Sentencia T-416 de 2023

T-416-23 DERECHO A LA SALUD MENTAL-Acceso a tratamientos adecuados/DERECHO A LA ATENCION INTEGRAL EN MATERIA DE SALUD MENTAL-Salud mental como componente del derecho a la salud (La EPS accionada) vulneró el derecho a la salud del (accionante), al no garantizar la continuidad en su tratamiento. El levetiracetam fue suspendido durante dos meses, a pesar de que debe recibirlo diariamente. La sertralina no ha estado disponible este año, pero transcurrieron nueve meses para que se reagendara una consulta con el fin de reemplazarla por otra medicina que le permitiera continuar con su tratamiento… actualmente se encuentran pendientes las consultas con neurología y psicología... Estas interrupciones en la atención en salud recibida por el agenciado no corresponden a una conducta aislada de la EPS, como es posible establecer a partir de las distintas acciones de tutela e incidentes de desacato que su hermano ha presentado en ocasiones pasadas. COSA JUZGADA CONSTITUCIONAL-Criterios para determinar su existencia/COSA JUZGADA CONSTITUCIONAL EN TUTELA-Inexistencia en este caso DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA-Derecho a gozar de un estado completo de bienestar físico, mental y social dentro del nivel más alto posible DERECHO AL DIAGNOSTICO COMO PARTE DEL DERECHO A LA SALUD-Necesidad de orden del médico tratante para acceder a servicios o tecnologías en salud ACCESIBILIDAD A SERVICIOS MEDICOS REQUERIDOS CON NECESIDAD-En caso de no existir orden de médico tratante se protege la salud en la faceta de diagnóstico DERECHO AL DIAGNOSTICO-Está compuesto por tres etapas: identificación, valoración y prescripción DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD MENTAL-Concepto y alcance DERECHO A LA SALUD MENTAL-Protección constitucional e internacional DERECHO A LA SALUD MENTAL-Marco normativo PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD-Todo servicio o medicamento que no esté expresamente excluido, se entiende incluido PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Casos en que procede la orden de tratamiento integral (i) la EPS debe haber actuado con negligencia en la prestación del servicio, lo cual no debe presumirse; (ii) el paciente debe ser un sujeto de especial protección constitucional; (iii) debe existir una descripción clara de una patología o condición de salud determinada y diagnosticada por el médico tratante, y (iv) deben constatarse las órdenes médicas respectivas que especifiquen los servicios requeridos por el paciente. EXONERACION DE CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-Reglas jurisprudenciales REPÚBLICA DE COLOMBIA CORTE CONSTITUCIONAL Sala Segunda de Revisión Sentencia T-416 de 2023 Referencia: Expediente T-9.434.414 Acción de tutela instaurada por Gilberto Rodríguez, como agente oficioso de Pedro Rodríguez, contra la Alianza Medellín Antioquia EPS SAS Procedencia: Juzgado Penal con Funciones de Conocimiento de Girardota Asunto: Vulneración de los derechos a la salud, la vida y la seguridad social Magistrado sustanciador: Juan Carlos Cortés González Bogotá, D.C., dieciocho (18) de octubre de dos mil veintitrés (2023) La Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por la magistrada Diana Fajardo Rivera y los magistrados Jorge Enrique Ibáñez Najar y Juan Carlos Cortés González, quien la preside, ha proferido la siguiente SENTENCIA I. ANTECEDENTES A. Hechos y pretensiones 1. El señor Gilberto Rodríguez, en calidad de agente oficioso, indicó que su hermano, el señor Pedro Rodríguez [1], de 50 años de edad, fue diagnosticado con “epilepsia tipo no especificada y trastorno mental no especificado debido a lesión y disfunción de los hábitos y de los impulsos, no especificado, otras esquizofrenia”[2]. 2. En una cita de control con psiquiatría, que tuvo lugar el 16 de junio de 2016, consta que debido a la suspensión por tres días de los medicamentos prescritos, el paciente volvió a presentar convulsiones y que estas mejoraron con la reanudación del tratamiento. El especialista recomendó, entre otras medidas, tomar la medicación de acuerdo con la prescripción médica. 3. El 9 de diciembre de 2022 y el 6 de enero de 2023, su médico tratante le recetó sertralina de 50mg y levetiracetam de 100mg[3]. Sin embargo, al presentar la acción de amparo, el 17 de febrero de 2023, el agente oficioso sostuvo que se había suspendido el suministro de los compuestos dos meses atrás, argumentando su desabastecimiento. Indicó que, en atención al diagnóstico del señor Pedro, la suspensión del tratamiento debe ser evitada. 4. El agente oficioso sostuvo que le resulta difícil asumir el costo de las medicinas, dado que también se hace cargo de otro hermano, quien se encuentra igualmente medicado. Por estos motivos, presentó una acción de tutela contra Alianza Medellín Antioquia EPS SAS (en adelante también Savia EPS) para la protección de los derechos de su hermano a la salud, a la vida y a la seguridad social. Solicitó la entrega de las aludidas medicinas, la exoneración de copagos y cuotas moderadoras del agenciado y el tratamiento integral para las enfermedades que padece. B. Actuaciones en sede de tutela 5. El Juzgado Segundo Promiscuo Municipal con Funciones de Control de Garantías de Barbosa, Antioquia, admitió la demanda y vinculó a la Secretaría de Salud de Antioquia y al Servicio Farmacéutico de la Cooperativa de Hospitales de Antioquia (en adelante Cohan)[4]. En contestación a la demanda, la EPS expresó que gestionó de manera oportuna la entrega de los medicamentos, pero que esta última actuación corresponde al prestador, con quien tiene una relación contractual. Además, señaló que, en el marco del plan de mejoramiento en el que se encontraba, algunas instituciones prestadoras de servicios de salud (en adelante IPS) optaron por no acceder a la prestación de servicios médicos autorizados por la EPS. Afirmó que esto resultaba un obstáculo para el cumplimiento de lo pretendido y creaba una barrera de acceso para los usuarios, quienes no deben soportar las consecuencias de las decisiones administrativas de las IPS. En relación con los copagos y cuotas moderadoras, indicó que el agenciado se encuentra exonerado por pertenecer al nivel 1 del Sisbén. 6. Cohan señaló que “el medicamento se [encontraba] pendiente por disponibilidad” y añadió que lo estaba gestionando de manera urgente[5]. A su vez, la Secretaría de Salud[6] solicitó ser desvinculada del trámite por no ser competente para cumplir las pretensiones de la demanda. C. Sentencia de primera instancia 7. El 24 de febrero de 2023, el Juzgado Segundo Promiscuo Municipal con Funciones de Control de Garantías de Barbosa concedió el amparo[7]. Consideró que no existía una justificación para la dilación o circunstancia que impidiera la entrega de los medicamentos prescritos. La autoridad judicial ordenó a Cohan la entrega de los medicamentos y a Savia EPS el tratamiento integral, en atención al diagnóstico del agenciado. También verificó que el señor Pedro debía estar efectivamente exonerado de copagos y cuotas moderadoras, por pertenecer al “nivel 1” del Sisbén[8]. Finalmente, desvinculó a la Secretaría de Salud de Antioquia, al considerar que no había amenazado ni vulnerado los derechos fundamentales del agenciado. D. Impugnación 8. Savia EPS impugnó la decisión y alegó la configuración de cosa juzgada en relación con dos sentencias previas de tutela. Indicó que la primera fue una decisión proferida en el año 2017 por el Juzgado Civil del Circuito de Girardota, Antioquia[9]. En dicha sentencia se amparó el derecho “a la salud en conexidad con los derechos a la vida en condiciones dignas y a la seguridad social”[10] y se ordenó la entrega de los medicamentos sertralina de 100mg y piritinol-diclorhidrato de 200mg, así como el tratamiento integral para la patología “epilepsia tipo no especificado, trastornos de los hábitos (sic)”[11]. La EPS sostuvo que en este proceso se presentó la misma orden médica, iguales medicamentos y se concedió el tratamiento integral. 