Sentencia T-422 de 2024

T-422-24 TEMAS-SUBTEMAS Sentencia T-422/24 PRINCIPIO DE LIBRE ESCOGENCIA DE ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Situaciones en las cuales el cambio de IPS puede vulnerar derechos fundamentales del usuario (...) la actora se encontraba en curso de un tratamiento médico en una determinada IPS que hacía parte de la red prestadora de servicios de salud de la EPS accionada. No obstante, sin que finalizara su tratamiento, la EPS optó por trasladar a la paciente nuevamente a la primera IPS a la que la había remitido y frente a la cual la accionante había manifestado su inconformidad con los servicios recibidos... esa entidad cuenta con la orden médica que prescribió los procedimientos y el control en... la IPS elegida por (la accionante) y, además, la EPS no expuso que ese instituto no haga parte de su red prestadora de servicios de salud... Por el contrario, la entidad acusada manifestó que tramitaría las autorizaciones para cumplir con lo ordenado por el médico tratante. Entonces, en este caso, la accionante no desconoce la garantía de la EPS de elegir las IPS con las cuales va a prestar el servicio de salud, pues solicita que se le brinde su tratamiento médico en una IPS que hace parte de la red contratada... Esto último, en ejercicio de la posibilidad que como usuaria del SGSSS tiene de elegir la IPS por medio de la cual va a recibir su atención. DERECHO A LA LIBRE ESCOGENCIA DE IPS-Casos en que negativa del traslado puede implicar vulneración de derechos fundamentales (...) el cambio de IPS no surge como una petición caprichosa del paciente, sino que corresponde con una sugerencia de un profesional de la salud que debe ser considerada por la EPS con el fin de garantizar la libre escogencia del joven, de forma que se le ofrezca otra institución que le pueda prestar el servicio de salud, dentro de su red contratada... la EPS podía ofrecerle al agenciado la posibilidad de elegir entre varias opciones de su red de instituciones y no lo hizo, la entidad accionada vulneró el derecho del paciente a la libre escogencia de la IPS. PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUD-Interrupción vulnera derechos fundamentales (...) la cita de control por medicina física y rehabilitación en la IPS elegida por la accionante como los procedimientos de salud que le fueron prescritos están incluidos en el PBS y corresponden con servicios que presta... (la) IPS de la red adscrita de la EPS acusada. Por lo tanto, (la EPS accionada) vulneró el derecho a la salud de la actora al no garantizar el suministro del servicio de salud e interrumpir la continuidad del tratamiento que requiere para el manejo de su enfermedad. DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Reiteración de jurisprudencia DERECHO A LA LIBRE ESCOGENCIA DE IPS POR PARTE DEL USUARIO Y DERECHO DE LA EPS A ESCOGER CON QUE IPS CONTRATAR-Reiteración de jurisprudencia EXONERACION DE CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-Reglas jurisprudenciales DERECHO A LA SALUD-Suministro domiciliario del servicio de enfermería en el nuevo Plan de Beneficios en Salud ATENCION DOMICILIARIA-Diferencia entre cuidador y auxiliar de enfermería SERVICIO DE CUIDADOR PERMANENTE-Reiteración de jurisprudencia ACCION DE TUTELA TEMERARIA-Inexistencia para el caso DERECHO AL DIAGNOSTICO COMO PARTE DEL DERECHO A LA SALUD-Necesidad de orden del médico tratante para acceder a servicios o tecnologías en salud DERECHO AL DIAGNOSTICO EFECTIVO COMO UNA DE LAS FACETAS DEL DERECHO A LA SALUD-Orden a EPS efectuar valoración integral a paciente EXONERACION DE CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-Orden a EPS exonerar del pago de copagos y cuotas moderadoras por falta de capacidad económica REPÚBLICA DE COLOMBIA CORTE CONSTITUCIONAL Sala Sexta de Revisión SENTENCIA T-422 DE 2024 Referencia: expedientes T-9.992.245 y 10.046.246 Revisión de las decisiones judiciales relacionadas con las solicitudes de tutela presentadas por Lorena y Alejandra en contra de Compensar EPS y Famisanar EPS Magistrado sustanciador: ANTONIO JOSÉ LIZARAZO OCAMPO Síntesis de la decisión. La Sala Sexta de Revisión amparó el derecho fundamental a la salud de la accionante en el caso T-9.992.245 y, en consecuencia, ordenó a la EPS accionada que (i) le suministre el tratamiento médico y los procedimientos prescritos, en la IPS elegida por la afiliada porque hace parte de la red de instituciones contratadas por la EPS y (ii) realice un Comité Técnico Científico para que, luego de valorar a la accionante y su compañero permanente, determine la viabilidad de aumentar el servicio de cuidador en los términos que le fue prescrito y lo suministre si se considera viable. Finalmente, negó la pretensión dirigida a ordenar el tratamiento integral de la accionante y declaró improcedente una de las pretensiones de la solicitud de la tutela por considerar idóneo el mecanismo de defensa judicial ordinario. En consecuencia, confirmó parcialmente el fallo de tutela de primera instancia objeto de revisión y modificó las órdenes de conformidad con la parte motiva de esta providencia. En el caso T-10.046.246, la Sala amparó el derecho a la salud del agenciado y, en consecuencia, le ordenó a la EPS accionada que autorice su traslado a otra de las IPS de cuarto nivel, con la que tenga convenio en la ciudad de Barranquilla, para la prestación de los servicios de salud que requiere el joven y, en relación con el tratamiento por la especialidad de hepatología, le ordenó a la EPS que autorice el traslado del paciente a una IPS que cuente con ese profesional, dentro de las instituciones de cuarto nivel con las que tiene convenio en otra ciudad. Además, negó la orden de tratamiento integral. En consecuencia, revocó el fallo de tutela de segunda instancia en cuanto, a su vez, confirmó el de primera instancia mediante el que se negó el amparo de los derechos y, en su lugar, amparó el derecho a la salud y dictó las precedidas órdenes. Bogotá, D. C., siete (07) de octubre de dos mil veinticuatro (2024) La Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, decide sobre la revisión de los fallos proferidos dentro de los dos trámites de tutela de la referencia, previas las siguientes consideraciones[1]. Aclaración preliminar La Sala ha adoptado como medida de protección a la intimidad de las accionantes y del agenciado la supresión de los datos que permitan identificarlos, razón por la cual sus nombres serán remplazados por unos ficticios y se suprimirá la información necesaria para proteger sus derechos a la privacidad[2]. Adicionalmente, en la parte resolutiva de esta sentencia se ordenará a la Secretaría General de esta corporación, a las partes, a las autoridades judiciales de instancia y a aquellas vinculadas a los trámites, guardar estricta reserva respecto de su identificación. I. ANTECEDENTES Proceso T-9.992.245 A. Solicitud 1. La solicitud fue presentada por Lorena, a nombre propio, para que se le protejan sus derechos fundamentales a la salud y a la vida. Lo anterior, al estimarlos vulnerados por Compensar EPS porque no le ha autorizado unos tratamientos médicos que requiere en una determinada Institución Prestadora de Salud (en adelante IPS), ni le ha prestado el servicio de enfermera o cuidador a su compañero permanente, a pesar de que la condición de salud de la accionante se complica como consecuencia de las labores de cuidado que le provee a este último. B. Hechos relevantes 2. Lorena se encuentra afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud (en adelante SGSSS), en el régimen contributivo, por medio de Compensar EPS, en calidad de beneficiaria de su hijo. 3. La actora señaló que desde hace tres años padece de “[s]índrome de túnel carpiano, epicondiliosis bilateral de codos, manguito rotador [y] una hernia discal”[3] y no puede realizar actividades físicas por los fuertes dolores en su cuerpo. Agregó que sus enfermedades son consecuencia de los cuidados que le suministra a su compañero permanente, Nicolás, quien padece una discapacidad física y cognitiva. 