Sentencia T-398 de 2019

T-398-19 REPÚBLICA DE COLOMBIA Sentencia T-398/19 LEGITIMACION PARA ACTUAR COMO AGENTE OFICIOSO O REPRESENTANTE-Reiteración de jurisprudencia HIGIENE MENSTRUAL PARA MUJERES HABITANTES DE CALLE-Ausencia de una política pública conlleva desconocimiento de las obligaciones derivadas de la dimensión positiva de sus derechos sexuales y reproductivos DIGNIDAD HUMANA-Fundamento constitucional DERECHO A LA DIGNIDAD HUMANA-Dimensiones a) La dimensión normativa y; b) la dimensión funcional. Estas dimensiones no son definitivas –el contenido de la dignidad humana no se agota en ellas- ni excluyentes-la aplicación de una dimensión no implica la exclusión de la otra DIGNIDAD DE LA MUJER HABITANTE DE CALLE Y GESTION DE HIGIENE MENSTRUAL HIGIENE MENSTRUAL COMO ESCENARIO DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA DERECHOS REPRODUCTIVOS-Reconocen y protegen la autodeterminación reproductiva y el acceso a servicios de salud reproductiva HIGIENE MENSTRUAL PARA MUJERES HABITANTES DE CALLE-Toallas higiénicas y tampones, productos insustituibles para las mujeres Referencia: Expediente T-6.820.861. Acción de tutela formulada por Ana Milena Zambrano Díaz, Luciana Rodríguez Zapata y Sergio Alejandro Casas Cifuentes, como agentes oficiosos de Martha Cecilia Durán Cuy, contra la Secretaría Distrital de Salud y la Secretaría Distrital de Integración Social de Bogotá. Magistrado Ponente: ALBERTO ROJAS RÍOS Bogotá D.C., veintinueve (29) de agosto de dos mil diecinueve (2019). La Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Diana Fajardo Rivera, Carlos Bernal Pulido y Alberto Rojas Ríos -quien la preside-, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente SENTENCIA En el proceso de revisión del fallo de tutela proferido por el Juzgado Dieciocho Civil Municipal de Descongestión de Bogotá el cual negó, el 17.04.2018, el amparo solicitado dentro de la acción de tutela instaurada por Ana Milena Zambrano Díaz, Luciana Rodríguez Zapata y Sergio Alejandro Casas Cifuentes, como agentes oficiosos de Martha Cecilia Durán Cuy, contra la Secretaría Distrital de Integración Social y la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá. La Sala de Selección de Tutelas Número Siete[1] de la Corte Constitucional, por Auto del 13.07.2018, seleccionó el Expediente T-6.820.861 para su revisión y, según el sorteo realizado, lo repartió al Despacho del Magistrado Alberto Rojas Ríos para que tramitara y proyectara la sentencia correspondiente. I. ANTECEDENTES A. Hechos relevantes 1. Martha Cecilia Durán Cuy (la agenciada) es una mujer en situación de habitanza de calle, según el Sistema de Información y Registro de Beneficiarios-SIRBE de la Secretaría Distrital de Integración Social de Bogotá. 2. La agenciada se encuentra también registrada en la Base de Datos BDUA-ADRES como afiliada activa al régimen subsidiado a través de Capital Salud-EPS. 3. De acuerdo a la entrevista informal hecha por Ana Milena Zambrano Díaz, Luciana Rodríguez Zapata y Sergio Alejandro Casas Cifuentes (los agentes oficiosos) a Martha Cecilia Durán Cuy, ésta es una persona de escasos recursos (devenga aproximadamente entre 7000 y 8000 pesos cada cuatro días)[2]. 4. Debido a sus escasos recursos, la agenciada no cuenta con la capacidad para adquirir toallas higiénicas en la cantidad y la regularidad necesaria[3] y, en consecuencia, debe usar trapos durante su período menstrual[4]. 5. Martha Cecilia Durán Cuy informó que no ha acudido a los centros hospitalarios después de haber tenido un bebé por cesárea[5], a pesar de recibir recomendaciones de otras personas[6]. 6. La agenciada indicó también que no tiene conocimiento alguno sobre el cuidado de su zona íntima y tampoco ha recibido capacitación por parte de las entidades distritales sobre tal tema[7]. 7. Martha Cecilia Durán Cuy manifestó que, cuando se encuentra en su período, se asusta porque, además de padecer los cólicos menstruales, expulsa unos coágulos grandes[8]. 8. Los agentes oficiosos consideran, que la agenciada integra la población femenina en situación de extrema pobreza en uno de los sectores más marginados de Bogotá y se ve afectada por la carencia de orientación profesional y de recursos en materia de higiene y salud menstrual[9]. 9. Asimismo, los agentes oficiosos consideran que, como Martha Cecilia Durán Cuy, muchas mujeres habitantes de calle no tienen acceso a productos de higiene femenina menstrual básica y se ven obligadas a realizar maniobras perjudiciales para su salud como lo es manipular las toallas higiénicas y usar su relleno varias veces, así como juntar éste con otras sustancias o materiales[10], utilizar trapos o acudir a distintas medidas insalubres. 10. Por lo anterior, los agentes oficiosos interponen acción de tutela contra la Secretaría de Salud, a fin de proteger los derechos fundamentales de Martha Cecilia Cuy a la salud por conexidad con el derecho a la vida, por una parte, y para que se le ordene a la entidad, o a quien corresponda, le permita a la agenciada el acceso a los productos de higiene femenina básicos[11]. B. Actuaciones procesales 1. Admisión de la tutela 11. El Juzgado Dieciocho Civil Municipal de Descongestión admitió la acción de tutela mediante auto del 05.04.2018[12] y ordenó correr traslado al representante legal de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, para que se manifestara sobre los hechos que fundamentan la acción de tutela. Asimismo el juez de tutela vinculó a la Secretaría Distrital de Integración Social de Bogotá, así como al Hogar de paso día-noche Bakatá[13], para que también se pronunciaran sobre los hechos y las pretensiones de la acción de tutela. 2. Respuesta de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá 12. Paula Susana Ospina Franco, Jefe de la Oficina Asesora Jurídica de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, presento documento el 09.04.2018[14]. La entidad manifestó que “la señora MARTHA CECILIA DURAN CUY, se encuentra con afiliación activa en el régimen subsidiado a través de CAPITAL SALUD EPS desde el 19 de abril de 2016 y se encuentra clasificada como población en condición especial”[15], de acuerdo a la base de datos BDUA-ADRES. 13. En cuanto a los hechos y las pretensiones, la Secretaría Distrital de la Salud indicó, por una parte, que “si la usuaria no se acerca al servicio médico que tiene a su disposición no es posible orientarla, ni resolver sus dudas e inquietudes con relación a sus ciclos menstruales y la sintomatología que pueda presentar”[16]; por otra parte, la entidad manifestó que “debe aclararse que dicho insumo [toallas higiénicas] no está cubierto en el Plan de Beneficios en Salud compilado en la Resolución 5269 de 2017 y NO puede financiarse con recursos destinados a la prestación del servicio de salud en ningún régimen, dado que hace parte del listado de servicios y tecnologías excluidos de la financiación con recursos públicos (...)”[17]. Asimismo la entidad indicó que ella “NO se encarga del almacenamiento y dispensación de insumos como toallas higiénicas, consultas o medicamentos, ni cuenta con el recurso técnico e infraestructura para la práctica de procedimientos pues ello no se encuentran dentro de las facultades conferidas por el Decreto 507 de 2013 (...)”[18]; ella, además, “NO es superior jerárquico de CAPITAL SALUD EPS, que es una sociedad de economía mixta, con autonomía administrativa y financiera (...)”