9. Adicionalmente, la accionada refirió que el Juzgado Tercero Civil Municipal de Oralidad de Bello profirió un segundo fallo en el año 2018, mediante el cual también concedió el amparo de los derechos a la salud, la seguridad social y la vida digna del agenciado. El juez ordenó el suministro de levetiracetam y la atención integral para su diagnóstico de epilepsia tipo no especificado, cefalea postraumática crónica y trastorno de los hábitos de los impulsos no especificado. 10. Por lo tanto, Savia EPS concluyó que la presente acción de tutela había sido presentada con temeridad y que el amparo no resultaba procedente. E. Sentencia de segunda instancia 11. El 14 de abril de 2023, el Juzgado Penal con Funciones de Conocimiento de Girardota, Antioquia, revocó parcialmente la decisión y negó el amparo en relación con el suministro de medicamentos y el tratamiento integral[12]. Consideró que, en efecto, en este caso se presentaron dos elementos de la temeridad: (i) el señor Gilberto interpuso acciones de tutela, como agente oficioso de su hermano Pedro (identidad de las partes); y (ii) demandó a Savia EPS por la presunta vulneración de su derecho a la salud (identidad del objeto). No obstante, se basó en el estado de debilidad manifiesta del agenciado para desestimar que el señor Gilberto hubiese actuado de mala fe. 12. Asimismo, advirtió que las sentencias de 2017 y 2018 ordenaron el suministro de sertralina y de levetiracetam respectivamente. Ambos fallos dispusieron adicionalmente el reconocimiento del tratamiento integral para el agenciado. Estimó que la orden de atención integral tenía la finalidad de garantizar la continuidad en la prestación de los servicios de salud. A su juicio, las sentencias concedieron el amparo solicitado en el caso bajo estudio, por lo que el accionante debía solicitar la apertura del incidente de desacato para su cumplimiento. II. ACTUACIONES REALIZADAS POR LA CORTE CONSTITUCIONAL EN SEDE DE REVISIÓN A. Selección del caso para revisión y auto de pruebas 13. La Corte Constitucional seleccionó este caso en Auto del 30 de junio de 2023, notificado el 17 de julio siguiente. Una vez repartido, el magistrado sustanciador profirió auto de pruebas el 1º de agosto de 2023. Esta providencia ordenó oficiar al señor Gilberto, a Savia Salud EPS, a Cohan, al Juzgado Civil del Circuito de Girardota y al Juzgado Tercero Civil Municipal de Oralidad de Bello para que remitieran a esta Corte información relevante para la solución del caso[13]. 14. La providencia fue notificada mediante estado del 3 de agosto de 2023 y remitida en esa fecha vía correo electrónico a la accionada y a las vinculadas. A su vez, la Secretaría de esta corporación se comunicó con el señor Gilberto ese mismo día, vía telefónica, con el fin de confirmar un medio de notificación[14]. El agente oficioso indicó que no sabe escribir y se le dificulta leer, por lo que prefería el envío de comunicaciones a través de Whatsapp. Añadió que su comunicación con las autoridades judiciales de instancia se surtió por medio de notas de voz y personalmente en las instalaciones del Palacio de Justicia de su municipio aledaño. Por lo tanto, la Secretaría General procedió a notificarlo mediante el envío del auto por medio de Whatsapp y de un audio que contiene la lectura de las preguntas formuladas por el magistrado sustanciador, para su mejor entendimiento. B. Respuesta de las autoridades judiciales oficiadas 15. El 9 de agosto de 2023, se recibieron las pruebas solicitadas al Juzgado Civil del Circuito de Girardota y al Juzgado Tercero Civil Municipal de Oralidad de Bello. Dichas autoridades judiciales allegaron los expedientes relacionados con las tutelas tramitadas en 2017 y 2018, respectivamente. Las partes, objeto, causa y decisiones de cada uno de estos procesos[15], se detallan a continuación: Tabla 1. Partes, objeto y causa de las sentencias previas de tutela de 2017 y 2018 Proceso Tutela Rad. 2017-00024 Tutela Rad. 2018-01437 Partes Accionante: Gilberto como agente oficioso de Pedro Accionada: Savia Salud EPS Accionante: Gilberto como agente oficioso de Pedro Accionada: Savia Salud EPS Vinculadas: Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia y Cohan Objeto Solicitó (i) la autorización de sertralina de 100mg de marca Zoloft, por ser la prescrita y la única efectiva para el tratamiento, (ii) el suministro de sertralina y piritinol-diclorhidrato de 200mg formulados para tratar el diagnóstico de “epilepsia tipo no especificado y trastorno de los hábitos y de los impulsos no especificado”, y (iii) el tratamiento integral para este diagnóstico. Solicitó (i) la autorización y el suministro de levetiracetam de 500mg para tratar el diagnóstico de “epilepsia tipo no especificado – cefalea postraumática crónica – trastorno de los hábitos y de los impulsos no especificado”, (ii) tratamiento y atención integral para las patologías descritas. Causa El agente oficioso sostuvo que la accionada autorizó la entrega de otra marca de sertralina y afirmó que era la única que le permitía autorizar el sistema. Agregó que hasta el momento no había sido posible obtener la entrega de los compuestos. El agente oficioso manifestó que la demandada adujo la falta de disponibilidad del medicamento y dificultades contractuales. Decisiones de única instancia El 7 de febrero de 2017, el juez concedió la tutela. Reconoció la prevalencia del concepto médico y señaló, con fundamento en la jurisprudencia constitucional, que los trámites burocráticos no pueden retrasar la prestación de los servicios de salud. Además, indicó que la epilepsia es una enfermedad que requiere atención oportuna para evitar complicaciones. Por lo tanto, ordenó: (i) la autorización y entrega de los compuestos como fueron formulados y (ii) brindar atención oportuna e integral al agenciado para el referido diagnóstico. El 14 de diciembre de 2018, el juez concedió el amparo al considerar que el medicamento no se encontraba en el Plan de Beneficios de Salud (PBS), pero se cumplían las reglas establecidas por la jurisprudencia para ordenar su suministro. Además, sostuvo que la EPS debía prestarle una atención integral con independencia de si el medicamente prescrito se encontraba fuera del PBS. En consecuencia ordenó: (i) el suministro de levetiracetam y (ii) la atención integral para el referido diagnóstico. 