4. La peticionaria dijo que fue remitida a valoración por la especialidad de fisiatría y que su EPS autorizó la atención en la IPS Somher. Institución que, en su opinión, realiza una programación arbitraria de las citas y presta un servicio deficiente. Mencionó que solicitó a su EPS el cambio de IPS y fue remitida al Instituto Roosevelt, en donde recibió muy buena atención, sin embargo, la EPS no le dio continuidad a su tratamiento en esta institución porque la volvió a remitir a la primera IPS mencionada. 5. La anterior situación ha causado que el tratamiento que inició en abril de 2021 se haya extendido debido a dilaciones administrativas frente a las que la solicitante presentó unas quejas ante la Superintendencia de Salud en contra de la EPS. Además, radicó dos peticiones ante la EPS para que fuera remitida al Instituto Roosevelt, pero estas fueron negadas aduciendo la falta de convenio con dicha IPS[4]. 6. Por último, la accionante expuso que los tres hijos mayores de edad del señor Nicolás la obligaron a permanecer tiempo completo como cuidadora de su padre, sin considerar que tiene 53 años, que su estado físico no es apto para cumplir con la exigencia física que demanda esa actividad y que no tiene la calidad de esposa de este[5]. Criticó que la EPS accionada le autorizó al señor Nicolás la prestación del servicio de un “auxiliar de enfermería” solamente por 12 horas, a pesar de que requiere ese servicio las 24 horas del día. Y finalizó diciendo que no tiene apoyo económico alguno “ni de [su] familia, ni de la familia de [su] esposo”[6] por lo que sufraga sus gastos con donaciones de los vecinos y otras personas y su situación económica es crítica al punto que puede perder su casa, por lo tanto, no puede pagar las cuotas moderadoras que la EPS le exige para prestarle sus servicios de salud. 7. Con fundamento en lo anterior, la accionante solicitó que se amparen sus derechos y, en consecuencia, se ordene a Compensar EPS: (i) que le autorice en el Instituto Roosevelt a) la consulta de control o seguimiento por medicina física y rehabilitación; b) la “[n]euroconducción de cada nervio (2) reflejo H (por nervio) (2)”[7], y c) la electromiografía en cada extremidad (uno o más músculos), garantizando la continuidad de su tratamiento en esa IPS; (ii) que aumente de 12 a 24 horas el servicio de cuidador permanente o auxiliar de enfermería para su compañero permanente, pues sería un gran alivio al esfuerzo diario que tiene que hacer y para tener tiempo para recuperar su salud; (iii) que le provean los exámenes señalados en su historia clínica, además del tratamiento que corresponda para mitigar el avance de sus enfermedades; (iv) que sea exonerada del pago de las cuotas moderadoras o copagos que se generen por las citas con los especialistas y exámenes posteriores que requiere su tratamiento de salud; (v) que si en el futuro requiere de algún tratamiento médico o apoyo terapéutico le sea suministrado sin trabas ni dilaciones, y (vi) que por el hecho de iniciar esta solicitud de tutela no sea tratada de forma discriminatoria. 8. Además, la actora le solicitó al juez que requiera a los hijos mayores de su compañero permanente para que respondan con la labor de cuidado de su padre y asuman los gastos económicos porque “ellos fueron los directamente responsables en ofrecer un tratamiento para que el paciente en mención tuviese una rehabilitación de un 90%”[8]. C. Pruebas aportadas 9. Con la solicitud de tutela se aportó copia de los siguientes documentos: (i) prescripción de medicamentos a la actora por parte de la IPS Somher[9]; (ii) prescripción de medicamentos a su nombre por el Instituto Roosevelt[10]; (iii) resultados de unos exámenes realizados a la accionante[11]; (iv) solicitud de autorización de servicios de salud presentada ante el Ministerio de Salud[12]; (v) cédula de ciudadanía de la actora[13]; (vi) peticiones que la solicitante dirigió al Ministerio de Salud y a Compensar EPS[14]; (vii) dos quejas que la actora presentó ante la Superintendencia de Salud[15], y (viii) la respuesta a la petición que Compensar le dio a la actora[16]. D. Respuesta de la entidad accionada y las vinculadas 10. Por medio del auto admisorio de la solicitud de tutela, el Juzgado Cuarenta y Dos de Pequeñas Causas y Competencia Múltiple de Bogotá vinculó a la Clínica Nueva, a la IPS Somher, a la IPS Instituto Roosevelt, al Ministerio de Salud, a la Superintendencia Nacional de Salud y a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres)[17]. 11. Compensar EPS[18]. La EPS accionada solicitó que se negaran las pretensiones porque no ha vulnerado los derechos fundamentales de la actora. En concreto, expuso que existe una orden médica del 27 de abril de 2023 para los siguientes servicios, “consulta de control y seguimiento por medicina física y rehabilitación en IPS Roosevelt. || Neuroconducción de cada nervio en IPS Roosevelt. || Electromiografía en cada extremidad en IPS Roosevelt. || Cuidador para el sr Nicolás para disminuir la carga (de 12 a 24 horas). || Exoneración de CM y copago[19]. || Tratamiento [integral]”[20], frente a los cuales están adelantando los trámites administrativos para garantizar su prestación. 12. Señaló que la actora no tiene un diagnóstico que permita exonerarla de los copagos o las cuotas moderadoras, de acuerdo con el artículo 2.10.4.6 del Decreto 1652 de 2022[21]; que no está demostrado que los cobros le afecten su mínimo vital, y que no es posible que se ordene el tratamiento integral porque la EPS le ha brindado a la accionante todos los servicios médicos durante el último trimestre y la solicitud de tutela no puede recaer sobre hechos futuros. Finalmente, precisó que no existe una orden médica que prescriba el servicio de cuidador 24 horas para el señor Nicolás. 13. Superintendencia de Salud[22] y Clínica Nueva[23]. La superintendencia y la clínica solicitaron su desvinculación por falta de legitimación en la causa por pasiva pues de los hechos narrados en la solicitud de tutela no se deriva ningúna responsabilidad que las implique y, por el contrario, es la EPS accionada la que debe realizar un pronunciamiento de fondo. 14. Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (en adelante Adres)[24] y del Ministerio de Salud[25]. La Adres y la cartera ministerial le solicitaron al juez de primera instancia que les remitiera de nuevo el expediente porque el link enviado no les permitió acceder a todos los documentos[26]. Luego de ello, en el expediente no existen otras respuestas de las entidades mencionadas. 