[19]. 14. Por lo anterior, la Secretaría Distrital de Salud manifestó que “no ha vulnerado derecho fundamental alguno de la accionante pues en primer lugar no tiene competencia para la prestación del servicio de salud por prohibición del artículo 31 de la Ley 1122 de 2007”[20] y, en consecuencia, solicitó que se declare improcedente la acción de tutela y, subsidiariamente, se desvinculase a la entidad por falta de legitimación en la causa por pasiva[21]. 3. Respuesta de la Secretaría Distrital de Integración Social de Bogotá 15. Jennifer Bermúdez Dussán, Jefe de la Oficina Asesora Jurídica de la Secretaría Distrital de Integración Social de Bogotá, presentó escrito el 10.04.2018[22], a fin de manifestarse sobre la acción de tutela. 16. La entidad se refirió al marco legal y a la misionalidad, así como los servicios que presta a los habitantes de calle[23]. Asimismo, la entidad indicó que “[l]a atención para Personas Habitantes de Calle se hace a través de los equipos de contacto de la Subdirección para la Adultez de la Secretaría Distrital de Integración Social, e inicia con la invitación a las personas habitantes de calle a participar de los servicios de manera libre y voluntaria (T-043 de 2015). De aceptar la invitación, son trasladados en las camionetas de la entidad a los Hogares de Paso Día o Noche dependiendo la hora de encuentro”[24]. 17. En cuanto a la atención brindada a Martha Cecilia Durán Cuy, la entidad informó que, de acuerdo con la consulta hecha al Sistema de Información y Registro de Beneficiarios-SIRBE (con corte al 06.04.2018), ella fue atendida en los siguientes hogares de paso[25]: a) visita al hogar de paso noche Bakatá, donde fue atendida en sesenta y nueve (69) ocasiones entre el 11.06.2016 y el 11.09.2017; b) hogar de paso noche SDIS, en el cual fue atendida en ciento treinta y tres (133) ocasiones entre el 07.07.2008 y el 30.06.2016; c) centro de autocuidado Liberia, donde fue atendida en sesenta y nueve ocasiones entre el 05.11.2014 y el 23.05.2016; d) centro de autocuidado Bakatá, en el cual fue atendida en cincuenta y dos (52) ocasiones entre el 19.07.2015 y el 26.05.2016, y; e) centro de autocuidado 2 SDIS y Móvil, donde fue atendida en seis oportunidades entre el 28.04.2014 y el 27.01.2016. 18. La entidad indicó que, durante su estancia en los hogares de paso “se realiza el abordaje individual y grupal buscando identificar dificultades situaciones (sic) de salud importantes como: planificación familiar, infecciones de transmisión sexual VIH/SIDA, salud sexual y reproductiva, cuidado el cuerpo, consulta de salud para la mujer, auto examen (sic) de seno, prevención del cáncer de cuello uterino, importancia de la toma y lectura de la citología, violencia intrafamiliar”[26]. La realización de estas actividades depende, según la entidad, de la “voluntad y disposición de la persona para acceder a la atención sin ningún costo para ellas, invitándola desde ya, a que se acerque y asista a los hogares de paso en donde se brindan servicios de cuidado e higiene personal, alojamiento, apoyo”[27]. 19. Por lo anterior, la Secretaría Distrital de Integración Social solicitó que la acción de tutela fuese negada, “por cuanto no se ha vulnerado Derecho Fundamental alguno a la accionante, toda vez que, los Derechos Fundamentales Reclamados han sido satisfechos dentro de las exclusivas competencias de la entidad como prestadora de servicios sociales y no de salud que están fuera de la órbita de sus competencias”[28]. 4. Decisión de única instancia 20. El Juzgado Dieciocho Civil Municipal de Descongestión de Bogotá, mediante sentencia del 17.04.2018[29], negó el amparo constitucional solicitado por los agentes oficiosos de Martha Cecilia Durán Cuy. 21. El juez de única instancia destacó que “se entiende que debido a la condición de habitante de calle de la Señora Duran (sic) no le es posible asumir el costo para adquirir toallas higiénicas, sin embargo, según da cuenta la copia del formato de entrega de elementos de aseo personal Hogar de paso día Bakatá, de fecha del 27 de febrero de 2018 -fl.36, a la señora Durán se le ha hecho entrega de toallas higiénicas, de modo que en verdad, el suministro de dichos elementos, aun cuando no hacen parte del plan obligatorio de salud, y por ello no es dable ordenar la entrega a la entidad prestadora del servicio de salud, lo cierto es que tal deficiencia ha sido atendida por la Secretaría de Integración social por intermedio del Hogar de Paso Bakatá, razón más que suficiente para advertir la inexistencia de vulneración a los derechos fundamentales alegados en la acción de tutela”[30]. C. Pruebas en el proceso 22. En el expediente reposan las siguientes pruebas a. Copia listado censal Habitantes de la Calle 2018[31]; b. Copia del listado de la Población de la calle atendida en las Subredes del Distrito durante los años 2016, 2017 y 2018[32]; c. Reporte de los acompañamientos hechos por la Secretaría Distrital a Martha Cecilia Durán Cuy[33]; d. Comprobador de derechos de la Secretaría Distrital de Salud[34]; e. Caracterización de las habitantes de calle en Bogotá[35]. D. Actuaciones en sede de Revisión 1. Auto que decreta pruebas e invitación a intervinientes 23. La Sala Novena de Revisión ordenó a las secretarías distritales de Integración Social y de Salud de Bogotá[36], mediante auto del 22.10.2018, que rindieran un informe, en el cual se explicase: a) cuáles son las políticas públicas y programas que actualmente están enfocados a garantizar a las mujeres habitantes de calle la orientación profesional que requieran en materia de manejo de higiene menstrual, así como el suministro de elementos básicos de aseo en esa temática; b) cuántas mujeres en la actualidad se encuentran identificadas y registradas como habitantes de calle en la ciudad de Bogotá; c) a cuántas de ellas se les ha brindado orientación profesional en relación con el manejo de higiene menstrual y a cuántas se les han suministrado elementos básicos de aseo en esa materia y; d) si a la ciudadana Martha Cecilia Durán Cuy se le ha proporcionado orientación profesional en cuanto al manejo de higiene menstrual y si se le han suministrado elementos básicos de aseo en dicha temática, indicándose el número de veces, lugar y fecha de entrega, elementos suministrados y la cantidad de los mismos, entre otros aspectos. 24. Asimismo, se le ordenó a Capital Salud-EPS[37] informar si Martha Cecilia Durán Cuy, a nombre propio o por intermedia persona, ha solicitado a esa entidad algún servicio concerniente a orientación profesional en materia de manejo de higiene menstrual, así como el suministro de elementos básicos de aseo personal relacionados con el referido tema. En caso afirmativo, se le ordenó a Capital Salud-EPS indicar si se accedió o no a lo solicitado y las razones en las cuales sustentó la decisión, con los respectivos soportes. 25. La Sala Novena de Revisión consideró, además, que el otorgamiento de utensilios objeto de discusión podría afectar a la Secretaría de la Mujer de Bogotá y al Ministerio de Salud y de Protección social en el diseño de políticas públicas y de normativa relacionada con la prestación de servicios en salud. Por ello, la Sala Novena de Revisión vinculó a estas entidades para que, en el ejercicio de sus derechos de defensa y contradicción, se pronunciaran en relación con los hechos que dieron lugar a la acción de tutela e informaran cuáles son las políticas públicas que actualmente están enfocadas a garantizar a las mujeres habitantes de calle la orientación profesional que requieran en materia de manejo de higiene menstrual, así como el suministro de elementos básicos de aseo en esa temática[38]. 