16. Incidente de desacato dentro del expediente con radicado 2017-00024. Gilberto solicitó el 26 de enero de 2018 que se diera apertura a un incidente de desacato respecto de la sentencia proferida el 7 de febrero de 2017[16]. Luego de verificar que Savia Salud EPS entregó las medicinas de forma incompleta, el Juzgado Civil del Circuito de Girardota inició el incidente de desacato el 7 de mayo de 2018. El 27 de junio del mismo año, la referida autoridad judicial estableció que la accionada incumplió las órdenes proferidas en el fallo del 7 de febrero de 2017 e impuso una sanción a la representante legal de Savia Salud EPS. La Sala Civil del Tribunal Superior de Medellín confirmó esta decisión el 2 de julio de 2018. El Juzgado Civil del Circuito de Girardota se comunicó con el agente oficioso el 18 de junio de 2019, quien le informó que la EPS había cumplido finalmente con lo ordenado. 17. Primer incidente de desacato dentro del expediente con radicado 2018-01437. El mismo agente oficioso solicitó la apertura de un incidente de desacato el 3 de marzo de 2023[17]. Manifestó que Savia Salud EPS no había cumplido con lo ordenado en la sentencia del 14 de diciembre de 2018. Según sostuvo, el 15 de septiembre de 2022[18] el médico le prescribió a su hermano el medicamento sertralina de 50mg de marca Zoloft por un periodo de seis meses. No obstante, al internar reclamarlos, el agente oficioso recibió como respuesta que debía reprogramar una cita con el galeno, pues no había sido posible “transcribir esa dosificación”[19]. Gilberto agendó una nueva consulta y sostuvo que el 6 de diciembre de 2022 el médico tratante modificó la dosis formulada a 100mg. Sin embargo, afirmó que la EPS no había entregado el compuesto hasta ese momento. 18. El Juzgado Tercero Civil Municipal de Oralidad de Bello verificó que, el 18 de mayo de 2023, Savia Salud EPS le indicó al agente oficioso que próximamente le entregarían la medicina. No obstante, hasta el momento no había cumplido con el suministro. En consecuencia, la autoridad judicial dio apertura al trámite incidental en esa misma fecha[20]. Durante su desarrollo, la EPS informó que se encontraba en el proceso de asignar una nueva cita médica al agenciado con el fin de cambiar el medicamento, pues este se encontraba agotado. No obstante, el 1º de junio de 2023, el Juzgado se comunicó con el agente oficioso y confirmó que aún no había sido contactado nuevamente ni se había realizado la entrega[21]. En consecuencia, ese mismo día procedió a imponer una sanción por desacato a la representante legal de la accionada. 19. El 7 de junio de 2023, el Juzgado Tercero Civil Municipal de Oralidad de Bello estableció comunicación nuevamente con el agente oficioso[22], quien indicó que la EPS agendó una cita con el psiquiatra para el mismo 7 de junio. No obstante, al acudir con el agenciado, se negaron a atenderlo con fundamento en que los controles debían llevarse a cabo cada tres meses. La última consulta se había realizado en mayo, por lo que afirmaron que todavía no era procedente una nueva cita. La sanción impuesta por el desacato fue confirmada el 14 de junio de 2023 por el Juzgado Segundo Civil del Circuito de Oralidad de Bello, una vez verificó que persistía el incumplimiento. 20. Mediante auto del 19 de julio de 2023, el Juzgado Tercero Civil Municipal de Oralidad de Bello ordenó abstenerse de aplicar la sanción de desacato, debido a que la persona a quien le fue impuesta ya no se desempeñaba como representante legal de la accionada[23]. En relación con el cumplimiento, estableció que el agenciado tuvo la consulta médica el 4 de julio de 2023, pero a la fecha todavía no había recibido el suministro del nuevo medicamento para su tratamiento[24]. Por este motivo, se vieron obligados a costearlo por su cuenta. 21. Segundo incidente de desacato dentro del expediente con radicado 2018-01437. El 25 de julio de 2023, la autoridad judicial de Bello indagó nuevamente con el agente oficioso por el incumplimiento y este afirmó su persistencia[25]. A través de un auto de la misma fecha, el juzgado dio apertura a un nuevo incidente de desacato y corrió traslado al interventor de Savia Salud EPS, para que se pronunciara sobre los hechos en que se fundamentaba el trámite[26]. 22. La accionada señaló que se comunicó con el agente oficioso para confirmar si el agenciado había acudido a la cita del 4 de julio, encontrándose que esta había sido cancelada. Savia Salud EPS afirmó que le indicó que la consulta sería reagendada para el 25 de julio de 2023. Posteriormente, según sostuvo, la accionada se comunicó nuevamente con el agente oficioso para verificar si habían asistido a esta última cita. Sin embargo, él señaló que la misma no se llevó a cabo, debido a que hubo un error en la hora indicada[27]. 23. De acuerdo con la EPS, esta indagó por lo sucedido con el Hospital Mental de Antioquia, la IPS responsable de la referida consulta, la que sostuvo que se comunicó con el agente oficioso el 26 de julio de 2023, quien le informó que, al encontrarse a una distancia considerable del casco urbano de Barbosa, suele confirmar las citas antes de asistir. Sin embargo, al contactarse con la IPS, le habían dicho que no tenía citas programadas. El agente oficioso le indicó también al hospital que, mediante una teleconsulta realizada el 21 de junio de 2023, el médico le formuló al señor Pedro levetiracetam de 500mg y los compuestos escitalopram de 20mg de marca Lexapro y pregabalina de 150mg de marca Lyrica, en reemplazo de la sertralina. No obstante, añadió en esa conversación que el Hospital Mental de Antioquia negó la entrega de estas medicinas aduciendo que: (i) por ser de marca, debían interponer una acción de tutela para su entrega y (ii) que no era posible suministrarlo por haber sido formulado a través de una consulta telefónica y se requería la valoración presencial del paciente por psiquiatría. 24. La EPS agregó que también se contactó con el agente oficioso vía telefónica el 26 de julio 2023. Durante esta llamada, este dijo que no acudió a la cita programada el 25 de julio de 2023, porque primero le indicaron que se realizaría a las 8:30 am y, posteriormente, que tendría lugar a las 9:40 am. Señaló que, dado que esto había ocurrido en el pasado, decidió no acudir al considerar que el señor Pedro no sería atendido. Savia Salud EPS estimó que esta explicación del agente oficioso contradecía la que dio previamente a la IPS y, en todo caso, pidió suspender el trámite incidental con el fin de continuar con las gestiones para materializar el cumplimiento[28]. 25. El Juzgado Tercero Civil Municipal de Oralidad de Bello confirmó el 8 de agosto de 2023 que los medicamentos aún no habían sido entregados y que no había habido nuevo contacto por la EPS[29]. Por medio de un auto de la misma fecha, dicha autoridad judicial impuso una sanción al interventor de Savia Salud EPS, al concluir que continuaba la vulneración de los derechos del agenciado[30]. C. Respuesta de Cohan 26. Cohan, a su vez, contestó también el 9 de agosto de 2023 que ha cumplido con la entrega del compuesto de levetiracetam al agenciado[31]. Añadió que no ha podido dispensar la sertralina de 50mg y de marca Zoloft, debido a que el medicamento se encuentra descontinuado y agotado en el mercado[32]. Explicó que el desabastecimiento de un compuesto es temporal e implica la posibilidad de que vuelva a estar disponible a corto plazo. Contrariamente, se considera que un medicamento está agotado cuando no está disponible y no existen expectativas de que vuelva a estarlo en un futuro cercano[33]. Sostuvo que, en todo caso, es deber del usuario solicitar la dispensación de la medicina cada mes, para lo cual debe presentar las respectivas fórmula médica y autorización vigentes[34]. La vinculada precisó que su función se circunscribe a la distribución y logística para la dispensación de medicamentos, por lo que no tenía responsabilidad directa en la garantía del derecho a la salud de los usuarios del sistema[35]. 