15. Instituto Roosevelt[27]. La IPS dijo que solo tiene en sus registros una única atención de la señora Lorena y que es la EPS la que debe garantizar el acceso a los servicios de salud de la paciente[28]. E. Decisiones judiciales que se revisan Decisión del juez de tutela de primera instancia 16. El Juzgado Cuarenta y Dos de Pequeñas Causas y Competencia Múltiple de Bogotá, mediante la Sentencia del 28 de noviembre de 2023, amparó los derechos fundamentales de la actora y de su compañero permanente y, en consecuencia, ordenó: (i) que Compensar EPS, ante la IPS convocada u otra con la que tenga convenio, le práctique a la accionante los exámenes médicos y los servicios de salud que requiere[29]; (ii) que la EPS accionada organice un comité técnico científico para que determine la necesidad de suministrarle el servicio de cuidador o enfermería 24 horas al señor Nicolás para el manejo de su atención de salud, cuidados personales y de higiene y todo lo que demande el manejo de su patología, y (iii) exonerar a la señora Lorena del pago de las cuotas moderadoras o copagos en relación con las patologías de “‘trastornos de los discos intervertebrales no especificada’ (M519) y ‘síndrome del túnel carpiano’ (G560)”[30]. Sin embargo, el juzgado negó las pretensiones relacionadas con el tratamiento integral en favor de la accionante y el requerimiento a los hijos del señor Nicolás. 17. La autoridad judicial motivó su decisión en las siguientes razones: 18. En relación con los servicios médicos que le fueron prescritos a la señora Lorena, destacó que la EPS no se los ha suministrado a pesar de que fueron prescritos por un médico adscrito a la entidad y ha transcurrido un periodo considerable de tiempo. 19. Frente a “las cuotas moderadoras o copagos”[31] de la accionante, señaló que se encuentra en una situación económica que no le permite asumir el pago de esos valores, por lo tanto, se acreditan los supuestos señalados en el Sentencia T-118 de 2011 para acceder a esa pretensión. 20. Respecto a la solicitud de cuidador o enfermería las 24 horas para la atención del señor Nicolás, mencionó que aunque no se encontró una orden médica que haga evidente la necesidad del servicio, lo cierto es que, ante las manifestaciones que la solicitante hizo acerca de su estado de salud, consideró necesario adoptar una decisión que haga menos gravosa su situación. 21. Por último, el juzgado justificó la decisión de negar el tratamiento integral pretendido por la accionante, en el hecho de que no hay órdenes de servicios de salud que estén pendientes, diferentes a las que prescribieron los servicios previamente ordenados. Además, señaló que carece de competencia funcional para dictar las órdenes perseguidas en la solicitud de tutela relacionadas con los hijos del señor Nicolás, pues para dirimir ese problema es posible acudir ante los jueces de familia. 22. El fallo no fue impugnado. Proceso T-10.046.246 A. Solicitud 23. La solicitud fue presentada por la señora Alejandra, actuando como agente oficiosa de su hijo, mayor de edad, Néstor, para que se le protejan sus derechos fundamentales a la salud, a la seguridad social, a la vida en condiciones dignas y a la integridad personal, presuntamente vulnerados por Famisanar EPS porque no le ha autorizado el cambio de IPS[32]. B. Hechos relevantes 24. Néstor se encuentra afiliado al SGSSS, en el régimen contributivo, por medio de Famisanar EPS, en calidad de beneficiario. Su mamá señala que cuando tenía cuatro años fue intervenido en la Clínica General del Norte en Barranquilla y le hicieron una transfusión de sangre que, en su opinión, le generó un contagio de hepatitis C. 25. La señora Alejandra expuso que su hijo fue diagnósticado con una “enfermedad gastroenterologica asociada a hepatitis C”[33] y, como consecuencia de ello, ha sido hospitalizado en múltiples ocasiones. Esa situación ha producido en el joven[34] un trastorno depresivo y de ansiedad recurrente que se caracteriza por llanto incontenible, intranquilidad, angustia e ideas de muerte. 26. Además, la agente oficiosa señala que, por la gravedad de la patología, su hijo era atendido en la Fundación Santa Fe de Bogotá, en la ciudad de Bogotá. Sin embargo, la EPS cambió la atención médica a la IPS Clínica General del Norte, en la ciudad de Barranquilla, lo que generó que el joven tuviera una complicación en su diagnóstico de ansiedad y depresión por ser la “entidad en la cual inici[ó] su contagio”[35]. Por lo tanto, su médico psiquiátra sugirió el cambio de IPS. 27. Por último, la actora señaló que, a pesar de que se requiere de forma urgente el cambio de prestador de los servicios de salud en la ciudad de Barranquilla, por ejemplo, a la Clínica Portoazul, la EPS accionada se niega a hacerlo y el paciente se rehúsa a tomar su tratamiento en la IPS Clínica General del Norte por “sus antecedentes e inicio del contagio”[36]. 28. En consecuencia, con la solicitud de tutela se pretende que se ordene a Famisanar EPS que (i) no autorice la atención del joven Néstor en la Clínica General del Norte, en Barranquilla, para garantizar sus derechos a la salud mental y calidad de vida, por el contrario, (ii) autorice el cambio de IPS en la ciudad de Barranquilla para una clínica de cuarto nivel diferente a la Clínica General del Norte, en concreto, en la Clínica Portoazul, y (iii) entregue los medicamentos, las autorizaciones, las valoraciones y demás tratamientos alternativos que se requieran o sean pertinentes para el manejo de la patología del agenciado. C. Pruebas aportadas 29. En la solicitud de tutela se indicó que se aportaría como anexo la copia de los siguientes documentos: (i) cédula de ciudadanía del agenciado y de la agente oficiosa, y (ii) la historia clínica y los procedimientos médicos del paciente. Al revisar el expediente, estos documentos fueron allegados con el escrito de impugnación que presentó la agente oficioso[37]. D. Respuesta de la entidad accionada y las vinculadas 30. Por medio del auto admisorio de la solicitud de tutela, del 4 de diciembre de 2023, el Juzgado Veinticuatro de Pequeñas Causas y Competencia Múltiple de Barranquilla vinculó a la Fundación Santa Fe de Bogotá y a la Clínica General del Norte para que se pronunciaran sobre los hechos de la solicitud de tutela. 31. Famisanar EPS[38]. La EPS accionada pidió que se declarara improcedente la solicitud de tutela por “la inexistencia de la violación o puesta en peligro”[39] de los derechos fundamentales del agenciado. Precisó que no tiene un vínculo contractual con la Fundación Santa Fe de Bogotá ni con la Clínica Portoazul, además que la Clínica General del Norte es una institución habilitada por el Ministerio de Salud y cuenta con profesionales idóneos y altamente calificados, y la infraestructura y el equipo tecnológico que se requiere para garantizar la atención de salud del agenciado y en esa entidad el “[p]aciente está siendo atendido de manera integral”[40] pues ha recibido consultas con los especialistas en gastroenterología, otorrinolaringología y hepatología y también le han realizado un examen de elastografía y dos ecografías. 32. La entidad recordó el derecho que tiene de escoger libremente las IPS por medio de las cuales prestará los servicios de salud, con fundamento en el artículo 153 de la Ley 100 de 1993 y la Resolución n.° 6408 de 2016[41]. Al respecto, también citó la Sentencia T-745 de 2013. 