26. Por otra parte, la Sala Novena de Revisión consideró importante conocer la forma en que este tipo de situaciones son atendidas por otros entes territoriales, así como las opiniones de organizaciones y expertos en el tema. Por ello, se invitó a las respectiva secretarías de integración social y de salud del Distrito de Barranquilla y de los municipios de Bucaramanga y Medellín[39], así como a distintas instituciones y organizaciones expertas en temas de derecho constitucional, de igualdad de género y de salud[40], para que explicasen las acciones desplegadas por los entes territoriales para garantizar los derechos de las mujeres habitantes de calle relacionados con el suministro de toallas higiénicas, así como cuáles son los factores que deben tenerse en cuentan al momento de realizar dichas acciones. Para ello, la Sala Novena de Revisión propuso unos ejes, temáticas y preguntas concretas, sin que ello le impidiese a los intervinientes proponer otros temas que considerasen relevantes. 27. El primer eje se denominó general y en él se abordó el tema de la gestión de la higiene menstrual a través de las siguientes preguntas: a) ¿qué es la gestión de la higiene menstrual y cómo ella afecta a la mujer en su desenvolvimiento social?; b) ¿cuáles son los componentes que integran la gestión de la higiene menstrual y cuáles son sus fases?; c) ¿cuáles son los riesgos de una inadecuada higiene menstrual en la salud general y reproductiva de las mujeres?; d) ¿el uso de dispositivos (toallas, compresas, copas, etc.) son un componente necesario para la higiene menstrual?, ¿existen opciones diferentes al uso de dichos dispositivos?, y; e) ¿cuál es la relación entre la gestión de higiene menstrual, el uso de dispositivos y la fase preventiva de la salud? 28. El segundo eje se denominó gestión de la higiene menstrual y derechos fundamentales y en él se abordaron tres temas. El primero ellos fue el tema general, en el cual se preguntó “¿cómo se concibe la gestión de la higiene menstrual dentro del ámbito de protección del derecho a la salud?”. El segundo tema fue la garantía del derecho a la igualdad, en el cual se preguntó “¿cómo afecta la ausencia de una gestión de la higiene menstrual el ejercicio de los derechos de la mujer en los distintos ámbitos (educación, trabajo, familia, etc.)?”. El tercer tema fue la protección de los grupos en situación de vulnerabilidad y se preguntó: a) ¿existen obligaciones especiales de atención a la población en situación de vulnerabilidad en materia de gestión de la higiene menstrual?, y; b) ¿cuáles son los límites estatales en la atención de la población en situación de vulnerabilidad en materia de gestión de la higiene menstrual? 29. El tercer eje se denominó políticas y abordó tres temas. El primero fue general y en él se preguntó “¿qué debe entender una entidad pública por gestión de la higiene menstrual y cómo ésta afecta el diseño de políticas públicas (educación, salud, información, etc.)?”. El segundo tema fue la salud y se plantearon tres interrogantes: a) ¿cómo han tenido en cuenta las entidades públicas (nacionales y territoriales) el enfoque diferencial y la gestión de higiene menstrual en el diseño de políticas públicas?; b) ¿cómo tratan las entidades públicas la relación gestión de higiene menstrual y la salud preventiva en el diseño de políticas públicas y en la creación de normas aplicables a la salud?, y; c) ¿Las entidades públicas han tenido en cuenta la gestión de higiene menstrual en la identificación de utensilios financiados o no financiados en la prestación del servicio de salud? El tercer tema consistió en la sostenibilidad fiscal y en él se preguntó “¿cómo se armoniza la gestión de higiene menstrual con la elaboración y ejecución del presupuesto nacional o territorial?”. 2. Respuestas a. Respuesta de la Secretaría Distrital de Integración social de Bogotá 30. Jennifer Bermúdez Dussán, Jefe de la Oficina Asesora Jurídica de la Secretaría Distrital de Integración Social, envió escrito el 06.11.2018, en el cual manifestó que a Martha Cecilia Durán Cuy “s[í] [se] le ha suministrado a la señora DURÁN CUY elementos de aseo e higiene menstrual”[41]. Esta afirmación la soporta en tres argumentos: a) la política pública para el fenómeno de habitabilidad en calle; b) la prestación de servicios en hogares de paso y el centro de atención transitoria CAT, y; c) el reporte de atención brindada a la tutelante. 31. De acuerdo a la Secretaría Distrital de Integración Social, los programas dirigidos a la atención integral de la población habitante de la calle se rige por el Decreto distrital 560 de 2015[42], por medio del cual se adopta la política distrital para el fenómeno de habitabilidad en calle y se derogan los decretos distritales 136 de 2005 y 170 de 2007. Esta política pública se compone, entre otras, por la atención integral a la población habitante de calle con enfoque diferencial[43] y por la “articulación dirigida a las entidades salud con orientación y acompañamiento hacia la consulta médica en la red Distrital de Salud de acuerdo con la afiliación al sistema de salud de cada persona sensibilizando a las personas sobre la importancia de realizar la toma de los exámenes, reclamar los resultados y acudir a las citas de control para la lectura y seguir los tratamientos ordenados”[44]. 32. La atención integral propuesta por el Decreto Distrital 560 de 2015 se concreta, de acuerdo a la Secretaría Distrital de Integración Social, a través de la Resolución 0825 de 2018, en la cual se reglamentan el Centro de Atención Transitoria y los Hogares de Paso, así como los criterios de ingreso, atención y egreso de las personas en situación de habitabilidad en calle[45]. Igualmente, la Secretaría Distrital de Integración Social manifestó que, actualmente, existe un Centro de Atención Transitoria (CAT), cuatro (4) Hogares de Paso y tres (3) Comunidades de Vida, en los cuales se “da prioridad a las mujeres que voluntariamente acceden a los servicios que ofrece el proyecto en mención contactándolas en calle e ingresando posteriormente a los mencionados centros”[46], que despliegan conductas tendientes a “la dignificación de las y los ciudadanos habitantes de calle, mediante la recuperación de hábitos de cuidado personal (higiene y alimentación), la promoción de la convivencia y la corresponsabilidad ciudadana y la vinculación a la oferta de atención social y de salud”[47]. En materia de higiene menstrual, la Secretaría Distrital de Integración Social manifestó que los centros anteriormente enunciados están dispuestos “para la recuperación de hábitos de higiene personal suministrando (…) toallas higiénicas ante la presencia del ciclo menstrual”[48] y “mediante la construcción de procesos de autonomía para el cuidado de sí mismos, incluidas las mujeres que manifiestan al ingreso la presencia de su ciclo menstrual permitiendo su dignificación como seres humanos”[49]. 