27. La vinculada anexó a su respuesta dos cartas recibidas del laboratorio Pfizer que comunica la indisponibilidad de varios medicamentos por su alta demanda: (i) la primera, de febrero de 2023, señala tres compuestos de marca Zoloft y uno de estos en una presentación de 50mg por 30 tabletas, identificado con el código F000034120; la comunicación indica que se espera contar nuevamente con este producto el 10 de mayo de 2023 y que esta novedad no implica que los productos estén descontinuados[36]; y (ii) una segunda misiva de julio de 2023, en la que informa nuevamente dicha situación en relación con varios compuestos, entre estos, tres de marca Zoloft[37]; uno de ellos en la presentación de 50mg por 30 tabletas, identificado con el código F000034120 y, otro de ellos, en presentación de 50mg por 10 tabletas asociado al código F000079291; en esta última carta se advierte también que se espera que estos productos estén nuevamente disponibles el 10 de agosto de 2023 y que esta novedad no implica que se encuentren descontinuados. D. Respuesta de Savia Salud EPS 28. El 9 de agosto de 2023, Savia Salud EPS allegó su respuesta al auto de pruebas[38]. Indicó que ha autorizado y gestionado la prestación de todos los servicios solicitados para la atención en salud del accionante, salvo aquellos que no requieren autorización[39]. Manifestó que el agenciado se encuentra en el programa de Rutas Integrales de Atención en Salud Mental (RIAS Mental), que prevé un paquete de servicios prestados directamente por las instituciones prestadoras de salud (IPS), sin necesidad de autorización previa de la EPS[40]. En los casos en que aquel ha solicitado los servicios incluidos en el programa, como el que se presentó respecto de un electroencefalograma convencional, se ha rechazado la autorización y se le ha indicado que puede acceder a ellos directamente[41]. 29. La accionada indicó que recibió una comunicación del laboratorio Pfizer en febrero de 2023, en la cual se indicaba que el compuesto de sertralina formulado no estaba disponible temporalmente. En la comunicación, que anexó a su respuesta, el laboratorio sostuvo que esta situación se predica del medicamento de marca Zoloft de 50mg, en presentación de 30 tabletas, identificado con el código F000034120[42]. La EPS admitió que no tiene certeza sobre la persistencia actual del desabastecimiento[43]. Sin embargo, afirmó haber gestionado que el solicitante fuera atendido nuevamente por psiquiatría para garantizar su derecho a la salud. 30. Durante la teleconsulta médica realizada el 21 de junio de 2023, según afirmó, la especialista le recetó los medicamentos levetiracetam de 500mg y, en reemplazo de la sertralina, escitalopram de 20mg y pregabalina de 150mg. Añadió que fueron debidamente entregados el 8 de agosto de 2023[44]. La accionada adjuntó la historia clínica de esta cita e indicó que la médica tratante anotó que el agenciado solicitó de forma perseverante la prescripción de una “megadosis y de marcas originales”, por lo que ella le solicitó acudir presencialmente a la siguiente consulta con acompañamiento[45]. Además, de acuerdo con la demandada, la psiquiatra le pidió al paciente no modificar la dosis ni consumir más de 20mg diarios de escitalopram[46]. Savia Salud EPS explicó que el concepto de “megadosis” hace referencia a la ingesta de medicamentos en dosis superiores a las formuladas por los médicos tratantes, que puede generar un riesgo de sobredosis. 31. Además de explicar la situación de los medicamentos, la accionada también sostuvo que el 11 de mayo de 2023 la psiquiatra ordenó una interconsulta con neurología por primera vez[47]. Según señaló, la EPS autorizó este servicio y remitió al paciente a la Fundación Instituto Neurológico de Colombia (INDEC) para su realización. Esta habría sido agendada para el 10 de agosto de 2023. Además, reconoció que en la teleconsulta del 21 de junio de 2023, se ordenó una cita con psicología que, a su juicio, debía programarse en seis meses. 32. La EPS describió trámites previos relacionados con las acciones de tutela presentadas en 2017, 2018 y 2019, así como las actuaciones e incidentes de desacato concernientes a su cumplimiento. Finalmente, anexó documentos respecto de la historia clínica del agenciado, el suministro de medicamentos, la situación de desabastecimiento y los referidos procesos judiciales, entre otros. Anexó las sentencias proferidas el 7 de mayo y el 2 de julio de 2019, en las que consta la siguiente información sobre el trámite[48]: Tabla 2. Partes, objeto, causa y decisiones de tutela de 2019 Proceso Tutela Rad. 2019-0133 Partes Accionante: Gilberto como agente oficioso de Pedro Accionadas: Savia Salud EPS y Hospital Mental de Antioquia Objeto Solicitó (i) la exención de copagos y cuotas de recuperación, (ii) la entrega de los medicamentos de levetiracetam de 1000mg y sertralina de 100mg sin condicionarla a ese pago; y (i) tratamiento integral para el diagnóstico de “trastorno de ansiedad generalizado y episodio depresivo moderado”. Causa El agente oficioso indicó que los medicamentos fueron recetados por el médico del agenciado para tratar su diagnóstico de “trastorno de ansiedad generalizado y episodio depresivo moderado”. Agregó que la EPS y la IPS demandadas suministraban los compuestos recetados, pero para ello debían cancelar los respectivos copagos. Manifestó que, por su situación económica, no contaban con los recursos para conseguir las medicinas por su cuenta ni cancelar los mencionados copagos. Decisiones de instancia Primera instancia. El 7 de mayo de 2019, el Juzgado Segundo Promiscuo Municipal con Funciones de Control de Garantías de Barbosa concedió parcialmente el amparo. Sostuvo que agenciado tenía capacidad para cancelar copagos y cuotas moderadoras, al encontrarse en el nivel 2 del Sisbén. No obstante, consideró que, en virtud del principio de continuidad en la prestación de los servicios de salud, la accionada debía brindarle oportunidades de financiamiento. Por lo tanto ordenó: (i) que Savia Salud EPS le otorgara oportunidades de financiamiento al agenciado para el pago de copagos y cuotas moderadoras derivados del suministro de los referidos medicamentos, y (ii) la entrega de estos compuestos. Finalmente, (iii) negó el tratamiento integral al considerar que la EPS no había negado los servicios requeridos y por no ser posible amparar hechos futuros e inciertos. Segunda instancia. El 2 de julio de 2019, el Juzgado Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Girardota, Antioquia, revocó parcialmente la decisión y concedió la exoneración de copagos y cuotas moderadoras. 33. Savia Salud EPS también presentó un resumen de los trámites de tutela desplegados en 2017 y 2018, allegó copia de las demandas, las sentencias judiciales proferidas en cada uno y otros documentos relacionados con su cumplimiento[49]. Se refirió al trámite de desacato del fallo de 2018 y señaló que[50]: (i) se desarrolló con fundamento en la orden médica del 6 de diciembre de 2022, cuyo cumplimiento fue suspendido por el desabastecimiento; (ii) durante el procedimiento incidental se agendaron citas en varias ocasiones, pero no fue posible llevarlas a cabo por la falta de confirmación del usuario y, (iii) finalmente, se realizó la teleconsulta del 21 de junio de 2023, en la que se prescribieron los nuevos compuesto que fueron efectivamente entregados. 