta tarea[55]. III. CONSIDERACIONES 1. Competencia 29. La Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional es competente para revisar los fallos dictados en el trámite de las acciones de tutela de la referencia, con fundamento en lo dispuesto por el inciso 3º del artículo 86 y el numeral 9 del artículo 241 de la Constitución, en concordancia con los artículos 33 a 36 del Decreto 2591 de 1991. 2. Estructura de la decisión 30. La presente decisión tendrá la siguiente estructura. En primer lugar, como cuestión previa, la Sala evaluará la eventual configuración del fenómeno de la cosa juzgada en el expediente T-10.240.910, en atención a que la señora Mercedes presentó con anterioridad una solicitud de amparo con pretensiones similares, en representación del menor de edad (sección II.3 infra). En segundo término, examinará el cumplimiento de los requisitos generales de procedibilidad (sección II.4 infra). En tercer lugar, de ser procedente, estudiará si las entidades accionadas vulneraron los derechos fundamentales de los accionantes y, en caso de encontrar acreditada alguna vulneración, adoptará los remedios que correspondan para el restablecimiento de los derechos presuntamente conculcados (secciones II.5 y II.6 infra). 31. Problema jurídico. En estos términos, corresponde a la Sala de Revisión resolver los siguientes dos problemas jurídicos: ¿Sanitas EPS vulneró el derecho fundamental a la salud de Emilio al negarse a brindar el servicio de cuidador en el trayecto entre su domicilio y la entidad donde recibe sus terapias? ¿Sanitas EPS vulneró el derecho fundamental a la salud de Aurelia al negarle la prestación del servicio de cuidador domiciliario? 3. Cuestión Previa: cosa juzgada en el expediente T-10.240.910 32. La cosa juzgada constitucional es una institución procesal mediante la cual se otorga a las decisiones judiciales el carácter de «inmutables, vinculantes y definitivas»[56]. Son requisitos de la cosa juzgada los siguientes: (i) la identidad de partes, (ii) la identidad de hechos o causa petendi; y (iii) la identidad de objeto (triple identidad). Los fallos de tutela hacen tránsito a cosa juzgada una vez la Corte Constitucional decide no seleccionarlos para revisión[57] o, en caso de que sean seleccionados, después de emitido el fallo de revisión[58]. De acuerdo con la jurisprudencia constitucional, la cosa juzgada prohíbe al juez constitucional reabrir y volver a conocer el fondo de una controversia que ya ha sido resuelta en un fallo anterior[59]. 33. La Sala advierte que el 1 de marzo de 2023, Mercedes, actuando en su calidad de defensora, interpuso acción de tutela, en nombre del menor de edad Emilio[60], contra Sanitas EPS. En dicha oportunidad, solicitó que se ordenara a la accionada el reconocimiento y pago de los gastos de transporte para que el menor de edad pudiera acudir a sus terapias. 34. El 15 de marzo de 2023, el Juzgado Tercero Civil Municipal de Barrinoso concedió el amparo y ordenó a la EPS Sanitas garantizar «el servicio de transporte del menor […] y su acompañante, para su movilización desde su residencia hasta donde se ubica la sede de la entidad Centro de Rehabilitación Neuro[x]timular o en [sic] cualquier otra entidad donde reciba el servicio de salud correspondiente a sus terapias autorizadas y prescritas por su médico tratante y aquellas que le prescriban en el futuro, para el tratamiento de su patología y la recuperación de la salud»[61]. 35. La Sala considera que en este caso no se configura el fenómeno de la cosa juzgada constitucional en relación con lo decidido por el Juzgado Tercero Civil Municipal de Barrinoso en el expediente de tutela identificado con el número de radicación [información sometida a reserva]. Esto es así porque entre la acción de tutela interpuesta en esa ocasión y la presente solicitud de amparo no existe identidad de hechos y pretensiones, tal y como se observa en el siguiente esquema: Proceso identificado con el número de radicación [información sometida a reseva] Proceso identificado con el número de radicación T-10.240.910 Partes Accionante: Mercedes, defensora pública, en nombre del menor de edad Emilio. Accionado: Sanitas EPS Accionante: Mercedes, defensora pública, en