33. En el caso concreto, la Secretaría Distrital de Integración Social manifestó que, a través del proyecto Prevención y Atención Integral del fenómeno de habitabilidad en calle, se ha brindado atención a la ciudadana Martha Cecilia Durán Cuy, quien ha asistido esporádicamente[50]. Entre las visitas reportadas por la Secretaría Distrital de Integración Social se considera pertinente mencionar las siguientes[51]: a) visita al hogar de paso noche Bakatá, donde fue atendida en sesenta y nueve (69) ocasiones entre el 11.06.2016 y el 11.09.2017; b) hogar de paso noche SDIS, en el cual fue atendida en ciento treinta y tres (133) ocasiones entre el 07.07.2008 y el 30.06.2016; c) centro de autocuidado Liberia, donde fue atendida en sesenta y nueve ocasiones entre el 05.11.2014 y el 23.05.2016; d) centro de autocuidado Bakatá, en el cual fue atendida en cincuenta y dos (52) ocasiones entre el 19.07.2015 y el 26.05.2016; e) centro de autocuidado 2 SDIS y Móvil, donde fue atendida en seis oportunidades entre el 28.04.2014 y el 27.01.2016, y; f) hogar de paso día Bakatá, al cual asistió el 21.08.2018 pero decidió no continuar con el procedimiento establecido en dicho centro y, en consecuencia, se retiró voluntariamente del mismo[52]. 34. La Secretaría Distrital de Integración Social indicó, a modo de conclusión, que “los servicios cuentan con las puertas abiertas para brindar atención a los ciudadanos habitantes de calle quienes ingresan de manera voluntaria de acuerdo con los criterios de elegibilidad”[53]. b. Respuesta de la Subsecretaría de Salud Pública de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá 35. Patricia Arce Guzmán, Subsecretaria de Salud Pública de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, presentó escrito el 07.11.2018, en el cual abordó las cuestiones relacionadas con la política pública de acompañamiento a las mujeres habitantes de calle en el manejo de higiene menstrual. 36. La Subsecretaría de Salud Pública informó que el Distrito “cuenta con la Política Pública Distrital para el fenómeno de Habitabilidad en Calle”[54], el cual se encuentra consagrado en el Decreto Distrital 560 de 2015 es liderado por la Secretaría Distrital de Integración Social, quien, en coordinación con los sectores, “son responsables de crear programas dirigidos a la inclusión social y promover acciones conjuntas y coordinadas”[55]. Esta Política Pública, a su vez, tiene como base el Plan Indicativo, el cual incluye entre sus metas para el sector salud la acción integrada 2 (Comunidades Promotoras y Protectoras de la Salud), cuyo objetivo general es “[a]propiar prácticas de promoción y de protección de la salud que permitan el desarrollo de competencias para el cuidado de la salud, encaminados al fortalecimiento de vínculos y relaciones sociales de la población”[56]. 37. En relación con los habitantes de calle, la Subsecretaría de Salud Pública indicó que se realizan las siguientes actividades: a) acogida, escucha y reconocimiento en la localidad de posibles espacios locativos; b) enganche a “partir de los recorridos de calle para reconocimiento y acercamiento a los colectivos, teniendo en cuenta aproximaciones poblacionales diferenciales”[57] mediante “la entrevista motivacional, producción de servicios, intervención breve y acciones de animación sociocultural”[58] y; c) actividades lúdico pedagógicas participativas “para el desarrollo de capacidades y empoderamiento en prácticas de cuidado en salud”[59]. 38. La entidad señaló además que se realizan acciones concretas en los Centros de Atención Transitoria para habitantes de la Calle Hogar de Paso Carrera 35, en el Centro Bakatá y en las Unidades de Protección Integral Oasis I y II, las cuales tienen como fin “fomentar el cuidado y autocuidado de la salud individual y colectiva (…) mediante la implementación de acciones de Promoción y Mantenimiento de la Salud”[60]. Dichas actividades son: a) acciones de promoción de la salud con énfasis en los hábitos de vida saludable, el enfoque de derechos y las habilidades para el cuidado de la salud, “de acuerdo a las características y espacios disponibles en las instituciones con enfoque diferencial y poblacional”[61]; b) “acciones de información, educación y comunicación, orientadas a la prevención e identificación de riesgos individuales y colectivas” en temas tales como tuberculosis, VIH/SIDA, salud mental y materno infantil[62], y; c) acciones de tamizaje individual, previa concertación institucional y definición de la ruta de canalización[63]. 39. En cuanto al suministro de elementos básicos para el manejo de higiene menstrual, la Subsecretaría de Salud Pública informó que estos insumos “no hacen parte de la misionalidad de la Secretaría Distrital de Salud”[64] y, en consecuencia, no son suministrados por dicha entidad. c. Respuesta del Departamento Nacional de Planeación 40. Sherly Margarita Serje Rodríguez, representante del Departamento Nacional de Planeación para este caso, envió escrito el 07.11.2018, en el cual se abordan tres aspectos: a) el Sisbén y la personas en situación de habitabilidad en Calle; b) las competencias de la entidad en materia de políticas públicas y el enfoque de género, y; c) el caso concreto. 41. De acuerdo a la entidad, el Sisbén “opera a través de un sistema de información y es neutral frente a los programas sociales”[65] y, en consecuencia “el ingreso al Sisbén por sí mismo no otorga el acceso a los programas sociales”[66]. Asimismo advierte la entidad, que el Sisbén “está diseñado para caracterizar e identificar a los hogares (y dentro de estos a las personas) potencialmente beneficiarios de los programas sociales”[67], pero que uno de los requisitos para el levantamiento de la información es “la residencia permanente dentro de una vivienda”[68]. Por tanto, “no se podría tener en cuenta a los habitantes de calle, por tratarse de una población que no reside habitualmente en una unidad de vivienda y tampoco se encuentra en determinado sitio de forma permanente”[69]. 42. En cuanto a la competencia, la entidad manifestó que ella “apoya metodológicamente la inclusión del enfoque de género en los planes, programas y proyectos de todos los sectores tanto del nivel nacional como territorial que lo requieran”[70], pero la formulación de una política pública en dicha materia es de cada entidad territorial, de acuerdo a la problemática de la región[71]. 43. La entidad sostiene que, de acuerdo a los argumentos anteriores, ella “no cuenta con la información requerida sobre la política pública de salud en Colombia en relación con la gestión de la higiene menstrual y sus efectos en el desenvolvimiento social de la mujer”[72] y, por ello, considera “que la entidad competente para absolver las preguntas formuladas y aportar la información solicitada, conforme a sus funciones, es el Ministerio de Salud y Protección Social”[73]. d. Respuesta del Observatorio de Intervención ciudadana constitucional (OIcc) 44. Diana Jiménez Aguirre, docente de la Facultad de Derecho de la Universidad Libre y miembro del Observatorio de Intervención ciudadana constitucional, presentó escrito el 09.11.2018, en el cual solicita sean tutelados los derechos fundamentales de la agenciada. Para ello, la interviniente aborda dos aspectos: a) la política pública para habitantes de la calle y; b) la garantía de la higiene menstrual. 