33. Clínica General del Norte[42]. La clínica señaló que puede prestar los servicios de salud especializada que el joven Néstor requiera, con la máxima diligencia, siempre y cuando medie autorización por parte de la EPS. Además, precisó que el agenciado ha recibido atención en esa IPS de forma pertinente, diligente y oportuna y que es una clínica que goza de reconocimiento departamental por la atención especializada y la idoneidad de su recurso humano, técnico y científico. Por lo tanto, se opuso a los señalamientos que hizo la agente oficiosa. Por último, solicitó que se negaran las pretensiones respecto a esa IPS y se le desvinculara del proceso. 34. Fundación Santa Fe de Bogotá[43]. La fundación dijo que el joven Néstor ha ingresado a la entidad en varias ocasiones y ha recibido los servicios de salud. La última vez fue el 27 de octubre de 2022. En la historia clínica registra que tiene, entre otros diagnósticos, hepatitis C con recaida y depresión multifactorial[44]. Sin embargo, solicitó que se declarara que la entidad no ha vulnerado los derechos del agenciado y, en consecuencia, se ordenara su desvinculación por falta de legitimación en la causa por pasiva, pues es la EPS la que debe garantizar la atención en salud por medio de su red de IPS adscritas. E. Decisiones judiciales que se revisan Decisión del juez de tutela de primera instancia 35. El Juzgado Veinticuatro de Pequeñas Causas y Competencia Múltiple de Barranquilla, mediante Sentencia del 18 de diciembre de 2023, negó el amparo de los derechos de Néstor y desvinculó a las IPS vinculadas. 36. Para fundamental la decisión, el juzgado explicó que no puede invadir la libertad de las EPS para contratar su red prestadora de servicios médicos. Por lo tanto, no es posible ordenarle a la EPS que emita una autorización para la prestación de servicios de salud con una institución con la cual no tiene convenio y, en consecuencia, el usuario debe acogerse a la IPS que le sea asignada. Impugnación 37. El anterior fallo fue impugnado por la parte accionante[45] y también por la personería distrital de Barranquilla[46]. Dentro de las razones expuestas la agente oficiosa planteó que la contratación de otra IPS no es un capricho de la familia del paciente, sino que por el contrario corresponde con las manifestaciones de Néstor quien, en varias ocasiones, ha expresado que prefiere la muerte antes de ser atendido en la IPS autorizada. Además, recuerda que así fue sugerido por el psiquiatra tratante. Por último, la agente oficiosa dijo que a Néstor le habían prestado todos los servicios médicos que le fueron prescritos por sus hepatólogos tratantes de la Fundación Santa Fe de Bogotá. Esto último, como consecuencia de dos fallos de tutela que le ampararon los derechos al agenciado[47]. Sin embargo, luego de esa atención médica ha transcurrido un año sin que al joven se le realicen controles de su enfermedad, como consecuencia de la situación advertida en la solicitud de tutela. Decisión del juez de tutela de segunda instancia 38. El Juzgado Octavo Civil del Circuito de Barranquilla, mediante Sentencia del 9 de febrero del 2024, confirmó el fallo de primera instancia por las siguientes razones: 39. Luego de decretar algunas pruebas, Famisanar EPS le informó que dentro de su red cuenta con cuatro IPS de cuarto nivel en la ciudad de Barranquilla. Sin embargo, solo la Clínica General del Norte cuenta con una hepatóloga, que es la especialidad que requiere Néstor. 40. Aunque los usuarios de salud gozan del derecho a escoger su IPS, deben ejercerlo dentro de la red prestadora de servicios con la cual la EPS ha suscrito contrato. Además, no se acreditó que la Clínica General del Norte no cuente con la capacidad técnico científica para atender las necesidades médicas del agenciado. 41. La EPS le brindó al usuario la posibilidad de recibir atención médica por la misma especialista hepatóloga que atiende en la Clínica General del Norte, pero en otra ciudad. La anterior solución, a juicio de la autoridad judicial, es coherente con la sugerencia del psiquiatra tratante del paciente, pues este sugirió el cambio de escenario médico. Por lo tanto, como existe la posibilidad de atención especializada en otra institución distinta a la Clínica General del Norte, en otra ciudad, no son de recibo las objeciones que la agente oficiosa planteó en sede de tutela. 42. Finalmente, en relación con la pretensión de suministro y tratamiento que el agenciado llegue a necesitar, la autoridad judicial consideró que se tratan de hechos futuros e inciertos. II. CONSIDERACIONES A. Competencia 43. Esta Sala de Revisión es competente para revisar los fallos de tutela proferidos dentro de los trámites de la referencia, con fundamento en el inciso segundo del artículo 86 y el numeral 9 del artículo 241 de la Constitución, en concordancia con los artículos 33 al 36 del Decreto 2591 de 1991. B. Cuestión previa Temeridad 44. Teniendo en cuenta que en el caso T-10.046.246 la agente oficiosa manifestó que previamente había presentado unas solicitudes de tutela para que se ampararan los derechos de su hijo y, como consecuencia de ello, se ordenara la prestación de unos servicios de salud, la Sala descarta la configuración de la figura de la temeridad por las razones que a continuación se plantean. 45. La temeridad se configura cuando, entre las dos solicitudes de tutela, existe identidad de partes, hechos y pretensiones y, además, el accionante no justifica la presentación de la nueva tutela. Sin embargo, en este caso no hay temeridad porque en la solicitud de tutela revisada se exponen partes, hechos y pretensiones nuevas. En efecto, de las otras dos solicitudes de amparo que se han presentado en favor de Néstor, se evidencia lo siguiente: 46. Primera solicitud de tutela[48]: fue presentada por el padre de Néstor, en representación de su hijo, en ese entonces menor de edad, en contra de Coomeva EPS para que esa entidad autorizara una valoración con un hepatólogo pediatra en la ciudad de Bogotá, porque en la ciudad de Barranquilla no existía un especialista de esas características. 47. Segunda solicitud de tutela[49]: fue presentada por la madre de Néstor, en representación de su hijo, entonces menor de edad, en contra de Coomeva EPS, para que esa entidad le expidiera unas autorizaciones para realizarle al niño unos exámenes y tratamientos que le fueron prescritos por el hepatólogo pediatra que lo valoró en la ciudad de Bogotá. 48. En consecuencia, no existe identidad de partes pues la entidad acusada en este asunto -Famisanar EPS- no corresponde con la atacada en su momento. Tampoco existe identidad de hechos pues las situaciones que motivaron la solicitud de amparo de los dos casos previos se diferencian de las actuales que se contraen a unos reparos en relación con la IPS asignada a Néstor en la ciudad de Barranquilla. Y, por último, no se evidencia identidad de pretensiones porque en este caso se procura porque se dicte una orden que le garantice a Néstor la atención por la especialidad de hepatología en una determinada IPS de la ciudad de Barranquilla, con la cual no tiene convenio la entidad acusada. C. Examen de procedencia de las solicitudes de tutela Legitimación en la causa 49. Legitimación en la causa por activa. Bajo las pautas de los artículos 86 superior y 10 del Decreto 2591 de 1991, la jurisprudencia constitucional ha precisado que este requisito se acredita cuando la solicitud de amparo la ejerza el titular de las garantías fundamentales que se estiman vulneradas o amenazadas o cuando la petición de protección se presente por medio de “(i) representante legal […]; (ii) apoderado judicial; (iii) agente oficioso, cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa o (iv) los personeros municipales”[50]. 