nombre del menor de edad Emilio. Accionado: Sanitas EPS Hechos La accionante indicó que el menor de edad fue diagnosticado con autismo en la niñez y que su médico tratante le ordenó un programa de intervención terapéutica comportamental, psicológica y ocupacional, además de terapias de fonoaudiología. Además, afirmó que la madre del accionante no cuenta con los recursos económicos para cubrir los gastos de transporte a dichas terapias. Por esta razón, solicitó a Sanitas EPS que cubriera dichas erogaciones pero esta respondió negativamente. La accionante afirmó que la IPS Health & Life, encargada del servicio de transporte, le impuso a la madre del menor de edad la obligación de que tuviera un acompañante para la ruta de la casa a las terapias y viceversa. La madre del menor de edad, en consideración a su situación económica y laboral, solicitó a Sanitas EPS que autorizara dicho servicio pero esta última se lo negó. Pretensiones La accionante solicitó que se ordenara a la accionada sufragar los gastos de transporte para la movilización del menor de edad Emilio a sus terapias. La accionante solicita que se ordene a la accionada autorizar y disponer, a favor del menor de edad, un «acompañante (sombra/cuidador)»[62] entre su residencia y la IPS donde recibe sus terapias. 36. La Sala considera que, si bien existe identidad de partes, no se presenta identidad de hechos ni de pretensiones, por las siguientes razones: 36.1. Hechos. En la acción de tutela rad. n.° [información sometida a reserva], el hecho vulnerador denunciado por la accionante fue la negativa de Sanitas EPS a cubrir el servicio de transporte para el menor de edad. En contraste, en la presente solicitud de amparo, la accionante alega que Sanitas EPS violó los derechos del menor de edad Emilio por no autorizar el servicio de «acompañante (sombra/cuidador)»[63]. El fundamento de esta oposición radica en la falta de una orden médica que justifique dicho servicio y en la exclusión de este servicio del PBS. Es importante aclarar que el juez, en la acción constitucional previa, concedió el amparo respecto del servicio de transporte para el menor de edad y un acompañante, dado que es una medida lógica y necesaria para un menor de edad en sus condiciones. Sin embargo, esto no debe confundirse con la solicitud actual del servicio de cuidador, que es distinto en naturaleza y en cobertura a lo inicialmente concedido. Por tanto, no existe cosa juzgada, ya que los servicios solicitados y las vulneraciones alegadas son diferentes en ambos casos. 36.2. Pretensiones. En la acción de tutela rad. n.° [información sometida a reserva], la accionante solicitó que se ordenara a la accionada sufragar los gastos de transporte para la movilización del menor de edad Emilio a sus terapias. En contraste, en la tutela sub examine, la accionante solicita que se autorice el servicio de «acompañante (sombra/cuidador)»[64] al menor de edad en el recorrido desde su residencia hasta la IPS en la que prestan el servicio terapéutico autorizado. 4. Examen de procedibilidad 37. El artículo 86 de la Constitución dispone que la acción de tutela es un mecanismo judicial subsidiario, residual, informal y autónomo que tiene por objeto garantizar la «protección inmediata de los derechos fundamentales» de las personas por medio de un «procedimiento preferente y sumario»[65]. De acuerdo con lo previsto en el Decreto 2591 de 1991 y según el desarrollo jurisprudencial de esta Corte, son requisitos generales de procedencia de la acción de tutela los siguientes: (i) la legitimación en la causa, por activa y por pasiva, (ii) la inmediatez y (iii) la subsidiariedad. El cumplimiento de estos requisitos de procedencia es una condición para que el juez de tutela pueda emitir un pronunciamiento de fondo. 4.1. Legitimación en la causa 38. Legitimación en la causa por activa. El requisito de legitimación por activa exige que la acción sea presentada por quien tenga un interés cierto, directo y particular en la solución de la controversia[66]. El artículo 86 de la Constitución dispone que «[t]oda persona tendrá acción de tutela para reclamar ante los jueces […], por sí misma o por quien actúe en su nombre, la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales». Por su parte, el artículo 10 del Decreto Ley 2591 de 1991 dispone que el titular de los derechos fundamentales está facultado para interponer la acción de tutela a nombre propio[67]. Sin embargo, también permite que la solicitud de amparo sea presentada (i) por medio de representante legal, (ii) mediante apoderado judicial o (iii) a través de agente oficioso. 