45. Para el Observatorio, la Corte Constitucional ha fijado unos lineamientos para la protección de los derechos fundamentales de las personas habitantes de calle[74]. Estos lineamientos, a su vez, se recogen en la ley 1641 de 2013, la cual “establece un marco para la ejecución e implementación de la política pública en cualquier lugar del territorio nacional”[75]. Esta ley, en opinión del Observatorio, procura la materialización de los derechos fundamentales de las personas habitantes de la calle, sin desconocer el derecho que tienen éstas a determinar su proyecto de vida –en especial, a decidir si se sigue o no en las calles–[76]. 46. El equilibro entre la materialización de los derechos y el respeto a la autodeterminación se concreta, en opinión del Observatorio, en “la responsabilidad que le compete al Estado y a la sociedad para velar por el respeto a las garantías mínimas de vida digna a la que tienen todas las personas, y con mayor cuando éstas, por su estado de indigencia no pueden asumir tal responsabilidad”[77], de acuerdo a las sentencias de tutela T-684/2002 y T-646/2007. 47. Respecto a la garantía de higiene menstrual, el Observatorio manifestó que “la menstruación es un hecho fisiológico que forma parte de la vida de las mujeres, completamente normal, pero pese a ello, continua (sic) siendo un tema tabú que se esconde y se trata debajo del tapete, y con este ocultamiento y el no hablar del tema lo que se hace es una violación directa a los derechos fundamentales de las mujeres como la igualdad, la educación y la no discriminación y el derecho a la salud”[78]. Esta afirmación la apoya en el estudio “Patterns and perceptions of menstruation: a World Health Organization international collaborative study in Egypt, India, Indonesia, Jamaica, Mexico, Pakistan, Philippines, Republic of Korea, United Kingdom and Yugoslavia”, el cual resalta, según el Observatorio, que “la menstruación continúa siendo causa de vergüenza, estigma y exclusión social y que, sumado a la falta de acción por parte de los estados, pone en riesgo la salud de gran parte de la población dado que la falta de medios e información para manejar correctamente la menstruación puede resultar en infecciones, daños a la salud mental a largo plazo y embarazos no deseados”[79]. 48. La situación anterior implica, según el Observatorio, que se cuente con unos elementos para la higiene menstrual, tales como “el acceso a agua limpia, instalaciones sanitarias adecuadas que permitan la privacidad de la mujer y elementos de tales como toallitas, tampones, paños absorbentes lavables, copa menstrual, así como lugares para la correcta eliminación de los desechos”[80]. e. Respuesta de la Secretaría Distrital de la Mujer de Bogotá 49. Luisa Fernanda Gómez Hernández, Jefa de la Oficina Asesora de Jurídica de la Secretaría Distrital de la Mujer, presentó escrito el 13.11.2018, en la cual solicitó, desestimar las pretensiones de la acción de tutela “en lo que tiene que ver las funciones propias de esta Secretaría y su labor misional”[81], por una parte, pero tener en cuenta que “las entidades competentes deberán garantizar en las políticas públicas sectoriales y en el aseguramiento, el acceso a servicios y productos que permitan la garantía del derecho a la salud, teniendo en cuenta determinantes sociales de la salud, factores de vulnerabilidad como la habitancia de calle y los enfoques de derechos de las mujeres, de género y diferencial”[82], por otra parte. Esta postura se apoya en tres argumentos: a) la competencia de la Secretaría Distrital de la Mujer; b) la Política Pública de Habitabilidad en Calle y; c) el manejo de la higiene menstrual y los derechos fundamentales. 50. La entidad manifiesta, que ella no es la competente para el suministro de los insumos necesarios para la higiene menstrual. Según la entidad, el artículo 5 del Acuerdo Distrital 490 de 2012 estableció como objeto de la misma “liderar, dirigir, coordinar y ejecutar las etapas de diseño, formulación, implementación, seguimiento y evaluación de políticas públicas para las mujeres, a través de la coordinación intra e intersectorial, territorial poblacional de estas políticas públicas, así como de los planes, programas y proyectos que le corresponda para el reconocimiento, garantía y restitución de los derechos y el fomento de las capacidades y oportunidades de las mujeres […]”[83]. Esta competencia general se concreta en el artículo 3 del Decreto distrital 428 de 2013, el cual consagra, entre otras, las siguientes competencias[84]: a) diseñar, coordinar, implementar, ejecutar y hacer seguimiento a las políticas de promoción de los derechos de las mujeres, prevención de los diversos tipos de violencia contra ellas, atención de sus demandas y necesidades, incorporación de la perspectiva de género en planes, programas y proyectos y su articulación en el nivel local y distrital, así como procesos de sensibilización, formación y capacitación para las mujeres, y; b) ejercer la veeduría en el Distrito Capital sobre la aplicación real y efectiva de las leyes, decretos y acuerdos para la mujer, y sobre la eficiente, oportuna y constante prestación de los servicios dispuestos por la Administración Distrital para la mujer. Además, la entidad considera que, conforme a los artículos 26, 31 y 32 de la Ley 1122 de 2007, las entidades territoriales no están autorizadas para prestar directamente el servicio de salud[85] y que el Plan nacional de Salud Pública debe ser formulado por el Gobierno nacional en el respectivo Plan Nacional de Desarrollo, en el cual se incluye, entre otros[86]: a) las acciones que, de acuerdo con sus competencias, debe realizar el nivel nacional, los niveles territoriales las aseguradoras; b) las coberturas mínimas obligatorias en servicios e intervenciones de salud, y; c) las acciones dirigidas a la promoción de la salud sexual y reproductiva. 51. Por otra parte, la entidad manifiesta que la política pública social para habitantes de la calle se desarrolló en la Ley 1641 de 2013. En ella se establece que el diseño e implementación de servicios sociales dirigidos a las personas habitantes de la calle son competencia del Ministerio de Salud, conforme a los artículos 9 y 13 de la Ley 1641 de 2013[87]. A nivel territorial, el Decreto 560 de 2015 estableció que la Secretaría Distrital de Integración social es la competente para liderar la política de habitantes de la calle[88]. 52. Por lo anterior, la Secretaría Distrital de la Mujer concluye, que ella no es competente para[89]: a) formular la política pública en materia de salud; b) entregar suministros, medicamentos o utensilios de higiene menstrual; c) brindar asesoría u orientación profesional en temas de salud, entre estos, de higiene menstrual y; d) formular la política pública en materia de habitancia de calle. 53. Pese a lo anterior, la entidad consideró necesario responder algunas de las preguntas formuladas en el auto del 23.10.2018. Se presentará, por tanto, una síntesis de las respuestas dadas por la entidad, conforme a los ejes establecidos en el auto mencionado. aa. Eje general (gestión de la higiene menstrual) 54. La entidad se apoyó en el Organización Internacional para las Migraciones y entendió la gestión de higiene menstrual como los hechos básicos relacionados con el ciclo menstrual y cómo manejarlo con dignidad y sin incomodidad, miedo o vergüenza[90], por una parte, y como la forma en que mujeres, niñas y adolescentes usan un material limpio para manejar su higiene durante la menstruación conforme con los criterios de privacidad, frecuencia y acceso[91] –al agua y a instalaciones seguras-, por otra parte. 