50. En relación con la figura de la agencia oficiosa, en la Sentencia T-072 de 2019, la Sala Tercera de Revisión señaló que podrán agenciarse derechos ajenos “(i) si existe manifestación expresa del agente o (ii) si de los hechos se hace evidente que actúa como tal”. 51. En el expediente T-9.992.245 se cumple este requisito porque la solicitud de tutela fue presentada Lorena a nombre propio y en defensa de sus intereses. La Sala precisa que, a diferencia de lo concluido por el juez de tutela de primera instancia, la petición de amparo presentada no agencia los derechos del señor Nicolás porque en el expediente no existe una autorización del agente y de los hechos no es evidente esa actuación. Así, si bien Lorena expuso la compleja condición de salud que padece su compañero, ese relato no lo orientó a defender los intereses de este último sino los intereses propios pues con la exposición de la condición médica del señor Nicolás buscó demostrar que el paciente requiere de constantes cuidados para satisfacer sus necesidades básicas diarias, que le exigen a la accionante de esfuerzos físicos significativos que, en su opinión, le causan sus complicaciones de salud y, por lo tanto, justifican que se adopte una orden judicial que le brinde a ella un apoyo permanente en la labor de cuidado. 52. En el expediente T-10.046.246 se cumple este requisito porque la solicitud de tutela fue presentada por la señora Alejandra agenciando los derechos de Néstor. En particular, la Sala resalta que, aunque inicialmente la petición de amparo no contenía la autorización del agenciado para adelantar esa actuación, sí fue presentada con el escrito de impugnación. 53. Legitimación en la causa por pasiva. De los artículos 86 de la Constitución y 42 del Decreto 2591 de 1991 se establece que la solicitud de tutela procede contra las acciones u omisiones de los particulares, respecto de los cuales la persona se encuentre en estado de subordinación e indefensión y, en particular en el numeral tercero del precedido artículo 42 se señala que la solicitud de tutela procederá en contra del encargado de la prestación de servicios públicos[51]. En esa dirección, el requisito de legitimación por pasiva busca corroborar que la persona en contra de la cual se dirige la solicitud de tutela esté llamada a responder por la vulneración o la amenaza del derecho fundamental[52]. 54. Ahora, con sustento en los artículos 178 y 179 de la Ley 100 de 1993[53], las EPS son las encargadas de garantizar el servicio público de salud a sus afiliados. Así, en los dos expedientes de la referencia se acredita el cumplimiento del requisito de legitimación en la causa por pasiva en relación con las EPS acusadas. Esto porque las solicitudes de tutela presentan reparos expresos en su contra al considerar que vulneran los derechos fundamentales de Lorena y Néstor como consecuencia de la omisión o negativa de esas entidades en expedir la autorización y entrega de unos insumos y prestaciones propias del servicio público de salud. Por tanto, en principio, son las llamadas a responder por la afectación. Sin embargo, se precisa lo siguiente en cada caso. 55. En el expediente T-9.992.245, aunque la actora en varios apartes de la tutela indicó como única entidad vulneradora de sus derechos a la EPS Compensar[54], lo cierto es que en el acápite de pretensiones solicitó una orden en contra de los hijos mayores del señor Nicolás, a quienes cuestionó porque han omitido su responsabilidad en relación con el cuidado y apoyo financiero para la recuperación de su padre y le han trasladado toda la carga a ella, a pesar de que esto le genera complicaciones en salud y de que tiene problemas económicos. 56. Frente a la precedida pretensión la Sala encuentra acreditado el requisito de legitimación en la causa por pasiva en relación con los hijos del señor Nicolás porque como se estudió previamente, la accionante señala que son los cuidados de salud que le provee al mencionado paciente los que le han complicado sus diagnósticos médicos. Además, los hijos, en principio, le deben alimentos a los ascendientes, según dispone el artículo 411 del Código Civil. Por lo tanto, la supuesta omisión de los hijos en sus obligaciones frente al cuidado y apoyo financiero para su padre sí podrían incidir en la presunta afectación de las garantías fundamentales que se estiman infringidas en la solicitud de tutela. 57. Ahora, en este asunto no se acredita la legitimación de la Superintendencia de Salud, de la Adres, del Ministerio de Salud, de la Clínica Nueva y del Instituto Roosevelt porque no son entidades competentes para autorizar la prestación de servicios de salud a cargo de las EPS y en la solicitud de tutela no se plantean reparos en su contra. Por lo tanto, se ordenará su desvinculación. 58. En el expediente T-10.046.246 tampoco se acredita la legitimación en la causa por pasiva en relación con la Fundación Santa Fe de Bogotá y la Clínica General del Norte porque como se expuso es la EPS la que debe ofrecer varias alternativas de IPS a sus afiliados, con algunas salvedades, competencia respecto de la cual se contrae los reparos de la solicitud de tutela. Entonces, si bien la agente oficiosa realiza algunas descripciones en relación con la calidad del servicio de las dos IPS mencionadas, lo cierto es que ellas no son las llamadas a materializar la pretensión de la tutela. Por lo tanto, se confirmará la desvinculación de esas entidades que fue ordenada en los fallos revisados. 59. Subsidiariedad[55]. De acuerdo con los artículos 86 de la Constitución y 6 del Decreto 2591 de 1991, la solicitud de tutela procede cuando (i) no exista otro medio de defensa judicial al que pueda acudir la persona para lograr la protección de sus derechos fundamentales; o (ii) aunque exista otro mecanismo de defensa judicial, este no es idóneo ni eficaz para garantizar su protección por las circunstancias en que se encuentra el accionante; o es necesaria la intervención del juez constitucional para conjurar o evitar la consumación de un perjuicio irremediable en sus derechos fundamentales. 60. Bajo ese entendido, para la resolución de las controversias planteadas en los casos concretos, el ordenamiento jurídico prevé otro medio de defensa judicial al que pueden acudir los accionantes. Esto porque el artículo 6 de la Ley 1949 de 2019[56] establece la función jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud que le permite conocer y fallar en derecho, con las facultades propias de un juez, entre otros asuntos, sobre los siguientes temas que se plantean en las solicitudes de tutela: (i) la cobertura de los servicios o procedimientos incluidos en el Plan de Beneficios en Salud (en adelante PBS) cuando su negativa ponga en riesgo o amenace la salud del usuario (literal a ib.); (ii) los conflictos relacionados con la libre elección de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (literal d ib.), y (iii) los conflictos entre las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios y sus usuarios por la prestación de servicios y tecnologías no incluidas en el PBS (literal e ib). 