39. El inciso segundo del referido artículo dispone que en el trámite de tutela es posible «agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa». La agencia oficiosa «es el mecanismo procesal que permite que un tercero (agente) interponga, motu proprio y sin necesidad de poder, acción de tutela en favor del titular de los derechos fundamentales (agenciado)»[68]. Conforme a la jurisprudencia constitucional, la procedencia de la agencia oficiosa en los procesos de tutela está supeditada al cumplimiento de dos requisitos[69]: (i) la manifestación del agente oficioso de estar actuando en tal calidad y (ii) la imposibilidad del agenciado de defender directamente sus derechos[70]. 40. Adicionalmente, la Sala resalta que la Corte Constitucional desde muy temprano ha reconocido que «la Defensoría del Pueblo en ejercicio de sus funciones constitucionales y legales, está facultada para interponer acciones de tutela, de tal manera que si advierte de la amenaza o violación de derechos fundamentales de una persona, podrá presentar la solicitud de amparo en nombre de la misma, siempre y cuando esta se lo solicite o se encuentre en situación de desamparo o indefensión»[71] . En todo caso, la persona o personas en cuyo favor se actúa, deben ser individualizadas o determinables, para que la protección subjetiva de sus derechos pueda materializarse. 41. Las dos acciones de tutela satisfacen el requisito de legitimación en la causa por activa. Esto, porque fueron presentadas en representación de personas a quienes Sanitas EPS presuntamente les habría vulnerado sus derechos fundamentales, al negarse a suministrar los servicios en salud que solicitan. Al respecto, la Sala advierte que: (i) en el expediente T-10.240.910, la tutela fue presentada por la defensora pública Mercedes[72], en representación del menor de edad Emilio; y (ii) en el expediente T-10.278.018, la solicitud de amparo fue interpuesta por Inés, que si bien manifestó que actuaba en representación de su madre Aurelia, en realidad lo hace en calidad de agente oficiosa y cumpliendo con los requisitos para ello[73]. En efecto, se constató que la agente manifestó su intención de actuar en defensa de los derechos fundamentales de su madre, quien, debido a su delicado estado de salud y avanzada edad, se encuentra imposibilitada de hacerlo por sí misma. 42. Legitimación en la causa por pasiva. El requisito de legitimación en la causa por pasiva exige que la acción de tutela sea interpuesta en contra del sujeto ―autoridad pública o particular― que cuenta con la aptitud o capacidad legal para responder a las pretensiones[74]. La Sala encuentra que las tutelas satisfacen el requisito de legitimación en la causa por pasiva, por dos razones: (i) el artículo 177 de la Ley 100 de 1993 dispone que las EPS tienen la función de organizar y garantizar la prestación del servicio de salud de los afiliados; (ii) el numeral segundo del artículo 42 del Decreto 2591 de 1991 dispone que la acción de tutela será procedente contra acciones y omisiones de particulares cuando el accionado «está encargado de la prestación del servicio público de salud». En los casos objeto de estudio, los accionantes están afiliados a Sanitas EPS[75], entidad que presuntamente se negó a suministrar el servicio de «acompañante (sombra/cuidador)»[76] y de cuidador[77]. 