55. La higiene menstrual tiene, a su vez, una injerencia directa en las mujeres y su desenvolvimiento social. De acuerdo a la entidad, la cual se apoya en la Guía Operativa de UNICEF[92], la ausencia de información, material e infraestructura constituye “un verdadero desafío para las niñas y adolescentes, sus efectos (sic) negativos alcanzan a diversas esferas de la vida de las niñas”, tales como la esfera escolar[93] –en la cual hay una reducción de la participación y concentración, así como un incremento de ausentismo a clases– y en la social[94] -concretamente en una mayor exposición y vulnerabilidad al acoso y la violencia, así como la afectación de la autoestima, la seguridad, las relaciones sociales, la salud sexual, reproductiva y general–. 56. Por otra parte, la gestión de higiene menstrual tiene, según la entidad, los siguientes componentes[95]: a) el reconocimiento de derechos, tales como el derecho al agua y la sanidad, el derecho a la salud, el derecho a la educación y el derecho a la no discriminación; b) las dimensiones material –acceso a infraestructura adecuada– e inmaterial –acceso a la información oportuna– de la higiene menstrual y; c) el manejo higiénico y seguro de la menstruación. 57. Si estos componentes no se tienen en cuente pueden existir, según la entidad, riesgos “en la salud general y reproductiva de las mujeres”[96], tales como “irritaciones vaginales, infecciones, mal olor, infección urinaria, entre otros aspectos, en los que algún profesional en medicina puede ampliar”[97]. Sin embargo, la entidad manifiesta que pueden existir otras repercusiones, si se considera que la salud “[e]s el conjunto de condiciones y garantías que promueven el más alto nivel de bienestar físico, sociológico y social (sic) de las mujeres, lo cual implica reconocer la autonomía sobre su propio cuerpo y garantizarles el acceso, adaptabilidad, oportunidad, calidad y financiación de los servicios de salud desde la promoción hasta la rehabilitación para la inclusión social, así como, el reconocimiento del aporte de las mujeres en el cuidado de la salud y su participación e incidencia en las políticas de salud”[98]. bb. Eje Gestión de la higiene menstrual y derechos fundamentales 58. La entidad considera que “la menstruación hace parte de los derechos sexuales y reproductivos, se enmarca en el derecho de las mujeres a la salud plena y deben garantizarse atendiendo a criterios diferenciales como la edad”[99]. Para sostener esta posición, la entidad expone tres argumentos: a) normas internacionales sobre los derechos de la mujer; b) la relación de dichos instrumentos con el artículo 49 de la Constitución Política de Colombia y las normales infraconstitucionales que lo desarrollan y; c) la relación entre los derechos sexuales y reproductivos y el principio de igualdad. 59. Para la Secretaría Distrital de la Mujer, los derechos sexuales y reproductivos deben entenderse desde tres instrumentos internacionales. El primero de ellos es la Declaración y Plataforma de Acción de Beijing, la cual define la salud como “un estado pleno de bienestar, y no sólo la ausencia de enfermedades o dolencias”[100], y la Organización Mundial de la Salud, para la cual “el derecho a la salud implica gozar del más óptimo estado de bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad o malestar”[101]. La higiene menstrual se encuentra, de acuerdo a la entidad, dentro del ámbito del bienestar físico, sexual, social y mental[102]. 60. El segundo instrumento es el artículo 12 numeral 1 de la Convención sobre la Eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer[103], el cual consagró que los “Estados Partes adoptarán todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminación contra la mujer en la esfera de la atención médica a fin de asegurar, en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres, el acceso a servicios de atención médica, inclusive los que se refieran a la planificación familiar”. 61. El tercer instrumento son las Recomendaciones Generales adoptadas por el Comité para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer. En opinión de la entidad, la Recomendación General No. 24 determinó que la atención médica para las mujeres debe tener en cuenta[104] “factores biológicos que son diferentes para la mujer y el hombre, como la menstruación, la función reproductiva y la menopausia” y los “[f]actores socioeconómicos que son diferentes para la mujer en general y para algunos grupos de mujeres en particular”[105]. 62. Estos instrumentos le permiten afirmar a la entidad, que “la menstruación es un factor biológico que diferencia a hombres y mujeres y su atención hace parte del derecho a recibir atención en salud, este derecho deberá adquirir connotaciones especiales según los factores socioeconómicos, como por ejemplo la habitancia de calle”[106]. 63. En cuanto a las normas nacionales, la entidad indica[107] que el artículo 49 de la Constitución Política de Colombia consagra que “la atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud”. Esta norma se desarrolla en la Ley 1751 de 2015, de la cual deben mencionarse dos disposiciones, de acuerdo a la entidad. La primera es el artículo 2 inciso 2 oración 3 de la Ley 1751 de 2015, la cual consagra que el Estado adoptará políticas para asegurar la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas; mientras que la segunda es el artículo 6 inciso 2 literal c) de la Ley 1751 de 2015, el cual consagra el principio de equidad, entendida como el deber del Estado de adoptar políticas públicas dirigidas específicamente al mejoramiento de la salud de las personas de escasos recursos, de los grupos vulnerables y de los sujetos de especial protección. Estas normas se complementan, a su vez, con la Ley 1257 de 2008, la cual reconoce los derechos de todas las mujeres a la salud, la salud sexual y reproductiva (artículo 7 Ley 1257 de 2008), por una parte, y el deber del Estado a consagrar en el Plan Nacional de Salud las acciones y la asignación de recursos para prevenir la violencia contra las mujeres como un componente de la acciones de salud pública y que todos los planes y programas de salud pública en el nivel territorial contemplarán en el mismo sentido[108], por otra parte. 64. La entidad manifiesta que, a nivel territorial, el artículo 11 del Decreto Distrital 166 de 2010 consagra el eje estructural de derechos de las mujeres[109]. En éste, a su vez, se reconoce el derecho a la salud plena y la salud para las mujeres como criterio de equidad para la ciudad, la cual tiene como objeto “visibilizar la situación de salud de las mujeres y mejorar condiciones de acceso a los servicios de salud de forma oportuna, específica y con calidad, de acuerdo con sus necesidades e intereses, haciendo especial énfasis el reconocimiento y promoción de sus derechos, vivencia autónoma de su corporalidad y su vida”[110]. 65. Las anteriores normas le permiten concluir a la entidad, que la Política Pública de Mujeres y de Equidad de Género “señala que el enfoque de derechos y de género son determinantes sociales de la salud, por lo que deberán ser tenidos en cuenta en las políticas públicas sobre la salud y en el aseguramiento de la salud a las mujeres, esto incluye el acceso a servicio, instrumentos, medicamentos y utensilios que son necesarios por el hecho de ser mujer, para el goce efectivo de dicho derecho”[111]. 