61. Del mismo modo, dicha disposición establece que la función jurisdiccional de la Superintendencia de Salud se desarrollará mediante un procedimiento sumario, con arreglo a los principios de publicidad, prevalencia del derecho sustancial, economía, celeridad y eficacia, garantizando debidamente los derechos al debido proceso, defensa y contradicción. Además, que en el trámite del procedimiento jurisdiccional prevalecerá la informalidad, razón por la que la demanda podrá ser presentada sin autenticación, por memorial u otro medio de comunicación escrito. Tampoco será necesario actuar por medio de apoderado, sin perjuicio de las normas vigentes para la representación y el derecho de postulación. 62. Adicionalmente, la norma señala un término de veinte días –contados desde la radicación de la demanda–, para que la Superintendencia emita la sentencia a que hubiere lugar, sin perjuicio de que, antes de esta, adopte en ejercicio de la función jurisdiccional, medidas cautelares tales como la de ordenar las medidas provisionales para la protección del usuario del Sistema. 63. El parágrafo 1 del mismo artículo 6, por su parte, establece que la sentencia podrá ser apelada dentro de los tres días siguientes a su notificación y que en caso de ser concedido el recurso, el expediente deberá ser remitido al Tribunal Superior del Distrito Judicial, Sala Laboral, del domicilio del apelante. 64. Conviene recordar que esta competencia jurisdiccional para resolver conflictos de los usuarios con las entidades administradoras de planes de beneficios y/o las entidades que se les asimilen, coexiste con las competencias de inspección, vigilancia y control sobre las entidades promotoras de salud, a que se refieren los artículos 35 y siguientes de la Ley 1122 de 2007, lo cual se traduce en una competencia reforzada que podría incrementar la eficacia del mecanismo judicial a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud. 65. Así las cosas, los usuarios disponen de un mecanismo de defensa judicial para tramitar sus conflictos con las entidades administradoras de planes de beneficios y/o entidades que se les asimilen. Por esta razón, en principio, la acción de tutela no resulta procedente, salvo que se utilice como medio transitorio para evitar un perjuicio irremediable o que el mecanismo judicial a cargo de la Superintendencia no resulte eficaz atendiendo a las circunstancias en que se encuentren los accionantes. 66. En todo caso, el juez de tutela debe valorar la circunstancia de que, si bien el mecanismo judicial ante la Superintendencia Nacional de Salud debe resolverse en un término de veinte días, la posibilidad de apelar la decisión ante el Tribunal Superior del Distrito Judicial, Sala Laboral, del domicilio del apelante, le podría hacer perder eficacia a este medio de defensa porque dicho trámite no solo no tiene establecido un término para resolver el recurso sino que debe tramitarse en el efecto suspensivo. 67. En el mismo sentido, en la Sentencia SU-508 de 2020, la Corte concluyó que el mencionado mecanismo no siempre es idóneo ni eficaz teniendo en cuenta algunas situaciones normativas y estructurales, que se precisarán a continuación. 68. En primer lugar, respecto de las situaciones normativas, la Sala Plena mencionó, en esa ocasión, que se debe tener en cuenta que el término que tiene la Superintendencia de Salud para resolver las demandas es de veinte días (en principio), mientras que la acción de tutela es de diez días, de acuerdo con el artículo 29 del Decreto 2591 de 1991. Aunque el trámite adelantado por dicha entidad se cumpliera en el plazo de veinte días, lo cual no siempre ocurre como se desarrollará más adelante, lo cierto es que diez días pueden resultar determinantes en casos particulares en los que lo que se pretende es la protección inmediata de los derechos fundamentales a la salud y a la vida. 69. Como se mencionó anteriormente, la Sala Plena señaló que “el legislador omitió reglamentar lo relativo a la interposición de recursos (o acceso a la segunda instancia)”, pues a pesar de que el parágrafo 1 del artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, modificado por el artículo 6 de la Ley 1949 de 2019, estableció que las decisiones adoptadas por la Superintendencia podrán ser apeladas, lo cierto es que la disposición no consagró cuál es el término en el que se deberá resolver la apelación. Por esta razón, la Corte Constitucional concluyó que existe “una indefinición en el tiempo que demora una decisión y, por tanto, consecuencias negativas en la defensa de los derechos fundamentales a la vida, a la integridad personal y a la salud”. 70. Sobre este punto, es preciso recordar que en la Sentencia T-603 de 2015, la Sala Quinta de Revisión exhortó al Congreso de la República a que regulara “el término en el que las Salas Laborales de los Tribunales Superiores de los Distritos Judiciales, de acuerdo con la competencia que les asignó el numeral 1º del artículo 30 del Decreto 2462 de 2013, deben desatar las impugnaciones formuladas en contra de las decisiones emitidas por la Superintendencia Nacional de Salud en ejercicio de sus funciones jurisdiccionales”. 71. En segundo lugar, sobre la situación estructural, en la Sentencia SU-508 de 2020, la corporación puso de presente que la Superintendencia de Salud había reconocido[57] que “a) para la entidad es imposible proferir decisiones jurisdiccionales en los diez días que otorga como término la ley; b) existe un retraso entre dos y tres años para solucionar de fondo las controversias conocidas por la entidad en todas sus sedes, especialmente las de carácter económico –por ejemplo, reclamaciones por licencias de paternidad–; c) la Superintendencia de salud no cuenta en sus regionales con la capacidad logística y organizativa para dar solución a los problemas jurisdiccionales que se presentan fuera de Bogotá –en especial, carece de personal especializado suficiente en las superintendencias regionales y existe una fuerte dependencia de la sede en el Distrito Capital–”. 72. Si bien lo mencionado anteriormente corresponde al año 2018, la Sala considera necesario subrayar que actualmente, de acuerdo con la información que aparece en la página de la Superintendencia Nacional de Salud, los procesos que deben ser resueltos por ella tienen una demora estimada de más de un año. Según la información reportada por la entidad en su informe de cumplimiento del Plan Anual de Gestión (PAG) de 2022[58], a diciembre de 2022 se estaban decidiendo los casos iniciados en el último trimestre de 2021, es decir, después de más de doce meses. Por lo tanto, los riesgos a la salud o a la vida deben valorarse en relación con el tiempo que dura un proceso en la Superintendencia y reconociendo que, en principio, de acuerdo con el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, dicho trámite debería ser resuelto en los veinte días siguientes a la radicación de la demanda. 