34. El término previsto en el auto del 1º de agosto venció sin recibir un pronunciamiento por parte del agente oficioso. En atención a las dificultades que manifestó durante su comunicación con la Secretaría General, el despacho sustanciador se comunicó vía telefónica con él, el 10 de agosto de 2023[51]. Se indagó si contaba con acceso a plataformas como Teams, para la realización de reuniones en línea, como posible alternativa para el recaudo probatorio. El agente oficioso informó que no había tenido acceso a su teléfono durante varios días y que no contaba con acceso a este tipo de herramientas virtuales. E. Auto de despacho comisorio 35. Por medio de auto del 17 de agosto de 2023, el despacho sustanciador comisionó al Juzgado 2° Promiscuo Municipal con Funciones de Control de Garantías de Barbosa, luego de advertir la necesidad de emplear medios adecuados para procurar el recaudo de las pruebas ordenadas a la parte demandante[52]. En particular, por encontrarse involucrados los derechos fundamentales de un sujeto de especial protección constitucional, dados su estado de salud y las condiciones de vulnerabilidad por las que ha requerido ser agenciado por su hermano. A su vez, las pruebas faltantes resultaban necesarias para proferir una decisión de fondo sobre los asuntos en revisión. 36. En consecuencia, ordenó practicar una diligencia judicial de manera que el agenciado pudiera responder a las preguntas formuladas en el auto del 1º de agosto de 2023 y allegar los documentos solicitados. Además, dispuso el acompañamiento de la Defensoría del Pueblo, Regional Antioquia, para que brindara su servicio de valoración de apoyos, en caso de que fuera solicitado por aquel. También se solicitó a esta última entidad verificar la realización de los ajustes razonables que fueran necesarios para absolver el cuestionario planteado. Finalmente, se precisó que las preguntas debían ser contestadas principalmente por el señor Pedro, sin perjuicio de la complementación y asistencia que requiera de quien se presenta como su agente oficioso. F. Informe remitido por la Defensoría del Pueblo 37. La Defensoría presentó un informe en el que precisó que, pese a que el señor Pedro no se encuentra en un estado de discapacidad, sí requiere la realización de ajustes razonables para expresar su voluntad y preferencias[53]. La entidad realizó dos entrevistas: (i) la primera, en la sede del Juzgado Segundo Promiscuo Municipal con Funciones de Control de Garantías de Barbosa, al agente oficioso y (ii) la segunda, en la vivienda del señor Pedro, en la que participaron él, su hermano Gilberto y la madre de ambos. La Defensoría verificó que el agenciado se encuentra “orientado (sic) tiempo, espacio y persona”[54], se comunica de manera clara y coherente[55] y, por lo tanto, está habilitado para ejercer su capacidad legal sin la intervención o autorización de otra persona. Sin embargo, solicitó la realización de ajustes razonables y la asignación de un apoyo permanente para cuestiones relacionadas con procesos judiciales, algunos asuntos patrimoniales, pensionales y de salud[56]. 38. Esta petición se encuentra respaldada en las preferencias del agenciado, consignadas en el informe y los respectivos consentimientos informados tanto de él como del agente oficioso[57]. Actualmente, el agenciado vive con su madre, un hermano y dos sobrinos en la zona rural del municipio de Barbosa[58]. La Defensoría consignó que, según lo observado, la red de apoyo familiar del señor Pedro presenta buenas dinámicas relacionales[59]. Manifestó durante la entrevista que confía en su madre y en su hermano, con quienes cuenta como apoyo y compañía en la cotidianidad[60]. Su madre confirmó que si bien no se presentan conflictos dentro del núcleo familiar, el señor Pedro presenta comportamientos agresivos cuando se suspende su medicación[61]. Él comunicó que se dedica a vender pandequesos en el transporte público, por lo cual obtiene ingresos de aproximadamente cien mil o ciento cincuenta mil pesos ($100.000-$150.000 COP) cada quincena, que administra de manera autónoma[62]. Agregó que sus hermanos aportan al sostenimiento del hogar y vive con su familia en la casa de su madre[63]. 39. La Defensoría evidenció que si bien el agenciado es funcional, por su diagnóstico requiere como ajuste razonable la formulación de preguntas concretas, dicotómicas y algunas imágenes para establecer comunicación directa[64]. Él pidió contar con el apoyo del señor Gilberto, en quien confía ampliamente, para contestar las preguntas relacionadas con actuaciones jurídicas y la garantía de su derecho a la salud[65]. Con base en las afirmaciones del señor Pedro y las observaciones de las profesionales de la entidad, se estableció que se le dificulta la toma de algunas decisiones patrimoniales y requiere apoyo en temas judiciales para garantizar su acceso al derecho a la salud[66]. Sin embargo, el señor Pedro expresó su voluntad de continuar con su tratamiento médico. 40. Finalmente, la Defensoría anotó que se presentó el 25 de agosto de 2023 para brindar acompañamiento durante la diligencia judicial[67]. No obstante, los señores Rodríguez no comparecieron a la hora fijada. G. Informe allegado por el Juzgado 41. El Juzgado Segundo Promiscuo Municipal con Funciones de Control de Garantías de Barbosa envió las actas y grabaciones en video de las diligencias realizadas el 25 y el 28 de agosto de 2023[68]. Respecto de la primera se indicó que los señores Rodríguez no acudieron, pese a habérsele comunicado la fecha y hora de la actuación al agente oficioso. Se consignó en el acta que este se excusó por la dificultad de trasladar a su hermano. Por lo tanto, la jueza dispuso reprogramar la diligencia para el 28 de agosto de 2023 y realizarla en la vivienda del agenciado. 42. El 28 de agosto de 2023 se desarrolló la diligencia a la que acudieron la jueza, la Defensoría del Pueblo, los señores Rodríguez y la señora María, madre de ambos. La funcionaria de la Defensoría se dirigió al agenciado con el fin de definir la necesidad de adjudicar un apoyo, de acuerdo con lo dispuesto en la Ley 1996 de 2019. Reconoció que, si bien él no se encuentra en situación de discapacidad, requería ciertos apoyos para la toma de decisiones en asuntos judiciales y relativos a su salud. Por lo tanto, indagó si deseaba que su hermano Gilberto fuera designado como su apoyo, a lo que el señor Pedro respondió afirmativamente[69]. El agenciado reafirmó su voluntad en varias ocasiones durante el transcurso de la diligencia, al solicitarle al agente oficioso que contestara algunos de los cuestionamientos formulados[70]. 43. Durante el trámite, el señor Pedro informó que no terminó sus estudios y confirmó que obtiene ingresos de las ventas informales a las que hizo referencia el informe de la Defensoría. En ocasiones apoya el sostenimiento del hogar pero, de acuerdo con su madre, no aporta mucho porque devenga pocos recursos y a veces no obtiene ganancias. El agenciado no tiene bienes muebles ni inmuebles. La señora Martha también señaló que en su vivienda viven el señor Pedro, dos hermanos de él y dos sobrinos. 