66. En cuanto a la relación de la higiene menstrual y el principio de igualdad, la entidad manifestó que “[e]n este tipo de estudios [técnicos desde el sector salud] deberá evidenciarse que la Salud Menstrual y la higiene menstrual, si bien no son una enfermedad, son un tema de salud pública y de derechos humanos, que requiere de la formulación de planes, programas y proyectos o acciones de incidencia”[112]. 67. La entidad añadió que aún “están invisibilizados temas estratégicos para tener una real y efectiva materialización de derechos, como es el enfoque diferencial, así como el tema de higiene menstrual”[113]. La ausencia de una gestión de higiene menstrual afecta, a su vez, “el bienestar de las mujeres, en el disfrute de su bienestar físico, mental, social, que les permita desarrollar todas sus potencialidades y autonomía sobre sus cuerpos”[114], así como las relaciones de las mujeres en el ámbito de la educación y trabajo[115]. cc. Eje Gestión de la higiene menstrual y políticas públicas 68. La entidad manifestó que el diseño de una política de higiene menstrual debe tener en cuenta, entre otros, los siguientes factores: a) el enfoque diferencial; c) la garantía de derechos y; c) la sostenibilidad fiscal. 69. Respecto al enfoque diferencial, la entidad manifiesta que ella “también permite comprender y visibilizar las dinámicas de discriminación y exclusión social en la ciudad, de tal forma que desde ahí se establezcan acciones para la transformación desde la equidad y el desarrollo humano”[116]. Este enfoque, a su vez, “reivindica el derecho al libre desarrollo de la personalidad, a escoger el tipo de vida que se quiera acorde a sus preferencias y capacidades, reafirma la posibilidad de ser distinto, diferente, sin perder la calidad de ciudadano o ciudadana y reivindica los derechos colectivos”[117]. La política pública debe tener en cuenta, además, “el conjunto de circunstancias y elementos que contribuyen a generar discriminación y segregación y que puede o no ser coyuntural”[118], así como la condición, entendida ésta como “las condiciones materiales de vida de la persona o la población; se asocia con la satisfacción de necesidades o intereses prácticos, de sus requerimientos inmediatos”[119]. 70. Estos elementos le permiten a la entidad sostener, que una política pública sobre gestión de la higiene menstrual debe[120]: a) contemplar un marco normativo, programático y presupuestal sobre la higiene menstrual a población vulnerable; b) elaborar un Plan de Promoción de higiene menstrual a población vulnerable e; c) incentivar a las responsables en salud de incluir un Plan de higiene menstrual a población vulnerable. 71. En cuanto a la sostenibilidad fiscal, la Secretaría Distrital de la Mujer manifiesta que el diseño territorial de la política pública estaría sujeta a los lineamientos del Gobierno nacional. En especial, debe tenerse en cuenta el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015, determinó los criterios de exclusión de los servicios y tecnologías del sistema de salud –a fin de garantizar el equilibrio financiero del sistema–, así como el numeral 42 del Anexo Técnico de la Resolución 5267 de 2017, que excluyó las toallas higiénicas, pañitos húmedos, papel higiénico e insumos de aseo[121]. 72. La entidad revisa esta exclusión y manifiesta que la Corte Constitucional ha establecido de manera reiterada, que “la sostenibilidad fiscal no puede invocarse para vulnerar los derechos de los usuarios del sistema de salud, ni desconocer la jurisprudencia constitucional (Sentencia T-215-18)”[122]. Este criterio se complementa, en opinión de la interviniente, con el artículo 11 de la Ley 1751 de 2015, el cual consagra que “la atención en salud de los sujetos de especial protección no estará limitada por ningún tipo de restricción administrativa o económica, por lo que las instituciones que hagan parte del sector salud deberán definir procesos de atención intersectoriales e interdisciplinarios que le garanticen las mejores condiciones de atención”[123]. dd. Síntesis 73. La entidad finaliza su intervención e indica, por una parte, que ella no es competente para “brindar servicios de atención u orientación en salud ni para garantizar el acceso a los productos de higiene femenina básicos según como considere pertinente para asegurar el derecho a la salud de la señora Martha Cecilia Cuy”[124], por una parte, pero que debe considerarse, por otra parte, que “las entidades competentes deberán garantizar en las políticas públicas sectoriales y en el aseguramiento, el acceso a servicios y productos que permitan el derecho a la salud, teniendo en cuenta determinantes sociales de la salud, factores de vulnerabilidad como la habitancia de calle y los enfoques de derechos de las mujeres, de género y diferencial. Es decir, garantizar el derecho de las mujeres habitantes de calle a la salud plena según los alcances de este derecho (…)[125]” f. Respuesta de la Universidad Externado de Colombia 74. Bernardo Andrés Carvajal Sánchez, docente investigador del Departamento de Derecho constitucional de la Universidad Externado de Colombia, presentó escrito el 13.11.2018, en el cual se abordan dos temas: a) la procedencia de la acción de tutela y; b) la consideración en torno al suministro de insumos como las toallas higiénicas. 75. Respecto a la acción de tutela, el interviniente manifiesta que “no existiría prueba sumaria que permita al juez constitucional conceder la tutela de los derechos fundamentales invocados por los actores, ni en relación con la persona agenciada en concreto, ni tampoco en relación con las mujeres habitantes de calle dentro de la jurisdicción del Distrito Capital”. Ello se debe, en opinión del interviniente, a que “la agenciada se encuentra afiliada el (sic) régimen subsidiado del Sistema de Seguridad Social en Salud, a través de la EPS-S Capital Salud” y, por tanto, ella cuenta “con la posibilidad de acceder a los servicios de salud”[126]. Asimismo, manifiesta que “lograr la inclusión de las personas vinculadas o de la población pobre no asegurada al régimen subsidiado en salud se considera como un paso hacia delante en la consolidación del aseguramiento de universal; lo cual ya habría ocurrido en relación con quien es representada oficiosamente en este caso”[127]. 76. Por otra parte, el interviniente asegura que la Secretaría de Integración cuenta con distintos servicios destinados a los habitantes de calle, los cuales son una ejecución del proyecto de inversión 1108[128]. Entre estos servicios se encuentran los hogares de paso y los centros y jornadas de autocuidado, los cuales incluyen servicios de cuidado e higiene personal tales como toallas higiénicas[129]. Martha Cecilia Durán Cuy ha solicitado en varias ocasiones, según el formato de entrega de elementos de aseo personal del hogar de paso día Bakatá[130]. En ese sentido, se han garantizado los derechos de la agenciada. 