43. La Sala considera que el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Barrinoso actuó correctamente al desvincular al Centro de Rehabilitación Neuroxtimular en el expediente T-10.240.910, al no tener esta entidad la aptitud legal para responder por las presuntas vulneraciones de derechos fundamentales, pues siempre ha brindado las terapias cuando fueron ordenadas por el médico tratante y autorizadas por Sanitas EPS. En cuanto a la IPS Hogar Salud, encargada del transporte del menor de edad, esta condicionó el servicio a que «el usuario a transportar debe contar con un acompañante o responsable […] mayor de edad»[78], lo que se considera un requisito razonable y proporcionado, atendiendo su diagnóstico, edad y condiciones de salud. El debate se centra, como se verá más adelante, en la persona que debe asumir la responsabilidad de proporcionar dicho acompañante, sea la familia del accionante o la EPS. 44. Respecto del expediente T-10.278.018, la Sala coincide con el Juzgado Segundo Civil Municipal de Gardela en la desvinculación de la Secretaría de Salud Departamental del Huila, la ESE María Auxiliadora de Gardela y sus profesionales de la salud Jenny y Elkin, al no acreditarse legitimación en la causa por pasiva. Esto se justifica porque las pretensiones de la tutela no se dirigieron contra dichas entidades, y los referidos profesionales ya no laboran allí. No obstante, la Sala no comparte la desvinculación de la IPS Health & Life, pues como prestadora de servicios a la señora Aurelia, sus intervenciones en el proceso son pertinentes y podría verse afectada con la decisión que aquí se adopte. 4.2. Inmediatez 45. Inmediatez. La acción de tutela no está sujeta a un término de caducidad. Sin embargo, la Corte Constitucional ha interpretado que, conforme al artículo 86 superior, la solicitud de amparo tiene por objeto la protección «inmediata» de los derechos fundamentales, por lo que debe ser presentada en un término razonable respecto de la ocurrencia de los hechos que dieron lugar a la presunta amenaza o vulneración[79]. La razonabilidad del término de interposición debe examinarse en cada caso concreto teniendo en cuenta, entre otros, los siguientes criterios: (i) las circunstancias personales del actor, (ii) su diligencia y posibilidades reales de defensa[80], (iii) la posible afectación a derechos de terceros derivada de la interposición tardía de la tutela y (iv) los efectos del hecho vulnerador, esto es, si se trata de una vulneración continuada o permanente[81]. 46. Las solicitudes de tutela «sub examine» satisfacen el requisito de inmediatez. Primero, en el expediente T-10.240.910, el hecho presuntamente vulnerador tuvo lugar el 29 de enero de 2024, fecha en la que Sanitas EPS negó la solicitud del servicio de acompañante. Una semana después, el 6 de febrero de 2024, la defensora pública Mercedes presentó la solicitud de amparo en nombre del menor de edad Emilio. Segundo, en el expediente T-10.278.018, el presunto hecho vulnerador tuvo lugar el 22 de noviembre de 2023, fecha en la que «los familiares solicitaron el servicio»[82], que Sanitas EPS posteriormente negó. Luego, el 11 de marzo de 2024, Inés, en calidad de agente oficiosa de su madre Aurelia, interpuso la acción de tutela. En consecuencia, la Sala encuentra acreditado el cumplimiento del requisito de inmediatez, comoquiera que los accionantes interpusieron el amparo en un término que, a la luz de la jurisprudencia constitucional, se considera razonable. 4.3. Subsidiariedad 47. Carácter subsidiario de la acción de tutela. Según los artículos 86 de la Constitución y 6.1 del Decreto 2591 de 1991, el requisito de subsidiariedad[83] de la acción de tutela implica que esta acción es excepcional y complementaria ―no alternativa― a los demás medios de defensa judicial[84]. En virtud del requisito de subsidiariedad, la acción de tutela solo procede en dos supuestos excepcionales[85]: (i) cuando el afectado no dispone de otro medio de defensa judicial idóneo[86] y eficaz[87], caso en el cual la tutela procede como mecanismo de protección definitivo; y (ii) cuando el afectado utiliza la tutela con el propósito de evitar un perjuicio irremediable[88], evento en el que procede como mecanismo transitorio. 48. Los artículos 148 de la Ley 446 de 1998 y 41 de la Ley 1122 de 2007, modificado por el artículo 6 de la Ley 1949 de 2019, disponen que las controversias entre los afiliados y las EPS sobre la cobertura de los servicios, tecnologías en salud o procedimientos incluidos en el Plan de Beneficios en Salud deben ser resueltas, de manera preferente, por medio del proceso ordinario ante la Superintendencia Nacional de Salud (en adelante «SNS»). Sin embargo, la jurisprudencia constitucional ha concluido que este mecanismo ordinario no es idóneo ni eficaz. 