44. El agenciado explicó que su madre se dedica a las labores de cuidado en el hogar. Su hermano Andrés trabaja en el campo, su hermana Ángela María es masajista y ambos contribuyen al sostenimiento de la familia. El señor Gilberto aseveró que las gastos mensuales del hogar son los siguientes: (i) aproximadamente seiscientos u ochocientos mil pesos ($600.000-$800.000 COP) de mercado, (ii) entre cien y ciento cincuenta mil pesos ($100.000-$150.000 COP) de servicios públicos, y (iii) una suma de doscientos a trescientos mil pesos ($200.000-$300.000 COP) en desplazamientos. 45. Al indagar por su estado de salud, el agenciado manifestó no conocer su diagnóstico y pidió al señor Gilberto que le ayudara a responder. El agente oficioso se apoyó en la funcionaria de la Defensoría para señalar que, de acuerdo con la historia clínica, el diagnóstico del señor Pedro es “trastorno de ansiedad generalizado, episodio depresivo moderado, antecedente de trauma craneal moderado (…), epilepsia, (…) trastorno de hábitos y del comportamiento y esquizofrenia”. El señor Gilberto agregó que su hermano tiene controles con psiquiatría y, para su tratamiento, le han formulado levetiracetam, escitalopram y pregabalina. Indicó que únicamente tiene pendiente una consulta por primera vez con neurología. Sin embargo, no ha sido posible llevarla a cabo porque le contestan que la EPS no tiene una relación contractual con el “Instituto Neurológico”[71]. 46. Al preguntarle por la entrega de medicamentos, el señor Gilberto sostuvo que la EPS suele responder que las autorizaciones se encuentran en trámite. Afirmó que en la farmacia le indican que necesita interponer una nueva acción de tutela para la entrega y que no es suficiente con el incidente de desacato de los fallos ya proferidos. Savia Salud EPS le ha señalado que no debe presentar nuevas acciones, debido a que su hermano ya cuenta con una orden de tratamiento integral para su diagnóstico. 47. De acuerdo con el agente oficioso, en el pasado le recetaron al señor Pedro otros medicamentos que fueron entregados sin problema. No obstante, han enfrentado dificultades para obtener los formulados actualmente. Con fundamento en la historia clínica, la funcionaria de la Defensoría aclaró que: (i) el tratamiento con levetiracetam está relacionado con el diagnóstico de epilepsia y se ha mantenido en el tiempo, (ii) el escitalopram fue recetado en lugar de la sertralina y (iii) la pregabalina fue formulada para reemplazar el compuesto de quetiapina. El señor Gilberto confirmó esta información. 48. El agente oficioso manifestó que la EPS no les ha ofrecido alternativas cuando niega la entrega de los medicamentos y, por esa razón, ha presentado los incidentes de desacato. Para la presentación de las demandas de tutela y de los referidos incidentes, dijo haber contado con el apoyo de la Personería. Explicó que la primera acción pretendía la entrega del levetiracetam y la segunda tenía por objeto el suministro de sertralina. De acuerdo con su declaración, el Juzgado Tercero Civil Municipal de Oralidad de Bello, que profirió la decisión de 2018, le aconsejó continuar presentando incidentes de desacato si persistía el incumplimiento. La Personería, por su parte, recomendó interponer la nueva acción, que es objeto de estudio en este trámite de revisión. 49. El señor Gilberto se refirió también a otras demandas de tutela que ha interpuesto para la protección de su derecho a la salud y la de otros miembros de la familia. Finalmente, manifestó que quisiera obtener una solución para no tener que presentar más acciones de tutela o incidentes de desacato. Expresó que estos trámites recurrentes resultan desgastantes, tanto para él como para Savia Salud EPS. III. CONSIDERACIONES Competencia 50. Corresponde a la Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional la revisión de la sentencia proferida dentro de la acción de tutela de la referencia, con fundamento en los artículos 86 y 241.9 de la Constitución y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. Asunto objeto de análisis, problema jurídico y metodología de la decisión 51. La Sala estudia en esta oportunidad la acción de tutela promovida por Gilberto, como agente oficioso de su hermano Pedro. Con ella se solicitó el amparo de los derechos a la salud, a la vida y a la seguridad social del agenciado. Aquel sostuvo que estos fueron presuntamente vulnerados por Savia Salud EPS al suspender la entrega de los medicamentos de levetiracetam y sertralina. Agregó que estos fueron prescritos al señor Pedro para el tratamiento de su diagnóstico de “epilepsia tipo no especificada y trastornos mental no especificado debido a lesión y disfunción de los hábitos y de los impulsos, no especificado, otras esquizofrenia”. 52. La sentencia de primera instancia concedió el amparo solicitado. Sin embargo, el juez de segunda instancia revocó parcialmente la decisión al considerar que dos fallos previos, de 2017 y 2018, habían ya amparado los derechos del agenciado. En su concepto, lo procedente en este caso era solicitar la apertura de un incidente de desacato. 53. Estas circunstancias exigen a la Sala determinar previamente si en este asunto se ha configurado la cosa juzgada constitucional en relación con las aludidas sentencias. De establecer que no se presenta, le correspondería examinar si la acción de tutela cumple con los requisitos de procedencia que habilitan su estudio de fondo. 54. En caso de encontrarla procedente, la Sala responderá al siguiente problema jurídico: ¿Savia Salud EPS y Cohan vulneraron el derecho a la salud de Pedro al no suministrarle los medicamentos de levetiracetam y sertralina por su falta de disponibilidad? 55. Con el propósito de resolver este interrogante, se abordarán los siguientes temas: (i) el derecho a la salud y su garantía reforzada para las personas con afectaciones de salud mental; (ii) el marco normativo y jurisprudencial que rige el suministro de tecnologías y servicios incluidos en el Plan de Beneficios de Salud (PBS); (iii) el precedente vigente sobre el alcance del tratamiento integral y (iv) las normas y subreglas jurisprudenciales aplicables a la exoneración de copagos y cuotas moderadoras. Posteriormente, (v) analizará el caso concreto. Cuestión previa: inexistencia de cosa juzgada 56. La cosa juzgada es la propiedad de las decisiones judiciales que las hace inmutables, vinculantes y definitivas[72]. El artículo 243 de la Constitución define que los fallos de tutela tienen el efecto de configurar cosa juzgada constitucional. Estos fallos hacen tránsito a cosa juzgada cuando la Corte Constitucional decide no seleccionarlos o profiere la respectiva sentencia de revisión. Una vez consolidada, la cosa juzgada torna improcedente emitir nuevas decisiones judiciales sobre el asunto ya resuelto por un fallo ejecutoriado. 57. La cosa juzgada debe ser declarada siempre que se adelante un nuevo proceso luego de la ejecutoria de la sentencia y se verifique la identidad de: (i) partes e intervinientes que hayan sido vinculados y obligados por la decisión que constituye la cosa juzgada; (ii) objeto, es decir, que ambas acciones de tutela tengan la misma pretensión; y (iii) causa, lo que implica que la demanda y la sentencia que hizo tránsito a cosa juzgada tengan los mismos fundamentos o hechos como sustento. 