73. Además de las razones asociadas a la congestión y la consecuente mora en la decisión de los asuntos sometidos al conocimiento de la Superintendencia, la Corte ha identificado algunos supuestos en los que la tutela resulta ser el mecanismo procedente para la protección inmediata de los derechos de los usuarios del sistema de salud, como los señalados en la Sentencia SU-124 de 2018, oportunidad en la que precisó que dicha acción será procedente cuando: “a. Exista riesgo la vida, la salud o la integridad de las personas. b. Los peticionarios o afectados se encuentren en situación de vulnerabilidad, debilidad manifiesta o sean sujetos de especial protección constitucional. c. Se configure una situación de urgencia que haga indispensable la intervención del juez constitucional. d. Se trata de personas que no pueden acceder a las sedes de la Superintendencia de Salud ni adelantar el procedimiento a través de internet. En tal sentido, el juez constitucional debe valorar dicha circunstancia al momento de establecer la eficacia e idoneidad del trámite ante dicha autoridad” (énfasis añadido). 74. En conclusión, la jurisprudencia constitucional ha señalado que, en las circunstancias descritas, el medio de defensa judicial ante la Superintendencia de Salud no es eficaz para resolver las solicitudes que pretenden la protección inmediata de los derechos fundamentales de los usuarios del SGSSS. La Sala pone de presente que dichas circunstancias no han sido superadas y que la Superintendencia, de acuerdo con sus propios informes de gestión, continúa en mora al punto de que tarda más de un año en resolver las solicitudes que le son presentadas, a pesar de que deberían ser resueltas en veinte días. Adicionalmente, que las dificultades normativas referidas no han sido superadas, por lo cual, en tanto el contexto normativo no ha cambiado, los derechos fundamentales de los usuarios podrían no ser oportunamente protegidos si no se adoptan medidas cautelares, lo que genera que dicho mecanismo ordinario no siempre sea eficaz en los supuestos indicados jurisprudencialmente, razón por la que ha de entenderse que la tutela en tales casos resulta ser el medio de defensa procedente para la protección inmediata de los derechos fundamentales de los accionantes. 75. La Sala encuentra, en consecuencia, que en el presente caso se acredita que el mecanismo de defensa ante la Superintendencia de Salud no resulta idóneo ni eficaz por las comentadas razones y porque la accionante y el agenciado enfrentan un riesgo para su salud y se encuentran en unas condiciones que los exponen a una mayor vulnerabilidad. En particular, Lorena no solo debe atender su condición de salud sino también la de su compañero permanente, quien es una persona en situación de discapacidad física y cognitiva, y Néstor debe enfrentar la hepatitis C y también una enfermedad mental. 76. Sin embargo, debe precisarse que en el caso T-9.992.245 no se acredita el cumplimiento del requisito de subsidariedad frente a la pretensión de Lorena de ordenar a los hijos mayores del señor Nicolás que respondan por la labor de cuidado de su padre y asuman los gastos económicos del paciente para asegurar el 90% de su recuperación, pues adoptar una medida en ese sentido exige valorar diferentes supuestos que desbordan el objeto de la solicitud de tutela y, por el contrario, resaltan la idoneidad de otros medios judiciales. En efecto, con la solicitud de tutela no se acreditan las obligaciones que la accionante les atribuye en cuanto a la rehabilitación del señor Nicolás, ni la capacidad de sus hijos para atender las pretensiones de la solicitud de tutela. Aspectos que, por el contrario, pueden ser decantados en otros escenarios judiciales, por ejemplo, a través de un proceso de fijación de cuota alimentaria a cargo de los hijos para con su ascendiente, de acuerdo con el numeral 3 del artículo 411 del Código Civil. 77. Inmediatez. Este requisito exige que la solicitud de tutela se presente dentro de un plazo razonable y proporcionado a partir del hecho que generó la supuesta amenaza o vulneración de los derechos fundamentales, por ser un mecanismo de defensa judicial diseñado para una protección inmediata. 78. En el proceso T-9.992.245 se cumple este requisito porque si bien entre la fecha de la orden de los procedimientos pretendidos (27 de abril de 2023) y la fecha de la presentación de la solicitud de tutela (16 de noviembre de 2023) transcurrió un poco más de seis meses, lo cierto es que durante ese lapso de tiempo la actora no mantuvo una actitud pasiva sino que, por el contrario, presentó tres quejas ante la Superintendencia de Salud[59] para obtener lo que persigue con su tutela y una petición ante la entidad acusada[60]. Entonces, el término transcurrido resulta prudente. 79. En el proceso T-10.046.246 se cumple este requisito pues pese a que la agente oficiosa no expuso en su solicitud de tutela, ni en su escrito de impugnación la fecha en que le solicitó a la EPS accionada el cambio de IPS y tampoco allegó prueba de su solicitud, lo cierto es que al revisar la respuesta de la entidad acusada se evidencia que, en la actualidad, se le están prestando los servicios de salud a Néstor en la Clínica General del Norte, que es la IPS que el psiquiatra sugiere cambiar. Entonces, se mantiene la actuación que se estima vulneradora de sus derechos. Con todo, es necesario recordar que el agenciado está en una condición particular de vulnerabilidad que justifica adelantar un estudio de la procedencia de su solicitud de amparo menos riguroso. D. Planteamiento de los problemas jurídicos 80. Aunque los solicitantes de la tutela pretenden el amparo de diferentes derechos, lo cierto es que sus argumentos dan cuenta de que su pretensión principal se orienta a la protección del derecho a la salud. Por tanto, la Sala delimitará el análisis a la presunta vulneración de esa garantía, pues con su eventual protección se sanea la situación que, en opinión de los accionantes, genera la afectación de los demás derechos. 81. Así, la Sala responderá los siguientes dos problemas jurídicos: (i) ¿las EPS accionadas vulneraron el derecho a la salud de la accionante y del agenciado al no concederles la prestación de los servicios de salud en la IPS de su preferencia?, y (ii) ¿las EPS accionadas vulneraron el derecho a la salud de la accionante y del agenciado al no concederles los demás servicios solicitados? 82. Definido lo anterior, la Sala analizará si los fallos de tutela proferidos dentro de los casos acumulados de la referencia deben ser confirmados por estar ajustados a derecho o revocados por carecer de fundamento, en los términos de los artículos 33 al 36 del Decreto Ley 2591 de 1991. 83. Para resolver los problemas jurídicos, la Sala reiterará la jurisprudencia constitucional en relación con (i) el derecho fundamental a la salud; (ii) la libre elección de las IPS; (iii) las causales de exoneración de cuotas moderadoras y copagos, y (iv) el servicio domiciliario de enfermería y la figura del cuidador. Por último, (v) estudiará los casos concretos. E. El derecho fundamental a la salud 84. El derecho fundamental a la salud se encuentra consagrado en el artículo 49 de la Constitución y también es calificado como un servicio público. Además, la Ley 1751 de 2015[61] lo reconoce como una garantía fundamental que es regida por varios principios, uno de ellos, el de continuidad, que establece que “[l]as personas tienen derecho a recibir los servicios de salud de manera continua. Una vez la provisión de un servicio ha sido iniciada, este no podrá ser interrumpido por razones administrativas o económicas”[62]. 