49. Lo anterior, dado que la SNS tiene una «capacidad limitada respecto a sus competencias jurisdiccionales»[89] y se encuentra en una imposibilidad de tramitar las solicitudes en el término de diez días previsto en la ley. Además, la Corte encontró que la referida ley no define un término para resolver el recurso de apelación ni prevé un mecanismo para garantizar el efectivo cumplimiento de la decisión. En tal sentido, mientras dichas situaciones no se resuelvan, este mecanismo jurisdiccional «no se entenderá como un medio idóneo y eficaz para la protección inmediata de los derechos fundamentales de los usuarios del [sistema general de seguridad social en salud] y, en consecuencia, la acción de tutela será el medio adecuado para garantizar dichos derechos»[90]. 50. Como consecuencia de lo anterior, exigir a los accionantes que acudan a este recurso implicaría una carga desproporcionada. Esto es así en la medida en que, en el expediente T-10.240.910, el accionante Emilio es un niño de cinco años de edad por lo que, conforme al artículo 44 de la Constitución, es un sujeto de especial protección constitucional. Además, se encuentra en un estado de debilidad manifiesta, pues fue diagnosticado con autismo en la niñez[91], y la situación económica de su madre es bastante precaria de conformidad con sus afirmaciones y soportes respecto a gastos e ingresos, lo cual está amparado por una «aplicación de la presunción de veracidad […] más rigurosa cuando el demandante es un sujeto de especial protección constitucional»[92]. En el expediente T-10.278.018, la accionante Aurelia no solo tiene el carácter de sujeto de especial protección constitucional por ser adulta mayor sino también por sus quebrantos de salud, que, como consta en el expediente, la han llevado a una situación de dependencia total de un cuidador. 51. Estas circunstancias llevan a la Sala a concluir que la intervención inmediata del juez de tutela es necesaria con el objeto de brindar una protección urgente, expedita e integral a los derechos fundamentales alegados, por encontrarse verificado el cumplimiento de los requisitos de procedibilidad. Así, la Sala de Revisión procede a exponer las consideraciones que habrá de emplear para la solución del caso concreto. 5. Examen de fondo 52. En el presente acápite, la Sala dividirá el examen en dos secciones. En la primera, estudiará el derecho a la salud de los sujetos de especial protección constitucional. Para ello, en sintonía con las calidades de los accionantes en cada uno de los expedientes, la Sala expondrá los siguientes asuntos: (i) el derecho a la salud la salud de los niños, niñas y adolescentes (en adelante NNA) en situación de discapacidad; y (ii) la jurisprudencia respecto del derecho a la salud de las personas de la tercera edad. En la segunda sección, analizará el servicio de cuidador desde sus facetas más importantes. Por último, con base en las anteriores consideraciones, resolverá los casos concretos en las acciones de tutela sub examine. 5.1. Derecho a la salud de sujetos de especial protección constitucional 53. En el marco del análisis del derecho a la salud, la Sala de Revisión se detendrá en el estudio específico de dos grupos poblacionales considerados sujetos de especial protección constitucional: los niños, niñas y adolescentes (NNA) en situación de discapacidad, y las personas de la tercera edad. Ambos grupos comparten una condición de vulnerabilidad, que da lugar a la exigencia de una atención diferenciada y prioritaria por parte del Estado y de la sociedad, con el fin de garantizar sus derechos a la salud y a una vida digna. A continuación, se abordará el desarrollo normativo y jurisprudencial que sustenta esta protección reforzada a la luz de la Constitución, del bloque de constitucionalidad y demás normas y jurisprudencia pertinente. (i) Derecho a la salud de los niños, niñas y adolescentes (NNA) en situación de discapacidad 54. Fundamento constitucional. El derecho fundamental a la salud se encuentra consagrado en el artículo 49 de la Constitución, que señala lo siguiente: La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, unive...