58. La Sala considera que, en contravía de lo afirmado por el Juzgado Penal con Funciones de Conocimiento de Girardota, en el presente caso no se configuró la cosa juzgada en relación con las decisiones de tutela de 2017 y 2018. En la sentencia proferida el 31 de enero de 2017, el Juzgado Civil del Circuito de Girardota ordenó la autorización y entrega del medicamento de sertralina y el tratamiento integral para el diagnóstico de “epilepsia tipo no especificado y trastorno de los hábitos y de los impulsos no especificado”. Sin embargo, no se presenta la triple identidad que exige el precedente para la configuración de la cosa juzgada, como se desprende de considerar los elementos evidenciados en la siguiente tabla: Tabla 3. Partes, causa y objeto en relación con la sentencia del 31 de enero de 2017 Proceso Tutela Rad. 2017-00024 Caso bajo estudio Partes Accionante: Gilberto como agente oficioso de Pedro Accionada: Savia Salud EPS Accionante: Gilberto como agente oficioso de Pedro Accionada: Savia Salud EPS Vinculadas: Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia y Cohan Objeto Solicitó (i) la autorización de sertralina de 100mg de marca Zoloft, por ser la prescrita y la única efectiva para el tratamiento, (ii) el suministro de sertralina y Piritinol-diclorhidrato de 200mg formulados para tratar el diagnóstico de “epilepsia tipo no especificado y trastorno de los hábitos y de los impulsos no especificado”, y (iii) el tratamiento integral para este diagnóstico. Solicitó: (i) la entrega de los medicamentos de sertralina y levetiracetam prescritos, (ii) la exoneración de copagos y cuotas moderadoras y (iii) el tratamiento integral para el diagnóstico de “epilepsia tipo no especificada y trastornos mental no especificado debido a lesión y disfunción de los hábitos y de los impulsos, no especificado, otras esquizofrenia” (subrayado fuera del original). Causa El agente oficioso sostuvo que la accionada autorizó la entrega de otra marca de sertralina y afirmó que era la única que le permitía autorizar el sistema. Agregó que hasta el momento no había sido posible obtener la entrega de los compuestos. El agente oficioso indicó que la falta de suministro se fundamentó en el desabastecimiento y añadió que el médico tratante recomendó no interrumpir el tratamiento. 59. Para la Sala resulta claro que, en lo que respecta a estos dos casos, solo existe identidad en las partes, no en los vinculados, y parcialmente en el objeto; respecto de esto último en particular, en lo que se refiere a la pretensión del suministro de sertralina. Sin embargo, la causa es completamente distinta. El diagnóstico del agente oficioso ha cambiado, pues ahora se solicita también el tratamiento integral para la esquizofrenia, lo que constituye un hecho nuevo. Asimismo, en la sentencia dictada por el Juzgado Civil del Circuito de Girardota en 2017, el señor Gilberto solicitó la entrega de la sertralina en la dosis y de la marca formulada por el médico tratante del agenciado, pues la accionada argumentó que el sistema no lo permitía. A su vez, en el asunto que se estudia, el agente oficioso busca la entrega de la sertralina y el levetiracetam, pues no han sido suministrados con el argumento de su falta de disponibilidad. En consecuencia, no se configura la cosa juzgada en relación con esta decisión. 60. En la sentencia dictada el 14 de diciembre de 2018, el Juzgado Tercero Civil Municipal de Oralidad de Bello ordenó la entrega del medicamento de levetiracetam prescrito al señor Pedro y el tratamiento integral para su diagnóstico de “epilepsia tipo no especificado – cefalea postraumática crónica – trastorno de los hábitos y de los impulsos no especificado”. Tampoco se advierte la triple identidad requerida por la jurisprudencia constitucional, como se muestra a continuación: Tabla 4. Partes, causa y objeto en relación con la sentencia del 14 de diciembre de 2018 Proceso Tutela Rad. 2018-01437 Caso bajo estudio Partes Accionante: Gilberto como agente oficioso de Pedro Accionada: Savia Salud EPS Vinculadas: Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia y Cohan Accionante: Gilberto como agente oficioso de Pedro Accionada: Savia Salud EPS Vinculadas: Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia y Cohan Objeto Solicitó (i) la autorización y el suministro de levetiracetam de 500mg para tratar el diagnóstico de “epilepsia tipo no especificado – cefalea postraumática crónica – trastorno de los hábitos y de los impulsos no especificado”, (ii) tratamiento y atención integral para las patologías descritas. Solicitó: (i) la entrega de los medicamentos de sertralina y levetiracetam prescritos, (ii) la exoneración de copagos y cuotas moderadoras y (iii) el tratamiento integral para el diagnóstico de “epilepsia tipo no especificada y trastornos mental no especificado debido a lesión y disfunción de los hábitos y de los impulsos, no especificado, otras esquizofrenia” (subrayado fuera del original). Causa El agente oficioso manifestó que la demandada adujo la falta de disponibilidad del medicamento y dificultades contractuales. El agente oficioso indicó que la falta de suministro se fundamentó en el desabastecimiento y añadió que el médico tratante recomendó no interrumpir el tratamiento. 61. Entre ambos casos existe identidad de partes e intervinientes vinculados, así como una identidad parcial en el objeto, pues en ese fallo no se examinó ni decidió sobre la pretensión de entrega de sertralina. La causa cuyo estudio corresponde a la Corte en este caso es también distinta de la examinada en esa decisión porque: (i) como se señaló, el diagnóstico del agenciado ha evolucionado y no es el mismo que presentaba en 2018; y (ii) si bien el demandante indicó que se aludió al desabastecimiento como el factor que impidió la entrega de ambos compuestos, en su contestación a la demanda, Cohan hizo referencia al desabastecimiento de uno solo de ellos y, durante el trámite de revisión, precisó que se refería a la sertralina. En consecuencia, se trata de hechos distintos, pues en el caso de 2018 la vinculada indicó que el medicamento indisponible era el levetiracetam. 62. Ahora bien, durante el trámite de revisión, Savia Salud EPS adujo que el señor Gilberto también interpuso una acción de tutela en 2019, como agente oficioso de su hermano Pedro. La Sala no considera necesario realizar un estudio detallado de este proceso, pues se evidencia con facilidad que en relación con aquel no se presenta cosa juzgada. El agente oficioso solicitó en la demanda de 2019 (i) la exoneración de copagos y cuotas moderadoras para acceder a los medicamentos de levetiracetam y sertralina, y (ii) el tratamiento integral para el diagnóstico “trastorno de ansiedad generalizado y episodio depresivo moderado”. En la demanda dentro del expediente de la referencia también se pretende la exoneración de copagos y cuotas moderadoras, por lo que existe una coincidencia parcial en el objeto. Sin embargo, la causa de la presente acción es diferente, pues (i) en ese momento el señor Pedro contaba con una clasificación en el Sisbén de nivel 2, mientras que en la actualidad la clasificación es del nivel A4, según la encuesta vigente desarrollada el 16 de diciembre de 2021; y (ii) el agente oficioso no alegó en la demanda de este proceso que se presentaran cobros por ese concepto que obstaculizaran el acceso a los medicamentos. 