77. El interviniente indica que, si “en gracia de discusión se admitiese que en el caso concreto debieran entregarse las toallas higiénicas a las que se refiere la acción de tutela instaurada; la Corte Constitucional debería reconocer que, en efecto, éstas no se encuentran incluidas en el Plan de Beneficios en Salud, siendo imposible su financiamiento a través del Sistema General de Seguridad Social en Salud”[131]. En opinión del interviniente, “[d]e seguir ordenándose al sistema de salud asumir prestaciones que no hacen parte del sector, tales como prestaciones educativas, o de prestación de insumos de aseo como pañales o ahora toallas higiénicas, se seguirán afectando al sistema y, de rebote, se verán necesariamente restringidas las posibilidades de financiar y atender las necesidades de satisfacción de derechos fundamentales de terceros en materia de salud”[132]. g. Respuesta de Temblores ONG 78. Alejandro Lanz Sánchez, Emilia Márquez Pizano y otros[133], miembros de Temblores ONG, presentaron el 14.11.2018 escrito, en el cual abordaron la gestión de la higiene menstrual y los derechos fundamentales desde tres aspectos[134]: a) los aspectos generales; b) la igualdad y; c) los grupos en situación de vulnerabilidad. 79. Para los intervinientes, es necesario aclarar que estos temas deben entenderse desde la salud, compuesta por tres pilares, a saber, la salud física, la salud social y la salud mental[135]. Esta forma de concebir la salud implica, de acuerdo con los intervinientes, el deber estatal, reconocido por la Corte Constitucional[136], de “superar aquella aproximación que pretende restringir el goce del derecho a la salud a la mera supervivencia biológica del ser humano y ha conminado, por el contrario, a la búsqueda de los niveles óptimos de salud física y psíquica, necesarios para que la persona se desempeñe apropiadamente”[137]. 80. Dentro del ámbito de la salud se encuentra, en opinión de los intervinientes, la higiene menstrual, que ha sido reconocida por la jurisprudencia constitucional al estudiar los mínimos constitucionales asegurables en materia de infraestructura y servicios públicos en el ámbito penitenciario y carcelario[138]. Estos mínimos incluyen, de acuerdo a la Corte Constitucional[139], el suministro de “artículos necesarios para satisfacer las necesidades de higiene propias de su género, tales como toallas sanitarias gratuitas y el suministro permanente de agua para el cuidado personal de niños y mujeres, en particular las que cocinen, las embarazadas y las que se encuentren en período de lactancia o menstruación”[140]. 81. Si la higiene menstrual se encuentra en el ámbito del derecho a la salud, los intervinientes manifiestan que aquella deberá revisarse desde las tres dimensiones. En cuanto a la salud física, la falta de acceso a artículos de higiene menstrual o su uso temporalmente indefinido por falta de cambio puede incidir en enfermedades, tales como el shock tóxico y las infecciones bacterianas vaginales[141]. Estas enfermedades pueden llevar, a su vez, “a mayores complicaciones de salud, como parálisis parcial del cuerpo, pérdida de extremidades, falla multiorgánica, shock e, inclusive, la muerte”[142]. Asimismo, los intervinientes consideran que el riesgo de estas enfermedades es mayor para las personas habitantes de calle, ya que “tienen un acceso muy precario a la salud”[143]. 82. Desde lo social, los intervinientes arguyen que “[e]l acceso a productos de higiene menstrual implica un costo de oportunidad que puede llegar a ser muy alto para una persona en una circunstancia económica precaria”[144]. Ello se debe, según los intervinientes, a que “[a]lgunas de las personas menstruantes que habitan en la calle tienen que destinar el dinero de su alimentación para la adquisición de productos de higiene menstrual y, aún (sic) cuando existe acceso a los baños públicos, bajo algunas circunstancias las personas deben recurrir a maniobras o actividades dispendiosas para lograr un aseo adecuado”[145]. Esta situación conlleva, además, “a tipos de violencia como la exclusión de espacios de la ciudad, la discriminación y la imposibilidad de trabajar”[146]. 83. El pilar social tiene en cuenta, además, que la garantía efectiva del derecho a la higiene menstrual depende de “la garantía de otros derechos como el acceso al agua y a la sanidad, el acceso a la educación e información relacionada a la salud sexual y reproductiva, a la igualdad y a la no-discriminación”[147]. 84. En cuanto a la relación de la higiene menstrual y la igualdad, los intervinientes manifiestan que debe distinguirse entre las personas que no habitan la calle y las personas que sí lo hacen, pues “las dinámicas de esta población tienen lugar, justamente, en el espacio público, donde carecen de espacios adecuados para la manipulación de los elementos de higiene necesarios durante el ciclo menstrual”[148]. En otras palabras, “[e]sta población tiene que hacer en el espacio público lo que los sujetos no habitantes de calle deben hacer en sus propiedades y espacios privados. Al carecer de lugares íntimos, la persona habitante de calle se ve expuesta en sus dinámicas más íntimas, lo cual la pone en especial situación de vulnerabilidad”[149]. 85. En cuanto a la relación entre la higiene menstrual y los grupos vulnerables, los intervinientes identifican un grupo general –el cuerpo menstruante– y un grupo concreto –las mujeres habitantes de calle–. Respecto al primer grupo, los intervinientes manifiestan que “al cuerpo menstruante se le ha negado históricamente la entrada al lugar público, no solo desde la imposibilidad de habitarlo por falta de productos de higiene, sino por normas socioculturales que catalogan a estos cuerpos como impuros, débiles o indeseables”[150]. 86. Respecto al segundo grupo, los intervinientes indican que las personas habitantes de calle son consideradas por la Corte Constitucional como sujetos que han sido marginados y discriminados históricamente[151], por una parte, y “que las personas habitantes de calle que menstrúan están expuestas a graves riesgos de salud física, social y mental y enfrentan un mayor riesgo económico y de discriminación, lo cual las pone en una disposición de desventaja y debilidad enorme”[152]. Ante estas situaciones, los intervinientes aseguran, por un lado, que a “toda mujer se le debe permitir la autogestión de sus dinámicas de higiene menstrual, sin la intervención restrictiva de un tercero” y, por otro lado, que “la intimidad debe entenderse como un derecho y no como un deber, por lo tanto, también se le debe permitir al habitante de calle la facultad de poder ejercer su higiene íntima en el espacio en el que habita diariamente y constituye su hogar, es decir, el espacio público”[153]. 87. La consideración del espacio público implica, además, que el “Estado debe llegar a la población vulnerable y no esperar lo contrario, dado que sus circunstancias especiales así lo requieren, en la medida que pueden existir barreras materiales (físicas, psicológicas o sociales) que les impidan a dichas personas acceder a los espacios en que se vienen brindando las ayudas sociales”[154]. Asimismo, los intervinientes consideran que “el hogar de paso no puede imponer una política de higiene determinado, según considere conveniente o no”[155], porque “depende del ejercicio de las libertades individuales el discernir cuál será el método mediante el cual la persona decidirá hacerse cargo de su cuidado e higiene menstrual. Todo esto de la mano de un marco de información que provenga de una camp...