85. Adicionalmente, en el artículo 8 de la Ley 1751 de 2015 se establece el principio de la integralidad, que señala que “[l]os servicios y tecnologías de salud deberán ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad […] [y] [e]n los casos en los que exista duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud cubierto por el Estado, se entenderá que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada”. A partir de lo anterior, en la Sentencia SU-508 de 2020 se precisó que el principio de integralidad busca que a los afiliados al sistema “les otorgue una protección completa en relación con todo aquello que sea necesario para mantener su calidad de vida o adecuarla a los estándares regulares”[63]. 86. Sin embargo, la Corte ha precisado que el principio de integralidad no debe entenderse de manera abstracta y, por lo tanto, se debe garantizar el tratamiento integral, siempre y cuando se verifique “(i) que la EPS haya actuado con negligencia en la prestación del servicio, como ocurre, por ejemplo, cuando demora de manera injustificada el suministro de medicamentos, la programación de procedimientos o la realización de tratamientos; y (ii) que existan las órdenes correspondientes, emitidas por el médico tratante, en que se especifiquen las prestaciones o servicios que requiere el paciente”[64]. 87. Además, el artículo 17 de la Ley 1751 de 2015 “garantiza la autonomía de los profesionales de la salud para adoptar decisiones sobre el diagnóstico y tratamiento de los pacientes que tienen a su cargo”. Autonomía que, en todo caso, según ese precepto, debe ejercerse en el marco de esquemas de autorregulación, ética, racionalidad y evidencia científica. F. La libre elección de las IPS 88. El numeral 3.12 del artículo 153 de la Ley 100 de 1993 establece la “libre escogencia” como un principio del SGSSS[65], según el cual “[e]l Sistema General de Seguridad Social en Salud asegurará a los usuarios libertad en la escogencia entre las Entidades Promotoras de Salud y los prestadores de servicios de salud dentro de su red en cualquier momento de tiempo” (énfasis añadido). 89. Además, en los numerales 3 y 4 del artículo 159 de la Ley 100 de 1993 se establecen dos garantías de los afiliados al SGSSS. La primera, la de “[l]a libre escogencia y traslado entre Entidades Prestadoras de Servicios”. La segunda, “[l]a escogencia de las Instituciones Prestadoras de Servicios y de los profesionales entre las opciones que cada Entidad Promotora de Salud ofrezca dentro de su red de servicios” (énfasis añadido). 90. De esas normas, la jurisprudencia constitucional ha precisado que la libre escogencia tiene una doble vía[66] porque, de un lado, faculta a los usuarios del SGSSS para escoger libremente la EPS a la cual desean afiliarse para la prestación de los servicios de salud y también para escoger la IPS y los profesionales por medio de la cual le serán suministrados los servicios de salud entre las opciones que cada Entidad Promotora de Salud ofrezca dentro de su red de servicios. Y, del otro lado, la libre escogencia también es una facultad que recae en las EPS para que estas puedan escoger libremente las IPS que van a contratar para suministrar los servicios de salud a sus afiliados. Entonces, la libre escogencia aplica en favor de los usuarios, pero también de las EPS. 91. Conforme a la precitada regulación, la libertad de escogencia de IPS no es absoluta. En efecto, la ley fija unos contornos que la restringen pues limita la elección del usuario a las IPS dentro de la red de servicios contratada por la EPS. Es decir, que los usuarios del sistema gozan de la posibilidad de elegir entre diferentes IPS, siempre y cuando hagan parte de la red de servicios contratada por la EPS. 92. Y, en relación con las EPS, la libre escogencia de sus IPS también tiene límites. En efecto, la jurisprudencia constitucional ha destacado que la elección de las IPS debe garantizar (i) un servicio integral y de buena calidad; (ii) pluralidad de IPS para que sus usuarios puedan escoger, y (iii) la idoneidad de las IPS[67]. 93. Así mismo, la jurisprudencia constitucional ha destacado unos precisos escenarios en los que es posible obtener el suministro de un servicio de salud por intermedio de una IPS que no haga parte de la red adscrita de la EPS, a saber: (i) que se trate de la prestación de un servicio de urgencias que no admite demora en su atención; (ii) que la EPS expresamente lo autorice para un determinado servicio médico, o (iii) cuando se demuestre la incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia de la EPS para garantizar el servicio por medio de su red de IPS[68]. G. Las causales de exoneración de cuotas moderadoras y copagos 94. De conformidad con el artículo 187 de la Ley 100 de 1993, los afiliados y los beneficiarios del SGSSS están sujetos a unos pagos compartidos o cuotas moderadoras conforme al principio del progresividad, que aplican con el objetivo de racionalizar el uso de los servicios del sistema[69]. Con todo, esa norma también señala que “[e]n ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres”. 95. En esa dirección, la Corte, en la Sentencia C-542 de 1998, declaró exequible el precedido artículo[70] “bajo el entendido de que si el usuario del servicio no dispone de los recursos económicos para cancelar las cuotas moderadoras […] el Sistema […] no le puede negar la prestación íntegra y adecuada de los servicios médicos […] que requiera […]”. 96. Además, en la jurisprudencia constitucional se ha establecido dos reglas que, de corroborarse en el análisis de un caso concreto, permiten ordenar la exoneración del pago de cuotas moderadoras o copagos, a saber: “(i) cuando la persona que necesita con urgencia un servicio médico carece de la capacidad económica para asumir el valor […]; (ii) cuando una persona requiere un servicio médico y tiene la capacidad económica para asumirlo, pero tiene problemas para hacer la erogación correspondiente de forma oportuna, la entidad encargada de la prestación deberá brindar oportunidades y formas de financiamiento […]”. H. El servicio domiciliario de enfermería en el Plan de Beneficios en Salud y su diferencia con la figura del cuidador. Reiteración jurisprudencial[71] 97. Actualmente, el servicio domiciliario de enfermería, entendido como la prestación de servicio de asistencia de salud extrahospitalaria, se encuentra incluido en el PBS. De acuerdo con la Sentencia SU-508 de 2020, este servicio hace referencia al prestado por aquella persona que apoya en la realización de algunos procedimientos “que solo podría brindar personal con conocimientos en salud. En esos términos, será prescrito por el médico, quien deberá determinar, en cada caso, si es necesario el apoyo de un profesional de la salud para la atención y los cuidados especiales que deben proporcionar al paciente”[72]. 98. Entonces, el servicio domiciliario de enfermería pretende brindar una solución a los problemas de salud en el domicilio o residencia del paciente cuando este sufre una enfermedad en fase terminal o una enfermedad crónica, degenerativa e irreversible “de alto impacto en la calidad de vida, sin que en ningún caso sustituya el servicio de cuidador” (énfasis añadido). 99. Por su parte, la Sa...