63. La revisión de estos tres procesos permite descartar la existencia de cosa juzgada constitucional en el presente asunto. Por lo tanto, la Sala revocará la decisión proferida el 14 de abril de 2023 por el Juzgado Penal con Funciones de Conocimiento de Girardota, que concluyó en forma desacertada que el amparo solicitado por el agente oficioso había sido ya concedido por los referidos fallos de 2017 y 2018. 64. Dicha autoridad judicial consideró que las órdenes de tratamiento integral dispuestas en estas sentencias resultaban sustento suficiente para exigir el cumplimiento de las pretensiones relacionadas con los medicamentos en este caso. Sin embargo, esta conclusión parece derivarse de un entendimiento del tratamiento integral que no es acorde con el alcance que le ha concedido el precedente vigente. Dado que una de las pretensiones de la demanda es el tratamiento integral, este asunto en particular será abordado en las consideraciones y en el estudio de fondo, de hallarse procedente la acción. Examen de procedencia de la acción de tutela 65. Legitimación por activa. De acuerdo con el artículo 86 de la Constitución, cualquier persona podrá presentar acción de tutela ante los jueces para procurar la protección inmediata de sus derechos fundamentales, cuando estos resulten vulnerados o amenazados por la acción u omisión de cualquier autoridad o de particulares en los casos que la ley y la jurisprudencia han señalado. Asimismo, el artículo 10° del Decreto 2591 de 1991 define que la solicitud de amparo puede ser presentada mediante agente oficioso cuando el titular no esté en condiciones de defenderse por sí mismo. La jurisprudencia constitucional[73] ha definido que, para este fin, el agente oficioso deberá: (i) manifestar que actúa como tal en el escrito de tutela; y (ii) demostrar que la persona agenciada no se encuentra en condiciones de promover su defensa. 66. El diagnóstico de una enfermedad cognitiva o psicosocial no es un indicio suficiente para concluir que el agenciado se encuentra impedido para actuar directamente[74]. La Corte ha afirmado que el juez constitucional debe procurar que las personas con discapacidad ejerzan su capacidad jurídica y se apropien de sus derechos. Por este motivo, el examen de este requisito de procedencia implica estudiar las circunstancias del caso y las barreras de participación efectiva impuestas por la sociedad, con el fin de fortalecer la independencia e inclusión de estos sujetos de especial protección constitucional. 67. La Sala constata que la demanda acredita este requisito, debido a que la acción fue interpuesta por el señor Gilberto, quien manifestó en la demanda que actúa como agente oficioso de su hermano Pedro. Además, el informe presentado por la Defensoría del Pueblo demuestra que el agenciado requiere y avala el apoyo del señor Gilberto para actuar en asuntos judiciales y de salud, teniendo en cuenta su condición médica[75]. Esta entidad verificó que el agenciado se encuentra “orientado (sic) tiempo, espacio y persona” y se comunica de manera clara y coherente[76]. Sin embargo, evidenció que para establecer comunicación directa con él se requieren algunos ajustes razonables como la formulación de preguntas concretas, dicotómicas y algunas imágenes para establecer comunicación directa[77]. 68. El señor Pedro manifestó que el agente oficioso es una de las personas que lo acompaña cotidianamente y es de su confianza[78]. La Defensoría indagó al agenciado si considera que necesita apoyo para asuntos de distinta naturaleza. Él identificó específicamente los relacionados con las mencionadas materias y descartó otros, por ejemplo, la administración de sus ingresos[79]. Finalmente, durante la diligencia comisionada, confirmó que es su voluntad que sea su hermano quien le preste el referido apoyo en este asunto[80]. Por lo tanto, las circunstancias del caso permiten establecer que el señor Pedro se encuentra imposibilitado para agenciar sus propios derechos y que, en ejercicio de su autonomía, designó al señor Gilberto para hacerlo. 69. Legitimación por pasiva[81]. De acuerdo con el artículo 86 superior, la legitimación por pasiva exige acreditar dos requisitos: (i) que la acción se dirija contra autoridades o particulares que presten un servicio público o cuya conducta afecte grave y directamente el interés colectivo o respecto de los cuales el solicitante se halle en estado de subordinación o indefensión, y (ii) que la conducta que genera la vulneración o amenaza del derecho se pueda vincular, directa o indirectamente, con su acción u omisión. A continuación, la Sala verificará el cumplimiento de este presupuesto en el caso de la referencia. 70. En este, se cumple con el requisito, dado que el señor Gilberto interpuso la demanda contra la EPS a la que se encuentra afiliado el agenciado y que es la entidad responsable de garantizar su derecho a la salud. Adicionalmente, en la demanda se alegó que la accionada ha negado el suministro de los medicamentos y que esta decisión presuntamente vulnera los derechos fundamentales del señor Pedro. 71. Inmediatez[82]. La Corte Constitucional ha reconocido que, de acuerdo con el artículo 86 de la Constitución, la acción de tutela no tiene término de caducidad. No obstante, la demanda debe presentarse dentro de un término razonable, desde el momento en que se produjo la vulneración. 72. La Sala advierte que la acción cumple el requisito de inmediatez. La omisión de la accionada que presuntamente vulnera los derechos fundamentales del agenciado se ha presentado de manera continua, por lo menos desde diciembre de 2022 hasta la actualidad. 73. Subsidiariedad[83]. El inciso 4º del artículo 86 de la Constitución establece el principio de subsidiariedad como requisito de procedencia de la acción de tutela[84]. Esta norma define que la acción de tutela no reemplaza otros mecanismos de defensa judicial idóneos y eficaces para solicitar la protección de los derechos que se consideran amenazados o vulnerados. A su vez, los artículos 86 superior y 6.1 del Decreto Ley 2591 de 1991[85] disponen que la inobservancia de este requisito es causal de improcedencia de la acción. Por ello, el juez constitucional no puede decidir el fondo del asunto planteado, si el demandante cuenta con otros medios de defensa judicial. 74. Excepcionalmente, el amparo constitucional es procedente a pesar de la existencia de un mecanismo ordinario de protección cuando: (i) no sea idóneo y eficaz en las circunstancias especiales del caso que se estudia, evento en el cual el amparo es procedente como mecanismo definitivo; o (ii) a pesar de existir un medio de defensa judicial idóneo, este no impida la ocurrencia de un perjuicio irremediable; circunstancia en la que la acción de tutela procede como mecanismo transitorio. 75. Esta corporación ha estimado que las personas pueden acudir a la Superintendencia Nacional de Salud (en adelante SNS) para la protección de su derecho a la salud. El artículo 41 de la Ley 1122 de 2007[86] asigna a esta entidad funciones jurisdiccionales para conocer controversias relacionadas con la cobertura de servicios, tecnologías o procedimientos de salud incluidos en el PBS[87], siempre que su negativa ponga en riesgo o amenace la salud del usuario. 76. Sin embargo, esta Corte ha reconocido que este medio judicial no es idóneo ni...